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ESTUDO DOS PRESTADORES HOSPITALARES FRENTE ÀS PRÁTICAS DE MICRO-REGULAÇÃO DAS
OPERADORAS DE PLANOS DE SÁUDE
Maria Alicia D. Ugá (Coordenadora) Sheyla Lemos Lima
Margareth Crisóstomo Portela Miguel Murat Vasconcellos
Silvia Gerschman
Rio de Janeiro, abril de 2007
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Equipe central de pesquisadores: Maria Alicia D. Ugá (Coordenadora) Sheyla Lemos Lima Margareth Crisóstomo Portela Miguel Murat Vasconcellos Silvia Gerschman Pesquisadores de campo: Valdir Zettel Vanessa Costa e Silva Alda Maria Lacerda da Costa Flávia Helena Freire Vanessa Aparecida Thomaz Simone Cristina da Costa Ferreira Ivone Rodrigues Morallis Cátia Cristina Martins Rejane Christine de Sousa Queiroz
Consultoria estatística: Maurício de Vasconcellos – Amostragem Raulino Sabino da Silva – Banco de dados Secretaria: Ana Paula Lucas Caetano
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ÍNDICE
Pág. Resumo executivo .................................................................................... i Antecedentes .............................................................................................. 8 Objetivos ..................................................................................................... 12 Metodologia ................................................................................................. 13 Resultados .................................................................................................. 17
• Caracterização do hospital ......................................................................... 18
• Estruturas e práticas de qualificação da gestão e monitoramento da qualidade assistencial ................................................................................ 38
• A micro-regulação exercida pelas operadoras sobre os prestadores hospitalares ................................................................................................. 58
• A contratualização ...................................................................................... 69
• Percepção dos dirigentes sobre a relação entre operadoras e hospitais.... 85
• Percepção dos dirigentes sobre a ANS ...................................................... 87
Conclusões e recomendações ...................................................................... 89 Referências bibliográficas ........................................................................... 93
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ESTUDO DOS PRESTADORES HOSPITALARES FRENTE ÀS PRÁTICAS DE
REGULAÇÃO DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SÁUDE
RESUMO EXECUTIVO
Esta pesquisa teve por objetivo central conhecer os mecanismos de micro-regulação
praticados pelas operadoras sobre os prestadores de serviços hospitalares, bem como a
forma em que esses mecanismos repercutem sobre as práticas dos hospitais. Ela traz,
também, informações referentes ao parque hospitalar privado que presta serviços às
operadores de planos de saúde no Brasil.
Para isso, foi desenvolvido um trabalho de campo, efetuado por pesquisadores
especificamente treinados, em uma amostra representativa constituída de 74 hospitais,
disseminados no território nacional.
A pesquisa evidencia, em primeiro lugar, que o referido parque hospitalar é
majoritariamente composto de unidades de pequeno porte, sendo quase a metade de
alta complexidade. Verificou-se, ainda que a maior parte desses hospitais privados tem
uma inserção, também, no sistema público, tendo em vista que nada menos que 72,0%
dos mesmos integram a rede de prestadores do SUS.
Chama a atenção, ainda, que a principal operadora concentra mais da metade, em média,
do faturamento de cada hospital, o que denota uma forte concentração na origem das
receitas provenientes da prestação de serviços a operadoras de planos de saúde.
Uma grande parte dos hospitais considerou possuir áreas e ou serviços diferenciados que
lhes conferiam poder competitivo, tendo sido o mais citado o serviço de traumato-
ortopedia. Entretanto, esta diferenciação não se traduziu, em grande parte dos casos,
em algum papel de referência em rede de serviços, tendo em vista que menos da
metade dos hospitais referiu integrar uma rede de prestadores de alguma operadora e
poucos hospitais referiram integrar um conglomerado de negócios.
De forma geral, há uma baixa presença de estruturas e práticas de qualificação da
gestão assistencial, valendo salientar que no subconjunto de hospitais que prestam
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assistência ao SUS essa presença ainda é menor. Por exemplo, serviços ou núcleo de
qualidade, ouvidoria, capacitação de profissionais de assistência e serviços de patologia
clínica e de imagem 24 horas por dia é estatisticamente menor. Dessa forma, o estudo
evidencia que os hospitais privados que integram o SUS tendem a ser aqueles que
menos investem na qualidade assistencial.
O monitoramento de indicadores centra-se preponderantemente na questão da produção,
com destaque para o tempo médio de permanência e taxa de ocupação de leitos,
monitorados pela maioria dos hospitais. Entre os indicadores de resultados da
assistência, são acompanhados mais frequentemente a taxa de infecção hospitalar e a
taxa de mortalidade geral, sendo esta, entretanto, monitorada apenas por 70,7% dos
hospitais. Note-se que a mortalidade por doenças específicas é acompanhada por apenas
254% das unidades hospitalares.
Em relação à presença de práticas de gestão da clínica, destaca-se somente a adoção de
diretrizes clínicas, reportada por 51,6% dos hospitais. Elas tem por objeto principal o
tratamento do infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, assistência ao
parto, diabetes, infecção hospitalar e hipertensão arterial.
Entretanto, essa presença de diretrizes clínicas deve ser relativizada, tendo em vista que é
baixa a avaliação da adesão dos médicos a tais procedimentos, bem como a difusão das
diretrizes entre os pacientes.
Ainda, indicadores mais precisos de qualidade da gestão assistencial mostram a
baixíssima presença de práticas tais como: orientação para reperfusão coronariana no
infarto agudo do miocárdio, acompanhamento de diagnóstico de câncer de mama e
acompanhamento de screening de câncer de colo uterino e de próstata.
A gestão da clínica está claramente concentrada nos hospitais de maior
complexidade assistencial, sejam eles gerais ou especializados, com UTI.
Vale notar que as práticas de qualificação da atenção decorrem fundamentalmente de
iniciativas da direção do hospital ou de grupos médicos, não estando presentes as
operadoras em tais direcionamentos.
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Em suma, é baixíssima –ou quase nula- a micro-regulação que as operadoras de
planos de saúde exercem sobre os hospitais, em termos da qualificação da
assistência. Infelizmente, a atuação destas refere-se fundamentalmente, ao controle
da utilização de serviços, exercido de forma intensa, como mostram os dados
apresentados neste relatório.
É baixo, ainda, o grau de construção de redes assistenciais, tendo em vista que menos
da metade dos prestadores hospitalares referiu pertencer a alguma rede formada por
operadoras.
Portanto, os prestadores hospitalares que prestam serviços a operadoras de planos de
saúde não constituem micro-sistemas de saúde paralelos (ou suplementares) ao SUS;
o que se verifica é a existência de um vasto conjunto de prestadores hospitalares privados,
majoritariamente vinculados ao SUS, que não se sentem pertencentes a rede alguma de
prestadores privados, sendo, entretanto, objeto de forte regulação da utilização de seus
serviços exercida pelas operadoras de planos de saúde.
Isso é confirmado pelos aspectos contemplados nos contratos: as relações contratuais
entre os prestadores hospitalares e operadoras de planos de saúde mostram uma forte
tendência para a formalização dessas relações. Entretanto essas análises são sugestivas de
que se trata de contratos meramente comerciais com pouca ou nenhuma
incorporação de aspectos relativos à qualidade da assistência contratada. Limitam-
se, em sua quase totalidade, a aspectos como definição de valores, de prazos e
procedimentos para pagamento ou unidade de pagamento.
Ainda nessa linha, as operadoras pareceram não preocupar-se com as instalações dos
hospitais que contratam e a qualidade da atenção prestada, pois nas raras visitas para
avaliação, relatadas pelos hospitais, informações como acolhimento, tempo de espera e
direitos do paciente foram pouco privilegiadas e, ainda, quase nunca foi verificada a
existência de Comissões básicas para a boa qualidade assistencial como Ética Médica,
Revisão de Óbitos ou Controle de Infecção Hospitalar.
Por fim, deve ser notada a pouca importância dada a aspectos legais obrigatórios como o
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, a Vigilância Sanitária e o Sistema de
Qualificação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
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Assim, tendo em vista as observações acima relatadas, sugere-se que:
• As questões relativas à qualidade assistencial do parque de prestadores médico-
hospitalares deveriam ser incorporadas nas pesquisas contínuas realizadas no universo
dos hospitais brasileiros, tais como a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária
(AMS).
• O cumprimento dos aspectos regulamentados por órgãos oficiais, de caráter
obrigatório, tais como o registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde,
a obediência às normas da Vigilância Sanitária e a adequação ao Sistema de
Qualificação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, deveria ser objeto de
contínuo acompanhamento.
• É necessário, ainda, um esforço em termos de homogeneização / padronização das
práticas de gestão da clínica, bem como a difusão desses conceitos e práticas no
campo hospitalar.
• A constituição de redes de prestadores privados, de responsabilidade das operadoras
de planos de saúde, deveria ser incentivada e monitorada, em oposição à prática
meramente competitiva verificada pelos hospitais privados, enquanto agentes
econômicos que são.
• Finalmente, sugere-se que sejam incorporadas nos contratos exigências relacionadas a
aspectos assistenciais (referentes à qualidade da atenção), contemplando condições
estruturais e processos assistenciais, tais como o uso de diretrizes clínicas.
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1. ANTECEDENTES
Os mecanismos de micro-regulação que as operadoras de planos de saúde vêm
exercendo sobre os prestadores de serviços por elas credenciados vêm merecendo
crescente interesse, uma vez que eles resultam, na maior parte das vezes, no
racionamento da utilização de serviços e, assim, limitam o acesso à população
inserida em sistemas de asseguramento privado da saúde.
Esses mecanismos, que no âmbito da experiência internacional consubstanciam os
conhecidos sistemas de “managed care” (ou “atenção gerenciada”), têm sido objeto
de inúmeros estudos nos Estados Unidos, com o intuito de analisar os efeitos desses
mecanismos sobre o gasto em saúde e sobre o acesso, a utilização e a qualidade dos
serviços oferecidos e a satisfação de clientes e de profissionais vinculados a esses
sistemas, como sistematizado em UGÁ et al. (2002).
No que tange especificamente à percepção / satisfação dos prestadores em relação à
regulação introduzida pela atenção gerenciada, existem vários estudos publicados
principalmente nos Estados Unidos. UGÁ et al. (op.cit.) referem que em pesquisa
realizada por BOROWSKY et al. (1997) com médicos de três planos diferentes (dois
planos oferecidos por HMO modelo “rede” e um pelo modelo “staff” ), os autores
encontraram evidências de que determinados fatores ou barreiras - limitações de
acesso a serviços cobertos pelo plano, política de autorização prévia à utilização -
limitam quantitativa e qualitativamente a oferta de serviços e influenciam na
prestação de assistência médica.
Um outro estudo, elaborado por DAVIS & SCHOEN (1998), também realizado com
o intuito de apurar a relação entre a satisfação dos profissionais médicos e a atenção
gerenciada, apontou que a prestação da assistência através das organizações de
atenção gerenciada é considerada de baixa qualidade pelos profissionais: do total de
médicos consultados pela pesquisa, 2/3 relataram que tiveram problemas em relação à
limitação de dias de internação e 50% dos entrevistados admitiram ter tido
dificuldades para obter autorização para hospitalizar pacientes. Além disso, 41% dos
médicos responderam que o tempo gasto com os pacientes declinou nos últimos três
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anos e somente 7% responderam o contrário. Note-se que esse estudo entrevistou
1700 médicos nos Estados Unidos.
Por sua vez, a ANS promoveu uma valiosa pesquisa, publicada recentemente (ANS,
2005), na qual é estudado este fenômeno da micro-regulação das operadoras de
planos de saúde sobre os prestadores de serviços, assim como sobre seus efeitos.
O referido estudo trabalhou com uma amostra de conveniência, abrangendo
importantes empresas que atuam no segmento da saúde suplementar. Seus principais
resultados apontam no sentido de que:
(i) no que tange às relações administrativas, financeiras e comerciais entre operadoras
e prestadores, os pontos mais críticos são os fluxos de pagamento (inadimplência,
glosas), a utilização de órteses e próteses e a incorporação de tecnologias de alto
custo, dentre outros;
(ii) em relação às redes de serviços constituídas na atenção gerenciada, evidenciou-se
que todos os segmentos (inclusive as seguradoras) estão operando com essa lógica
assistencial e “acabam funcionando como verdadeiros circuitos por onde caminham,
de forma compulsória, os beneficiários de planos que necessitam de algum
atendimento”; e
(iii) no que concerne à transição tecnológica e à prática médica, verificou-se que
“entre as transformações pelas quais passou a Medicina, sem perder seu núcleo de
identidade, pode-se lembrar a passagem de uma prática liberal, de consultório, para a
que se denomina de medicina tecnológica, a partir da incorporação de novos
equipamentos no processo produtivo, o surgimento das especialidades e uma
institucionalização crescente da prática médica”. Esse processo consubstancia uma
verdadeira reestruturação produtiva da prática médica, que se confronta com a micro-
regulação introduzida sobre os médicos pelas práticas da atenção gerenciada. Nesse
sentido, “pode-se estar vivendo uma transição tecnológica no setor saúde, [...]
caracterizada não mais pela incorporação de tecnologias duras ao processo de
cuidado, mas pela busca de uma verdadeira tentativa de captura de autonomia dos
médicos, através de sofisticados mecanismos gerenciais que possibilitem a introdução
de uma lógica administrativa e racionalizadora [...]”.
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Entretanto, esses resultados, embora valiosos, referem-se apenas a um conjunto de
sete operadoras, 14 hospitais e 32 médicos, tratando-se, como já apontado, de uma
amostra de conveniência.
Assim, complementarmente ao estudo acima referido, esta pesquisa pretendeu:
(i) caracterizar os estabelecimentos hospitalares vinculados à saúde suplementar e (ii)
estudar os mecanismos de micro-regulação exercida pelas operadoras de planos de
saúde sobre os prestadores hospitalares, seus efeitos e, ainda, verificar como esses
efeitos são percebidos por esses prestadores, em uma amostra estatisticamente
representativa de hospitais que operam no segmento da saúde suplementar. Dessa
forma, o estudo tem o intuito de identificar, em uma amostra representativa, em que
medida as práticas de atenção gerenciada estão disseminadas no país e como são
percebidas (e aplicadas) pelos prestadores de serviços hospitalares.
Deve-se, ainda, mencionar que esta pesquisa se deu em um momento peculiar das
ações regulatórias da Agencia Nacional de Saúde Suplementar. Com efeito, a
regulação do segmento de planos e seguros de saúde iniciou-se através da atuação da
SUSEP (Superintendência de Seguros Privados), que se atinha fundamentalmente ao
monitoramento da “saúde financeira” dessas empresas, ou seja, à verificação de se
essas empresas tinham capacidade financeira para arcar com seus compromissos
contratuais.
Diferentemente, a criação da ANS introduziu uma abordagem muito mais abrangente
na regulação desse segmento, na medida em que a mesma passou a se preocupar
fundamentalmente com a cobertura oferecida pelos planos de saúde e, nesse sentido,
produziu uma vasta regulamentação instituindo a cobertura obrigatória mínima,
dentre outros aspectos. Atualmente, mediante a criação do Programa de Qualificação
da Saúde Suplementar, a ANS volta-se ao monitoramento da qualidade dos serviços
oferecidos pelas operadoras de planos de saúde, envolvendo a criação de uma série de
indicadores de estrutura, processo e resultados da prática médico-assistencial.
As relações que se estabelecem entre as operadoras de planos de saúde e os
prestadores de serviços, incluindo a forma de contratualização, remuneração e os
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instrumentos de regulação não financeiros (tais como a existência de médico de porta
de entrada, restrições na utilização de alguns serviços intermediários, a adoção de
autorizações prévias, dentre outros mecanismos) interferem no modelo assistencial,
induzindo ou não a uma atenção mais integral ao paciente. Neste sentido, também
incidem, notavelmente, sobre a qualidade dos serviços prestados (Ugá et al, op.cit.).
Historicamente essas relações foram pautadas na perspectiva de contenção de custos,
mas, no novo cenário, a “ANS aposta na reversão do modelo vigente e na organização
da prestação da assistência à saúde no setor, com base nos princípios de acesso
necessário e facilitado e atendimento qualificado, integral e resolutivo das
necessidades de saúde dos beneficiários do planos de saúde” (ANS, 2005).
Nesse sentido, a pesquisa também pretendeu identificar as práticas de gestão da
clínica e de qualificação da atenção à saúde existentes no parque hospitalar prestador
de serviços para operadoras de planos de saúde e, ainda, verificar se ditas práticas
foram ou não induzidas pelo agente comprador de serviços de saúde –isto é, as
operadoras de planos de saúde.
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2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral:
Conhecer os mecanismos de micro-regulação praticados pelas operadoras
sobre os prestadores de serviços hospitalares e a forma em que esses
mecanismos repercutem sobre as práticas dos hospitais.
2.2. Objetivos específicos:
� Caracterizar os prestadores hospitalares: porte, complexidade assistencial,
qualidade (presença de práticas indicativas de níveis de qualidade
assistencial);
� Identificar as dimensões e os mecanismos de regulação praticados pelas
operadoras sobre os prestadores de serviços;
� Identificar a forma em que os instrumentos de regulação praticados pelas
operadoras repercutem nos prestadores; e
� Identificar e caracterizar as formas de contratação entre prestadores e
operadoras, verificando especificamente as dimensões de regulação que
estão contempladas nos contratos.
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3. METODOLOGIA
A pesquisa foi desenvolvida através de um inquérito de abrangência nacional,
caracterizando-se como um estudo transversal.
Universo do estudo
O universo do estudo foi constituído pelo conjunto de unidades hospitalares prestadoras
de serviços às operadoras de planos de saúde, tendo sido definido a partir do cruzamento
do Cadastro de Prestadores de Serviços a Planos de Saúde, da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) em
julho de 2006. Ele inclui 3.817 unidades hospitalares.
Amostra
A partir do universo de 3817 hospitais, foi construída uma amostra estratificada por
macrorregiões geográficas e segundo o tipo de hospital (geral ou especializado). Esses
estratos constituem-se nos estratos naturais da amostra.
A alocação do tamanho total da amostra nos estratos naturais foi feita de forma
proporcional ao número de leitos de cada estrato natural. Para aumentar a eficiência da
amostra em cada estrato natural foi aplicado o algoritmo de Hedlin (2000) para
determinar o ponto de corte (número de leitos) entre um estrato-certo (take-all) e um
estrato amostrado (take-some), de forma a minimizar a variância do número de leitos
dado um tamanho pré-fixado de amostra no estrato natural. Em alguns casos, no entanto,
não foi necessário aplicar o algoritmo, por constar menos de quatro hospitais no cadastro.
O tamanho da amostra, inicialmente fixado em 75 hospitais, acabou sendo de 83 unidades
(Tabela 2.1), por causa dos arredondamentos efetuados em cada estrato. Nos estratos
amostrados adotou-se um mecanismo de amostragem inversa (Haldane, 1945).
Tabela 2.1. Distribuição da amostra de hospitais definida por macrorregiões e tipo de hospital.
Macrorregiões Tipo do hospital
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total
Total 6 15 37 17 8 83 Geral 3 11 29 14 5 62 Especializado 3 4 8 3 3 21
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Prevendo a possibilidade de recusas ou de erros no cadastro, foi selecionada uma lista de
hospitais substitutos para cada estrato amostrado (ou não-certo). No caso dos estratos de
seleção certos, não existe possibilidade de substituição, posto que neles faz-se um censo.
As substituições foram feitas na ordem de seleção, para evitar enviesar a amostra
sorteada.
Considerando as exclusões necessárias decorrentes de erros no cadastro (unidades que
não se enquadram como objeto da pesquisa, por não prestarem serviços no campo da
saúde suplementar ou por não se constituírem verdadeiramente em unidades hospitalares)
e as recusas no estrato certo (sem possibilidade de substituição) e em dois estratos
amostrados com listas-reserva esgotadas, a amostra final pesquisada resultou em 74
hospitais (Tabela 2.2).
Tabela 2.2. Balanço relativo à amostra.
Estrato Certo Estrato Amostrado Tamanho na amostra estimada: 28 hospitais
Tamanho na amostra estimada: 55 hospitais
Exclusões: 03 hospitais* Pesquisados da amostra inicial: 45 hospitais
Tamanho real do estrato certo: 25 hospitais
Pesquisados considerando lista de substituição: 08 hospitais
Recusas: 04 hospitais** Recusas: 14 hospitais Total pesquisado: 21 hospitais Total: 53 hospitais*** * 03 exclusões por hospitais só prestarem serviços ao SUS; ** 01 recusa no local *** Em dois estratos esgotaram-se as listas de reservas.
Expansão da amostra
Tendo em vista que se trabalhou com uma amostra estratificada, foram aplicados pesos
diferenciados a cada estrato, segundo o tamanho do universo de cada um.
O resultado final se constitui em um universo estimado de 3.799 hospitais, em
contraponto ao universo programado de 3817 hospitais, o que se justifica pelas perdas na
amostra registradas.
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Note-se, portanto, que os dados apresentados nas tabelas deste relatório, bem como as
análises que deles derivam, constituem uma estimativa da realidade, a partir da expansão
das observações verificadas na amostra.
Instrumento de coleta de dados
Foi elaborado um questionário contemplando as seguintes dimensões: (i) capacidade
instalada e produção assistencial do prestador para planos e Sistema Único de Saúde; (ii)
práticas e estruturas de garantia e monitoramento da qualidade assistencial dos serviços
prestados; (iii) aspectos organizacionais e assistenciais considerados no processo de
regulação entre operadoras de planos de saúde e prestadores; (iv) mecanismos,
práticas e incentivos utilizados no processo de regulação entre operadoras e prestadores;
caracterização do processo de contratualização entre prestadores e operadoras –
negociação, formalização, mecanismos de acompanhamento, incentivos, etc.; (v)
satisfação dos prestadores em relação à regulação praticada pelas operadoras; e (vi)
percepção dos prestadores sobre o papel da ANS na regulação do campo da saúde
suplementar.
Além de conter perguntas estruturadas sobre cada uma dessas dimensões, o questionário
contemplou, ao final, uma pergunta em aberto, para a livre manifestação dos dirigentes
hospitalares sobre sua relação com as operadoras de planos de saúde.
Trabalho de campo
A coleta de dados ocorreu entre setembro e dezembro de 2006, por pesquisadores de
campo especificamente treinados para esta atividade, através de entrevista, previamente
agendada, com os dirigentes das unidades hospitalares. O primeiro contato telefônico
para agendamento das entrevistas foi realizado pela equipe central do projeto, com o
intuito de esclarecer a natureza e objetivos da pesquisa, sensibilizar os dirigentes a
participar e identificar o profissional a ser entrevistado. Nessa ocasião, também, foi
verificado se o estabelecimento cumpria os requisitos para ser elegível (isto é, se
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efetivamente prestava serviços para operadoras de planos de saúde e se, ainda, tratava-se
realmente de uma unidade hospitalar).
Os dados foram digitados pelos próprios pesquisadores de campo em formulário
eletrônico encaminhado por meio digital para um banco de dados construído
especificamente para esta finalidade. Os dados foram processados através do programa
SAS e sua análise é descritiva.
Questões éticas
Para as entrevistas, foi utilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido contendo
todos os riscos e benefícios potenciais da pesquisa, que foram assinados pelos dirigentes
dos hospitais.
O principal risco para os entrevistados é a identificação da unidade no banco de dados ou
nos resultados disseminados. O benefício da pesquisa será indireto, pois seus resultados
poderão contribuir para a melhoria das relações entre prestadores e operadoras de planos
de saúde. Outro beneficio indireto identificado será contribuir para a melhoria do
processo de regulação da ANS junto às operadoras de planos de saúde. Foi assegurado o
sigilo absoluto acerca de todas as informações coletadas, sendo resguardada sua
privacidade na apresentação dos resultados.
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RESULTADOS
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1. CARACTERIZAÇÃO DOS HOSPITAIS
Este Bloco com 26 tabelas trata da caracterização dos hospitais em relação a sua
localização geográfica, a complexidade e porte assistencial, a prestação de serviços para
SUS, ao tipo de vínculo entre hospitais e operadoras, à identificação das principais
operadoras para as quais os hospitais prestam serviços, e outras informações relativas a
sua inserção no mercado - se tem serviços diferenciados, se há outros hospitais
semelhantes em sua área de atuação e se pertence a algum conglomerado.
Na Tabela 1.1 observa-se a distribuição dos hospitais por macrorregiões no país. Uma
maior concentração de hospitais foi registrada na Região Sudeste com 41,5% dos
hospitais. Na Região Sul foram registrados 21,6% dos hospitais enquanto que na Região
Nordeste 19,0% dos hospitais. As regiões de menor concentração foram as Regiões
Centro – Oeste e Norte respectivamente com 12,9% e 5,0% dos hospitais.
Tabela 1.1. Distribuição dos hospitais segundo macrorregiões. Brasil, 2006
Hospitais Macrorregião
n %
Norte 189 5,0
Nordeste 720 19,0
Sudeste 1579 41,5
Sul 820 21,6
Centro-Oeste 491 12,9
Total 3799 100,0
. Considerando-se a distribuição dos hospitais segundo seu vínculo com as operadoras,
constata-se na Tabela 1.12 que 97,1% dos hospitais eram credenciados a operadoras,
enquanto que apenas 7,0% informaram pertencer a uma operadora. Cabe salientar que
estas alternativas não são excludentes tendo em vista que as operadoras podem credenciar
seus hospitais próprios .
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Tabela 1.2. Distribuição de hospitais segundo tipo de vinculo com a operadora.. Brasil, 2006
Hospitais Tipo de vinculação
n %
Hospital próprio de alguma operadora* 266 7,0
Hospital credenciado de operadora(s)* 3688 97,1
* alternativas não excludentes
A Tabela 1.3 evidencia as cinco principais operadoras em volume de faturamento para os
hospitais prestadores. Para a maior parte dos hospitais (79,1%) a UNIMED foi citada
como uma das cinco principais. Outras operadoras referidas por número significativo de
hospitais foram, a CASSI, por 40,1% deles e a GEAP, por 27,2%. As operadoras
Bradesco e Sul América foram referidas por respectivamente 19,5% e 12,4% dos
hospitais. As operadoras Correios, Cabesp, Polícia Militar e Ipergs foram indicadas por
respectivamente 11,2%, 11,0%, 9,0% e 8,9%. Por fim, em último lugar, ficaram as
operadoras próprias dos hospitais citadas por 5,0% deles.
Para a maioria dos hospitais (81,1%), as principais operadoras em volume de faturamento
foram também as principais em volume de internação (Tabela 1.4).
Tabela 1.3. Distribuição dos hospitais segundo as operadoras apontadas como uma das cinco principais (em volume de faturamento). Brasil, 2006
Hospitais Operadoras
n. %
UNIMED 3007 79,2
CASSI 1524 40,1
GEAP 1034 27,2
Bradesco 739 19,5
Sul América 473 12,4
Correios 425 11,2
Cabesp 415 11,0
Polícia Militar 342 9,0
Ipergs 337 8,9
Operadora do próprio hospital 190 5,0
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Tabela 1.4. Distribuição dos hospitais segundo operadoras que são simultaneamente as cinco mais importantes em volume de faturamento e de internação . Brasil, 2006
Hospitais Igual importância em volume de faturamento e de internação N %
Sim 3082 81,1
Não 717 18,9
Total 3799 100
Na Tabela 1.5 observa-se a participação percentual média das três principais operadoras
na receita dos hospitais proveniente dos planos de saúde. Dos hospitais que informaram
(n), o percentual médio de participação da 1ª operadora em volume da faturamento foi de
52,3, com um desvio padrão de 181,9; da 2ª operadora, de 17,0 com desvio padrão de
81,6; e, da 3ª operadora o percentual médio foi de 7,9 com desvio padrão de 39,8.
Tabela 1.5. Distribuição dos hospitais, segundo o percentual médio de participação das três principais operadoras na receita proveniente dos planos de saúde. Brasil, 2006
Operadoras principais Percentual médio
Desvio padrão Mínimo Máximo
1ª operadora 52,3 181,9 1 100
2ª operadora 17,0 81,6 0 50
3ª operadora 7,9 39,8 0 20
Considerando-se o número de operadoras para as quais os hospitais trabalham como
prestadores de serviços, observa-se na Tabela 1.6 que 25,5% dos hospitais referiram
prestar serviços para 2 a 5 operadoras; 22,7% hospitais para 21 a 50 operadoras; e 22,0%
para 11 a 20 operadoras. Ainda com alguma expressão, 18,8% dos hospitais indicaram
prestar serviços para 6 a 10 operadoras. Considerando as faixas mencionadas, 89,0% dos
hospitais informaram prestar serviços para 2 a 50 operadoras. Apenas 2% dos hospitais
informaram prestar serviços a mais de 100 operadoras.
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Tabela 1.6. Distribuição de hospitais, segundo o número de operadoras.. Brasil, 2006.
Hospitais Número de operadoras
N %
1 226 6,0
2-5 968 25,5
6-10 714 18,8
11-20 835 22,0
21-50 864 22,7
51-80 77 2,0
81-100 1 0,0
Mais de 100 76 2,0
NSI 37 1,0
Total 3.799 100,0
A categorização de complexidade dos hospitais considerou 5 classes diferentes. Os
hospitais especializados foram agrupados levando em conta a informação registrada no
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde/CNES do Ministério da Saúde e a
informação contida no questionário da pesquisa sobre os serviços existentes e de
referência. Em seguida este grupo foi subdividido em 2 classes: Especializado com UTI e
Especializado sem UTI. Para ser incluído na categoria com UTI, além do registro de UTI
e leitos de cuidados intensivos, de qualquer natureza, precisava registrar equipamentos
em uso compatíveis com este tipo de cuidado.
A classe dos hospitais mais complexos, denominada de Geral II, incluiu hospitais gerais
necessariamente com presença de UTI e leitos de cuidados intensivos de qualquer
natureza e presença de equipamentos em uso compatíveis e a realização de procedimento
de alta complexidade na internação em ao menos uma das seguintes áreas:
cardiovascular, cirurgia oncológica, neurocirurgia, ortopedia, transplantes e neonatologia,
com presença de equipamentos em uso compatíveis.
Os demais hospitais gerais de média e baixa complexidade e hospitais de clínicas básicas
foram reunidos em 2 classes segundo a presença ou não de unidade de tratamento
intensivo, quais sejam as classes Geral I com UTI e Geral I sem UTI. Novamente para ser
22
considerada a presença da UTI além registro do serviço e dos leitos foi considerada a
existência de equipamentos em uso compatíveis. As classes que representam os hospitais
mais complexos são a Geral II, Geral I com UTI e Especializado com UTI.
Analisando-se a complexidade assistencial dos hospitais observa-se na Tabela 1.7 que
3,2% foram classificados como Especializado com UTI; 14,1% como Especializado sem
UTI; 17,9% como Geral I com UTI; 42,0% como Geral I sem UTI; e 22,8% dos
hospitais caracterizaram-se como Geral II. Considerando-se a existência de unidade de
tratamento intensivo como indicador de maior complexidade assistencial, 43,9% dos
hospitais estudados apresentaram esta condição.
Os especializados identificados eram hospitais pediátricos, traumato-ortopédicos,
psiquiátricos e maternidades. Entretanto, tendo em vista o tamanho da amostra estudada,
não se pode afirmar que não existiam hospitais de outras especialidades no universo de
prestadores hospitalares da saúde suplementar.
Tabela 1.7. Distribuição de Hospitais segundo tipo e complexidade assistência. Brasil,
2007.
Hospitais Tipo e complexidade assistencial
n %
Especializado com UTI 122 3,2
Especializado sem UTI 535 14,1
Geral I com UTI 681 17,9
Geral I sem UTI 1595 42,0
Geral II 866 22,8
Total 3799 100,0 Na Região Norte, predominaram os hospitais Geral I com UTI (88,7%); do restante,
5,7% eram Geral I sem UTI e 5,6%, Especializado com UTI. Não houve registro de
hospitais Geral II e Especializado sem UTI. Nesta Região predominaram os mais
complexos (94,3%).
23
Na Região Nordeste, 31,4% dos hospitais eram Especializado sem UTI; 29,3 %, Geral I
com UTI; 19,7%, Geral II; 19,4%, Geral I sem UTI e 0,2% dos hospitais eram da classe
Especializado com UTI. Nesta Região, praticamente a metade dos hospitais (49,2%) se
enquadrou nas classes mais complexas e a outra metade (50,8%) nas categorias menos
complexas.
Na Região Sudeste, a maior parte dos hospitais (53,0%) era de menor complexidade
caracterizando-se como Geral I sem UTI; 15,0%, eram Geral II; 14,5% eram Geral I com
UTI; 10,5%, Especializado sem UTI; e 7,0% Especializado com UTI. Nesta Região, os
mais complexos totalizaram 36,5%, predominando assim, os menos complexos (63,5%).
Na Região Sul, de forma diferenciada das demais, 59,3% dos hospitais eram de maior
complexidade caracterizando-se como Geral II; 27,2% eram Geral I sem UTI; 9,0% eram
Geral I com UTI e 4,5%, Especializado sem UTI. Não houve registro de Especializado
com UTI. Somadas as classes mais complexas, 68,3% dos hospitais nela estavam
enquadrados.
Por fim, na Região Centro-Oeste, como na Sudeste, a maior parte era de menor
complexidade, Geral I sem UTI (78,2%); do restante, 21,6%, eram Especializado sem
UTI; 0,2%, Geral II e não houve registro de hospitais Geral I com UTI e nem de
Especializado com UTI. As categorias menos complexas totalizaram 99,8% dos hospitais
(Tabela 1.8).
Tabela 1.8. Distribuição de Hospitais segundo tipo e região do país. Brasil,2007
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Total
Tipo/complexidade
n % n % n % n % n % n %
Especializado com UTI
10 5,6 1 0,2 110 7,0 0 0,0 0 0,0 122 3,2
Especializado sem UTI 0 0,0 226 31,4 166 10,5 37 4,5 106 21,6 535 14,1
Geral I com UTI 168 88,7 211 29,3 229 14,5 74 9,0 0 0,0 681 17,9
Geral I sem UTI 11 5,7 140 19,4 837 53,0 223 27,2 384 78,2 1595 42,0
Geral II 0 0,0 142 19,7 237 15,0 486 59,3 1 0,2 866 22,8
Total 189 100,0 720 100,0 1579 100,0 820 100,0 491 100,0 3799 100,0
24
Considerando-se o número de leitos clínico-cirúrgicos ativos, a maior parte dos hospitais
identificou menos de 100 leitos (70,9%); destes, 5,7% identificaram entre zero e 10
leitos, 37,0% entre 11 e 50 leitos e 28,2% entre 51 e 100 leitos. O restante apresentou a
seguinte distribuição: 15,7% com 101 a 150 leitos, 13,1% com 151 a 350 leitos, 0,1%
com 351 a 500 leitos e 0,2% com de 500 leitos (Tabela 1.9).
Tabela 1.9. Distribuição de hospitais segundo o número de leitos clínico-cirúrgicos
ativos. Brasil, 2007
Hospitais Número de leitos n %
0 – 10 217 5,7 11-50 1404 37,0 51-100 1071 28,2 101-150 596 15,7 151-350 499 13,1 351-500 5 0,1 Mais de 500 7 0,2 Total 3799 100,0
Na Tabela 1.10 observa-se a distribuição de leitos ativos de cuidados intensivos. A maior
parte dos hospitais (56,1%) não registrou leitos ativos de UTI; 23,5% dos hospitais
registraram de 1 a 10 leitos; 20,1% de 11 a 50 leitos e 0,3% de 51 a 100 leitos.
Tabela 1.10. Distribuição de Hospitais segundo o número de leitos de UTI ativos.
Brasil, 2007
Hospitais Número de leitos
n %
0 2130 56,1
1-10 894 23,5
11-50 765 20,1
51-100 10 0,3
Total 3799 100,0
25
Considerando a totalidade de leitos ativos independente da especialidade observa- se na
Tabela 1.11 que 62,2 % dos hospitais apresentaram menos de 100 leitos, sendo 32,1%
com 11 a 50 leitos e 30,1 % com 51 a 100 leitos; 19,6% registraram de 101 a 150 leitos;
15,9% de 151 a 350 leitos; 2,0% de 351 a 500 leitos e 0,3% mais de 500 leitos.
Tabela 1.11. Distribuição de Hospitais segundo o total de leitos ativos. Brasil, 2007
Hospitais Número de leitos
n %
11-50 1217 32,1
51-100 1145 30,1
101-150 746 19,6
151-350 603 15,9
351-500 77 2,0
Mais de 500 11 0,3
Total 3799 100,0
Na Tabela 1.12 observa-se que a grande maioria dos hospitais (72,0%) referiu ter
prestado serviços ao Sistema Único de Saúde (SUS). Considerando-se somente estes
hospitais na Tabela 1.13, no primeiro semestre de 2006, o percentual médio de
atendimento ao SUS foi de 74,5, com mediana 80,0; o percentual médio de atendimento a
operadoras foi de 19,7, com mediana de 16,0; e por fim, o percentual médio de
atendimento a particulares foi de 5,8, com mediana de 5,0.
Tabela 1.12. Distribuição de Hospitais segundo prestação de serviços ao SUS. Brasil,
2007
Hospitais Prestação de serviços ao SUS
n %
Sim 2733 72,0
Não 1066 28,0
Total 3799 100,0
26
Tabela 1.13. Distribuição dos percentuais de atendimento para o SUS, para operadoras e
particulares nos Hospitais prestadores de serviços ao SUS. Brasil, 2007
Tipo de atendimento
n Média Desvio padrão
Mediana Mínimo Máximo
SUS 2733 74,5 113,7 80,0 1,0 99,0
Operadoras 2733 19,7 126,6 16,0 0,5 90,0
Particulares 2733 5,8 35,0 5,0 0,0 24,0
Analisando-se o porte e a complexidade assistencial dos hospitais na Tabela 1.14
observa-se que os hospitais com 11 a 50 leitos, apresentaram a seguinte caracterização:
65,2% deles eram Geral I sem UTI; 16,8% eram Especializado sem UTI; 12,2 %, Geral I
com UTI; e 5,8%, Geral II. Não houve registro de hospitais Especializado com UTI. Dos
hospitais até 50 leitos, 82% eram de menor complexidade.
Dos hospitais com 51 a 100 leitos, 50% eram Geral I sem UTI; 19,8%, Geral I com UTI;
19,6%, Geral II; e 10,6%, Especializado com UTI. Não houve registro de hospital
Especializado sem UTI. Exatamente a metade dos hospitais com até 100 leitos foram
classificados como hospitais de menor complexidade e a outra metade como hospitais de
maior complexidade.
Na classe de hospitais com 101 a 150 leitos predominaram os hospitais Geral I com UTI
(39,5%), seguidos dos Geral I sem UTI (30,6%), Geral II (15,2%) e Especializado sem
UTI (14,7%). Não houve registro de hospital Especializado com UTI. Desta forma, 54,7%
desses hospitais foram registrados nas categorias de maior complexidade – Geral II e
Geral I com UTI – e 45,3% nas categorias de menor complexidade, configurando uma
condição semelhante à da categoria de hospitais com 51 a 100 leitos.
Dos hospitais com 151 a 350 leitos, 61,6% eram Geral II; 36,3% Especializado sem UTI;
e 2,1% Geral I com UTI. Não houve registro de hospitais na categoria Geral I sem UTI e
nem na Especializado com UTI. Os mais complexos totalizaram 63,7% dos hospitais.
Os hospitais com mais de 351 leitos eram praticamente todos de maior complexidade -
Geral II -, exceto pela presença de 1 hospital como Especializado sem UTI na classe de
hospitais com mais de 500 leitos.
27
Observa-se assim que os hospitais de menor complexidade – Geral I sem UTI - foram
mais presentes nos hospitais com o menor porte de leitos (11-50 leitos). e os de maior
complexidade - Geral II – nos hospitais com o maior porte ( mais de 351 leitos).
Tabela 1.14. Distribuição dos hospitais segundo complexidade assistencial e porte de
leitos. Brasil, 2007
Observando-se os serviços existentes e credenciados para as operadoras nos hospitais
estudados na Tabela 1.15, mais de 60 % dos hospitais referiram possuir internação de
clínica médica (92,7%), de cirurgia geral (85,9%), de obstetrícia (76,0%), de ginecologia
(83,3%), de pediatria ( 78,1%) e de traumato-ortopedia (65,7%). Outros serviços também
referidos por mais de 60% dos hospitais foram o centro cirúrgico (91,0%), o centro
obstétrico (72,0%), o ambulatório (81,1%), a emergência (86,4%), o laboratório de
análises clínicas (92,4%), o Raio–X (86,3%), a ultrassonografia (74,4%) e o laboratório
de anatomia patológica (69,2%). Quanto a presença de unidades de cuidados intensivos, a
mais referida foi a UTI de adultos em 42,4% dos hospitais e a menos foi a unidade de
queimados em somente 4,1% dos hospitais. Houve registro em 18,5% hospitais de UTI
neonatal, em 17,1% de hospitais de UTI pediátrica e em 12% de hospitais de unidade
coronariana. Em 28,9% de hospitais foi mencionada a presença de unidade de cuidados
Porte de leitos 11-50 51-100 101-150 151-350 351-500 Mais de
500 Total
Complexidade
n % n % n % n % n % n % n %
Especializado com UTI
0 0,0 122 10,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 122 3,2
Especializado sem UTI
205 16,8 0 0,0 110 14,7 219 36,3 0 0,0 1 9,1 535 14,1
Geral I com UTI
148 12,2 226 19,8 294 39,5 12 2,1 0 0,0 0 0,0 681 17,9
Geral I sem UTI
794 65,2 572 50,0 229 30,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1595 42,0
Geral II 70 5,8 225 19,6 113 15,2 372 61,6 77 100,0 10 90,9 866 22,8
Total 1217 100,0 1145 100,0 746 100,0 603 100,0 77 100,0 11 100,0 3799 100,0
28
intermediários. Considerando outros serviços de apoio ao diagnóstico e ao tratamento,
além dos já mencionados, embora com menor expressão, o mais presente foi a
hemoterapia (41,8%). Os serviços de apoio às condições de emergência e de maior
complexidade assistencial clinica e cirúrgica, como a tomografia e a ressonância foram
referidos por respectivamente 33,9 % e 10,4% dos hospitais. A hemodiálise foi referida
em 23,6% dos hospitais. Os serviços mais complexos de apoio cardiovascular, como a
angiografia e a hemodinâmica, foram referidos por respectivamente 17% e 15,1% dos
hospitais. Os serviços relacionados a oncologia, como a quimioterapia, a medicina
nuclear e a radioterapia, foram citados por respectivamente 17,4%, 7,2% e 0,6% dos
hospitais. Por fim, os serviços de hospital dia e de atendimento domiciliar, modalidades
de assistência mais inovadoras no processo de desospitalização, foram referidos por
28,1% e 6,8% dos hospitais, respectivamente.
Todos os serviços existentes foram referidos como credenciados para pelo menos uma
operadora. A exceção dos serviços de psiquiatria e de medicina nuclear citados como
existentes e credenciados pelo mesmo número de hospitais, para todos os demais
serviços, embora com percentuais próximos, o número de hospitais que referiu possuir o
serviço foi maior do que o número de hospitais que os referiu como credenciados para
operadoras.
Tabela 1.15. Distribuição de Hospitais segundo serviços existentes e credenciados por
pelo menos uma das principais operadoras Brasil, 2007
Existente Credenciado Serviço n % n %
Internação clínica médica 3520 92,7 2951 77,7 Internação cirurgia geral 3624 85,9 2731 71,9 Internação obstetrícia 2887 76,0 2354 62,0 Internação ginecologia 3164 83,3 2561 67,4 Internação pediatria 2966 78,1 2395 63,1 Internação traumato-ortopedia 2496 65,7 1945 51,2 Centro cirúrgico 3458 91,0 2817 74,2 Centro obstétrico 2736 72,0 2204 58,0 Ambulatório 3080 81,1 2552 67,2 UTI adulto 1610 42,4 1292 34,0 UTI pediátrica 649 17,1 573 15,1 UTI neonatal 703 18,5 515 13,6 Unidade coronariana 473 12,5 299 7,9
29
Unidade de queimados 154 4,1 77 2,0 Unidade Intermediária 1098 28,9 736 19,4 Emergência 3284 86,4 2715 71,5 Hospital dia 1069 28,1 657 17,3 Atendimento domiciliar/ Home care 260 6,8 153 4,0 Laboratório de patologia/análises clínicas 3509 92,4 2926 77,0 Laboratório de Anatomia Patológica 2628 69,2 2159 56,8 Raio-X 3278 86,3 2752 72,4 Ultrassonografia 2826 74,4 2490 65,5 Tomografia 1288 33,9 1199 31,6 Ressonância 393 10,4 381 10,0 Hemodinámica 572 15,1 451 11,9 Angiografía 646 17,0 487 12,8 Hemodiálise 898 23,6 808 21,3 Medicina nuclear 272 7,2 272 7,2 Hemoterapia 1589 41,8 1172 30,9 Radioterapia 23 0,6 11 0,3 Quimioterapia 660 17,4 497 13,1 Psquiatria 218 5,7 218 5,7 Grande parte dos hospitais (71,3%) referiu a presença em sua área de atuação de outro(s)
hospital(is) com oferta de serviços semelhante à sua e que atendia(m) também às mesmas
principais operadoras (Tabela 1.16). Estes hospitais possuíam em média 2,6 outros
hospitais, com mediana de 2 hospitais, podendo apresentar no mínimo 1 e no máximo 10
hospitais em sua área atuação.
Tabela 1.16. Distribuição de Hospitais que possuem em sua área geográfica de atuação
outro(s) hospital(is) com oferta de serviços semelhante à sua e que atendem as mesmas
principais operadoras. Brasil ,2007
Hospitais Outro(s) hospital(is)
n %
Sim 2709 71,3
Não 1090 28,7
Total 3799 100,0
30
Na Tabela 1.17 observa-se que do total de hospitais estudados na Região Norte, 94,4%
deles referiram possuir outros hospitais em sua área de atuação com oferta de serviços
semelhante à sua e atendendo as mesmas principias operadoras. Na Região Nordeste,
70,8% dos hospitais; na Região Sudeste, 62,6%; na Região Sul, 90,8% e na Centro-Oeste,
58,5% dos hospitais encontravam-se naquela situação. De forma predominante os
hospitais das Regiões Sul, Norte e Nordeste identificaram outros hospitais concorrentes
em sua área de atuação.
Tabela 1.17. Distribuição de Hospitais que possuem em sua área geográfica de atuação
outro(s) hospital(is) com oferta de serviços semelhante a sua e que atendem as mesmas
principais operadoras por macrorregião do país Brasil,2007 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-
Oeste Total Outro
hospital com serviços semelhantes
n % n % n % n % n % n %
Sim 178 94,4 510 70,8 988 62,6 745 90,8 287 58,5 2709 71,3 Não 11 5,6 210 29,2 591 37,4 75 9,2 204 41,5 1090 28,7 Total 189 100,0 720 100,0 1579 100,0 820 100,0 491 100,0 3799 100,0
Considerando que as questões a seguir estão fortemente impregnadas pela auto percepção
dos informantes dos hospitais estudados, 66,4% referiram apresentar áreas e ou serviços
diferenciados que lhes conferiam poder competitivo (Tabela 1.18). Observando a
distribuição destes hospitais pelas grandes regiões de país na Tabela 1.19, 100% dos
hospitais da Região Norte referiram esta condição, enquanto que na Região Nordeste,
74,6% dos hospitais, na Região Sudeste, 58% dos hospitais, na Região Sul, 59,3% dos
hospitais e finalmente na Região Centro-Oeste, 80,5% dos hospitais referiram tal
condição. De forma mais significativa os hospitais das Regiões Norte, Centro-Oeste e
Nordeste perceberam-se como diferenciados em relação aos seus concorrente.
Tabela 1.18. Distribuição de Hospitais segundo auto- percepção sobre sua diferenciação
de áreas/serviços que lhes confere poder competitivo Brasil, 2007 Hospitais Diferenciação de serviço n %
Sim 2523 66,4 Não 1276 33,6 Total 3799 100,0
31
Tabela 1.19. Distribuição de Hospitais segundo auto- percepção sobre sua diferenciação
de áreas/serviços que lhes confere poder competitivo por macrorregião do país.
Brasil,2007
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-
Oeste Total Diferenciação
de serviços
n % n % n % n % n % n % Sim 189 100,0 537 74,6 915 58,0 486 59,3 395 80,5 2523 66,4 Não 0 0,0 183 25,4 664 42,0 334 40,7 96 19,5 1276 33,6 Total 189 100,0 720 100,0 1579 100,0 820 100,0 491 100,0 3799 100,0 A Tabela 1.20 apresenta os serviços identificados pelos hospitais como diferenciados e
lhes conferindo poder competitivo. Considerando que um mesmo hospital pode ter
identificado mais de um serviço com tais características, 25,5% dos hospitais
identificaram o serviço de traumato-ortopedia; 15,7% o cuidado intensivo; 13,3%, a
emergência; 11,8%, a maternidade; 11,2%, o serviço cardiovascular; 2,5%, a oncologia e
49,6% dos hospitais identificaram outros serviços não especificados como capazes de
lhes conferir poder competitivo diferenciado.
Tabela 1.20. Distribuição de Hospitais segundo presença de áreas/ serviços
diferenciados. Brasil, 2007
Hospitais Serviços diferenciados
n %
Maternidade 447 11,8
Emergência 503 13,3
Cuidado Intensivo 597 15,7
Cardiovascular 424 11,2
Traumato-ortopedia 967 25,5
Oncologia 95 2,5
Outro 1882 49,6
Considerando estes mesmos hospitais que identificaram possuir serviços diferenciados
observa-se na Tabela 1.21 como se distribui sua classificação assistencial. Da totalidade
32
dos hospitais que acusaram ter como serviço diferenciado a traumato-ortopedia (25,5%),
como seria esperado, 46,7% deles eram Geral II; 23,7%, Geral I com UTI; 17,9% eram
Geral I sem UTI e somente 11,7% eram da categoria Especializado sem UTI. Não houve
registro de hospital Especializado com UTI.
Os hospitais que referiram possuir como serviço diferenciado o cuidado intensivo
(15,7%), 63,5% deles, eram Geral II; 25,3%, Geral I com UTI; 11,0%, Especializado
com UTI e 0,2% eram Geral I sem UTI. Não houve registro de hospital Especializado
sem UTI. A incongruência observada de existir 1 hospital Geral I sem UTI referindo
como serviço diferenciado o cuidado intensivo, pode ser explicada porque a classificação
de complexidade foi realizada independentemente da opinião do informante, pelo
cruzamento de informações contidas no questionário como já mencionado, e a
identificação de serviço diferenciado foi dependente da opinião do informante.
Do conjunto de hospitais que referiram a emergência como serviço diferenciado (13,3%),
45,0% eram Geral II; 30,4% eram Geral I com UTI; 22,5% eram Especializado sem
UTI; e 2,1% de Especializado com UTI. Nenhuma emergência diferenciada encontrava–
se em hospitais da categoria Hospital Geral I sem UTI. Parte significativa dos hospitais
(77,5%) eram de maior complexidade.
Os hospitais que identificaram a maternidade como o serviço diferenciado (11,8%) se
distribuíram entre hospitais de maior e de menor complexidade. Como Geral I sem UTI,
foram classificadas 51,0% das maternidades; as demais, 49,0%, se distribuíram entre
Geral II (33,1%) e Geral I com UTI (15,9%). Não houve registro de hospital nas
categorias Especializado sem UTI e Especializado com UTI.
Dos hospitais que referiram como serviço diferenciado a área cardiovascular, 45,1%
eram Geral I sem UTI; 39,0%, Geral II; 15,7%, Especializado com UTI; 0,2% como
Geral I com UTI. Não houve registro de hospital na categoria Especializado sem UTI. A
maior parte (54,9%) foi de hospitais de maior complexidade.
Do total de hospitais que identificaram o serviço de oncologia como diferenciado, todos
eram de maior complexidade: 87,7% classificados como Geral II e 12,3% como Geral I
com UTI.
33
Por fim, dos hospitais que indicaram ter outro serviço sem especificação como
diferenciado, 34,0% eram Geral II; 27,7,%, Geral I sem UTI; 23,9%, Geral I com UTI; e,
14,4% eram Especializado sem UTI.
Tabela 1.21. Distribuição de Hospitais por complexidade assistencial segundo presença
de áreas/serviços diferenciados. Brasil, 2007
Maternidade
Emergência
Cuidado Intensivo
Cardio
vascular
Traumato-ortopedia
Oncologia Outro Total
Classifica
cão n % n % n % n % n % n % n % n % Especiali zado com UTI
0 0,0 11 2,1 66 11,0 66 15,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 122 3,2
Especiali zado sem UTI
0 0,0 113 22,5 0 0,0 0 0,0 113 11,7 0 0,0 272 14,4 535 14,1
Geral I com UTI
71 15,9 153 30,4 151 25,3 1 0,2 229 23,7 12 12,3 449 23,9 681 17,9
Geral I sem UTI
228 51,0 0 0,0 1 0,2 192 45,1 173 17,9 0 0,0 521 27,7 1595 42,0
Geral II 148 33,1 226 45,0 379 63,5 165 39,0 452 46,7 83 87,7 640 34,0 866 22,8
Total 447 100,0 503 100,0 597 100,0 424 100,0 967 100,0 95
100,0 1882 100,0 3799 100,0
Do conjunto dos hospitais estudados, 46,5% referiram integrar redes de prestadores de
alguma operadora (Tabela 1.22). Grande parte dos hospitais (78,7%) integrava a rede de
1 a 5 operadoras; 13,9% dos hospitais, de mais de 20 operadoras; 7,1% dos hospitais, de
6 a 10 operadoras; 0,1% dos hospitais integrava a rede de 11 a 15 operadoras; 0,1%, de
16 a 20 operadoras e 0,1% hospitais não soube informar o número de operadoras em
relação as quais integrava a rede de prestadores (Tabela 1.23).
34
Tabela 1.22. Distribuição dos hospitais segundo sua participação em rede de prestadores
de alguma operadora. Brasil, 2007
Hospitais Participante de rede de prestadores n %
Sim 1765 46,5 Não 1964 51,7 NSI 70 1,8 Total 3799 100,0
Tabela 1.23. Distribuição dos hospitais que declararam participar de rede de
prestadores de operadoras segundo número de operadoras. Brasil, 2007
Hospitais Número de Operadoras n %
1 – 5 1.390 78,7
6 –10 126 7,1
11 – 15 1 0,1
16 – 20 2 0,1
Mais de 20 245 13,9
NSI 1 0,1
Total 1.765 100,0
Dos hospitais que declararam pertencer a alguma rede de prestadores de operadoras
(46,5%), 74,1% deles referiram possuir algum serviço de referência. Considerando o
serviço informado como de referência, 29,6% dos hospitais informaram o serviço de
urgência/emergência; 27,7%, a atenção a gestação e parto; 23,7%, a área cardiovascular;
23,5%, a atenção de alta complexidade; 23,1%, o cuidado intensivo; 15,3%, a atenção em
oncologia; e, 33,2% dos hospitais referiram possuir outro serviço, não especificado,
como referência para a rede de prestadores da operadora (Tabela 1.24). Dos hospitais que
integravam a rede de prestadores, 65,6% dos hospitais referiram encaminhar pacientes
para outros hospitais que também integravam a referida rede (Tabela 1.25).
35
Tabela 1.24. Distribuição de hospitais que declararam participar de rede de prestadores
e possuir serviço de referência para a rede segundo tipo de serviços de referência
(N=1765). Brasil, 2007
Hospitais Serviço de referência para rede de prestadores da operadora
n % Participação em rede de operadoras
1309 74,1
Tipo de serviço Urgência/emergência 521 29,6 Gestação e parto 489 27,7 Cardiovascular 417 23,7 Alta complexidade 415 23,5 Cuidados Intensivos 408 23,1 Oncologia 270 15,3 Outro 586 33,2
Tabela 1.25. Distribuição de hospitais que declararam participar de rede de prestadores
de operadoras segundo encaminhamento de pacientes para outros hospitais de
referência dessas redes. Brasil, 2007
Hospitais Encaminhamento para outro hospital de referência n %
Sim 1157 65,6
Não 608 34,4
Total 1765 100,0 Do conjunto dos hospitais estudados, 10,9% dos hospitais referiram pertencer a um
conglomerado. Indagados sobre que outros negócios existiam no conglomerado, 81,7%
referiram outros hospitais, 18,6% outras unidades de saúde não hospitalares, 62,5%
outros negócios não da área da saúde, 28,4% operadora de plano de saúde e 0,2%
referiram outro negócio não especificado (Tabela 1.26).
36
Tabela 1.26. Distribuição de Hospitais segundo pertencimento a conglomerados
empresariais. Brasil, 2007
Hospitais
n %
Pertencimento a conglomerado
Sim 416 10,9
Não 3383 89,1
Total 3799 100,0
Tipo de negócio que compõem o conglomerado
Outros hospitais 340 81,7
Serviços de saúde não hospitalares
77 18,6
Outros negócios não da área da saúde
260 62,5
Operadora de plano de saúde
118 28,4
Outro 1 0,2 De forma sintética e preliminar, o estudo evidenciou que a maior parte dos hospitais
prestadores de serviços para operadoras era também prestadores de serviços ao SUS. A
maioria dos hospitais estava localizada nas Regiões Sudeste e Sul.
Analisando-se a complexidade assistencial dos hospitais, um pouco menos da metade dos
hospitais se enquadrou nas categorias mais complexas e um pouco mais da metade nas
categorias menos complexa..
Considerando-se o porte dos hospitais, a maior parte referiu ter menos de 100 leitos. Os
menores hospitais com menos de 50 leitos foram de menor complexidade. Os hospitais
com mais de 151 leitos, predominantemente foram enquadrados nas categorias mais
complexas. Os hospitais com mais de 351 leitos foram quase todos exclusivamente
enquadrados na classe mais complexa – Geral II.
37
As principais operadoras em volume de faturamento para os hospitais foram a UNIMED,
CASSI e GEAP. Para a maioria dos hospitais, estas operadoras também foram as
principais em volume de internações. Note-se que a principal operadora concentra mais
da metade, em média, do faturamento de cada hospital, o que denota uma forte
concentração na origem das receitas provenientes da prestação de serviços a operadoras
de planos de saúde.
A maioria dos hospitais registrou a presença, em sua área de atuação, de outros hospitais
com serviços semelhantes aos seus e atendendo às mesmas principais operadoras.
Ainda, grande parte dos hospitais considerou possuir áreas e ou serviços diferenciados
que lhes conferiam poder competitivo, tendo sido o mais citado o serviço de traumato-
ortopedia. Entretanto, esta diferenciação não se traduziu, em grande parte dos casos, em
algum papel de referência em rede de serviços, tendo em vista que menos da metade dos
hospitais referiu integrar uma rede de prestadores de alguma operadora e poucos hospitais
referiram integrar um conglomerado de negócios.
38
2. ESTRUTURAS E PRÁTICAS DE QUALIFICAÇÃO DA GESTÃO E MONITORAMENTO DA
QUALIDADE ASSISTENCIAL
Este Bloco está organizado em três segmentos. O primeiro trata das estruturas e práticas
mais gerais de qualificação da gestão hospitalar e do monitoramento da qualidade, com
nove Tabelas. O segundo apresenta as ferramentas da gestão da clínica utilizadas pelos
hospitais, critérios de utilização, formas de difusão e monitoramento com 23 tabelas. Por
fim , o último segmento, com três tabelas, aborda as ações que os hospitais desenvolvem
no campo da promoção e da prevenção em saúde.
Qualificação da gestão e monitoramento da qualidade
Observando-se na Tabela 2.1 a presença de estruturas e práticas de qualificação da gestão
registra-se que a maior parte dos hospitais informou não as possuir. Apenas o
funcionamento da patologia clínica por 24hs e 7 dias e o funcionamento da imagem por
24hs e 7 dias, considerados como condições estruturais de garantia da presteza e da
qualidade da atenção especialmente em hospitais com serviços de urgência/emergência,
foram registrados em respectivamente 73,4% e 72,8% dos hospitais. Outra condição
identificada como presente em 95,1% dos hospitais foi a associação a alguma instituição
hospitalar considerada como um indicador de maior profissionalização da gestão mas que
isoladamente pode não ter maior significado.
Analisando-se as modalidades de dispensação de medicamentos presentes nos hospitais,
observa-se que a dose individualizada foi registrada em 51,5% dos hospitais, e a dose
unitária em somente 27,6% dos hospitais. Estas duas modalidades constituem-se nas
mais preconizadas porque são as que mais asseguram a qualidade da atenção, no que se
refere ao uso adequado da medicação e ao uso racional dos medicamentos.
Para as demais condições investigadas (Tabela 2.1), menos da metade dos hospitais
acusou sua presença. Apenas 36,1% dos hospitais informaram utilizar prontuário único
para seu pacientes, condição essencial para assegurar alguma continuidade e integralidade
da atenção prestada pelos diferentes profissionais e em diferentes momentos da vida do
paciente.
39
Indagados sobre a realização de capacitação técnica regular para os profissionais da
assistência e da limpeza, o que tem relação com a qualidade do cuidado prestado e com o
controle da infecção hospitalar, somente 33,0% e 45,8% dos hospitais, respectivamente,
informaram realizar.
A presença de estruturas gerenciais como os serviços de epidemiologia, de qualidade e de
ouvidoria foram identificados respectivamente em 24,4%, 39,1% e 37,4 dos hospitais.
Tabela 2.1. Distribuição dos hospitais segundo presença de estruturas e práticas de
qualificação da gestão (n=3799). Brasil, 2006.
SUS Total
Sim Não Estruturas e Práticas de Qualificação da Gestão
n % n % n % χ
2
(p)
Serviço/assessoria/núcleo de Epidemiologia 928 24,4 591 21,6 338 31,7 0,5481
Serviço/assessoria/núcleo de Qualidade 1484 39,1 566 20,7 918 86,1 0,0007
Ouvidoria 1420 37,4 698 49,2 722 67,7 0,0106
Acreditação 0,4384
Em processo 252 7,0 139 5,4 113 10,6
Concluída 224 6,1 80 3,1 144 13,5
Com algum serviço certificado pelo ISO 293 7,7 219 8,0 74 67,0 0,6197
Prêmio de qualidade 1601 42,2 1068 39,1 534 50,1 0,4999
Membro de associação da área hospitalar 3612 95,1 2546 93,2 1066 100,0 0,1333
Funcionamento da Patologia clínica 24h/7 dias 2787 73,4 1959 71,7 828 77,7 0,0501
Funcionamento da Imagem 24 h/7 dias 2766 72,8 1881 68,8 886 83,1 0,0246
Disp. medicamento - dose unitária/paciente 1051 27,6 602 22,0 448 42,0 0,1629
Disp. medicamento - dose ind./ paciente-dia 1957 51,5 1465 53,6 493 46,2 0,6069
Disp. medicamento - dose coletiva 617 16,2 562 20,6 55 5,2 0,1171
Organização de prontuários 0,4182
Único para pacientes externos e internos 1371 36,1 905 33,1 466 43,7
Separados para pacientes externos e internos 1522 40,1 1144 41,9 378 35,5
Capacitação de profissionais da assistência 1255 33,0 601 22,0 655 61,4 0,0422
Capacitação de profissionais da limpeza 1741 45,8 1097 40,1 645 60,5 0,2331
40
Observa-se, ainda, que o fato de os hospitais prestarem serviços ao SUS não tem uma
relação positiva com a presença de estruturas e práticas de qualificação da gestão. Ao
contrário, dentre aqueles que não prestam serviços do SUS, uma maior porcentagem
conta com tais estruturas e práticas.
Considerando-se de forma mais focalizada a presença de estruturas e práticas de garantia
e de monitoramento da qualidade assistencial, resultados obtidos corroboram a idéia de
baixa profissionalização da gestão e , mais especificamente, da gestão assistencial.
Analisando-se apenas a presença dessas práticas (Tabela 2.2), independentemente da
regularidade do seu funcionamento, observa-se que, da totalidade de hospitais estudados,
75,4% realizaram pesquisa de satisfação do usuário, 74,8% referiram ter comissão de
controle de infecção hospitalar, 61,9% comissão de revisão de prontuários, 60,3%
comissão de ética médica e 35,3% dos hospitais referiram ter comissão de revisão de
óbitos.
Tabela 2.2. Presença de estruturas e práticas de garantia e monitoramento da qualidade
assistencial(n=3799). Brasil, 2006.
Hospitais Presença de estruturas e práticas de garantia e monitoramento da qualidade assistencial n %
Comissão de farmácia e terapêutica 1895 49,9
Comissão de revisão de prontuários
com atuação regular 1722 45,3
sem atuação regular 631 16,6
Comissão de controle de infecção hospitalar
com busca ativa 1913 50,4
sem busca ativa 926 24,4
Comissão de revisão de óbitos
com atuação regular 817 21,5
sem atuação regular 526 13,8
Comissão de ética médica
com atuação regular 1509 39,7
sem atuação regular 782 20,6
Pesquisa de satisfação de usuários
com atuação regular 1744 45,9
sem atuação regular 1120 29,5
41
As referidas comissões constituem-se em dispositivos gerenciais necessários mas não
suficientes para garantir e monitorar a qualidade; para tanto, é imprescindível que haja
atuação regular destas comissões. Note-se a esse respeito que as respostas sobre a
regularidade de funcionamento destas comissões, apresentadas na mesma tabela,
evidenciam que a comissão de controle de infecção hospitalar com busca ativa foi
referida em apenas 50,4% dos hospitais, e a comissão de farmácia e terapêutica em
menos de 50% dos hospitais (49,9%), o que pode ser considerado como um resultado
insatisfatório; para todas as demais condições investigadas, os resultados foram ainda
piores - menos da metade dos hospitais acusou regularidade de atuação das comissões e
práticas.
A atuação regular da comissão de revisão de prontuários foi acusada por 45,3% dos
hospitais; a atuação regular da comissão de revisão de óbitos foi referida por apenas
21,5% dos hospitais, e a atuação regular da comissão de ética médica foi citada por
39,7% dos hospitais. Por fim, a realização regular de pesquisa de satisfação de usuários
foi informada por 45,9% dos hospitais.
No que se refere à presença de sistema de informação, condição estrutural sem a qual não
é possível proceder à avaliação e ao monitoramento da qualidade assistencial, observa-se
que 94,2% dos hospitais referiram possuir cadastro de pacientes e 77,2% deles, sistema
de informação sobre a produção assistencial. Apenas 3,2% e 3,7% dos hospitais
registraram ter prontuário eletrônico em alguns serviços e em todos os serviços,
respectivamente (Tabela 2.3). Esta informação, adicionada ao registro de que somente
36,1% dos hospitais referiram ter prontuário único para seus pacientes (Tabela 2.1.),
indica que o registro das intervenções realizadas pelos diferentes profissionais sobre o
paciente no decorrer do tempo - o que contribuiria para se alcançar uma atenção mais
integral e de qualidade - parece não estar sendo adequadamente valorizado na gestão
desses hospitais.
42
Tabela 2.3. Distribuição dos hospitais (n=3799) segundo a presença de sistema de
informação. Brasil, 2006.
Hospitais Presença de sistema de informação
n %
Sistema de informação sobre a produção assistencial 2.931 77,2
Prontuário eletrônico em alguns serviços 121 3,2
Prontuário eletrônico em todos os serviços 142 3,7
Cadastro de pacientes 3.578 94,2
Apesar de 77,2% dos hospitais referirem ter sistema de produção assistencial, observa-se,
pelos resultados encontrados na Tabela 2.4, que este sistema é composto, para a grande
parte dos hospitais, por indicadores tradicionais necessários, mas que pouco expressam a
qualidade assistencial. Os indicadores que mais expressariam a qualidade foram pouco
mencionados.
Tabela 2.4. Distribuição dos hospitais (n=3799) segundo indicadores monitorados de
forma continua. Brasil, 2006.
Hospitais Indicadores
n %
Taxa de ocupação de leitos 3.207 84,4
Tempo médio de internação 3.282 86,4
Taxa de suspensão de cirurgia 1.104 29,1
Taxa de mortalidade geral hospitalar 2.684 70,7
Taxa de mortalidade por algumas doenças especificas 966 25,4
Taxa de infecção hospitalar 3.058 80,5
Taxa de reinternação pelo mesmo motivo 1.031 27,2
Taxa de eventos adversos por uso de medicamentos, equipamentos, instrumentos e correlatos 889 23,4
Assim, observa-se que os indicadores referentes à taxa de ocupação de leitos e tempo
médio de internação foram registrados respectivamente por 84,4% e 86,4% dos hospitais.
As taxas de infecção hospitalar e de mortalidade geral, que são indicadores mais
próximos da qualidade assistencial, foram citadas por 80,5% e 70,7% dos hospitais.
43
Considerando-se entretanto, alguns indicadores mais sofisticados, os percentuais
diminuem. A taxa de suspensão de cirurgia foi citada por apenas 29,1% dos hospitais.
Levando em conta que 85,9% e 91,0% dos hospitais referiram ter respectivamente os
serviço de internação em clinica cirúrgica e o centro cirúrgico (Tabela 1.15) poderia se
esperar uma taxa mais elevada de controle de suspensão de cirurgia. Além disso, somente
25,4% dos hospitais controlaram a taxa de mortalidade por algumas doenças específicas.
O controle da reinternação pelo mesmo motivo foi acusado por somente 27,2% dos
hospitais, e o controle de eventos adversos por apenas 27,2% dos hospitais.
Ainda, considerando-se o controle da infecção hospitalar de forma mais detalhada na
Tabela 2.5, taxas mais específicas e acuradas foram mencionadas por um pequeno
número de hospitais. O controle da infecção por localização topográfica foi indicada por
37,6% dos hospitais. A taxa de infecção por procedimentos foi informada por 45,0% dos
hospitais. O controle dos microorganismos responsáveis pelas infecções por 36,4% dos
hospitais, e a taxa de infecção por profissional médico por 23,9% dos hospitais .
Tabela 2.5. Distribuição dos hospitais (n=3799) segundo as informações sobre infecção
hospitalar monitoradas regularmente pelos Hospitais que reportaram Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar/CCIH.. Brasil, 2006.
Hospitais Informações monitoradas regularmente pela CCIH
n %
Taxa de infecção hospitalar 3.196 84,1
Percentual de infecção hospitalar por localização topográfica (partes do corpo) 1.430 37,6
Taxa de infecção hospitalar por procedimento 1.709 45,0
Freqüência de infecção hospitalar por microorganismos ou etiologia 1.381 36,4
Taxa de infecção hospitalar por profissional médico 908 23,9
A maior parte dos hospitais estudados não estava acreditada, nem em processo de
acreditação. Somente 6,1% referiram acreditação concluída e 7,0% informaram que
estavam em processo de acreditação (Tabela 2.1). A Tabela 2.6 apresenta as instituições
44
acreditadoras desses hospitais. A Organização Nacional de Acreditação foi a mais citada
por 10,7% dos hospitais; as demais foram citadas por menos de 2% dos hospitais.
Tabela 2.6. Distribuição dos hospitais (n=3799) segundo instituição acreditadora.
Brasil, 2006.
Hospitais em processo de acreditação ou já acreditados
Instituição acreditadora
n %
Organização Nacional de Acreditação – ONA 407 10,7
Consorcio Brasileiro de Acreditação – CBA 55 1,4
Joint Comission International – JCI 56 1,5
Outras Agências Internacionais de Acreditação 12 0,3
Menos da metade (42,2%) dos hospitais referiram ter recebido algum prêmio no campo
da qualidade: 3,9% referiram o prêmio do Programa Nacional de Qualidade Hospitalar do
Ministério da Saúde; 2,3% o Prêmio Nacional de Qualidade; e 36% dos hospitais
referiram outros prêmios não especificados (Tabela 2.7).
Tabela 2.7. Distribuição dos hospitais (n=3799) segundo Prêmios de Qualidade. Brasil, 2006.
Hospitais Prêmio
n %
Programa Nacional de Qualidade Hospitalar / CQH – MS 150 3,9
Premio Nacional de Qualidade / PNQ 87 2,3
Outros 1.369 36,0
Grande parte dos hospitais (95,1%) referiu estar associada a alguma instituição hospitalar
(Tabela 2.1). As instituições mais referidas foram a Associação Estadual de Hospitais
(35%), a Confederação Nacional das Misericórdias (23,4%) e a Federação Brasileira de
Hospitais (18,6%). As demais foram pouco mencionadas e 45,5% dos hospitais referiram
outra instituição não especificada (Tabela 2.8).
45
Tabela 2.8. Distribuição dos hospitais (n=3799) segundo as associações hospitalares das
quais fazem parte. Brasil, 2006.
Hospitais Instituição
n %
Associação Brasileira de Hospitais / ABH 89 2,3
Confederação Nacional das Misericórdias/CNM 888 23,4
Associação Nacional de Hospitais Privados/ANAHP 2 0,0
Associação Estadual de Hospitais 1.330 35,0
Associação Municipal de Hospitais 1 0,0
Federação Brasileira de Hospitais/FBH 705 18,6
Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino/ABRAHUE 80 2,1
Outras 1.729 45,5
Nenhuma associação de hospitais 187 4,9
A inscrição dos laboratórios de patologia/análise clínica dos hospitais a algum Programa
Interlaboratorial pode ser considerado como um indicador da qualidade desses serviços.
Observa-se entretanto, na Tabela 2.9 que poucos hospitais acusaram estar associados a
algum Programa. Somente 38,4% dos hospitais referiram que seus laboratórios
integravam Programas conhecidos. Destes, 20,8% citaram a Sociedade Brasileira de
Patologia Clinica e 11,2% a Associação Brasileira de Patologia Clinica. Foram ainda
citados outros programas não especificados por 6,8% dos hospitais. Era esperado
encontrar um percentual maior de associação, tendo em vista que 92,4% dos hospitais
estudados referiram possuir o serviço de laboratório de patologia/análise clínica (Tabela
1.15).
Tabela 2.9. Distribuição dos hospitais (n=3509) com Laboratório de Patologia Clínica
segundo Programas Interlaboratoriais aos quais se associam. Brasil, 2006.
Hospitais Programa Interlaboratorial
n %
Associação Brasileira de Análise Clinica (ASBAC) 398 11,2
Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC) 743 21,2
Outros 230 6,6
Não integra 508 14,5
NSI 1.684 48,0
46
Ferramentas e práticas da Gestão da Clínica
Como ferramentas e práticas de gestão da clínica no estudo foram considerados:
diretrizes clínicas, entendidas como posicionamentos ou recomendações (statements)
sistematicamente desenvolvidos para orientar médicos e pacientes acerca de cuidados de
saúde apropriados, em circunstâncias clínicas específicas (IOM, 1990); gestão da
patologia, que consiste no monitoramento do tipo de cuidado, resultados e custos
relacionados a doenças selecionadas; gestão do caso, que envolve o monitoramento de
resultados e custos relativos a clientes selecionados; segunda opinião para procedimentos
específicos; e estudos estatísticos de variações na prática médica.
Observa-se na Tabela 2.10 que foi baixa a adoção dessas práticas: somente 52,2% dos
hospitais referiram utilizar segunda opinião para procedimentos específicos; 51,6% dos
hospitais referiram utilizar diretrizes clínicas; 30,5%, gestão do caso; 24,2%, gestão de
patologias; e 22,2%, estudos estatísticos sobre variações da prática médica.
Tabela 2.10. Presença de práticas de gestão da clínica/assistência(N=3799). Brasil,
2006.
Hospitais Práticas da gestão da clínica
n % Uso de diretrizes clínicas 1961 51,6
Acompanhamento de patologias e ou condições – gestão da patologia 965 24,4
Acompanhamento de pacientes – gestão do caso 1158 30,5
Segunda opinião para procedimentos específicos 1984 52,2
Estudos estatísticos sobre variações da prática médica 842 22,2
A Tabela 2.11 mostra as patologias/condições que foram objeto das diretrizes clínicas,
naqueles hospitais que as adotam. Verifica-se que a mais freqüente foi a infecção
hospitalar, objeto de diretrizes em 66,2% dos hospitais que declararam utilizá-las.
Seguiram, em ordem de freqüência, a hipertensão arterial, a assistência ao parto, a
diabetes, a assistência ao recém-nato de alto risco e o infarto agudo do miocárdio.
47
Tabela 2.11. Distribuição dos hospitais que adotam diretrizes clínicas (n=1961) segundo
as patologias e/ou condições objeto dessas diretrizes.. Brasil, 2006.
Hospitais Patologias/condições n %
Transtornos mentais 287 14,7 Demência 134 6,8 Hipertensão arterial 1.223 62,4 Infarto agudo do miocárdio 1.022 52,1 Insuficiência cardíaca 949 48,4 Procedimentos invasivos em cardiologia 632 32,3 Asma brônquica 704 35,9 DPOC 782 39,9 Pneumonias 912 46,5 Alergias 234 11,9 Acidente vascular encefálico 1.030 52,5 Câncer de mama 393 20,1 Câncer de colo de útero 317 16,2 Câncer de prostate 317 16,2 Outros Cânceres 353 18,0 Assistência pré-natal 735 37,5 Assistência ao parto 1.077 54,9 Assistência ao recém-nato de alto risco 1.027 52,4 Diabetes 1.067 54,4 Lombalgias 375 19,1 Infecção Hospitalar 1.298 66,2 AIDS 499 25,4 Outras 275 14,0
Especificamente considerando a utilização das recomendações que constam em diretrizes
clínicas para as áreas de cardiologia e oncologia, verifica-se na Tabela 2.12 que apenas
20,5% dos hospitais referiram adotar orientações para a reperfusão coronariana no Infarto
Agudo do Miocárdio. Menor, ainda, é a adoção da prática de acompanhamento do
diagnóstico de CA de mama, de colo cervical e de próstata, presente respectivamente em
apenas 6,1%, 4,3% e 6,1% dos hospitais.
48
Tabela 2.12. Distribuição dos hospitais segundo o uso de diretrizes clínicas nas áreas de
cardiologia e oncologia nos Hospitais. Brasil, 2006
Hospitais Presença de práticas da gestão da clínica Hospitais elegíveis
para uso da prática n %
Orientação para reperfusão coronariana no Infarto Agudo do Miocárdio 1
3110 777 25,0
Acompanhamento de diagnóstico de CA mama 2937 232 7,9 Acompanhamento de screening de CA de colo cervical 2861 162 5,7 Acompanhamento de screening de CA de próstata 2861 230 8,0
No que tange às formas de divulgação das diretrizes clínicas, observa-se na Tabela 2.13
que a mais freqüente foi a oral (através de seminários e palestras), adotada em 57,3% dos
hospitais. Ainda, esses estabelecimentos divulgaram suas diretrizes clínicas através de
meios impressos (livretos, em 48,8% dos hospitais e fluxogramas, em 30,4% das
unidades) ou de outras formas (apontadas por 45,1% dos hospitais).
Tabela 2.13. Distribuição dos hospitais que adotam diretrizes clínicas segundo as formas
de divulgação das mesmas. Brasil, 2006.
Hospitais Formas de divulgação das diretrizes clínicas
n %
Livretos impressos 954 48,8
Fluxogramas impressos 596 30,4
Mensagens eletrônicas 284 14,5
Homepage 69 3,5
Seminários/palestras 1124 57,3
Outras formas 885 45,1
Por outro lado, como evidencia a Tabela 2.14, observou-se uma baixa divulgação das
diretrizes clínicas entre os pacientes: ela estava ausente em 66,7% dos hospitais. Note-se
que apenas 7,4% difundiram todas as diretrizes utilizadas e, ainda 18,1% dos hospitais
difundiram algumas diretrizes utilizadas em condições específicas e sem regularidade.
49
Tabela 2.14. Distribuição dos hospitais que adotam diretrizes clínicas, segundo o grau
de divulgação das mesmas entre seus pacientes. Brasil, 2006.
Hospitais Tipos de divulgação
n %
Não difundem 1.309 66,7
Difundem todas as diretrizes utilizadas 145 7,4
Difundem algumas diretrizes utilizadas com regularidade 153 7,8
Difundem algumas diretrizes utilizadas em condições específicas sem regularidade 354 18,1
Total 1961 100,0
A Tabela 2.15 mostra que na maior parte (80,9%) dos hospitais houve alguma avaliação a
respeito da adesão dos profissionais às diretrizes clínicas definidas pelo hospital. Ela se
deu fundamentalmente através do acompanhamento de pedidos de exames,
medicamentos ou procedimentos especiais – presente em 52,1% dos hospitais – e,
também, mediante a avaliação de prontuários, em 50,3% dos casos.
Tabela 2.15. Distribuição dos hospitais que adotam diretrizes clínicas, segundo as
formas de avaliação da adesão dos profissionais às mesmas. Brasil, 2006.
Hospitais Formas de avaliação da adesão às diretrizes clínicas
n %
Inquéritos aplicados entre os profissionais de saúde 220 11,2
Inquéritos aplicados entre os pacientes 220 11,2
Avaliação de prontuários 986 50,3
Acompanhamento de pedidos de exames, medicamentos ou procedimentos especiais 1.021 52,1
Outras 485 24,7
Nenhuma 375 19,1
Verifica-se na Tabela 2.16 que as doenças ou condições mais focalizadas pela gestão de
patologias foram a atenção pré-natal e/ou ao parto, a infecção hospitalar e a hipertensão
arterial, presentes em respectivamente 60,1%, 53,2% e 32,0% dos hospitais que fazem
gestão de patologias. Chama a atenção a baixa freqüência da gestão de diversos cânceres
50
(9,5% no caso de CA de mama e de próstata e apenas 1,6% no que se refere a CA de colo
do útero). Ainda, foi baixa a gestão da diabetes (em apenas 20% das unidades) e do
infarto agudo do miocárdio (em 8,5%). A asma e a AIDS receberam pouca atenção em
termos da gestão dessas patologias, tendo em vista que ela foram realizadas em apenas
12,0% e 8,3% dos hospitais, respectivamente.
Tabela 2.16. Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de patologias (n=965),
segundo as doenças/condições focalizadas. Brasil, 2006.
Hospitais Doenças e ou condições focalizadas pela Gestão de Patologias n %
Hipertensão arterial 309 32,0 Diabetes 192 19,9 Infarto agudo do miocárdio 82 8,5 Insuficiência cardíaca 157 16,3 Atenção ao pré-natal e/ou parto 580 60,1 Câncer de mama 92 9,5 Câncer de prostate 92 9,5 Câncer de colo de útero 16 1,7 Outros cânceres 147 15,2 Dor lombar/Lombalgias 1 0,1 Doença pulmonar obstrutiva crônica/DPOC 154 16,0 Asma 116 12,0 AIDS 80 8,3 Infecção hospitalar 513 53,2 Transtornos depressivos 132 13,7 Outros 75 7,8
Note-se que, como mostram as Tabelas 2.17 e 2.18, dos 965 hospitais que referiram fazer
gestão de patologias, 66,8% dos mesmos divulgaram aos pacientes as intervenções nelas
preconizadas. Entretanto, apenas em 23,1% desses hospitais houve o envolvimento da
maioria dos pacientes na tomada de decisão sobre condutas clínico-cirúrgicas. Em 24,2%
dessas unidades, somente a minoria dos pacientes foi envolvida, enquanto em 30,8% dos
casos nunca ocorreu o envolvimento dos pacientes nessas condutas.
51
Tabela 2.17. Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de patologias (n=965),
segundo a prática de informar os pacientes sobre as intervenções preconizadas na gestão
de patologias. Brasil, 2006.
Hospitais Informação aos pacientes sobre as intervenções preconizadas na gestão de patologias.
n %
Sim 644 66,8
Não 319 33,1
NSI 1 0,1
Total 964 100,0
Tabela 2.18. Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de patologias (n=965),
segundo o envolvimento de pacientes na tomada de decisões sobre condutas adotadas.. Brasil, 2006.
Hospitais Envolvimento de pacientes na tomada de decisão sobre condutas
n %
Nunca 297 30,8
Minoritariamente 233 24,2
Majoritariamente 223 23,1
Sempre 209 21,7
NSI 2 0,2
Total 964 100,0
Os agravos e condições mais focalizados na gestão do caso foram o diabetes em estado
avançado e os idosos com múltiplas doenças, em, respectivamente, 55,6% e 55,5% dos
hospitais pertinentes (Tabela 2.19).
O critério mais freqüente para a seleção dos casos a serem geridos foi o da recorrência
das internações, apontado por 66,5% dos hospitais (Tabela 2.20). A gravidade clínica ou
os portadores de múltiplas doenças, bem como os pacientes de baixa adesão ao
tratamento foram critérios adotados em 47,1% dos hospitais. Por sua vez, o potencial de
complicação clínica foi um critério levado em consideração em 46,3% dos hospitais que
fazem a gestão dos casos. Diferentemente do esperado, o alto custo foi um critério
52
mencionado por apenas 21,2% dos hospitais – na realidade, este afeta fundamentalmente
o órgão pagador (as operadoras de planos de saúde, os próprios pacientes ou o SUS).
Tabela 2.19. Distribuição dos hospitais que adotam a gestão do caso (n=1158), segundo
condições/agravos focalizados. Brasil, 2006.
Hospitais Condições/agravos
n %
Politraumatizado 229 19,7
Diabetes em estado avançado 644 55,6
Doença renal crônica 348 30,1
Transtorno mental 283 24,5
Transplantado 165 14,2
Imunodeficiência 307 26,5
Tuberculose resistente ao tratamento ou com comorbidade 227 19,6
Idoso com múltiplas doenças 643 55,5
Tabela 2.20. Distribuição dos hospitais que adotam a gestão do caso (n=1158), segundo
critérios utilizados na seleção de casos monitorados.. Brasil, 2006.
Hospitais Critérios
n %
Gravidade clínica ou portadores de múltiplas doenças 546 47,1
Alta intensidade no uso de exames e intervenções 404 34,9
Recorrência de internações 770 66,5
Alto custo 245 21,2
Potencial de complicação clínica 536 46,3
Pacientes idosos 320 27,6
Pacientes com dificuldade de alta 403 34,8
Pacientes com baixa adesão ao tratamento 546 47,1
Pacientes com graves problemas familiares ou sócio-econômicos 322 27,8
Observa-se, na Tabela 2.21, os hospitais que referiram envolver seus pacientes na tomada
de decisão concernente à gestão de casos. Somente 30,9% referiram sempre envolver
seus pacientes nas decisões referentes ao seu tratamento; 17,2% disseram envolvê-los na
maioria das vezes e 22,9% dos hospitais referiram nunca envolver os pacientes.
53
Tabela 2.21. Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de casos (n=1158),
segundo o envolvimento de pacientes na tomada de decisões sobre condutas adotadas. Brasil, 2006.
Hospitais Envolvimento de pacientes na tomada de decisão
n %
Nunca 263 22,7
Minoritariamente 340 29,3
Majoritariamente 199 17,2
Sempre 357 30,9 No que tange ao profissional que atua predominantemente como gestor do caso, o médico
foi o mais freqüentemente (64,2%) referido, seguido do enfermeiro (mencionado em
29,2% dos casos), como se observa na tabela abaixo.
Tabela 2.22. Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de casos (n=1158),
segundo o profissional que predominantemente atua como gestor do caso. Brasil, 2006.
Hospitais Profissional gestor do caso
n %
Médico 743 64,2
Enfermeiro 338 29,2
Assistente social 75 6,5
Todos 2 0,2
A Tabela 2.23 informa sobre os critérios utilizados na realização de estudos estatísticos
sobre a variação da prática médica. Verifica-se que o alto custo e a existência de
evidências clínicas claras sobre a melhor prática a ser adotada foram os critérios mais
prevalentes. A dispersão expressiva no tempo de permanência hospitalar foi também
apontada como critério para realização de tais estudos por 10,8% dos estabelecimentos
que os realizam.
54
Tabela 2.23. Distribuição dos hospitais que realizam estudos estatísticos sobre a
variação da prática medica (n=842), segundo os critérios utilizados para a mesma. Brasil, 2006.
Hospitais Critérios
n %
Condições para as quais não há evidencias clinicas claras sobre a melhor pratica a ser adotada 2 0,2
Condições para as quais há evidencias clinicas claras sobre a melhor pratica a ser adotada 208 18,0
Condições de alto custo 229 19,7
Condições de elevada mortalidade 14 1,2
Condições de elevado potencial de complicação 88 7,6
Observação de resultados inesperados 2 0,2
Observação de resultados muito variados 76 6,6
Dispersão expressiva no tempo de permanência hospitalar 125 10,8
Atuação dos hospitais em ações de promoção e prevenção
Considerando-se a atuação dos hospitais no campo da promoção e prevenção a saúde ,
observa-se na Tabela 2.24 que praticamente a metade dos hospitais referiu realizar
campanhas de promoção/prevenção/educação junto à comunidade em que se situam,
predominantemente por iniciativa do hospital (72,6%) (Tabela 2.25). As cinco principais
áreas focalizadas foram: hipertensão, diabetes, doenças sexualmente transmissíveis,
alcoolismo e tabagismo (Tabela 2.26).
Tabela 2.24. Distribuição dos hospitais (n=3799) segundo a realização de campanhas de
promoção/prevenção/educação junto a comunidade. Brasil, 2006.
Hospitais Campanhas
n %
Sim 1.826 48,1
Não 1.973 51,9
Total 3.799 100,0
55
Tabela 2.25 Distribuição dos hospitais que realizam campanhas de
promoção/prevenção/educação (n=1826), segundo o critério de escolha das áreas
focalizadas nas mesmas.Brasil, 2006
Hospitais Critério de escolha
n %
Predominantemente por iniciativa do Hospital, considerando área de expertise e importância epidemiológica 1.326 72,6
Qualquer tema desde que solicitado por uma operadora 1 0,1
Qualquer tema desde que solicitado por alguma associação da sociedade civil 392 21,5
Qualquer tema desde que solicitado por um órgão governamental 823 45,1
Tabela 2.26. Distribuição dos hospitais que realizam campanhas de
promoção/prevenção/educação (n=1826), segundo as áreas focalizadas nas campanha. Brasil, 2006
Hospitais Áreas focalizadas n %
Tabagismo 687 37,6 Diabetes 1.039 56,9 Hipertensão 1.267 69,4 Obesidade 419 22,9 Doenças sexualmente transmissíveis 797 43,7 Alcoolismo 743 40,7 Uso de drogas 666 36,5 Câncer de mama 543 29,8 Câncer de colo uterino 331 18,1 Câncer de próstata 322 17,7 Geriatria 156 8,6 Reconhecimento precoce do Infarto Agudo do Miocárdio 82 4,5 Reconhecimento precoce dos Acidentes Vasculares Encefálicos 78 4,3 Primeiros Cuidados na Parada Cardíaca 287 15,7 Primeiros Cuidados nos Acidentes com Agentes do Meio Ambiente 76 4,2
Finalmente, foram feitos alguns cruzamentos entre a presença de práticas de gestão da
clínica com o grau de diferenciação referido pelos dirigentes hospitalares (Tabela 2.27),
bem como com o grau de complexidade assistencial dos hospitais (Tabela 2.28).
Observa-se a tendência de uma relação positiva entre a adoção de diretrizes clínicas, de
gestão da patologia e da realização de estudos de variações da prática médica e o fato de
56
o hospital se reconhecer como diferenciado em relação a outros hospitais próximos.
Entretanto, somente no último caso, essa relação é estatisticamente significativa.
Tabela 2.27. Presença de práticas de gestão da clínica segundo hospitais que referiram ou não diferenciarem-se.
Diferenciação em relação a outros
hospitais próximos
Total
Sim Não
Práticas de Gestão da Clínica
n % n % n %
χ
2
(p)
Diretrizes clínicas 1961 51,6 1452 57,5 510 39,9 0,4174 Gestão da patologia 965 24,4 723 28,6 242 19,0 0,5936 Gestão do caso 1158 30,5 690 27,3 469 36,7 0,3758 Estudos de variações da prática médica 842 22,2 805 31,9 37 2,9 0,0031
Note-se, ainda, a relação claramente presente entre uso de diretrizes clínicas e
complexidade assistencial – os hospitais Geral II com UTI, Geral I com UTI e
Especializado com UTI são os que adotam, na sua quase totalidade, diretrizes clínicas
(Tabela 2.28).
Tabela 2.28. Presença de práticas de gestão da clínica segundo complexidade assistencial
Complexidade Assistencial Total Geral II Geral I c/ UTI Geral I
s/ UTI Especializado c/ UTI
Práticas de Gestão da Clínica
n % n % n % n % n % Diretrizes clínicas 1961 51,6 716 82,6 535 78,6 477 29,9 122 100,0 Gestão da patologia 965 24,4 307 35,4 226 33,2 228 14,3 56 46,0 Gestão do caso 1158 30,5 419 48,3 232 34,1 304 19,0 56 46,0 Estudos de variações da prática médica 842 22,2 229 26,4 159 23,3 249 15,6 56 46,0
57
Em suma, os resultados apresentados nesta seção apontam para a baixa presença de
estruturas e práticas de qualificação da gestão e monitoramento da qualidade
assistencial nos hospitais prestadores de serviços ao Sistema de Saúde Suplementar,
evidenciando-se, entretanto, um melhor desempenho daqueles que não prestam
serviços do que daqueles que prestam serviços ao SUS.
Especificamente no que concerne às práticas de gestão da clínica, pode surpreender
em algum grau o fato de 51,6% do hospitais referirem utilizar diretrizes clínicas, mas
este resultado parece ser validado na sua distribuição por complexidade assistencial.
Vale ainda destacar que se trata de um resultado geral, que não discrimina a
abrangência de uso das diretrizes nos diversos serviços hospitalares de um hospital,
nem a fonte dessas diretrizes, o que fortemente depõe a favor ou não de um processo
de uso mais profissionalizado.
58
3. A MICRO-REGULAÇÃO EXERCIDA PELAS OPERADORAS SOBRE OS PRESTADORES HOSPITALARES Este bloco de análise trata da micro-regulação exercida pelas operadoras sobre os
hospitais por elas credenciados. Nesse sentido, aborda, em um primeiro momento,
questões que dizem respeito à existência ou não de redes de prestadores e, a seguir, de
questões referentes à indução de práticas inerentes à qualificação assistencial.
Finalmente, é analisado o grau de controle da utilização dos serviços prestados por
estes prestadores hospitalares.
Como visto acima, menos da metade do universo estudado (46,5% dos hospitais)
referiu integrar redes de prestadores de alguma operadora e, dentre esses, a maior
parte (78,7%) integra uma rede de 1 a 5 operadoras.
Dos hospitais que declararam pertencer a alguma rede de prestadores de alguma(s)
operadora(s), 74,1% deles mencionaram possuir algum serviço de referência. Ainda,
como já foi apontado, dentre os hospitais que integravam alguma rede de prestadores,
65,6% dos mesmos declararam encaminhar pacientes para outros hospitais integrantes
da referida rede.
Por outro lado, como já referido no Bloco 1, referente à caracterização dos hospitais,
66,4% destes referiram apresentar áreas e ou serviços diferenciados que lhes
conferiam poder competitivo. Entretanto, como se observa na tabela abaixo, em
95,4% dos casos essa diferenciação de serviços não decorreu de nenhuma indução por
parte das operadoras.
Tabela 3.1. Distribuição dos hospitais com diferenciação de serviços segundo
indução ou não de operadoras de planos de saúde.. Brasil, 2006
Hospitais Motivação da diferenciação de serviços
n %
Com indução de operadoras 115 4,6
Sem indução de operadoras 2408 95,4
NSI - -
Total 2.523 100,0
Portanto, algumas operadoras constituem redes de prestadores e têm serviços de
referência; entretanto, não intervêm na definição do papel destes (em termos de sua
diferenciação) na rede. Ela decorre de iniciativas individuais e estratégias comerciais
dos hospitais.
59
Ainda, como se observará a seguir, a intervenção das operadoras de planos de saúde
enquanto gestoras de sistemas de cuidados é ainda muito tímida ou quase ausente.
Na seção anterior, viu-se que aproximadamente a metade (51,6%) dos hospitais
declararam adotar diretrizes clínicas, enquanto apenas 25,4% do universo do estudo
afirmou exercer a gestão da patologia e somente 30,5% mencionou que faz gestão dos
casos.
Note-se que, se é pequena a adoção de ações relativas à gestão da clínica nesses
hospitais que atuam no campo da saúde suplementar, menor (ou nulo) é, ainda, o grau
de indução das operadoras nesse sentido.
Como se observa nas duas tabelas seguintes, as operadoras estão ausentes na decisão
sobre a adoção de diretrizes clínicas: dentre os 1.961 hospitais que as adotaram, todos
os fizeram seja como resultado de política do hospital independente de demandas
externas (em 93,5% dos casos), seja em decorrência de iniciativas de grupos/serviços
médicos específicos (em 6,5% dos casos).
Tabela 3.2. Distribuição dos hospitais com diretrizes clínicas, segundo indução ou
não de operadoras de planos de saúde. Brasil, 2006
Hospitais Motivação da adoção de diretrizes clínicas
n %
Com indução de operadoras 0 0,00
Sem indução de operadoras 1.961 100,0
NSI - -
Total 1.961 100,0
Tabela 3.3. Distribuição dos hospitais com diretrizes clínicas, segundo a motivação
do uso das mesmas. Brasil, 2006
Hospitais Motivação do uso de diretrizes clínicas
n %
Política do hospital independente de demandas externas 1.833 93,5
Política do hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) - -
Política do hospital decorrente de exigência de outra operadora - -
Iniciativa de grupos/serviços médicos específicos 128 6,5
NSI - -
60
No que se refere à indução da gestão de patologias, é muito tímida, também, a
participação das operadoras: apenas em 7,9% dos casos que adotaram essa prática, ela
foi decorrente de alguma ação das operadoras de planos de saúde. Na maioria (73,2%)
dos casos, essa prática derivou de uma política do Hospital independente de demandas
externas, enquanto em 30,4% dos casos ela decorreu de iniciativas de grupos /serviços
médicos específicos. Vale notar que estas duas situações não são excludentes.
Tabela 3.4. Distribuição dos hospitais que realizam gestão de patologias, segundo
indução ou não de operadoras de planos de saúde. Brasil, 2006
Hospitais Motivação da gestão de patologias
n %
Com indução de operadoras 76 7,9
Sem indução de operadoras 889 92,1
NSI - -
Total 965 100,0
Tabela 3.5. Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de patologias, segundo a
motivação determinante. Brasil, 2006
Hospitais Motivação da adoção da gestão de patologias
n %
Política do Hospital independente de demandas externas 707 73,2
Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) - -
Política do Hospital em função de exigências de outra operadora 76 7,9
Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 293 30,4
NSI - -
Por sua vez, a gestão dos casos, nos 1.158 hospitais em que ela ocorreu, se deu sem
nenhuma indução por parte das operadoras: 93,8% dos hospitais fizeram essa prática
como decorrência de política própria, independente de demandas externas e, em
alguns casos, também por iniciativa de grupos ou serviços médicos específicos.
61
Tabela 3.6. Distribuição dos hospitais que realizam gestão de casos, segundo
indução ou não de operadoras de planos de saúde. Brasil, 2006
Hospitais Motivação da gestão de casos
n %
Com indução de operadoras 0 0,0
Sem indução de operadoras 1.158 100,0
NSI - -
Total 1.158 100,0
Tabela 3.7. Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de casos, segundo a
motivação determinante. Brasil, 2006
Hospitais Motivação da adoção da gestão de casos
n %
Política do Hospital independente de demandas externas 1.086 93,8
Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) - -
Política do Hospital em função de exigências de outra operadora - -
Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 333 28,8
NSI - -
A seguir, é apresentada uma série de tabelas que dizem respeito a práticas específicas
relativas à gestão da qualidade assistencial. Nota-se que nestas, também, está
praticamente ausente qualquer indução por parte das operadoras de planos de saúde.
Assim, no que tange à exigência de segunda opinião médica para procedimentos
específicos, os hospitais que a adotaram o fizeram por decorrência de política própria
(em 60,5% dos casos) e/ou por iniciativa de alguns grupos ou serviços médicos (em
50% dos casos).
Tabela 3.8. Distribuição dos hospitais que exigem segunda opinião para
procedimentos específicos, segundo a motivação determinante. Brasil, 2006
Hospitais Motivação da exigência de segunda opinião
n %
Política do Hospital independente de demandas externas 899 60,5
Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) - -
Política do Hospital em função de exigências de outra operadora - -
Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 749 50,4
NSI - -
62
O mesmo ocorre com a realização de estudos sobre variações na prática médica:
dentre os 842 hospitais que os fizeram, apenas um (1) o fez em decorrência da
indução de alguma operadora de planos de saúde.
Tabela 3.9. Distribuição dos hospitais que realizam estudos sobre variações na
prática médica, segundo indução ou não de operadoras de planos de saúde. Brasil, 2006
Hospitais Motivação da realização de estudos sobre variações na prática médica n %
Com indução de operadoras 1 0,1
Sem indução de operadoras 841 99,9
NSI - -
Total 842 100,0
Na maior parte dos casos (86,6%), essa prática decorreu da política própria do
hospital e/ou (menos frequentemente) da iniciativa de grupos ou serviços médicos
específicos.
Tabela 3.10. Distribuição dos hospitais que realizam estudos de variações na prática
médica, segundo a motivação determinante. Brasil, 2006
Hospitais Motivação da realização de estudos de variações na prática médica
n %
Política do Hospital independente de demandas externas 729 86,6
Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) 1 0,1
Política do Hospital em função de exigências de outra operadora - -
Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 239 28,4
NSI - -
A tabela que segue sistematiza informações sobre a indução das operadoras sobre
alguns elementos da gestão da assistência. Note-se que a maioria absoluta (98,0%)
dos hospitais que tinham um sistema de informação sobre a produção assistencial o
implantaram por iniciativa própria. Da mesma forma, dos 142 hospitais que tinham
cadastro eletrônico, nenhum declarou ter sido objeto de indução das operadoras a esse
respeito. Por sua vez, o cadastro de pacientes, presente em 3.578 hospitais, foi
63
predominantemente feito por iniciativa própria destas unidades; em apenas 2% destes
casos houve a influência das operadoras de planos de saúde.
Tabela 3.11. Distribuição dos hospitais com sistemas de informação assistencial
segundo indução ou não de operadoras de planos de saúde. Brasil, 2006
Hospitais Com indução Sem indução
Tipo de informação assistencial
n % n % Sistema de informação sobre a produção assistencial
55 2,0 2.931 98,0
Prontuário eletrônico 0 0,0 142 100,0 Cadastro de pacientes 73 2,0 3.505 98,0 * Com indução - soma do numero de hospitais que implantaram em função de exigência de umas das 5 principais operadoras e exigência de outra operadora Sem indução - soma do numero de hospitais que implantaram independente de demandas externas e por iniciativas de grupos/serviços médicos Como mostram as tabelas abaixo, essas práticas decorreram preponderantemente da
política de gestão da assistência do hospital.
Aqueles que implantaram sistema de informação sobre a produção assistencial o
fizeram, em 100% dos casos, por iniciativa própria e, também (em 2% dos casos), por
exigência de uma das cinco principais operadoras em volume de faturamento.
Tabela 3.12. Motivação para implantação de sistema de informação sobre a
produção assistencial nos Hospitais. Brasil, 2006
Hospitais Motivação
n %
Política do Hospital independente de demandas externas 2931 100,0
Política do Hospital em função de exigências de uma das cinco principais operadoras(volume de faturamento) 55 2,0
Política do Hospital em função de exigências de outra operadora - -
Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 0 0,0
NSI 0 0,0
No que tange à adoção de prontuário eletrônico, ela derivou exclusivamente da
iniciativa do próprio hospital, como mostra a tabela abaixo.
64
Tabela 3.13. Distribuição dos hospitais que adotam prontuário eletrônico, segundo a
motivação. Brasil, 2006
Hospitais Motivação da adoção de prontuário eletrônico
n %
Política do Hospital independente de demandas externas 142 100,0
Política do Hospital em função de exigências de uma das cinco principais operadoras(volume de faturamento) 0 0,0
Política do Hospital em função de exigências de outra operadora 0 0,0
Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 0 0,0
NSI 0 0,0
Por sua vez, a motivação que levou a implantação de cadastro de pacientes resulta, em
todos os casos que adotaram essa política, de iniciativa do próprio hospital, que se
somou, em apenas 2% dos casos, às exigências de uma das cinco principais
operadoras, em termos de volume de faturamento. Note-se, ainda, que somente uma
(1) operadora que não se situa entre as principais exigiu o cadastro dos pacientes.
Tabela 3.14. Distribuição dos hospitais que mantêm cadastro de pacientes, segundo a
motivação. Brasil, 2006
Hospitais Motivação do cadastro de pacientes
n %
Política do Hospital independente de demandas externas) 3578 100,0
Política do Hospital em função de exigências de uma das cinco principais operadoras(volume de faturamento) 72 2,0
Política do Hospital em função de exigências de outra operadora 1 0,03
Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 0 0,0
NSI 0 0,0
A tabela que segue apresenta algumas estruturas e práticas de garantia e
monitoramento da qualidade, segundo sejam elas ou não induzidas por operadoras.
Ela mostra que na grande maioria dos casos (entre 73,4% e 100,0%), quando elas
foram adotadas, o foram por iniciativa própria do hospital, tendo as operadoras um
papel indutor ínfimo ou nulo nesse aspecto.
65
Apenas no que se refere à presença de Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
sem busca ativa (em 13,2% dos hospitais que as têm) e com busca ativa (em 8,1%
das unidades que as têm) e de Comissão de Revisão de Óbitos com atuação
sistemática (em 7,6% dos hospitais que a têm) houve indução exercida pelas
operadoras de planos de saúde, além de uma muito tímida participação no estímulo à
criação de Comissão de Ética Médica com atuação sistemática (em 4,5% dos
hospitais que a têm), de Pesquisa de satisfação de usuários com atuação sistemática
(em 4,4% das unidades que a têm) e, finalmente, de Comissão de Farmácia e
Terapêutica (em 4,1% das unidades que a têm).
Tabela 3.15. Distribuição dos hospitais com estruturas e práticas de garantia e
monitoramento da qualidade assistencial segundo indução ou não de operadoras
de planos de saúde . Brasil, 2006
Hospitais Com indução Sem indução NSI
Estruturas e práticas de garantia e monitoramento da qualidade assistencial n % n % n % Comissão de farmácia e terapêutica 77 4,1 1818 95,9 0 0,0 Comissão de revisão de prontuários com atuação sistemática
0 0,0 1722 87,5 247 12,5
Comissão de revisão de prontuários sem atuação sistemática
0 0,0 631 100,0 0 0,0
Comissão de controle de infecção hospitalar com busca ativa
191 8,1 1722 73,4 433 18,5
Comissão de controle de infecção hospitalar sem busca ativa
131 13,2 795 79,8 70 7,0
Comissão de revisão de óbitos com atuação sistemática
76 7,6 741 73,7 188 18,7
Comissão de revisão de óbitos sem atuação sistemática
0 0,0 526 93,4 37 6,6
Comissão de ética médica com atuação sistemática
76 4,5 1433 84,5 187 11,0
Comissão de ética médica sem atuação sistemática
0 0,0 782 86,2 125 13,8
Pesquisa de satisfação de usuários com atuação sistemática
77 4,4 1667 95,6 0 0,0
Pesquisa de satisfação de usuários sem atuação sistemática
0 0,0 1120 99,9 1 0,1
* Com indução - soma do numero de hospitais que implantaram em função de exigência de umas das 5 principais operadoras e exigência de outra operadora Sem indução - soma do numero de hospitais que implantaram independente de demandas externas e por iniciativas de grupos/serviços médicos A tabela abaixo mostra que naqueles hospitais que têm Ouvidoria, tampouco houve
nenhuma influência das operadoras nesse sentido. Ainda, a indução das operadoras se
deu em apenas 9,3% dos que possuem serviço de Patologia Clínica com
66
funcionamento integral e somente em 9,4% dos que têm serviço de Imagem com
funcionamento integral.
Tabela 3.16. Distribuição dos hospitais com estruturas e práticas de garantia de
qualificação da gestão segundo indução ou não de operadoras de planos de saúde .
Brasil, 2006
Hospitais Com indução
* Sem indução* NSI
Estruturas e práticas de garantia de qualificação da gestão
n % n % n %
Ouvidoria 0 0,0 1419 99,9 1 0,1
Funcionamento da Patologia clínica 24 hs e 7 ds
260 9,3 2526 90,7 0 0,0
Funcionamento da Imagem 24 hs e 7 ds
259 9,4 2507 90,6 0 0,0
* Com indução - soma do numero de hospitais que implantaram em função de exigência de umas das 5 principais operadoras e exigência de outra operadora Sem indução - soma do numero de hospitais que implantaram independente de demandas externas e por iniciativas de grupos/serviços médicos Por sua vez, aqueles hospitais que desenvolveram campanhas de
promoção/prevenção/educação junto à comunidade o fizeram preponderantemente por
iniciativas outras, independentes da indução das operadoras. Estas influenciaram
apenas 4,2% dos hospitais que realizam campanhas.
Tabela 3.17. Distribuição dos hospitais, segundo a motivação para a realização de
campanhas de promoção/prevenção/educação junto a comunidade. Brasil, 2006
Hospitais Motivação da realização de campanhas
n %
Política do Hospital independente de demandas externas 1462 80,1
Política do Hospital em função de exigências de uma das cinco principais operadoras(volume de faturamento) 0 0,0
Política do Hospital em função de exigências de outra operadora 76 4,2
Política do Hospital em resposta às demandas da comunidade 277 15,2
Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 142 7,8
NSI 0 0,0
Vale notar, ainda, que as operadoras pouco solicitaram indicadores hospitalares:
apenas 7,4% dos hospitais declararam que as operadoras exigem algum indicador
67
durante a vigência do contrato, e apenas 4,0% o fazem por ocasião da assinatura do
contrato.
Em suma, todas tabelas apresentadas acima demonstram a baixíssima intervenção das
operadoras de planos de saúde sobre a qualificação da gestão da assistência hospitalar.
Totalmente distinto é o grau de intervenção das operadoras de planos de saúde sobre o
nível de utilização de serviços, como mostram as duas tabelas que seguem. Quase a
totalidade dos hospitais (97,2%) declarou que as operadoras exigem autorização
prévia para admissão em internação eletiva e 71,8% apontou que a autorização de
procedimentos durante a internação é exigência das operadoras.
Tabela 3.18. Distribuição dos hospitais, segundo exigências/ Procedimentos das
operadoras associados à solicitação de indicadores hospitalares. Brasil, 2006
Hospitais
Tipo de exigência/procedimento
n % Cadastramento 1 0,0 Assinatura de contrato 152 4,0 Durante a vigência de contrato 279 7,4 Sem outra exigência/procedimento 539 14,2
Tabela 3.19. Distribuição dos hospitais, segundo exigência das operadoras para
admissão na internação e para procedimentos durante a internação. Brasil, 2006
Hospitais Com exigência Sem exigência NSI
Controle de utilização de serviços
n % n % n % Autorização prévia para admissão em internação eletiva
3.692 97,2 107 2,8 - -
Autorização de procedimentos durante a internação
2.726 71,8 807 21,2 266 7,0
Vale mencionar, ademais, que é considerável o tempo de autorização para realização
de procedimentos durante a internação, em função da operadora: em média, um
indivíduo internado demorou 24 horas para obter autorização da operadora para
realizar os procedimentos que lhe forem prescritos pelo hospital (como mostra a
tabela abaixo), fato esse que retrata, também, um forte controle da utilização de
serviços exercido pelas operadoras de planos de saúde.
68
Tabela 3.20. Tempo médio para autorização do procedimento de internação pela
operadora. Brasil, 2006 Tipo de autorização
Tempo médio
Tempo mediano
Desvio padrão
Autorização prévia para admissão em internação eletiva
24 horas 12 horas 210
Autorização de procedimentos durante a internação
22 horas 12 horas 180
Em suma, é baixíssima –ou quase nula- a micro-regulação que as operadoras de
planos de saúde exercem sobre os hospitais, em termos da qualificação da assistência.
Infelizmente, a atuação destas refere-se fundamentalmente, ao controle da utilização
de serviços, exercido de forma intensa, como mostram os dados acima apresentados.
É baixo, ainda, o grau de construção de redes assistenciais, tendo em vista que menos
da metade dos prestadores hospitalares referiu pertencer a alguma rede formada por
operadoras.
Portanto, os prestadores hospitalares que prestam serviços a operadoras de planos de
saúde não constituem micro-sistemas de saúde paralelos (ou suplementares) ao SUS;
o que se verifica é a existência de um vasto conjunto de prestadores hospitalares
privados, majoritariamente vinculados ao SUS, que não se sentem pertencentes a rede
alguma de prestadores privados, sendo, entretanto, objeto de forte regulação da
utilização de seus serviços exercida pelas operadoras de planos de saúde.
69
4. CONTRATUALIZAÇÃO
Este bloco busca detalhar as relações contratuais entre os hospitais e as operadoras de
planos de saúde a quem prestam serviços. Constitui-se de 19 tabelas tratando das
formas das relações comerciais existentes, glosas de contas pelas operadoras, reajustes
de pagamentos, nível de satisfação do hospital com os termos do contrato, solicitação
de documentação e de cadastro de profissionais pelas operadoras, avaliação dos
serviços e aspectos inspecionados pelas operadoras, verificação da existência de
comissões hospitalares, aspectos contemplados pelos contratos, tipo e forma de
pagamento praticados pelas operadoras, recebimento de bônus por desempenho e
aspectos assistenciais demandados para prestação de contas às operadoras.
Inicia-se apresentando (Tabela 4.1) as formas de relação comercial utilizadas pelos
hospitais. A quase totalidade dos hospitais (91,2%) relacionava-se com todas suas
operadoras de planos de saúde através de contrato formal, sendo que, destes, 76,4%
estabeleceram negociação prévia e 18,5% foram objeto de visita técnica. Note-se que
esses mecanismos não são excludentes. Poucos hospitais relacionavam-se através de
acordo verbal ou operavam sem contrato, mesmo assim apenas com a minoria das
operadoras a quem prestavam serviços.
Tabela 4.1. Distribuição de hospitais segundo situação e forma de relação comercial com suas operadoras. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das
operadoras
Nenhuma operadora
NSI Forma de relação comercial
n % n % n % n % n %
Contrato formal
Negociação prévia
Visita técnica
3465
2903
703
91,2
76,4
18,5
263
297
597
6,9
7,8
15,7
0
132
1720
0,0
3,5
45,3
0
321
565
0,0
8,5
14,9
71
144
214
1,9
3,8
5,6
Acordo Verbal 0 0,0 0 0,0 261 6,9 3467 91,2 71 1,9
Sem contrato 0 0,0 0 0,0 154 4,1 3574 94,1 71 1,9
A Tabela 4.2 mostra que boa parte dos hospitais (94,5%) realizava contratos formais
incluindo todos os serviços hospitalares, sendo que 73,3% dos hospitais praticavam
essa modalidade de contrato com todas suas operadoras, 15,7% dos hospitais
praticavam essa modalidade de contrato com a maioria de suas operadoras e 5,5%
70
com a minoria das operadoras. Poucos hospitais realizavam contratos para a oferta de
apenas parte de seus serviços como somente ambulatoriais (17%), somente internação
(13,7%) ou somente para alguns procedimentos (9,8%). Dito de outro modo, em torno
de 80% dos hospitais não praticava contratos formais com operadoras de planos de
saúde para oferta parcial de seus serviços.
Tabela 4.2. Distribuição de hospitais segundo abrangência dos contratos formais com suas operadoras. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das
operadoras
Nenhuma operadora
NSI Abrangência dos contratos formais
n % n % n % n % n %
Contrato total (todos os serviços do hospital) 2785 73,3 597 15,7 209 5,5 125 3,3 83 2,2
Contrato somente para os serviços ambulatoriais 37 1,0 0 0,0 609 16,0 2974 78,3 178 4,7
Contrato somente para a internação 67 1,8 132 3,5 317 8,4 3116 82,0 167 4,4
Contrato somente para alguns procedimentos/ serviços
96 2,5 125 3,3 153 4,0 3247 85,5 178 4,7
Indicadores voltados para a análise de glosas das contas hospitalares realizadas pelas
operadoras são mostrados nas Tabelas 4.3 e 4.4. O percentual de hospitais que não
souberam informar os indicadores solicitados varia de 4 a 8%, sugerindo dificuldades
na gestão de suas contas. Para a maioria dos hospitais o percentual médio de glosas de
suas contas, pelas operadoras, encontrava-se abaixo de 10%, com média de 8%. O
mesmo não acontece com a taxa média de recuperação dessas glosas que apresentava
uma distribuição mais homogênea, sendo que 30% dos hospitais não recuperava mais
da metade das glosas em 2006.
71
Tabela 4.3. Distribuição de hospitais segundo percentuais médios de glosas e recuperação de glosas. Brasil, 2006.
<10% 11-30% 31-50% 51-70% 71-100% NSI Indicado-res
n % n % n % n % n % n % Percentual médio de glosas
2922 76,9 592 15,6 77 2,0 55 1,5 0 0,0 153 4,0
Taxa média recuperação de glosas
1339 35,2 224 5,9 889 23,4 379 10,0 739 19,4 229 6,0
Tabela 4.4. Medidas da distribuição do percentual médio de glosas e de recuperação de glosas pelas operadoras (em dias). Brasil, 2006.
Indicadores n Média Desvio padrão
Min Q1 Mediana Q3 Max
Percentual médio de glosas 3646 8,0 74,7 0,0 1,0 5,0 10,0 51,0
Taxa média de recuperação de glosas
3570 38,4 244,7 0,0 0,2 40,0 60,0 100,0
A Tabela 4.5 mostra uma concentração (43,8%) de periodicidade anual nos reajustes
do preço dos serviços oferecidos às operadoras praticados pelos hospitais. Perto de
8% dos hospitais não souberam informar a periodicidade, de forma coerente com as
tabelas anteriores, sugestiva de dificuldades de gestão de suas contas, embora exista a
possibilidade de não quererem informar.
Tabela 4.5. Distribuição de hospitais segundo a periodicidade média dos reajustes para o conjunto de suas operadoras. Brasil, 2006.
Periodicidade n %
Bienal 531 14,0
Anual 1662 43,8
Semestral 0 0,0
Mensal 0 0,0
Outra 1143 30,1
Não há periodicidade 167 4,4
NSI 296 7,8
Total 799 100,0
72
As tabelas 4.6 e 4.7 tratam do nível de satisfação do hospital considerando aspectos
relativos ao contrato com suas operadoras. Chama a atenção a baixa satisfação dos
hospitais com aspectos clínicos do contrato como o Acompanhamento da qualidade
assistencial e os Critérios de indicação de procedimentos – uso de diretrizes clínicas.
Note-se que, junto aos incentivos, penalidade e responsáveis pelo acompanhamento
dos contratos (não constavam, respectivamente, em 60,9%, 26,9% e 34,4% dos
contratos), esses aspectos tiveram os mais altos percentuais de não presença nos
contratos. Ou seja, aspectos relativos à regulação assistencial existentes nos contratos
pareceram gerar baixa satisfação nos hospitais. De outro lado, os aspectos mais
positivos em relação à satisfação dos hospitais referiram-se aos prazos de vigência,
critérios de rescisão e renovação dos contratos.
Ainda sobre o nível de satisfação dos hospitais com aspectos do contrato, a Tabela 4.7
mostra certa heterogeneidade nas notas atribuídas pelos hospitais, exceto os
incentivos, penalidades, prazos de vigência, critérios de rescisão e renovação dos
contratos com melhores médias e menores desvio padrão. A baixa satisfação com os
aspectos relativos a incentivos mostrava-se, em 2006, acentuada com a menor média
(1,6), mediana 1 (a nota de maior insatisfação), e nota 2 no terceiro quartil.
73
Tabela 4.6. Distribuição de hospitais segundo nota para o nível de satisfação do hospital em relação a aspectos do contrato com suas operadoras. Brasil, 2006.
Nota
1 2 3 4 5
Não consta do contrato
NSI Aspectos do contrato
n % n % n % n % n % n % n %
Momento de repasse dos recursos/ pagamento
468 12,3 716 18,9 1092 28,7 1145 30,1 230 6,1 1 0,0 147 3,9
Unidade de medida para o repasse de recursos
248 6,5 586 15,4 1097 28,9 886 23,3 561 14,8 273 7,2 147 3,9
Valores financeiros repassados 564 14,8 1067 28,1 616 16,2 1179 31,0 226 5,9 1 0,0 147 3,9
Acompanhamento da qualidade assistencial
1088 28,7 474 12,5 552 14,5 466 12,3 199 5,2 872 23,0 147 3,9
Critérios de indicação de procedimentos – uso de diretrizes clínicas
773 20,4 405 10,7 544 14,3 398 10,5 55 1,5 1476 38,9 147 3,9
Critérios de glosa 555 14,6 906 23,9 1028 27,1 636 16,7 154 4,1 372 9,8 147 3,9 Incentivos 855 22,5 331 8,7 77 2,0 0 0,0 76 2,0 2312 60,9 147 3,9 Responsabilidades das partes contratantes
117 3,1 486 12,8 985 25,9 1369 36,0 616 16,2 79 2,1 147,1 3,9
Prazo de vigência do contrato 155 4,1 0 0,0 572 15,1 1427 37,6 1357 35,7 67 1,8 221 5,8
Critérios de rescisão do contrato 0 0,0 370 9,7 638 16,8 1303 34,3 1188 31,3 152 4,0 147 3,8
Critérios de renovação do contrato
1 0,0 110 2,9 1101 29,0 1398 36,8 827 21,8 215 5,7 147 3,8
Penalidades 266 7,0 248 6,5 526 13,8 944 24,9 494 13,0 1022 26,9 299 7,9 Mecanismos e responsáveis pelo acompanhamento dos contratos
539 14,2 649 17,1 234 6,2 475 12,5 449 11,8 1306 34,4 147 3,8
74
Tabela 4.7. Distribuição de medidas das notas para o nível de satisfação do hospital a aspectos dos contratos com suas operadoras. Brasil, 2006.
Aspectos do contrato
n Média Desvio padrão
Míni-mo
Q1 Mediana Q3 Máxi-
mo
Momento de repasse dos recursos/ pagamento
3651 3,0 8,2 1 2 3 4 5
Unidade de medida para o repasse de recursos
3379 3,3 8,3 1 3 3 4 5
Valores financeiros repassados
3651 2,8 8,8 1 2 3 4 5
Acompanhamento da qualidade assistencial
2780 2,4 9,7 1 1 2 3 5
Critérios de indicação de procedimentos – uso de diretrizes clínicas
2176 2,3 8,7 1 1 2 3 5
Critérios de glosa 3280 2,7 8,2 1 2 3 3 5
Incentivos 1340 1,6 7,3 1 1 1 2 5
Responsabilidades das partes contratantes
3573 3,5 7,5 1 3 4 4 5
Prazo de vigência do contrato
3511 4,1 7,1 1 4 4 5 5
Critérios de rescisão do contrato
3500 3,9 7,1 2 3 4 5 5
Critérios de renovação do contrato
3437 3,9 6,0 1 3 4 4 5
Penalidades 2478 3,5 8,7 1 3 4 4 5
Mecanismos e responsáveis pelo acompanhamento dos contratos
2346 2,8 10,0 1 2 2 4 5
Em relação à solicitação de documento para seu credenciamento e/ou contratação
pelas operadoras de planos de saúde, a Tabela 4.8 aponta que poucos hospitais (1,8%)
não souberam informar e, praticamente, a totalidade respondeu afirmativamente a
questão. A Tabela 4.9, a seguir, mostra que documentos considerados obrigatórios
pela legislação (leis, normas, resoluções e portarias federais) como o Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e o Registro na Vigilância Sanitária
ainda não estavam totalmente incorporados aos contratos. Note-se que 6% dos
hospitais não souberam informar sobre o CNES. A existência de contratos sem
solicitação de documentos poderia ser creditada aos hospitais pertencentes à rede
própria das operadoras.
75
Tabela 4.8. Distribuição dos hospitais segundo solicitação de algum documento para o credenciamento e/ou contratação de suas operadoras. Brasil, 2006.
Solicitação de documentos n %
Sim 3729 98,2
Não 0 0,0
NSI 70 1,8
Total 3799 100,0
Tabela 4.9. Distribuição dos hospitais cujas operadoras solicitaram algum documento para seu credenciamento e ou contrato (n=3729) segundo tipo de documento. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das operadoras
Nenhuma operadora
NSI Abrangência dos contratos formais
n % n % n % n % n %
Contrato social ou ata de constituição
3274 87,8 235 6,3 145 3,9 74 2,0 1 0,0
Alteração do contrato social 2971 79,7 233 6,3 147 4,0 301 8,1 77 2,1
CNPJ 3579 96,0 148 4,0 0 0,0 1 0,0 1 0,0
ISS 2144 57,5 296 7,9 461 12,4 600 16,1 227 6,1
Inscrição do responsável técnico no CRM
3190 85,5 384 10,3 153 4,1 1 0,0 1 0,0
Descrição das dependências do hospital
2227 59,7 347 9,3 819 22,0 335 9,0 1 0,0
Lista de corpo clínico 2524 67,7 303 8,1 526 14,1 376 10,1 1 0,0
Lista de especialidades e serviços prestados
3233 86,7 419 11,2 76 2,0 0 0,0 1 0,0
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
2561 68,7 522 14,0 332 8,9 89 2,4 225 6,0
Registro na Vigilância Sanitária
2638 70,8 572 15,3 367 9,9 150 4,0 1 0,0
Alvará de funcionamento 3203 85,9 85 2,3 290 7,8 150 4,0 1 0,0
Outro 353 9,5 237 6,4 573 15,4 1835 49,2 731 19,6
Nenhum documento 76 2,0 0 0,0 0 0,0 3138 84,2 515 13,8
As tabelas 4.10, 4.11 e 4.12, a seguir, tratam da solicitação de cadastro de
profissionais dos hospitais pelas operadoras. A Tabela 4.10 mostra que 70% dos
hospitais enviaram cadastro de seus profissionais para as operadoras de planos de
saúde e que 5,8% dos hospitais não souberam informar sobre esse procedimento. Os
dados mostrados na Tabela 4.11 sugerem que o cadastro profissional concentrava-se
76
nos médicos contratados pelo próprio hospital e dificuldades na gestão desse tema,
pois em torno de 20% dos hospitais declarava, em 2006, não saber informar detalhes
contratuais do tipo de cadastro solicitado. A Tabela 4.12 mostra que o momento
preferido pelas operadoras para essa solicitação era anterior ao credenciamento,
persistindo a dificuldade para informar em torno de 20% dos hospitais.
Tabela 4.10. Distribuição dos hospitais segundo solicitação pelas operadoras de cadastro de profissionais. Brasil, 2006.
Solicitação de cadastro de profissionais n %
Sim 2686 70,7
Não 891 23,5
NSI 222 5,8
Total 3799 100,0
Tabela 4.11. Distribuição dos hospitais cujas operadoras solicitaram o cadastro de seus profissionais (n=2686), segundo tipo de profissionais. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das
operadoras
Nenhuma operadora
NSI Tipo de profissional
n % n % n % n % n %
Todos os profissionais 961 35,8 203 7,6 448 16,7 671 25,0 403 15,0
Corpo clínico fechado (médicos contratados pelo hospital)
1172 43,6 171 6,4 378 14,1 500 18,6 465 17,3
Corpo clínico aberto (médicos habilitados a atuar no hospital)
671 25,0 222 8,3 457 17,0 736 27,4 600 22,3
Tabela 4.12. Distribuição dos hospitais cujas operadoras solicitaram o cadastro de profissionais (n=2686), segundo o momento da solicitação. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das
operadoras
Nenhuma operadora
NSI Momento
n % n % n % n % n %
Em momento prévio ao credenciamento
1354 50,4 228 8,5 465 17,3 469 17,5 168 6,3
Em momento prévio ao contrato 509 19,0 147 5,5 530 19,7 1005 37,4 495 18,4
Durante a execução do contrato 36 5,1 257 9,6 485 18,1 1187 44,2 619 23,1
77
A Tabela 4.13 detalha os tipos de Comissões cuja existência nos hospitais foi
verificada pelas operadoras de planos de saúde e mostra que tais comissões pareciam
não fazer parte da preocupação das operadoras em 2006. Percentuais elevados de
hospitais relataram que nenhuma operadora verificava a existência dessas comissões
que podem ser consideradas marcadoras da qualidade assistencial.
Tabela 4.13. Distribuição dos hospitais cujas operadoras verificaram a existência de comissões, segundo tipo de comissão. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das
operadoras
Nenhuma operadora
NSI Tipo de comissão
n % n % n % n % n %
Comissão de Ética Médica
250 6,6 75 2,0 522 13,7 2881 75,8 71 1,9
Comissão de revisão de óbitos
78 2,1 150 4,0 452 11,9 3048 80,2 71 1,9
Comissão de controle de infecção hospitalar
168 4,4 280 7,4 825 21,7 2455 64,6 71 1,9
Comissão de farmácia e terapêutica
98 2,6 12 0,3 727 19,1 2892 76,1 71 1,9
Ainda tratando da preocupação das operadoras de planos de saúde sobre a qualidade
assistencial oferecida pelos hospitais que contratam, a Tabela 4.14 detalha os
objetivos das visitas periódicas de avaliação. Tais visitas não pareciam ser práticas
homogêneas entre as operadoras, pois a coluna “Todas as operadoras” apresenta
baixos percentuais de realização de todos os tipos de visita. Entre os ítens que
nenhuma operadora inspecionava, em 2006, destacam-se o “Tempo de espera do
paciente” em mais de 70% e “Direitos do paciente”em quase 60% dos hospitais.
78
Tabela 4.14. Distribuição dos hospitais cujas operadoras realizam visitas periódicas para avaliação dos serviços contratados e inspeção, segundo alguns aspectos. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das operadoras
Nenhuma operadora
NSI Visitas para avaliação dos serviços contratados e aspectos inspecionados
n % n % n % n % n %
Visitas periódicas para avaliação dos serviços contratados
1 0,0 668 17,6 1820 47,9 1166 30,7 144 3,8
Acolhimento dado ao paciente
265 7,0 181 4,8 1455 38,3 1753 46,2 145 3,8
Tempo de espera do paciente
1 0,0 86 2,3 791 20,8 2776 73,1 145 3,8
Direitos do paciente 97 2,6 269 7,1 1061 27,9 2226 58,6 146 3,9
Equipamentos em uso 239 6,3 222 5,9 1319 34,7 1873 49,3 145 3,8
Limpeza e conservação das instalações
269 7,1 221 5,8 1288 33,9 1875 49,4 145 3,8
Conforto na hotelaria 138 3,6 252 6,6 1410 37,1 1854 48,8 145 3,8 Uma extensa lista de aspectos contemplados nos contratos entre hospitais e
operadoras de planos de saúde é apresentada na Tabela 4.15. Coerentemente com as
Tabelas 4.6 e 4.7 observa-se baixa preocupação das operadoras em registrar no
contrato com seus prestadores hospitalares aspectos relacionados com a qualidade
assistencial. Ou seja, existe pouca previsão para potencializar ações regulatórias com
base contratual. Assim, grande parte dos hospitais (sempre acima de 60%, chegando
algumas vezes a 80%) declarava que nenhuma operadora definia em seus contratos
aspectos como indicadores de quantitativos e qualitativos de produção assistencial
como condicionantes do repasse de recursos, critérios para uso de diretrizes clínicas,
referenciamento de pacientes, indicadores assistenciais do sistema de qualificação da
ANS e informações curriculares de profissionais. De outro lado, vê-se que a
preocupação central das operadoras referia-se aos serviços e procedimentos
contratados, padrões de acomodação (hotelaria), critérios de rescisão e,
principalmente, dados relativos a pagamentos (momento, unidade, valores e prazos).
Chama a atenção que quase 40% dos hospitais relatava que nenhuma operadora
definia os critérios de glosa em seus contratos.
79
Tabela 4.15. Distribuição dos hospitais, segundo aspectos contemplados nos contratos com operadoras de planos de saúde. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das operadoras
Nenhuma operadora
NSI Aspectos do contrato
n % n % n % n % n %
Serviços a serem contratados (por especialidade)
2577 67,8 677 17,8 174 4,6 226 6,0 145 3,8
Serviços a serem contratados (por regime de atendimento: internação, urgência 24 h, ambulatorial, SADT)
2743 72,2 661 17,4 247 6,5 77 2,0 71 1,9
Procedimentos a serem contratados 2551 67,2 486 12,8 73 1,9 617 16,3 71 1,9
Padrão de acomodação 2858 75,2 209 5,5 340 9,0 320 8,4 71 1,9 Registro dos prestadores no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
1911 50,3 509 13,4 646 17,0 328 8,6 404 10,7
Registro da operadora 1888 49,7 620 16,3 217 5,7 356 9,4 718 19,0 Momento do pagamento (anterior ou posterior ao serviço prestado)
2931 77,2 228 6,0 491 12,9 77 2,0 72 1,9
Unidade de pagamento (por ato médico, per capita, por caso tratado, por orçamento global ou outro)
3214 84,6 340 9,0 77 2,0 0 0,0 168 4,4
Definição dos valores dos serviços contratados
3410 90,0 315 8,3 1 0,0 1 0,0 71 1,9
Definição de prazos e procedimentos para faturamento e pagamento
3221 84,8 354 9,3 76 2,0 76 2,0 71 1,9
Rotina para auditoria técnica e administrativa
1007 26,5 584 15,4 664 17,5 1077 28,3 467 12,3
Rotina para habilitação do beneficiário junto ao hospital
1763 46,4 127 3,3 407 10,7 1126 29,7 375 9,9
Procedimentos que necessitam de autorização administrativa
1374 36,2 1036 27,3 413 10,9 657 17,3 319 8,4
Indicadores quantitativos de produção assistencial como condicionantes do repasse de recursos
367 9,7 1 0,0 324 8,5 2958 77,9 148 3,9
Indicadores qualitativos da assistência como condicionantes do repasse de recursos
176 4,6 183 4,8 1 0,0 3356 88,4 83 2,2
Critérios de indicação de procedimentos - uso de diretrizes clínicas
13 0,3 223 5,9 295 7,8 2911 76,6 357 9,4
80
Tabela 4.15 (cont.). Distribuição dos hospitais, segundo aspectos contemplados nos contratos com operadoras de planos de saúde. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das
operadoras
Nenhuma operadora
NSI Aspectos do contrato
n % n % n % n % n %
Sistema de referenciamento de pacientes (a uma rede de prestadores)
245 6,5 226 6,0 581 15,3 2492 65,6 255 6,7
Fornecimento de indicadores assistenciais referentes ao sistema de qualificação da ANS
83 2,2 76 2,0 414 10,9 2626 69,1 600 15,8
Fornecimento da lista de médicos cadastrados pelo hospital
1164 30,7 751 19,8 886 23,3 773 20,4 224 5,9
Fornecimento de lista de médicos assalariados do hospital *
244 6,4 76 2,0 297 7,8 2520 66,3 147 3,9
Fornecimento de informações curriculares sobre os médicos cadastrados do hospital
523 13,8 304 8,0 522 13,7 2227 58,6 223 5,9
Fornecimento de informações curriculares sobre os médicos assalariados do hospital
174 4,6 183 4,8 225 5,9 2557 67,3 223 5,9
Fornecimento de informações curriculares dos profissionais que ocupam cargos de direção/coordenaçao
810 21,3 279 7,4 532 14,0 1952 51,4 225 5,9
Critérios de glosa 600 15,8 796 20,9 784 20,7 1471 38,7 148 3,9 Responsabilidades das partes contratantes
2658 70,0 718 18,9 200 5,3 76 2,0 146 3,9
Rotinas para pleno atendimento ao disposto no art. 18 da Lei 9656/98
778 20,5 309 8,1 208 5,5 801 21,1 1702 44,8
Prioridade na agenda para certos pacientes e urgência/emergência***
911 24,0 501 13,2 322 8,5 1829 48,1 226 6,0
Penalidades por não cumprimento contratual
2280 60,0 688 18,1 145 3,8 460 12,1 227 6,0
Regras para reajuste, contendo forma e periodicidade
1090 28,7 342 9,0 986 25,9 1148 30,2 233 6,1
Autorização para divulgar o nome do prestador 886 23,3 595 15,7 587 15,5 1495 39,4 236 6,2
Não discriminação de pacientes e vedação da exclusividade na relação contratual
772 20,3 421 11,1 669 17,6 1711 45,0 226 6,0
Prazo de vigência do contrato
2970 78,2 498 13,1 106 2,8 153 4,0 72 1,9
* Não se aplica: 515 (13,5%) hospitais; **não se aplica: 437 (11,5%); *** não se aplica: 11 (0,3%)
81
Tabela 4.15. (cont.). Distribuição dos hospitais, segundo aspectos contemplados nos contratos com operadoras de planos de saúde. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das operadoras
Nenhuma operadora
NSI Aspectos do contrato
n % n % n % n % n %
Critérios de rescisão do contrato
2896 76,2 315 8,3 335 8,8 181 4,8 72 1,9
Critérios de renovação do contrato 2730 71,9 461 12,1 167 4,4 369 9,7 72 1,9
Critérios para bônus e ônus (incentivos e penalidades) financeiros
243 6,4 127 3,3 348 9,2 2854 75,1 227 6,0
Mecanismos e responsáveis pelo acompanhamento dos contratos
750 19,7 334 8,8 287 7,6 2097 55,2 331 8,7
A Tabela 4.16 discrimina os tipos de serviços prestados e formas de pagamento
utilizadas pelas operadoras, sendo os serviços discriminados ambulatoriais,
internações e apoio diagnóstico e terapêutico. Em relação aos serviços ambulatoriais,
pelo menos 80% dos hospitais relatava que a forma de pagamento de todas as
operadoras com que se relacionavam era por ato médico ou unidade de serviço. De
outro lado, menos de 8% dos hospitais relatava que nenhuma operadora com quem se
relacionava comercialmente praticava essa forma de pagamento para serviços
ambulatoriais. Para esses serviços outras formas de pagamento como orçamento
global, capitação ou caso tratado (pacote) foram pouco praticadas. Note-se que alguns
hospitais (131) relacionam-se com todas suas operadoras tendo como forma de
pagamento “caso tratado”; que 77 hospitais (não necessariamente outros hospitais)
tiveram a forma de pagamento por capitação praticada pela minoria de suas
operadoras e que 303 hospitais tiveram a forma de pagamento por orçamento global
praticada pela minoria de suas operadoras.
Em relação às internações os dados são semelhantes embora apareçam 153 hospitais
relacionando-se com todas suas operadoras através de pagamento por orçamento
global e 186 hospitais através de pagamento por “caso tratado ou pacote”. No entanto,
76,8% dos hospitais ainda tiveram seus pagamentos realizados por todas suas
operadoras por ato médico ou unidade de serviço.
No caso dos serviços de apoio diagnóstico e terapêutico os dados mantiveram-se com
o mesmo padrão, ou seja, a maioria dos hospitais (80,3%) relatava ter recebido seus
82
pagamentos de todas suas operadoras por ato médico ou unidade de serviço.
Entretanto, alguns hospitais (2%) relatavam ter seus pagamentos, de todas suas
operadoras, por orçamento global ou por caso tratado (pacote).
Nos três tipos de serviços os percentuais relativos à “Não sabe informar” foram
semelhantes, situando-se em torno de 20% quando se trata de formas de pagamento
distintas da mais comum: por ato médico ou unidade de serviço. Esse comportamento
pode ser mais sugestivo de baixa disseminação de informações sobre formas de
pagamento diferenciadas de serviços de saúde do que, propriamente, dificuldades do
respondente sobre dados financeiros do hospital.
Tabela 4.16. Distribuição dos hospitais, segundo tipo de serviço e formas de pagamento pelas operadoras. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das
operadoras
Nenhuma operadora
NSI Tipo de serviço/forma de pagamento
n % n % n % n % n %
Serviço ambulatorial Por orçamento global 0 0,0 1 0,03 303 8,0 2647 69,7 849 22,3 Por capitação (valor per capita multiplicado pelo número de beneficiários adscritos ao hospital)
0 0,0 0 0,0 77 2,0 2873 75,6 849 22,4
Por ato médico ou unidade de serviço
3050 80,3 380 10,0 1 0,03 297 7,8 71 1,9
Por caso tratado (pacote) 131 3,5 1 0,03 155 4,1 2664 70,1 848 22,3 Outra 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2741 72,1 1058 27,9
Internação Por orçamento global 153 4,0 12 0,3 151 4,0 2635 69,4 848 22,3 Por capitação 0 0,0 11 0,3 77 2,0 2863 75,4 848 22,3 Por ato médico ou unidade de serviço
2919 76,8 600 15,8 1 0,03 209 5,5 70 1,8
Por caso tratado (pacote) 186 4,9 111 2,9 747 19,7 2162 56,9 593 15,6 Outra 0 0,0 1 0,03 1 0,03 2739 72,1 1058 27,8
Serviço de apoio diagnóstico e terapêutico
Por orçamento global 77 2,0 12 0,3 150 4,0 2580 67,9 980 25,8 Por capitação 0 0,0 11 0,3 77 2,0 2808 73,9 903 23,8 Por ato médico ou unidade de serviço
3050 80,3 208 5,5 1 0,03 339 8,9 201 5,3
Por caso tratado (pacote) 76 2,0 56 1,5 277 7,3 2635 69,4 755 19,8 Outra 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2741 72,2 1058 27,8
De forma coerente com a Tabela 4.6, vê-se nas tabelas seguintes que possibilidades do
que poderia ser chamado de regulação positiva, expressa em incentivos e bônus
83
considerando o desempenho da qualidade assistencial do hospital, não foram
experimentadas pelas operadoras de planos de saúde. A Tabela 4.17 mostra que mais
de 90% dos hospitais não recebem bônus ou retenção de receitas em função de seu
desempenho. De maneira complementar, a Tabela 4.18 aponta que 85,6% dos
hospitais relataram que nenhuma operadora com que se relacionam comercialmente
solicita indicadores assistenciais como tempo médio de permanência ou taxa de
ocupação.
Tabela 4.17. Distribuição dos hospitais, segundo recebimento de bônus das operadoras. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das
operadoras
Nenhuma operadora
NSI Práticas financeiras
n % n % n % n % n %
Concedem bônus ao hospital segundo seu desempenho
0 0,0 0 0,0 207 5,5 3522 92,7 70 1,8
Efetuam retenções da receita do hospital em função do seu desempenho
1 0,03 79 2,1 1 0,03 3571 94,0 147 3,9
Estabelecem diferenças dos valores pagos segundo os planos de uma mesma operadora
390 10,3 491 12,9 734 19,3 2035 53,6 149 3,9
Estabelecem diferenças na modalidade do pagamento segundo os planos de uma mesma operadora
342 9,0 0 0,0 616 16,2 2695 70,9 146 3,9
Tabela 4.18. Distribuição dos hospitais, segundo aspectos assistenciais demandados para prestação de contas às operadoras.
Todas as operadoras
A maioria das
operadoras
A minoria das
operadoras
Nenhuma operadora
Sem informação Aspectos focalizados em
prestação de contas n % n % n % n % n %
Quantitativo dos procedimentos realizados
2080 54,8 71 1,9 70 1,8 1502 39,5 76 2,0
Indicadores de produção assistencial (TMP*, Taxa de ocupação, etc)
202 5,3 2 0,1 240 6,3 3259 85,8 96 2,5
Informação sobre o diagnóstico dos pacientes 1593 41,9 279 7,3 279 7,4 1648 43,4 0 0,0
Informação sobre orientação médica dada ao paciente pós-internação
222 5,8 107 2,8 515 13,6 2955 77,8 0 0,0
* Tempo médio de permanência
84
Em resumo, as análises das relações contratuais entre os prestadores hospitalares e
operadoras de planos de saúde mostra uma forte tendência para a formalização dessas
relações. Entretanto essas análises são sugestivas de que se tratam de contratos
meramente comerciais com pouca ou nenhuma incorporação de aspectos relativos à
qualidade da assistência contratada. Limitam-se, em sua quase totalidade, a aspectos
como definição de valores, de prazos e procedimentos para pagamento ou unidade de
pagamento. Tanto é assim que os hospitais relataram inexistência ou baixa
prevalência, nos contratos, de critérios para glosa das contas apresentadas, da
exigência de indicadores qualitativos e quantitativos da qualidade assistencial,
critérios de indicação de procedimentos (uso de diretrizes clínicas), informações
curriculares dos profissionais de saúde, entre outros indicadores básicos para as
operadoras exercerem a prática da regulação assistencial voltada para maiores
benefícios de seus clientes. Ainda nessa linha, as operadoras pareceram não
preocupar-se com as instalações dos hospitais que contratam e a qualidade da atenção
prestada, pois nas raras visitas para avaliação, relatadas pelos hospitais, informações
como acolhimento, tempo de espera e direitos do paciente foram pouco privilegiadas,
assim como, quase nunca, foi verificada a existência de Comissões básicas para a boa
qualidade assistencial como Ética Médica, Revisão de Óbitos ou Controle de Infecção
Hospitalar. Por fim, deve ser notada a pouco importância dada a aspectos legais
obrigatórios como o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, a Vigilância
Sanitária e o Sistema de Qualificação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
85
5. PERCEPÇÃO DOS DIRIGENTES SOBRE A RELAÇÃO ENTRE AS OPERADORAS E O HOSPITAL
O questionário aplicado na entrevista aos gestores hospitalares continha a seguinte
pergunta aberta: “Que aspectos poderiam ser aprimorados na relação entre
operadoras e hospital?”, com o intuito de identificar questões eventualmente
omitidas nas perguntas fechadas.
As respostas apresentaram um alto grau de variação, oscilando entre aquelas que só se
referiam ao pagamento por serviços prestados e outras que remetiam a processos de
melhoria da qualidade do cuidado, como o do acompanhamento conjunto da
implementação de diretrizes clínicas.
Na maior parte dos casos, foi enfatizada a necessidade de estabelecer uma relação
mais próxima entre as operadoras e o hospital, sugerindo-se “um melhor
acompanhamento pelas operadoras da dinâmica do hospital” e uma maior integração
entre esses dois agentes.
A maioria dos dirigentes também fez referência a questões relativas ao pagamento
pelos serviços prestados:
- em primeiro lugar, figura a questão da unilateralidade no estabelecimento dos
preços, questionada por grande parte dos dirigentes;
- em segundo lugar, criticaram-se os atrasos nos pagamentos e as glosas, propondo-se
o faturamento eletrônico;
- ainda, foram recorrentemente mencionados os contratos: sugere-se que neles deve
constar o prazo para pagamento, a periodicidade e os critérios de reajuste das tabelas
de preços, critérios de glosas, penalidades no caso de descumprimento do contrato.
Um dirigente sugeriu o estabelecimento de um contrato-padrão. Outros apontaram a
necessidade de que a ANS regule a periodicidade dos reajustes (item esse a ser
incluído nos contratos). Foi, ainda, proposta por outro pesquisado a criação de uma
câmara arbitral para apreciar as glosas, tendo em vista a morosidade da justiça;
- reiteradamente foi apontada a necessidade de agilizar as autorizações de
procedimentos (sugeriu-se que fossem efetuadas on-line) e de desburocratizar os
processos, dando maior ênfase às necessidades do paciente.
86
Por outro lado, sugeriu-se que as operadoras devem melhorar o controle da
qualidade e incrementar sua participação nos hospitais, através de auditorias e outros
processos. Ainda nesse sentido, um dirigente deu destaque à qualificação da
assistência, através do desenvolvimento de relações de parceria entre o hospital e as
operadoras, no monitoramento de casos e na investigação de motivos de longa
permanência hospitalar, por exemplo.
Em suma, enquanto a grande maioria dos dirigentes se referiu fundamentalmente às
questões contratuais e de pagamento, um número considerável acrescentou, para além
destas questões, aspectos relativos à necessidade de um maior entrosamento entre as
operadoras e o hospital, que extrapole os aspectos financeiros e se volte para a
qualificação da atenção, promovendo a discussão de questões da assistência médico-
hospitalar.
No que tange à ANS, demanda-se sua atuação no sentido de padronizar os contratos,
de estabelecer a periodicidade e os critérios de reajuste, de criar uma câmara arbitral
para decidir a respeito das glosas e para compor uma “convenção para ouvir os
prestadores”.
87
6. PERCEPÇÃO DOS DIRIGENTES SOBRE A ANS
A primeira observação a respeito da percepção que os hospitais têm sobre a ANS é
que a maioria dos gestores hospitalares (94,2%) sabe da existência da ANS.
Como se observa na tabela abaixo, a maioria (62,4%) dos hospitais obtiveram
informação sobre a Agência através de Associações ou Federação de Hospitais, sendo
importante, também, a mídia impressa (jornais e revistas semanais) que informou a
57,4% dos hospitais que declararam conhecer a ANS. Seguem, em ordem de
importância, a mídia eletrônica (rádio e TV), as publicações especializadas da área de
saúde suplementar, os sites de notícias na Internet e o portal da ANS na Internet (este
último foi fonte de informação para 40,2% dos declarantes).
Tabela - Distribuição dos hospitais que conhecem a ANS, segundo as principais
fontes de informação. Brasil, 2006 Fonte de informação
N %
Mídia impressa (jornais e revistas semanais) 2.182 57,4
Mídia eletrônica (rádio e TV) 1.742 45,9
Publicações especializadas da área de saúde suplementar
1.561 41,1
Sites de notícias na Internet 1.540 40,6
Portal da ANS na Internet 1.528 40,2
Comunicados e/ou boletins eletrônicos da ANS 633 16,7
Folders institucionais e/ou boletins impressos da ANS 459 12,1
Associação ou Federação de Hospitais 2.371 62,4
Outros 672 17,7
Vale mencionar que, embora a grande maioria dos hospitais soubesse da existência da
ANS, menos da metade (41,3%) conhecia o Programa de Qualificação da Saúde
Suplementar.
88
Ainda, somente 43,3% dos hospitais conheciam as Resoluções Normativas nº 42 de
julho de 2003, Nº 71 de março de 2004 e Nº 79 de agosto de 2004, que regem os
contratos entre operadoras de planos de saúde e hospitais.
Por outro lado, embora 60% dos hospitais defendessem a adoção do modelo de
contratualização, apenas 26,6% dos mesmos teve acesso ao documento
“Entendimento Técnico”, que apesenta as normas da ANS para contratualização entre
operadoras de planos de saúde e prestadores.
No que tange à avaliação que os hospitais fizeram sobre a atuação da Agência, a nota
atribuída, em média, à ANS por eles é 6,3.
Solicitou-se, ainda aos entrevistados, que atribuíssem uma nota de 1 a 5 (onde 5 é a
melhor nota) à adequação das dimensões utilizadas pela Agência para avaliar o
desempenho das operadoras. A tabela abaixo mostra que a Dimensão Econômico-
Financeira foi a melhor avaliada, recebendo em média a nota de 3,5. As dimensões
Atenção à Saúde e Satisfação do Beneficiário receberam, em média, a nota de 3,4,
sendo seguidas pela dimensão Estrutura da Operação, que obteve a nota de 3,3, em
média.
Notas atribuídas às dimensões do Programa de Qualificação. Brasil, 2007 DIMENSÃO MÉDIA Mínimo Máximo
Atenção à Saúde 3,4 1,0 5,0
Estrutura da operação 3,3 1,0 5,0
Econômico-Financeira 3,5 1,0 5,0
Satisfação do beneficiário 3,4 1,0 5,0
Em suma, nota-se que, embora a maior parte dos hospitais conheça ou já tenha ouvido
falar sobre a ANS, ainda é necessário um esforço para divulgar melhor a produção de
instrumentos de regulação produzidos pela Agência, principalmente os referentes à
contratualização entre operadoras de planos de saúde e prestadores.
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7. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
O estudo evidencia que o parque hospitalar que presta serviços às operadoras de
planos de saúde é majoritariamente composto de unidades de pequeno porte (com
menos de cem leitos), sendo quase a metade de alta complexidade. Verificou-se,
ainda que a maior parte desses hospitais privados têm uma inserção, também, no
sistema público, tendo em vista que nada menos que 72,0% dos mesmos integram a
rede de prestadores do SUS.
Chama a atenção, ainda, que a principal operadora concentra mais da metade, em
média, do faturamento de cada hospital, o que denota uma forte concentração na
origem das receitas provenientes da prestação de serviços a operadoras de planos
de saúde.
Uma grande parte dos hospitais considerou possuir áreas e ou serviços diferenciados
que lhes conferiam poder competitivo, tendo sido o mais citado o serviço de traumato-
ortopedia. Entretanto, esta diferenciação não se traduziu, em grande parte dos
casos, em algum papel de referência em rede de serviços, tendo em vista que
menos da metade dos hospitais referiu integrar uma rede de prestadores de alguma
operadora e poucos hospitais referiram integrar um conglomerado de negócios.
De forma geral, há uma baixa presença de estruturas e práticas de qualificação da
gestão assistencial, valendo salientar que no subconjunto de hospitais que prestam
assistência ao SUS essa presença ainda é menor. Por exemplo, serviços ou núcleo de
qualidade, ouvidoria, capacitação de profissionais de assistência e serviços de
patologia clínica e de imagem 24 horas por dia é estatisticamente menor. Dessa forma,
o estudo evidencia que os hospitais privados que integram o SUS tendem a ser
aqueles que menos investem na qualidade assistencial.
O monitoramento de indicadores centra-se preponderantemente na questão da
produção, com destaque para o tempo médio de permanência e taxa de ocupação de
leitos, monitorados pela maioria dos hospitais. Entre os indicadores de resultados da
assistência, são acompanhados mais frequentemente a taxa de infecção hospitalar e a
taxa de mortalidade geral, sendo esta, entretanto, monitorada apenas por 70,7% dos
hospitais. Note-se que a mortalidade por doenças específicas é acompanhada por
apenas 25,4% das unidades hospitalares.
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Em relação à presença de práticas de gestão da clínica, destaca-se somente a adoção
de diretrizes clínicas, reportada por 51,6% dos hospitais. Elas têm por objeto
principal o tratamento do infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico,
assistência ao parto, diabetes, infecção hospitalar e hipertensão arterial.
Entretanto, essa presença de diretrizes clínicas deve ser relativizada, tendo em vista
que é baixa a avaliação da adesão dos médicos a tais procedimentos, bem como a
difusão das diretrizes entre os pacientes.
Ainda, indicadores mais precisos de qualidade da gestão assistencial mostram a
baixíssima presença de práticas tais como: orientação para reperfusão coronariana no
infarto agudo do miocárdio, acompanhamento de diagnóstico de câncer de mama e
acompanhamento de screening de câncer de colo uterino e de próstata.
A gestão da clínica está claramente concentrada nos hospitais de maior
complexidade assistencial, sejam eles gerais ou especializados, com UTI.
Vale notar que as práticas de qualificação da atenção decorrem fundamentalmente de
iniciativas da direção do hospital ou de grupos médicos, não estando presentes as
operadoras em tais direcionamentos.
Em suma, é baixíssima –ou quase nula- a micro-regulação que as operadoras de
planos de saúde exercem sobre os hospitais, em termos da qualificação da
assistência. Infelizmente, a atuação destas refere-se fundamentalmente, ao
controle da utilização de serviços, exercido de forma intensa, como mostram os
dados apresentados neste relatório.
É baixo, ainda, o grau de construção de redes assistenciais, tendo em vista que
menos da metade dos prestadores hospitalares referiu pertencer a alguma rede
formada por operadoras.
Portanto, os prestadores hospitalares que prestam serviços a operadoras de
planos de saúde não constituem micro-sistemas de saúde paralelos (ou
suplementares) ao SUS; o que se verifica é a existência de um vasto conjunto de
prestadores hospitalares privados, majoritariamente vinculados ao SUS, que não se
sentem pertencentes a rede alguma de prestadores privados, sendo, entretanto, objeto
de forte regulação da utilização de seus serviços exercida pelas operadoras de planos
de saúde.
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Isso é confirmado pelos aspectos contemplados nos contratos: as relações contratuais
entre os prestadores hospitalares e operadoras de planos de saúde mostram uma forte
tendência para a formalização dessas relações. Entretanto essas análises são sugestivas
de que se trata de contratos meramente comerciais com pouca ou nenhuma
incorporação de aspectos relativos à qualidade da assistência contratada.
Limitam-se, em sua quase totalidade, a aspectos como definição de valores, de
prazos e procedimentos para pagamento ou unidade de pagamento.
Ainda nessa linha, as operadoras pareceram não preocupar-se com as instalações
dos hospitais que contratam e a qualidade da atenção prestada, pois nas raras
visitas para avaliação, relatadas pelos hospitais, informações como acolhimento,
tempo de espera e direitos do paciente foram pouco privilegiadas e, ainda, quase
nunca foi verificada a existência de Comissões básicas para a boa qualidade
assistencial como Ética Médica, Revisão de Óbitos ou Controle de Infecção
Hospitalar.
Por fim, deve ser notada a pouca importância dada a aspectos legais obrigatórios
como o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, a Vigilância Sanitária e o
Sistema de Qualificação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Assim, tendo em vista as observações acima relatadas, sugere-se que:
• As questões relativas à qualidade assistencial do parque de prestadores médico-
hospitalares deveriam ser incorporadas nas pesquisas contínuas realizadas no
universo dos hospitais brasileiros, tais como a Pesquisa de Assistência Médico-
Sanitária (AMS).
• O cumprimento dos aspectos regulamentados por órgãos oficiais, de caráter
obrigatório, tais como o registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Saúde, a obediência às normas da Vigilância Sanitária e a adequação ao Sistema
de Qualificação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, deveria ser objeto de
contínuo acompanhamento.
• É necessário, ainda, um esforço em termos de homogeneização / padronização das
práticas de gestão da clínica, bem como a difusão desses conceitos e práticas no
campo hospitalar.
• A constituição de redes de prestadores privados, de responsabilidade das
operadoras de planos de saúde, deveria ser incentivada e monitorada, em oposição
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à prática meramente competitiva verificada pelos hospitais privados, enquanto
agentes econômicos que são.
• Finalmente, sugere-se que sejam incorporadas nos contratos exigências
relacionadas a aspectos assistenciais (referentes à qualidade da atenção),
contemplando condições estruturais e processos assistenciais, tais como o uso de
diretrizes clínicas.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Information, and Choice in Managed Care”. Inquiry, 35:104-114, 1998 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar. ANS: Rio de Janeiro, 2005 HALDANE, JBS. On a method of estimating frequencies. Biometrika 1945; 33:222-5.
HEDLIN, D. A procedure for stratification by an extended Ekman rule. Journal of Official Statistics 2000; 16:15-29.
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