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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do Linfoma de Hodgkin: uma revisão sistemática
Geibel Santos dos Reis
Salvador (Bahia) Setembro, 2013
II
SIBI/Biblioteca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira
Reis, Geibel Santos dos R375 Expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do linfoma de Hodgkin: uma revisão sistemática / Geibel Santos dos Reis. Salvador, GSR, Reis: 2013. xiv; 46 fls. : il. Orientadora: Profª. Drª. Iguaracyra Barreto de Oliveira Araújo. Monografia (Graduação Medicina) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2013. 1. Hodgkin disease (Doença de Hodgkin). 2. Perforina. 3. Citotoxinas. I. Araújo, Iguaracyra Barreto de Oliveira. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título. CDU - 616.6-006
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do Linfoma de Hodgkin: uma revisão sistemática
Geibel Santos dos Reis
Professor orientador: Iguaracyra Barreto de Oliveira Araújo
Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60/2013.1, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia) Setembro, 2013
IV
Monografia: Expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do Linfoma de Hodgkin: uma revisão sistemática, de Geibel Santos dos Reis.
Professor orientador: Iguaracyra Barreto de Oliveira Araújo
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no V Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2013.
V
“O orgulho precede a queda e o espírito altivo a derrota” Provérbios de Salomão
VI
Ao Meu Pai, grande lutador frente ao linfoma Geibel Reis e A Minha Mãe
Keila Reis, sua escudeira fiel.
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EQUIPE
• GEIBEL SANTOS DOS REIS, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Endereço para contato: Rua Cristiano Buys, 569, Cabula – 41150-120, Salvador, Bahia, Brasil. [email protected];
• IGUARACYRA ARAUJO, Professora orientadora. Professor Associado II do departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Ø Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
Ø Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação (PIBIC) – 2012-2013.
VIII
AGRADECIMENTOS
♦ À Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), professores e funcionários da Universidade Federal da Bahia (UFBA), bem como a todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a realização para a realização dessa obra.
♦ Ao estimado Professor Dr. José Tavares-Neto, Coordenador do Núcleo de Formação Científica
da FMB-UFBA, pela criteriosa orientação e apoio. ♦ A querida Professora Doutora Iguaracyra Araújo, estimada orientadora, pelo incentivo e
partilha do grande conhecimento sobre doenças linfoides, bem como grande apoio na elaboração desse trabalho, desde a elaboração inicial do projeto, aos mais minuciosos ajustes finais.
♦ Ao Grupo de Estudos em Linfoma da Bahia (GELB) pelo acolhimento e conhecimentos
compartilhados. O convívio com os residentes da patologia e outros membros do grupo – em especial Amanda Acioli e Hyndiara Lorena – pelos artigos compartilhados e constantes opiniões a cerca dessa monografia.
♦ A família pelo apoio a mim dispensado desde a decisão de me tornar médico, passando pelo
período do vestibular e agora nesse período de realização desse trabalho de conclusão de curso.
♦ A Deus, autor da minha fé, que tem me abençoado muito, muitas vezes sem merecer, que
guarda meus passos e guia todos os meus dias.
♦ A todos meu muito obrigado.
IX
RESUMO
Introdução: O Linfoma de Hodgkin Clássico (LHC) é uma neoplasia maligna monoclonal originada a partir de linfócitos B. Entretanto, em parte dos casos as células neoplásicas expressam moléculas citotóxicas (granzima B, perforina e TIA-1) próprias de linfócitos T. Esta expressão tem sido associada por alguns autores a um comportamento agressivo da doença. De fato, embora o prognóstico do LH seja muito bom, parte dos LH respondem pobremente ao tratamento. Portanto, resolvemos verificar o impacto da expressão de moléculas citotóxicas (MolCit) em células neoplásicas no prognóstico do LHC. Metodologia: Através de busca sistemática no PuBMed de artigos originais publicados entre 1993 e 2013, foram selecionados 519 artigos. Após leitura de todos os títulos e resumos, aplicando os critérios de inclusão e exclusão 37 artigos foram selecionados. Esses 37 artigos foram lidos na íntegra e tiveram suas referências usadas para busca ativa de outros artigos. Após isso foram reaplicados os critérios de inclusão e exclusão, exclusão das duplicidades e selecionados 7 artigos. Resultados: Os 7 artigos selecionados foram realizados em centros japoneses e europeus. Os estudos utilizaram metodologia semelhante e consideraram positivo para MolCit quando mais de 10% das células foram positivas. Três estudos compararam LHC MolCit+ com os LHC MolCit- em series consecutivas enquanto quatro restringiram-se a análise do perfil dos casos de LHC MolCit+. Todos os estudos mostraram maior incidência de LHC em adultos com média de idade variando de 35 a 50 anos (mediana de cerca de 48) do sexo masculino (60% dos casos) e predominância do subtipo histológico esclerose nodular. A associação com pior resposta a terapia e pior prognóstico foi verificada em todos os estudos, exceto um. Em um dos estudos, a expressão de moléculas citotóxicas foi considerada fator independente para pior prognóstico. Conclusões/Discussão: O perfil clínico epidemiológico, com predomínio em adultos e do subtipo esclerose nodular corresponde àquele de países desenvolvidos. O comportamento mais agressivo associado a expressão de MolCit em LHC levanta a questão sobre a possibilidade de tratamento diferenciado para esses pacientes. Apesar da expressão de MolCit corresponder ao fenótipo T, os trabalhos são inconclusivos quanto a origem destes LHC em células T. Estudos recentes relativos ao papel do CD30, constitutivamente expresso em LHC, na regulação de outras favorece a hipótese que a expressão de MolCit em LHC represente mais provavelmente um fenótipo anômalo que a origem em linfócitos T.
X
ABSTRACT
Introduction: Classical Hodgkin lymphoma (LHC) is a B cell malignant neoplasm. In some cases however, the neoplastic cells express cytotoxics molecules (granzyme B, perforin and TIA-1), marker of T cell diferentiation. This expression has been linked to aggressive behavior of the disease by some authors. Although the prognosis of CHL is very good, part of CHL respond poorly to the treatment. Therefore, we decided to study the impact of the expression of cytotoxic molecules (MolCit) by neoplastic cells in the prognosis of LHC. Methods: Through a systematic search in PubMed 519 original articles published between 1993 and 2013 were selected. After reading the titles and abstracts, applying the inclusion and exclusion criteria 37 articles were selected. These 37 articles were read and their references used to actively search for other articles. Using again inclusion and exclusion criteria 7 articles were selected. Results: The studies were conducted in Japan and Europa using similar methodology. A case was considered positive when more than 10% of neoplastic cells expressed MolCit. Three studies compared MolCit+ with MolCit negative LHC cases. In four the analysis was focused on the profile of the LHC expressing MolCit. All studies showed LHC predominantly in adults males (>60% of cases) with ages ranging from 35 to 50 years (median of about 48) and a higher prevalence of nodular sclerosis histological subtype. With the exception of one study, the expression of cytotoxic molecules in LH was related to worse prognosis and poor response to therapy. The expression of cytotoxic molecules was considered an independent factor for poor prognosis by one study. Conclusions / Discussion: The clinical-epidemiological profile, predominantly in adults and higher prevalence of nodular sclerosis corresponds to that observed in developed countries. The more aggressive behavior associated with expression of MolCit in LHC raises the question about the possibility of distinct treatment for these patients. Despite the expression of MolCit that correlated to the T phenotype, the studies were inconclusive regarding the origin of LHC from T cells. Recent studies related to the role of CD30, constitutively expressed in the LHC, regulating the expression of other molecules reinforce the hypothesis that the expression of MolCit corresponds most probably to an abnormal phenotype rather than origin in T cell lymphocytes.
XI
LISTA DE FIGURAS E TABELAS Figura 1. Fluxograma da seleção de artigos Tabela 1. Classificações históricas do linfoma de Hodgkin Tabela 2. Aspectos imunofenotípicos do Linfoma de Hodgkin Clássico segundo a OMS (2008) Tabela 3. Estadiamento de Ann Arbor modificado Tabela 4. Subtipos histológicos dos artigos selecionados Tabela 5. Discussão a cerca da origem das células RS Tabela 6. Conclusões dos artigos selecionados Quadro 1. Artigos selecionados por busca sistemática Quadro 2. Dados demográficos dos artigos selecionados Quadro 3. Número de casos positivos por cada molécula estudada
XII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS • LH: Linfoma de Hodgkin • LP: Lymphocyte Predominant • L&H: Lymphocytic and Histiocytic • LHPL: Linfoma de Hodgkin Predominância Linfocitária • LHC: Linfoma de Hodgkin Clássico • LHRL: Linfoma de Hodgkin Rico em Linfócitos • LHEN: Linfoma de Hodgkin Esclerose Nodular • LHCM: Linfoma de Hodgkin Celularidade Mista • LHDL: Linfoma de Hodgkin Depleção Linfocitária • RS: Reed Sternberg • GrB: Granzima B • TIA-1: “T-Cell Intracellular Antigen” • PFN: Perforina • DH: Doença de Hodgkin • REAL: Revised European-American Lymphoma • DHPL: Doença de Hodgkin Predominância Linfocitária • DHC: Doença de Hodgkin Clássica • OMS: Organização Mundial de Saúde • EBV: Vírus de Eptein-Barr • INCA: Instituto Nacional de Câncer • EUA: Estados Unidos da América • CMV: Citomegalo Vírus • HTLV: Vírus Linfotrófico da Célula Humana • COX: Ciclooxigenase • HLA: Antigeno Leucocitário Humano • IL: Interleucina • TGF-beta: Fator de Transformação de Crescimento Beta • CD: “Cluster of Differentiation Antigen” • EMA: Antigeno Epitelial de Membrana • PAX5: Fator de Transcrição Expresso na Maturação de Células B • PET-CT: Tomografia por Emissão de Prótons • OCT-2: “Octamer Transcription Factor-2” • BOB-1: Fator de Transcrição de Células do Centro Germinativo • PU.1: Fator de Transcrição do Gene SPI1 • NF-kB: Fator Nuclear Kappa Beta • IKBalfa: Inibidor do NF-kB • EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer • ABVD: Esquema de Quimioterapia: Adriamycin®, Blenoxane®, Velban®, DTIC-Dome® • MOPP: Esquema de Quimioterapia: Mecloretamina, Oncovina, Procarbazina, Predinisona • BEACOPP: Esquema de Quimioterapia: Ciclofosfamida, Doxorubicina, Etoposide,
Procarbazina, Prednisona, Bleomicina e Vincristina • TMO: Transplante de Medula Óssea
XIII
• ICE: Esquema de Quimioterapia: Ifosfamida, Carboplatina, Etoposido • DHAP: Esquema de Quimioterapia: Dexametasona, Cisplatina, Citarabina • IGEV: Esquema de Quimioterapia: Ifosfamida, Gemcitabina, Vinoralbina • MolCit+: Moléculas Citotóxicas Positivas • MolCit-: Moléculas Citotóxicas Negativas • PCR: Polymerase chain reaction
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SUMÁRIO Agradecimentos................................................................................................................................VIII Resumo............................................................................................................................................. IX Abstract..............................................................................................................................................X Lista de figuras e tabelas...................................................................................................................XI Lista de abreviaturas e siglas............................................................................................................XII 1. Introdução........................................................................................................................................1 2. Objetivos..........................................................................................................................................3 3. Materiais e métodos.........................................................................................................................4 4. Revisão da literatura sobre Linfoma de Hodgkin............................................................................9 5. Resultados......................................................................................................................................29 6. Discussão.......................................................................................................................................35 7. Conclusão......................................................................................................................................38 Referências........................................................................................................................................39
1
1. INTRODUÇÃO
As neoplasias linfóides correspondem a mais de cinquenta entidades patológicas, com distintas
características clínico-epidemiológicas, histológicas, imunofenotípicas e moleculares. Historicamente
dois grandes grupos de linfomas são reconhecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS), os
Linfomas de Hodgkin (LH) e os Linfomas não-Hodgkin – e cada um destes subdivididos em
diferentes entidades, com características próprias. O LH é definido com base na sua morfologia,
como neoplasia caracterizada pela presença de células de Reed-Sternberg e suas variantes – lacunar,
célula de Hodgkin e linfo-histiocítica – acompanhadas de fundo rico em células inflamatórias
reativas. A presença das células RS não é específico do LH, podendo ocorrer em patologias como
mononucleose infecciosa e linfomas não-Hodgkin, sendo necessário portanto considerar composição
histológica de cada tipo de patologia a qual as células RS estão envolvidas (1,2).
A classificação dos subtipos histológicos dos LH tem sido modificada ao longo dos anos, (3) embora
em menor monta que para os Linfomas não-Hodgkin. Essas mudanças – dentre outros fatores –
ocorreram devido à incorporação da imunohistoquímica ao diagnóstico histológico. Hoje cinco
subtipos histológicos do LH são reconhecidos pela OMS, sendo um tipo chamado LH
Predominância Linfocitária Nodular (LHPLN) e um tipo Clássico (LHC), subdividido em 4 subtipos:
LH Rico em Linfócitos (LHRL), LH Esclerose Nodular (LHEN), LH Celularidade Mista (LHCM) e
LH Depleção Linfocítica (LHDL) (1,2,4).
Até 1996 uma grande controvérsia cercava a caracterização molecular das células neoplásicas do LH,
enquanto grupos mostravam origem policlonal B, outros mostravam origem monoclonal B.
Adicionalmente alguns grupos mostravam ausência de rearranjo em alguns casos e ainda rearranjo de
células T. Estas controvérsias foram decorrentes da dificuldade de isolar as células neoplásicas,
população minoritária, do infiltrado celular de fundo. Atualmente admite-se que as células
neoplásicas originam-se a partir de linfócitos B maduros (5), independente do tipo histológico.
Todavia, as células são desprovidas na sua maioria de marcadores de células B de superfície e
adicionalmente alguns estudos revelam fenótipo T em cerca de 5-15% dos casos, comprovado pela
2
expressão de moléculas citotóxicas (TIA-1, Granzym B e Perforin) em células neoplásicas com ou
sem rearranjo do receptor de células T (TCR). Outros trabalhos apontam que fenótipo anômalo de
células RS incluindo esse “caráter T” esteja relacionado a alteração na história natural da doença,
traduzida por curso clínico agressivo e suas consequências inerentes.(6–8)
Considerando que a expressão de moléculas citotóxicas corresponde a um fenótipo T e que este
possa ter relação com fatores prognósticos, resolvemos analisar os trabalhos que evidenciassem a
expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do Linfoma de Hodgkin, bem como
associação desta expressão a prognóstico da doença.
3
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL:
Estudar a ocorrência da expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do linfoma de
Hodgkin e impacto no prognóstico dos pacientes.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Observar a expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas quanto aos subtipos
histológicos e correlacionar com os dados epidemiológicos de sexo e idade;
2. Observar a expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas, correlacionando com
fatores prognósticos (sobrevida e estadiamento);
3. Avaliar os indícios que correlacionam o fenótipo citotóxico a origem molecular em células T.
4
3. MATERIAIS E MÉTODOS
O método desta pesquisa seguiu as recomendações para realização de revisões sistemáticas propostas
por, Guidugli (2000), Sampaio e Mancini (2006) e Amaral-Lopes (2011).
3.1 TIPO DE ESTUDO
Revisão sistemática de artigos originais publicados entre 1993 e 2013.
3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO
• Uso de vocabulário técnico-científico com termos MeSH e DeCS (http://decs.bvs.br),
estabelecidos pelas bases de dados referenciais ou de texto completo;
• Estratégia de busca estruturada com uso de termos análogos, segundo os descritores do
assunto;
• Busca sistematizada e hierarquizada;
• Estratégia de busca estruturada pelo emprego de operadores booleanos específicos da base de
dados;
• Análise secundária de dados, obtidos em estudos primários referentes a expressão de
moléculas citotóxicas (TIA-1, GranzymB, Perforin) em Linfomas de Hodgkin;
• Busca ativa de artigos, a partir das referências dos artigos selecionados por revisão
sistemática;
• Busca de dados secundários referentes as características clínico-epidemiológicas e
moleculares do linfoma de Hodgkin em Salvador, Bahia, Brasil e mundo;
3.1.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
• Estudos cujo diagnóstico de Linfoma de Hodgkin tenha sido estabelecido usando a
técnica da imunohistoquímica ou utilizando critérios da OMS (classificações 2001 ou
2008);
• Estudos que analisaram a expressão de moléculas citotóxicas através da
imunohistoquímica em células neoplásicas;
• Publicações na língua portuguesa, espanhola, inglesa ou alemã.
3.1.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
5
• Estudos que estudaram expressão de moléculas citotóxicas em outros linfomas que não o
linfoma de Hodgkin;
• Estudos que analisem unicamente a produção de moléculas citotóxicas em células não
neoplásicas, como o infiltrado inflamatório ou sangue periférico;
• Estudos não disponíveis na plataforma CAPES;
• Relatos de casos, artigos de revisão, dissertações, teses, monografias, etc.
3.3. LOCALIZAÇÃO DOS ESTUDOS
Levantamento bibliográfico dos estudos constantes nos seguintes bancos de dados eletrônicos:
SCOPUS, PUBMED e LILACS.
3.4. ESTRATÉGIA PARA IDENTIFICAÇÃO DOS ARTIGOS
Uma vez definidos os critérios de inclusão e exclusão, passou-se à fase de identificação dos estudos
originais sobre expressão de moléculas citotóxicas em Linfoma de Hodgkin.
• Foi adotada a argumentação para a busca nas bases de dados, combinando termos que
respondessem adequadamente à revisão proposta;
• Os argumentos de busca foram instituídos como descrito a seguir:
MEDLINE:
Granzima B
(((((hodgkin disease) OR hodgkin lymphoma)) AND ((((((((((reed sternberg cell) OR
reed sternberg cells) OR r s cell) OR r s cells) OR hodgkin cell) OR hodgkin cells) OR
lacunar cell) OR lacunar cells) OR l h cells) OR l h cell))) AND ((granzyme) OR
granzyme b)
Perforina
(((((hodgkin disease) OR hodgkin lymphoma)) AND ((((((((((reed sternberg cell) OR
reed sternberg cells) OR r s cell) OR r s cells) OR hodgkin cell) OR hodgkin cells) OR
lacunar cell) OR lacunar cells) OR l h cells) OR l h cell))) AND (perforin)
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TIA – 1
(((((hodgkin disease) OR hodgkin lymphoma)) AND ((((((((((reed sternberg cell) OR
reed sternberg cells) OR r s cell) OR r s cells) OR hodgkin cell) OR hodgkin cells) OR
lacunar cell) OR lacunar cells) OR l h cells) OR l h cell))) AND (tia 1)
Moléculas Citotóxicas
((((("hodgkin disease") OR "hodgkin lymphoma")) AND (((((((((("reed sternberg
cell") OR "reed sternberg cells") OR "r s cell") OR "r s cells") OR "hodgkin cell") OR
"hodgkin cells") OR "lacunar cell") OR "lacunar cells") OR "l h cells") OR l h cell)))
AND (("cytotoxic") OR "cytotoxic molecules")
SCOPUS e LILACS:
Granzima B
(hodgkin lymphoma) AND (“granzyme b”)
Perforina
(hodgkin lymphoma) AND (“perforin”)
TIA – 1
(hodgkin lymphoma) AND (“tia 1”)
(hodgkin lymphoma) AND (tia1)
Foi realizada a identificação inicial, na respectiva base de dados, pela leitura do título e do resumo,
quando disponível, para se avaliar se o trabalho se tratava de um artigo científico com os critérios
propostos. Quando essa conclusão não era possível, a partir dessas informações iniciais, o texto
completo era solicitado via VPN/UFBA e então procedida à triagem ativa inicial:
• O arquivo da publicação identificada foi avaliado especialmente para se observar os critérios
de inclusão e de exclusão;
• Leitura do artigo completo;
• Seleção ou não do artigo.
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O grupo chamado de ‘miscelânea’ contemplou os mais variados artigos, com diversos temas a cerca
do Linfoma de Hodgkin, mas que não preenchiam os critérios de inclusão. Por exemplo: tentativa de
instituição de novos tratamentos para pacientes refratários, a tentativa de encontrar novos marcadores
prognósticos, estudos moleculares envolvendo o infiltrado inflamatório, dentre outros fatores.
Desta forma foram selecionados 519 estudos. Foi realizada leitura dos títulos e resumos desses
artigos, onde, após a aplicação dos critérios de inclusão exclusão foram selecionados 37 artigos.
Após a leitura completa dos 37 artigos foram selecionados 7 artigos como apresentado na figura 1.
3.5. OUTRAS FONTES DE BUSCA
Revisão não sistematizada de pontos não centrais da monografia, como epidemiologia, definição e
análise histológica do LH e seus subtipos. Além disso, esse tipo de revisão também ocorreu para
enriquecer as questões levantadas na discussão dessa monografia.
3.6. ASPECTOS ÉTICOS
Para esse tipo de estudo não há necessidade de análise por Comitê de Ética em Pesquisa (CEP),
segundo o regramento estabelecido na Resolução CNS-MS nº196 de 1996.
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MEDLINE: 198 artigos SCOPUS: 270 artigos LILACS: 51 artigos Total: 519 artigos
37 artigos selecionados
7 artigos selecionados
Moléculas citotóxicas em outro sítio: 58 artigos
Outros idiomas: 15 artigos
Relatos de caso: 48 artigos
Revisões: 17 artigos
Miscelânea: 152 artigos
Não disponível na plataforma CAPES: 6 artigos
Outros tipos de linfoma: 186 artigos
Figura 1. Fluxograma da seleção dos artigos
Após busca ativa, leitura dos artigos, nova aplicação dos critérios de inclusão e exclusão e exclusão dos iguais.
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4. REVISÃO DE LITERATURA SOBRE LINFOMA DE HODGKIN
4.1 HISTÓRICO
O Linfoma de Hodgkin (LH) é uma entidade patológica descrita inicialmente por Thomas Hodgkin
no ano de 1832 em um estudo intitulado: “On some morbid appearences of absorbent glands and
spleen”. (9) Os casos relatados eram em sua maioria de pacientes com linfadenopatia difusa,
acometendo em muitos casos o mediastino e o baço. O tempo mostrou que nem todos os casos
relatados por Thomas Hodgkin eram casos de LH, todavia esse reconhecimento na descrição dessa
patologia foi muito importante. (3,9)
Trinta anos depois, a patologia descoberta por Sir Hodgkin, foi denominada de Doença de Hodgkin
(DH) por Sir Samuel Wilks, que realizou um estudo analisando casos – de maneira semelhante à
utilizada no trabalho original. Nesse período, muitos pesquisadores espalhados pelos grandes centros
de pesquisa da época, descreviam e procuravam elucidar particularidades a cerca da DH e por vezes
a nomeavam de forma diferente a proposta de Wilks. Nomes como linfadenoma, linfoma maligno,
sarcoma de Hodgkin, entre outros, eram usados como sinônimo da DH. (3,9,10)
Realizando trabalhos independentes, Carl Sternberg e Dorothy Reed – em pesquisas realizadas em
1898 e 1902 respectivamente – descreveram pela primeira vez a presença de uma célula singular e
característica dos casos de LH. Esta célula seria chamada posteriormente de célula de Reed-
Sternberg (RS), a qual será descrita mais adiante. (2,3). Após a descrição histológica de Reed e
Sternberg, notou-se que os quadros histológicos do Linfoma de Hodgkin possuíam diferenças
significativas entre si, apesar da manutenção de determinado padrão. Jackson e Parker, em 1944,
classificaram esses padrões dividindo a DH em: paragranuloma – a chamada DH inicial – granuloma
e sarcoma. Esses padrões eram basicamente definidos e diferenciados pela quantidade de células
tumorais – células RS – que ocorriam no tecido analisado. (3,10)
Em 1956 uma nova variante foi descoberta e nomeada em 1964 como a forma esclerose nodular da
DH. Esta fora caracterizada por fibrose difusa e formação de nodulações separadas por tecido
fibrótico – descrita com mais detalhes adiante. (3,10)
10
Posteriormente Lukes e Butler descreveram que estes “paragranulomas” poderiam ser nodulares ou
difusos, propondo 6 subtipos histológicos, incluindo Doença de Hodgkin Linfohistiocítica Nodular e
difusa (Lukes e Butler, 1966). Por razões práticas, a classificação desenvolvida por Lukes e Butler,
modificada na conferência de Rye em Nova York, 1966 reconheceu apenas 4 subtipos histológicos
da doença. (3,10)
TABELA 1. Classificações Históricas do Linfoma de Hodgkin
Jackson e Parker (1944) Lukes e Butler (1965) Rye (1966)
Paragranuloma LH, Forma Nodular Predomínio Linfocitário
LH, Forma Difusa
Granuloma Nodular Esclerose Nodular
Sarcoma Mista Celularidade Mista
Reticular Fibrose Difusa Depleção Linfocitária
Na Conferência de Rye, uma nova classificação foi proposta. Essa foi utilizada por 35 anos,
possuindo reprodutibilidade interpessoal e intrapessoal – ou numa linguagem mais estatística,
possuindo validade interna e externa,, além de boa correlação clínico-patológica. A DH era dividida
então em: predomínio linfocitário, esclerose nodular, celularidade mista e depleção linfocitária. Essa
classificação trazia como novidade a avaliação do chamado “background inflamatório/reacional” e
suas diferentes facetas. Essa classificação era uma divisão simplificada da DH em quatro grupos de
acordo com as diferentes expressões histológicas da DH. (3,10)
À luz de técnicas avançadas para análise tecidual e genômica, bem como sua correlação com a
morfologia, histologia e achados clínicos da DH, em 1994 foi proposta a classificação REAL –
Revised European-American Lymphoma – dividindo a Doença de Hodgkin em dois grandes grupos:
A Doença de Hodgkin Predominância Linfocítica (DHPL) e Doença de Hodgkin Clássica (DHC).
Em 2001 a OMS adotou praticamente na íntegra a classificação REAL para os Linfomas,
reconhecendo as entidades provisórias como definitivas. (2,11,12)
11
4.2 DEFINIÇÃO
O Linfoma de Hodgkin é uma neoplasia maligna linfoide caracterizada – em sua forma clássica –
pela proliferação de células neoplásicas de Reed-Sternberg (RS) e/ou suas variantes – células de
Hodgkin (H), células lacunares (L) e células linfo-histiocíticas (LH) – em determinado fundo
celular. (13–16). Este fundo não neoplásico corresponde às células inflamatórias (granulócitos,
eosinófilos, plasmócitos, macrófagos e linfócitos), fibroblastos e matriz conjuntiva com fibras
colágenas ou não. A quantidade e disposição do componente não neoplásico de fundo constituem os
diferentes padrões histológicos correspondendo aos diferentes subtipos de LH. (10,13)
4.3 EPIDEMIOLOGIA
O LH representa aproximadamente 10% dos casos de linfoma, 5% dos cânceres infantis e menos de
1% dos casos de câncer diagnosticados no mundo anualmente. (13,16). A incidência para os Estados
Unidos da América e União Européia gira em torno de 0,5 casos para cada grupo de 100000
habitantes. Na América Latina essa incidência tende a ser um pouco mais elevada, 1,5 casos para
cada grupo de 100000 habitantes. (13,14,16) No Brasil, estima-se que sejam anualmente 1600 e 1270
casos novos de LH, para homens e mulheres respectivamente. (17,18)
Em relação à distribuição etária, o LH tem uma ocorrência bimodal; as características em relação a
essa distribuição são modificadas pela localização geográfica, bem como nível de desenvolvimento e
industrialização de um país. Nos países desenvolvidos ocorre um pico para adultos jovens
(aproximadamente 20 anos de idade) e outro relacionado a idosos (aproximadamente 65 anos de
idade). Apenas 5% dos casos ocorrem antes dos 5 anos de idade. (13) Nesses países a maioria dos
pacientes está no grupo de adultos jovens. Há uma leve predominância de casos envolvendo o sexo
masculino, principalmente em crianças, idosos e adultos de meia idade. (13,15,16)
Nos países em desenvolvimento, o pico inicial ocorre mais cedo, dez anos antes dos industrializados.
Há menor ocorrência em adultos jovens e o pico em idosos é similar ao que ocorre em países
desenvolvidos – levando em conta as diferentes pirâmides etárias e as diferentes realidades de
12
expectativa de vida e população idosa de cada nação. Alguns autores, no entanto, têm trazido a
ocorrência em países em desenvolvimento, como ocorrência trimodal, não considerando que
houvesse um pico inicial mais precoce e sim um pico inicial distinto e não relacionado aos outros
picos, formando um padrão que traz os dois picos encontrados nos países mais ricos e um novo pico
relacionado às ocorrências pediátricas – 20 a 30% dos casos ocorrendo antes dos 5 anos de idade.
(13,15,16,18)
Países que estão vivendo a transição industrial, por vezes possuem um padrão de distribuição etária
como uma curva trimodal – de mesmas características que as supracitadas. A ocorrência do primeiro
pico se da na primeira década de vida, seguido de outro na segunda década, com a permanência de
um pico referente à população idosa. Isso é justificado, pois esses países apresentam um misto de
características de países subdesenvolvidos e desenvolvidos, gerando exposições ambientais similares
aos dois grupos de países. (13,15,16,18)
Os tipos histológicos do LH – descritos com detalhes mais adiante – também variam sua distribuição
de acordo com o posicionamento geoeconômico do país em questão. Nos EUA, por exemplo, a
ocorrência de LHEN é predominante, ocorrendo maior pico de apresentação em adultos jovens. Em
áreas de atraso econômico o subtipo LHCM é o mais comum, sendo mais frequente em crianças e
idosos. Em países de transição econômica, há uma igualdade de incidência de LHCM e LHEN,
mantendo os grupos etários para maior apresentação. (13)
Os fatores de risco relacionados à ocorrência do LH são: status socioeconômico, exposição ambiental
ao cigarro e – principalmente relacionada a exposição ao vírus de Epstein Barr (EBV) –
autoimunidade, imunossupressão e risco familiar. A exposição ao EBV torna-se fator de grande
importância, principalmente quando as curvas de incidência são analisadas apenas em relação aos
pacientes que desenvolvem LH relacionados a esse vírus. Nesses casos ocorre um pico de incidência
nos primeiros anos de vida, com queda gradativa ao longo dos anos. (14,16)
Outras patologias da infância, como varicela, sarampo, rubéola, coqueluche e caxumba não possuem
associação com a patogenia do LH. Além disso, não existem evidencias de ocorrência de vírus como
13
Citomegalovírus (CMV), Herpes Vírus tipo 6, 7, 8, JC Vírus, Adenovírus tipo 5 e 12, HTLV 1 e 2,
Retrovírus Humano tipo 5, nos tumores do LH. (19)
Quanto aos casos de pacientes imunossuprimidos, (19) seja por processo terapêutico ou infeccioso, o
risco de desenvolver o Linfoma de Hodgkin encontra-se aumentado (em cerca de 5 – 25 vezes,
dependendo do estudo). Isso parece ser justificado pela maior possibilidade que esses pacientes
possuem de contraírem EBV e a relação deste patógeno com a patogenia do LH. (1,14,16,20)
O risco de desenvolver LH em pacientes com familiares acometidos é maior. Isso se dá pela
possibilidade da mesma susceptibilidade genética associada a exposições ambientais comuns. Existe
relação forte com genes HLA, especialmente HLA-1, HLA-B5, HLA-B8, HLA-B18. Logo, essa
susceptibilidade genética é traduzida em maior risco do paciente desenvolver a doença. Sempre é
preciso ter cuidado com esses conceitos, uma vez que o paciente pode possuir determinado gene que
o predisponha e não desenvolva a doença, bem como existem pacientes que sem esses genes, sendo
expostos aos outros fatores de risco – ou mesmo sem serem expostos a eles – podem desenvolver o
LH. (19) No entanto, a ocorrência de LH familiar é acontecimento raro e diretamente relacionado ao
compartilhamento de caracteres genéticos e epigenéticos que favorecem a patogênese do LH.
(13,14,16,19)
O Brasil tem, nos últimos anos, apresentado a epidemiologia do LH como a citada anteriormente
para países em transição industrial. Existe um contraste muito grande nas diferentes regiões
geográficas do país quanto a saneamento básico e secundária exposição a agentes ambientais que
possam contribuir para o aparecimento do LH. Dessa forma temos uma apresentação trimodal,
ocorrendo pico inicial mais cedo, acometendo a faixa pediátrica. Todavia ocorrem ainda
peculiaridades regionais que necessitam de mais estudos para serem esmiuçadas e avaliadas numa
ótica mais particular. (13–15,18)
4.4 ASPECTOS MORFOLÓGICOS DO LINFOMA DE HODGKIN
14
As células RS, características destes linfomas, porém não patognomônicas, são células grandes
binucleadas, com nucléolo grande, eosinofílico, semelhante a uma inclusão nuclear com citoplasma
abundante e anfofílico. (1,5,10,13,21) Células semelhantes, porém, multinucleadas são conhecidas
como prototípicas e outras variantes incluem a mononuclear, chamada de célula de Hodgkin, a
lacunar que exibe uma lacuna tem torno ao núcleo e a célula L&H. Esta última possui núcleo em
formato de pipoca, sendo característica do LHPL enquanto a lacunar é característica do LHEN. A
ocorrência de células RS e suas variantes não são exclusividade do LH, (10) ocorrendo em outros
acometimentos patológicos como a mononucleose infecciosa e linfomas não Hodgkin. Por isso, a
simples identificação dessas células é insuficiente para estabelecer o diagnóstico. Nesse sentido, o
reconhecimento e avaliação de padrões histológicos no pano de fundo inflamatório/reacional tomam
grande relevância. (10)
A riqueza do fundo inflamatório bem como os variados padrões de deposição de colágeno são
coordenados e estimulados pela expressão anormal de citocinas inflamatórias pelas próprias células
tumorais. Assim tem sido descrito expressão de citocinas (1,5,10,21,22) como IL-2, IL-5, IL-6, IL-7,
IL-9, IL-10, IL-13, fator estimulador de colônia de granulócitos e macrófagos, TGF-beta,
linfotoxina-A, eotoxina, dentre outras.
4.5 SUBTIPOS HISTOLÓGICOS
Baseado nos aspectos morfológicos e em parte nos aspectos imunofenotípicos os linfomas de Hodgin
foram subdivididos nos subtipos especificados a seguir:
4.5.1 Linfoma de Hodgkin Predominância Linfocitária Nodular
O Linfoma de Hodgkin Predominância Linfocitária nodular corresponde a
aproximadamente 4%-10% dos casos de LH diagnosticados (8,10,22). As células
neoplásicas tem forma de núcleo em pipoca, as chamadas “pop corn cells” ou linfo-
histiocíticas, variante das células de Reed-Sternberg. Estas células possuem
citoplasma pálido, núcleo de aspecto vesicular, lobulado/multilobulado, com
15
cromatina frouxa, mostrando um pequeno nucléolo, geralmente periférico, sem halo
perinucleolar Estas células expressam constantemente os marcadores linfoides B
(CD45+, BCL6+, CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+ e CD15-) do células do centro
germinativo (BCL6+) na ausência dos marcadores CD30 e CD15. As células
neoplásicas são ainda positivas para cadeia J e EMA (10), fatores de transcrição
celulares B (OCT2 e BoB1) e muito raramente há fraca expressão de CD30. O fundo
é constituído predominantemente por linfócitos pequenos B isolados ou agrupados
permeados por células dendríticas foliculares (positivas para CD21, CD35+ e CD23)
(8,10) e linfócitos T (CD57+, CD4+, CD50+) que formam rosetas ao redor das células
L&H. (8,10) Observam-se ainda macrófagos, por vezes agrupados, lembrando
granuloma epitelióide. (10)
4.5.2. Linfoma de Hodgkin Clássico
Correspondem a maior parte dos linfomas de Hodgkin pertencem a este grupo e
compreendem quatro subtipos histológicos com características imunohistoquímicas e
moleculares semelhantes. Estes linfomas apresentam células neoplásicas de RS e suas
variantes com mutações que resultam na perda da expressão de marcadores celulares
de células B e de leucócitos (CD45). As células neoplásicas são positivas para
CD15+, CD30+ e CD20+/- em parte das células neoplásicas em cerca de 20% dos
casos. Detalhes e peculiaridades referentes aos quatro subtipos de LHC, serão
expostos logo abaixo. (10)
i. Linfoma de Hodgkin Esclerose Nodular
O Linfoma de Hodgkin Esclerose Nodular é o mais comum em países
desenvolvidos/industrializados, correspondendo a 75%-80% de todos os casos
de LH. Porém, essas porcentagens variam de acordo com a área geográfica.
(8,10,22)
Embora as células RS e variantes estejam presentes neste subtipo, as células
lacunares são características do LHEN e encontram-se em maior número.
16
Estas são descritas como células grandes, núcles claro, nucléolo pequeno a
médio, citoplasma acidófilo e halo de retração em torno a célula, conferindo
aspecto de lacuna. (10) Como transcrito na nomenclatura, a esclerose ou
fibrose é característica deste subtipo. A fibrose espessa a cápsula do linfonodo
e envolve grupos de células neoplásicas em fundo inflamatório constituindo
nódulos, por vezes visíveis ao exame macroscópico do linfonodo acometido.
Determinados autores tem dividido o LHEN em duas fases: fase celular ou
fase sincicial e outra pobre em células neoplásicas. Esta mesma subdivisão é
admitida pela OMS, sendo a EN1 pobre em células neoplásicas e a EN2 rica
em células neoplásicas. Uma subclassificação proposta pelo British National
Lymphoma Investigation consiste em dois graus para o LHEN. Grau I,
morfologia habitual. Grau II, ocorrência de um dos três fatores que se seguem:
mais de 25% dos nódulos com composição consistente, pleomórfica ou
reticular; mais de 80% dos nódulos com composição fibrótica; mais de 25%
dos nódulos contendo células bizarras anaplásicas. Os casos graduados como
grau II possuem importância clínica, por se apresentarem de maneira mais
agressiva. Apesar de esperado, esta subdivisão não resultou em impacto
prognóstico estatisticamente significante e assim tem sido recomendada para
futuras observações acadêmicas. (10)
ii. Linfoma de Hodgkin Celularidade Mista
O Linfoma de Hodgkin Celularidade Mista corresponde a cerca de 15%-25%
dos casos de LH. (8,10,22)As células neoplásicas do LHCM são células RS
numerosas e facilmente reconhecidas, sem ocorrência de variantes lacunares
e/ou L&H em padrão difuso de crescimento em meio a células inflamatórias.
Este fundo inflamatório é variado composto por linfócitos, eosinófilos,
plasmócitos e neutrófilos. Os linfócitos T, assim como nos outros tipos
17
clássicos constituem o infiltrado linfoide predominante e podem formar rosetas
ao redor das células neoplásicas. Necrose pode ocorrer em áreas focais. (10)
Apesar de variações morfológicas LHCM, estas não tem sido relatadas como
parte do diagnóstico (variante interfolicular; variante rica em células
epitelióides), porem tem importância no diagnóstico por poderem ser
confundidas com outras entidades (Doença de Castellman e Linfoma de
Lennert, respectivamente). (10)
iii. Linfoma de Hodgkin Depleção Linfocitária
O Linfoma de Hodgkin Depleção Linfocitária é um subtipo raro do LH,
apresentando grande agressividade e menor taxa de sobrevivência. (10,22) É
observado com maior frequência em países desenvolvidos, sendo associado a
casos de infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). (10,13) Ao
exame microscópico o LHDL apresenta abundancia em células neoplásicas
(RS e prototípicas) em meio a pouco componente linfóide. Dois subtipos do
LHDL podem ser distinguidos: variante fibrótica e variante reticular. A
variante fibrótica resulta em completa obliteração da estrutura do linfonodo,
frequentes células neoplásicas, baixa densidade celular e padrão de
distribuição difusa de fibras colágenas e reticulares. A variante reticular ou
sarcomatosa é caracterizada por grande número de células RS prototípicas e
obliteração da estrutura linfonodal. Há formação de um infiltrado celular
contendo plasmócitos, macrófagos, pequenos linfonodos e granulócitos.
Necrose é frequente neste subtipo de LH. (10)
iv. Linfoma de Hodgkin Rico em Linfócitos
O Linfoma de Hodgkin Rico em Linfócitos foi historicamente proposto como
uma entidade provisória na classificação REAL, mas foi incorporada
definitivamente nas classificações subseqüentes da OMS. (2) A maioria dos
casos tem estrutura morfológica formada por um “background” nodular,
18
podendo ocorrer macrófagos – mesmo em apresentações epitelióides – com
ausência de eosinófilos e neutrófilos. Todavia há variação do número de
células neoplásicas, podendo ocorrer células L&H. Morfologicamente
indistinto do subtipo LHPLN, apenas o fenótipo pode ajudar neste diagnóstico
diferencial, ja que no LHCRL as células neoplásicas são positivas para
CD30+, CD15+ e menos frequentemente positivas para CD20+ (32,5%) e
CD79a+ (32,5%). Ao contrário dos LHPLN EMA é positivo em poucos casos
e não ocorre positividade para cadeia J. (10)
4.5.3. Linfoma de Hodgkin Não Classificável
Em casos de envolvimento parcial do linfonodo ou tecido linfóide acometido, bem
como em casos de apresentação extranodal, a classificação pode ser dificultada ou
mesmo impossibilitada. Muitos desses casos no passado eram incorporados ao grupo
do LHCM; todavia a presença de padrões ambíguos leva a dificuldade de
classificação tornando esses casos inclassificáveis. Ainda recentemente a OMS
admitiu uma categoria provisória com características intermediárias entre LHC e
Linfoma difuso de grandes células B, geralmente de apresentação clínica mediastinal.
(10)
TABELA 2. Aspectos morfológicos e imunofenotípicos do Linfoma de Hodgkin Clássico Segundo a OMS (2008)
Subtipo Histológico Características Histológicas Princiapais Marcadores positivos
LHEN • Presença RS variante lacunar; • Deposição de bandas de colágeno;
• CD15 • CD30 • PAX5
LHCM • Presença de células RS; • Presença da variante mononuclear;
• CD15 • CD30 • PAX5
LHRL • Preenchimento dos linfonodos por linfócitos; • Perda da distinção folicular; • Presença células RS e da variante mononuclear;
• CD15 • CD30 • PAX5
LHDL • Pequeno número de linfócitos; • Aumento relativo de células RS mais variantes
pleomórficas;
• CD15 • CD30 • PAX5
19
4.6 APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO LINFOMA DE HODGKIN
O Linfoma de Hodgkin pode ter uma apresentação clínica muito variada, caracterizada na maior
parte dos pacientes por um aumento linfonodal cervical ou achado de massa mediastinal ao se
realizar uma radiografia de tórax de “rotina”. A linfonodomegalia é indolor, exceto durante grande
ingesta de álcool, geralmente cervical e associada a sintomas B (febre – temperatura > 37,8oC –,
perda de peso e diaforese noturna), estes particularmente em pacientes com estádios avançados.
Linfadenopatia com essas mesmas características podem ocorrer em regiões axilares e inguinais,
todavia são pouco frequentes. Apesar da apresentação mediastinal, são raros nestes pacientes os
sintomas relacionados, como dispnéia, tosse, dor torácica, derrame pleural, derrame pericárdico e
síndrome da veia cava inferior. (8,10,13)
Além da sintomatologia supracitada, prurido disseminado pode ocorrer em 10%-15% dos casos.
(10,22) Alguns autores o consideram como importante sintoma precoce, apesar dele não possuir
grande valor diagnóstico ou prognóstico. (8) Um padrão de febre incomum (Pel Epstein)
caracterizada por temperatura muito elevada, que alterna com períodos afebris ou abaixo do normal
durante dias ou semanas, pode ser observado em alguns pacientes, por vezes mimetizando quadros
infecciosos. (8) As síndromes paraneoplásicas podem ocorrer, trazendo consigo as suas mais diversas
formas de apresentação. Ainda podem existir manifestações incomuns do LH, com desconforto ou
dor abdominal, dor paravertebral, dor lombar, associadas ao aumento linfonodal regional e menos
frequentemente á esplenomegalia, hepatomegalia e ascite. São raras também as apresentações do LH
associadas a doença colestática, sintomas neurológicos, dor óssea, compressão espinhal e de raiz
nervosa, além de edema de partes moles. Ainda podem ser encontrados – em algumas séries de caso
– pacientes com sintomas como: hipercalcemia, anemia, trombocitopenia, trombocitose, eosinofilia,
leucocitose, linfopenia e hipoalbuminemia. Em geral, os sintomas no LHC podem ter sua patogenia
explicada pela produção de citocinas pelas células neoplásicas, podendo estar associada ou não a
elevação de metabólitos do ácido aracdônico. (10)
20
A história natural da doença – portanto – costuma apresentar um acometimento linfonodal isolado,
progredindo para os linfonodos adjacentes via vasos linfáticos com disseminação posterior a locais
não contíguos e finalmente medula óssea e baço. Esta progressão pode ser observada pelo
Estadiamento clínico da doença. (10)
4.7 ESTADIAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN
O estadiamento do Linfoma de Hodgkin possui grande importância na prática clínica, uma vez que
esse conduz tratamento e o manejo do paciente, além de determinar o prognóstico. Historicamente o
estadiamento fora realizado de duas maneiras: o estadiamento patológico e clínico. O estadiamento
patológico ocorria através de uma laparotomia, com esplenectomia, biópsia hepática, biópsias
múltiplas de cadeias linfonodais e biópsia de medula óssea. Esse tipo de estadiamento está em desuso
pela sua grande morbidade, bem como pelo grande avanço da medicina relacionado aos diagnósticos
de imagem, com aperfeiçoamento e aprimoramento de técnicas relacionadas à Tomografia
Computadorizada e a Tomografia por Emissão de Prótons (PET-CT), que auxiliam o médico no
estadiamento. O estadiamento clínico é exposto com mais detalhes a seguir. (10,23)
Atualmente o estadiamento do Linfoma de Hodgkin se dá pelo sistema de estadiamento de Ann
Arbor, com modificações realizadas por Cotswolds anos depois. (23) É um sistema baseado em
quatros estágios, classificados a depender da apresentação clínica da doença – local de acometimento
linfonodal, acometimento de outros órgãos, dentre outros. (Tabela 3)
21
TABELA 3. Estadiamento de Ann Arbor modificado Estagio Características Estágio I Envolvimento de apenas uma região linfonodal ou de um órgão
extranodal; Estagio II Envolvimento de duas regiões linfonodais do mesmo lado em relação ao
diafragma ou envolvimento de órgão extranodal contíguos a lesão; Estagio III Envolvimento de estruturas linfonodais de ambos os lados da lesão ou ser
limitado a órgãos linfonodais contíguos; Estagio IV Envolvimento difuso de focos em um ou mais órgãos extralinfonodais,
havendo ou não envolvimento linfático; *Todos os casos são classificados quanto à ausência (A) ou presença de sintomas (B), os quais são: febre significante inexplicada, sudorese noturna, perda inexplicada de peso excedendo 10% do peso corporal total durante os 6 meses prévios ao diagnóstico. ** O subscrito “X” é usado na presença de massa volumosa. *** O subscrito “E” é usado quando a extensão extranodal é limitada, enquanto que doença extranodal mais extensa é considerada estágio IV. (23) 4.8 PATOGÊNESE DO LINFOMA DE HODGKIN
O LH é uma das patologias que assumem certo caráter enigmático quanto a sua patogênese, quanto a
origem de suas células malignas e quanto ao fundo inflamatório característico de cada subtipo do
LH. Um dos pontos que –historicamente – dificulta os estudos referentes a patogênese do LH é o
pequeno número de células neoplásicas que ocorrem no tecido acometido, bem como dos diferentes
tipos morfológicos dessas células neoplásicas. (1,5,21,24). Dentre as curiosidades acerca deste
linfoma citamos:
Apesar da aceitação de que o linfoma de Hodgkin Clássico é uma neoplasia monoclonal de
células B, muitas controvérsias cercam a célula neoplásica como, a inexistência de célula
normal semelhante no organismo, a existência de mutações no genoma celular que
impossibilitam a plena expressão de marcadores B, a existência inequívoca de casos
originados em células T e associação com a infecção pelo vírus de Epstein-Barr. (3,10,14,20)
Apesar do relativo amplo conhecimento em relação aos aspectos patológicos do Linfoma de
Hodgkin, considerando que cerca de 20% destas neoplasias não respondem satisfatoriamente
ao tratamento, busca por conhecimento que explique diferenças prognósticas é muito
importante para diagnósticos acurados e tratamentos melhor direcionados, resultando em
maior eficácia no manejo desta patologia. (10,24)
22
A origem das células de Reed-Sternberg teve sua elucidação como fruto de trabalhos intensos, uma
vez que a maioria não expressa em sua superfície marcadores relacionados a células B, células T, ou
relacionados a antígenos comuns de linfócitos. A gênese das células RS começou a ficar mais clara a
partir de estudos baseados em análise genética (22) de células únicas isoladas, Os LHC exibem
frequentemente rearranjo monoclonal de segmentos da cadeia pesada de imunoglobulinas –
segmentos V, D e J – ocorrendo um elevado nível de mutações nesses genes gerando
imunoglobulinas não funcionais e consequente ausência de marcadores B de superfície. Essa perda
da expressão de características de célula B na superfície celular é decorrente de promotores e
“enhancers” não funcionantes, resultado da inefetiva transcrição e expressão de fatores como o OCT-
2, BOB-1 e PU.1 – raramente associadas – acompanhados do silenciamento dos produtos dos genes
referentes a cadeia pesada das imunoglobulinas. (1,5,21,24).
Fatore ainda relacionados a perda da expressão de receptores de células B das células RS são as
“crippling mutations”. Essas mutações ocorrem provavelmente devido a “downregulation”
relacionada a expressão de OCT-2, BOB-1 e PU.1 como supracitado. Essa mutação ocorre no gene
da imunoglobulina V, levando a uma “downregulation” da transcrição de imunoglobulinas e de seus
receptores. (1)
Os mecanismos que envolvem a formação tumoral do LH incluem vias de ativação, cascatas de
ativação intracelular que regulam a expressão de determinados genes. Muitos desses caminhos de
ativação e desativação de metabólitos intracelulares, levam aos principais mecanismos – ou
mecanismos mais conhecidos – da gênese tumoral, vias que envolvem o NF-KB, o IKBalfa, da IL-13
e da via Notch1. (1,5,21,24) Esses mecanismos, ocorrendo em conjunto ou isoladamente têm como
resultado a instabilidade genética, base para a gênese da maior parte – senão de todas – das
neoplasias.
As alterações referentes a função do NF-KB são as mais fortemente relacionadas a gênese tumoral. O
NF-KB é um fator de transcrição pertencente a uma família de fatores como: Rel, RelA (p65), RelB,
p50 e p52. Esses fatores podem funcionar como homodímeros ou heterodímeros. Esses dímeros
quando em contato com os genes, promovem multiplicação celular. (1,5,21,24) Alterações NF-KB,
23
seja de ordem estrutural tornando-o insensível as ações do IKBalfa, seja de ordem genética levando
a amplificação do gene Rel (codificador do NF-KB) (1,5,21,24) bem como ativação de receptores da
família TNF podem levar a maior expressão do NF-KB,..
O IKBalfa tem o papel de se ligar ao NF-KB impedindo a movimentação deste, do citoplasma em
direção ao núcleo celular. Quaisquer que sejam as alterações na relação IKBalfa NF-BK, pode levar
a uma perda da homeostase das ações relacionadas a essas moléculas e das suas alças de feedback.
Mutações tem sido documentadas, com freqüência, no gene codificador do IKBalfa em pacientes
com LHC. (1,21,22) O efeito biológico celular e molecular encontrado em consequência ao
desbalanço entre o NF-KB e IKBalfa é um efeito antiapoptótico, levando a célula a se multiplicar de
maneira desordenada. (1,21,22)
O papel do IL-13, quanto seu receptor, na gênese tumoral fora levantado pela grande expressão
desses fatores nos tecidos do LHC. Isso mostra uma possível relação entre a produção dessa
interleucina e sua ação autócrina, levando a formação de receptores para IL-13. Esse tipo de
manifestação biológica levaria as células do LHC a um estado antiapoptótico, levando a
consequências semelhantes a aquelas discutidas anteriormente para via do NF-KB. Isso foi
demonstrado através de estudos que usavam anticorpos anti-IL13 em células do LHC. A utilização
desses anticorpos inibia a formação desse estado antiapoptótico, controlando a multiplicação celular.
(1,21,22)
Parece que há uma relação entre a via do IL-13 e a via do NF-KB. Em situações normais, a produção
de IL-13 levaria a inibição do NF-KB por ativação do IKBalfa. Entretanto em casos onde o IKBalfa
não está funcionando corretamente, ocorreria um trabalho sinérgico entre o IL-13 e NF-KB em
direção a um estado celular antiapoptótico. (1,21,22)
Outra via envolvida na formação tumoral do LH, é a via da notch1. O notch1 é expresso
normalmente por células T, poucos grupos de células B e auxilia essas células no seu
desenvolvimento. As células RS, expressam receptores para notch1 e elevam muito as suas taxas de
mitoses quando expostas a um meio rico deste fator – como ocorrem nos infiltrados inflamatórios
característicos do tecido reacional do LH. (1,21,22)
24
É preciso, no entanto, lembrar que a composição de células neoplásicas no LHC é uma pequena
fração ante o número de células que formam a parte reacional do LHC. Essa formação característica
ocorre graças a ação de citocinas e quimiocinas, inicialmente produzidas pelas células neoplásicas,
seguidas da produção sinérgica dessas citocinas e quimiocinas pelas células que passam a compor
esse pano de fundo reacional. Citocinas como IL-2, IL-5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-10, IL-13, fator
estimulador de colônia de granulócitos e macrófagos, TGF-beta, linfotoxina-A, eotoxina, dentre
outras são produzidos em diferentes concentrações levando aos diferentes quadros histopatológicos
do LHC. Essa sopa de citocinas e quimiocinas agregam ao quadro do LHC níveis diversos de
eosinofilia, fibrose tecidual, leucocitose dentre outros. (1,10,14,16,20,21)
4.8.1 Envolvimento do EBV
Um outro fator etiopatogênico importante é a infecção pelo EBV. Cerca de 10% dos casos
de LHC possuem o vírus de Epstein-Barr em sua forma latente, quando analisados os
tecidos. Estudos aproximam o EBV da patogenia do LH, quando afirmam que ele pode
imortalizar células B em experimentos in vitro; além disso, células EBV+ carregam o
vírus indicando a infecção como evento primário ou precoce no desenvolvimento do LH.
(13,14,16,20)
O EBV parece estar envolvido nos processos de mutações genéticas envolvendo as
cadeias pesadas de imunoglobulinas, bem como a fatores que levariam a uma ação mais
pronunciada de NF-KB. (20) No nosso meio a taxa de infecção pelo EBV é muito alta no
grupo pediátrico (87%) e estreitamente relacionada ao LHC subtipo celularidade mista e
depleção linfocitária (14). A importância do EBV na patogênese do LH parece
inequívoca. Entretanto, são necessários mais estudos para estreitar essa relação.
25
4.9 PROGNÓSTICO DO LINFOMA DE HODGKIN
O prognóstico dos LH geralmente é bom, uma vez que com tratamento adequado cerca de 80% dos
casos chegam ao estágio de cura. (25–27)As principais variáveis envolvidas em um processo
prognóstico para os acometidos pelo LH são: idade, estadiamento, sintomas B, albumina sérica,
hemoglobina, leucócitos, linfócitos, velocidade de hemossedimentação e índice prognóstico
internacional. (28)
Poucos estudos são realizados no Brasil acerca desse tema. Entretanto os estudos internacionais
trazem de maneira sólida a relação entre os parâmetros supracitados com o desfecho do paciente. De
maneira bem simples, pacientes com idade acima dos 45 anos de idade, taxa de hemoglobina menor
que 10,5g/l, albumina sérica inferior a 4g/l, leucocitose maior que 15x109/l e linfócitos inferiores a
600x109/l são pacientes que possuem pior desfecho. Isso, relacionado também ao estadiamento da
doença, uma vez que esses parâmetros – apesar de serem fatores independentes – são mais
encontrados em estágios mais avançados – estagio III e IV – do LH. (28)
Os subtipos histológicos são considerados como fator prognóstico importante, sendo que os que
possuem mais linfócitos em seu fundo inflamatório tem melhor prognóstico. Em contrapartida os
subtipos com maior número de células neoplásicas – como o LHDL – possuem prognóstico mais
sombrio. (28) Considerando que cerca de 20% dos LH respondem pobremente à terapia, fatores
prognósticos teciduais tem sido investigados.
Outro fator recentemente pesquisado, é a expressão de moléculas citotóxicas – granzima B, TIA-1 e
perforina – seja pelos linfócitos circulantes ou os que compõem o fundo inflamatório do LH, bem
como expressão dessas moléculas citotóxicas pela própria célula neoplásica. (29)
Os primeiros estudos relacionados a produção de moléculas citotóxicas foram realizados no fim do
século XX. Esse trabalho, datado de 1996, fora muito importante para abrir portas para a
possibilidade de existir LHC derivados de células T, a partir de análises feitas com PCR. Essas
análises, já conseguiam mostrar a ocorrência de granzima B nas células RS; todavia não conseguiram
associar essa ocorrência a diferenças de prognóstico e/ou manifestações clínicas e histopatológicas
26
da doença. (30) Essas manifestações são consideradas por alguns autores como raras manifestações
do LH como um linfoma T. A presença dessas moléculas citotóxicas em células neoplásicas tem
influencia ainda controversa no prognóstico, todavia a maior parte dos autores infere que essas
moléculas pioram o prognóstico do paciente. (7,31)
4.10 TRATAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN
O objetivo principal e primário no tratamento do LH é a cura do paciente. (25–27) Em estados
iniciais – estágios I e II – quando há adesão ao tratamento, a cura ocorre em cerca de 90% dos casos.
Esses números são mais baixos para os pacientes em estágios mais avançados – estágios III e IV –
ocorrendo uma taxa de remissão de cerca de 80% quando avaliamos o tratamento para todos os
estágios do LH. (25–27)
O tratamento é separado de acordo com o estágio do LH. Em estágios iniciais basicamente
quimioterapia e radioterapia permeiam as formas de tratamento. Em estágios mais avançados realiza-
se a chamada “quimioterapia de resgate” e mais recentemente tem se estudado acerca do transplante
de medula óssea para esses casos. Esses pontos serão abordados abaixo com mais detalhes.
Os resultados dos tratamentos devem ser avaliados através de exames laboratoriais e de exames
radiológicos – TC e/ou PET-CT. (25–27)
a. Tratamento Estágios Iniciais
Já citamos que o tratamento do LH é dividido com base em seu estadiamento.
Todavia, para os estágios iniciais, temos de subdividir esse grupo em favorável ou
desfavorável, de acordo com a European Organisation for Research and Treatment of
Cancer (EORTC).
i. Favorável:
1. Comprometimento de menos de três sítios;
2. Idade inferior a 50 anos;
3. Velocidade de sedimentação globular menor que 50;
27
ii. Desfavorável
1. Qualquer paciente que não se encaixe no grupo favorável.
Em adultos, a terapia de primeira linha é o esquema ABVD. LH em estágio inicial
favorável deve-se receber 3 a 4 cursos de ABVD. LH inicial desfavorável deve
receber 4 a 6 ciclos de ABVD. Caso haja presença de doença “bulky” deve-se
acrescentar a ambos radioterapia de campo envolvido. (25–27)
b. Tratamento em estágios avançados
O paciente com LH em estágios avançados deve ser submetido a 6 a 8 ciclos de
ABVD, sendo discutível a associação deste com tratamento radioterápico. Além disso,
o esquema MOPP e seus híbridos não são recomendados e o esquema BEACOPP não
deve ser indicado como tratamento padrão; mais estudos precisam ser realizados para
que se valide seu uso como pratica clínica corriqueira para o LH avançado. (25–27)
c. Tratamento para Recaída e Refratariedade
Pacientes em que há reaparecimento da doença após o tratamento inicial supracitado,
ou pacientes em que não há uma resposta satisfatória ao tratamento, devem ser
encarados de maneira especial quanto ao seu tratamento. Há alguns anos, apenas
outros esquemas de quimioterapia e radioterapia, associados ou não, muitas vezes de
maneira empírica eram realizados. Todavia, recentemente fora estudado a viabilidade
e os resultados da realização de trasplante de medula óssea (TMO) autólogo para esse
tipo de paciente. Os resultados foram promissores, mostrando maior taxa de sobrevida
para os pacientes transplantados. (32)
Hoje existe uma associação entre quimioterapia e o TMO autólogo. Esquemas como o
ICE, DHAP, IGEV e ESHAP são realizados para diminuir a população tumoral no
organismo do paciente – “quimioterapia de resgate” – sendo realizado em seguida o
TMO autólogo. (25–27)
d. Complicações do Tratamento
28
A taxa de complicações varia de acordo com cada tratamento utilizado e está
intimamente relacionada com as drogas administradas ou os locais de ação da
radioterapia.
A realização de radioterapia mediastinal está relacionado com o aumento da
ocorrência de doenças coronarianas agudas, lesão em miocárdio, doença valvar e
fibrose de pericárdio. O risco – particularmente – para infarto do miocárdio aumenta
com radioterapia torácica e permanece elevado por 25 anos. (25–27)
Por fatores relacionados a patologia cardíaca secundária a radioterapia, bem como
radioterapia envolvendo região de cabeça e pescoço estão associadas a um aumento
no risco de acidente vascular cerebral nesses pacientes. (25–27)
O uso do esquema MOPP está relacionado a elevado risco de mielodisplasia, bem
como de leucemia mielóide aguda. O esquema ABVD aumenta o risco para
ocorrência de insuficiência cardíaca congestiva e eventos cardiovasculares, bem como
fibrose pulmonar – podendo essa lesão aguda ser fatal. (25–27)
29
5. RESULTADOS
Os 7 artigos selecionados foram publicados entre 1996 e 2011. (6,7,29,33–36). Em dois destes
artigos a produção de moléculas citotóxicas foi parte secundária da análise do estudo, frente à
procura de novos fatores prognósticos para o LHC. (29,35). Apenas 3 estudos avaliaram as 3
moléculas citotóxicas em alvo do nosso estudo – Granzima B (GrB), TIA-1 e Perforina (PFN)
(Tabela 7). Um avaliou TIA-1 e GrB, dois estudos avaliaram apenas a TIA-1 e outro avaliou apenas
a GrB. A porcentagem de células para um caso ser considerado positivo variou entre os diferentes
estudos. Em todos os estudos houve revisão diagnóstica com adequação as classificações mais
recentes. Os diagnósticos iniciais foram realizados entre 1982 e 2006 – dois estudos não informaram
o período. Os estudos foram realizados em centros europeus e japoneses. A distribuição dos artigos
analisados quanto ao tipo de estudo, local, tipo de molécula estudada e ponto de corte considerado
positivo está apresentada na tabela 4.
Todos os estudos tiveram diagnóstico de LH dado através de análise histopatológica e
imunohistoquímica, assim como todas as análises da expressão de moléculas citotóxicas foram
realizadas através de imunohistoquímica. Os processos metodológicos divergiram quanto ao ponto
de corte a partir do qual as células neoplásicas foram consideradas positivas para a molécula
citotóxica, mas ainda assim permitiram comparação entre os estudos. Quatro realizaram hibridização
in situ para obter resultados a cerca da participação do EBV em seus pacientes.
Três estudos realizaram rearranjo gênico de receptores de células T e de imunoglobulinas com o
intuito de elucidar a origem das células RS – sem resultados conclusivos. (37–39) Apesar de apenas
metade dos estudos tenha realizado estudos genéticos afim de elucidar a origem das células RS,
apenas Nitsu et al. (29) não se deteve a comentar a cerca do tema no corpo do seu trabalho;
entretanto nenhum dos trabalhos conseguiu ser conclusivo a cerca da origem das células RS, se
originadas de células B ou T.
30
QUADRO 1. Artigos Selecionados por Busca Sistemática Estudos Tipo de Estudo Local MolCit
Estudadas MolCit+*
Asano et al. (2011) Coorte Histórica Japão GrB, TIA1, PFN >10% Nitsu et al. (2008) Coorte Histórica Japão TIA1 - Asano et al. (2006) Coorte Histórica Japão GrB, TIA1 >10% Camilleri-Broet et al. (2004)
Coorte Histórica França TIA1 >10%
Müschen et al. (2000) Série de Casos Alemanha GrB, TIA1, PFN 40 – 100% Sakuma et al. (1999) Coorte Histórica Japão GrB, TIA1, PFN - Oudejans et al. (1996) Coorte Histórica Holanda GrB <10%, >10%** * Valores com os quais os artigos selecionados consideravam que havia positividade no exame de imunohistoquímica. ** Oudejans et al. utilizou vários valores para positividade de moléculas citotóxicas no exame de imunohistoquímica, sendo as principais listadas na tabela. Na prática foram: <10%, 10-20%, 20-30%, >50%.
O número de pacientes estudados variou de 3 a 324 nos diferentes artigos, com diagnóstico realizado
entre 1982 e 2006. Em todos esses estudos foi observada predominância masculina, com médias de
idade entre 36 e aproximadamente 50 anos de idade, com variações muito grande de idade, entre 4 e
89 anos de idade. Considerando o total de pacientes nos três artigos mais abrangentes (37,38,40) os
casos ocorreram predominantemente em pacientes do sexo masculino (63%) e com mediana de idade
de cerca de 48.2, sendo esta última uma aproximação grosseira calculada à partir da média das
medianas. Estudos como o de Asano et al. e de Sakuma et al. (33,35) possibilitaram ainda a
percepção dos pico de incidência do LH, uma vez que tal autor discriminou todas as características
de seus pacientes de maneira individual. No primeiro (33), encontramos um primeiro pico em torno
dos 20 – 30 anos de idade (11 pacientes, cerca de 34,3%), bem como um grande número de pacientes
acima dos 60 anos de idade (10 pacientes, cerca de 31,2%). No segundo (35), encontramos um pico
menos pronunciado de incidência entre 20 e 30 anos de idade (3 pacientes, cerda de 33,3% dos
casos) e apenas um pacientes acima dos 60 anos de idade. Os outros estudos não permitiram esse tipo
de análise.
31
QUADRO 2. Dados Demográficos dos Artigos Selecionados
Estudos N Sexo Masculino
Idade Variação da Idade
Seleção de Pacientes
Período de Diagnóstico
Asano et al. (2011) 32 + 439
20 (62,5%) 238/439 (68%)
50 (mediana) 48 (mediana)
16 – 81 4 – 89
Casos selecionados
1994 – 1996
Nitsu et al. (2008)* 128 84 (65,6%) 49(18-84) (mediana)
18 – 84 Casos em série
1997 – 2006
Asano et al. (2006)* 324 223 (68,8%) 46 ( média das medianas)
4 – 89 Casos em Série
1982 – 2005
Camilleri-Broet et al. (2004)*
244 171 (70%) - - Casos em Série
1989 – 1996
Müschen et al. (2000)
3 3 (100%) 36,0 (+- 13,2)
26 - 51
Casos selecionados
-
Sakuma et al. (1999)
9 6 (66,6%) 36,6 (+-15,4) 13 – 62 Seleção Aleatória
1994 – 1996
Oudejans et al. (1996)
61 32 (52,4%) 38 (+-?) 10 – 78 Casos selecionados
-
TOTAL* 116 736 (63%) 48,25 (média das medianas)
- - -
Sobre os subtipos histológicos do LHC, encontramos em todos os estudos uma predominância do
subtipo LHEN (63%) variando de 51% a 87% com uma média de 63% nos estudos de séries de
casos. O celularidade mista foi menos frequente variando de 11 a 48% (média de 32%). Os outros
subtipos foram muito raros (menos de 2%) e 15 casos foram ainda considerados não classificáveis
em um dos artigos. (37) Em dois artigos (6,35) houve predominância do tipo LHCM, porém nestes
trabalhos houve seleção amostral além de pequeno o número de pacientes estudados. Oudejans et al.
(36) foi o único autor que não trouxe dados a cerca do subtipo histológico do LH em seus pacientes.
A frequência dos diferentes tipo histológicos dos artigos selecionados encontra-se na tabela 6.
32
TABELA 4. Frequência dos subtipos histológicos de LH clássico nos artigos selecionados Estudos LHEN LHCM LHRL LHDL Asano et al. (2011)* Ψ 23/32 (71.8%)
9/32 (28.2%) 0 0
Nitsu et al. (2008) 87/128 (68%) 41/128 (32%) 0 0 Asano et al. (2006) 167/324
(51.5%) 157/324 (48.5%)
0 0
Camilleri-Broet et al. (2004)**
200/229 (87.3%)
27/229 (11.7%)
2/229 (1%) **
Müschen et al. (2000)* Ψ 1/3 (33,3%) 2/3 (66,4%) 0 0 Sakuma et al. (1999) Ψ 3/9 (33,3%) 4/9 (44,5%) 1/9 (11,1%) 1/9 (11,1%) Oudejans et al. (1996) - - - - TOTAL 454/682 (67%) 219/682
(32.6%) 3/682 (0.4%) -
*Estudos que só analisaram pacientes MolCit+. Ψ Não considerados para efeito do total **Valor não especificado pelo artigo, dos 244 casos incluídos 15 não puderam ser classificados.
A expressão de moléculas citotóxicas variou nos diferentes trabalhos tanto quanto ao percentual de
células positivas para se considerar um caso positivo (tabela 4) quanto a frequência desta expressão
em relação ao total de casos estudados. A porcentagem de positividade para moléculas citotóxicas
entre os LHC variou de 8.6% a 14% nos estudos de casos consecutivos. Alguns estudos estudaram
seletivamente os casos positivos para moléculas citotóxicas e restringiram-se a análise do perfil dos
LHC com expressão destas moléculas. O número absoluto de casos positivos para as diferentes
moléculas citotóxicas está apresentado na tabela 7. A proporção de positividade de casos para cada
molécula só pode ser calculada nos trabalhos que incluíram todos os casos do período, ou seja não
foram selecionados.
Em conjunto nestes estudos foram descritos um total de 127 pacientes MolCit+, ocorreram com
maior frequência no sexo masculino e no subtipo histológico esclerose nodular. O perfil
imunohistoquímico dos pacientes que expressaram moléculas citotóxicas (MolCit+), não diferiu dos
pacientes que não expressam tais moléculas (MolCit-). Além disso, a apresentação da doença no
momento do diagnóstico, bem como os linfonodos de manifestação, ocorrência de massa mediastinal
e/ou extranodal; sendo esse tema melhor distribuído por Asano et al. (33) Apenas Muschen et al. (6)
33
não referiu nada a cerca de mudanças diagnósticas ou de diferentes manifestações clínicas para os
pacientes MolCit+.
QUADRO 3. Número de casos positivos por cada molécula estudada Estudos N* GrB TIA1 PFN GrB/TIA1 GrB/PFN TIA1/PFN Todos Asano et al. (2011) 32 28 15 17 12 15 8 7 Nitsu et al. (2008) 14 - 14 - - - - - Asano et al. (2006) 28 16 12 - - - - - Camilleri-Broet et al. (2004)
34 - 34 - - - - -
Müschen et al. (2000) 3 3 3 1 3 1 1 1 Sakuma et al. (1999) 9 5 3 0 2 0 0 0 Oudejans et al. (1996) 11 11 - - - - - - *Número de pacientes em que foram estudadas a expressão de moléculas citotóxicas em cada estudo. Cinco dos oito estudos analisaram o impacto da expressão de moléculas citotóxicas no prognóstico
dos LHC. Destes estudos, apenas Camilleri-Broët et al. (34) inferiu q não havia relação entre a TIA-1
– única molécula investigada nesse estudo – com o prognóstico e desfecho do paciente. Em
contrapartida, os outros quatro estudos associaram a expressão de moléculas citotóxicas a um pior
prognóstico. Apenas Nitsu et al. (29) detalhou esses dados de maneira categórica em seu trabalho,
mostrando um Hazards Ratio de 5.09 com IC 95% (1.85-7.25) com p=0.0001, para a associação
entre a expressão de TIA-1 – única molécula avaliada nesse estudo – e o pior prognóstico do
paciente. Os outros trabalhos apenas se detiveram a análise descritiva. Asano et al. (7) considerou a
expressão das moléculas citotóxicas fator independente para pior prognóstico. E quando analisada
sobrevida, entre o grupo de pacientes MolCit+ e MolCit- essa era significativamente menor no
primeiro grupo (p<.001). Entretanto esse estudo tem uma limitação metodológica, quando coloca no
mesmo grupo pacientes com expressão de perfil imunohistoquímico T e pacientes MolCit+. Essa
limitação no entanto fora superada através de analises univariadas e multivariadas que revelaram a
independência da MolCit+ como fator de pior prognóstico. (7)
Apenas Asano et al. (7) descreveram os tratamentos realizados, desfecho final e tempo de
seguimento desses pacientes. O esquema de tratamento inicial foi o ABVD associado raramente à
radioterapia. O seguimento médio foi de 34,3 meses variando entre 4 e 213 meses. Apenas 8
pacientes (25%) foram considerados livres de doença, com seguimento médio de 28,9 meses
variando entre 6 e 61,7 meses. Em 13 pacientes (40,6%) houve resultado parcial ou falha no
34
tratamento inicial. Quinze pacientes (46,8%) morreram por causa da doença e 8 pacientes (25%)
viveram com a doença durante o seguimento médio de 50,4 meses variando entre 4,9 e 213 meses. O
seguimento para óbito foi de em média 26,5 meses (variando entre 4 e 142 meses)
TABELA 5. Discussão a cerca da origem das células RS Estudos Origem Células RS Asano et al. (2011) Não houve evidência clara. Nitsu et al. (2008) Considera a possibilidade rara da origem em células T para as
células neoplasicas do LH. Asano et al. (2006) - Camilleri-Broet et al. (2004)
Considera as células neoplasicas ou como origem em células T ou como expressão aberrante de células B.
Müschen et al. (2000) Considera o LH como uma patologia não uniforme, podendo ser originada de clones T e B.
Sakuma et al. (1999) - Oudejans et al. (1996) Apesar da ocorrência de marcadores de células T, não há como
especificar a linhagem das células neoplásicas.
A possibilidade da origem dos linfomas com expressão de moléculas citotóxicas terem origem em
células T foi abordado por 5 dos 7 trabalhos. Nesses existe uma abordagem sobre a possibilidade de
que células T também podem sofrer transformação na célula maligna do LHC. Entretanto, essa
transformação seria rara.
TABELA 6. Conclusões dos artigos selecionados Estudos Principais Conclusões Asano et al. (2011) Casos com MolCit+ foram mais agressivos, propõe alteração
terapeutica para esses pacientes. Nitsu et al. (2008) O CD95L é fator importante na patogênese do LH. Asano et al. (2006) A expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do LH
podem representar um prognóstico pior. Recomenda a procura de tal expressão como rotina na prática médica.
Camilleri-Broet et al. (2004)
Não houve associação entre a expressão de TIA-1 e a história clínica e o prognóstico dos pacientes estudados.
Müschen et al. (2000) Afirma que existe a rara possibilidade de formação de LH a partir de células T.
Sakuma et al. (1999) A expressão de TIA 1 foi considerada como fator independente de menor sobrevida em 5 anos.
Oudejans et al. (1996) LH com MolCit+ devem ser considerados equivalentes ao linfomas T, quanto a seu curso clínico e sua agressividade.
35
6. DISCUSSÃO
Os dados sociodemográficos apresentados nos artigos selecionados referentes a predominância do
sexo masculino, idade dos pacientes no momento do diagnóstico são compartilhados entre os estudos
e são concordantes com a literatura. (19) Apesar da grande variação de idade em alguns trabalhos, a
maior parte não inclui pacientes pediátricos, ou estes não são em grande número levando a mediana a
permanecer acima dos 48 anos nos diversos estudos. Para um perfil de doença como o LH, que tem
sua incidência representada através de curvas modais, talvez fosse mais interessante os artigos
trazerem gráficos e/ou curvas que demonstrassem se há ou não manutenção desse padrão de
incidência. (19)
Todos os estudos foram realizados em países desenvolvidos, evidenciando dessa forma o predomínio
– já expresso na literatura – a cerca do subtipo histológico esclerose nodular (LHEN) e a relação
desse subtipo com o desenvolvimento do país. (13,19) Entretanto esse predomínio foi menos
acentuado do que o descrito pelos dados da OMS em 2008, onde o subtipo LHEN perfaz cerca de
80% dos casos de LH. (2) Os dois estudos em que houve inversão da relação LHEN e LHCM com
maior número de LHCM. (6,35) Estes estudos possuíam pequeno número de pacientes, inferior a um
dezena e certamente não podem ser utilizados como perfil dos subtipos em uma população,
adicionalmente houve seleção específica de pacientes positivos para moléculas citotóxicas.
Nos estudos de séries de casos analisados a expressão de moléculas citotóxicas variou de 8 a 14%,
sendo que GrB foi a molécula mais frequentemente observada seguida por TIA-1. Apesar da maioria
dos estudos terem estudado exclusivamente a TIA-1, a observação de expressão de GrB em maior
proporção dos casos contrasta com as descrições iniciais da expressão de moléculas citotóxicas em
linfomas bem como com a restrição da expressão destas moléculas em células linfoides citotóxicas.
(41–44) Ou seja, enquanto TIA-1 é de expressão mais ampla, a GrB e PFN é observada em estados
de ativação celular. (41–43) A expressão de diferentes tipos de moléculas tem sido associada ao
estado de ativação celular, sendo mais ampla em linfomas citotóxicos e anaplásicos. Ainda assim,
nestes a expressão de TIA-1 é mais ampla que demais moléculas. (41)
36
Em nenhum dos estudos foi observada relação do fenótipo citotóxico com outros parâmetros
histológicos, incluindo expressão de marcadores T ou B. Também nos estudos que realizaram a
pesquisa do EBV nas amostras histológicas (6,7,35,36) não foi observada diferença estatística para a
expressão de moléculas citotóxicas entre pacientes EBV+ e EBV-. (36) Apesar da infecção pelo EBV
ser reconhecidamente um fator que regula/modula a expressão de várias proteínas celulares em LH,
ele parece não interferir na regulação de moléculas citotóxicas em LH.
O linfoma de Hodgkin é sabidamente um linfoma de células B monoclonais com origem no centro
germinativo. (6,21,45) Estudos moleculares do TCR mostram que uma proporção dos LH possuem
rearranjo de TCR (39,42,46), porém em número bem menor que a expressão de moléculas
citotóxicas. Assim duas hipóteses são levantadas para explicar a expressão de moléculas citotóxicas
em LHC. A possibilidade de origem em células T em uma proporção dos casos e a possibilidade de
fenótipo anômalo não compatível com o genótipo celular B. (40)
A expressão de moléculas citotóxicas em linfomas tem sido descrita em linfomas T citotóxicos e em
linfomas anaplásicos de grandes células (ALGC), estes últimos principalmente quando ALK-1
positivos. Uma explicação é que o fenótipo citotóxico está relacionado a ativação celular CD30 e
ALK-1. (42–44,46) No caso do linfoma anaplásico este mecanismo está bem estabelecido, via
ativação de JunB e por sua vez ativação da expressão de moléculas citotóxicas. (44,47) No caso do
LH existem correntes contraditórias mostrando que o CD30 não é responsivo a ativação em LH
(42,48) em contraposição a autores que indicam que o receptor de CD30 pode ser ativado. (47)
Apesar das controvérsias a expressão constitutiva própria dos LHC, induzindo a ativação de JunB
que por sua vez regula a expressão de molécula citotóxica é uma explicação atrativa. (44,47) Isto
frente ao fato da anomalia de uma célula B, no caso a célula Reed-Sternberg, expressar moléculas
citotóxicas.
Linfomas T tem reconhecidamente pior prognóstico que os linfomas B, principalmente quando
exibem fenótipo citotóxico (38). Dai a busca por associação com prognóstico dos LHC positivos para
moléculas citotóxicas. Dos estudos analisados apenas Camilleri-Broet et al. (34) não encontrou uma
37
relação entre a produção de moléculas citotóxicas e um pior prognóstico. O fenótipo citotóxico foi
relacionado ao comportamento mais agressivo, apesar de não haver diferença quanto aos parâmetros
clínicos e patológicos no momento do diagnóstico Asano et al. (7). Adicionalmente este foi um fator
independente de pior prognóstico, principalmente relacionado a uma pior resposta ao tratamento
convencional. Este mesmo resultado foi compartilhado por Ouderjans et al. e Nitsu et al. (38,49),
independende do tipo de molécula citotóxica identificada, indicando consistência deste como
marcador prognóstico.
A busca por marcadores prognósticos em LH que expliquem a pobre resposta ao tratamento em cerca
20% dos casos permanece em várias frentes, tanto clínicos quando moleculares. (29,30,35,50) Em
relação dos demais marcadores moleculares de impacto prognóstico propostos, a expressão de
moléculas citotóxicas apresenta-se com maior uniformidade e consistência que outros, tais como
expressão de CD20 por células neoplásicas e mais recentemente a detecção de antígeno associado a
macrófago. (51–53) Estes últimos, apresentados inicialmente como promissores foram negados por
publicações subsequentes. Outros estudos apontaram ainda, como fatores de pior prognóstico, a
expressão de nm23-H1 e o CD95L. (29,30,35,50)
Considerando a unanimidade dos estudos quanto ao pior prognóstico dos LH com fenótipo
citotóxico, surgem dois questionamentos. O primeiro se a pesquisa desse fenótipo deveria ser
realizada de rotina para todo paciente com diagnóstico de LH. (54) Além disso, questiona-se se estes
casos deveriam ser tratados de forma diferenciada, considerando tratar-se de uma forma mais
agressiva da doença. (37)
38
7. CONCLUSÕES
1. A expressão de moléculas citotóxicas ocorre de 4 a 14% dos LH entretanto esta expressão
não tem relação com parâmetros clínicos ou histopatológicos do LHC incluindo infecção
pelo EBV.
2. Os estudos não permitiram correlacionar o fenótipo citotóxico com a origem da célula RS
em linfócito T, por outro lado não conseguem excluir esta possibilidade diante do
rearranjo molecular do TCR em parte dos casos.
3. Considerando o mecanismos de regulação da expressão de moléculas citotóxicas,
desencadeado pelo CD30, este fenótipo citotóxico pode estar relacionado, em parte, a
ativação de células neoplásicas no LH.
4. Os estudos mostram correlação do fenótipo citotóxico com maior agressividade da
doença, pior resposta a terapia e menor sobrevida. Entretanto nem todos os estudos
abordaram estes parâmetros de forma idêntica.
39
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