EVALUACION Y MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

DR. MARCEL BACó EróCIRUJANO GENERAL

ATLS/BTLS/ACLS

Datos del trauma en R.D.Indicadores de la Organización Mundial de la Salud (muertes por cada 100,000/año)

Enfermedades cardiovasculares 381 6xCáncer 131 2xHIV/SIDA 75 1xLesiones o traumatismos 59

1xTuberc ulosis 13 1/5

Muertes por accidentes de tránsito y homicidios

Accidents (not traffic)

Accidents (not traffic)

Male

Accidents (not traffic)

Female

Traffic Traffic Male Traffic Female

Suicide Suicide Male

Suicide Female

Homicide Homicide Male

Homicide Female

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Indice de muertes/lesión/100,000

Argentina Canada Cuba Dominican Republic Puerto Rico USA

Cómo el ATLS disminuye las muertes por trauma

• Primer pico: Ocurre segundos a minutos de la lesión• -apnea debido a lesión espinal o cervical alta• -rotura cardíaca o grandes vasos• Segundo pico: de minutos a horas• - hematomas subdurales o epidurales• - hemoneumotórax• -sangrado abdomino-pélvico• Tercer pico: días a semanas post-trauma• -Sepsis• -Falla orgánica múltiple

LOS TRES PICOS DE MUERTE

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 2 wks 3 wks 4 wks 5 wks

Distribución Trimodal del Trauma

EL PROBLEMA REAL

El abordaje tradicional para diagnosticar enseñado a estudiantes de medicina, no satisface las necesidades de los pacientes con lesiones amenazantes de vida.

El ATLS fue creado para desarrollar un abordaje sistemático que disminuya la morbimortalidad.

El ATLS ha demostrado disminuir los índices de mortalidad en áreas donde los médicos tienen preparación en ATLS.

Tres conceptos básicos del ATLS

Abordaje sistemático que:1-Trata o maneja las amenazas de vida primero.2-No detiene el plan de Tx por falta de un Dx

definitivo.3-Evalúa un Pcte. agudamente lesionado sin la

necesidad de una historia detallada.

Cuando las lesiones son impresionantes

Cuando el paciente con esta lesión…

También tiene esto:

Abordaje Sistemático del Trauma

1-Preparación para manejo coordinado al arrivo del traumatizado.

2-Triage para priorizar la atención.3-Evaluación primaria con resucitación.4- Evaluación secundaria incluyendo examen de

cabeza a los pies.5-Reevaluación.6-Decision definitiva del manejo.

1. PREPARACIóN- Prehospitalaria

--Desarrollo de sistema de activación del sistema de emergencia--Hospitalaria:

2-TRIAGE

• Paciente único:• -Tratar las lesiones amenazantes en secuencia.• Múltiples lesionados:• -Tratar pctes. con lesiones amenazantes de la

vida y multisistémicas primero.• Desastres Masivos:• -Tratar pctes. con mayor oportunidad de

sobrevivir y los que requieran menos recursos.

3-Evaluación Primaria con resucitación

• Abrir vía Aérea• Buscar respiración: espontánea o asistida.• Chequear la circulación.• Déficit neurológico.• Elimine las ropas para evaluación.• Pruebas Accesorias (lab. Rx TAC etc..)• Considerar transferir a otros centros.

A: Vía Aérea

• Siempre con control cervical:• -Coloque mascarilla de oxígeno, si es

adecuado prosiga a B. • -Si no, establezca una vía aérea definitiva con

intubación y prosiga a B.• -Si es imposible intubar, realice abordaje

quirúrgico de vía aérea antes de ir a B.

B: Buscar respiración espontánea

• Si es espontánea, prosiga a C.• Si se requiere asistencia con ventilador,

hágalo.• Recuerde: Los pacientes no fallecen porque no

lo intuban, sino porque NO LO VENTILAN.• Asegure y verifique su vía aérea a cada paso.

C: Circulación

• El Tx del sangrado es detener el sangrado cualquier cosa es secundario o simultáneo.

• Dos catéteres gruesos cortos periféricos.• Si hay shock, administre fluidos y considere

transfusiones.• Si no hay mejoría, administre ambos.• - Evalúe el estatus cardíaco con monitor.• -Diuresis como parámetro.

D: Déficit Neurológico

• Pupilas• Escala de Glasgow:• -Ojos: (1-4 puntos)• -Verbal (1-5 puntos)• -Movimientos (1-6 puntos)• -Total= si 8 o menos, considere intubación.

E: Exposición

• Desvista al paciente completamente.• Evite y/o corrija la hipotermia.• --fluidos IV a temperatura ambiente o

corporal.• --sangre refrigerada:::: llevar a temperatura

adecuada (corporal o ambiental).

Pruebas de evaluación primaria

• Signos vitales: TA, FR, FC, Temp, diuresis, etc…• Monitoreo cardíaco continuo.• RXs: Cervical Tórax Pelvis• LPD: si está indicado hay que colocar levine

gástrico y sonda uretral.• Ultrasonido (FAST) si puede ser realizado en

ER.

4. EVALUACION SECUNDARIA

• Situación y mecanismo del trauma.• Alergias?• Medicaciones?• Previa historial médico.• La última comida o alimento.• Embarazos previos o actuales.• Examen de pie a cabeza.• Pruebas de laboratorio e imágenes especiales.

Guías para Examen Secundario

• Cabeza:• -Examen visual (tan completo como sea

posible incluyendo agudeza visual) temprano antes del edema y remover lentes de contacto

• -Considere el compromiso de la vía aérea por lesión bucal o traqueal, o cuello edematizado o sangrando.

• Cuello:• -A menudo las lesiones producen

complicaciones tardías, reevaluar.• Remover tabla de transporte tan pronto como

sea posible, y el collarín luego de descartar lesión cervical.

Tubo nasogástrico y trauma facial Es contraindicación si hay lesión facial, si es necesario

colocar vía oral.

• Tórax: pctes. geriátricos no toleran lesiones mínimas torácicas anticipe y de soporte ventilatorio.

• -En niños puede haber lesión interna sin datos externos.

• Abdomen: Evite la manipulación excesiva de pelvis, hasta descartar fracturas, para evitar pérdida de sangre significativa.

• Periné y genitales: La sonda uretral debe colocarse luego del tacto rectal, para evitar lesiones uretrales ulteriores.

• Musculoesquelético:• -Fxs. de las manos, muñecas y pies, son

obviadas con relativa frecuencia.

• Neurológico:• -Muchos procedimientos eleva la PIC,

especialmente la intubación.• -Registre cualquier sensación o debilidad y

reevalúe tan pronto como sea posible, puede ser el único signo de lesión medular o cerebral.

• NO fije la cabeza del pcte. teniendo el cuerpo libre y móvil.

PRUEBAS SECUNDARIAS

• Serie Rx cervical.• Serie de Rx de extremidades.• TAC: de cabeza, espina dorsal, tórax,

abdomen.• Urografía de contraste.• Broncoscopia.• Esofagoscopia.

5.MONITOREO Y REEVALUACION

• Vitales.• Reevaluación de pie a cabeza con ABCDE• -repetir oximetría de pulso• -Estudios abdominales para descartar

sangrado o peritonitis.• -Escala de Glasgow, movimientos de

extremidades.

• Diuresis dentro de 0.5-1 cc/kg/hr.• Repetir pruebas hemáticas y gases arteriales.• Alivio del dolor• Prueba de gestación en edad fértil.

6. Cuidados definitivos

• Puede el centro realizar cirugía de control de daños adecuadamente?

• Si no es posible, hay un hospital cerca que lo hace? Si es positivo, refiera.

• Si se puede realizar, el pcte. se transfiere de ER a OR o a UCI tan pronto como sea posible.

Resumen

• El abordaje sistemático y coordinado salva vidas.• Trate los problemas amenazantes de vida, en

primer lugar vía aérea.• Detenga el sangrado, si es interno o no

controlable, llevar a OR.• Si definitivamente su hospital no puede manejar el

paciente, refiera tan pronto como sea posible.• Reevalúe una y otra vez.

• Como hospitales de trauma, las expectativas de la comunidad y del país son altas. Ya no es suficiente un gran maestro cirujano en OR, el ATLS extiende la responsabilidad a la atención prehospitalaria (PHTLS) para el manejo de pacientes en la escena del incidente.

• No importa cuan importante sea el cuidado en los hospitales de trauma, los programas preventivos efectivos son de mayor significancia y resultados.

GRACIAS