Febre Tifóide – uma

doença re-emergente?

III SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E

ALIMENTAR

A Salmonella Typhi e a Vigilância da Febre Tifóide

Maria Lúcia Rocha de MelloMédica Sanitarista

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar

Novembro de 2005

Febre Tifóide

Aspectos epidemiológicos

doença bacteriana aguda;

gravidade variável

reservatório: doente

portadorhomem

Aspectos epidemiológicos

distribuição universal baixo nível sócio-econômico, precárias condições de saneamento

apresenta-se na forma endêmica, no Brasil

superposição de epidemias, no N e NE

Fonte: D.D.T.H.Alimentar/CVE/SESSP

Febre Tifóide: casos e coef de incidência, Estado de São Paulo, 1960 a 2004*

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1960

1962

1964

1966

1968

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

0

1

2

3

4

5

6

casos

C.Inc.

Fonte: D.D.T.H.Alimentar/CVE/SESSP

Febre tifóide: coef. de incidência na Grande São Paulo e Interior do estado, 1990 a 2004*

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Int

GSP

Fonte: SEADE*2005 – dados preliminares

Febre tifóide: óbitos ocorridos noEstado de São Paulo, 1980 a 2005*.

0

1

2

3

4

5

6

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Em São Paulo: Coef. Incid. < 0.1 casos por

100.00hab casos importados

Atividade profissional

Motorista de caminhão

Agente etiológico

Salmonella Typhi bacilo gram-negativo Família: Enterobacteriaceae alta infectividade e baixa

patogenicidade resistente ao congelamento bastante sensível ao hipoclorito dose infectante experimental: 106 a

109

Salmonella Typhy

Estrutura antigênica: antígeno O: somático, presente em todas

as Salmonelas. Glicolipídico, termoestável essencial à virulência O9

antígeno H: flagelar, protéico, termolábil Antígeno Vi: capsular, glicoprotéico,

termolábil. Pode ou não estar presente na S.Typhi e também pode ser encontrado na S. Paratyphi

Aspectos clínicos:

Quadro clássico: febre alta, dor de cabeça, mal-estar geral, anorexia, roséola tífica, hepatoesplenomegalia, dissociação pulso-temperatura, obstipação intestinal ou diarréia e tosse seca. Atualmente raro.

Em crianças quadro mais benigno e diarréia é mais freqüente;

Evolução gradual uso de antibióticos; Salmonelose septicêmica S. mansoni

Modo de Transmissão:

Principalmente de forma indireta contaminação de alimentos e água;

alimentos: geralmente contaminados na

manipulação De menor importância epidemiológica:

Acidente em laboratório Transmissão pessoa a pessoa Transmissão sexual

Tempo de sobrevida do agente:

Água: depende da temperatura, do O2 disponível e de matéria orgânica. < 3 a 4 sem.

Esgoto: experimental até 40 dias. Água do mar: não é bom meio. Ostras, mariscos e moluscos: até 4 semanas. Leite, creme e derivados: excelente meio;

até 2 meses. Carnes e enlatados: preparo suficiente para

eliminar. Contaminação posterior.

Período de transmissibilidade:

Dura enquanto houver eliminação de bacilo pelas fezes ou urina;

Desde a primeira semana de doença até o final da convalescença.

10% dos pacientes não tratados até 3 meses;

eliminação pode ser intermitente.

Período de Incubação:

Depende da dose infectante.

Comumente de 1 a 3 semanas

em média: duas

variação: 3 a 56 dias

Portador:

Indivíduo que após a doença clínica ou sub-clínica continua eliminando bacilos por vários meses; a maioria assintomática;

de grande importância epidemiológica: manutenção da endemia surtos

2 a 5 % dos casos clínicos; 25% não tem história clínica de doença; mais freqüente em mulheres adultas; patologia biliar

Suscetibilidade e Imunidade:

Suscetibilidade é geral

maior em pacientes com acloridria

gástrica

Imunidade adquirida não é definitiva

pós doença

vacinação

Morbidade: Sem alterações cíclicas ou sazonalidade; não tem distribuição geográfica especial; diretamente relacionada às condições de

saneamento básico e hábitos individuais; em áreas endêmicas, mais freqüente entre

15 e 45 anos; Brasil: tendência de declínio nas últimas

décadas. Importantes variações em regiões e

estados; Sub-registro: dificuldade no diagnóstico e

falhas no sistema de informação.

Mortalidade e Letalidade:

Pode ser fatal se não tratada

Letalidade pode alcançar 10% dos infectados

nos países desenvolvidos < 1%

Maior em crianças e idosos

Demora no início da antibioticoterapia

Febre tifóide e infecção pelo HIV

Em áreas endêmicas o risco pode ser de 25 a 60 vezes maior

doentes de AIDS podem ter quadros mais graves e com tendência a recaídas.

Diagnóstico diferencial: Salmonella parathyphi A, B e C Yersinia enterocolitica pneumonias, tuberculose, septicemia, febre

reumática, peritonite, colecistite aguda, forma toxêmica da esquistossomose, mononucleose infecciosa, meningoencefalite, doença de Hodgkin, abscesso hepático sub-frênico, apendicite, ITU, leptospirose, malária, toxoplasmose, tripanossomíase, endocardite bacteriana febre a esclarecer

Diagnóstico:

Diagnóstico clínico difícil; Baseia-se primordialmente no

isolamento e identificação do agente etiológico. cultura: copro, hemo e mielocultura Reação de Widal: dificuldade de

padronização. Não se indica na VE. Testes sorológicos:

Tratamento dos casos: Ambulatorial de preferência; Suporte e das complicações; Droga de primeira escolha:

Cloranfenicol - por 15 dias após o último dia de febre (+/- 21 dias).

Alternativas: Ampicilina: 14 dias Sulfametoxazol + Trimetoprim: 14 dias Amoxacilina: 14 dias Ciprofloxacina Ofloxacina Ceftriaxona

10 a 14 dias

Historia da resistência antimicrobiana em Salmonella Typhi

1948 - cloranfenicol reduz a mortalidade por febre tifóide;

1950 - resistência ao cloranfenicol; 1972 - surtos México, Índia, Tailândia e Peru,

com cepas resistentes ao cloranfenicol; Final dos anos 90 – multi-droga resistência:

sulfametoxazol-trimethoprim, amoxacilina - Índia, Paquistão. Bangladesh, Vietnã e África;

1992 - resistência a ciprofloxacina 1999 - resistência a ceftriaxone - rara Raramente resistência surge no curso do

tratamento

Complicações:

Recaídas : 3 a 20 % Enterorragia: principal; perfuração intestinal: pouco

freqüente complicações em qualquer órgão

devido a bacteremia; colecistite.

Vigilância Epidemiológica:

Objetivos: informação adequada conhecimento das características epidemiológicas

definir estratégias de prevenção e controle

Notificação notificação compulsória em âmbito nacional notificação à suspeita de casos ou óbitos Fluxo:

Unidade de atendimento

VE municipal

VE estadual

VE nacional

Definição de Caso Suspeito:

Paciente com febre persistente que pode ou não ser acompanhada de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaléia, mal estar geral, dor abdominal,

anorexia, dissociação pulso-temperatura, obstipação ou diarréia, tosse seca, roséolas tíficas, e esplenomegalia.

Confirmado:

Laboratório: quadro clínico compatível e

isolamento da Salmonella Typhi ou sua

detecção pelo PCR;

Clínico-epidemiológico:clínica compatível

e epidemiologicamente vinculado a um

caso confirmado por laboratório

Medidas de Controle:

Dependem dos resultados da investigação epidemiológica e do modo de transmissão: em relação ao doente:

não se indica isolamento destino adequado dos dejetos desinfecção de objetos em contato com

excretas tratamento adequado afastar da manipulação de alimentos orientação quanto à higiene

Pesquisa de portadores:

Pós tratamento, 7 dias após antibioticoterapia não manipulador de alimentos: 3 amostras,

intervalo de 24hs, manipulador de alimentos: 7 amostras, intervalo

de 24hs,

portador crônico - comunicantes manipuladores de alimentos e grupos de risco: 7 amostras, intervalo de 24hs

Tratamento dos portadores:

Ampicilina ou Amoxacilina por 4 a 6 semanas.

7 dias após o término, 3 coproculturas com intervalo de 30 dias

Se positivo: tratar novamente, de preferência com uma Quinolona(4 semanas). Duração não bem estabelecida.

Colecistectomia: em portadores com colecistopatia.

Tratamento anti-esquistossomótico.

Medidas de Controle: sistema público de abastecimento de água

dosagem mínima de cloro residual livre limpeza e desinfecção de reservatórios de

distribuição manter pressão positiva na rede pontos de contaminação (rachaduras,

canalizações abertas, etc..) análise bacteriológica periódica da água

sistemas individuais de abastecimento (poços, cisternas, minas...) proteção sanitária

eliminação de dejetos limpeza e reparo de fossas uso correto de fossas sépticas e poços

absorventes

Medidas de Controle:

Alimentos: contaminados na origem ostras,

mariscos.... contaminados na manipulação quanto ao risco:

alto : leite cru, moluscos, ostras, pescados crus, hortaliças, legumes e frutas não lavadas

médio: grande manipulação após o cozimento ou requentados

baixo: alimentos cozidos consumidos imediatamente, ou alimentos secos

Medidas de Controle:

Vacinação: baixo poder imunogênico e imunidade de curta duração: não é a principal arma de controle não tem impacto no controle de surtos não é recomendada em calamidades

Indicações: pessoas sujeitas a exposição excepcional viajantes para zonas de alta endemicidade

Vacinas contra febre tifóide

Vacina Tipo Via adm.

Idade mínima

Nº doses

Reforço

Evento adverso

Ty21a Bactérias atenuadas

Oral 6 anos 4 – intervalo de 48 horas

5 anos < 5%

Vi Polis-sacáride

IM 2 anos 1 2 anos < 7%

Fenolada

Bactérias inativadas

SC 6 meses 2 3 anos < 35%