CIRURGIA DO TRAUMAPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproc-tologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões

nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual

determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e

que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.

Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso

nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo

de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode

ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que

transmita total confiança ao candidato.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para

Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas

provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas

instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais

completa das respostas.

São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo

e, consequentemente, em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado .............................................19Pontos essenciais ............................................................. 191. Introdução ................................................................... 192. Triagem e atendimento pré-hospitalar ........................ 193. Avaliação inicial ........................................................... 204. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma .... 205. Medidas auxiliares à avaliação primária ...................... 226. Avaliação secundária ................................................... 227. Reavaliação, monitorização contí nua e cuidados

defi niti vos ................................................................... 238. Resumo ........................................................................ 23

Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ............25Pontos essenciais ............................................................. 251. Introdução ................................................................... 252. Vias aéreas................................................................... 253. Eti ologia ....................................................................... 264. Tratamento .................................................................. 265. Resumo ........................................................................ 28

Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................29Pontos essenciais ............................................................. 291. Introdução ................................................................... 292. Avaliação inicial ........................................................... 293. Lesões com risco imediato de morte ........................... 304. Lesões diagnosti cadas no exame secundário .............. 325. Outras lesões torácicas ................................................ 356. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) . 367. Resumo ........................................................................ 36

Capítulo 4 - Choque ........................................ 37Pontos essenciais ............................................................. 371. Defi nição ...................................................................... 372. Fisiologia ...................................................................... 373. Diagnósti co .................................................................. 374. Eti ologia ....................................................................... 385. Avaliação inicial do paciente com choque

hemorrágico ................................................................ 396. Tratamento do choque hemorrágico ........................... 397. Problemas no atendimento de doentes com choque ... 408. Resumo ........................................................................ 40

Capítulo 5 - Trauma abdominal ...................... 41Pontos essenciais ............................................................. 41

1. Introdução ................................................................... 412. Mecanismos de trauma ............................................... 413. Avaliação inicial ........................................................... 424. Exames diagnósti cos .................................................... 425. Indicações de cirurgia .................................................. 446. Cirurgia de controle de danos (damage control) ......... 457. Principais manobras cirúrgicas de acordo com

o síti o da lesão ............................................................ 468. Tratamento não operatório ......................................... 499. Resumo ........................................................................ 49

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ............ 51Pontos essenciais ............................................................. 511. Introdução ................................................................... 512. Classifi cação ................................................................ 513. Fisiopatologia ............................................................. 514. Avaliação inicial ........................................................... 525. Gravidade ................................................................... 536. Lesões específi cas ........................................................ 547. Tratamento clínico ...................................................... 558. Tratamento cirúrgico ................................................... 559. Resumo ........................................................................ 56

Capítulo 7 - Trauma raquimedular .................57Pontos essenciais ............................................................. 571. Introdução ................................................................... 572. Avaliação inicial ........................................................... 573. Avaliação radiológica ................................................... 594. Conduta terapêuti ca .................................................... 595. Síndromes medulares .................................................. 606. Lesões específi cas ........................................................ 617. Resumo ........................................................................ 62

Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético ......63Pontos essenciais ............................................................. 631. Introdução ................................................................... 632. Avaliação inicial ........................................................... 633. Princípios de tratamento ............................................. 644. Lesões de extremidades que i mplicam risco de óbito .........645. Lesões associadas ........................................................ 676. Resumo ........................................................................ 67

Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................69Pontos essenciais ............................................................. 691. Introdução ................................................................... 692. Diferença da criança em relação ao adulto ................. 69

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

3. Especifi cidades do atendimento inicial da criança ...... 704. Resumo ........................................................................ 74

Capítulo 10 - Queimaduras ............................75Pontos essenciais ............................................................. 751. Introdução ................................................................... 752. Classifi cação ................................................................ 753. Fisiopatologia das lesões térmicas .............................. 764. Avaliação inicial ........................................................... 775. Tratamentos específi cos .............................................. 806. Tipos específi cos .......................................................... 817. Transferência para centro especializado em

queimados .................................................................. 828. Resumo ........................................................................ 82

Capítulo 11 - Lesões cervicais .......................83Pontos essenciais ............................................................. 831. Introdução ................................................................... 832. Anatomia ..................................................................... 843. Diagnósti co e avaliação inicial ..................................... 844. Tratamento .................................................................. 855. Resumo ........................................................................ 87

Capítulo 12 - Trauma vascular .......................89Pontos essenciais ............................................................. 891. Introdução ................................................................... 892. Eti ologia ....................................................................... 893. Avaliação inicial ........................................................... 894. Conduta ....................................................................... 905. Lesões vasculares específi cas ...................................... 906. Resumo ........................................................................ 93

Capítulo 13 - Trauma de face .........................95Pontos essenciais ............................................................. 951. Introdução ................................................................... 952. Avaliação inicial ........................................................... 953. Exames de imagem ...................................................... 954. Principais lesões .......................................................... 965. Resumo ........................................................................ 96

Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal ............................................. 97Pontos essenciais ............................................................. 971. Introdução ................................................................... 972. Limites anatômicos ...................................................... 973. Eti ologia ....................................................................... 974. Avaliação inicial ........................................................... 985. Condutas ..................................................................... 986. Resumo ...................................................................... 100

Capítulo 15 - Trauma na gestante ...............101Pontos essenciais ........................................................... 1011. Introdução ................................................................. 1012. Alterações anatômicas e fi siológicas na gravidez ...... 101

3. Mecanismo de trauma .............................................. 1024. Atendimento à gestante traumati zada ...................... 1025. Resumo ...................................................................... 103

Casos clínicos ................................................105

QUESTÕES

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumati zado ... 121Capítulo 2 - Vias aéreas e venti lação ............................. 127Capítulo 3 - Trauma torácico ......................................... 128Capítulo 4 - Choque ....................................................... 140Capítulo 5 - Trauma abdominal ..................................... 142Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ............................ 153Capítulo 7 - Trauma raquimedular ................................. 158Capítulo 8 - Trauma musculoesqueléti co ...................... 159Capítulo 9 - Trauma pediátrico ...................................... 161Capítulo 10 - Queimaduras ............................................ 164Capítulo 11 - Lesões cervicais ........................................ 170Capítulo 12 - Trauma vascular ....................................... 171Capítulo 13 - Trauma de face ......................................... 172Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .... 173Capítulo 15 - Trauma na gestante .................................. 174Outros temas ................................................................. 175

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumati zado ... 179Capítulo 2 - Vias aéreas e venti lação ............................. 183Capítulo 3 - Trauma torácico ......................................... 184Capítulo 4 - Choque ....................................................... 193Capítulo 5 - Trauma abdominal ..................................... 196Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ............................ 204Capítulo 7 - Trauma raquimedular ................................. 208Capítulo 8 - Trauma musculoesqueléti co ...................... 208Capítulo 9 - Trauma pediátrico ...................................... 209Capítulo 10 - Queimaduras ............................................ 212Capítulo 11 - Lesões cervicais ........................................ 218Capítulo 12 - Trauma vascular ....................................... 219Capítulo 13 - Trauma de face ......................................... 220Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .... 220Capítulo 15 - Trauma na gestante .................................. 221Outros temas ................................................................. 222

Referências bibliográfi cas ........................... 223

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Vias aéreas e venti lação

2CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Avaliação inicial das vias aéreas; - Indicações de via aérea defi niti va; - Tipos de via aérea defi niti va.

1. IntroduçãoVias aéreas e venti lação são as prioridades no atendi-

mento do politraumati zado. O fator que pode levar mais ra-pidamente a víti ma de trauma à morte é a oferta inadequa-da de oxigênio aos tecidos, principalmente ao cérebro. Para evitá-la, devem-se garanti r a via aérea protegida e desobs-truída e a venti lação adequada. A todos os doentes trauma-ti zados, deve ser administrado oxigênio suplementar. Não se deve esquecer de que, nessa fase do atendimento, é pre-ciso garanti r a proteção da coluna cervical.

2. Vias aéreasA permeabilidade da via aérea deve ser avaliada inicial-

mente no atendimento e reavaliada com frequência. Seu comprometi mento pode ser súbito e completo, insidioso e progressivo ou recorrente.

Taquipneia, respiração ruidosa, alteração do nível de consciência e sangue na orofaringe podem ser sinais de comprometi mento das vias aéreas.

Tabela 1 - Sinais de obstrução das vias aéreas

Observação do doente

Agitação (sugere hipóxia), torpor (sugere hiper-capnia), cianose, ti ragem e uso de musculatura acessória para venti lação

AuscultaRespiração ruidosa, roncos, gorgolejos, estridor (sinais de obstrução parcial da laringe ou da farin-ge), rouquidão (obstrução funcional da laringe)

PalpaçãoPosicionamento anormal da traqueia no pescoço e crepitações

Durante a avaliação inicial, o doente capaz de falar ga-rante que, no momento, sua via aérea está pérvia. Portanto, deve-se, inicialmente, esti mular a resposta verbal. A incapa-cidade de resposta ou respostas inapropriadas pode sugerir alteração do nível de consciência ou comprometi mento das vias aéreas ou da venti lação.

Inconscientes por trauma cranioencefálico (TCE), com sensório diminuído por abuso de álcool ou drogas, e aque-les portadores de lesões torácicas, que impedem uma ade-quada venti lação, necessitam de uma via aérea defi niti va. Caso o doente apresente vômitos, há um risco signifi cati vo de aspiração do conteúdo gástrico. Nesse caso, devem ser realizadas a aspiração da orofaringe e a rotação do doen-te para a posição de decúbito lateral. Se os vômitos forem recorrentes e não houver exclusão da hipótese de lesão da coluna cervical, também deverá ser considerada a intuba-ção com o intuito de proteger a via aérea.

Deve-se fornecer oxigênio num fl uxo de 10 a 12L/min, por meio de máscara facial com reservatório de oxigênio bem adaptada. A avaliação da oxigenação é realizada pela oximetria de pulso, que mede conti nuamente a saturação de oxigênio no sangue arterial. Para a sua verifi cação, é ne-cessário manter uma perfusão periférica adequada.

Uma via aérea pérvia não é sinônimo de venti lação ade-quada. A venti lação pode estar comprometi da por obstru-ção das vias aéreas, trauma de tórax, alteração do nível de consciência e lesões raquimedulares. Pacientes víti mas de queimaduras ou explosões podem apresentar lesão térmica da via aérea e devem ser avaliados quanto à necessidade de uma via aérea defi niti va precocemente.

CIRURGIA DO TRAUMA

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VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO

3. Eti ologia

A - Trauma de face

Em geral, é acompanhado de sangramento, aumento de secreções e avulsões dentárias, colaborando para a obstru-ção das vias aéreas. Fraturas da mandíbula causam perda do suporte normal da língua. Os doentes apresentam sinais de obstrução, principalmente na posição supina. Nesse caso, é fundamental a aspiração das vias aéreas, e, dependendo da situação, pode ser necessária uma via aérea defi niti va.

B - Trauma cervical

Lesões por instrumentos penetrantes que causem he-morragia podem deslocar e obstruir as vias aéreas. Pode ocorrer lesão direta da laringe ou da traqueia, com obstru-ção e sangramento. Nesses casos, é necessário um acesso defi niti vo imediato às vias.

Hematomas cervicais também podem expandir e com-primir a traqueia. Quando isso ocorre, a indicação de via aérea defi niti va deve ser precoce, para evitar complicações ou difi culdades técnicas.

C - Trauma de laringe

A tríade clínica na fratura de laringe é composta de rou-quidão, enfi sema de subcutâneo e fratura palpável. Trata-se de uma lesão rara. Quando presente, deve-se tentar a intu-bação orotraqueal cuidadosa, possivelmente com o auxílio de um fi broscópio fl exível. Se isso não for possível, ou na in-disponibilidade do método, será uma das poucas condições em que se indica a traqueostomia de emergência.

4. TratamentoTodo doente politraumati zado necessita de suporte de

oxigênio. Durante a avaliação inicial, o socorrista deve ava-liar se são necessárias manobras para a manutenção das vias aéreas ou se é preciso assegurar uma via aérea defi -niti va. Vale ressaltar a importância da proteção da coluna cervical na fase inicial do atendimento.

A - Técnicas de manutenção das vias aéreas

Em doentes com rebaixamento do nível de consciência, a queda da língua pode ser responsável pela obstrução da via aérea. Há 4 manobras que podem ser uti lizadas nessa situação (Figura 1): a elevação do queixo (chin lift ), a pro-trusão da mandíbula (jaw trust) e o uso de cânulas naso ou orofaríngeas (cânulas de Guedel). A cânula de Guedel deve ter o tamanho da distância da comissura labial ao lobo da orelha ipsilateral. Inicialmente, coloca-se a cânula oro-faríngea voltada para o palato duro e, depois, deve-se girá--la conforme mostrado na Figura 1. Apesar de proteger da queda da língua, ela desencadeia refl exo de vômito e é mal tolerada no consciente. Apesar de ser mais bem tolerada, a

cânula nasofaríngea é pouco uti lizada por não permiti r uma proteção adequada da queda da língua.

Figura 1 - (A) Elevação do mento sem realizar hiperextensão do pescoço; (B) anteriorização da mandíbula pela preensão dos ân-gulos do maxilar inferior e (C) uso de cânula orofaríngea (Guedel), que deve ser inserida por trás da língua – não deve ser usada em doente consciente, pois pode provocar engasgo e vômito –, e (D) demonstração de alocação da cânula de Guedel

B - Via aérea defi niti va

Defi ne-se como via aérea defi niti va a presença de um dispositi vo com balonete (cuff ) insufl ado na traqueia, devi-damente fi xado, conectado a um sistema de venti lação as-sisti da e a uma fonte de oxigênio a 100%. Existem 3 ti pos de via aérea defi niti va: sonda orotraqueal, sonda nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricoti reoidostomia e traqueostomia). Indica-se a via aérea defi niti va a todo paciente incapaz de manter a permeabilidade das vias aéreas (Tabela 2).

Tabela 2 - Indicações

- Apneia;

- Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue;

- TCE com escala de coma de Glasgow ≤8;

- Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma cervical ou retrofaríngeo, estridor e lesões térmicas;

- Fraturas maxilofaciais graves;

- Convulsão persistente;

- Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O2;

- Necessidade de venti lação: paralisia neuromuscular, movimen-tos respiratórios inadequados, TCE grave com necessidade de hiperventi lação.

a) Intubação endotraqueal

O médico deve optar pela intubação orotraqueal ou pela nasotraqueal, conforme sua experiência. A intubação nasotraqueal é contraindicada aos doentes em apneia ou com TCE em que há a suspeita de trauma da base do crânio. Deve-se sempre atentar para a possibilidade de lesão cervi-cal durante a intubação, de modo que o colar cervical deve ser manti do enquanto se realiza a intubação, a menos que um 2º socorrista realize a estabilização manual da coluna cervical do paciente.

83

Lesões cervicais

11CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Divisão anatômica do pescoço; - Avaliação inicial no trauma cervical; - Indicações de cervicotomia x possibilidade de trata-mento conservador.

1. IntroduçãoA região cervical caracteriza-se pela concentração de es-

truturas vitais representati vas de diversos sistemas diferen-tes em uma área limitada. Estão presentes os sistemas car-diovascular (artérias subclávia, caróti da e vertebral, veias

jugulares e subclávias), respiratório (traqueia e laringe), di-gesti vo (faringe e esôfago), endócrino (ti reoide) e nervoso central (medula).

As lesões apresentam mortalidade de 7 a 18% quando tratadas. O trauma cervical pode ser fechado ou penetrante (Figura 1). As lesões penetrantes, aquelas que atravessam o músculo plati sma, são as mais comuns, podem ser causa-das por projéteis de arma de fogo, arma branca e objetos ponti agudos e resultam, frequentemente, em lesões vascu-lares, nervosas ou de estruturas esqueléti cas do pescoço. O trauma fechado, geralmente, apresenta lesões associadas extracervicais, parti cularmente lesões maxilofaciais, da ca-beça e do tórax.

CIRURGIA DO TRAUMA

Figura 1 - Ferimento cervical

84

LESÕES CERVICAIS

2. AnatomiaA anatomia da região cervical é bastante complexa. Basicamente, o pescoço é dividido pelo músculo esterno-

cleidomastóideo (ECM) em triângulos anterior e posterior. Do ponto de vista cirúrgico, divide-se o pescoço em 3 zonas (Tabela 1 e Figura 2):

Tabela 1 - Divisão anatômica do pescoço

Zona IAbaixo da membrana cricoti reóidea. São ferimentos da transição cervicotoráci ca, onde há estruturas vasculares importantes. O acesso a essa região pode ser combinado cervicotorácico.

Zona IIConsti tui a região cervical propriamente dita. Os ferimentos dessa região podem ser completamente explorados por meio de cervicotomia.

Zona IIIAcima do ângulo da mandíbula até a base do crânio. Os acessos cirúrgicos são difí ceis, podendo necessitar de luxação da mandíbula e de craniotomias de base para exploração local.

Figura 2 - Anatomia cirúrgica da região cervical, demonstrando a divisão em triângulo anterior e posterior pelo músculo ECM, além da divisão em 3 zonas

ria do agente agressivo e tentar determinar as possíveis lesões. Os ferimentos não devem ser tocados digitalmente ou explorados na sala de admissão, pelo risco de eliminar o tamponamento de uma possível lesão vascular que já tenha parado de sangrar.

Alguns sinais clínicos podem indicar a necessidade de exploração cirúrgica. Outros sinais e sintomas podem indi-car a presença de lesões específi cas nas estruturas do pes-coço (Tabela 2).

Tabela 2 - Sinais e sintomas de lesões específi cas na região cervical

Lesão de via aérea e digesti va superior

- Estridor;

- Enfi sema subcutâneo;

- Disfagia;

- Hemopti se ou hematêmese;

- Epistaxe.

3. Diagnósti co e avaliação inicialO paciente com lesão cervical deve ser atendido de

acordo com as prioridades preconizadas pelo ATLS®. A via aérea pode estar comprometi da por lesão direta da larin-ge ou da traqueia, hematoma em expansão ou por sangra-mento na via aérea. Nesses casos, deve ser assegurada uma via aérea defi niti va precocemente. A proteção da coluna cervical é indispensável.

A reposição volêmica é importante, principalmente na suspeita de lesões vasculares. A região cervical pode ser sede de traumati smos raquimedulares ou até mesmo de le-sões de base de crânio, que devem ser avaliadas já no exa-me primário. A suspeita de trauma de base de crânio con-traindica a intubação nasotraqueal e a passagem de sonda nasogástrica.

No exame fí sico das lesões penetrantes, identi fi cam-se os orifí cios de entrada e de saída para elucidar a trajetó-

CIRURGIA DO TRAUMACASOS CLÍNICOS

107

CASO

S CL

ÍNIC

OS

2012 - FMUSP1. Um homem de 33 anos, branco, víti ma de queda de moto, é levado ao pronto-socorro pelo resgate (suporte básico), cerca de 1 hora e meia após o trauma. Está com colar, imobilizado em prancha longa e recebendo oxigênio por máscara. A perna direita está enfaixada e imobilizada com tala. Exame clínico: consciente, orientado, pontuação na escala de coma de Glasgow = 15, perda de memória recente sem sinais localizatórios, corado, FC = 120bpm, PA = 110x80mmHg e FR = 26irpm. Semiologias pulmonar e cardíaca normais. Semiologia abdominal: dor leve à palpa-ção do abdome, difusamente, mais acentuada no abdome superior. Perna direita: deformidade com fratura exposta ti po 1 na sua porção distal. Há sangramento pelo local de exposição da fratura, sem outros sinais de comprometi -mento neurológico ou vascular. Foram realizados os exa-mes reproduzidos nas Figuras a seguir:

Tomografi a computadorizada de crânio

Tomografi a computadorizada de abdome

Radiografi a da perna direita

a) Cite o diagnósti co neurológico e a conduta correspon-dente:

b) Cite uma informação da história e um dado do exame clínico que justi fi cam a solicitação da tomografi a com-putadorizada de abdome:

c) Cite 1 achado alterado na tomografi a computadorizada de abdome deste paciente:

d) Cite 5 medidas imediatas para tratamento de urgência da fratura/luxação da perna:

117

CASO

S CL

ÍNIC

OS

Assim, a reposição deve ser de 8.400mL, infundidos na velocidade de 600mL/h nas primeiras 7 horas após sua admissão e 262,5mL/h nas 16 horas seguintes. A 1ª fase da reposição deve ser feita em 8 horas após a queimadu-ra, e não após a admissão hospitalar. Como já se passou 1 hora desde o acidente até o início do atendimento, a 1ª fase deve ser calculada para 7 horas.

b) A reposição hídrica deve ser feita com solução cristaloi-de, ou seja, soro fi siológico ou Ringer lactato, por meio de acessos venosos periféricos calibrosos.

Caso 10

a) As lesões anatômicas mais prováveis são tórax instável com contusão pulmonar e rotura traumáti ca de aorta torácica.

b) O principal exame complementar é a arteriografi a, ain-da o método diagnósti co padrão. Outros exames que auxiliam o diagnósti co são a tomografi a de tórax simples ou multi slice com contraste (que isoladamente pode fornecer o diagnósti co de certeza), a angiotomografi a e o ecocardiograma transesofágico. Por serem menos in-vasivos e mais acessíveis, os exames tomográfi cos são bem mais solicitados que a arteriografi a.

c) A lesão com maior risco à vida, neste caso, é o tórax fl á-cido com contusão pulmonar. O doente deve receber oxigênio suplementar, reposição volêmica adequada e analgesia. A venti lação muitas vezes é inadequada, em razão da dor causada pelas fraturas, daí a importância de uma analgesia adequada. Se o doente apresentar insufi ciência respiratória, poderá ser necessária a ven-ti lação mecânica. Atenção: apesar da possibilidade de rotura aórti ca, essa lesão costuma estar tamponada nos doentes que chegam estáveis ao serviço de emergência. A prioridade, nesse caso, é o tratamento do tórax fl ácido e da contusão pulmonar.

Caso 11

a) Oxigênio complementar em máscara, colocar colar cer-vical, realizar expansão volêmica com cristaloides em 2 acessos venosos calibrosos após coleta de amostra de sangue para hemoglobina, hematócrito, ti pagem e toxi-cológico, exame neurológico, despir o paciente e preve-nir hipotermia.

b) Traumati smo abdominal fechado.

c) Traumati smo hepáti co.

d) Tratamento conservador ou clínico – internação em UTI.

e) Hemoglobina e hematócritos seriados, amilase e tomo-grafi a posterior de controle.

Caso 12

a) Os limites da zona de Ziedler são, superiormente, uma linha horizontal imaginária sobre o 2º espaço intercostal (ou sobre o ângulo de Louis); inferiormente, uma linha horizontal imaginária sobre o 10º espaço intercostal (ou sobre o processo xifoide); e lateralmente à borda paraesternal direita e à linha axilar anterior esquerda. No trauma, 70% dos ferimentos cardíacos provêm de le-sões nessa região. Logo, a janela pericárdica foi indicada com o intuito de avaliar a presença de trauma cardíaco associado ao projéti l com OE na linha axilar anterior no 7º espaço intercostal.

b) O retroperitônio pode ser dividido em 3 zonas: zona I, central; zona II, lateral direita e esquerda; e zona III, pél-vica. No trauma abdominal penetrante, há indicação de explorar todos os hematomas de zona I. Hematomas de zona II só devem ser explorados caso sejam pulsáteis ou expansivos. Os hematomas de zona III não têm indica-ção de exploração cirúrgica, devido ao difí cil controle de lesões nessas regiões.

c) Há indicação de exploração do hematoma descrito. A manobra para acesso ao retroperitônio à esquerda é a manobra de Matt ox, que consiste em abrir o peritônio na goteira parietocólica esquerda, liberando o cólon descendente. O cólon é então “rebati do” para a direita, permiti ndo a visualização da aorta, do rim esquerdo e do corpo e da cauda do pâncreas.

d) Na rotura esplênica, o melhor procedimento é a esple-nectomia. Como a lesão hepáti ca não está sangrando ati -vamente, não há indicação de qualquer procedimento.

Caso 13

a) O paciente deve ser tratado como todo politraumati za-do, de modo que sua prioridade é a via aérea. Como ele apresenta diversos fatores de risco para o comprometi -mento das vias aéreas superiores, está indicada uma via aérea defi niti va precoce.

b) Na queimadura de 2º grau, ocorre lesão de toda a epi-derme e em algum grau da derme com formação de bolhas (fl ictenas). As queimaduras de 2º grau podem ser divididas em superfi ciais (extremamente doloro-sas, pois expõem várias terminações nervosas livres) e profundas (que demoram mais para cicatrizar, pois possuem reepitelização lenta, no entanto a dor é me-nor, uma vez que sobram poucas terminações nervosas viáveis). Nas queimaduras de 3º grau, há destruição de toda a derme, impedindo a reepitelização. Nes-ses casos não há dor, visto que todas as terminações nervosas estão destruídas.

CIRURGIA DO TRAUMACIRURGIA DO TRAUMAQUESTÕES

121

QU

ESTÕ

ES

Atendimento inicial ao politraumati zado

2013 UNICAMP1. Uma mulher, 47 anos, refere queda do telhado há 1 hora e queixa-se de dor abdominal. Exame fí sico: consciente, orientada, PA = 80x40mmHg, FC = 110bpm, FR = 20irpm, descorada (1+/4+), murmúrio vesicular presente e simé-trico, abdome doloroso à palpação, sem irritação perito-neal. A sequência de conduta é:a) ultrassonografi a na sala de emergência (FAST), oxigênio

suplementar e transfusão sanguíneab) oxigênio suplementar, reposição volêmica, e FASTc) FAST, tomografi a abdominal e reposição volêmicad) reposição volêmica, transfusão sanguínea e laparotomia

exploradora

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2013 UFES2. J.G.F., 22 anos, é víti ma de acidente automobilísti co, co-lisão frontal carro x carro, não usava cinto de segurança e foi encontrado do lado de fora do carro, desacordado. Foi removido pela equipe de resgate, trazido para o hos-pital de referência onde você é o único plantonista. Na avaliação neurológica, o paciente não apresenta abertura ocular, emite sons incompreensíveis e não movimenta os membros. Diante do caso clínico, qual pontuação do pa-ciente na escala de coma de Glasgow?a) 5b) 10c) 4d) 9e) 6

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2013 AMP3. As mortes por trauma ocorrem em reconhecidos mo-mentos após a lesão. Em relação a estes picos de mortali-dade assinale a alternati va correta:a) a morte que ocorre segundos ou minutos após o trauma

é causada por hemorragia e embolia pulmonarb) o pico de mortalidade que ocorre algumas horas após o

trauma acontece por traumati smo do tronco cerebral e medula

c) o 3º pico de mortalidade representa as mortes que ocorrem 24 horas após o trauma e provocadas por trau-mati smo da aorta e do coração

d) as mortes precoces podem ser reduzidas com progra-mas de prevenção e controle dos traumas e aprimora-mento do sistema de atendimento

e) os sistemas de trauma com cuidados agudos têm maior impacto na mortalidade tardia

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2012 SANTA CASA SP

4. Um homem de 46 anos, politraumati zado devido a atropelamento, apresenta vias aéreas pérvias; MV dimi-nuído à direita com som claro pulmonar à percussão; PA = 110x70mmHg, FC = 84bpm; Glasgow = 15. Abdome do-loroso à palpação difusa, com defesa e descompressão brusca dolorosa difusamente. A tomografi a de abdome para avaliação de lesão de fí gado ou baço:a) deve ser realizada após a reposição volêmicab) deve ser realizada após a drenagem de tóraxc) deve ser realizada após a realização do FAST (ultrasso-

nografi a na sala de emergência)d) deve ser realizada antes da radiografi a de tóraxe) não está indicada

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2012 SANTA CASA SP

5. Um homem de 23 anos, víti ma de acidente de moto-cicleta, chega ao pronto-socorro de um hospital com to-dos os recursos para o atendimento, com colar cervical e prancha longa. Está com intubação orotraqueal sob venti -lação mecânica. Pulmões com MV abolido à direita e ti m-panismo à percussão; PA = 130x70mmHg, FC = 90bpm; boa perfusão periférica; sinais clínicos de fratura de bacia. Re-cebe avaliação e tratamento iniciais adequados e efeti vos, e então, o médico assistente indica tomografi a de crânio, tórax e abdome. Qual dos procedimentos a seguir deverá ser realizado na sala de emergência após o paciente retor-nar da tomografi a?a) passar sondas nasogástrica e vesicalb) drenar o tórax à direitac) realizar radiografi a simples de baciad) realizar compressão da bacia com lençole) reavaliar a avaliação primária

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2012 FMJ

6. Um paciente de 23 anos, víti ma de queda de moto, foi trazido pelo suporte básico de vida do corpo de bombeiros em prancha longa e com colar cervical rígido. O soldado informou que a queda ocorreu a uma velocidade aproxi-mada de 60km/h, que a víti ma usava capacete e foi encon-trada deitada, queixando-se de dor abdominal. Na avalia-ção inicial, o doente apresentava estabilidade hemodinâ-mica, Glasgow de 14 e dor a dor abdominal persisti u. A melhor conduta é:a) laparotomia exploradora, já que se trata de mecanismo

de alta energia com dor abdominalb) tomografi a computadorizada de abdome, pois o pa-

ciente preenche critérios que possibilitam esse método investi gati vo

c) observação clínica, já que o doente apresenta-se estável hemodinamicamente

CIRURGIA DO TRAUMACIRURGIA DO TRAUMACOMENTÁRIOS

196

CIRURGIA DO TRAUMA COMENTÁRIOS

Trauma abdominal

Questão 140. A pancreatectomia corpocaudal é a condu-ta de escolha no trauma pancreáti co com secção do ducto. Além da relati va facilidade técnica, apresenta pouca morbi-dade no pós-operatório.A pancreatorrafi a e a cateterização do ducto são mais difí -ceis tecnicamente e com maior chance de complicações. O debridamento e a drenagem só estão indicados quando não há lesão do ducto pancreáti co.Gabarito = B

Questão 141. A causa mais comum de pneumorretroperi-tônio em trauma é a lesão de duodeno. Essa hipótese deve ser sempre considerada em traumas por desaceleração, como é o caso do enunciado. Gabarito = D

Questão 142. Trata-se de um paciente com trauma renal, estável hemodinamicamente à admissão, mas que evoluiu com instabilidade. Nesse momento, a conduta é a laparoto-mia cirúrgica por incisão mediana, para a avaliação não só do retroperitônio, mas de toda a cavidade abdominal.Gabarito = D

Questão 143. Em pacientes estáveis, com líquido livre intra-peritoneal, é possível o manejo não operatório. É necessária confi rmação tomográfi ca de que se trata de lesão em víscera parenquimatosa, como fí gado ou baço, e o doente deve ser acompanhado em ambiente de terapia intensiva. As demais alternati vas estão corretas e são auto-explicati vas.Gabarito = A

Questão 144. Por se tratar de paciente instável, que prova-velmente foi submeti do a laparotomia sem exames prévios, está indicada a exploração de hematomas em zona 2 do retroperitônio. O tratamento subsequente dependerá dos achados, mas pode variar desde a nefrectomia até o reparo vascular temporário, seguido de tamponamento e progra-mação de nova laparotomia após melhora clínica.Gabarito = E

Questão 145. Não havendo recursos para cirurgia video-assisti da, o ideal é a correção da hérnia diafragmáti ca por laparotomia exploradora com redução do conteúdo hernia-do e frenorrafi a. O hemitórax esquerdo deverá ser drenado “em selo d’água” após a correção.Gabarito = A

Questão 146. Os resultados do tratamento não operatório de lesões esplênicas equivalem àquele das lesões hepáti -cas, de modo que ambos são aceitáveis em doentes está-veis hemodinamicamente em centro de trauma com estru-tura de seguimento.As demais alternati vas estão corretas e são autoexplicati -vas. Um breve adendo à alternati va “e”, tanto a pancreati -

te aguda quanto as pequenas fí stulas pancreáti cas podem acontecer nesses pacientes. A drenagem senti nela da cau-da pancreáti ca pode auxiliar no diagnósti co dessas com-plicações.Gabarito = A

Questão 147. O sinal de Kehr é um sinal médico de ocor-rência de dor aguda no ombro devido à presença de san-gue ou outros irritantes na cavidade peritoneal homolateral quando uma pessoa está deitada e com as pernas elevadas. O sinal de Kehr no ombro esquerdo é considerado um si-nal clássico de ruptura de baço. O sinal de Fox correspon-de à equimose inguinal e pode estar associado aos casos de pancreati te aguda com necrose retroperitoneal. O pe-ristalti smo visível de Kussmaul é achado em pacientes com suboclusão intesti nal, onde o peristalti smo aumenta para vencer o ponto de obstrução a ponto de se tornar visível. Kocher e Matt ox são manobras cirúrgicas para acesso ao re-troperitônio.Gabarito = D

Questão 148. A hemobilia pode ocorrer por trauma ou tu-mores hepáti cos. A melhor conduta, nesses casos, é a em-bolização seleti va por radiologia intervencionista. Como a lesão é intra-hepáti ca na maioria das vezes, procedimentos como colecistectomia ou anastomose biliodigesti va não são indicados. A punção hepáti ca pode agravar o caso.Gabarito = A

Questão 149. As principais causas de lesão de reto são os traumas penetrantes e as lesões por empalamento. A fratu-ra de bacia normalmente está associada com lesão de be-xiga. A presença de pneumoperitônio pode ser secundária à lesão de reto alto em sua porção intraperitoneal. Como normalmente há algum grau de contaminação peritoneal e/ou pélvica no momento do tratamento defi niti vo, a anti bio-ti coterapia frequentemente é necessária nesses casos. Na avaliação inicial é fundamental o toque retal, uma vez que ele pode esti mar a altura e localização da lesão, e, com isso, modifi car via de acesso e estratégia cirúrgica.Gabarito = C

Questão 150. O ferimento transfi xante por arma branca já é indicati vo de ferida contaminada e requer anti bióti co tera-pêuti co, que pode ser iniciado no pré-operatório.Gabarito = A

Questão 151. O FAST faz parte das condutas preconizadas pelo ATLS® e é indicado na avaliação de pacientes instáveis hemodinamicamente e que apresentam suspeita de san-gramento abdominal ou no pericárdio. O exame é sensível para líquido livre, mas pouco específi co quanto à origem do sangramento.Gabarito = B

Questão 152. O fí gado e o baço são os órgãos mais acome-ti dos no trauma abdominal fechado. E, como a maioria das