faculdade de saúde pública-usp curso de especialização em epidemiologia aplicada às doenças...
TRANSCRIPT
Faculdade de Saúde Pública-USPCurso de Especialização em Epidemiologia Aplicada
às Doenças Transmitidas por Alimentos
SURTO DE DIARRÉIA RELACIONADA COM ALIMENTOS: UM ESTUDO CASO-CONTROLE,
GENERAL SALGADO - SP, 1999-2000
Daniel Bertuzzi Vilela
Graziela Gonçalves Alvarez
Greice Madeleine Ikeda do Carmo
Coordenação: Almério de Castro Gomes - FSP/USP
Margarida Maria M. B. de Almeida - FSP/USP
José Cássio de Moraes - CVE/SP
Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP
I- INTRODUÇÃO
Início: 08/10/1999
Fim: 09/02/2000
10.598 habitantes
235 casos
Sintoma Comum: Diarréia
Fezes: 6 coproculturas, 5 vírus Elisa/Genoma
viral/M.E- negativas
Alimentos e água: exames microbiológicos
negativos (PORTARIA 451/97)
II - OBJETIVOS
Descrever os principais sintomas da doença
Identificar o agente etiológico responsável pela diarréia
Identificar o mecanismo de transmissão
Propor medidas preventivas para evitar o aparecimento de novos casos.
FORMULAÇÃO DE HIPÓTESES
III - METODOLOGIA
ESTUDO DESCRITIVO
Análise das fichas epidemiológicas, EPI 6, SEADE, Unidade Básica de Saúde, Santa Casa, SABESP, CATI, TAPON, PMGS, CCI, Fórum, Hortas,
Lixão, Esgoto, Pinicão, Córrego, Fotos, Questionário Pré-teste
ESTUDO ANALÍTICOEstudo de Caso-Controle
ANÁLISE DOS DADOS E
RESULTADOS
Localização de General Salgado
Regionais Agrícolas do
Estado de São Paulo
Regional Agrícola de
General Salgado
839902
1005 985
879 859 875825
719
646
519
433380
306
197229
0
200
400
600
800
1000
1200
0 A 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 >75
Faixa Etária
Po
pu
laçã
o T
ota
l
>7065 a 6960 a 6455 a 5950 a 5445 a 4940 a 4435 a 3930 a 3425 a 2920 a 2415 a 1910 a 145 a 90 a 4
População total do município por faixa etária: General Salgado, 1998
Fonte: SEADE,2000
Pirâmide populacional de General Salgado, 1999
Fonte: SEADE,2000
49
12 10
19
25 26
13 12 10 911 10 9
36 5
0
10
20
30
40
50
60
0 A 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 >75
Faixa Etária
Nú
me
ro d
e c
aso
s
5,84
1,331,00
1,93
2,843,03
1,49 1,45 1,39 1,39
2,122,31 2,37
0,98
3,05
2,18
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
0 A 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 >75
Faixa Etária
Po
rce
nta
ge
m d
e c
aso
s
Número de casos por faixa etária: General Salgado, 1999/2000
Incidência de casos por faixa etária: General Salgado,1999/2000
Fonte: SEADE,2000.
ESTUDO DESCRITIVO
1- Serviços de Saúde
Entrevista com os médicos para saber a conduta clínica;
Diagnóstico presuntivo: 50% etiologia bacteriana e 50% etiologia
viral;
Tratamento: Hidratação oral, antiemético, antibioticoterapia. Nos
casos mais graves hidratação endovenosa;
Pouca solicitação de coprocultura e de pesquisa de vírus;
Não encontrada solicitação de análise parasitológica;
Prontuários contendo data e diagnóstico, sem descrição mais
detalhada de sintomas;
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 42 43 44 45 46 47 48 49 50 5 52 53
Semanas epidemiológicas
0
1 0
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 42 43 44 45 46 47 48 49 50 5 52
Semanas epidemiológicas
Número de casos DDA por Semanas Epidemiológicas
General Salgado, 1998
Número de casos de DDA por Semanas Epidemiológicas General Salgado, 1999
Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)
2- REDE PÚBLICA DE SANEAMENTO Informações sobre a rede de abastecimento de água e esgoto; Solicitação do mapa de distribuição da água no município; Localização dos poços sem proteção sanitária; Solicitação das ordens de serviço (Período do Surto); Manganês e SEAQUEST
3- CATI (Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada) Localização das hortas e formas de irrigação; Agrotóxicos utilizados; Índices pluviométrico.
4- FÓRUM Cópia do processo sobre cobrança de tarifas de água e água muito escura.
5- HORTAS Água de irrigação para verduras/legumes e frutas; Distribuição dos produtos.
6-LIXÃO Pesquisa de possível contaminação via insetos
7 - ESGOTO E POÇOS
7 - ESGOTO E POÇOS
Estudo descritivo - Conclusão
Quadro clínico pouco caracterizado médicos
apontam diarréia líquida e recidivante
Ocorrência em crianças, porém atinge todas as idades
Pontos Críticos: Água / Esgoto / Animais
Índices Pluviométricos indicam a relação
entre chuvas e aparecimento do surto
Período de incubação = 1 Semana
Índices pluviométricos por mês, General Salgado, 1999
Fonte: CATI(Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada)
0
1 0
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 42 43 44 45 46 47 48 49 50 5 52
Semanas epidemiológicas
Monitorização de Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)
Número de casos de DDA por Semanas Epidemiológicas, General Salgado, 1999
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Jul/99 Ago/99 Set/99 Out/99 Nov/99 Dez/99
Mês
Índ
ice
Plu
vio
mé
tric
o
Hipóteses
Água da rede pública contaminada pelo esgoto
Alimentos contaminados pela água / adubo / manipulação
LEITE:
1. Consumido por uma camada representativa da população
2. Contaminado pela adição de água
3. Contaminado durante a lavagem de equipamento
ESTUDO CASO-CONTROLE
Definição de Caso: Casos são os pacientes notificados pela
unidade básica de saúde em General Salgado entre outubro de
1999 e fevereiro de 2000, que apresentaram no mínimo um quadro
clínico identificado como diarréia aguda.
Definição de controle: Será escolhido um controle para cada
caso, pareando-o pelo sexo, idade, situação sócio-econômica,
moradia e não ter apresentado diarréia no período estudado.
* Os portadores de diarréia crônica não serão inclusos como caso e como
controle
Amostra: 50 casos
Casos: Amostra aleatória simples - sorteio
Casos não encontrados: Sorteados dentre os restantes
“Quais sintomas o Senhor(a) apresentou? Diarréia Diarréia aquosa Diarréia com sangue Náuseas Vômitos Dor abdominal Febre Icterícia Borboriguimos Dor de cabeça Outros___________________
Quanto tempo durou a diarréia? _________diasN° médio de evacuações por dia?_________”
Fonte de Dados Coletados
“ A água que o Senhor(a) consumia na época do surto era? Filtrada Fervida Mineral (Refrigerante) Rede Pública Sem Tratamento”
QUESTIONÁRIO
- 32 questões
- Sintomas e Hábitos Alimentares
“ Como as verduras e legumes são higienizados?
Água Vinagre Cloro Não lava “
Análises Laboratoriais Indicadas *
COPROCULTURA (Cólera, Salmonella sp, Shigella sp, Escherichia coli, Aeromonas sp)
PARASITOLÓGICO (Pesquisa de parasitas oportunistas e Hoffman)
PESQUISA DE VÍRUS (Elisa, Genoma Viral, Microscopia eletrônica)
* Para casos de diarréia aguda ocorridos a partir da data da investigação
IV - RESULTADOS
SI NTOMAS N° DE CASOS %
Diarréia aquosa 42 85,7Dor Abdominal 39 79,6Borborigmos 36 73,5Sintomas Associados * 33 67,3Vômitos 20 40,8Febre 17 34,7Náuseas 16 32,7Dor de Cabeça 15 30,6I cterícia 7 14,3Diarréia com sangue 6 12,2Diarréia leve 4 8,5Perda de peso 3 6,1 * diarréia aquosa + dor abdominal + borborigmos
•Duração dos sintomas = 13,3 dias
•N° de evacuações = 7,8 evacuações/dia
Quadro 1. Distribuição dos sintomas em 49 casos entrevistados
RESULTADOS
49 casos entrevistados, dos quais:
12,2 % (06 casos) foram internados
53,1 % (26 casos) receberam Hidratação Oral
18,4% (09 casos) receberam Hidratação Venosa
30,6% (15 casos) foram recidivantes
RESULTADOS
Intervalo de confiança
Odds Ratio
Alimentos
Leite 0,24 0,08 -
0,67
Carne Bovina 0,47 0,09
- 2,29
Sorvete 0,61 0,25 -
1,46
Frutas 0,73 0,12 -
4,19
Queijo Fresco 0,92 0,39 -
2,20
Lingüiça Caseira 1,18 0,49 - 2,81Verduras 2,85 0,83 -
10,34Água Rede Pública 6,80 1,30 -
47,50
Quadro 2. Risco dos alimentos ingeridos relacionados com a diarréia
V - CONCLUSÃO
•Sintomas: diarréia aquosa, fétida,
borborigmos, dor abdominal e raras febres e
vômitos
•Possível agente etiológico: parasita -
Cyclospora sp ou Criptosporidium sp
•Possível via de transmissão: água
CICLO DE VIDA - Cyclospora cayetanensis
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2000
CICLO DE VIDA - Cryptosporidium parvum
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2000
Monitorização de Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)
Número de casos de (DDA) por Semanas Epidemiológicas, General Salgado, 2000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 42 43 44
Semanas Epidemiológicas
Índices pluviométricos por mês, General Salgado, 2000
Fonte: CATI(Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada)
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Jan/00 Fev/00 Mar/00 Abr/00 Mai/00 Jun/00 Jul/00 Ago/00 Set/00
Mês
MDDA DE GENERAL SALGADO DIR XXII SJRP - 2000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1001 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
Semanas epidemiológicas
Nú
me
ro d
e c
aso
s d
e d
oe
nça
s d
iarr
eic
as a
gu
das
DADOS ADICIONAIS
Coleta de 15 amostras fecais para análise laboratorial
Novo inquérito realizado pela DIR 22 - S. J. Rio Preto (40 casos - setembro 2000)
Ponto comum: Catadores de canaConsumiam água do mesmo lugar
Leite- vendido pelo mesmo produtor
Coleta de morango para análise específicas
Isolamento de Cyclospora cayetanensis em 66,6% dos exames
Resultado negativo para Cyclospora cayetanensis (técnica comum)
1° Surto de Cyclospora
cayetanensis
CONDUTAS
Tratamento dos pacientes -
Sulfametoxazol/Trimetropim
(único medicamento indicado para tratamento de Cyclospora sp)
Campanha educativa
Interdição de principais poços suspeitos e outras
medidas em relação ao sistema de água e esgoto (DIR
22 S. J. Rio Preto e SABESP)
Mapeamento dos Casos do Surto de Diarréia em
Setembro/Novembro de 2000 realizado pela DIR 22 -
S. J. do Rio Preto
Cidade de General Salgado
PRÓXIMOS PASSOS
Coleta de amostras de água em pontos específicos da rede pública e de poços para busca de Cyclospora sp (técnica do PCR - exame no CDC/Atlanta/USA)
Intensificar as análises de rotina (Portaria 36)
Nova Investigação Epidemiológica do surto atual para detecção de
outras possíveis fontes de transmissão e outros patógenos
Campanha Educativa
Novas medidas de combate e controle da diarréiaTrabalho em conjunto:
CVE - Centro de Vigilância EpidemiológicaCVS - Centro de Vigilância SanitáriaIAL - Instituto Adolfo Lutz
CEPCCDTA- Comissão Estadual de Prevenção e Combate à Cólera e às Doenças Transmitidas por Alimentos SMS - General SalgadoDIR XXII - S. J. Rio PretoCATI - Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada (SAA)SABESP - Companhia de Saneamento Básico do Estado de São PauloCETESB - Companhia de Tecnologia de Saneamento AmbientalCDC - Centers for Disease Control and Prevention