RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO - RIAT

AMBULATÓRIO MÉDICO

Colaborador: (Produção) (Adm.) Terceiro - Empresa:

Nome: Idade: Registro: Tel. Contato:

Cargo: Tempo (Empresa): Na Função:

ZAP: Setor: Superior Imediato: Turno:

Data: Dia da Semana: Hora do Acidente: Nº Horas após início da jornada de trabalho:

RELATO DO FUNCIONÁRIO

Conforme declarado pelo acidentado,

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

Face Braço D E Pelve Anterior

Couro Cabeludo Cotovelo D E Coxa D

Olho D E Ante-Braço D E Joelho D

Pescoço Punho D E Perna D

Tórax Anterior Posterior Antebraço D E Tornozelo D

Abdomen Mão D E Pé D

Lombar Dedos 1 2 3 4 5 Dedos 1 2 3 4 5

Ombro D E

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO

Perfurante Perfuro Cortante Escoriação Entorse Choque Elétrico

Cortante Contusão Corto Contuso Queimadura Amputação

Outros (Descrever) -

PARECER MÉDICO

Descrição:

Diagnóstico: CID:

CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE

Sem afastamento Com afastamento:

Data do Afastamento: Data do retorno:

Atendimento Emitente: Aprovação do Médico:

Data: Hora:

Outros (Descrever) -

Turno:

Nº Horas após início da jornada de trabalho:

RELATO DO FUNCIONÁRIO

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

Posterior

E

E

E

E

E

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO

Choque Elétrico

Amputação

PARECER MÉDICO

CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE

Aprovação do Médico:

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO - RIAT

SEGURANÇA DO TRABALHO

DADOS DO ACIDENTE

Posto de Trabalho / Máquina / Local (parte de máquina):

Set- up Ciclo de trabalho Manut. pronto intervento Manut. Preventiva

Transp. motorizado Caminhando/Movendo-se Trabalho em Altura Manut. autônoma

Movim. Manual de Material Outros (Descrever):

Informações Complementares (HSMT):

Colaborador Acidentado (visto): TESTEMUNHA Nome: Reg.:

Há ação e condição padrão de trabalho estabelecido ? (IST) Sim Não Obs.:

Estava revisada / atualizada ? Sim Não Data: Nº

O método utilizado está contemplado na IST ? Sim Não Obs.:

É uma atividade normal / rotineira ? Sim Não Obs.:

Houve tentativa de ganho de tempo ? Sim Não Obs.:

O método utilizado já havia sido aplicado anteriormente ? Sim Não Obs.:

A atividade necessitava do uso de E.P.I.'s específico ? Sim Não Quais:

O colaborador usava o(s) E.P.I's necessário(s)? Sim Não Quais:

O E.P.I. influenciou o acidente / lesão ? Sim Não Obs :

O método de trabalho utilizado estava correto ? Sim Não Obs.:

O método visava algum benefício para o depto./área ? Sim Não Obs.:

O superior imediato conhecia o método de trabalho aplicado ? Sim Não Obs.:

Identificado algum fator que possa ter reduzido aptidão do colaborador ? Sim Não Obs.:

O colaborador fez treinamento básico em segurança? (integração) Sim Não Data:

O colaborador fez trein.sobre os perigos e riscos do seu posto de trabalho? Sim Não Data:

Já ocorreu acidente similar / análogo ? (em termos de condição) Sim Não Data:

POSSÍVEIS CAUSAS DO ACIDENTE

TÉ

CN

ICA Falha de Projeto Máq. ou equip. sem proteção Máq. ou equip. s/ disposit. Segurança Máq. ou equip. defeituoso

Falha na instalação Máq. ou equip. c/ proteção defeituosa e/ou ineficiente Máq. Ou equip. c/ disp. Seg. defeituoso e/ou ineficiente Ferramenta defeituosa

Outros:

OR

GA

NIZ

AT

IVA

Ausência / Inadequação de Proced. de Trabalho Procedimento seguro de trabalho não aplicado Atividade não rotineira

Carência de informações / treinamento específico EPI indisponível Tentativa de ganho de tempo

Alteração no método de trabalho Falta ou falha de manutenção Influência do EPI no acidente / lesão

Comunicação deficiente Falta de sinalização Mét. Trab. Conhec. P/ superior imediato

Método inseguro de trabalho Falha Administrativa / Gestão Não participou treinam. Operacional

Outros:

CO

MP

OR

TA

ME

NT

AL

Procedimento seguro de trabalho não seguido Dirigir incorretamente Provocado por outro colaborador

Permanecer ou colocar-se em posição / local inseguro Usar vestimenta imprópria ou objeto de adorno Desconehcimento do risco específico

Tornar inoper. ou ineficiente dispos. de segurança Interv. em máq. ou equipam. em movimento Imperícia (inabilidade)

Usar ferramentas inadeq. ou em má condições Falta de limpeza, ordem e/ou arrumação Negligência (descuido / desatenção)

Deixar de usas EPI ou usá-lo incorretamente Ato foi um engano / lapso involuntário

Operar máquina ou equipamento sem autorização Imprudência (falta de moderação / prevenção)

Outros:

Causa Principal (Raiz): Técnica Organizativa Comportamental

Descrição:

DISPOSIÇÃO / MEDIDAS PROTETIVAS (Curto Prazo) RESPONSÁVEL

AÇÃO(ÕES) CORRETIVA(S) - ABRANGÊNCIA / MEDIDAS DE BLOQUEIO RESPONSÁVEL

Data Superior Imediato do Acidentado Representante CIPA Téc. Segurança do Trabalho Aprovação Engª. Seg. Trabalho

FASE LABORATIVA

DADOS DO ACIDENTE

Manut. Preventiva

Manut. autônoma

Reg.:

POSSÍVEIS CAUSAS DO ACIDENTE

Máq. ou equip. defeituoso

Ferramenta defeituosa

Influência do EPI no acidente / lesão

Mét. Trab. Conhec. P/ superior imediato

Não participou treinam. Operacional

Provocado por outro colaborador

Desconehcimento do risco específico

Negligência (descuido / desatenção)

PRAZO

PRAZO

Aprovação Engª. Seg. Trabalho