Lesões Císticas

Intracranianas Não-

Neoplásicas

Acd. Norberto Weber Werle

Profª Carlos Jesus Pereira Haygert

CONTEXTO

• Diagnóstico diferencial por imagem é desafiador;

• Etiologia e histopatologia dos achados é muito

distinta;

• Determinação anatômica precisa é essencial para a

determinação diagnóstica;

• Análise acurada por RM ou TC pode indicar

tratamento cirúrgico ou clínico;

CISTO ARACNÓIDE

Etiologia:

• Mais prevalente em homens;

• Diagnosticado em torno dos 10-30 anos;

• Usualmente esporádicos e únicos;

• 1% das neoplasias IC;

LEPTOMENÍNGEO CONGÊNITO

A duplicação da aracnóide na embriogênese predispõe ao acúmulo de

coleção líquida benigna.

EVOLUÇÃO CÍSTICA

• Usualmente são estacionários;

• Na primeira década podem crescer;

• Esporadicamente podem regredir;

CISTO LEPTOMENÍNGEO ADQUIRIDO

Secreção Celular

Válvula Unidirecional

Crescimento

Cístico

Secundário à trauma com laceração ou aprisionamento de folhetos

aracnoides e consequente acúmulo de líquor;

LOCALIZAÇÃO

PREFERENCIAL

• Maioria é supratentorial, predominando à esquerda;

• 50% se localiza em fossa média, com extensão ao

opérculo temporal;

• Cisterna suprasselar, fissuras sylviana e

interhemisférica são também locais comuns;

• Cisterna magna;

• Cisterna quadrigeminal;

• Cisterna pontocerebelar;

INFRATENTORIAL

ACHADOS CLÍNICOS E

LABORATORIAIS

• Usualmente assintomáticos;

• Cefaléia, proptose, macrocrania, hidrocefalia e

convulsões podem ser a apresentação clínica;

• Cisto de cisterna suprasselar cursa com hidrocefalia,

por obstrução de forame de Monro ou aqueduto;

• Cisto de fossa média tem maior risco de rompimento,

usualmente cursando com hemorragia pericística ou

higroma;

CISTO ARACNÓIDE À TC

Cisto Aracnóide Roto com

hemorragia intracística e

subdural

ACHADOS DE IMAGEM

• TC

– Formação arredondada, extra-axial, ovóide, acom

atenuação de líquor;

– Não há impregnação pelo contraste em parede;

– Osso adjacente é normal ou remodelado;

• RM

– Isointensidade ao líquor. FLAIR ajuda bastante,

pois suprime o sinal do LCR;

– Se cistos com conteúdo protéico ou

hemorrágico, usualmente hiperssinal em T1 e FLAIR;

CISTO ARACNÓIDE ROTO

CISTO ARACNÓIDE EM FMD

CISTO ARACNOIDE

DIFUSÃO FLAIR

CISTO INTRA E SUPRASSELAR

CISTO ARACNÓIDE

3D CISS

RECOMENDAÇÕES

• Abaulamento da tábua óssea escamosa do temporal

por mecanismo valvar do cisto;

• Diminuição volumétrica do parênquima adjacente não

é compressiva. (Ex.: Hipoplasia temporal em cisto de

fossa média e hipoplasia hemisférica cerebelar em

fossa posterior);

• Assintomáticos Acompanhamento;

• Sintomáticos Derivação Cistoperitoneal;

• Estudo pré-op de fluxo liquórico ou acompanhamento

préop

CISTERNOTOMOGRAFIA COM IODO INTRATECAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Cisto Epidermóide A difusão é útil porque a

difusibilidade de água é restrita nesta doença;

• Cisticercose Subaracnóidea Usualmente tem realce

mural significativo;

– A dúvida diagnóstica é quando escólex não é mais

visualizado por hidropisia do cisticerco;

CISTICERCOSE

CISTO COLÓIDE

• 15-20% das lesões intraventriculares;

• Derivado do endoderma, contendo mucina;

• 90% encontra-se anterossuperior ao 3º ventrículo,

adjacente ao Monro;

• Média de 1,5 cm;

• VL e 4º ventrículo são topografias pouco comuns;

CLÍNICA

• A maioria é assintomática até a idade adulta, quando

então manifestam-se com cefaléia que tem relação

com a posição da cabeça;

• Tamanho não estima prognóstico!

Hidrocefalia

Aguda Herniação

Morte Súbita

AP mostra cisto de

mucina e colesterol,

com epitélio colunar

simples

ACHADOS DE IMAGEM

• Lesão é mais densa que LCR, sendo comumente bem

visualizada a TC;

– Arredondada, adjacente ao Monro, sem

impregnação pelo contraste;

– Usualmente hiperdenso e bem definido;

TC

RM

• 66% são espontaneamente hiperintensos em T1 e

isointenso em T2;

• Depende bastante do nível de hidratação do cisto;

• Situa-se usualmente atrás da coluna dos fórnices;

Se líquido isointenso ao líquor

TC com cortes finos

( hiperdenso)

Cisto Colóide de 3º V

ANALISANDO O SINAL!

• Cisto com maior sinal de T2 e menor sinal em T1 são

mais hidratados. Tem maior risco de expansão e

hidrocefalia aguda;

• Cisto com menor sinal em T2 são mais viscosos e

difíceis de se retirar por neuroendoscopia;

TC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Artefato de fluxo Reverberação em forame de Monro

ao FLAIR;

• Neurocisticercose Ventricular Obstruem mais o

aqueduto e 4º V;

• Craniofaringioma Hiperssinal em T1;Pode ter origem

ventricular ou se estender para o 3ºV;

• Tumores do plexo corióide, subependimoma, e

astrocitoma subependimário;

CRANIOFARINGIOMA

CISTO DERMÓIDE

• Cisto de inclusão ectodérmico benigno;

• Defeito no tubo neural com sequestro de

remanescentes;

• Usualmente crescem por proliferação e secreção

epiteliais, além do processo descamativo;

• 0,3% das neoplasias IC;

CLÍNICA: Cefaléia +Hidrocefalia+Convulsão

Complicações: Meningite Química Asséptica

Vasoespasmo

AP demonstra

conteúdo lipídico

por secreção

apócrina e

sebácea;

LOCALIZAÇÃO

• Preferencialmente em linha mediana;

– Região Selar;

– Parasselar;

– Frontonasal;

– 4º Ventrículo;

– Fissura de Sylvius;

– Cisterna pontocerebelar;

ACHADOS DE IMAGEM

• Lesões bem definidas, com focos de hiperssinal em

T1, hipossinal em T2 secundárias à presença de

conteúdo lipídico;

• Na TC, usualmente são hipodensos. Podem ter

calcificação central;

• Ruptura mostra focos de hiperssinal em T1,

no espaço SA, geralmente nos cornos anteriores;

• Pode haver focos isquêmicos;

CISTO DERMÓIDE

CISTO DERMÓIDE

RECOMENDAÇÕES

• Hiperssinal em T1 subaracnoide pode permanecer por

anos, suscitando a busca por cisto dermóide;

• Devido a boa definição e plano de clivagem a

ressecção microcirúrgica é de fácil execução;

Manter acompanhamento neurorradiológico com RM

pesada em T1 ( Recidiva, Lesão Residual?)

Diagnóstico Diferencial

• Cisto Epidermóide Tem localização mais cisternal e

isossinal ao líquor em T1 e T2;

• Craniofaringioma: Seu componente cístico pode ser

hiperssinal em T1 e realce pelo contraste;

• Teratoma: Mais localizado na pineal e tem muito

conteúdo heterogêneo (hemorragia, cisto e

calcificações);

• Lipomas: Metaplasias de remanescentes. Usualmente

não são císticos. São cisternais;

RUPTURA

CISTO EPIDERMÓIDE

• Inclusão ectodérmica de epitélio no fechamento do

tubo neural (3ª-5ª sem);

• Só tecido epidérmico Diferente do Dermóide;

• Pode ser iatrogênico Punções lombares;

• Usualmente em região parasselar ou pontocerebelar;

• As lesões crescem lentamente, por acúmulo

descamativo epidérmico;

• 0,3-1,8% das neoplasias IC;

ACHADOS CLÍNICOS

• Diagnóstico em torno dos 40 anos;

• Usualmente assintomático;

• Paralisia de nervo craniano compressiva ou

hidrocefalia são possíveis manifestações;

• Diferente dos cistos dermóides, ruptura é rara, assim

como meningite asséptica;

AP: Tecido colágeno revestido por epitélio escamoso

estratificado queratinizado, com material descamativo, água e

cristais de colesterol;

IMAGEM

• TC Usualmente se visualiza área de

hipoatenuação, sem realce pelo contraste, alargando

cisterna pontocerebelar;

• Focos de calcificação 10-25% dos casos;

• RM Hipossinal em T1 > que o LCR/ Hiperssinal em

T2, sem realce;

• FLAIR Muito útil, representando lesão tipo “líquor

sujo à RM;

Na DIFUSÃO cisto epidermóide apresenta intensa

restrição ao movimento de água, evidenciando

HIPERSSINAL!

DIFUSÃO

Efeito T2 shine-through ou restrição

verdadeira à movimentação hídrica;

FLAIR

T2

RECOMENDAÇÕES

• Recidiva é muito comum devido à incapacidade de

ressecção completa Difusão é útil;

• Acometimento de nervos e estruturas vasculares

dificulta cirurgia;

• Cisto branco é lesão hiperprotéica, aumentando

densidade à TC e levando à hiperssinal em T1 e

hipossinal em T2;

CISTO EPIDERMÓIDE

BRANCO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Cisto aracnóide congênito Usualmente facilmente

diferenciado por ter densidade liquórica. Em casos de

cisto hiperprotéico, a diferenciação é mais difícil;

• Cisto Dermóide Localização mediana e hiperssinal

em T1. Dúvida em epidermóide branco;

• Cisto Neuroentérico Localizado entre o tronco e o

dorso do clivo;

• Cisticercose Subaracnoidea Pode confundir

bastante. Buscar por septações. Difusão não tem

hiperssinal;

CISTO DE PINEAL

• Achado comum em neurorradiologia, mostrando

prevalência de 40 % em autópsias;

• Mais em adultos, com predominância feminina.

Acontece em qualquer idade;

• Produto da degeneração isquêmica pineal?

CLÍNICA

A maioria é assintomática. Podem cursar com efeitos

compressivos como hidrocefalia, vertigem e distúrbio

da motilidade ocular extrínseca;

AP 1. Cápsula Fibrosa 2. Parênquima Pineal 3. Tecido Glial

IMAGEM

• TC Lesão bem definida em topografia pineal, com

densidade variável. A maioria de atenuação parecida

com líquor;

• Calcificação anelar ou nodular pode ser vista em 25%

dos casos;

• Realce pode ser visto;

• RM Cisto típico de < 1cm, com parede de até 2 mm,

sinal em T1 > LCR e FLAIR;

• Cisto atípico TUMOR?????

CONTRASTE

• Como a lesão cística não tem barreira

hematoencefálica funcionante, mais de 50% dos

cistos apresenta contraste periférico, assim como

aumento do sinal em T1 e FLAIR do conteúdo por

extravasamento;

O QUE É UM CISTO ATÍPICO?

Cisto com mais de 1 cm, geralmente com múltiplas

septações

CISTO TÍPICO

T11 FLAIR

Diagnóstico Diferencial

• Pineocitoma cístico: Em lesões maiores, suscita muita

dúvida. O ideal é acompanhar, pois o tumor cresce

rápido;

• Astrocitoma Pilocítico Componente sólido com

realce e distorção mesencefálica;

• Aneurisma de veia de galeno;

• Cisto do cavo do véu;

• Cisto Dermoide/Epidermoide T1 ajuda/Difusão!

CISTO DO PLEXO CORIOIDE

• Encontrados em metade das autópsias!

• 0,1-2% das gestações Achado incidental;

• Usualmente se localiza no glomus corioide do átrio

dos ventrículos laterais;

• Oriundo da descamação epitelial e acúmulo lipídico;

Cisto Xantogranulomatoso do plexo corioide é

análogo ao cisto simples, exceto pelo conteúdo

xantomatoso!

Aspectos Clínicopatológicos

• Maioria é assintomática Achado Incidental;

• Cisto típico é aderido ao plexo, mas pode ter alguma

mobilidade;

• Se no 3º ventrículo

AP Epitélio corióide com cisto único ou agrupado, com

material proteináceo e colesterol, associado à infiltrado

linfocitário crônico

IMAGEM

• Pequenas áreas de isoatenuação com o LCR,

arredondas, bilaterais e algo simétricas, podendo

apresentar calficações glômicas associadas; Pode

haver realce pela inexistência de BHE no local;

• RM Comumente lesões bem definidas com

isossinal ao LCR, podendo apresentar variação de

acordo com o conteúdo. Cistos hiperproteicos

apresentam hiperssinal no FLAIR;

• Xantogranulomatoso Hiperssinal na Difusão!

Bilateral com

realce parietal

fino

T2 FLAIR

DIFUSÃO Cisto

xantomatoso à direita!

À USG ANTENATAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Cisto ependimário ou aracnóide IV Usualmente

únicos, sem realce, em superfície ependimária;

• Hiperplasia vilosa Extremo do papiloma. Tem muito

realce;

• Hemorragia perinatal, se resolvendo com cistos;

• Cisto Colóide: Maior dificuldade em cisto de plexo

adjacentes ao forame de Monro;

• Metástases, plexite, histiocitoses...

CISTO EPENDIMÁRIO

• Originado no sequestro do neuroectoderma na

embriogênese;

• Achado raro, podendo ocorrer no interior das

leptomeninges, IV ou no parênquima;

• Maioria dos achados é incidental Assintomáticos!

• Se obstruir drenagem Cefaleia, Convulsão e

Hidrocefalia;

• AP Epitelio colunar secretor de fluido análogo ao

LCR; Pode ser cílios;

IMAGEM

• TC Lesão de paredes finas com isoatenuação ao

líquor. Pode ser bem sutil. Muitas vezes só assimetria

dos trígonos ventriculares;

• RM Isossinal em relação ao LCR;

• 3D CISS Tira dúvida sobre a delimitação do cisto e

diagnóstico diferencial;

• Hipossinal à difusão!

Ausência de impregnação mural.

Realce do plexo corióide apenas;

CISTO EPENDIMÁRIO

GIGANTE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Cisto do plexo: Usualmente bilaterais, múltiplos,

simétricos e menores;

• Neurocisticercose IV: 3D CISS é a melhor sequência

para a análise do escólex;

• Distorção isolada dos Ventrículos laterais: Disfunção

do Monro ou aderências locais. TC pode não ser

conclusiva. 3D CISS tira a dúvida!

CISTO NEUROGLIAL

• Lesão congênita rara ( 1% das lesões císticas IC).

• Deriva de componente glial e ependimário

sequestrado na SB durante a embriogênese;

• Pode ocorrer em qualquer lugar. Mais comum em

lobos frontais;

CLÍNICA E PATOLOGIA

• Maioria é assintomática, mas podem ter convulsão,

cefaléia e déficits neurológicos focais;

• AP Parede fina com misto de células colunares

(ependimárias) e cubóides ( plexo), secretando líquido

análogo ao LCR;

IMAGEM

• TC e RM evidenciam formação cística

intraparenquimatosa, de tamanho variável, atenuação

e sinal = ao LCR, sem impregnação pelo gadolíneo,

sem comunicação com o espaço IV ou

subaracnóideo, sem alterações do parênquima

adjacente;

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Espaços de Virchow-Robin Lesão comum, benigna,

assintomática, podendo-se ver vaso no seu interior;

• Neurocisticercose Geralmente múltiplas,

associadas a inflamação perilesional e escólex;

• Cisto Porencefálico: Mimetiza muito, mas geralmente

tem gliose perilesional por encefalomalácia;

FIM