Conselho Regional de MedicinaEstado do Rio de Janeiro

Amadeu Ramos da Silva FilhoProf. Adjunto do DSMI/UERJ

Membro da Câmara Técnica de G & O

Medicamentos na Gestação e no Aleitamento

VII Curso de Educação Médica Continuada emGinecologia e Obstetrícia - 1° Módulo

Medicamentos na Gestação e no Aleitamento

A placenta não é um filtro seletivo

A resposta fetal aos fármacos é diferente à da mãe resultando em maior toxicidade

Oitenta (80%) das grávidas utilizam ≥ 4 medicamentos durante a gestação

Sessenta e cinco (65%) o fazem sem prescrição médica

Quarenta e seis (46%) utilizaram medicamentos no primeiro trimestre e apenas 28% foram alertadas para o risco potencial.

Medicação

A Chave para prevenção de lesões fetais relacionadas aos fármacos é realizar uma avaliação honesta do seu uso.

Importância da consulta pré-concepcional

BenefícioRisco

Dismorfoses

Mal formações fetais (anatômica e/ou funcional)- Multifatoriais ou desconhecidas ........... 65%

- Conhecidas:genéticas ....................... 20%cromossômicas ........... 05%ambientais* ................... 10%

irradiações (5%); patol. maternas (1-2%); a. quimicos (4-5%)

Medicamentos na Gestação e Aleitamento

Barreira Feto Placentária Barreira Lácteo-sangüínea

Drogas na Gestação – Riscos Inerentes

Classificação Descrição

A Estudos controlados não mostraram risco

B Não há evidência de risco em humanos

C Riscos não podem ser descartados

D Evidências positivas de risco

E Contra-indicados na gestação

FDA – Yankowitz e Nieby (Revisão em 2001)

CATEGORIAS PARA DROGAS E MEDICAMENTOS DO FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (1980 )

Categoria AOs estudos controlados em humanos não demonstraram riscos fetais. Existem poucas drogas de categoria A, e exemplos incluem multivitaminas ou vitaminas pré-natal, mas não “megavitaminas”.

Categoria BOs estudos realizados em animais não indicam riscos fetais, porém não há estudos em humanos; ou efeitos adversos foram demonstrados em animais, porém não em estudos bem controlados em humanos. Muitas classes de drogas comumente utilizadas (p. ex., as penicilinas) pertencem a esta categoria.

Categoria CNão há estudos adequados quer em animais ou em humanos, e também não são relatados efeitos fetais em estudos com animais e informação disponível em estudos com humanos. Muitas drogas ou medicamentos comumente usados durante a gestação estão nesta categoria.

Categoria DHá evidência de risco fetal, mas os benefícios são maiores. As carbamazepina e a fenitoínasão bons exemplos.

Categoria E ou X

O risco fetal provado claramente é maior do que os benefícios. Um exemplo é a medicação para acne isotretinoína, a qual pode causar múltiplas anomalias no sistema nervoso central e cardiovascular.

Classificação dos Fármacos para uso durante a amamentação (T. Hale 2004)

Seguros para uso.

Moderadamente seguros

Usar com cautela

Contra-indicados

Aleitamento Materno – Manual de Orientação –Febrasgo 2006

Fármacos e Aleitamento (AAP - 2001)

Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa

Preferir fármaco já estudado e seguro para a criança

Preferir fármacos já liberados para uso em recem-natos

Preferir na mãe terapia tópica à oral ou parenteral

Evitar combinações de fármacos

Programar o horário de administração do fármaco à mãe

Escolher medicamentos que produzem mínimos níveis no leite

Orientação para observar a criança quanto efeitos colaterais

Evitar fármacos de ação prolongada

Analgésicos e Anti-térmicosAcido acetil salicílico - C/DParacetamol - B/CPirazolonas (dipirona, fenilbutazona) - C/DDiclofenaco sódico - B/DPiroxicam - B/DIndometacina - B/DIbuprofeno - B/DCetoprofeno - B/DNaproxeno - B/DÁcido mefenâmico - B/DCodeína - C/DMeperidina - B/DTramadol - C

Anti-eméticos e Ant-histamínicos

Metoclopramida - B

Bromoprida - B

Dimenidrato c/s piridoxina - B

Prometazina - C

Fexofenadina – C/D*

* Usado por duas semanas antes do parto pode provocar fibroplasia retrolental em prematuros.

Medicamentos em queixas digestivas

Antiácidos: sais de calcio, magnésio,aluminio – B

Anti-ulcerosos: Cimetidina, ranitidina e

pantropazol – B

Omeprazol, lansoprazol – B

Misoprostol - E

Anti-flatulento: dimeticona – B

Anti-espasmódico: escopolamina, homatropina - C

diclomina - B

Classificação das drogas antimicrobianas e parasitárias comumente utilizadas na gestação

C

C

C

C

C

C

C

C

C

B/C

C

D

D

C

B

C

C

C

C

B

Aciclovir

valaciclovir

Didanosine

Ganciclovir

Stavudine (d4T)

Zalcitabine(ddC)

Zidovudine

Antiprotozoários e anti-helmínticos

Pirimetamina

Mebendazol

Tiabendazol

Pirantel

Quinino

Metronidazol

Tinidazol

Antifúngicos

Anfotericina

Fluconazol

Itraconazol

Miconazol

Tioconazol

Nistatina

C/D

B

C

B

C

B

C

C

B

B

B

C

B

B

D

C

C

D

C/D

Aminoglicosídeos

Azitromicina

Aztreonam

Cefalosporinas

Cloroquina

Eritromicina

Fluoroquinolonas

Imipenem

Metronidazol

Nitrofurantoína

Penicilinas

Quinolonas

Rifabutin

Sulfonamidas

Tetraciclinas

Trimetoprim

Vancomicina

Gentamicina

Cloranfenicol

AntiviraisAntibacterianos

AntibióticosAminoglicosídeos:(estreptomicina, gentamicina, canamicina)– anomalias do VIII par de nervos cranianos (ramos vestibular e coclear), levando a perda de equilíbrio, e de audição, além de maior ocorrência de hemorragias fetais e neonatais.Cloranfenicol e o tianfenicol – inibem a síntese mitocondrial de proteínas, ocorrendo redução do conteúdo de ATP e da atividade citocromo oxidase no tecido embrionário, ocorre retardo do crescimento e morte fetal. Síndrome cinzenta nosneo-natos prematuros.

Rifampicina e actinomicinainibem a síntese de RNA e causam malformações

do SNC.

Novobiocina, eritromicina e sulfonamidasproduzem icterícia neonatal.

Tetraciclinapor ligar-se ao cálcio se deposita no tecido ósseo

causando malformação óssea e coloração nos dentes de amarela até amarronzada.

Cloroquina – produz retinopatia

Griseofulvina, Miconazol, cetoconazolCausam embriotoxicidade, malformações no

crânio, olho, palato, espinha e vértebras.

Hipotensores Arteriais

Diuréticos: tiazídicos e furozemida – C/DBloqueadores adrenergicos:

Ação central: - αααα metil dopa - B- clonidina - C

Beta bloqueadores: - propranolol - C/D- metoprolol - C/D

- atenolol - D - pindolol - C

Alfa & beta bloqueador: - labetalol - C

Hipotensores Arteriais

Vasodilatadoreshidralazina, nitroglicerina, papaverina - Cnitroprussiato de sódio - Cdiazóxido - C

Bloqueadores de canal de calciodiltiazem, nifedipina, verapamil, amlodipina - C

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina:captotril, enalapril, lisinopril - B/D

Bloqueadores dos receptores da angiotensina:valsartana - B/D

Hormônios Gonadais

- Exposição a hormônios sexuais exógenos entre

7 a 12 semanas de gestação pode resultar em

masculinização do feto feminino.

- Até 20 semanas – ainda temos alguma resposta

tecidual quando a masculinização parcial ou

ambigüidade genital pode desenvolver.

Tireóide

Hormônios Tireoidianos (atravessam ↓ BP):- levotiroxina – B

Anti-tireoidianos:Propiltiouracil – DTiamazol - DMetimazol – DCarbimazol - D Iodo - E

Corticosteróides

Hidrocortizona – D

Predinizona – D

Dexametazona – D

Betametazona – D

Anticonvulsivantes

Fenobarbital – D

Difenil-hidantoina – E

Carbamazepina – E

Ácido Valproico – E

Trimetadiona e parametadiona - E

Alguns Aspectos das Embriopatias dos anticonvulsivantes

Síndrome da HidantoínaAnormalidades craniofaciais

Fenda palatina

Ponte nasal larga

Hipertelorismo

Prega epicântica

Defeito de membros

Hipoplasia das falanges

distais e unhas

Deficiência do crescimento

Deficiência mental

Síndrome da CarbamazepinaAnormalidades craniofaciais

Alargamento das fissuras

palpebrais

Nariz curto

Prega epicântica

Defeito de membros

Hipoplasia das falanges

distais e unhas

Deficiência do crescimento

Deficiência mental

Ácido Valpróico - E

1º Trimestre risco 1 a 2% de espinha bífida – 20

vezes a taxa basal.

Trimetadiona e parametadiona – E

Risco para malformações graves.

Clonazepan – D; felbamato – C; primidona –D;

vigabatrin – D; metosuximíde - D

podem ser utilizados como alternativa para

qualquer das convulsões parciais ou síndromes

Epiléticas parciais.

Anti-coagulantes

Derivados de cumarínicos: atravessam a placenta- 1 a cada 6 gestações expostas nasce anormal

- 1 em cada 6 resulta em aborto ou natimorto

- 6ª a 9ª semana – embriopatia (hipoplasia nasal, defeitos de crânio, mal formações dos olhos e orelhas,atrofia óptica, alteração da calcificação das epífises vertebrais e femoral)

Heparina: não atravessa a barreira placentária

Transtornos Psiquiátricos:Em geral, a maioria das medicações psiquiátricas não têm sido associados aos defeitos de nascimento ou ao desenvolvimento de anormalidades.

Anti-psicóticos de baixa potência

Anti-psicóticos de alta potência

Anti-depressivos

Estabilizadores do humor

Benzodiazepínicos

Riscos da Farmacoterapia:

1 – Anti-psicóticos:• Anti-psicóticos baixa potência

Clorpromazina - C/DLevomepromazina – C/DSulpirida – C/DTioridazina – C/DTrifluoperazina - CAmisulprida – C

Seu uso durante o terceiro trimestre pode provocar ictericia, movimentos extrapiramidais, hiper e hiporreflexia no recém nascidos.Evitar a amamentação

b) Antipsicóticos Alta potência

FLUFENAZINA - C/D

HALOPERIDOL - C/D

PENFLURIDOL - C/D

PIMOZIDA - C/D

PIPOTIAZINA - C/D

ZUCLOPENTIXOL - C/D

Seu uso, especialmente entre 6ª e a 10ª semana de

gestação, se associa a malformações neonatais. Há

sempre absoluta necessidade de se considerar o risco

decorrente da suspensão do tratamento com anti-

psicóticos, tendo em vista o aumento de mortes fetais

nesses casos.

2 – Antidepressivos:

• Tricíclicos

AMITRIPITILINA - C/D

CLOMIPRAMINA - C/D

IMIPRAMINA - C/D

MAPROTILINA - C/D

NORTRIPITILINA - C/D

Não aumentam os riscos de malformações

congênitas. Seu uso em período perinatal pode

provocar o aparecimento de irritação,

convulsões e sintomas secundários aos efeitos

anticolinérgicos, próprios deste tipo de

medicamento.

Amamentação: compatível em doses habituais.

b) ISRS – Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotina

Citalopram - C/D

Fluoxetina - C/D

Nefazodona - C/D

Paroxetina - C/D

Sertralina - C/D

Exceto para a fluoxetina, os dados que se tem deste grupo são limitados. No caso da fluoxetina não existe incremento do risco de aumento de malformações congênitas.

c) IMAOs – Inibidores da Monoamina Oxidase

TRANILCIPROMINA - D

MOCLOBEMIDA - D

SELEGILINA - D

Os antidepressivos IMAOs devem ser evitados durante a gravidez devido ao aumento da probabilidade de malformações congênitas.

Estabilizadores do Humor

• Litio

CARBONATO DE LITIO - DApesar de controversa, a administração de Lítio durante o primeiro trimestre está associada a um aumento no número de malformações cardiovasculares. Seu uso no período perinatal se relaciona com a síndrome do “ floppy baby”, caracterizada por cianose e hipotonia muscular.Deve ser retirado 3 a 5 dias após BHCG+ e reintegrá-lo no último trimestre.

Benzodiazepínicos

- ALPRAZOLAM - D- BROMAZEPAM - D- BUSPIRONA - D- CLONAZEPAM - D - CLOBAZAM - D- CLORDIAZEPÓXIDO - D- CLOXAZOLAM - D- DIAZEPAM - D- LORAZEPAM – D

Obs: Amamentação não recomendada

Existe o risco de anomalias congênitas pela utilização de tranquilizantes benzodiazepínicosdurante o primeiro trimestre da gravidez. Sua utilização no período perinatal provoca alterações na termorregulação, pode favorecer apnéia, hipotonia muscular e diminuição na pontuação do Apgar do recém-nascido. Seu uso deve ser evitado durante o primeiro trimetre. Durante o segundo e terceiro trimestre, o uso ocasional de tranquilizantes benzodiazepínicos, não costuma afetar a gestação e o feto de forma negativa.

Antineoplásicos – D ( amamentação contra-indicada)

Anastrozol

Aminopterina

Bleomicina

Bussulfano - E

Capecitabina

Carbopastina

Carmustina

Ciclofosfamida

Cisplatina

Clorambucil

Dactinomicina

Metrotexate - E

Metais

- Cádmio

- Arsênico

- Chumbo

- Mercúrio

Categoria E ou X

Provocam malformações, tanto estruturais

como funcionais.

Vacinas c/ vírus vivos : Imunização- rubéola, sarampo = contra-indicado- parotidite = contra-indicado- poliomielite = não é rotina; risco de exposição aumentado

- febre amarela = somente em viagens p/ regiões de alto risco

Vacinas c/ vírus inativos :- gripe = paciente solicita vacinação

- raiva = como nas não grávidas

- hepatite B = nos casos de alto risco e titulagem negativa

Vacinas com bactérias inativas :- cólera = necessidade legal p/ viagem internacional

- pneumococos = as mesmas das não grávidas

- peste = vacinação seletiva nas gestantes expostas

- tifo = viagem p/ áreas endêmicas

Toxóides : tetano e difteria = as mesmas das mulheres não grávidas

Globulinas Hiper-imunes :- hepatite B = profilaxia pós- exposição : administrar enquanto vacina

(primeira dose), repetir a vacinação após 18 meses

- raiva = profilaxia pós-exposição

- tétano = profilaxia pós-exposição

- varicela = a ser considerado após exposição (dentro de 96 horas )