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ESTUDO DO DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO E

TRATAMENTO DA ASMA EM CRIANÇAS: UMA REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA

COSTA, Valquíria Nunes do Vale1

XAVIER, Millena Pereira2

VALE, Bruno Nunes do3

RESUMO

A asma brônquica é uma doença que afeta milhões de pessoas no mundo, incluindo

indivíduos de países em desenvolvimento e desenvolvidos. Trata-se de uma doença com alto

impacto econômico e de saúde pública. Este estudo tem como objetivo abordar o estudo do

diagnóstico, classificação e tratamento da asma em crianças, por meio de uma pesquisa

qualitativa e descritiva de caráter exploratório, em artigos, revistas e jornais especializados,

livros de farmacologia, patologia e bases de dados internacionais. Por ser uma doença

caracterizada pela inflamação das vias aéreas e a limitação variável ao fluxo aéreo, este estudo

dá ênfase à asma em crianças, e pode-se concluir que é fundamental o controle da asma, para

que haja uma melhor qualidade de vida para seus portadores.

Palavras-chave: Asma brônquica. Criança. Tratamento. Controle.

1 INTRODUÇÃO

A asma é caracterizada por inflamação crônica e alterações estruturais das vias

aéreas que constituem a base para a presença dos sintomas de caráter episódico, obstrução

reversível e hiperresponsividade. A inflamação crônica da asma está associada à produção de

anticorpos IgE, citocinas de padrão Th2 e eosinófilos, resultando na ativação e recrutamento

de diversos elementos celulares para os pulmões e na produção de um complexo conjunto de

mediadores pró-inflamatórios (MAUAD et al., 2008).

A terapêutica tem objetivos bem definidos, até mesmo ambiciosos, e poderia ser

resumido em apenas uma frase: “vida normal, com função pulmonar normal”. Visa

1Graduada em Farmácia Generalista pelo Centro Universitário UnirG- UnirG-Gurupi/TO. 2Mestranda em Gestão de Políticas Públicas pela Universidade Federal do Tocantins-UFT- Gurupi/TO;

Especialista em Gestão em Saúde pela Universidade Federal do Tocantins-UFT- Gurupi/TO; graduada em

Farmácia Generalista pelo Centro Universitário UnirG- UnirG-Gurupi/TO. Assessora da Pró-Reitoria de

Pesquisa e Pós-Graduação do Centro Universitário UnirG. 3Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto- Universidade

de São Paulo FCFRP-USP- Ribeirão Preto/SP; graduado em Farmácia - Análises Clínicas pela Universidade Estadual de Goiás-UEG-Goiânia/GO. Docente Faculdade de Farmácia do Centro Universitário UnirG –UnirG-

Gurupi/TO; docente da Faculdade do Norte Goiano-FNG-Porangatu-GO.

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a reduzir ao máximo a freqüência das exacerbações, a sintomatologia do período

intercrítico, o uso de broncodilatadores de alívio, além de permitir à criança a

participação normal nas atividades sociais, esportivas e escolares. Espera-se a

normalização da função pulmonar e variações circadianas normais do pico do fluxo

expiratório. Para tanto, é fundamental controlar os fenômenos inflamatórios e, por

conseguinte, a hiperresponsividade brônquica, reduzindo a gravidade da doença. As

indicações dos antiinflamatórios profiláticos são, assim, muito amplas, e a

importância do contexto ambiental na fisiopatologia da doença exige que a

abordagem medicamentosa seja complementada por medidas objetivas e racionais

de higiene ambiental. (BORGES et al., 2009, p. 12)

Nas últimas décadas, tem aumentado consideravelmente a prevalência e a gravidade

da asma, uma das doenças crônicas mais comuns na infância. O subdiagnóstico e a falta de

tratamento adequado contribuem, de forma importante, para as altas taxas de morbidade a ela

relacionadas (WANNMACHER, 2006).

Segundo Campanha et al., (2008), dados do International Study of Asthma and

Allergies in Childhood revelam valores sobre a prevalência da asma que oscilou, na faixa

etária de seis a sete anos.

Segundo estudos realizados 237 pacientes (128 Masculino, 109 Feminino) foram

incluídos, e a média de idade foi de 86 meses. O primeiro episódio de sibilância (chiado)

ocorreu, em 56% dos casos, durante o primeiro ano de vida. Antecedentes familiares de atopia

foram relatados em 61,6% dos pacientes. Ocorreu mudança na classificação da gravidade da

asma, com redução de 53% para 35% dos casos considerados graves entre sua admissão e o

preenchimento do protocolo de avaliação. Os fatores desencadeantes mais relatados foram:

alterações climáticas (78,3%) e poeira (64,7%). Os diagnósticos associados foram: refluxo

gastresofágico (n=57), toxocaríase (n=17), tuberculose (n=7) e imunodeficiências (n=16).

Outras doenças atópicas estavam associadas em 90,2% dos casos (PASTORINO et al., 1998).

As patologias respiratórias caracterizadas por espirros, coriza, prurido, obstrução

nasal, tosse, dispnéia e hipersecreção brônquica, freqüentes na infância, têm aumentado sua

prevalência nas últimas duas décadas, provavelmente é por irritação brônquica de causas

infecciosas e não infecciosas, como a fumaça de cigarro e poluentes atmosféricos, tão comuns

em nossos dias no ambiente urbano (RIZZO, 2008).

No que se refere à hospitalização dos pacientes asmáticos, em 1996, foi considerada

a quarta causa de internação pelo Sistema Único de Saúde (SUS), sendo, portanto, um

problema de saúde pública. Estudos realizados no Rio Grande do Sul entre os escolares

revelaram que a prevalência da asma dobrou no período de 12 anos (CAMPANHA et al.,

2008).

125

O objetivo deste artigo é abordar o diagnóstico, classificação e tratamento da asma

em crianças, devido a grande importância requerida no tratamento e prevenção dessa

patologia que é prevalente de lugares de clima seco e úmido.

Pesquisa qualitativa e descritiva de caráter exploratório, onde foram realizadas

pesquisas de artigos científicos em sites específicos (www.scielo.com.br; www.jped.com.br

etc.), artigos de revistas e jornais especializados (Jornal Brasileiro de Pneumologia, Jornal de

Pediatria etc.); e em livros de farmacologia, patologia e bases de dados internacionais. Fontes

de pesquisa que abordam a asma em crianças, suas manifestações, diagnóstico, tratamento e

epidemiologia da mesma no mundo e enfoque no Brasil. Foram incluídos no estudo apenas

aqueles que dão ênfase em crianças portadores da asma, sendo excluídos do estudo jovens e

adultos que possuem a doença e qualquer tipo de doenças associadas, baseada na revisão e

discussão de todas as fontes. Este estudo traz benefícios através dos resultados e

considerações, no intuito de conscientizar os pais e responsáveis, pois estes têm um papel

fundamental no acompanhamento e cuidado para um melhor tratamento e controle da

patologia.

2 DESENVOLVIMENTO

A asma é uma inflamação brônquica, tendo como resultado as interações complexas

entre células inflamatórias, mediadoras das células estruturais das vias aéreas, que pode ser

percebida na criança quando a inflamação da via aérea acarreta a limitação ao fluxo aéreo.

2.1 Fisiopatologia

A patogênese da asma é variada e há inúmeras vias biológicas, células inflamatórias

e mediadores, com participação diferenciada, dependendo do fenótipo do paciente (RIZZO,

2008; BORGES et al., 2011).

Teorias sugerem que a asma é causada por um desequilíbrio celular, que favorece os

linfócitos TH2 em relação dos linfócitos TH1, que só produz um baixo nível de resposta

fisiológica com predomínio da IgG, na qual não provoca inflamação nem broncoconstrição

das vias respiratórias (GALANTER, JOSHUA; LAZARUS, 2009).

De acordo com Rizzo (2008), as células apresentadoras de antígeno fagocitam e

processam alérgenos, apresentando os antígenos a células T CD4+. Essas células diferenciam-

se em linfócitos TH2 produtores de citocinas. As células TH2 liberam IL-4 e IL-5, que

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recrutam células B e eosinófilos, respectivamente. As células B diferenciam-se em

plasmócitos produtores de IgE, e a IgE liga-se aos receptores FcεRI presentes nos mastócitos

e em células apresentadoras de antígeno. Após reexposição ao alérgeno, ocorre ligação

cruzada da IgE ligada ao FcεRI, induzindo a desgranulação do mastócito e a liberação de

mediadores inflamatórios pré-formados e recém-produzidos incluindo histamina, cisteinil

leucotrienos e outros citocinas, provocando a reação asmática aguda (BORGES et al., 2011).

Cronicamente, as células TH2 e os mastócitos produzem IL5 circulante, que recrutam

os eosinófilos liberam uma grande gama de mediadores pró-inflamátórios, incluindo os

cisteinil-leucotrienos e proteínas básicas as células TH2 também liberam produtos que

estimulam os mastócitos, os mediadores inflamatórios e as enzimas catabólicas produzidos

pelos eosinófilos e os mastócitos provocam uma reação asmática crônica, caracterizada por:

broncoconstrição, edema das vias respiratórias, hipersecreção de muco, inflamação crônica e

remodelagem das vias respiratórias (HOLGATE & POLOSA, 2008).

O epitélio das vias aéreas, além de ocupar um papel fundamental na barreira física, é

importante na patogênese da asma. Observa-se através de biópsias brônquicas, em asmas de

diversas gravidades, a ocorrência de áreas de metaplasia epitelial, espessamento da lâmina

basal sub-epitelial, um aumento no número de miofibroblastos e outras evidências de

remodelamento: hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa, hiperplasia de glândulas

mucosas, angiogênese e alteração na composição de proteínas da matriz extracelular

(PASCUAL & PETERS, 2005).

2.2 Diagnóstico

Para Fontes et al., (2005); Rizzo (2008); Galanter, Joshua; Lazarus (2009), o

diagnóstico de asma lactente e pré-escolar é complexo por ter sintomas diferentes da asma:

disfunções de cordas vocais, insuficiência cardíaca, refluxo gastroesofágico entre outros

fatores comuns no lactente tendo que constituir uma demanda constante. Documenta a

literatura, crianças que sibilam antes dos dois anos de vida não desenvolverão asma e que

cerca de 40% das crianças sibilam pelo menos uma vez nos três primeiros anos de vida.

Portanto, o clínico freqüentemente se depara com duas condições que não são facilmente

distinguíveis nos primeiros anos de vida, sibilância recorrente e persistente. A dificuldade

aumenta quando se considera a diversificação do espectro clinico da asma, conseqüência

também dos múltiplos genes envolvidos na patogênese dessa doença.

127

Os sintomas persistentes além dos três anos de idade, a chance de a criança ter o

diagnóstico de asma, concluindo que sibilância que começa ou persiste durante o segundo ano

de vida, é associado à anormalidade das vias aéreas, impondo como investigação a

possibilidade forte de asma (FONTES et al. 2005; GALANTER, JOSHUA; LAZARUS,

2009).

Os antecedentes familiares que são positivos para doença ou associados a outras

manifestações atópicas estabelecem preciosos dados para o diagnóstico clínico de asma,

principalmente quando se trata de crianças com sibilância nos primeiros dois anos de vida.

Nesta idade, o diagnóstico de asma por meio de medidas objetivas (prova de função pulmonar

e broncoprovocação) é limitado e existe pouca positividade dos testes alérgicos (IgE

específica) aos alérgenos (PASTORINO et al.,1998).

2.3 Etiopatologia

Asma é uma doença diferenciada por obstrução variável ao fluxo aéreo e hiper-

reatividade ou hiperresponsividade brônquica. Tem como característica principal a inflamação

da mucosa brônquica. Na criança, a patologia é desencadeada por diversos estímulos,

alergênica e não alergênicos, e se manifesta por tosse, sibilância (chiado nos pulmões) e

dispnéia (falta de ar) ocorrendo uma sensação de aperto ou dor no peito e cansaço físico. Tais

sintomas se manifestam de forma intermitente ou persistente, e esta última apresentação

requer o tratamento profilático (MOURA et al., 2002).

A asma atópica é considerada a principal mais estudada e o tipo mais comum de

asma, que começa geralmente na infância. A patologia é induzida por antígenos do próprio

ambiente domiciliar: poeira, polens, pêlos de animais e alimentos, apesar de que qualquer

antígeno possa estar potencialmente implicado. História familiar de atopia é comum, e as

crises asmáticas são freqüentemente percebidas de rinite alérgica, urticária ou enfisema

(COTRAN et al., 2000).

De acordo com os mesmos autores, o segundo grande grupo é a asma não atópica

desenvolvida por infecção das vias respiratórias. Os vírus, as bactérias e os poluentes aéreos

inalados, sendo os vírus agentes causadores mais comuns do que as bactérias (COTRAN et

al., 2000).

Katzung (2010) ressalta que existem dois outros tipos de asma: a induzida por drogas,

em que vários fármacos provocam asma, por exemplo, a aspirina. E a asma ocupacional, a

qual e estimulada por vapores, poeiras orgânicas e químicas, gazes e outras substâncias.

128

2.4 Classificação

2.4.1 Asma intermitente

De acordo com Galanter, Joshua; Lazarus (2009), os pacientes portadores de asma

intermitente leve, não manifestam comprometimento da função pulmonar, os sintomas

apresentam-se até duas vezes por semana, logo após, duas vezes por mês, sendo incomodados

a noite devido os sintomas da asma. As crises são de curta duração e podem ser controladas

com agonistas β inalados, quando necessário utilizar antes da exposição aos fatores

estimulantes da asma, bem como para alívio ou após o seu aparecimento.

2.4.2 Asma persistente leve

De acordo com Solé et al, (1998), os portadores de asma leve são os que apresentam

sintomas (chiado, aperto no peito, falta de ar, tosse) no máximo duas vezes por semana ou

apenas aos exercícios, normalmente de curta permanência, atividades habituais praticamente

normais faltas á escola não mais do que um dia. As crises são facilmente controladas com

broncodilatadores, não sendo necessárias idas ao pronto socorro ou unidades de emergência

(RIZZO, 2008).

2.4.3 Asma persistente moderada

Para Solé et al, (1998), portadores de asma moderada apresentam sintomas mais do

que duas vezes por semana, mas não são contínuos. As crises têm duração superior a um dia

ao mês e não requerem cursos repetidos de corticosteróides sistêmicos para controle ou

internações. Os sintomas noturnos são comuns, e o sono é interrompido por crise mais do que

duas vezes por mês, mas não mais do que duas vezes por semana. As atividades físicas são

prejudicadas com algumas faltas à escola.

2.4.4 Asma grave

Os portadores de asma grave são aqueles que apresentam sintomas contínuos, com

crises com risco de vida ou necessitando internações ou cursos freqüentes de corticosteróides

129

sistêmicos. Os sintomas noturnos são freqüentes, e o sono é interrompido por asma duas ou

mais vezes por semana. As atividades usuais estão prejudicadas, com faltas freqüentes escola.

Quadro 1

Classificação da gravidade da asma

Fonte: adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines: 15 years of application, 2009.

2.5 Principais alterações e consequências na asma grave

Pacientes asmáticos deparam com a perda parcial ou irreversível da função

respiratória ao longo do tempo. Devido ao processo inflamatório crônico em vias aéreas,

típico da doença, que através da liberação de diversos mediadores inflamatórios, ocasionam

alterações estruturais irreversíveis nas vias aéreas e conseqüente piora da broncoconstrição,

favorecendo assim para o fenômeno de perda de função pulmonar. Para este processo deu-se o

nome de remodelamento brônquico, ou seja, moldar novamente de forma distinta do original,

quanto reconstruir. Pode ser encontrada em tecidos inflamados na mucosa brônquica de

pacientes com asma alérgica (CAMPANHA et al., 2008; MAUAD et al., 2000; RIZZO,

2008).

As principais alterações das vias aéreas da asma são: alterações do epitélio brônquico

na forma de descamação e metaplasia mucosa, espessamento da camada sub epitelial

brônquica (camada reticular), aumento do número de pequenos vasos na mucosa, aumento da

massa do músculo liso brônquico (MLB) e das glândulas submucosas. Ao conjunto destas

alterações dá-se o nome de remodelamento brônquico, referindo-se às mudanças na

composição, quantidade e organização dos componentes celulares e moleculares da parede

das vias aéreas na asma, estudos identificaram relação entre gravidade da asma e alterações

estruturais específicas nas vias aéreas (IBIAPINA et al., 2006; MAUAD et al., 2000;

MAUAD, 2008; NORONHA et al., 1996).

130

2.6 Tratamentos farmacológicos: drogas, mecanismo de ação, indicação e efeitos

adversos.

Segundo Galanter, Joshua; Lazarus (2009), os medicamentos podem ser divididos

em duas categorias conforme o objetivo da sua utilização, agentes farmacológicos de alivio e

controle utilizados no tratamento. Essa distinção enfatiza os usos clínicos desses fármacos e

ajuda os pacientes a compreender e aderir ao esquema de classificação, também se relaciona

com os mecanismos de ação dos fármacos antiasmáticos. A asma por ser uma doença crônica,

o seu adequado controle pressupõe uma boa compreensão da patologia e de seu manejo pelo

paciente e/ou familiares, pois muitos dos desfechos trágicos têm ocorrido devido à falta de

informação (RIZZO, 2008).

Em geral os broncodilatadores é que aliviam a broncoconstrição dos músculos lisos,

são utilizados como agentes de alivio, enquanto os medicamentos anti-inflamatórios, que

diminuem a inflamação das vias respiratória, são utilizados como agentes de controle

(GALANTER, JOSHUA M; LAZARUS, 2009).

2.6.1 Broncodilatadores

Os broncodilatadores provocam relaxamento do músculo liso das vias respiratórias,

através de sua ação sobre receptores do sistema nervoso autônomo, mostram-se

particularmente efetivos nos tratamentos das exacerbações da asma aguda, tornando bons

agentes de alivio (GALANTER, JOSHUA M; LAZARUS, 2009).

2.6.1.1 Beta-adrenérgicos

Os beta2-agonistas podem ser de ação curta ou longa, o mecanismo que permite esse

tempo de ação, e varia de acordo com a droga (SILVA, 2010). Santos (2008) afirma que, os

Broncodilatadores β2-agonistas de curta ação (salbutamol, terbutalina, fenoterol) tem seu

efeito aproximadamente de quatro a seis horas, e rápido início de ação em torno de um

minuto. São os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas. Os β2-agonistas são

seletivos para os receptores β2, concentrando seu efeito sobre a musculatura brônquica e

poupando o sistema cardiovascular de efeitos indesejáveis. São drogas de primeira escolha no

tratamento de alívio da asma aguda e na prevenção da asma induzida por exercício (BORGES

et al., 2011). Broncodilatadores β2-agonistas de longa ação (Formoterol, Salmeterol). São

131

fármacos que, associados à terapia de manutenção com corticosteróides inalatórios, agem para

o melhor controle dos sintomas. Os β 2-agonistas de longa ação estimulam lateralmente o

receptor, daí seu início retardado de ação. O formoterol exibe os dois mecanismos de ação,

sendo de longa duração e de início rápido de ação. Não possuem ação antiinflamatória e não

devem ser utilizados isoladamente para tratamento. (BARNES et al., 1995). Os agonistas dos

receptores β2-adrenérgicos ao se ligarem a esses receptores provocam broncodilatação

(GALANTER, JOSHUA M; LAZARUS, 2009). Esses fármacos estimulam os receptores

situados no músculo liso brônquico e causam aumento do monofosfato de adenosina

intracelular (cAMP). Nos pulmões, o cAMP causa redução na concentração intracelular de

cálcio, através da ativação da proteína-cinase A (PKA), que inativa a cinase da cadeia leve.

Além disso, os agonistas dos receptores β2 abrem os canais de K+ e isto resulta em

hiperpolarização dos bronquíolos, o que vai resultar em uma menor condutância aos íons

Ca++

. Essa ação combinada entre redução do cálcio intracelular e aumento da condutância ao

potássio da membrana e redução da atividade da cinase de cadeia leve de miosina causa o

relaxamento da musculatura lisa brônquica (GALANTER, JOSHUA M; LAZARUS, 2009).

Agonistas adrenérgicos beta-2 administrados por inalação, estabelecem a primeira opção para

alívio de sintomas de asma, em todos os estágios, por terem rápido início de ação (até 30

minutos). É o único tratamento recomendado para os casos de asma leve intermitente

(WANNMACHER, 2006).

Os agentes ß2 agonistas de longa duração são indicados no tratamento de manutenção

para pacientes com formas moderada/grave de asma e que necessitam de tratamento diário

com corticosteróides inalados (BORGES et al., 2011; GIL et al., 1993). Neles, esse esquema,

de modo regular, tem possibilitado a redução dos sintomas diários de asma bem como da

freqüência de asma noturna, a diminuição no consumo de medicação de alívio (ß2 agonistas

de curta duração), melhora da função pulmonar, redução da hiperresponsividade brônquica

(HRB) específica (VERBENE et al., 1996; VERBENE et al., 1997). De acordo com

Galanter, Joshua; Lazarus (2009) arritmias cardíacas, crise hipertensiva, edema pulmonar,

taquicardia, palpitações, sudorese, náusea, vômitos, tremor, nervosismo, tontura, cefaléia.

2.6.1.2 Anticolinérgicos:

De acordo com Santos (2008), os Anticolinérgicos (Brometo de ipratróprio, Brometo

de tiotrópio) são medicações com ação broncodilatadoras menos intensa do que os beta 2

agonista, são mais utilizadas por inalação, como forma de reduzir efeitos adversos sistêmicos.

132

Tem início lento de ação, com efeito máximo entre 30 minutos e uma hora após a

administração e perdura por aproximadamente cinco horas. De acordo com Silva Katzung

(2010) afirma que, em seres humanos há três tipos de receptores muscarínicos. Os receptores

M1 estão nos gânglios parassimpáticos e facilitam a transmissão colinérgica. O bloqueio

desses receptores reduz o tônus colinérgico e a broncoconstrição. Os receptores M2 são pré-

juncionais e estão nos nervos pós-ganglionares. Eles atuam em feedback negativo, recaptando

a acetilcolina liberada e limitando o grau de broncoconstrição. Finalmente, os receptores M3

estão localizados na musculatura lisa das vias respiratórias. A ativação desses receptores

determina aumento do cálcio intracelular e redução da concentração de AMPc, resultando em

contração da musculatura lisa e aumento da produção de muco pelas glândulas submucosas.

Medicações anticolinérgicas não seletivas, como a atropina, o brometo de ipratrópio e o

brometo de oxitrópio, bloqueiam os receptores M2 e M3. A ação sobre os receptores M2

enfraquece o efeito broncodilatador determinado pela ação nos receptores M3. Para Santos

(2008) seu emprego é limitado no manejo da asma em longo tempo. Na asma aguda grave

possui efeito adicional aos β2-agonistas, com comprovada relação custo-efetividade. Paladar

anormal, boca seca, muco nasal, taquicardia, retenção urinária (GALANTER, JOSHUA M;

LAZARUS, 2009).

2.6.1.3 Xantinas:

Silva (2010) assegura que têm sido amplamente empregados no tratamento da asma

desde o início do século XX após as observações de que o café forte era capaz de aliviar os

sintomas da asma. Café, chá e bebidas contendo chocolate normalmente possuem xantinas

naturais. As xantinas geralmente são ministradas por via oral, mas são rapidamente

metabolizadas e possuem uma meia-vida biológica curta. Entretanto, essa limitação é

superada por uma formulação de liberação lenta que mantém as concentrações plasmáticas

eficazes por mais de 16-18 horas. O principal problema com a utilização das xantinas como

broncodilatadores o leque terapêutico é restrito: para uma broncodilatação efetiva há a

necessidade de uma concentração plasmática acima de 10 microgramas (µg) por ml, mas as

concentrações plasmáticas superiores 20 microgramas (µg) por ml, estando associados com

maior probabilidade de efeitos adversos. As xantinas (teofilinas, aminofilina) são

broncodilatadores de baixa potência, com alto risco de efeitos colaterais. Entretanto, além de

broncodilatadoras, as xantinas parecem ter alguma ação antiinflamatória, equiparável à dose

baixa de beclometasona inalatória ou equivalente. A margem tratamento das xantinas é muito

133

estreita. Por ser de metabolização hepática e sofrer influência de varias drogas e condições

clínicas, no recém-nascido e no idoso, em hepatopatias o metabolismo é lento. (GIL et

al.,1993; BORGES et al., 2011). O mecanismo de ação desses fármacos é complexo, porém o

seu efeito broncodilatador principal parece ser devido à inibição inespecífica das isoenzimas

da fosfodiesterase. A inibição da fosfodiesterase dos tipos III e IV impede a degradação do

cAMP nas células musculares lisas das vias respiratórias, resultando em relaxamento do

músculo liso. (GALANTER, JOSHUA M; LAZARUS, 2009). Para Wannmacher (2006)

desde o surgimento de broncodilatadores inalados e corticóides no tratamento de asma aguda

em crianças, a função das xantinas tornou-se menos explícita. Aminofilina tem sido

considerada como adjuvante em crises muito graves, cujos pacientes estão em uso de terapia

máxima. Apresenta como principais efeitos adversos vômitos, insônia, náuseas, anorexia, dor

abdominal, diarréia, taquicardia sinusal, palpitações, taquicardia supraventricular ou

ventricular, fibrilação atrial ou ventricular, desmaios, tonturas, tremores, irritabilidade,

convulsão, dificuldade de aprendizado e depressão (GIL et al., 1993).

2.6.2 Anti-inflamatórios

Segundo Galanter, Joshua; Lazarus (2009), os agentes antiinflamatórios controlam a

asma persistente evita a ocorrência de exacerbações da asma aguda, conhecidos como agentes

de controle da asma, os corticosteróides inalados constituem o principal tratamento preventivo

para pacientes com todos os tipos de asma exceto a forma mais leve.

2.6.2.1 Corticosteroides:

De acordo com Santos (2008) e Baraniuk (1996), corticosteróides, são os

medicamentos de escolha na terapêutica de manutenção dos pacientes com asma persistente.

O sucesso dos glicocorticóides (GC) na terapêutica da asma é provavelmente conseqüência

das várias ações e interações celulares, que têm efeitos supressivos sobre o processo

inflamatório (BARANIUK, 1996; PEDERSEN; BYRNE, 1997). De maneira geral, os GC são

bem tolerados e seguros quando utilizados em doses recomendadas. Porém, o risco potencial

de efeitos adversos é pequeno e compensado por sua eficácia (BARANIUK, 1996;

PEDERSEN; BYRNE, 1997). Do ponto de vista clínico, os GC inalados são eficazes

independentemente da gravidade da asma. Controlam sintomas, diminuem exacerbações e

hospitalizações, promovem melhora da função pulmonar e reduzem a hiper-reatividade

134

brônquica. Evidências clínicas atuais reforçam a ideia de que a terapêutica precoce com os

GC inalados previne as alterações estruturais irreversíveis decorrentes do remodelamento das

vias aéreas. (BARANIUK, 1996; PEDERSEN; BYRNE, 1997). Corticosteróides inalatórios

são os medicamentos que apresentam melhor relação custo/risco/benefício para o controle da

asma persistente. Sua utilização tem sido associada à redução das hospitalizações e da

mortalidade. (BARANIUK, 1996; PEDERSEN; BYRNE, 1997).

Santos (2008), corticosteróides sistêmica prednisona ou prednisolona são os

corticosteróides mais utilizados e, por terem meia-vida intermediária, induzem menos efeitos

colaterais. Os corticosteróides orais para controle podem ser necessários em alguns pacientes

com asma persistente grave não estabilizado com outros medicamentos. Deve-se buscar a

dose mínima suficiente para controlar cada paciente e administrá-la de uma só vez. O uso em

dias alternados pode reduzir os efeitos adversos. Após penetrar na célula, o corticosteróide

liga-se a um receptor, sendo então transportado ao núcleo, onde se une a sequências do DNA,

resultando em indução ou supressão de vários genes envolvidos na produção de citocinas,

moléculas de adesão e receptores relevantes no processo da inflamação (SANTOS, 2008;

BARANIUK, 1996). Os GC bloqueiam os genes produtores de citocinas envolvidas na

ativação, maturação e recrutamento das células participantes do fenômeno inflamatório:

interleucina (IL)-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, TNF (fator de necrose tumoral) a, GM-CSF

(fator de crescimento de colônias de granulócitos e monócitos), e a Eotaxina (BARANIUK,

1996; PEDERSEN; BYRNE, 1997). Os glicocorticoides (GC) interferem com a síntese de

enzimas proteolíticos, de pró-mediadores derivados do ácido araquidônico, de fatores

quimiotáticos, na diferenciação de monócito a macrófago, na ativação de linfócitos B e T e na

produção de citocinas (BARANIUK, 1996; PEDERSEN; BYRNE, 1997). Desse modo,

diminuem a migração de células inflamatórias ao pulmão bem como a síntese e liberação de

mediadores. Os GC proporcionam também a redistribuição dos linfócitos e dos monócitos

circulantes bem como do pool marginado de neutrófilos. Além disso, modulam a expressão da

sintetase induzida do NO, ativada por citocinas. (BARANIUK, 1996; PEDERSEN; BYRNE,

1997).

Esta enzima atua sobre as células da mucosa respiratória gerando a produção de NO,

que em quantidades fisiológicas leva ao relaxamento do brônquio. Contudo, em concentrações

elevadas gera broncoconstrição. O bloqueio da enzima é revelado pela diminuição da

liberação de NO no ar expirado após o início do tratamento com GC inalado (BARANIUK,

1996; PEDERSEN; BYRNE, 1997). Com relação à resposta a antígenos, os GC a

transformam diminuindo a endocitose, reduzindo a regulação das moléculas de classe II do

135

Complexo Principal de Histocompatibilidade na apresentação do antígeno além de

diminuírem a produção de IL-1. Os GC também aumentam a síntese de receptores ß

(BARANIUK, 1996; PEDERSEN; BYRNE, 1997). Os corticosteróides sistêmicos são

essenciais nas exacerbações agudas e asma crônica grave quando não há resposta satisfatória

aos broncodilatadores e devem ser utilizados precocemente, preferencialmente por via oral.

(SANTOS, 2008; GOODMAN & GILMAN, 2010). Glicocorticóides inalatórios são

utilizados profilaticamente para controlar a asma, em vez da sua administração aguda para

reverter os sintomas asmáticos (KATZUNG, 2010). Efeitos adversos mais comuns são, a

candidíase mucosa, disfonia, tosse e a irritação da garganta são os principais efeitos adversos

locais da terapêutica com GC inalado. Entre os efeitos sistêmicos indesejáveis: supressão do

eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, efeitos sobre o metabolismo ósseo e interferências sobre o

crescimento. (BARANIUK, 1996; CALPIN et al., 1997; FONTES et al., 2005). De acordo

com Kelly, et al., (2008) o uso de corticosteróides orais ao longo de vários anos, pode

produzir uma redução no ganho de massa óssea, além de acarretar um maior risco de

osteopenia em crianças com asma.

2.6.2.2 Cromonas:

Kioumis, Ukena e Barnes (1989) embora considerados anti-inflamatórias, a

diminuição da hiperresponsividade brônquica observada com a utilização das cromonas é

modesta. Bloqueiam os canais de cloro da membrana celular dos mastócitos, eosinófilos

nervos e células epiteliais. Os canais de cloro são frequentemente fechados, mas abrem-se

quando existe ativação celular, com entrada de cálcio e desgranulação dos mastócitos,

aumentando o limiar para sua ativação. As cromonas restauram os canais para a posição

fechada e o cromoglicato é o único representante da classe que é comercializado no Brasil,

tendo como maior desvantagem a administração quatro vezes ao dia. (KIOUMIS, UKENA,

BARNES, 1989). São usadas apenas na profilaxia da asma leve persistente (SILVA, 2010).

Indicados para pacientes com asma induzida por exercício, efetivos em crianças, apresenta as

seguintes reação adversas: gosto anormal, sensação de queimação nos olhos, tosse, irritação

na garganta (GALANTER, JOSHUA; LAZARUS, 2009).

136

2.6.2.3 Modificadores de leucotrienos:

Antagonistas de receptores cisteinil-leucotrienos (Montelucaste, Zafirlucaste) os

antileucotrienos bloqueiam a síntese ou as interações com os receptores dos leucotrienos. Seu

efeito broncodilatador é modesto, lento e inferior ao obtido com os β2-agonistas, embora

possa ser aditivo a esses. Os antileucotrienos têm efeito anti-inflamatório e, com o uso

prolongado, reduzem a hiperresponsividade das vias aéreas. Têm também efeito protetor na

broncoconstrição induzida pelo exercício. (KIOUMIS, UKENA, BARNES, 1989). Segundo

Katzung (2010), a via dos leucotrienos constitui apenas um dos vários processos responsáveis

pela resposta inflamatória na asma, não é surpreendente que os modificadores da via dos

leucotrienos sejam menos efetivos do que os corticosteróides inalados, cujos efeitos

antiinflamatórios são muito mais amplos. Os leucotrienos são moléculas originadas do

metabolismo do ácido araquidônico pela via da enzima 5-lipo-oxigenase, uma enzima

presente em células da linhagem mielóide. Inicialmente é formado o leucotrieno intermediário

A4, que, através de enzimas específicas, dará origem aos leucotrienos B4 e aos leucotrienos

C4, D4 e E4. Os leucotrienos C4, D4 e E4 determinam intensa contração da musculatura lisa,

aumento da permeabilidade vascular, edema tecidual, migração de eosinófilos, estimulam a

produção de secreção nas vias respiratórias, proliferação da musculatura lisa, e regulam a

proliferação de células hematopoiéticas. Essas moléculas são produzidas por células

inflamatórias e participam na imunopatogênese da asma, especialmente da asma induzida por

exercício e pelo ácido acetilsalicílico. A ação do leucotrieno ocorre a partir da ligação e

ativação de receptores na superfície celular. Os antileucotrienos atuam ou inibindo a ação da

5-lipo-oxigenase, com redução de leucotrienos, ou impedindo de forma específica e seletiva a

ligação dos leucotrienos com os receptores (SILVA, 2010). Indicado para a profilaxia e

terapêutica crônico da asma, incluindo: prevenção dos sintomas diurnos, tratamento de

pacientes sensíveis à aspirina e prevenção da broncoconstrição induzida por exercício

(KOROLKOVAS, 2002). Apresenta como feitos adversos como fadiga, febre, dor abdominal,

diarréia, congestão nasal, tontura, tosse (KOROLKOVAS, 2002).

2.6.2.4 Anti-IgE:

Os Anticorpos Anti-IgE em vista da proeminência das respostas alérgicas mediadas

pela IgE na asma, pode-se deduzir que a remoção dos anticorpos IgE da circulação pode

aliviar a resposta aguda a um alérgeno inalado. Administrado em uma única injeção por via

137

subcutânea a cada 2-4 semanas. O omalizumab é um anticorpo monoclonal humano que se

liga ao domínio de ligação de alta afinidade ao receptor de IgE (FcεRI) na IgE humana. O

omalizumab diminui a quantidade de IgE circulante e impede a ligação da IgE remanescente

ao FcεRI dos mastócitos (KATZUNG, 2010). (BERGER, 2005; STRUNK, BLOOMBERG,

2006; SARINHO; CRUZ, 2006).

Como não efetua uma ligação cruzada da IgE ligada ao FceRI, o omalizumab

tipicamente não induz anafilaxia. Além disso, o omalizumab afeta as respostas asmáticas

tanto na fase inicial quanto da fase tardia ao estímulo de um alérgeno inalado. Em respostas

aos níveis circulantes mais baixos de IgE, ocorre infra regulação do receptor FceRI nos

mastócitos, nos basófilos e nas células dendríticas. (BERGER, 2005; STRUNK,

BLOOMBERG, 2006; SARINHO; CRUZ, 2006). Sarinho e Cruz (2006); Santos (2008),

Anticorpos Anti-IgE (Omalizumab) é utilizado em pacientes que apresentam elevado índice

sérico de IgE e também em pacientes com alergia grave que não controlam com

corticosteróides inalatórios.

Os Anti-IgE melhoram o controle da asma e, por conseqüência, propiciam a

diminuição da utilização de medicamentos de alívio. Reações anafiláticas extremamente

raras, reação no local de injeção, cefaléia (GALANTER, JOSHUA; LAZARUS, 2009), são os

principais efeitos adversos observados.

3 DISCUSSÃO

A asma brônquica é uma doença que afeta milhões de pessoas no mundo, incluindo

indivíduos de países em desenvolvimento e desenvolvidos, tal fato ocorre no Brasil ao

considerarmos sua dimensão continental, com importantes diferenças climáticas, sociais e

culturais, a asma foi considerada a quarta causa de internação pelo Sistema Único de Saúde

(SUS) sendo, portanto, um grave problema de saúde pública (CAMPANHA et al, 2008;

RIZZO, 2008). Segundo Mauad et al., (2008) trata-se de uma doença com alto impacto

econômico e de saúde pública.

A asma é uma doença caracterizada pela inflamação das vias aéreas causando o seu

estreitamento e dificuldade respiratória, na qual tem aumentado consideravelmente sua

prevalência, sendo mais comum em crianças (MAUAD et al 2008; GEORGEN & WEISS

1991).

Para Goodman e Gilman (2010), asma é uma patologia respiratória freqüentes na

infância e tem aumentado sua prevalência nas últimas duas décadas.

138

A asma brônquica é considerada uma doença multifatorial onde sua patogênese é

variada apresentando inúmeras vias biológicas, células inflamatórias e mediadores, com

participação diferenciada dependendo diretamente da predisposição genética de cada paciente

(RIZZO, 2008; HOLGATE & POLOSA, 2008; WENZEL, 2005; PASCUAL & PETERS,

2005).

O diagnóstico da asma brônquica nas primeiras fases da vida é dificultado pela

semelhança dos sintomas dessa doença em relação a outras, necessitando de um diagnóstico

diferencial entre elas para que chegue a conclusão de um diagnóstico preciso e eficaz. Por

outro lado, em crianças que apresentam idade superior a três anos de idade com sintomas

persistentes o diagnóstico é facilitado, pois é aumentada a chance da positividade para a

doença (FONTES, 2005). Leva-se ainda em consideração os antecedentes familiares (que são

positivos para patologia) sendo este um precioso dado para o diagnóstico clinico da doença

(PASTORINO, et al.,1998).

A etiopatologia da asma é caracterizada pelo polimorfismo de causas e agentes

patológicos que desencadeiam a enfermidade. É proveniente de diversos estímulos, alergênico

e não alergênico (MOURA et al, 2002).

A patologia é induzida por antígenos de o próprio ambiente domiciliar: poeira,

polens, drogas (aspirina e outras), pêlos de animais e alimentos. Sabe-se que os vírus são os

agentes causadores mais comuns do que as bactérias (CONTRAN et al.,2000).

A asma é classificada principalmente de acordo com a periodicidade dos sintomas e

com seu grau de evolução: asma intermitente (< 1 vez / semana intercrise assintomática) asma

leve (≥ 1 vez / semana < 1 vez / dia) persistente moderada (diário) grave (continua com

exacerbações frequentes) (SOLÉ et al,1998; RIZZO,2008).

Ao longo do tempo os pacientes asmáticos deparam com a perda parcial ou

irreversível da função respiratória (CAMPANHA et al., 2008; MAUAD et al, 2008; RIZZO,

2008).Destacam-se entre as principais alterações das vias aéreas da asma:alterações do

epitélio brônquico na forma de descamação e metaplasia mucosa,espessamento da camada

sub epitelial brônquica (camada reticular) aumento do número de pequenos vasos na

mucosa,aumento da massa do músculo liso brônquico e das glândulas submucosas.Ao

conjunto destas alterações dá-se o nome de remodelamento brônquico (IBIAPINA et al.,

2006; MAUAD et al.,2000; MAUAD, 2008; NORONHA et al.,1996).

Para o controle da exposição dos pacientes com fatores externos, que oferecem

situações de riscos para os mesmos, e por apresentar uma grande proporção de alérgenos,

torna-se importante a higiene ambiental (SOLÉ et al., 1998).

139

Diversas medidas devem ser tomadas dentro do contesto ambiental: troca freqüente

das roupas de cama, evitar a permanência dos pacientes em sofás de pano (onde há altos

concentrações de ácaros) o quarto deve ter o menor número possível de objetos que

acumulem pó, evitar a exposição aos pêlos de animais: gatos, cachorros, pássaros entre outros

(MORI, et al.,1993; SOLÉ et al.,1998).

O tratamento da asma brônquica é principalmente baseado na utilização dos

broncodilatadores, que atuam provocando o relaxamento do músculo liso das vias

respiratórias, através de sua ação sobre receptores do sistema nervoso autônomo, sendo

especificamente efetivos contra as exacerbações da asma aguda, aliviando a situação do

paciente (MAUAD, 2008).

Os beta-adrenérgicos são drogas de primeira escolha no tratamento de alívio da asma

aguda e na prevenção da asma induzida por exercício (BORGES et al., 2011).

Os anticolinérgicos são medicações com ação broncodilatadoras menos intensa do

que os beta-agonista, sendo mais usados por inalação, como forma de reduzir efeitos adversos

sistêmicos (SANTOS, 2008).

As xantinas são broncodilatadoras de baixa potência, com um grande risco de efeitos

colaterais. Aminofilina tem sido considerada como adjuvante em crises asmáticas graves,

onde os pacientes estão usando de terapia máxima (broncodilatadores inalados, corticóides e

oxigênio) (GIL et al., 1993; BORGES et al., 2011).

Os anti-inflamatórios são empregados no tratamento da asma, a fim de proporcionar

o controle da asma persistente evitando a ocorrência de exacerbações da asma aguda.

Os corticosteroides inalados são tratamentos preventivos utilizados para todos os

tipos de asma exceto a forma mais leve (GALANTER, JOSHUA; LAZARUS 2009).

As cromonas estabelecem uma modesta redução da hiperresponsividade brônquica

(KIOUMIS, UREKA, BARNES, 1989), sendo utilizados apenas na profilaxia da asma leve

persistente (KATZUNG, 2010).

Os antileucotrienos têm efeito anti-inflamatório e com uso prolongado, reduzem a

hiperresponsividade das vias aéreas (KIOUMIS, UREKA, BARNES, 1989).

Os anticorpos Anti-IgE (Omalizumab) são utilizado em pacientes que apresentam

elevado índice sérico de IgE e também em pacientes com alergia grave que não controlam

com corticosteróides inalatórios, sendo administrados na fase tardia, por via subcutânea a

cada 2 a 4 semanas (SARINHO & CRUZ, 2006).

140

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, prevalente em crianças

geneticamente propensas e principalmente por estas não apresentarem o sistema imunológicos

totalmente formados e eficaz diante de muitas patologias. Esta é uma doença que interfere

diretamente na saúde pública mundial. Embora o tratamento farmacológico seja importante

no controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida, vários fatores podem causar ou

agravar as crises, devendo ser evitados, tais como alérgenos, poluentes e o fumo a redução

destes fatores de risco leva a um maior controle da doença, com redução da necessidade de

medicação.

A asma apresenta uma grande variedade de manifestações clinicas destacando:

chiado no peito, falta de ar, sensação de aperto no peito e cansaço físico. O diagnóstico da

asma é evidenciado a partir do momento em que seja observada as recorrências das suas

manifestações clínicas. O paciente com asma não controlada tem sua vida comprometida, em

noites mal dormidas, tosse, vômitos, idas constantes aos hospitais de emergência e

abatimento.

A infância é uma fase da vida na qual o indivíduo não tem independência no

autocuidado, sendo a mãe, na maioria das vezes, a cuidadora, visto que, o cuidado materno

tem um papel importante no manejo e tratamento da asma. Por isso é fundamental o controle

da asma, para que haja uma melhor qualidade de vida para seus portadores.

DIAGNOSTIC STUDY, CLASSIFICATION AND ASTHMA

TREATMENT IN CHILDREN: A LITERATURE REVIEW

ABSTRACT

Asthma is a disease that affects millions of people worldwide, including individuals from

developing and developed countries. It is a disease with high economic impact and public

health. This study aims to address the study of diagnosis, classification and treatment of

asthma in children, through a qualitative and descriptive exploratory, articles, magazines and

trade journals, pharmacology books, pathology and international databases. As a disease

characterized by airway inflammation and variable airflow limitation, this study emphasizes

asthma in children, and it can be concluded that it is essential asthma control, so there is a

better quality of life for their carriers.

Keywords: Bronchial Asthma. Children. Treatment. Control.

141

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