NEOPLASIAS CÍSTICAS NEOPLASIAS CÍSTICAS PANCREÁTICASPANCREÁTICAS

HOSPITAL GERAL DE HOSPITAL GERAL DE JACAREPAGUÁ – RJJACAREPAGUÁ – RJ

SERVIÇO DE CIRURGIA GERALSERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

DR. EDISON IGLESIAS VIDAL 05/ 2008

APRESENTAÇÃO DE CASOSAPRESENTAÇÃO DE CASOS 11° CASO° CASO

S.B.L, fem, DN- 06/04/52S.B.L, fem, DN- 06/04/52

Dor abdominalDor abdominal

RM 02/06/99: RM 02/06/99: Imagem cística de 7,5 cm de Imagem cística de 7,5 cm de diâmetrodiâmetro nãonão captante de contraste captante de contraste localizada na cauda do pâncreas. localizada na cauda do pâncreas.

11° CASO° CASOImpressãoImpressão diagnóstica: diagnóstica: Imagem cística de Imagem cística de

pseudocisto de pâncreaspseudocisto de pâncreasOperada em 24/08/99Operada em 24/08/99 Incisão mediana: Realizado pancreatectomia Incisão mediana: Realizado pancreatectomia

corpo caudal com esplenectomia. corpo caudal com esplenectomia. Alta em 27/08/99Alta em 27/08/99Patologia:Patologia: Macroscopia: cauda de pâncreas Macroscopia: cauda de pâncreas

pesando 30g e 16 cm de comprimento com pesando 30g e 16 cm de comprimento com tumoração cística de 7 cm de diâmetro na tumoração cística de 7 cm de diâmetro na extremidade proximal extremidade proximal

Microscopia –neoplasia cística Microscopia –neoplasia cística mucinosa de pâncreas com invasão focal de mucinosa de pâncreas com invasão focal de feixe nervoso intrapancreático. feixe nervoso intrapancreático.

A paciente está bem e tem vida normalA paciente está bem e tem vida normal. .

22° CASO° CASO

A.P.M.G, fem , DN- 22/08/74A.P.M.G, fem , DN- 22/08/74Internada em 17/07/03 com dor abdominal , Internada em 17/07/03 com dor abdominal ,

emagrecimento de 5 kg em 3 meses e emagrecimento de 5 kg em 3 meses e anemia. anemia.

Havia sido operada em abril de 2001 por Havia sido operada em abril de 2001 por cisto pancreático e submetida a cisto pancreático e submetida a cistogastrostomia e de urgência em cistogastrostomia e de urgência em fevereiro de 2002 por prenhez tubária . fevereiro de 2002 por prenhez tubária .

Endoscopia (11/07/03):Endoscopia (11/07/03): tumoração na parede tumoração na parede posterior do estômago posterior do estômago

Endoscopia (18/07/03):Endoscopia (18/07/03): lesão vegetante lesão vegetante bocelada irregular (diagnostico bocelada irregular (diagnostico endoscópico): tumor de pâncreas com endoscópico): tumor de pâncreas com invasão gástrica . Patologia inconclusiva.invasão gástrica . Patologia inconclusiva.

22° CASO° CASONova endoscopia em 24/02/03 com Nova endoscopia em 24/02/03 com

macrobiopsia – Patologia sugeria tumor macrobiopsia – Patologia sugeria tumor estromal gastrointestinal. estromal gastrointestinal.

Tomografia mostrava aumento do cisto neste Tomografia mostrava aumento do cisto neste período. período.

Ex de sangue de 21//07/03 hct 25,8 ; Hb Ex de sangue de 21//07/03 hct 25,8 ; Hb 7,87,8

Operada em 13/08/03 Incisão mediana Operada em 13/08/03 Incisão mediana

Havia grande tumor de corpo e cauda de Havia grande tumor de corpo e cauda de pâncreas invadindo o antro e corpo pâncreas invadindo o antro e corpo gástrico .Foi realizado gastrectomia subtotal gástrico .Foi realizado gastrectomia subtotal com esplenectomia e pancreatectomia corpo com esplenectomia e pancreatectomia corpo caudal e reconstrução a BII e Braun. caudal e reconstrução a BII e Braun.

22° CASO ° CASO

Peça em bloco: baço, pâncreas e estomago

22° CASO° CASOPatologia –tumor cístico mucinoso de pâncreas(Lesão Patologia –tumor cístico mucinoso de pâncreas(Lesão

bordeline)bordeline)

Pós operatório teve síndrome dispéptica e tem vida Pós operatório teve síndrome dispéptica e tem vida normal. normal.

3° CASO3° CASO

J.R.S. fem , DN- 21/10/42J.R.S. fem , DN- 21/10/42

Massa abdominalMassa abdominal

Diagnosticada em exame físico em Diagnosticada em exame físico em QSE.Tinha diabetes e hipertensão QSE.Tinha diabetes e hipertensão arterial.arterial.

US-massa de 12x11 cmUS-massa de 12x11 cm

3° CASO3° CASOTC:TC: tumor cístico em projeção de tumor cístico em projeção de

cauda e corpo de pâncreas cauda e corpo de pâncreas rechaçando estômago e rim .rechaçando estômago e rim .

3° CASO3° CASO

Internada em 13/06 e operada em 14/06/05Internada em 13/06 e operada em 14/06/05

Incisão em L – Incisão em L –

Havia grande tumor cístico de corpo e cauda Havia grande tumor cístico de corpo e cauda de pâncreasde pâncreas

Realizado pancreatectomia corpo caudal Realizado pancreatectomia corpo caudal com esplenectomia .com esplenectomia .

Alta em 17/06/05 .Patologia- cisto adenoma Alta em 17/06/05 .Patologia- cisto adenoma mucinoso do pâncreasmucinoso do pâncreas

faleceu por hemorragia digestiva em faleceu por hemorragia digestiva em setembro de 2007 setembro de 2007

4° CASO4° CASO

A.M.F.F, fem , DN- 23/05/49A.M.F.F, fem , DN- 23/05/49

Us de rotina em 27/09/07 imagem Us de rotina em 27/09/07 imagem cística de 28x30x21 mm no corpo do cística de 28x30x21 mm no corpo do pâncreaspâncreas

Ex físico e laboratoriais normais.Ex físico e laboratoriais normais.

4° CASO4° CASORM de 22/10/07 – lesão cística de RM de 22/10/07 – lesão cística de

44x39x30mm no corpo do pâncreas 44x39x30mm no corpo do pâncreas com dilatação distal do wirsung.com dilatação distal do wirsung.

4° CASO4° CASOEco Endoscopia em 05/12/07 – lesão Eco Endoscopia em 05/12/07 – lesão

cística no corpo do pâncreas cística no corpo do pâncreas medindo 46 mm no maior diâmetro medindo 46 mm no maior diâmetro com septos , sem adenomegalia . com septos , sem adenomegalia . Não foi feito biopsia .Não foi feito biopsia .

4° CASO4° CASO

4° CASO4° CASOOperada em 22/01/08 Operada em 22/01/08 Incisão em L . Havia tumor cístico no corpo Incisão em L . Havia tumor cístico no corpo

do pâncreas a esquerda dos vasos do pâncreas a esquerda dos vasos mesentéricos.mesentéricos.

Foi realizado pancreatectomia corpo caudal Foi realizado pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço e ligadura da com preservação do baço e ligadura da artéria esplênica que estava aderida ao artéria esplênica que estava aderida ao tumor.tumor.

4° CASO4° CASOAlta em 26/01/08Alta em 26/01/08

Patologia – cistoadenoma seroso Patologia – cistoadenoma seroso microcísticomicrocístico

LESÕES CÍSTICAS DO LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREASPÂNCREAS

• São lesões que não se comunicam São lesões que não se comunicam com o ducto pancreático principal, e com o ducto pancreático principal, e apresentam revestimento epitelial apresentam revestimento epitelial característico.característico.

• Correspondem de 10 a 15 % das Correspondem de 10 a 15 % das lesões císticas do pâncreas.lesões císticas do pâncreas.

DiagnósticoDiagnóstico

• Exames de imagem:Exames de imagem:– USUS– TC (MDTC)TC (MDTC)– RMRM– US endoscópicoUS endoscópico

ClassificaçãoClassificação• Lesões de Baixo RiscoLesões de Baixo Risco

– Cistos SimplesCistos Simples– PseudocistosPseudocistos– Cistoadenoma Seroso (SCA)Cistoadenoma Seroso (SCA)

• Lesões de Alto Risco (produtoras de mucina)Lesões de Alto Risco (produtoras de mucina)– Neoplasia Cística Mucinosa (MCN)Neoplasia Cística Mucinosa (MCN)– Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN)Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN)

• AdenomaAdenoma• BordelineBordeline• Carcinoma in situCarcinoma in situ• Carcinoma invasivoCarcinoma invasivo

– Tumores Cístico-sólidosTumores Cístico-sólidos• Tumor Cístico papilarTumor Cístico papilar• Adenocarcinoma Cístico ductalAdenocarcinoma Cístico ductal• Tumores de Células das IlhotasTumores de Células das Ilhotas

Van der Waaij LA, van Dullemen HM, Porte RJ (GroningenUniversity Medical Center, Groningen, The Netherlands).

Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreaticcystic lesions: a pooled analysis. Gastrointest Endosc 2005;62:

383–389.

Classificação histológica das Neoplasias Classificação histológica das Neoplasias Císticas Pancreáticas OMS (WHO)Císticas Pancreáticas OMS (WHO)

• Tumores Císticos SerososTumores Císticos Serosos– Cistoadenoma SerosoCistoadenoma Seroso– Cistadenocarcinoma SerosoCistadenocarcinoma Seroso

• Tumores Císticos MucinososTumores Císticos Mucinosos– Cistoadenoma MucinosoCistoadenoma Mucinoso– Cistoadenoma Mucinoso com Displasia ModeradaCistoadenoma Mucinoso com Displasia Moderada– Cistoadenocarcinoma MucinosoCistoadenocarcinoma Mucinoso

• Não infiltranteNão infiltrante• InfiltranteInfiltrante

• Adenoma Mucinoso Papilar IntraductalAdenoma Mucinoso Papilar Intraductal– Tumor Mucinoso Papilar Intraductal com moderada displasiaTumor Mucinoso Papilar Intraductal com moderada displasia– Carcinoma Mucinoso Papilar IntraductalCarcinoma Mucinoso Papilar Intraductal

• Não infiltranteNão infiltrante• InfiltranteInfiltrante

– Tumor Sólido PseudopapilarTumor Sólido PseudopapilarKloppel G SE, Longnecker DS, Capella C, Sobin LH. Histological

typing of tumors of the exocrine pancreas. World Health Organization InternationalHistological Classification of Tumors. Berlin: Springer-Verlag, 1996.

LESÕES CÍSTICAS DO LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREASPÂNCREAS

• SCA, IPMN, MCN: Representam 87% SCA, IPMN, MCN: Representam 87% das lesões císticas do Pâncreas das lesões císticas do Pâncreas (372 (372 cistos operados- Associação Francesa de Cirurgia) cistos operados- Associação Francesa de Cirurgia) French Surgical Association. Ann Surg1999;230:152–61.

LESÕES CÍSTICAS DO LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREASPÂNCREAS

• Cistoadenoma Seroso (SCA):Cistoadenoma Seroso (SCA):– Rico em glicogênio;Rico em glicogênio;– Sem mucina;Sem mucina;– Tamanho - 1 a 20 cm;Tamanho - 1 a 20 cm;– Malignidade <1 %;Malignidade <1 %;– Sintomas: Dor e IcteríciaSintomas: Dor e Icterícia

– 120 pacientes operados no MSKCC120 pacientes operados no MSKCC Advances in Surgery 41 (2007) 211–228

LESÕES CÍSTICAS DO LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREASPÂNCREAS

• Neoplasia Cística Mucinosa (MCN):Neoplasia Cística Mucinosa (MCN):– Menor incidência;Menor incidência;– Sem comunicação com o sistema ductal Sem comunicação com o sistema ductal

pancreático;pancreático;– Stroma ovariano (exclusivo do sexo feminino);Stroma ovariano (exclusivo do sexo feminino);– Localizações: Corpo e cauda;Localizações: Corpo e cauda;– Tamanho- 2 a 25 cm;Tamanho- 2 a 25 cm;– Malignidade - 10 a 50 % (epitélio benigno e Malignidade - 10 a 50 % (epitélio benigno e

maligno no mesmo cisto);maligno no mesmo cisto);

LESÕES CÍSTICAS DO LESÕES CÍSTICAS DO PÂNCREASPÂNCREAS• Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN):Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN):

– Dilatação ductal difusa;Dilatação ductal difusa;– Produção de mucina;Produção de mucina;– Componente sólido no interior da lesão;Componente sólido no interior da lesão;

• AdenomaAdenoma• Bordeline – displasia de baixo grauBordeline – displasia de baixo grau• Ca in situ – displasia de alto grauCa in situ – displasia de alto grau• CarcinomaCarcinoma

Johns Hopkins -136 Johns Hopkins -136 cirs.cirs.

55% Ca in situ55% Ca in situ

38% Ca invasivo38% Ca invasivo

MSKCC – 62 cirsMSKCC – 62 cirs 27% Ca in situ27% Ca in situ

48% Ca invasivo48% Ca invasivo

Avaliação DiagnósticaAvaliação Diagnóstica

• TC (MDCT)TC (MDCT)

• RMRM

• CPRECPRE

• US endoscópicoUS endoscópico

Guaraldi, S. e cols. Radiol. Bras. 2005;38(6): 451-458

TratamentoTratamento

• Cistoadenoma Seroso (SCA)Cistoadenoma Seroso (SCA)

• Neoplasia Cística Mucinosa (MCN)Neoplasia Cística Mucinosa (MCN)

• Neoplasia Mucinosa Intrapapilar Neoplasia Mucinosa Intrapapilar (IPMN)(IPMN)

• Mortalidade – 2 a 15 % Mortalidade – 2 a 15 %

• Morbidade – 45 %Morbidade – 45 %

SumárioSumário

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas

• Allen P.J., Brennan M.F. Allen P.J., Brennan M.F. The Management of Cystic Lesions of the Pancreas. Advances in Surgery 2007 41: 211–228

• Khalid A., Brugge W. ACG Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Neoplastic Pancreatic Cysts. Am J Gastroenterol 2007;102:2339–2349

• Guaraldi S., Sá E.,Romano S., Carvalho A.C.P. O Papel da Ecoendoscopia no Diagnóstico das Neoplasias Císticas Primárias do Pâncreas. Radiol. Bras. 2005; 38 (6): 451-458 2005; 38 (6): 451-458

• van der Waaij L.A., et al. Pancreatic cystic lesion: cyst fluid analysis; Gastrointestinal Endoscopy 2005; 62 (3): 383 - 389