faculdade tecsoma curso de fisioterapia larissa júnia
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FACULDADE TECSOMA
Curso de Fisioterapia
Larissa Júnia Mateus Pereira
O USO DE ULTRA-SOM TERAPÊUTICO, ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
NEUROMUSCULAR TRASNCUTÂNEA E CINESIOTERAPIA NA DIMINUIÇÃO
DOS FATORES GERADOS PELA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: estudo
de caso
Paracatu
2013
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Larissa Júnia Mateus Pereira
O USO DE ULTRA-SOM TERAPÊUTICO, ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
NEUROMUSCULAR TRASNCUTÂNEA E CINESIOTERAPIA NA DIMINUIÇÃO
DOS FATORES GERADOS PELA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: estudo
de caso
Projeto apresentado para à Disciplina
de TCC I, do 7° período, do curso de
Fisioterapia na Faculdade Tecsoma:
Profª: M Sc. Cecília Nascimento
Profª: M Sc. Michelle Faria Lima
Paracatu
2013
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LISTA DE SIGLAS
ADM - Amplitude de movimento
ATM - Articulação Temporomandibular
DTM - Disfunção Temporomandibular
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
TENS - Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânea
US – Ultra-som
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SUMÁRIO
1. TEMA ............................................................................................................................... 6
2. HIPÓTESE ....................................................................................................................... 6
3. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 7
4. JUSTIFICATIVA .......................................................................................................... 10
5. OBJETIVOS .................................................................................................................. 11 5.1 Objetivo geral ............................................................................................................... 11 5.2 Objetivos específicos .................................................................................................... 11
6. REFERENCIAL TEÓRICO ......................................................................................... 12
6.1 Anatomia da articulação temporomandibular ............................................................ 12 6.1.1 Ossos .......................................................................................................................... 12
6.1.2 Ligamentos ................................................................................................................. 13 6.1.3 Músculos .................................................................................................................... 14
6.2 Mecânica do movimento .............................................................................................. 16 6.3 Disfunção da articulação temporomandibular ........................................................... 17
6.3.1 Classificação das Disfunções Temporomandibulares ................................................ 18 6.3.1.1 Disfunções ósseas do crânio e da mandíbula ......................................................... 18
6.3.1.1.1 Hipoplasia ............................................................................................................ 18 6.3.1.1.2 Hiperplasia ........................................................................................................... 18
6.3.1.1.3 Fratura ................................................................................................................. 18 6.3.1.2 Disfunções articulares ............................................................................................ 18
6.3.1.2.1 Desarranjo ou incoordenação do complexo côndilo-disco ................................. 18 6.3.1.2.2 Hipermobilidade articular .................................................................................. 19
6.3.1.2.3 Hipomobilidade articular .................................................................................... 19 6.3.1.2.4 Luxação ................................................................................................................ 19
6.3.1.2.5 Sinovite................................................................................................................. 19 6.3.1.2.6 Alterações discais ................................................................................................. 20
6.3.1.3 Disfunções musculares ........................................................................................... 21 6.3.1.3.1 Disfunção oclusomuscular ................................................................................... 21
6.3.1.3.2 Miosite .................................................................................................................. 21 6.3.1.3.3 Bruxismo .............................................................................................................. 21
6.4 Sintomas ....................................................................................................................... 22 6.5 Diagnóstico ................................................................................................................... 22
6.6 Etiologia ........................................................................................................................ 23 6.7 Tratamento fisioterapêutico nas Disfunções Temporomandibulares ........................ 24
6.7.1 Modalidades Fisioterapêuticas ................................................................................... 26 6.7.1.1 Ultra-som ................................................................................................................ 26
6.7.1.2 Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânea (TENS) ............................... 27
5
6.7.1.3 Cinesioterapia ......................................................................................................... 29 6.7.1.3.1 Alongamento ........................................................................................................ 30
6.7.1.3.1.1 Alongamento passivo ........................................................................................ 30 6.7.1.3.1.2 Alongamento ativo ............................................................................................ 31
6.7.1.3.2 Isometria/isotonia ................................................................................................ 32 6.7.1.3.2.1 Cinesioterapia passiva ...................................................................................... 32
6.7.1.3.2.2 Cinesioterapia ativa .......................................................................................... 32 6.7.1.3.2.4 Cinesioterapia resistida .................................................................................... 33
6.7.1.3.3 Propriocepção ...................................................................................................... 34
7. METODOLOGIA .......................................................................................................... 35
7.1 Método .......................................................................................................................... 35 7.2 Descrição do paciente ................................................................................................... 35
8. CRONOGRAMA ........................................................................................................... 38
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 39
ANEXO A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .................. 42
ANEXO B: FICHA DE AVALIAÇÃO ORTOPÉDICA DA ATM .................................. 44
ANEXO C: CUIDADOS COM A ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
.................................................................................................................................................. 48
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1. TEMA
O uso de ultra-som terapêutico, estimulação elétrica neuromuscular transcutânea e
cinesioterapia na diminuição dos fatores gerados pela disfunção temporomandibular.
2. HIPÓTESE
Se o ultra-som terapêutico promove a regeneração articular, a estimulação elétrica
neuromuscular transcutânea provoca analgesia e a cinesioterapia proporcionam ganho de
ADM, força e relaxamento muscular, então os desconfortos gerados pela disfunção
temporomandibular serão diminuídos.
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3. INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) é considerada uma das mais complexas do
corpo, sendo caracterizada como uma articulação gínglimo artroidal, pois a mesma realiza
movimentos de dobradiça (ginglimoidal) e de deslize (artoidal) (GARCIA; OLIVEIRA 2011).
Favero (1999), explica que a articulação funciona com movimento de deslocamento,
ou seja, movimento de translação, e na parte inferior possui uma articulação giratória, onde
esta realiza movimento de rotação.
Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), dizem que é uma articulação bastante utilizada,
sendo que a mesma movimenta de 1.500 a 2.000 vezes por dia, uma vez que esta é
responsável por funções importantes como mastigar, falar, bocejar, deglutir e respirar.
Lippert (2003), relata que esta articulação é composta pela mandíbula, um osso da face
que se articula com o osso temporal, um osso do crânio. A mandíbula e a maxila são
separadas por um disco, e envolvendo essa articulação tem-se a cápsula articular, além de se
observar também os ligamentos e músculos.
Este sistema é formado pelos proprioceptores do periodonto, ATM, músculos,
ligamentos, mucosa, região perioral, cerebelo, córtex, mesencéfalo, nervos V,VII, IX,Xl e os
músculos da mastigação, deglutição, respiração, fonação e postura. É retroalimentado pela
informação reflexa sobre o grau de pressão, tipo de contatos oclusais, número de dentes em
contato, dimensão vertical, através determinações nervosas que partem dos proprioceptores
periodontais e articulares (MORIMITSU, 2000).
O grupo de músculos do sistema mastigatório é: masseter, temporal, pterigóideo
medial e lateral. E ainda tem-se a contribuição de músculos que auxiliam na mastigação
chamados de digástricos (GUERRA, 2003).
Quando existe alguma alteração nesta articulação, o termo é descrito por disfunção
temporomandibular (DTM), sendo denominada também de desordemcraniomandibular
(DCM), ou seja, uma síndrome que envolve a região craniocervical, musculatura mastigatória
e as ATM’s (BASSI et al., 2011).
Torres e colaboradores (2012), explicam que a disfunção temporomandibular (DTM) é
um termo designado a um subgrupo das dores orofaciais, cujos sinais e sintomas incluem dor
ou desconforto na ATM, nos ouvidos, músculos mastigatórios e cervicais, de um ou ambos os
lados, estalidos, crepitação, amplitude de movimento mandibular limitada, desvios e
dificuldade de mastigação.
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Grazia, Bankoff e Zamai (2006), relatam que a etiologia é multifatorial e pode estar
relacionada com a alteração na oclusão, lesões traumáticas ou degenerativas da ATM,
doenças sistêmicas, transtorno interno do disco, problemas esqueléticos, disfunção muscular,
hipomobilidade ou hipermobilidade da articulação e disfunção das articulações da cervical,
além de fatores psicológicos e hábitos parafuncionais.
Endo e Guimarães (2008), acreditam que essa patologia merece atenção de uma equipe
multidisciplinar (medicina, fonoaudiologia, odontologia, fisioterapia, nutrição e psicologia),
seja para o tratamento ou para prevenção, pois possui fatores relacionados à tensão emocional,
alterações posturais, disfunção da musculatura mastigatória e mudanças intrínsecas das
estruturas que compõem a ATM.
Mattos (2008), diz que ocorre predominamente no sexo feminino. Conforme Garcia e
Oliveira (2011), as atividades do sistema mastigatório dependem da contração dos músculos
da mastigação e os movimentos realizados podem ser divididos em funcionais (verbalizar,
mastigar, e deglutir) e parafuncionais (costumes como morder as bochechas, bruxismo, roer
unhas, mascar chiclete, chupar o dedo, apoiar sobre o queixo), entre outros.
Spillere e Rosas (2010), afirmam que a fisioterapia dispõe de vários recursos no
tratamento da disfunção da ATM, dentre elas a massoterapia, a cinesioterapia, termoterapia e
eletroterapia, proporcionando, além do alívio da sintomatologia, o restabelecimento da função
normal do aparelho mastigatório e da postura.
O ultra-som é um equipamento com frequências de ondas com oscilações de 500.000 a
3.000.000 de ciclos por segundo. O mais comumente usado são 1.000.000 de ciclos por
segundo. Os efeitos fisiológicos e terapêuticos que ele provoca são: efeito térmico havendo
uma maior irrigação sanguínea, eliminação dos catabólitos, redução do processo inflamatório
e alívio da dor, uma vez que a ação das ondas sobre os nervos promove uma analgesia, o
efeito mecânico permite o aumento da permeabilidade das membranas, acelerando as trocas
de fluidos e a absorção celular e efeito químico que faz acelerar as reações químicas
(FAVERO, 1999).
A estimulação elétrica neuromuscular transcutânea (TENS) reduz a dor nos tecidos
musculares comprometidos. É um aparelho que gera impulsos elétricos rítmicos criando
contrações involuntárias repetidas e relaxamento. Tanto a intensidade e frequência destes
estímulos podem ser variados de acordo com o efeito desejado que vão eliminando os
espasmos e aumentando o fluxo sanguíneo nos músculos afetados (MORIMITSU, 2000).
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Favero (1999), explica que a cinesioterapia é um conjunto de procedimentos dirigidos
à proteção e recuperação das funções das estruturas móveis, mediante o uso de propriedades
profiláticas e terapêuticas dos movimentos passivos ou ativos. Morimitsu (2000), fala que os
exercícios passivos são realizados com pouca força ativa dos músculos. Já os exercícios ativos
são aqueles que iram exigir mais força dos músculos, indicados quando a mialgia não é a
queixa principal.
As disfunções da ATM estão cada vez mais difundidas e é geralmente a causa de
vários sintomas na cabeça e pescoço, sendo cada vez mais reconhecidas entre os profissionais
de saúde. E ainda há relatos que as técnicas de avaliação e tratamento para as articulações
sinoviais, como as mensurações da ADM, função muscular, testes de mobilidade e técnicas de
mobilização, podem ser adaptadas pelos fisioterapeutas para o tratamento da ATM (GOULD
III, 1993).
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4. JUSTIFICATIVA
A Disfunção Temporomadibular é um desequilíbrio que envolve toda a articulação
temporomandibular, músculos e tecidos relacionados. A incidência dos casos de DTM há
predomínio do sexo feminino, sendo a faixa etária mais acometida entre 19 a 45 anos. As
causas desta patologia estão relacionadas à anteriorização da cabeça, má oclusão, hábitos para
funcionais, espasmo dos músculos da mastigação, respiração oral e estresse emocional, sendo
considerada uma disfunção multifatorial.
A fisioterapia tem como objetivo melhorar a qualidade de vida, e seu tratamento tem
função de aliviar a dor, relaxando a musculatura, proporcionar aumento de ADM, fortalecer
os músculos mastigatórios e regeneração articular, tornando isso possível com recursos
terapêuticos, sendo eles, estimulação elétrica neuromuscular transcutânea, cinesioterapia e
ultra-som respectivamente.
Com isso, a intervenção fisioterapêutica influenciará na diminuição dos sintomas
causados pela DTM, havendo uma melhor funcionalidade da articulação, promoção de saúde
e prevenção de complicações, uma vez que os fatores agravantes gera a diminuição da
qualidade de vida, do rendimento no trabalho e escola, do sono e alimentação.
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5. OBJETIVOS
5.1 Objetivo geral
Analisar a eficácia dos recursos de eletroterapia e cinesioterapia na diminuição de
desconfortos causados pela DTM.
5.2 Objetivos específicos
Estabelecer a pontuação referente ao questionário anamnésico e classificar o paciente
portador de disfunção na articulação temporomandibular quanto à severidade da
disfunção;
Avaliar o ganho de ADM;
Incentivar a educação da ATM com exercícios proprioceptivos;
Comparar a dor antes e após o tratamento com TENS.
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6. REFERENCIAL TEÓRICO
6.1 Anatomia da articulação temporomandibular
A articulação temporomandibular, chamada de ATM, é uma das articulações mais
utilizada no corpo. É usada durante a mastigação, deglutição, bocejo, conversação e muitas
outras atividades envolvendo movimentos da mandíbula. Sua localização é à frente da orelha
e na extremidade póstero-superior da mandíbula. Esta é composta pela fossa mandibular do
temporal, superiormente, articulando-se com o côndilo da mandíbula, inferiormente. É uma
articulação sinovial sendo descrita como tendo formato de uma dobradiça, embora não seja
uma articulação em dobradiça pura, porque a mesma permite também um pouco de
movimento de deslizamento (LIPPERT, 2003).
Lippert (2003), afirma que a ATM é formada por dois ossos, sendo que um disco
divide a articulação em dois espaços articulares, uma cápsula, quatro ligamentos e quatro
músculos principais onde estes produzem cinco movimentos. Os movimentos da articulação
são: elevação da mandíbula, abaixamento, protrusão, retração e desvio lateral.
As atividades do sistema mastigatório podem ser divididas em dois tipos: funcional,
incluindo mastigar, falar e deglutir, adaptativas como bocejar, beijar, morder, cuspir, soprar,
sorrir, vomitar, entre outras; e parafuncional, que inclui apertar ou ranger de dentes, como
também hábitos orais (MARQUES, 2005).
A porção anterior da ATM obtém sua irrigação das artérias profundas, temporal
posterior e massetérica. As faces posterior e média da ATM são irrigadas por ramos da artéria
maxilar, artérias timpânicas anterior, auricular profunda e meníngea média. As faces posterior
e lateral da articulação são irrigadas por ramos da artéria temporal superficial. A porção
anterior da ATM está inervada pelo ramo anterior do nervo mandibular (ramo do trigêmeo) e
ramos do nervo massetérico. A porção posterior da ATM está inervada pelos ramos do nervo
aurículo-temporal da divisão posterior do ramo mandibular do nervo trigêmeo (FAVERO,
1999).
6.1.1 Ossos
Para Marques (2005), a mandíbula é o único osso móvel do crânio, que está ligado ao
crânio através da ATM, onde é formada pelo côndilo mandibular e pela fossa mandibular e se
localiza anterior ao meato acústico. Lippert (2003), diz que esta tem formato semelhante ao de
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uma ferradura e se articula com o temporal de cada lado da face. Consiste em um corpo e dois
ramos que se projetam para cima.
O osso temporal localiza-se atrás do zigomático, abaixo do parietal, posterior à asa
maior do esfenoide e anterior ao occipital. A parte articular do temporal é composta da fossa
mandibular, côncava no meio, com o tubérculo articular convexo localizado anteriormente e
com o tubérculo articular pós-glenoidal localizado posteriormente. O esfenóide está
localizado na base lateral do crânio, anterior ao temporal. Devido à sua localização, o mesmo
se conecta com os outros seis ossos do crânio e com dois ossos da face. O zigomático forma a
proeminência da bochecha e contribui para a parede lateral e o assoalho da órbita. O frontal, a
maxila, o esfenoide e o temporal se limitam com ele. O zigomático, junto com o processo
zigomático do temporal, forma o arco zigomático, onde o músculo masseter se fixa. A maxila
é chamada de maxila superior, localizada na parte superior da face e comporta os dentes
superiores. Conecta-se com o osso nasal, superiormente, e com o zigomático, lateralmente. O
hióide é um osso com forma de ferradura que se situa acima da cartilagem tireoidea, no nível
de C3. Não possui articulação óssea, mas é suspenso dos processos estiloides do temporal
pelos ligamentos estilo-hióideos. Sua função principal é fornecer fixação para os músculos
supra-hióideos e infra-hióideos auxiliando no abaixamento da mandíbula (LIPPERT, 2003).
6.1.2 Ligamentos
A estabilidade desta articulação é conseguida principalmente pelos ligamentos:
Temporomandibular: reforço lateral da cápsula protege os tecidos retrodiscais e
limitando os movimentos retrusivos do côndilo e a abertura rotacional (MARQUES,
2005). Segundo Lippert (2003), esta fica fixa no colo da mandíbula e disco articular e
depois segue para cima até o tubérculo articular do temporal.
Colaterais: são conhecidos como discais e restringem a movimentação do disco fora
do côndilo e sendo os responsáveis pelo movimento de abertura (MARQUES, 2005)
Esfenomandibular: limita os movimentos laterais (MARQUES, 2005), e são fixados
na espinha do esfenoide e segue até o meio do ramo, na face interna da mandíbula
(LIPPERT, 2003).
Estilomandibular: limita a protrusão e o deslizamento anterior (MARQUES, 2005).
Segue do processo estiloide do temporal até a margem póstero-inferior do ramo da
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mandíbula. Encontram-se entre os músculos masseter e pterigoideo medial (LIPPERT,
2003).
Estilo-hióideo: se estende do processo estiloide do temporal até o hióide. Sua função
é manter o hióide no lugar (LIPPERT, 2003).
Cápsular articular: envolve a ATM, retém o líquido sinovial e resiste a qualquer
força de deslocamento (MARQUES, 2005).
Disco articular: sua posição está entre as superfícies articulares do côndilo e o osso
temporal onde conecta a cápsula articular por inserções lateral e posterior, dividindo o espaço
articular em compartimento superior e inferior (MARQUES, 2005). O formato do disco e das
inserções faz com que ele gire em uma direção anterior/posterior sobre a cabeça da
mandíbula. E ainda como o disco articular está mais fixado na mandíbula do que no temporal,
irá permitir que o disco se movesse para frente com a cabeça da mandíbula, quando a boca é
aberta e retorna, posteriormente, quando a boca se fecha (LIPPERT, 2003).
Quando o paciente apresenta hipermobilidade ou lassidão ligamentar à estabilidade da
ATM pode estar prejudicada, pela frouxidão dos ligamentos, e em especial pela lamina
retrodiscal, sendo a única estrutura capaz de retrair o disco posteriormente. Quando a lamina
se apresenta frouxa, o disco anteriormente posicionado, gerando as desordens de interferência
de disco (MARQUES, 2005).
6.1.3 Músculos
Os músculos da mastigação são principalmente responsáveis pelos movimentos
mandibulares. Eles se originam no crânio e se inserem na mandíbula. As inervações provem
da divisão mandibular do nervo trigêmeo e a vascularização é suprida pelos ramos musculares
da artéria maxilar (GOULD III, 1993).
Segundo Marques (2005), os músculos da mastigação, devido às características da
ATM, devem trabalhar em perfeita harmonia, ou seja, as fibras devem contrair e relaxar num
padrão regular e de forma coordenada com os músculos contralaterais. Os mesmos podem ser
divididos em elevadores e abaixadores da mandíbula.
Músculos elevadores da mandíbula
Músculo Temporal
Origem: fossa e fácias temporais
Inserção: processo coronóide e borda anterior do ramo da mandíbula.
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Função: elevação da mandíbula; as fibras posteriores retraem a mandíbula e a porção anterior
auxilia na protrusão mandibular.
Inervação: ramos mandibulares do nervo trigêmeo.
Encurtamento: maior compressão articular com elevação e retrusão madibular.
Músculo Masseter
a)Porção superficial:
Origem: processo zigomático da maxila e 2/3 anteriores do arco zigomático.
Inserção: metade inferior da superfície lateral do ramo da mandíbula
b) Porção profunda:
Origem: terço posterior da borda inferior e superfície do arco zigomático.
Inserção: metade superior do ramo e superfície lateral do processo coronóide da mandíbula.
Função: elevação, protrusão da mandíbula e desvio contralateral.
Inervação: ramo mandibular do nervo trigêmeo.
Encurtamento: maior pressão entre os dentes e na ATM.
Músculo Pterigóideo Medial
Origem: superfície medial da placa lateral, processo piramidal do osso palatino e
tuberosidade da maxila.
Inserção: parte inferior e posterior da superfície medial e do ramo e ângulo da mandíbula até
o forame mandibular.
Função: elevação, protrusão da mandíbula e desvio contralateral.
Inervação: ramo mandibular do nervo trigêmeo.
Encurtamento: maior pressão entre os dentes e na ATM.
Músculos abaixadores da mandíbula
Músculo Pterigóideo Lateral
Origem: Cabeça superior: superfície lateral da grande asa do esfenoide e crista
infratemporal.
Cabeça inferior: superfície lateral da placa pterigoidea.
Inserção: fossa pterigoidea do processo condilar da mandíbula, disco articular da ATM.
Função: Cabeça superior: elevação mandibular em forças de resistência, protrusão
mandibular e desvio contralateral.
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Cabeça inferior: abaixamento, protrusão mandibular e desvio contralateral.
Inervação: ramo mandibular do nervo trigêmeo.
Encurtamento: unilateralmente leva ao posicionamento anterior do côndilo mandibular com
leve desoclusão dos dentes posteriores e maior contato nos caninos do lado oposto.
Músculo Digástrico
Dividido em dois ventres por um tendão intermediário.
Origem: incisura mastóida do temporal (ventre posterior).
Inserção: fossa digástrica da mandíbula (ventre anterior).
Função: com o osso hioide fixo abaixa a mandíbula, o ventre anterior eleva e traciona o
hióide anteriormente, o ventre posterior eleva e traciona o hióide posteriormente.
Inervação: o ventre anterior é inervado pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo e o ventre
posterior é inervado pelo nervo facial.
Músculo Milo-hióideo (Assoalho da Boca)
Origem: linha milo-hióidea da mandíbula.
Inserção: na rafe milo-hióidea e na borda superior do corpo do hioide.
Função: com o hioide fixo abaixa a mandíbula e com a mandíbula eleva o osso hioide. Ainda
estabiliza e eleva a língua durante a deglutição.
Inervação: ramo mandibular do nervo trigêmeo.
Músculo Genio-hióideo
Origem: espinha mentual da mandíbula.
Inserção: face anterior do corpo do hioide.
Função: é sinérgico ao músculo digástrico como abaixador da mandíbula. Com a mandíbula
fixa, eleva o osso hioide e a língua.
Inervação: ramos anteriores dos três primeiros nervos cervicais.
6.2 Mecânica do movimento
A abertura da boca acontece com a rotação dos côndilos mandibulares em torno do
espaço articular inferior, seguida pela translação do disco articular sobre o espaço articular
superior pela eminência articular abaixo. Já o seu fechamento requer reversão dos
movimentos translatório e rotacional. Estes movimentos dos côndilos podem ser palpados
colocando-se os dedos indicadores ao lado da mandíbula com as pontas dos dedos tocando o
trago da orelha e pedindo-se ao paciente para abrir a boca lentamente. A parte posterior dos
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côndilos pode ser sentida colocando-se as pontas dos dedos dentro das orelhas e pressionando
para frente. Quando abre a boca, os côndilos movem-se se afastando das pontas dos dedos e a
seguir retornam com o fechamento da mandíbula (SMITH et al., 1997).
Conforme Lippert (2003), a protrusão e a retração envolvem movimento
anterior/posterior no plano horizontal. Não há rotação. Todas as partes da mandíbula tem a
mesma ADM para frente e para trás. A cabeça da mandíbula e o disco articular se movem
como uma unidade contra a fossa articular do temporal. Gould III (1993), explica que a
protrusão é realizada pela contração simultânea das porções inferiores dos músculos
pterigídeos laterais, auxiliados pelos músculos pterigóideos medial. Os músculos pterigóideos
laterais tracionam os côndilos anteriormente e os músculos pterigoideos mediais e masseter
tracionam o corpo da mandíbula em direção anterior. Os músculos pterigoideos mediais
exercem uma intensa força. Existe a retração mandibular quando ocorre a contração do
músculo digástrico e fibras posteriores do músculo temporal.
O movimento lateral também ocorre no plano horizontal. Envolve um processo
condilar girando na fossa articular enquanto o outro desliza para frente. Para mover a
mandíbula para a esquerda, o processo condilar esquerdo irá girar e o processo condilar
direito irá deslizar para frente. Esta rotação ocorre em torno de um eixo vertical (LIPPERT,
2003). Estes movimentos são causados pela contração dos músculos temporal ipsilateral e
masseter, e músculos pterigóideos medial e lateral contralateral (GOULD III, 1993).
6.3 Disfunção da articulação temporomandibular
A disfunção temporomandibular é um conjunto de alterações funcionais que ocorrem
na articulação temporomandibular, músculos mastigatórios, órgãos e tecidos relacionados. A
incidência dos casos de DTM na população mostra predomínio de mulheres, sendo a faixa
etária mais acometida entre 21 e 30 anos. As causas desta patologia estão relacionadas a
postura, anteriorização da cabeça, espasmo dos músculos da mastigação, respiração oral,
hábitos para funcionais e estresse emocional, sendo então considerada uma disfunção
multifatorial (SCHEFFER; FRIGO, 2012).
A DTM provoca alterações na postura, deambulação, nas expressões faciais causadas
pela dor, na diminuição da ADM vertical da abertura da mandíbula mesmo após a fase aguda
da disfunção. E isto, juntamente, associado aos sinais e sintomas gera uma baixa qualidade de
vida, diminuindo o rendimento no trabalho, escola, sono e alimentação (SCHEFFER; FRIGO,
2012).
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6.3.1 Classificação das Disfunções Temporomandibulares
6.3.1.1 Disfunções ósseas do crânio e da mandíbula
6.3.1.1.1 Hipoplasia
É o crescimento ou o desenvolvimento incompleto dos ossos do crânio ou da
mandíbula, comumente decorrente do crescimento, sendo esta caracterizada pela diminuição
do corpo mandibular e pelo desvio do queixo para o lado afetado. A hipoplasia condilar pode
ser secundária a traumas (BARBOSA; BARBOSA, 2009).
6.3.1.1.2 Hiperplasia
É o hiperdesenvolvimento dos ossos do crânio ou da mandíbula, podendo ser
congênito ou adquirido. O tamanho excessivo da mandíbula é dominado prognatismo
mandibular, resultando em protrusão e anormalidades quanto a tamanho, forma ou função
mandibular (BARBOSA; BARBOSA, 2009).
6.3.1.1.3 Fratura
São traumas na região mandibular que resultem em fraturas do processo condilar da
mandíbula podem levar a alterações não somente no desenvolvimento facial, como na oclusão
dentária e na movimentação da articulação temporomandibular (ATM). Desse modo, o
diagnóstico das fraturas e a indicação do tratamento devem ser precisos para se evitar as
disfunções dessa articulação ou ainda sequelas mais graves que alterem o crescimento da face
e da mandíbula ou impossibilitem a abertura satisfatória da boca, como as anquiloses
temporomandibulares (FILHO et al., 2003).
6.3.1.2 Disfunções articulares
6.3.1.2.1 Desarranjo ou incoordenação do complexo côndilo-disco
São causados pelo rompimento ligamentar entre o disco inter-articular e o côndilo da
mandíbula com consequente deslocamento do músculo pterigóideo lateral. O deslocamento
mais comum é ântero-medial devido à orientação do músculo pterigóideo lateral (GOULD III,
1993).
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6.3.1.2.2 Hipermobilidade articular
Nesta condição, a cápsula da ATM está anormalmente estirada. A abertura ativa da
mandíbula do paciente é maior do que o normal. Os desvios de abertura podem ser frágeis se
os músculos da mastigação não puderem manusear eficientemente esta ADM excessiva. É
bem provável de ocorrer uma luxação da mandíbula nessa condição (GOULD III, 1993).
6.3.1.2.3 Hipomobilidade articular
Aqui a abertura ativa da mandíbula do paciente é menor do que a normal. Quando
existe restrição de apenas uma articulação, será observado um desvio em direção àquele lado.
A hipomobilidade da ATM pode resultar de uma restrição da cápsula articular, que é causada
pela imobilização, inflamação localizada, trauma, ou doença sistêmica. O disco luxado poderá
causar hipomobilidade da ATM (BARBOSA; BARBOSA, 2009).
6.3.1.2.4 Luxação
A luxação da articulação temporomandibular caracteriza-se pela posição anormal do
côndilo em relação à cavidade glenóide, podendo apresentar-se: anterior, posterior, superior,
lateral ou medial. As causas da luxação são diversas, destacando-se: bocejos, manipulação da
mandíbula durante procedimentos odontológicos e trauma (VANCONCELOS et al., 2004).
6.3.1.2.5 Sinovite
Para Gould III (1993), a inflamação do revestimento articular pode ocorrer na ATM,
como em qualquer outra articulação sinovial do organismo. O paciente queixa de dor e
aumento da sensibilidade local, relacionada à função. Quando a região é apalpada produz dor
e aumento da temperatura, podendo ser observado edema. Quando está presente uma efusão
significativa na superfície posterior da articulação, pode ocorrer um desvio mandibular em
direção ao lado acometido na abertura completa e um desvio para longe do lado acometido na
abertura completa na posição de repouso mandibular. Ao abrir a boca o indivíduo pode não
ser capaz de fazê-lo. O marco da sinovite crônica da ATM é a dor à palpação lateral ou
posterior, ou em ambos. Essa pode não estar relacionada à função e pode acometer qualquer
local da cabeça e do pescoço, sendo classificada em:
Sinovite localizada: ocorre na superfície posterior da ATM, surgindo edema no
espaço articular posterior. Uma vez que os sintomas desta condição podem ser piores
ou semelhantes a outras condições patológicas. A capsulite posterior pode ser causada
20
por uma posição condilar posterior, trauma ou disfunção discal e pode causar ruptura
da oclusão porque os tecidos retrodiscais são bastante vascularizados, e com a invasão
condilar da área pode causar inflamação. Devido a frouxidão da cápsula da ATM e
configuração óssea não limitante, fatores musculares, posturais ou oclusais podem
forçar a mandíbula posteriormente. As condições oclusais que a perda dos dentes
posteriores ou excessivo desgaste do dente, pode ocorrer este tipo de posição condilar.
Sinovite sistêmica: A doença articular degenerativa (osteoartrite) é a doença primária
mais comum da ATM, predispondo o paciente à sinovite da ATM. Esta é
frequentemente unilateral e geralmente ocorre em pessoas acima de 40 anos; é duas
vezes mais comum em mulheres do que em homens. Os sinais surgem mais na artrite
inflamatória sistêmica. Geralmente podem existir infecções na ATM, sendo raras;
pode surgir também infecção adjacente no ouvido interno. A penetração de sangue
infectado diretamente na articulação pode ser a causa de sinovite na ATM no paciente
diabético, no paciente imunologicamente deprimido, ou indivíduos que utilizam
drogas cronicamente.
6.3.1.2.6 Alterações discais
Conforme Barbosa e Barbosa (2009), na oclusão cêntrica, o posicionamento correto do
disco situa-se no topo do côndilo, separando-o da fossa mandibular. Quando desloca
anteriormente, provavelmente é a causa mais comum da DTM. Nesta condição, quando a
mandíbula está em oclusão cêntrica, o disco está anterior à sua posição normal e o côndilo
repousa abaixo da inserção posterior do disco, podendo ocorrer:
Estalido recíproco: O paciente irá apresentar um estalido na abertura e um no
fechamento, podendo ou não ser audível, e percebido na palpação da superfície
posterior da ATM, durante os movimentos citados acima. Após o estalido de
abertura, o disco está em posição normal sobre a superfície posterior do côndilo, até
algum ponto do ciclo de fechamento, quando o côndilo desliza para trás do bordo
posterior do disco. O estalido de fechamento ocorre quando o côndilo desliza para
fora do bordo posterior do disco, enquanto o disco permanece anteriormente
deslocado. Esta condição pode agravar com o tempo, quando a posição posterior
distendida do ligamento posterior ocorre deteriorização. Isto permite o avanço maior
anterior do disco. O estalido de abertura ocorre posteriormente, porque o côndilo
21
deve se deslocar anteriormente, para alcançar o disco. Com isso pode acontecer a
luxação anterior completa do disco
Travamento: Outro tipo de alteração discal comum é o deslocamento anterior do
disco, que limita a translação condilar. Com isso, o paciente apresentará uma súbita
limitação na abertura. O desvio em direção ao lado afetado observado na abertura
ativa e o movimento lateral ao lado oposto estarão limitados. Esta condição está
muito relacionada com o estalido recíproco. Pacientes podem apresentar múltiplos
estalidos e episódios de colisão. Quando ocorre colisão persiste, pode se tonar
crônica. Com isso, a abertura mandibular irá aumentar levemente, e o disco estará
localizado anteriormente, havendo aumento de ADM, se o ligamento posterior
estiver estirado.
6.3.1.3 Disfunções musculares
6.3.1.3.1 Disfunção oclusomuscular
Ocorre quando a má oclusão adquire uma posição mandibular incorreta, causando
disfunção dos músculos da mastigação em pacientes susceptíveis. O paciente pode se queixar
de dor e sensibilidade relacionada à função (GOULD III, 1993).
6.3.1.3.2 Miosite
É a inflamação do tecido muscular. Embora mão muito comum, pode ser em razão de
uma infecção generalizada em tecidos vizinhos. Mais comumente, a miosite resulta de
mioespasmo prolongado (BARBOSA; BARBOSA, 2009).
6.3.1.3.3 Bruxismo
Segundo Cezaro (1999), o bruxismo é um hábito bucal de alta prevalência e
prejudicial a todo sistema mastigatório. Este se manifesta através de movimentos constantes,
disfuncionais e fortes da musculatura elevadora da mandíbula, com a finalidade de apertar e
deslizar os dentes entre si. É dessa forma que esses músculos tornam-se hipertróficos, os
dentes desgastados e, num processo acumulativo, ocorre uma diminuição vertical de oclusão,
que também gera um encurtamento desses músculos, na oclusão, sendo que os músculos
mastigatórios, principalmente os temporais e masseteres, são os maiores responsáveis pelo
crescimento craniofacial, e que os dentes são fontes de estímulo para esse crescimento.
22
6.4 Sintomas
A DTM afeta, geralmente, várias estruturas de tecidos, ocasionando uma séria de
sintomas, e raramente, o distúrbio de apenas uma estrutura de tecido é capaz de explicar todos
os sintomas (BARBOSA; BARBOSA, 2009).
Um paciente com histórico de DTM pode se queixar de dor mandibular ou dor
relacionada à função ou limitação de abertura, porém muitas vezes os sintomas não são
relacionados à função. Em vez disto, pode ocorrer uma abundância de outros sintomas na
cabeça e pescoço (GOULD III, 1993).
Conforme Morimitsu (2000), os sintomas mais comumente observados nos pacientes
que apresentam DTM são ruídos, estalos, salto, crepitação, dor, vertigem, espasmo muscular.
Barbosa e Barbosa (2009), falam que o paciente com DTM, pode apresentar limitação
dos movimentos e/ou desvios dos movimentos da mandíbula, dor ao nível da ATM e/ou
músculos mastigatórios, cefaleia, otalgia e dor facial.
De acordo com Gould III (1993), a cefaléia generalizada, ocorre como dor referida dos
músculos mastigatórios ou da própria articulação, é um sintoma crucial de DTM. Dor ou
dolorimento ou mesmo ambos, são frequentemente vistos em áreas específicas da cabeça,
como as têmporas, occipício, ou músculos da mastigação. A dor referida pode ser sentida no
dorso do pescoço, região do esternocleidomastóideo, ou músculo trapézio. Pode ser às vezes
observado sintomas articulares como vertigem, zumbido, perda de audição, dor auricular e
obstrução do ouvido. E ainda percebido sintomas nasofaríngeos, como dificuldade de
deglutição, sensação de dormência ou de queimação na língua, palato ou garganta.
6.5 Diagnóstico
O diagnóstico dependerá da avaliação dos sintomas, que são revelados pelo paciente
durante a anamnese, e dos sinais, que são vistos pelo profissional durante o exame clínico
(FAVERO, 19 99). Carrara, Conti e Barbosa (2010), falam que o exame clínico é
compreendido por palpação muscular e da ATM, mensuração da movimentação mandibular
ativa e análise de ruídos articulares, quando executado por profissionais capacitados, é
instrumento de grande validade no diagnóstico e para formulação de uma terapia sucinta,
assim como de acompanhamento da eficácia dos tratamentos propostos.
As DTMs compreendem dois grandes grupos de pacientes: os que apresentam
patologias da ATM propriamente dita e os que apresentam distúrbios relacionados aos
músculos da mastigação. A ATM é passível às mesmas patologias que as outras articulações
23
do corpo: anormalidades congênitas e do desenvolvimento como deslocamentos, trauma,
anquilose, artrites, tumores e alterações do disco intrarticular (FAVERO, 1999).
6.6 Etiologia
Barbosa e Barbosa (2009), dizem que não existe um fator etiológico único que possa
ser responsabilizado pela DTM. A sintomatologia clínica dá a nítida sensação de que a
etiologia dessa doença abrange importantes fatores funcionais, anatômicos e psicossociais.
A etiologia indefinida, o caráter autolimitante e a altíssima eficácia recomendam a
utilização inicial de terapias não-invasivas e reversíveis para os pacientes que sofrem de DTM
(CARRARA et al., 2010).
A incidência dos casos de DTM há predomínio do sexo feminino, sendo a faixa etária
mais acometida entre 21 a 30 anos (SHEFFER; FRIGO, 2012). Já na literatura de Bigaton e
colaboradores (2008), relatam de 18 e 29 anos, enquanto Carrara, Conti e Barbosa (2010),
relatam o acometimento de DTM de 19 a 45 anos.
Kisner e Colby (2005), dizem que os desequilíbrios ocorrem entre a cabeça, a
mandíbula, o pescoço e a cintura escapular, sendo essas causas:
A oclusão errada, diminuição da dimensão vertical da mordida ou outros problemas de
oclusão.
A biomecânica articular irregular devido à inflamação, subluxação do menisco (disco),
luxação da cabeça condilar, contraturas articulares ou forças assimétricas provenientes
de desequilíbrios na mandíbula e da mordida. Limitação de movimentos resultante de
períodos de imobilização após uma cirurgia reconstrutiva ou fratura da mandíbula.
Espasmo muscular nos músculos da mastigação, causando forças articulares anormais
ou assimétricas. O mesmo pode ser acometido por tensão emocional, biomecânica
articular falha, lesão direta ou indireta ou disfunção postural.
Problemas nos seios paranasais, fazendo o indivíduo tenha respiração oral, afetando
indiretamente a postura e a posição da mandíbula.
Disfunções posturais: a anteriorização da cabeça, faz com que haja retração da
mandíbula e alongamento resultante dos músculos anteriores do pescoço. Com isso há
um aumento de atividade nos músculos que fecham a mandíbula para contrapor as
forças que se modificam. Os músculos e tecidos moles da região suboccipital ficaram
comprimidos ou irritados.Quando ocorre um trauma, como em um acidente de
flexão/extensão, em que a mandíbula se abre forçadamente quando a cabeça chicoteia
24
para trás em hiperextensão. Exemplos como um golpe direto em um acidente de carro,
luta de boxe, uma queda, ou um trauma sustentado como ocorre durante uma cirurgia
dental extensa, na qual a boca é mantida aberta por um longo tempo, podem iniciar
sintomas na ATM ou nos tecidos de suporte. Sobrecargas excessivas, como morder ou
mastigar pedaços grandes de alimento sólido, também podem traumatizar as
articulações.
Para GOULD III (1993), os fatores psicológicos e tensão podem induzir ou agravar os
sintomas da ATM. Quando a condição patológica produz dor, o tratamento desta pode ser
apenas um aspecto do tratamento total do paciente. A correção de problemas estruturais que
causam a DTM irá capacitar o paciente a resistir melhor aos efeitos nocivos causados pelos
fatores psicológicos.
6.7 Tratamento fisioterapêutico nas Disfunções Temporomandibulares
Barbosa e Barbosa (2009), relatam que a prescrição do tratamento reabilitativo
depende da avaliação da clínica e funcional do indivíduo. A partir daí serão traçados os
objetivos fisioterápicos, que devem ser tão específicos quanto possível. Entre eles, os mais
significativos seriam:
Abolir sinais flogísticos;
Restringir maior desgaste de estruturas ósseas;
Restabelecer qualidades físicos-funcionais dos grupos musculares envolvidos no
complexo cérvico-crânio-mandibular, bem como o equilibro de forças;
Proporcionar independência funcional e/ou de vida diária.
Após analisar o grau de funcionalidade de articulação, o fisioterapeuta elaborará e
executará um plano de tratamento direcionado às alterações físico-funcionais do sistema
neuromuscular do paciente. O número de sessões e repetições, o intervalo entre os exercícios,
a frequência das sessões e o tempo total do programa fisioterápico dependem das condições
do paciente e dos objetivos propostos (BARBOSA; BARBOSA, 2009).
Os diversos procedimentos fisioterapêuticos têm sido utilizados com intuito de
melhorar a condição muscular e articular de indivíduos com DTM, como por exemplo, TENS
(BIGATON et al., 2008). Além da aplicação de ultra-som terapêutico e a cinesioterapia,
mostrando grande valor no tratamento das DTMs (FRANCO et al., 2011).
A primeira medida fisioterapêutica consiste na educação do paciente a respeito da
natureza do seu problema e da maneira para reduzir os sintomas, diminuindo a intensidade da
25
atividade dos seus músculos mastigatórios. Após a utilização de determinados recursos
fisioterapêuticos para reduzir ou eliminar a dor, são ensinados ao paciente os exercícios para o
relaxamento que deverão ser supervisionados pelo fisioterapeuta e que deverão ser realizados
periodicamente (ALVES et al., 2010).
A fisioterapia é uma alternativa de tratamento para reabilitação dos indivíduos com
DTM. As repercussões e os benefícios de seus recursos e procedimentos podem minimizar os
sinais e sintomas dos pacientes acometidos por essa patologia e assim contribuir para melhora
da qualidade de vida. Com o objetivo de reestabelecer a função normal da ATM e estruturas
associadas, modalidade terapêuticas como a acupuntura, cinesioterapia, eletroterapia e
termoterapia, massoterapia podem promover analgesia e relaxamento da musculatura,
coordenação muscular, recuperar a amplitude de movimento além de correção de posturas
viciosas (BASSI et al., 2011).
Segundo Alves e colaboradores (2010), a fisioterapia tem como objetivo evitar a
cirurgia, reposicionar a mandíbula ao crânio para melhorar a função, minimizar a dor
muscular, melhorar a ADM, melhora da postura, reeducação do paciente em relação ao
posicionamento correto da mandíbula, redução da inflamação, redução da carga na articulação
temporomandibular e fortalecer o sistema musculoesquelético.
Devido à complexidade da sintomatologia e suas consequências, nota-se que os
distúrbios da ATM merecem uma ampla atenção em seu tratamento, sendo a fisioterapia
essencial para a reabilitação desses pacientes. O tratamento fisioterápico favorece o retorno
dos músculos à sua normalidade, além do restabelecimento dos demais componentes da
articulação em questão, corrigindo não somente alterações na articulação temporomandibular,
como também, na região cervical, torácica, lombar e até mesmo nos arcos plantares. Além de
proporcionar o alívio da dor da musculatura envolvida, reeducação do sistema neuromuscular,
restabelecimento da posição de repouso mandibular e coordenação muscular, com isso a
fisioterapia dispõe do uso de aparelhos e outros recursos, para alcançar os referidos objetivos
(MARQUES, 2005).
Os processos inflamatórios nas imediações da articulação são muitas vezes
exacerbados pelas atividades musculares que implicam em aumento considerável da pressão
intra-articular, como sejam o consumo de alimentos duros, o hábito de roer as unhas, o ato de
chupar gelo, de cortar ou ranger os dentes (bruxismo). A abordagem inicial do tratamento
consiste em aconselhar o paciente a comer alimentos moles ou pastosos e a suspender as
atividades parafuncionais, a fim de reduzir a pressão intra-articular. Esses conselhos devem
26
ser acompanhados pela orientação quanto à posição normal de repouso da boca (com os
dentes ligeiramente separados) e à importância da respiração profunda. Em muitos casos, a
educação deixa o paciente suficientemente seguro para ele próprio conseguir controlar a dor e
diminuir as barreiras que se opõem à cura, graças à redução da pressão intra-articular
(MALONE et al., 1997).
A reação inflamatória é por vezes devida à hipermobilidade da ATM. Neste caso, a
educação do paciente deve incluir o aconselhamento contra abertura exagerada da boca,
durante atividades tais como bocejar. O paciente pode diminuir o grau de abertura, colocando
uma das mãos sob a mandíbula, no momento de abrir a boca (MALONE et al., 1997).
6.7.1 Modalidades Fisioterapêuticas
6.7.1.1 Ultra-som
O tratamento com o ultra-som induz mudanças fisiológicas, como no reparo dos
tecidos lesados e pode reduzir a dor, desde que seja aplicado de maneira apropriada. Um
tratamento impróprio pode não apenas ser ineficaz, como também prejudicial, colocando o
paciente em risco. O ultra-som possui efeitos térmicos, cujos efeitos desejáveis são alívio da
dor, a redução da rigidez articular e o aumento do fluxo sanguíneo. Entretanto, o calor
dissipado por conversão e pelo fluxo vascular pode ser danoso ao se tratarem lesões nas quais
o suprimento sanguíneo está restrito em razão da própria lesão ou da natureza avascular do
tecido, como nos quadros de inflamação (miosite, tendinite e/ou capsulite) em fase aguda. E
os efeitos fisiológicos não térmicos do ultra-som, destacam-se a propagação das ondas
sonoras, produzindo vibração das moléculas e membranas, aumentando a permeabilidade e a
despolarização dessas estruturas. A partir desse estímulo, pode notar-se a resposta
regenerativa da musculatura mastigatória (BARBOSA; BARBOSA, 2009).
São vibrações mecânicas, acústicas, inaudíveis e de alta frequência, que produz vários
efeitos fisiológicos como redução da tensão muscular, aumento na elasticidade do tecido
tornando mais fácil a mobilização de tecidos moles e articulares, diminui a inflamação,
estimula o metabolismo, entre outros. Quanto maior a frequência do ultra-som, maior será a
absorção de energia nas estruturas superficiais, portanto, ultra-som de 3 MHz atuará na
profundidade de 1 a 2 cm da superfície da pele e ultra-som de 1MHz atingirá profundidade de
3 a 5 cm da pele (CARVALHO, 2004).
27
No tratamento de sinovite o ultra-som melhora o quadro algico, há aumento da
flexibilidade e melhora do fluxo sanguíneo, sendo bastante eficazes no tratamento da DTM
(GOULD III, 1993).
O uso de ultra-som não térmico para o tratamento de luxação de côndilo tem sido
aplicado no combate aos processos inflamatórios da ATM, além de reduzir a dor provocada
pelos mesmos (MALONE et al., 1997).
O uso de ultra-som é utilizado com um redutor, em função do tamanho e localização
da ATM. Entretanto, apenas pequenas dosagens podem ser utilizadas (0,3 a 1 W/cm)
(BARBOSA; BARBOSA, 2009).
A utilização do ultra-som terapêutico na articulação temporomandibular vem sendo
descrita desde 1964, quando foi considerada segura quando adequadamente empregada e
observados critérios rigorosos de seleção dos pacientes e aplicação da terapia. O benefício das
ondas ultrassônicas para o tratamento das desordens articulares já era conhecido há mais de
10 anos. Os ortopedistas e fisioterapeutas já possuíam este protocolo estabelecido dentre os
métodos de tratamento e teriam se impressionado com os resultados obtidos em algumas
situações específicas (GUERRA, 2003). Gould III (1993), diz que o uso de ultra-som não
térmico tem sido aplicado no combate aos processos inflamatórios da ATM, além de reduzir a
dor provocada pelos mesmos.
O uso de ultra-som não térmico tem sido aplicado no combate aos processos
inflamatórios da ATM, além de reduzir a dor provocada pelos mesmos nos pacientes com
DTM. Sua aplicação nos músculos mastigatórios é capaz de diminuir a dor e de favorecer o
relaxamento muscular em curto prazo. Os pacientes referem à breve duração dos efeitos
obtidos com essas modalidades, o que salienta a necessidade de ser aplicada em combinação
com a educação do paciente, a mobilização de partes moles ou com exercícios, de acordo com
o caso. A solicitação exagerada do músculo temporal é frequente, em caso de atividade para
funcional, evoluindo às vezes para a tendinite temporal. Com isso a dor e inflamação que
acompanham a tendinite podem responder favoravelmente à aplicação de ultra-som
(MALONE et al., 1997).
6.7.1.2 Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânea (TENS)
A TENS consiste na estimulação, feita por meio de eletrodos colocados sobre a pele,
de fibras táteis de nervos periféricos ou do funículo posterior da medula, inibindo os impulsos
dolorosos. A TENS é um método alternativo, não invasivo e não tóxico, em que o paciente
28
pode confiar plenamente em seu resultado. De um modo geral, possui inúmeras indicações,
podendo ser aplicada em qualquer síndrome dolorosa aguda ou crônica de causa
diagnosticada, inclusive no pós-operatório imediato e na estimulação muscular. Quando os
eletrodos são colocados ao redor do pescoço, dos olhos ou da boca, a intensidade deve ser
obrigatoriamente reduzida para que não haja produção de espasmo dos músculos laríngeos, os
quais podem levar, inclusive, a um fechamento das vias aéreas (BARBOSA; BARBOSA,
2009).
Carvalho (2004), relata que são estímulos elétricos emitidos por aparelhos na
frequência de 1 pulso por segundo (1 Hz), com amplitude suficiente para promover contração
muscular. Essas contrações rápidas e repetitivas atuam como uma bomba e forçam a saída de
sangue venoso dos músculos e aumentam o fluxo de sangue arterial, como consequência, as
substâncias irritantes dentro do músculo são eliminadas e o metabolismo aeróbico é
restaurado. O uso da TENS de baixa frequência nas DTMs, previne alterações musculares,
alivia a sintomatologia dolorosa, promove relaxamento muscular e induz a mandíbula a
realizar movimentos de rotação. O uso da TENS de alta frequência (25 a 150 Hz) diretamente
sobre o músculo promoverá a contração isométrica, tendo como resultado fortalecimento do
músculo.
A TENS é frequentemente usada nas disfunções temporomandibulares para reduzir a
dor provocada pelos processos inflamatórios intra-articulares (MALONE et al., 1997).
Para Kahn (2001), a TENS é uma forma especializada de estimulação elétrica que foi
projetada para diminuir a dor, em contraste com outras formas de estimulação elétrica que são
usadas tanto para produzir contração muscular quanto para induzir substâncias químicas no
corpo humano (ontoforese). A TENS é uma corrente elétrica é aplicada às terminações
nervosas na pele, as quais viajam até o cérebro através de fibras nervosas seletivas ou por
processadores de informações espaciais proprioceptivos, havendo relaxamento dos músculos
da mastigação.
A aplicação de TENS nos músculos mastigatórios é capaz de diminuir a dor e de
favorecer o relaxamento muscular em curto prazo. Os pacientes referem à breve duração dos
efeitos obtidos com essas modalidades, o que salienta a necessidade de ser aplicada em
combinação com a educação do paciente, a mobilização de partes moles ou com exercícios,
de acordo com o caso (MALONE et al., 1997).
Nos estudos de Golçalves e colaboradores (2007), mostraram equivalente ao da
literatura que diz respeito ao alívio da dor proporcionado pela TENS, uma vez que a
29
diminuição da dor mostrou-se significativa e todas as voluntárias experimentaram o alívio.
Podendo relatar que 30 minutos de aplicação da TENS sobre a região da face promove
analgesia.
No tratamento de sinovite, o uso da TENS é recomendada para melhor conforto e
funcionalidade da ATM e também para alívio da algia (GOULD III, 1993).
Na disfunção oclusomuscular quando se torna necessário uma posição mandibular
neuromuscular ideal, o uso de TENS será de grande valia para o tratamento, uma vez que este
dispositivo nas áreas periauriculares da face em uma frequência sobrepujada gera os impulsos
proprioceptivos do perionto. A TENS pode também ser usada como estimuladores elétricos
para os músculos superficiais da mastigação. O tipo de corrente nestas unidades capacita-as a
serem usadas por longos períodos, de uma hora ou mais, porque não fadigam os músculos
(BARBOSA; BARBOSA, 2009).
6.7.1.3 Cinesioterapia
De acordo com Kisner e Colby (2005), a cinesioterapia é importante no tratamento das
disfunções da ATM para o desenvolvimento e manutenção do conforto articular e muscular,
diminuição dos estalos articulares, aumento da resistência muscular e estabilização da ATM.
No paciente que apresenta DTM, o objetivo principal dos exercícios para a
musculatura facial consiste em reeducar o sistema neuromuscular, a fim de normalizar o tônus
muscular, de melhorar a coordenação e a consciência em relação à ATM, bem como de
restabelecer a função por meio do retreinamento dos padrões motores normais. Os exercícios
isométricos submaximais da mandíbula, alternadamente contra resistência oposta à abertura,
ao fechamento, à excursão lateral e à protrusão, aumentam o fluxo sanguíneo dos músculos e
a consciência do paciente em relação à musculatura. Um exercício consistindo em abrir
repetidas vezes à boca, com a língua apoiada no céu da boca, serve para treinar os músculos e
melhorar a nutrição das estruturas articulares, ao mesmo tempo em que controla o grau de
abertura. Este exercício é capaz de prevenir as consequências nocivas da imobilidade e de
promover o relaxamento e a reeducação neuromotora dos músculos da mastigação. Os
movimentos ativos dentro do limite da amplitude para excursão lateral e a protrusão podem
ser introduzidos assim que a transposição do côndilo para diante deixar de impor solicitação
exagerada aos tecidos em vias de cicatrização e quando o objetivo é aumento de mobilidade
dos elementos capsulares miofaciais (MALONE et al., 1997).
30
Castro (2010), descreve que os exercícios podem ser passivos, ativos, ativos resistidos
e ativos assistidos. E ainda ressalta que os efeitos da cinesioterapia são: aumento da amplitude
de movimento articular melhorando a mobilidade e nutrição da cápsula, promover
estabilidade articular, relaxamento muscular, recupera as propriedades dos músculos como
força, trofismo e resistência à fadiga, alivia a dor, além de melhorar a conscientização
corporal e perceptiva.
Barbosa e Barbosa (2009), dizem que a cinesioterapia é a indispensável para o
fisioterapeuta para restaurar a função mioarticular dos pacientes com DTM. Consiste na
utilização de diversos exercícios de fim terapêutico direcionados a cada sistema no intuito de
melhorar seu desempenho, respeitando as propriedades fisiológicas e biomecânicas do tecido-
alvo. Os efeitos são cumulativos com a manutenção do processo terapêutico e revestem-se
quando for descontinuado.
6.7.1.3.1 Alongamento
Conforme Kisner e Colby (2009), muitas intervenções terapêuticas têm sido
elaboradas para melhorar a mobilidade dos tecidos moles e consequentemente aumentar a
ADM e a flexibilidade. Alongamento é um termo empregado para descrever qualquer
manobra terapêutica que aumente a extensibilidade dos tecidos restritos, havendo situações
em que as intervenções de alongamento são apropriadas e seguras, enquanto outras em que o
alongamento não deve ser empregado.
6.7.1.3.1.1 Alongamento passivo
O fisioterapeuta aplica a força externa e controla direção, velocidade, intensidade e
duração de alongamento dos tecidos moles comprometidos. Os tecidos são alongados além de
seu comprimento em repouso e sempre em direção oposta à sua ação anatômica. No complexo
temporomandibular, o estímulo do alongamento deve ser aplicado de 10 a 30 segundos para
ocorrência dos efeitos desejáveis. Para realizar o alongamento do músculo masseter, o polegar
posiciona-se intra-oral e o indicador, extra-oralmente, apreendendo as fibras desse músculo e
exercendo uma força no sentido caudal (sentido de abertura da boca). Para realizar o
alongamento do músculo pterigóideo lateral, o polegar, intra-oralmente, é colocado na região
distal ao terceiro dedo indicador fica posicionado extra-oralmente, próximo à ATM. A força é
aplicada obliquamente, no sentido superior. Pela disposição e peculiaridades anatômicas, não
31
é possível alongar isoladamente os músculos temporal e pterigóideo medial (BARBOSA;
BARBOSA, 2009).
6.7.1.3.1.2 Alongamento ativo
É denominado por Kisner e Colby (2009), qualquer exercício de alongamento feito
independentemente por um paciente após instrução e supervisão de um fisioterapeuta.
Barbosa e Barbosa (2009), descrevem a técnica de contração-relaxamento, em que o músculo
encurtado deve começar em uma posição alongada confortável. O fisioterapeuta pede ao
paciente para contrair isometricamente o músculo retraído contra uma resistência substancial
por 5 a 10 segundos, alonga o músculo e o relaxa voluntariamente. O fisioterapeuta alonga o
músculo, movendo-o passivamente na amplitude que foi ganha. O processo poderá está
baseada no fato de que, após uma contração muscular máxima, há um breve período de
inibição daquele músculo.
Gould III (1993), explica que o uso de abaixadores de língua tem indicação para os
quadros de hipomobilidade articular. Os abaixadores de língua devem ser colocados entre os
molares superiores e inferiores como um meio dos músculos elevadores da mandíbula. A
quantidade apropriada de abaixadores de língua é determinada pelo grau de depressão
mandibular. Levando em conta que a abertura entre o incisivo anterior e o molar posterior é
feita em uma relação de 3 para 1 e que um abaixador de língua tem 1 mm de espessura, a
quantidade inicial de lâminas é calculada com o valor de abertura interincisal máxima
dividida por três. No caso de estalidos, a oclusão cêntrica é modificada, com o paciente
fechando em uma posição de protrusão maior, ou inserindo um abaixador de língua entre os
dentes posteriores. Caso isto não seja suficiente para eliminar o estalido, são utilizados dois
ou três abaixadores de língua. Estes procedimentos são executados após o estalido de
abertura.
Quando ocorre luxação do côndilo, o alongamento do tecido conjuntivo lança mão do
abaixador de língua para provocar o alongamento prolongado da cápsula articular, assim
contribuindo para restabelecer a função, na medida do possível, combatendo a inflamação e
aumentando a ADM de abertura da boca, sem promover a reposição do disco (MALONE et
al., 1997).
32
6.7.1.3.2 Isometria/isotonia
A contração isométrica é a ativação das miofibrilas, sem movimentação articular.
Ocorre quando um número de unidades motoras se contrai em oposição a uma força aplicada.
A função resultante do músculo é segurar ou estabilizar a mandíbula. É o tipo de contração
muscular que ocorre sem encurtamentos das fibras musculares, podendo estar presente
durante períodos parafuncionais e não permite eliminação rápida dos resíduos metabólicos
que se acumulam na musculatura, o que facilita a irritação dos músculos e de terminações
nervosas (BARBOSA; BARBOSA, 2009).
A contração isotônica, por sua vez, é a ativação das miofibrilas com movimentação
articular. Ocorre quando um grande número de fibras musculares é estimulado, havendo
contração ou encurtamento do músculo. Esse tipo de contração existe nos movimentos
mandibulares e é adequado para facilitar a vascularização e a eliminação de resíduos
metabólicos após períodos de repouso, contração e estiramento muscular (KISNER; COLBY,
2009).
6.7.1.3.2.1 Cinesioterapia passiva
É o movimento dentro da amplitude articular livre da ATM, produzindo inteiramente
por uma força externa, não havendo contração muscular voluntária. Os objetivos da
cinesioterapia passiva incluem manter a mobilidade já existente na ATM, minimizar os efeitos
da formação de contraturas, manter a elasticidade mecânica muscular, favorecer a circulação
local e manter a consciência de movimento do paciente (BARBOSA, BARBOSA, 2009).
6.7.1.3.2.2 Cinesioterapia ativa
Movimento dentro da amplitude articular livre da ATM, produzido por uma contração
ativa dos músculos solicitados à movimentação. A cinesioterapia ativa é usada para alcançar
as mesmas metas da passiva com os benefícios adicionais da contração muscular voluntária,
manter a elasticidade e contratilidade fisiológicas dos músculos participantes, favorecer
realimentação sensorial dos músculos em contração e prover estímulos para integridade óssea
(KISNER; COLBY, 2009).
33
6.7.1.3.2.3 Cinesioterapia ativa-assistida
Trata-se de um tipo de cinesioterapia ativa, sendo a assistência realizada por uma força
externa, manual ou mecânica, quando os músculos que iniciaram o movimento precisam de
auxílio para completá-lo. Esta é utilizada para dar a assistência necessária ao músculo de uma
maneira cuidadosamente controlada, de modo que se trabalhe em seu nível máximo e seja
fortalecido progressivamente. As contra-indicações para a realização de exercícios com
amplitude máxima de movimento incluem circunstâncias em que o movimento pode ser
prejudicial para o processo de cicatrização, como imediatamente após a ruptura de
ligamentos, tendões e/ou músculos, em casos de fratura mandibular não consolidada e pós-
cirúrgicos imediato (MALONE et al., 1997).
6.7.1.3.2.4 Cinesioterapia resistida
É uma fora de exercício ativo, e a contração muscular mecânica ou estática é resistida
por uma força externa, aplicada manual ou mecanicamente na direção oposta ao movimento
desejado (KISNER; COLBY, 2009). Barbosa e Barbosa (2009), dizem que no caso de
tratamento de DTM, aconselha-se a resistência realizada pelo fisioterapeuta, pois a resistência
manual não possa ser medida quantitativamente, sendo uma técnica útil nos estágios iniciais
de um programa de fortalecimento muscular. Cabe ressaltar que uma contração isométrica
deve ser sustentada contra uma resistência por, pelo menos, 6 segundos, para permitir que
haja tempo suficiente para alcançar o platô mínimo de tensão e para que as mudanças
metabólicas possam ocorrer no músculo. A resposta do paciente deve ser um esforço máximo
livre de dor. No exercício dinâmico realizado contra-resistência a movimentação deve ser
homogênea, sem tremores, miofasciculações e/ou fibrilações. É importante estabelecer o
número de repetições: em geral, de 8 a 10 repetições de um movimento específicos contra-
resistido poderão levar o paciente ao ponto de fadiga muscular.
A cinesioterapia resistida não está indicada nos casos de quadro álgico intenso e de
processos inflamatórios, pois o uso de resistência pode levar à exacerbação da resposta
inflamatória e ao acúmulo de metabólitos teciduais, aumentando, também, viscosidade e
aderência. O propósito geral dos exercícios resistidos, é melhorar a performance física. As
metas específicas incluem aumentar a força, a resistência muscular à fadiga e a potência
(MALONE et al., 1997).
34
Os estalidos, além de reposicionamento mandibular, podem ser prescritos exercícios
de protrusão resistida. Estes iram influenciar no reposicionamento anterior da mandíbula, pelo
fortalecimento dos músculos mais responsáveis pela protrusão mandibular – os músculos
pterigóideos mediais e laterais. E quando ocorre travamento, assim que o bloqueio for
reduzido com sucesso, o tratamento deve prosseguir com inserção de órtese de
reposicionamento ortopédico mandibular, para mover os côndilos anterior e inferiormente,
com prescrição de exercícios de protrusão resistida (GOULD III, 1993).
6.7.1.3.3 Propriocepção
Para Kisner e Colby (2009), propriocepção é a percepção de conscientização da
posição ou movimento articular, sendo um dos fundamentos do aprendizado motor durante a
fase inicial do treinamento para controle neuromuscular dos movimentos funcionais. Depois
de uma lesão de tecidos moles ou de articulação, a propriocepção é afetada e altera o controle
neuromuscular. O restabelecimento e o uso efetivo são eficientes das informações sensoriais
para iniciar e controlar o movimento, sendo uma alta prioridade na reabilitação.
As DTMs implicam perda da precisam proprioceptiva, podendo acarretar
incoordenação dos movimentos mandibulares. Em geral, ocorre automaticamente, porém há
uma extensa inter-relação do sistema nervoso e musculoesquelético inclui diversos fatores,
como precisão proprioceptiva, habilidade mioarticular e consciência do movimento. Os
exercícios proprioceptivos devem ser iniciados tão logo haja um grau de força mínima para a
realização dos movimentos, sem dor e com melhora do quando de ruídos articulares. É
importante que o fisioterapeuta avalie o paciente a cada sessão, orientando-o quanto aos
hábitos para funcionais e favorecendo a conscientização do indivíduo quanto à sua
patomecânica articular, pois os elementos mínimos necessários para que se inicie o trabalho
proprioceptivo. O fisioterapeuta deve observar atentamente o eixo de rotação da ATM,
eliminando qualquer movimento subsequente de translação, e a coluna cervical do paciente
deve permanecer na posição neutra (olhos focados na horizontal) (BARBOSA; BARBOSA,
2009).
O exercício deve ser feito lenta e ritmicamente dentro dos limites da dor. Uma vez
conseguia a abertura controlada, a velocidade do movimento pode ser aumentada. A
finalidade do exercício consiste em estabelecer o equilíbrio muscular e treinar as sensações
postural e de movimento nessa região (MALONE et al., 1997).
35
7. METODOLOGIA
7.1 Método
Será realizada uma pesquisa quantitativa do tipo estudo de caso, no qual supõe uma
população de objetos de observação comparável entre si, enfatiza os indicadores numéricos e
percentuais sobre determinado fenômeno pesquisado, apresentando gráficos, tabelas
comparativas sobre determinado objeto e fenômeno pesquisados (MARCONI; LAKATOS,
2007).
O presente estudo disponibilizará de um comparativo através da intervenção
fisioterapêutica, onde será analisado ganho de amplitude de movimento, relaxamento e força
muscular, diminuição do quadro álgico e melhora da funcionalidade da articulação
temporomandibular.
O trabalho de avaliação, coleta de dados e o tratamento serão realizados na clinica
escola de Fisioterapia da Faculdade Tecsoma, localizada a Rua Eugenia Martins de Souza, 15-
Bairro Alto do Córrego na cidade de Paracatu-MG. O município de Paracatu possui
aproximadamente 86 mil habitantes e está localizado na região noroeste de minas (IBGE,
2012). Para realização da avaliação será utilizada caneta, lápis, borracha e uma ficha de
ortopedia específica para reabilitação da articulação temporomandibular (ANEXO B).
Serão realizadas 10 sessões de fisioterapia duas vezes por semana, com duração de 50
minutos cada sessão.
O programa de reabilitação será feito a aplicação de ultra-som terapêutico por 5
minutos na ATM, a TENS será aplicada nos músculos temporal e masseter por 30 minutos e a
cinesioterapia será realizada nos 15 minutos restantes. O paciente será submetido há duas
avaliações, no início e final do tratamento, onde serão mesuradas a ADM da articulação
temporomandibular, análise da diminuição do quadro álgico e funcionalidade da ATM.
7.2 Descrição do paciente
O estudo de caso será realizado com um paciente de 20 anos, sexo feminino, raça
branca, com peso 40kg, 1,55 cm, solteira, estudante, com diagnóstico de Disfunção
Temporomandibular desde 2011, com histórico de dor na ATM do lado esquerdo, na região
anterior do meato acústico, ruídos ao abrir a boca e deslocamento da mandíbula por 3 vezes.
36
Os critérios para escolha do paciente:
Possuir encaminhamento de um médico, que tenha diagnóstico de DTM, para realizar
tratamento fisioterapêutico.
Apresentar pelo menos 3 sintomas relacionados a DTM, como dor na ATM, ruídos e
cefaléia por exemplo.
Ser do sexo feminino.
Disponibilidade de tempo para comparecer ás 10 intervenções propostas.
Residir no município de Paracatu/MG.
Não possuir doença como Diabetes Mellitus, hipertensão arterial e neoplasias.
Para a realização da avaliação utilizará:
Ficha de avaliação elaborada pela autora, a qual objetiva a avaliação subjetiva, morfológica e
funcional do caso (ANEXO B).
Paquímetro: para verificar a amplitude de movimento ativa da ATM, nos seus respectivos
movimentos.
Escala visual analógica de dor, constituída de uma linha horizontal de 10 cm de
comprimento, numerada com o ponto inicial 1 e o final 10, na qual o 1 representa nenhuma
dor e 10 representa dor incapacitante. Para se obter uma resposta numérica da dor, da
musculatura mastigatória e da ATM.
Estetoscópio da marca Premium: para realizar auscuta da ATM a fim de identificar a
presença de ruídos/estalidos da mesma.
Câmera Digital (kodac – 14 Mega pixels): para registro – em imagem fotográfica e/ou filme
para coleta de dados.
TENS (Bioset Physiotonus II – TENS + FES: para ser usada nos músculos mastigatórios a
fim de promover analgesia nos mesmos.
Ultra-som da marca Carci - SONOMED IV – 1 MHz – Therapy Ultrasound 4144: para
ser usada na articulação temporomandibular a fim de obter a redução da tensão muscular,
aumento da elasticidade do tecido, diminuição da inflamação e estimulação do metabolismo.
Cinesioterapia: para promover o relaxamento, fortalecimento, equilíbrio e melhor
funcionalidade da articulação temporomandibular. Será proposto exercício de contração
isotônica (abrir e fechar a boca), exercícios de contração isométrica (mão no queixo),
exercício de propriocepção (caretas), exercício para aumentar ADM (passivo e ativo) e
37
exercício de fortalecimento (abrir e fechar a boca, e desvio lateral direito e esquerdo com
resistência).
O paciente esclarecido do tratamento proposto assinará o temo de consentimento livre
e esclarecido (ANEXO A), para avaliações e monitorização durante o período de tratamento,
de acordo com as normas do Conselho Nacional de Saúde (resolução 196/96) (BRASIL,
2012).
38
8. CRONOGRAMA
Atividades FEV MAR ABR MAIO JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Pesquisa
bibliográfica
x x x x x x x x x
Confecção
do projeto
x x
1ª Ava/
Roteiro de
entrevista
x
Aplicação
de protocolo
x x x
2ª Avaliação x
Análise de
dados
x
Confecção
do TCC
x
Entrega x
Defesa x
Correção e
entrega
definitiva
x
39
REFERÊNCIAS
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abertura bucal em pacientes com disfunções craniomandubulares. Rev. Odontol. UNESP,
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41
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<http://www.revistacirurgiabmf.com/2004/v4n4/pdf/v4n4.2.pdf> Acesso em: 10 de jun. de
2013.
42
ANEXO A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96)
Eu______________________________________________ RG.: ________________,
abaixo qualificada, DECLARO para fins de participação em pesquisa, que fui devidamente
esclarecida sobre o Projeto de Pesquisa intitulado: O uso de ultra-som terapêutico,
estimulação elétrica neuromuscular transcutânea e cinesioterapia na diminuição dos
fatores gerados pela disfunção temporomandibular: Um estudo de caso, desenvolvido
pela aluna Larissa Júnia Mateus Pereira, do curso de Bacharelado em Fisioterapia da
Faculdade Tecsoma, quanto aos seguintes aspectos:
A disfunção temporomandibular é um conjunto de alterações funcionais que ocorrem
na articulação temporomandibular, músculos mastigatórios, órgãos e tecidos relacionados. A
incidência dos casos de DTM na população mostra predomínio de mulheres, sendo a faixa
etária mais acometida entre 21 e 30 anos. As causas desta patologia estão relacionadas á
postura, anteriorização da cabeça, espasmo dos músculos da mastigação, respiração oral,
hábitos parafuncionais e estresse emocional, sendo então considerada uma disfunção
multifatorial (SCHEFFER; FRIGO, 2012).
Será realizado um programa de eletroterapia e cinesioterapia na região da articulação
temporomandibular e músculos mastigatórios, duas vezes por semana no período de
agosto/2013 a outubro/2013. Este estudo tem o intuito de analisar a eficácia dos recursos
termoterápicos e cinesiológicos na diminuição de desconfortos causados pela DTM.
O entrevistado tem a liberdade de recusar a sua participação em qualquer fase da
pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu tratamento e cuidado. É garantido o
sigilo e a privacidade dos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Os dados e
informações provenientes deste trabalho serão utilizados com fins de publicação e produção
de trabalho de conclusão de curso para grau de bacharel.
Declaro, outrossim, que depois de esclarecida pela pesquisadora e ter entendido o que
me foi explicado, consinto voluntariamente em participar desta pesquisa.
Paracatu, ___ de __________________ de 2013.
43
QUALIFICAÇÃO DO DECLARANTE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Objeto da pesquisa
Nome:___________________________________________________
RG.: _______________ Data de Nascimento: ___/___/___ Sexo: M ( ) F ( )
Endereço: _______________________________________________ nº _______
Bairro: ____________________________Cidade: ___________________
CEP: _________________________ Tel.: ____________________
____________________________________________
DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR
DECLARO, para fins de realização de pesquisa, ter elaborado este Termo de
Consentimento Livre Esclarecido, cumprindo todas as exigências contidas no Capítulo IV da
Resolução 196/96 e que obtive, de forma apropriada e voluntária, o consentimento livre e
esclarecido do declarante acima qualificado para a realização desta pesquisa.
Paracatu, de de 2013.
__________________________________________
Larissa Júnia Mateus Pereira
44
ANEXO B: FICHA DE AVALIAÇÃO ORTOPÉDICA DA ATM
Nome_____________________________________________
Idade:_________
Data do nascimento: ___/___/___ Local:________________ Estado: _______
Nacionalidade:_______________Sexo:____ Cor: __________Peso:_____ Altura: _____
Ocupação: ______________ Procedência: ( )Zona Rural ( )Zona Urbana
Endereço: ______________________________________________
Cidade:______________ Estado: ____ Telefones___________________________
Identidade____________________
Queixas principais
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
História da Moléstia Atual (HMA):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
História da Moléstia Pregressa (HMP):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Início: _____________________________________________________________________
Duração: ___________________________________________________________________
Característica: _______________________________________________________________
Localização: ________________________________________________________________
Quando começa: _____________________________________________________________
Fatores que agravam:__________________________________________________________
Fatores que diminuem_________________________________________________________
Profissionais procurados:
Clínico Geral ( )
Otorrino ( ) Tratamento Odontológico:
Neurologista ( ) ( ) Ortodontia
45
Cirurgião dentista ( ) ( ) Prótese
( ) cirurgia
( ) Prótese total
Outros ( ) ______________________
Aparelhos dentários: ______________________________
Prescrição: __________________________________________________________________
Terapia física: _______________________________________________________________
Terapias oclusais: ____________________________________________________________
Reações adversas a alguma terapia ou medicamento : ________________________________
HISTÓRIA MÉDICA
Você já teve/tem:
( ) infecção ( ) Problema hormonal
( ) doença cardiovascular ( ) Artrite
( ) epilepsia ( ) Doença neurológica
( ) ataques vago-vagais ( ) Acidente /trauma
( ) insuficiência da artéria vertebral ( ) Luxação mandibular
( ) insensibilidade a frio e quente na região da ATM
( ) Outros___________________________________________________________________
Está tomando algum medicamento?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
QUESTIONÁRIO ANAMNÉSICO
1. Sente dificuldade para abrir a boca? _________
2. Sente dificuldade para movimentar sua mandíbula para frente e para os lados? _________
3. Tem cansaço ou dor muscular quando mastiga? __________
4. Sente dores de cabeça com frequência? __________
5. Sente dores na nuca, pescoço ou ombros __________
6. Tem dor no ouvido ou próximo dele (ATM)?
( )D ( )E ( )AMBOS _________
7. Percebe algum ruído na ATM quando mastiga ou abre a boca?
( )D ( )E ( )AMBOS __________
8. Você já observou se tem algum hábito bucal, tal como:
- Apertar os dentes __________
- Ranger os dentes __________
- Morder a língua ___________
- Morder os lábios __________
- Morder as bochechas ____________
- Morder objetos __________
- Roer unhas ___________
-Instrumentos musicais________
- Outros __________
9. Há uma má articulação dos dentes? ___________
10. Você se considera uma pessoa tensa? _________
11. Você mastiga de um lado só? ___________
12. Sente dores na face ou nos dentes ao acordar? __________
TOTAL __________
46
Valores das respostas
Sim __________________2 0 a 4 ______ Não portador de DTM
As vezes ______________ 1 5 a 10 ______ DTM leve
Dor constante __________ 3 11 a 17 ______ DTM moderada
Sintoma bilateral ________ 3 18 a 26 ______ DTM severa
PONTUAÇÃO:___________ CLASSIFICAÇÃO_________________________
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ESCALA VISUAL ANALÓGICA INICIAL E FINAL
Data de TI___/___/___
TI:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhuma dor máximo de dor possível
Data de TF___/___/___
TF:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhuma dor máximo de dor possível
AMPLITUDE DE MOVIMENTO:
ATM
Máxima abertura bucal: Ativa _________ Passiva __________
Ativa ( )sem dor ( ) dor
Deslocamento lateral para D: ___________
Deslocamento lateral para E: ___________
Mobilidade articular geral: Hipomóvel ( ) Normal ( ) Hipermóvel ( )
47
OBJETIVOS
Curto prazo:
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Longo Prazo:
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CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
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Data: ___/___/___ _________________________________________
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ANEXO C: CUIDADOS COM A ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Prefira alimentos e comidas mais moles, evitando o excesso de uso da musculatura;
também quando mastigar os alimentos distribuir para os dois lados evitando assim
sobrecarregar apenas uma ATM.
Quando em repouso da boca deixar os dentes superiores afastados dos dentes
inferiores (2 mm) e a língua deve ser posicionada acoplando-se ao céu da boca,no
palato duro (sem encostar-se nos dentes).
Evitar o uso de cafeína e nicotina (drogas estimulantes).
Ter um sono mais tranquilo, com o hábito de dormir sempre no mesmo horário,
dormir oitos horas diárias e sempre em decúbito dorsal ou decúbito lateral, mas sem
colocar a mão debaixo da ATM.
A melhor posição durante o sono é decúbito dorsal e o travesseiro deve preencher o
espaço do pescoço para que a cabeça fique em postura normal, evitando flexão ou
extensão da cervical.
Dormir em decúbito ventral além de ser desfavorável também causa uma compressão
mandibular.
Não abrir demais a boca para evitar o estalido, “machucando” a articulação.
Evitar hábitos como apertar e/ou ranger os dentes, mascar chiclete, morder o lápis,
roer a unha.
Quando estiver ao computador ajustar a tela à altura dos olhos, observando que a tela
não fique nem tão próxima nem tão distante, sentar de forma ereta evitando
hiperextender ou flexionar a cabeça.
Durante os estudos e leituras a cadeira deve ficar mais próxima da mesa, no momento
da leitura o material deve estar próximo ao corpo, estando os olhos e não a cabeça,
voltando à leitura.
Quando falar ao telefone segurar pela mão evitando colocar entre o ombro e o ouvido
prevenindo a compressão repetida e prolongada da região temporomandibular.
Nunca apoie a cabeça com a mão na região da ATM ou mandíbula, pois causará uma
pressão na ATM
Fonte: Scheffer e Frigo (2012).