FICHA B - HAN

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PÚBLICA SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA

ANO |__|__|__|__|

MUNICÍPIO |__|__|__|__|__|__|__|

SEGMENTO |__|__|

UNIDADE |__|__|__|__|__|__|__|

ÁREA |__|__|__|

MICROÁREA |__|__|__|

NOME DO ACS:

ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS COM HANSENÍASE

Identificação Sexo Idade Meses Outras Informações Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Nome: Data da visita do ACS Nº de Comunicantes

Toma medicação diária

Tratamento Supervisionado

Data da última dose supervisionada

Faz auto-cuidados

Endereço: Data da última consulta

Comunicantes examinados

Comunicantes que recebem BCG

Nome Data da visita do ACS Nº de Comunicantes

Toma medicação diária

Data da última dose supervisionada

Faz auto-cuidados

Endereço: Data da última consulta

Comunicantes examinados

Comunicantes que recebem BCG

Nome Data da visita do ACS Nº de Comunicantes

Toma medicação diária

Data da última dose supervisionada

Faz auto-cuidados

Endereço: Data da última consulta

Comunicantes examinados

Comunicantes que recebem BCG

ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS COM HANSENÍASE

Identificação Sexo Idade Meses Outras Informações Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Nome Data da visita do ACS Nº de Comunicantes

Toma medicação diária

Data da última dose supervisionada

Faz auto-cuidados

Endereço Data da última consulta

Comunicantes examinados

Comunicantes que recebem BCG

Nome Data da visita do ACS Nº de Comunicantes

Toma medicação diária

Data da última dose supervisionada

Faz auto-cuidados

Endereço Data da última consulta

Comunicantes examinados

Comunicantes que recebem BCG

Nome Data da visita do ACS Nº de Comunicantes

Toma medicação diária

Data da última dose supervisionada

Faz auto-cuidados

Endereço Data da última consulta

Comunicantes examinados

Comunicantes que recebem BCG