fatores associados à mortalidade infantil no brasil, 2006 ... · 8.742, referentes às mulheres...

Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (3): 392-403392

Artigo original

ResumoO principal objetivo deste trabalho foi comparar os diferenciais de mortalidade neonatal precoce e pós-neonatal em grupos etários maternos (10 a 49 anos). Utilizou-se a base de dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher de 2006, e foram analisados 6.028 casos de nascidos vivos únicos entre 2001 e 2007, para todo o Brasil. Para análise estatística, foram empregados modelos de regressão de Poisson. Os resultados indicaram associação entre parturição igual a 3 ou mais com o óbito neonatal precoce (RP=3,69; p=0,016) e pós-neonatal (RP=7,98; p=0,024). O intervalo intergenésico de 10 a 14 meses apresentou associação com o óbito neonatal precoce (RP=7,12; p=0,025), assim como a prematuridade tardia (RP=5,61; p=0,002) e o contato do recém-nascido com a pele da mãe após o parto (RP=0,08; p=0,000). O óbito pós-neonatal também se associou com o pagamento por alguma consulta pré-natal (RP=0,12; p=0,000).

Palavras-chave: Mortalidade infantil, mortalidade neonatal precoce, mortalidade pós-neonatal, idade materna

AbstractThe aim of this study was to compare the differentials of early neonatal and post-neonatal mortality in maternal age groups from 10 to 49 years old. We used the database of the National Demographic and Women Health Survey, 2006; 6,028 cases of single newborn infants between 2001 and 2007 in Brazil were analyzed. Regarding statistical analysis, we used Poisson re-gression models. The results revealed that parity equal to three or higher was associated with early neonatal death (PR=3.69; p=0.016) and post-neonatal death (PR=7.98; p=0.024). Early neonatal death was associated with the interval between births equal to 10 up to 14 months (PR=7.12; p=0.025), late preterm births (PR=5.61; p=0.002) and newborn in contact with mother’s skin after birth (PR=0.08; p=0.000). The post-neonatal death was also associated with payment for a prenatal visit (PR=0.12; p=0.000).

Key words: Infant mortality, early neonatal mortality, postneonatal mortality, maternal age

Fatores associados à mortalidade infantil no Brasil, 2006, com enfoque na idade maternaInfant mortality in Brazil, 2006: a study of associated factors with a focus on maternal age

Luciana Conceição de Lima1, Roberto Nascimento Rodrigues2, Iuri da Costa Leite3, Carla Jorge Machado4

1 Doutoranda em Demografia pelo Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Bolsista do CNPq. Mestre em Demografia pelo Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da UFMG. End.: Faculdade de Ciências Econômicas da Universidade Federal de Minas Gerais – Avenida Antônio Carlos, 6.627, sala 2.092 – CEP: 31270-901 – Belo Horizonte (MG) – E-mail: [email protected]

2 Professor Titular do Departamento de Demografia do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da UFMG. Doutor em Demografia pela Australian National University.

3 Professor titular do Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Doutor em Estatística Social pela University of Southampton.

4 PhD pela Universidade Johns Hopkins.


Fatores associados à mortalidade infantil no Brasil, 2006, com enfoque na idade materna

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IntroduçãoA taxa de mortalidade infantil é um importante indicador

social, utilizado para direcionar ações de políticas públicas voltadas para a saúde da criança (Monteiro e Schmitz, 2007; França e Lansky, 2009). No Brasil, desde os anos 1980 a taxa de mortalidade infantil apresenta declínio, principalmente devido à redução expressiva do número de óbitos no período pós-neonatal, segmento sensível às melhorias nas condições de saneamento básico da população (Duarte, 2007). Todavia, alguns estudos apontam que, nos últimos anos, houve pouca variação nas taxas de mortalidade pós-neonatal, o que pode ser um efeito da maior contribuição das causas de óbitos rela-cionadas às malformações congênitas e às afecções perinatais, de difícil controle (Baldin e Nogueira, 2008).

A consequente concentração dos óbitos no período ne-onatal chama a atenção para o fato de que, desde a década de 1990, esta componente se destaca por se manter em níveis elevados e com pouca variação no tempo (França e Lansky, 2009). O segmento neonatal precoce ocupa posição de desta-que no excesso de óbitos infantis, guardando estreita relação com a qualidade das condições de assistência ao pré-natal e ao parto e também por relacionar-se de modo paradoxal com possíveis melhoras na assistência às gravidezes de alto risco, como a disponibilidade de Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, que contribuem para a viabilidade de conceptos cada vez mais prematuros e de baixo peso (França e Lansky, 2009) e cujos óbitos apresentam tendência de concentração nos primeiros dias de vida (Assis et al., 2008).

A mortalidade infantil relaciona-se não somente às ca-racterísticas ambientais, à assistência à gestação e ao parto e do recém-nascido, mas também às características maternas, como a idade da mãe ao ter o filho. Há evidências recentes da existência de uma bipolarização dos riscos para filhos de mães muito jovens (abaixo dos 20 anos) e de mães de 35 anos ou mais, em função de uma série de fatores comportamentais, socioeconômicos e biológicos (O’Leary et al., 2007).

Com relação à maternidade na adolescência, alguns au-tores encontraram evidências que sustentam a hipótese da imaturidade biológica para explicar os resultados obstétricos adversos de mães dessa faixa etária (Cunnington, 2001; King, 2003). Outros estudos, contudo, creditam esses resultados às condições socioeconômicas desfavoráveis que, em geral, as mães adolescentes experimentam – mais do que a uma possível fragilidade biológica (César et al., 2000; Markovitz, 2005). Ou seja, haveria algum efeito intermediador entre a idade e os resultados adversos. Finalmente, há ainda a defesa da hipótese da nulidade do efeito da jovem idade materna sobre a mortalidade infantil (Lawlor e Shaw, 2002).

Para mães em idades mais avançadas, achados apontam que mulheres que se tornam mães após os 35 anos, em geral, apresentam condições socioeconômicas favoráveis, recebem atendimentos pré-natal e obstétricos adequados e exercem maior planejamento econômico e emocional para o nascimento do primeiro filho (Senesi et al., 2004; Kris-tensen et al., 2007), o que as habilitam a experimentarem gravidezes com desfechos positivos (Callaway et al., 2005; Marasinghe, et al., 2007). Apesar dos possíveis melhores hábitos de saúde e de cuidados com a criança por parte de mães em idades avançadas, alguns autores apontam que a postergação da maternidade pode se associar ao óbito infantil, já que, nessa faixa etária, as experiências de perdas fetais (Huang et al., 2008), partos cirúrgicos (Chan e Lao, 2008), macrossomia fetal (Madi et al., 2006), malformações congênitas (Nazer Herrera et al., 2005), hipertensão (Costa et al., 2003), diabetes (Luke e Brown, 2007), entre outras, podem se apresentar mais frequentemente entre mulheres de 35 anos ou mais.

Tendo em vista as evidências contrastantes acerca do efei-to isolado da idade da mãe e do efeito conjunto dos fatores de risco associados à mortalidade infantil, o principal objetivo deste trabalho foi comparar os diferenciais de mortalidade neonatal precoce e pós-neonatal por grupos etários maternos para uma amostra de nascidos vivos únicos representativa para o Brasil. Discutiu-se também a associação dos óbitos neonatal precoce e pós-neonatal com outros de seus fatores relacionados.

Material e métodoPopulação e desenhoOs dados analisados neste trabalho provieram da Pesqui-

sa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) de 2006 (Brasil, 2009). Cabe observar que o trabalho de campo da PNDS ocorreu entre 3 de novembro de 2006 e 3 de maio de 2007. Assim, é possível encontrar no banco de dados informações para nascidos vivos entre janeiro e abril de 2007. Esta pesquisa foi construída com base em uma amostra probabilística complexa de domicílios, obtida em dois está-gios, sendo as unidades primárias (UPA) os setores censitários e as unidades secundárias (USA), os domicílios particulares. Foram entrevistadas 15.575 mulheres de 15 a 49 anos, totali-zando 27.477 registros de filhos na história de nascimentos e 6.833 registros de gravidezes na história de gravidezes e perdas. A pesquisa também reuniu informações de 14.617 domicílios. Para fins deste estudo, foram selecionados os ca-sos de nascidos vivos únicos a partir de 1º de janeiro de 2001.


Luciana Conceição de Lima, Roberto Nascimento Rodrigues, Iuri da Costa Leite, Carla Jorge Machado

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Ressalta-se que as informações relacionadas ao pré-natal e ao parto, que interessam ao presente estudo, referem-se apenas aos nascimentos ocorridos a partir de 2001, embora seja pos-sível identificar no banco de dados histórias de nascimentos ocorridos antes dessa data.

Para a construção do banco de dados final, inicialmente efetuou-se a junção do banco de dados de domicílio/pessoas e o banco de dados de mulheres. Do total de 56.365 casos,

foram mantidas apenas as mulheres de 15 a 49 anos, tendo sido, portanto, excluídos 40.790 casos não-elegíveis. Foram, então, totalizados 15.575 registros correspondentes às mu-lheres e suas respectivas informações domiciliares (Figura 1). Em seguida, foram relacionados os bancos de dados já unidos com as informações do banco de informações de gravidezes (6.833 registros). Do total de 15.575 casos, foram excluídos 8.742, referentes às mulheres que nunca tiveram filhos ou que

Figura 1 - Fluxograma do relacionamento dos bancos de dados de domicílio/pessoas, mulheres, filhos, gravidezes e perdas da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), Brasil, 2006.

Fonte: Brasil (2009).



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os tiveram antes de 2001. Ao final, esse banco ficou composto por 6.833 casos (Figura 1).

Para unir as informações de gravidezes e perdas às infor-mações pertencentes ao banco de dados sobre filhos, criou-se uma variável de ligação entre os dois bancos, com base na data de término da gravidez, disponível no arquivo de gravidezes, e na data de nascimento da criança, disponível no arquivo de filhos. Em seguida, para eliminar informações repetidas de crianças com a mesma data de nascimento/término da gra-videz para uma mesma mãe, optou-se por retirar os nascidos vivos gemelares. Foram eliminadas também as perdas fetais (únicas e múltiplas). Assim, no banco de dados de domicí-lio/pessoas/mulheres/gravidezes excluíram-se 710 registros de perdas fetais únicas, 11 de perdas fetais de gemelares, 50 registros de gemelares nascidos vivos e 2 casos para os quais não havia informações sobre o tipo de resultado da gravidez, restando 6.060 casos de nascidos vivos únicos (Figura 1). Finalmente, para proceder à junção dos bancos de dados de domicílio/pessoas/mulheres/gravidezes e de filhos, esses registros foram ordenados pelo número de identificação da mulher no domicílio e pela variável comum, construída com base nas informações de data de nascimento e de término da gravidez, em cada um dos dois bancos de dados. Em seguida, procedeu-se à união dos 27.477 registros de filhos e 6.060 registros de domicílio/pessoas/mulheres/gravidezes, que deu origem a um banco de dados de 6.060 casos de nascidos vi-vos únicos, após exclusão de 21.417 casos de filhos nascidos antes de 2001. Adicionalmente, foram excluídos seis casos de gêmeos identificados no banco de dados de filhos, 11 casos de recém-nascidos falecidos no período neonatal tardio (esse segmento não foi analisado no presente estudo em decorrên-cia do pequeno número de casos, o que inviabilizou estima-tivas robustas), 12 casos de crianças cujo óbito ocorreu com 12 meses de idade ou mais, e 3 casos para os quais não havia informação da idade da criança no momento do óbito, totali-zando, assim, um banco de dados de 6.028 casos de nascidos vivos únicos a partir de 1º de janeiro de 2001 (Figura 1).

VariáveisPara expressar o óbito nos períodos neonatal precoce e

pós-neonatal, foram construídas duas variáveis de resposta binária, assumindo-se 0 no caso de ocorrência do óbito e 1, caso contrário. Foram classificados como óbitos neonatais precoces os ocorridos até o sexto dia de vida, e como óbitos pós-neonatais aqueles registrados entre o 1º mês e 11 meses e 29 dias de vida. A idade da mãe ao ter o filho (calculada com base na data de nascimento da criança, na data de realização da entrevista e na idade da mulher na data da pesquisa) foi categorizada nos seguintes grupos: 10 a 19; 20 a 29; 30 a 34; 35

ou mais. A raça/cor (branca e não-branca) e os anos de estudo (menos de 4 anos; 5 anos ou mais) também foram analisados. Quanto ao histórico reprodutivo materno, foram incluídas nas análises as perdas fetais ocorridas antes de janeiro de 2001 (uma ou mais; nenhuma), o intervalo intergenésico anterior (10 a 14 meses; 15 a 35 meses; 36 meses ou mais) e a partu-rição (uma e duas; três ou mais). No que tange às caracte-rísticas do recém-nascido, foram analisados o peso ao nascer em gramas (até 2.499; 2.500 a 2.999; 3.000 ou mais), a idade gestacional – mensurada em meses de duração da gravidez e de acordo com a declaração materna (até 7; 8; 9) – e o sexo da criança. Com relação às características da assistência antes do parto, utilizou-se a variável tipo de atendimento pré-natal (não fez pré-natal; serviço de saúde do SUS; serviço de saúde do convênio; serviço de saúde particular) para indicar o lugar do atendimento.

Também foram incluídas as variáveis pagamento por alguma consulta pré-natal (sim ou não), mês de gestação na primeira consulta pré-natal (um a dois; três a quatro; cinco a nove; não fez pré-natal) e número de consultas pré-natal (um a cinco; seis a sete; oito ou mais). As variáveis relacionadas aos exames laboratoriais de rotina foram: realização de exame de sangue e de exame de urina, sendo ambas dicotômicas (sim ou não) e excluindo-se os exames realizados para teste de gra-videz. Ainda com relação à assistência pré-natal, incluíram-se as variáveis relacionadas à possibilidade de a mãe ter recebido injeção contra o tétano quando estava grávida (sim ou não) e de ter recebido/comprado comprimidos/xarope contendo ferro e ácido fólico (sim ou não). As variáveis relacionadas à assistência ao parto foram: local do parto (hospital-SUS ou hospital não-SUS/outro) e pagamento por esse procedimento (sim ou não). Para identificar intercorrências, foram utilizadas informações para complicações na gravidez ou parto e aumen-to de pressão arterial na gravidez (sim ou não). As variáveis relacionadas à atenção à parturiente e ao recém-nascido na preparação para o parto e no período imediatamente após o nascimento foram: se houve realização da tricotomia (sim ou não), da lavagem intestinal (sim ou não) e se o recém-nascido foi colocado em contato com a pele da mãe na primeira meia hora após o parto (sim ou não).

Análise estatísticaAs informações do desenho e do plano amostral da PNDS

2006 (amostragem complexa) foram levadas em considera-ção na geração das estimativas. Foram empregados modelos de regressão de Poisson para se verificar as relações existentes entre o óbito nos períodos neonatal precoce e pós-neonatal e os fatores associados. Usualmente empregado no estudo da ocorrência de um pequeno número de eventos, em função



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de um conjunto de variáveis explicativas (Parodi e Bottarelli, 2006), o modelo de regressão de Poisson foi considerado o mais apropriado para a análise dos dados, visto que as variáveis explicativas de interesse deste trabalho contavam com poucos casos dentro da amostra analisada (57 óbitos neonatais precoces e 31 pós-neonatais). Ademais, trata-se de uma contagem de eventos, na qual é modelado o logaritmo natural do número de óbitos ocorrido dentro de um espaço de tempo especificado. Estima-se, desse modo, a razão de prevalência (RP). Para a análise estatística, inicialmente, procedeu-se a uma análise univariada, tendo como variável dependente a ocorrência/não-ocorrência do óbito para cada período de interesse (neonatal precoce e pós-neonatal). As covariáveis (fatores associados) que apresentaram valor de p inferior a 0,25 na análise univariada foram incluídas nos modelos multivariados. Utilizou-se o procedimento de de-leção sequencial das variáveis nos modelos intermediários, permanecendo no modelo final apenas as variáveis cujo valor de p revelou-se inferior a 0,05. Para verificar a significância global das variáveis individualmente, foi utilizado também o teste de Wald. Para estimar os modelos de regressão de Poisson, utilizou-se o pacote estatístico Stata®, versão 8 (Sta-ta Corp., Texas, USA).

ResultadosAnálise descritivaConforme explicitado, não foi possível verificar as relações

entre a mortalidade neonatal tardia e fatores associados, em decorrência da instabilidade dos coeficientes obtidos (peque-no número de casos). Na amostra analisada, a média de idade das mães ao ter o filho foi de 24,6 anos, e as mães de 20 a 29 anos foram as mais frequentes (54,3%). Com relação ao nú-

mero de óbitos no período neonatal precoce, houve concen-tração no grupo de 20 a 29 anos (56,1%), ao passo que o maior percentual de óbitos no período pós-neonatal foi alcançado pelo de 10 a 19 anos (38,7%). O percentual de nascimentos de recém-nascidos do sexo masculino foi ligeiramente superior entre as mães de 35 anos ou mais (53,3%). Quanto às demais características maternas, 71,3% das mulheres de 10 a 19 anos se declararam não-brancas, e 40% das com 35 anos ou mais se declararam brancas. O menor percentual de mulheres com até 4 anos de estudo ocorreu entre as adolescentes (21,6%) (Tabela 1).

No que diz respeito ao histórico reprodutivo materno, o percentual de mulheres que apresentaram antes de 2001 ao menos uma perda fetal aumentou com a idade da mãe, e verificou-se que o grupo etário de 35 ou mais alcançou o maior percentual para essa característica (32,3%). Entre as adolescentes, predominaram as mães primíparas (72,4%), e no grupo com 35 ou mais, predominou o intervalo intergené-sico de 36 meses ou mais (65,1%). Com relação à parturição, 65,1% das mães com pelo menos 35 anos tinham, na entrevis-ta, pelo menos três filhos nascidos vivos (Tabela 2).

Mães entre 10 e 19 anos apresentaram o maior percentual de recém-nascidos prematuros de até 7 meses de gestação (2,7%) e, com relação aos prematuros tardios de 8 meses de gestação, o maior percentual foi alcançado pelo grupo de mães de 35 anos ou mais (8,3%). Com relação ao peso ao nascer, o maior percentual de recém-nascidos de até 2.499 g ocorreu para mães adolescentes (8,3%), e o menor percentual, no grupo das mães entre 30 e 34 anos (5,4%) (Tabela 2).

As mães entre 10 e 19 anos foram as que mais procuraram por serviços de saúde do SUS para atendimento pré-natal (88,4%), e o grupo de mães entre 30 e 34 anos alcançou o maior percentual de início das consultas pré-natal ainda no

Distribuição dos óbitosIdade da mãe ao ter o filho (em anos)

10-19 (n=1.431) 20-29 (n=3.273) 30-34 (n=814) 35 ou mais (n=510)n % n % n % n %

Óbito neonatal precoce 12 21,1 32 56,1 9 15,8 4 7,02Óbito pós-neonatal 12 38,7 11 35,5 5 16,1 3 9,68Características

Sexo Feminino 671 46,9 1.564 47,8 408 50,1 238 46,7Masculino 760 53,1 1.709 52,2 406 49,9 272 53,3

Raça/cor da mãeNão-branca 1.007 71,3 2.101 64,8 501 62,4 302 60Branca 406 28,7 1.139 35,2 302 37,6 201 40

Anos de estudoAté 4 307 21,6 884 27,2 275 33,9 202 39,95 ou mais 1.112 78,4 2.366 72,8 536 66,1 304 60,1

Tabela 1 - Distribuição dos óbitos e características demográficas da mãe e da criança, por grupos etários maternos, Brasil, 2006

Fonte dos dados básicos: Brasil (2009).



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primeiro bimestre de gestação (66,2%). O maior percentual de mulheres que disseram ter pagado por alguma consulta pré-natal foi alcançado pelo grupo de 35 anos ou mais (19%) e dentre as mães adolescentes, 25,7% disseram ter feito menos de 6 consultas pré-natal. As mães entre 10 e 19 anos apresen-taram os maiores percentuais de declarações de imunização contra o tétano (75,2%) e de recebimento/compra de suple-mento de ferro (73,1%) durante a gravidez (Tabela 3).

Com relação ao parto, o maior percentual de recém-nas-cidos colocados em contato com a pele da mãe na primeira meia hora após o parto foi observado para o grupo de mães de 35 anos ou mais (83,1%) e o menor percentual, para o grupo de mães entre 10 e 19 anos (74,3%). Quanto à via de parto, no grupo das mães adolescentes houve predomínio de partos vaginais (70,3%) e no grupo das mães de 35 anos ou mais, o percentual de partos cesáreos (50,1%) foi ligeiramente superior ao de partos normais (49,9%). No grupo de mães adolescentes, também predominaram os nascimentos em hospitais do SUS (89,1%). Entre as mães de 35 anos ou mais, 18,8% disseram ter pagado pela realização do parto, ao passo que apenas 7,1% das mães entre 10 e 19 anos disseram ter pagado por esse procedimento. Com relação à complicação na gravidez ou no parto, 23,9% das mães de 35 anos ou mais disseram ter experimentado alguma intercorrência e, ainda, 23,2% das mulheres dessa faixa etária disseram que apresenta-ram aumento de pressão na gravidez (Tabela 3).

CaracterísticasIdade da mãe ao ter o filho (em anos)

10-19 (n=1.431) 20-29 (n=3.273) 30-34 (n=814) 35 ou mais (n=510)n % n % n % n %

Perdas fetaisUma ou mais 98 6,85 459 14 212 26,1 933 32,3Nenhuma 1.333 93,2 2.812 86 600 73,9 344 67,7

Intervalo intergenésico 1º filho 1.035 72,43 1.085 33,21 154 18,97 61 12,0310-14 meses 60 4,2 98 3 20 2,46 9 1,7815-35 meses 262 18,3 879 26,9 171 21,1 107 21,136 meses ou mais 72 5,04 1.205 36,88 467 57,51 330 65,09

Parturição 1-2 1.144 79,9 1.955 59,7 383 47,1 178 34,93 ou mais 287 20,1 1.318 40,3 431 52,9 332 65,1

Duração da gravidezAté 7 meses 39 2,74 76 2,34 14 1,73 6 1,198 meses 93 6,54 208 6,4 56 6,91 42 8,329 meses 1.290 90,7 2.967 91,3 740 91,4 457 90,5

Peso ao nascerAté 2.499g 114 8,28 192 6,15 41 5,41 30 6,382.500-2.999g 312 22,7 633 20,3 155 20,4 87 18,53.000g ou mais 951 69,1 2.298 73,6 562 74,1 353 75,1

Tabela 2 - Características do histórico reprodutivo da mãe e características do recém-nascido, por grupos etários maternos, Brasil, 2006


Análises univariada e multivariada

Análise univariadaNão houve associação entre a idade da mãe e o óbito

neonatal precoce e pós-neonatal. No que diz respeito às ca-racterísticas maternas, a raça/cor apresentou-se como fator associado apenas da mortalidade neonatal precoce (RP=0,27; p=0,001). Todavia, optou-se por não incluir essa variável no modelo multivariado porque o pequeno número de casos gerou instabilidade nas estimativas. Houve associação po-sitiva do óbito no período neonatal precoce e pós-neonatal com o intervalo intergenésico e com a parturição. Quanto ao histórico reprodutivo materno, não houve associação entre mortalidade neonatal precoce (RP=1,05; p=0,948) e pós-neonatal (RP=0,94; p=0,921) e gravidezes sem nascido vivo (Tabela 4).

Dentre as características do recém-nascido, o número de meses de gestação da gravidez e o peso ao nascer estiveram associados ao óbito neonatal precoce e pós-neonatal, ao passo que o sexo feminino do recém-nascido esteve associado ne-gativamente apenas ao segmento neonatal precoce (RP=0,32; p=0,004). Em relação à saúde da mãe e da criança, somente o óbito pós-neonatal não apresentou associação com o tipo de atendimento pré-natal. Assim como no caso da variável raça/cor, em decorrência da instabilidade dos coeficientes apresentada para essa variável, optou-se por não inclui-la no



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CaracterísticasIdade da mãe ao ter o filho (em anos)

10-19 (n=1.431) 20-29 (n=3.273) 30-34 (n=814) 35 ou mais (n=510)n % n % n % n %

Tipo de atendimento pré-natalNão fez pré-natal 39 2,73 88 2,7 34 4,21 30 5,9Serviço de saúde do SUS 1.261 88,4 2.517 77,2 545 67,5 327 64,8Serviço de saúde do convênio 48 3,36 376 11,5 140 17,3 106 21Serviço de saúde particular 79 5,54 278 8,53 89 11 42 8,3

Meses de gravidez na 1ª consulta pré-natal 1-2 688 48,7 1.921 59,6 532 66,2 298 603-4 550 38,9 1.006 31,2 194 24,1 140 28,25-9; não fez pré-natal 175 12,4 294 9,13 78 9,7 59 11,9

Fez algum exame de sangueSim 1.205 84,7 2.853 87,73 704 87,34 436 86,2Não 218 15,3 399 12,27 102 12,66 70 13,8

Fez algum exame de urinaSim 1.142 80,3 2.661 82,1 658 81,7 393 78Não 281 19,7 582 17,9 147 18,3 111 22

Tabela 3 - Características da atenção e da qualidade do atendimento recebido no pré-natal e no parto, por grupos etários maternos, Brasil, 2006


modelo multivariado. Não houve associação estatisticamente significante de qualquer segmento da mortalidade infantil analisada com a variável meses de gravidez na primeira con-sulta pré-natal, mas houve associação do número de consultas pré-natal (no caso de 1 a 5 consultas: RP=3,13; p=0,083). Si-milarmente, exames laboratoriais de sangue e urina apresen-taram associação estatisticamente significante para nenhuma das componentes (Tabela 4).

O número de consultas pré-natal esteve associado com a mortalidade neonatal precoce e pós-neonatal, assim como ter efetuado pagamento pelo parto e por alguma consulta pré-natal. Não houve associação entre o local de nascimento da criança e o óbito infantil em qualquer das duas componentes. Ter recebido injeção contra o tétano (RP=0,50; p=0,132) e ter recebido ou comprado suplemento de ferro (RP=0,30; p=0,008) estiveram associadas apenas ao óbito neonatal precoce. Tipo de parto não se associou com qualquer das componentes (Tabela 4).

Não houve associação entre complicação na gravidez ou no parto e mortalidade neonatal precoce e pós-neonatal. O aumento de pressão arterial na gravidez associou-se ao óbito neonatal precoce (RP=2,43; p=0,041) e pós-neonatal (RP=2,10; p=0,125). A realização da tricotomia e lavagem intestinal antes do parto não se associaram ao óbito nas componentes analisadas. Por fim, houve associação negativa entre recém-nascidos colocados em contato com a pele da mãe na primeira meia hora após o parto e a mortalidade ne-onatal precoce (RP=0,08; p<0,001) e pós-neonatal (RP=0,44; p=0,153) (Tabela 4).

Análise multivariadaNo modelo multivariado para a mortalidade neonatal

precoce, o grupo etário de 35 anos ou mais foi o único a apre-sentar associação estatística (RP=2,71; p=0,029), ao passo que, para a mortalidade pós-neonatal, somente a categoria de 10 a 19 anos alcançou significância ao nível de 5% (RP=2,33; p=0,046) (Tabela 4).

O sexo feminino do recém-nascido associou-se nega-tivamente com a mortalidade neonatal precoce (RP=0,26; p=0,009) e não apresentou significância estatística no modelo multivariado para a mortalidade pós-neonatal. Com relação ao intervalo intergenésico, somente a categoria de 10 a 14 meses alcançou significância estatística com o óbito neona-tal precoce (RP=7,12; p=0,025) e pós-neonatal (RP=3,41; p=0,084). A parturição revelou-se positivamente associada com a mortalidade neonatal precoce (RP=3,69; p=0,016) e pós-neonatal (RP=7,98; p=0,024) (Tabela 4).

No que diz respeito à duração da gravidez, essa variável as-sociou-se apenas com a mortalidade neonatal precoce, na cate-goria dos prematuros de 7 meses ou menos (RP=5,60; p=0,060) e dos prematuros tardios de 8 meses de gestação (RP=5,61; p=0,002). A variável peso ao nascer também apresentou asso-ciação somente com a mortalidade neonatal precoce, no grupo de 2.500 a 2.999 g (RP=0,20; p=0,032). Houve associação da variável recém-nascido colocado em contato com a pele da mãe na primeira meia hora após o parto apenas com o óbito neonatal precoce (RP=0,08; p<0,001), ao passo que a variável pagamento por alguma consulta pré-natal associou-se apenas com o óbito pós-neonatal (RP=0,12; p<0,001).



399

Tabela 4 - Razões de prevalência univariadas e multivariadas de fatores selecionados para a mortalidade neonatal precoce e pós-neonatal, Brasil, 2006

Univariada MultivariadaFatores Selecionados Neonatal precoce Pós-neonatal Neonatal precoce Pós-neonatal

RP* Valor de p RP* Valor de p RP* Valor de p RP* Valor de pIdade materna

10-19 0,93 0,885 1,8 0,255 0,73 0,583 2,33 0,04620-29 1 - 1 - 1 - 1 -30-34 1,37 0,58 1,96 0,293 1,01 0,99 1,84 0,39635 ou mais 2 0,407 2,7 0,279 3,07 0,024 2,08 0,409

Sexo Feminino 0,32 0,004 1,09 0,847 0,26 0,009 - -Masculino 1 - 1 - 1 - - -

Raça/cor da mãeNão-branca 1 - 1 - - - - -Branca 0,27 0,001 0,75 0,569 - - - -

Anos de estudoAté 4 1,23 0,709 2,95 0,024 - - - -5 ou mais 1 - 1 - - - - -

Perdas fetaisUma ou mais 1,05 0,948 0,94 0,921 - - - -Nenhuma 1 - 1 - - - - -

Intervalo intergenésico 1º filho 0,77 0,618 0,69 0,584 1,45 0,487 1,71 0,66110-14 meses 4,12 0,119 3,46 0,099 7,12 0,025 3,41 0,08415-35 meses 1,06 0,917 2,12 0,233 0,72 0,578 2,45 0,1736 meses ou mais 1 - 1 - 1 - 1 -

Parturição 1-2 1 - 1 - 1 - 1 -3 ou mais 3,29 0,005 4,91 0,001 3,69 0,016 7,98 0,024

Duração da gravidezAté 7 meses 17,9 0 7,09 0,024 5,6 0,06 - -8 meses 6,33 0,002 0,41 0,396 5,61 0,002 - -9 meses 1 - 1 - 1 - - -

Peso ao nascerAté 2.499g 1 - 1 - 1 - - -2.500-2.999g 0,08 0 1,01 0,994 0,2 0,032 - -3.000g 0,14 0,001 0,31 0,077 0,38 0,179 - -

Tipo de atendimento pré-natalNão fez pré-natal 67,5 0 2,06 0,576 - - - -Serviço de saúde do SUS 15,6 0 0,6 0,559 - - - -Serviço de saúde convênio 9,7 0,046 1,28 0,804 - - - -Serviço de saúde particular 1 - 1 - - - - -

Meses de gravidez na 1ª consulta pré-natal

1-2 1 - 1 - - - - -3-4 1,55 0,37 0,74 0,634 - - - -5-9; não fez pré-natal 1,79 0,345 1,16 0,833 - - - -

Fez algum exame de sangueSim 1,22 0,692 0,84 0,724 - - - -Não 1 - 1 - - - - -

Fez algum exame de urinaSim 1,07 0,874 1,07 0,919 - - - -Não 1 - 1 - - - - -

Continua



400

Univariada MultivariadaFatores Selecionados Neonatal precoce Pós-neonatal Neonatal precoce Pós-neonatal

RP* Valor de p RP* Valor de p RP* Valor de p RP* Valor de pPagou por alguma consulta pré-natal

Sim 3,13 0,047 0,18 0,001 - - 0,12 0Não 1 - 1 - - - 1 -

Nº de consultas pré-natal 1-5 2,23 0,151 3,13 0,083 - - - -6-7 1,68 0,4 0,52 0,349 - - - -8 ou mais 1 - - - - -

Tomou injeção contra tétanoSim 0,5 0,132 0,98 0,969 - - - -Não 1 - 1 - - - - -Recebeu/comprou suplemento de ferroSim 0,3 0,008 0,64 0,315 - - - -Não 1 - 1 - - - - -

Recebeu/comprou suplemento de ácido fólicoSim 0,6 0,272 0,89 0,85 - - - -Não 1 - 1 - - - - -

RN colocado em contato com a pele da mãe

Sim 0,08 0 0,44 0,153 0,08 0 - -Não 1 - 1 - 1 - - -

Tipo de partoNormal 0,62 0,283 2,24 0,251 - - - -Cesáreo 1 - 1 - - - - -

Local do parto Hospital-SUS 1,4 0,616 0,85 0,774 - - - -Hospital não-SUS/outro 1 - 1 - - - - -

Pagou pelo partoSim 0,16 0,01 3,25 0,033 - - - -Não 1 - 1 - - - - -

Realizou tricotomiaSim 0,9 0,826 1,16 0,785 - - - -Não 1 - 1 - - - - --

Realizou lavagem intestinal Sim 0,97 0,959 0,86 0,821 - - - -Não 1 - 1 - - - - -

Complicação na gravidez ou partoSim 1,5 0,311 1,56 0,387 - - - -Não 1 - 1 - - - - -

Aumento de pressão na gravidezSim 2,43 0,041 2,1 0,125 - - - -Não 1 - 1 - - - - -

Teste de WaldValor de F 15,1 7,26Valor de p 0 0

Fonte: Brasil (2009).*RP: razão de prevalência; RN: recém-nascido.

Continuação Tabela 4



401

DiscussãoO presente estudo avaliou a associação entre os óbitos no

período neonatal precoce e pós-neonatal e seus fatores asso-ciados, especialmente a idade da mãe, utilizando dados da PNDS 2006 no Brasil. Em razão da continuidade do declínio da mortalidade infantil no Brasil, ao longo da segunda meta-de do século 20 e início do século 21 (França e Lansky, 2009), este estudo trabalhou com um pequeno número de óbitos. Isso exigiu a adoção de agregações maiores na categorização das variáveis selecionadas.

Os achados indicam que ter filhos após os 35 anos e na adolescência está associado, respectivamente, ao óbito neo-natal precoce e pós-neonatal. A associação encontrada entre a idade materna jovem e o óbito pós-neonatal (RP=2,33; p=0,046) corrobora os achados de Phipps, Blume e DeMon-ner (2002) nos Estados Unidos. Visto que óbitos pós-neonatais guardam relação com as características do ambiente onde a criança se desenvolve (Sarinho, 2001), é razoável supor que a maternidade na adolescência se relacione com a ocorrência de óbitos pós-neonatais, já que há evidências de que a gravi-dez nessa faixa etária estaria relacionada às piores condições socioeconômicas maternas (Chen et al., 2007) e a condutas deletérias à saúde da criança, como o aleitamento materno por um curto período (Chaves et al., 2007). Esses resultados indicam a necessidade de acompanhamento e suporte à mãe adolescente, no que diz respeito, por exemplo, aos cuidados com a criança para além do período neonatal. Ressalte-se, também, sobretudo, para a não associação encontrada entre a jovem idade materna e o óbito neonatal precoce, que a de-finição utilizada para o grupo etário adolescente (que reuniu em uma única faixa etária as jovens adolescentes de 10 a 14 anos e as adolescentes de 15 a 19 anos) talvez tenha anulado o efeito, ao menos biológico, que outros autores identificaram para o grupo de 10 a 14 anos (Menacker et al., 2004; Haldre et al., 2007).

Quanto aos resultados para as mães nas idades avançadas, no presente estudo o grupo etário de 35 anos ou mais apre-sentou associação com o óbito neonatal precoce (RP=3,07; p=0,024), o que pode ser mais o efeito das comorbidades ma-ternas, por se tratar de um período cujos óbitos relacionam-se mais aos fatores biológicos da mãe e da criança do que aos fatores exógenos, como os de ordem socioeconômica (Chan e Lao, 2008).

Com relação aos achados para as intercorrências obsté-tricas, a variável complicações na gravidez não se apresentou como fator associado em qualquer das análises e, no caso da variável aumento de pressão arterial na gravidez, esta associou-se ao óbito neonatal precoce e pós-neonatal apenas na análise univariada. Já as variáveis relacionadas à qualidade

do atendimento pré-natal não se revelaram estatisticamente significantes, especialmente quando incluídas nos modelos multivariados.

Quanto às características do recém-nascido, houve efeito estatisticamente significante do sexo feminino como fator protetor à prevalência de mortalidade neonatal precoce, o que corrobora trabalhos prévios no tocante à mortalidade neonatal precoce (Lee et al., 2003; Alonso et al., 2006). Essa associação pode ser explicada pela menor velocidade do ama-durecimento global do organismo masculino, sobretudo dos pulmões, o que favorece o acometimento por doenças fatais (Duarte e Mendonça, 2005).

Quanto às características do histórico reprodutivo mater-no, houve associação do intervalo intergenésico de 10 a 14 meses com a mortalidade neonatal precoce e pós-neonatal. No primeiro caso, mesmo na presença de fatores relacionados às características maternas, do recém-nascido e da assistência pré-natal e ao parto, assim como do histórico reprodutivo da mãe, a depleção materna – que pode advir de intervalos intergenésicos curtos (Conde-Agudelo et al., 2000) – ainda se sobressaiu como fator associado do óbito neonatal preco-ce. Na segunda situação, que remete a um período de maior exposição aos fatores exógenos, a associação encontrada do intervalo intergenésico de 10 a 14 meses com o óbito pós-neonatal talvez corrobore a já conhecida hipótese de competi-ção entre irmãos por recursos e atenção materna, que podem ocorrer quando há intervalos curtos entre nascimentos (Ri-beiro, 2003). Com relação às associações encontradas entre a parturição de alta ordem e a mortalidade neonatal precoce e pós-neonatal, merece destaque o fato de que esse marcador de baixo status socioeconômico da mãe, na amostra analisada, apresentou efeitos substanciais, mesmo na primeira semana de vida da criança, quando, em geral, há maior influência de fatores endógenos ou relacionados à atenção à saúde da mãe e da criança (Rayamajhi et al., 2006), indicando que caracterís-ticas dessa natureza podem repercutir negativamente na saúde de neonatos. Já a escolaridade da mãe apresentou associação com o óbito pós-neonatal no modelo univariado, mas perdeu significância estatística na análise multivariada.

A duração da gravidez somente alcançou associação esta-tística com o óbito neonatal precoce e no grupo dos prematu-ros tardios de oito meses, corroborando outros trabalhos que apontam a existência de efeitos deletérios de prematuros com essa idade gestacional (Kramer, 2009; Lindström et al., 2009). A taxa de nascimentos pré-termo tardios tem aumentado em países como Estados Unidos e Brasil (Santos et al., 2008; Kramer, 2009); contudo, os resultados encontrados revelam que tal prática, a princípio, deve ser efetuada com cautela. O peso ao nascer, que está intrinsecamente relacionado ao óbito



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neonatal precoce, alcançou significância estatística apenas para essa componente. Houve menor prevalência do óbito neonatal precoce para crianças nascidas entre 2.500 e 2.999 g, o que reforça a importância do peso ao nascer adequado ainda nos primórdios da sobrevivência do recém-nascido.

A variável recém-nascido colocado em contato com a pele da mãe na primeira meia hora após o parto associou-se apenas ao óbito neonatal precoce, o que parece confirmar a importância da atenção à mãe e ao recém-nascido, pelo menos no que diz respeito ao fortalecimento do vínculo afe-tivo entre a mãe e a criança, logo após o parto. Entretanto, é razoável pressupor que recém-nascidos em condições piores ao nascer (asfíxicos, por exemplo) seriam encaminhados logo após o nascimento para atendimento mais especializado e não teriam esse contato com a mãe (Assis et al., 2008). Ou seja, a variável estaria medindo algo além do que se propôs medir.

A variável pagamento por consulta pré-natal associou-se apenas com a mortalidade pós-neonatal, o que pode ser o reflexo do poder aquisitivo da mãe em procurar por atendi-

mento pré-natal na rede privada de saúde (referência). O efei-to protetor dessa variável, da mortalidade para um período mais longo, como o pós-neonatal, pode estar relacionado às gestações de alto risco e que demandaram, para aquelas que tiveram condições, a procura por pré-natal especializado, não disponível no SUS.

Por fim, há que se ressaltar a já mencionada limitação relativa aos pequenos números. Não obstante essa limitação, os achados deste estudo revelaram-se robustos. Conforme encontrado neste estudo, características ligadas às condições socioeconômicas e ao planejamento familiar, como parturição elevada e intervalo intergenésico curto, ainda representam importantes fatores associados à mortalidade entre neonatos e pós-neonatos, assim como o baixo peso ao nascer e a pre-maturidade, que guardam estreita relação com o atendimento pré-natal. Esses problemas ainda se apresentam como desafios para colocar os níveis de mortalidade infantil no Brasil em patamar similar ao de outros países da América Latina, assim como de países desenvolvidos.



403

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Recebido em: 24/12/2009

Aprovado em: 25/04/2010

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