fcm-internos (corujão) prof dr joão francisco marques neto doenças osteometabólicas osteoporose...
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FCM-Internos (Corujão) Prof Dr João Francisco Marques Neto
• Doenças Osteometabólicas Osteoporose Osteomalácia Raquitismo Doença Óssea de Paget • Espondiloartrites• Esclerose Sistêmica• Dor extraarticular ( partes moles )
OSTEOPOROSE
NormalNormal OsteoporoseOsteoporose
““Doença óssea caracterizada pela diminuição Doença óssea caracterizada pela diminuição da massa óssea, da microarquitetura óssea e da massa óssea, da microarquitetura óssea e
da fôrça de resistência do tecido ósseo, da fôrça de resistência do tecido ósseo, predispondo ao aumento do risco de predispondo ao aumento do risco de
fraturas.”fraturas.”11
1. Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.1. Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.
OSTEOPOROSE• Primária Pós-menopausa ( tipo I) Reabsorção óssea acelerada Neoosteogênese normal Senil ( tipo II ) Reabsorção óssea normal Neoosteogênese retardada
Idiopática juvenil
* Secundária: uso crônico de fármacos ( glicocorticóides, anticonvulsivantes, heparina, lítio,citostáticos,prostaciclinas )l
hipoestrogenismo diminuição da massa óssea neutralização do P 450 Doenças inflamatórias crônicas, gastrintestinais, endócrinas,
infecciosas, hematológicas, neopásicas
FRATURAS POR OSTEOPOROSE :
-Punhos- Costelas
- Vértebras- Fêmur e bacia
OSTEOPOROSE
Diminuição da estaturaCifose dorsalAlargamento do tóraxAlterações ventilatóriasHiperlordose lombarProtrusão abdominalHérnia hiatal + refluxoDistúrbios de absorção intetinalHipotrofia muscularAlterações do equilíbrioQuedasFraturas
JFMN FCM-UNICAMP
CONDUTA NA OSTEOPOROSEPREVENÇÃO:
T R H Alendronato: 70 mg vo / sem Risedronato: 35 mg/sem Raloxifeno: 60 mg/dia Ranelato de estrôncio : 2 g vo dia
TRATAMENTO : Alendronato : 70 mg vo / sem Risedronato : 35 m vo / sem Ibandronato : 150 mg vo / mês ácido zoledrônico : 5mg ev / ano Raloxifeno : 60 mg / dia P T H : 20 unid. sc/ dia
Calcitonina ( 200 UMRC / DIA ) (*)
Cálcio+
Vit D+
ESTILO DE VIDA
OSTEOMALÁCIA• Defeito na mineralização da matriz orgânica óssea adulta, levando a
extensas áreas do osso trabecular cobertas por tecido ósseo não-mineralizado ( osteóide ).
• Dor óssea, fraqueza muscular proximalCausas: • Deficiências de fosfato ligadas ou não ao cromossoma X• Deficiência de produção da fosfatase alcalina• Tóxicas: alumínio, bisfosfonatos não-nitrogenados• Neoplasias• Deficiência de vitamina D
RAQUITISMO Defeito na mineralização da matriz orgânica de ossos em
crescimento, antes da fusão das placas de crescimento epifisárias. Todos os pacientes com raquitismo apresentam osteomalácia. Causas: deficiência de vitamina D e cálcio deficiência primária dde fosfato
Osteoporose:Diminuição da massa óssea e da
capacidade de mineralização óssea.
Osteomalácia :Defeito na mineralização
óssea,com preservação da massa e
volume ósseos.
Doença Óssea de Paget
• Sir James Paget chamou a doença de osteitis
deformans em 1877.
• Processo inflamatório crônico ósseo focal =
remodelação óssea caótica, com áreas de reabsorção óssea intensa, alternadas
com fases de expansão óssea e neoosteogênese.
• aspecto em mosaico
Altman RD. In: Coe FL, Favus MJ, eds. Disorders of Bone and Mineral Metabolism. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins: 2002; Chapter 42 (985-1020).
Patogenia da Doença de Paget ainda é Hipotética
•Viral •Genética
•Biologiado
osteoclasto
Fatores genéticos: 15 a 40 % dos indivíduos tem história familiar positiva (mutação genética).
Evolução Clínica da Doença de Paget
1. Eastell R. In: Favus MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. Washington, DC: ASBMR; 2003:314-316.2. Siris ES, Roodman GD. In: Favus MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. Washington, DC: ASBMR; 2003:495-506.3. Gold DT et al. J. of Bone and Mineral Research; 1996; II: 1897-1904
EstágioAssinto-mático(~90% )
Silencioso e progressivo
Pacientes assintomáticos progridem para o estágio sintomático
Doença potencialmente incapacitante
Cortesia de Roland Chapurlat, MD e Jacques Brown, MD
Evolução Clínica da Doença de Paget
1. Eastell R. In: Favus MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. Washington, DC: ASBMR; 2003:314-316.
2. Siris ES, Roodman GD. In: Favus MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. Washington, DC: ASBMR; 2003:495-506.
3. Gold DT et al. J. of Bone and Mineral Research; 1996; II: 1897-1904
Cortesia de Roland Chapurlat, MD e Jacques Brown, MD
Estágio
sintomático (~10% )
Deformidades ósseaFraturas, compressões medulares, osteoartrite
Dor Qualidade de vida
Principais Implicações Clínicas:Deformidades Esqueléticas, Dor Óssea e Articular
– Dor óssea e articular
– Deformidades esqueléticas
– Arqueamento de ossos longos
• Aumento do tamanho da cabeça
• Mandíbula aumentada / deformada
• Pelve• Cifose dorsal acentuada• Aumento da temperatura
da pele sobre os ossos longos afetados
3. Lyles KW, et al. J Bone Miner Res. 2001;16:1379-1387.
1. Langston AL, Ralston SH. Rheumatology. 2004;43:955-959.
2. Selby PL, et al. Bone. 2002;31:10-19.
Fotos cortesia de Pierre Delmas, MD.
F Bandeira: U F Pernambuco
DOENÇA ÓSSEA DE PAGET- alterações cranianas -
Paget craniano: osteólise metabólica espessamento da diploe expansão óssea
Doença Óssea de Paget: vértebra-em-moldura Expansão óssea Integridade dos pedículos
Endocrine Unit, Osteoporosis Center, University of Pernambuco
Doença Óssea de Paget:Osteólise metabólica
Expansão ósseaDeformidade isquiáticaAssimetria de cavidade
pélvica
Critérios Radiológicos
1976 1991
DeformidadeEscleroseEspessamento
cortical Expansão
Lesão osteolítica
em "V"
Radiografias cortesia de Pierre Delmas, MD.
Cintilografia Revela Envolvimento Ósseo Focalmono ou poliostótico na Doença Óssea de Paget
• DROGASDROGAS BISFOSFONADOS (terapia anti-reabsortiva)
Droga Dose
Alendronato 40 mg/dia por 6 meses
Etidronato 400 mg/dia por 3 meses
Tiludronato 400 mg/dia por 3 meses
Pamidronato 3 infusões de 60 mg/dia EV
Risedronato 30 mg/dia por 2 meses
Ác. Zoledrônico 5mg EV p/ ano
ESPONDILOARTRITESEspondilite anquilosante
Espondiloartrite psoriásicaDoenças inflamatórias intestinais
( Crohn, WhipleRetocolite ulcerativa )
Síndrome de ReiterEspondiloartrites indiferenciadas
Diagnóstico sindrômico: dor lombar inflamatória persistente ( jovens ), rigidez
paravertebral ( sinais de Schober e Forrestier)sindesmofitose e calcificações ligamentares,
coluna-em-bambu oligoartrite periférica
manifestações extraarticulares: cutâneas, uveítes, pulmonares e cardiovasculares
VHS elevado
Escalas de avaliação clínica
• A apresentação e o curso das espondiloartrites, principalmente da EA, são heterogêneos, portanto são usadas escalas para medida de atividade e progressão.
• BASDAI (Bath AS Disease Activity Index)• BASFI (Bath AS Functional Index)• Critérios de resposta ASAS (AS Assesment
Study)• BASMI (Bath AS Metrology Index)
Conduta nas espondiloartrites
• Historicamente, o tratamento consistia em supressão da resposta inflamatória (AINEs) e manutenção da função com Fisioterapia.
• DMARDs como a Sulfassalazina, Methotrexato e Leflunomida tentaram impedir a progressão da doença, com eficácia controversa.
• O advento da terapia com biológicos (anti-TNF) mudou a abordagem clínica das espondiloartropatias.
Agentes biológicos nas espondiloartrites
Adalimumabe (Humira), Etanercepte (Enbrel) e Infliximabe (Remicade).
• Há evidências de que os anti-TNF melhoram os sinais e sintomas, além de atuar na inflamação espinhal e na progressão da doença em atividade.
Parâmetros de avaliação do tratamento
• A RNM foi recentemente validada como método diagnóstico e de avaliação de atividade das espondiloartrites (score).
• O score avalia índices de atividade através do uso de contraste (gadolíneo) e técnica de STIR (short tau inversion recovery) e cronicidade pela presença de esclerose, erosões, sindesmófitos e anquilose (imagens em T1).
RNM como parâmetro de avaliação
• Ainda não está comprovado se a osteíte vertebral, o edema da MO e outras lesões precoces da RNM em pacientes com EA em atividade vão necessariamente evoluir para as alterações radiográficas reconhecidas na EA (sindesmófitos, ”shiny corners“ e anquilose), dor e incapacidade.
• Ainda não há como avaliar quais pacientes com doença precoce evoluirão com dano estrutural significativo e há evidências de que a correlação entre a atividade da doença e o score de RNM é mínima.
• É necessário maior tempo de follow up e número de pacientes para se avaliar melhor esta correlação.
Especulações sobre o uso dos biológicos nas espondiloartrites
• Se a melhora do score de atividade na RNM com os anti-TNF é duradoura.
• Se a resposta ou sua duração está relacionada com a época em que o paciente é tratado.
• Se o uso de AINEs nos anos iniciais da doença, antes dos anti-TNF, pioram a evolução.
• Se o fato de indicar os anti-TNF após falha no uso de AINEs é perder a oportunidade de prevenir danos estruturais.
Apesar da falta de evidências e dados a longo prazo, os anti-TNF têm sido usados na EA, porém ainda não se sabe se prevenção de danos estruturais pode justificar seu uso na doença precoce.
ESCLERODERMIA: SUBTIPOS
1.Regional ou localizada: morféia em placas, nódulos, morféia linear, “em-
coup-de-sabre, morféia difusa.
2.Esclerose sistêmica:- Forma limitada ( lSSc )- Forma Difusa ( dSSc )
- Formas associadas:- Doença Mista do Tecido Conectivo
- Síndrome de Superposição ( Overlap )
3. Formas induzidas : ambientais iatrogênicas
ESCLEROSE SISTÊMICA: PREDITORES DE MAU PROGNÓSTICO
Sexo masculinoRaça negróideDoença precoceForma difusa ( dSSc )Rapida progressão do envolvimento cutâneoAnemia recorrenteEfusão PericárdicaInsuficiência cardíaca congestivaCrise renalCorticoterapiaDoença pulmonar intersticial
DIAGNÓSTICO : CLÍNICO ÓRGÃO-ESPECÍFICO Fenômeno de Raynaud Leucomelanodermia Acroesclerose Disfagia de terço médio e distal Cardiopatia Doença pulmonar intersticial Crise renal
ECODOPPLERCT PULMONAR DE ALTA RESOLUÇÂO
ESCLEROSE SISTÊMICA : TRATAMENTO
ÓRGÃO-ESPECÍFICO:
- vasculite cutânea- garra esclerodérmica- discinesia esofágica- cardiovascular- renal
- doença pulmonar intersticial pulses de ciclofosfamida ( 24 meses )
Reumatismo de Reumatismo de PPartes Molesartes Moles ( extraarticular ) ( extraarticular )
• Dor localizada : agudaDor localizada : aguda subagudasubaguda crônicacrônica
Limitação funcional transitória Limitação funcional transitória
Causas: traumáticasCausas: traumáticas overuseoveruse Inflamatórias, infecciosas, Inflamatórias, infecciosas,
metabólicas,neoplásicas, funcionais metabólicas,neoplásicas, funcionais
Reumatismo Reumatismo PPartes artes Moles LocalizadoMoles Localizado
• BursBursiitestesFunções das bursas: Funções das bursas: pproteção tecidos roteção tecidos
moles das proeminências ósseas.moles das proeminências ósseas. aauxíluxíliio na lubrificação.o na lubrificação.
CCausas: ausas: mmicro-traumas de repetiicro-traumas de repetiçção, ão, doenças metabólicas (gotadoenças metabólicas (gota)), DTTC (AR), , DTTC (AR), infecção localizada (bursas mais infecção localizada (bursas mais superficiaissuperficiais:: pré-patelar e olecraniana) pré-patelar e olecraniana)
Bursite sub-acromialBursite sub-acromial
Bursite olecraneanaBursite olecraneana
Bursite trocanterianaBursite trocanteriana
Bursite trocanterianaBursite trocanteriana
Bursite trocanterianaBursite trocanteriana
Bursite pré-patelarBursite pré-patelar
Reumatismo Reumatismo PPartes artes Moles LocalizadoMoles Localizado
• Tendinites e TenossinovitesTendinites e TenossinovitesFunções dos tendões: ligar músculos ao osso Funções dos tendões: ligar músculos ao osso
tornatornanndo-se mais efido-se mais eficcientesientesIInflnfl.. dos tendões e bainhas tenossinovites dos tendões e bainhas tenossinovites
CCausas: microtraumas (reausas: microtraumas (reppetição ) por etição ) por movimentos em posição inadeqüada ou com movimentos em posição inadeqüada ou com força.força.
EEx.Clínico: edema, calor local, crepitação, x.Clínico: edema, calor local, crepitação, espessamentoespessamento
Tendinite Tendinite ddo supra espinhosoo supra espinhoso
Tendinite bicipitalTendinite bicipital
Tendinite patelarTendinite patelar
Tenossinovite DTenossinovite Dee Quervain Quervain
• Tenossinovite Tenossinovite estenosante do estenosante do abdutor longo e abdutor longo e extensor curto do extensor curto do polegarpolegar
Tenossinovite-Dedo em gatilhoTenossinovite-Dedo em gatilho
• Tenossinovite dos Tenossinovite dos flexores dos dedos flexores dos dedos das mãosdas mãos
EpEpiiccondilite lateralondilite lateral
EpEpiiccondilite medialondilite medial
Tendinite anserianaTendinite anseriana
Reumatismo Reumatismo PPartes artes Moles RegionaisMoles Regionais
• Quadros miofasciaisQuadros miofasciais– SSr. r. ddo ângulo da escápulao ângulo da escápula
– Fasciíte préFasciíte pré--sacralsacral
– FFasciíte glúteaasciíte glútea
– FFasciíte do tensor da fáscia lataasciíte do tensor da fáscia lata
Reumatismo Reumatismo PPartes artes Moles RegionaisMoles Regionais
• Neuropatias por compressãoNeuropatias por compressão– SSr. r. ddo túnel do carpoo túnel do carpo– SSr. dor. do canal de Guyoncanal de Guyon– CoCosstela tela ccervical ou hipertrofia de C7ervical ou hipertrofia de C7– Espasmos de feixes muscularesEspasmos de feixes musculares– Estenose do canal medularEstenose do canal medular– SSr. r. ddo piriformeo piriforme– SSr. do desfiladeiro torácicor. do desfiladeiro torácico– ooutrasutras
Reumatismo Reumatismo PPartes artes Moles RegionaisMoles Regionais
• SSííndrome do túnel do carpo (n.mediano)ndrome do túnel do carpo (n.mediano)– Quadro Clínico: Parestesia no trajeto do Quadro Clínico: Parestesia no trajeto do
medianomediano– Parestesias noturnasParestesias noturnas– Extensão dolorosaExtensão dolorosa– Tinel positivoTinel positivo– Phalen positivoPhalen positivo
Reumatismo Reumatismo PPartes Moles artes Moles RegionaisRegionais
• SSííndrome do túnel ndrome do túnel do carpo:território do carpo:território de inervação do de inervação do n.medianon.mediano
Reumatismo Reumatismo PPartes artes Moles RegionaisMoles Regionais
• SSr. tensional do pescoçor. tensional do pescoçoSr. cervical :posição inadequada da cabeça e Sr. cervical :posição inadequada da cabeça e
membro superiormembro superiorCClínica: dor cervical e ombro, cefallínica: dor cervical e ombro, cefalééia ia
occipoccipiitoparietal com duração prolongada, toparietal com duração prolongada, parestesias e tonturasparestesias e tonturas
EExaxamme: hipersensibilidade musculare: hipersensibilidade muscular,, aumento do aumento do tônus, retificação da lordose ctônus, retificação da lordose ceervical, queda e rvical, queda e anteriorização dos ombrosanteriorização dos ombros
Reumatismo Reumatismo PPartes Moles artes Moles GeneralizadoGeneralizado
• FibromialgiaFibromialgia– Dores músculo-esqueléticas Dores músculo-esqueléticas
generalizadasgeneralizadas– RRigidez matinaligidez matinal– DDistúrbios do sonoistúrbios do sono– Fadiga crônicaFadiga crônica– Sensação de parestesias e de Sensação de parestesias e de
inchaço nas extremiddesinchaço nas extremiddes– Presença de + de 10 Presença de + de 10 ttender ender
points points eentre 18ntre 18– Alterações do estdo de humorAlterações do estdo de humor
DOR PELO ENVELHECIMENTO
Dor pelas perdas físicas,estruturais,
sociais,afetivas,
psíquicas
PARTES MOLES: TRATAMENTO
• Diagnóstico de lesão localizada• Analgésicos• Antiinflamatórios
• Fisioterapia• Infiltrações locais• Acupuntura• Correção cirúrgica
