ficha de inscrição concurso de fotografia

3
I CONCURSO DE FOTOGRAFIA “MINHA IMAGEM DO CENTENÁRIO DECLARAÇÃO DE CESSÃO DE USO DE IMAGEM Eu, _________________________________________________________, CPF nº _______________, RG nº _______________________, declaro que possuo os direitos autorais de imagem da fotografia intitulada ______ _______________________________________________________________, enviada ao Setor de Cultural e Turismo de São Gotardo, e que autorizo seu uso e veiculação, sem qualquer ônus, em quaisquer peças jornalísticas e de divulgação da Prefeitura Municipal de São Gotardo, em qualquer tempo. As imagens poderão ser utilizadas para reprodução parcial ou integral, com ou sem edição; distribuição; comunicação ao público, tais como exibições e exposições; utilização no site da Prefeitura Municipal de São Gotardo; e outras modalidades de utilização existentes ou que venham a ser inventadas. Estou ciente de que o Setor de Cultura e Turismo e a Assessoria de Comunicação da Prefeitura Municipal de São Gotardo, dispõe da prerrogativa de utilização ou não das imagens, e de que a mesma não tem responsabilidade pelo uso indevido de terceiros, que venham a utilizar a imagem em outros veículos sem o consentimento do autor ou da Assessoria de Comunicação da Prefeitura Municipal de São Gotardo. Local: ________________________ Data:

Upload: ana-tereza

Post on 07-Nov-2015

95 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

INSCRIÇÃO CONCURSO DE FOTOGRAFIA

TRANSCRIPT

I CONCURSO DE FOTOGRAFIA IV ENCONTRO DE SADE TERRITRIO: POLTICAS, PRTICAS E SABERES EM SADE

I CONCURSO DE FOTOGRAFIA MINHA IMAGEM DO CENTENRIO

DECLARAO DE CESSO DE USO DE IMAGEM

Eu, _________________________________________________________, CPF n _______________, RG n _______________________, declaro que possuo os direitos autorais de imagem da fotografia intitulada ______ _______________________________________________________________, enviada ao Setor de Cultural e Turismo de So Gotardo, e que autorizo seu uso e veiculao, sem qualquer nus, em quaisquer peas jornalsticas e de divulgao da Prefeitura Municipal de So Gotardo, em qualquer tempo.As imagens podero ser utilizadas para reproduo parcial ou integral, com ou sem edio; distribuio; comunicao ao pblico, tais como exibies e exposies; utilizao no site da Prefeitura Municipal de So Gotardo; e outras modalidades de utilizao existentes ou que venham a ser inventadas.Estou ciente de que o Setor de Cultura e Turismo e a Assessoria de Comunicao da Prefeitura Municipal de So Gotardo, dispe da prerrogativa de utilizao ou no das imagens, e de que a mesma no tem responsabilidade pelo uso indevido de terceiros, que venham a utilizar a imagem em outros veculos sem o consentimento do autor ou da Assessoria de Comunicao da Prefeitura Municipal de So Gotardo.

Local: ________________________ Data: ___/___/______

Assinatura:

I CONCURSO DE FOTOGRAFIA MINHA IMAGEM DO CENTENRIOFICHA DE INSCRIO

Nome:

Data de nascimento: Sexo: M ( ) F ( )

Registro de Identidade: rgo emissor:UF:

Endereo:

Complemento: Bairro:Cidade:

Estado:CEP:

Telefone fixo:Celular:

E-mail:

Funo:

Ttulo da Imagem:

Data: Local:

Tipo de aparelho para a produo da imagem:

Texto explicativo sobre a imagem (mximo de 400 caracteres):

Assinatura: