ESTUDO DO CRM COM BASE NA SUA INFLUÊNCIA NO

DESEMPENHO DO PROFISSIONAL AERONÁUTICO

Diwlay Cardoso Maia 1 Silvandro Ferreira de Siqueira Júnior 2

RESUMO

O presente artigo descreve o CRM como uma ferramenta eficaz no aprimoramento da segurança operacional. Sua influência contribui na qualidade das operações aéreas, reduzindo acidentes provocados pela interação do homem dentro de uma equipe e com os sistemas ligados ao seu meio. Pesquisas da FAA (Federal Aviation Administration), revelam que mais de 70% dos acidentes aeronáuticos ocorridos, tiveram a contribuição do Fator Humano. Este estudo apresenta dados coletados por revisão literária que demonstram a participação de profissionais em treinamentos CRM e as mudanças comportamentais que foram geradas na organização, aumentando o comprometimento ativo dos mesmos em relação à segurança e, consequentemente, alterações no desempenho exigido no cotidiano profissional. Palavras Chave: CRM (Gerenciamento dos Recursos de Equipes); fatores humanos; influência. ABSTRACT

This paper describes the CRM as an effective tool in improving the operational safety. Their influence contributes to the quality of air operations, reducing accidents caused by the interaction of man within a team and with the systems connected to their environment. Research of the FAA (Federal Aviation Administration) show that over 70% of aviation accidents, had the contribution of the Human Factor. This study presents data collected by literature review show that the participation of professionals in CRM training and behavioral changes that were generated in the organization, increasing the active involvement of the same in regard to safety and, consequently, changes in the required performance in daily work.

Keywords: CRM (Corporate Resource Management); human factors, influences.

________________________

¹ MAIA, Diwlay Cardoso; Bacharel em Ciências Aeronáuticas pela UNINASSAU e Especialista em Planejamento e Gestão Organizacional, Universidade de Pernambuco, Brasil. diwlaymaia@gmail.com ² SIQUEIRA Jr., Silvandro Ferreira; Engenheiro Civil, Centro Universitário dos Guararapes, UNIFG, Brasil. silvandro.ferreira@gmail.com

2

INTRODUÇÃO

Uma pesquisa desenvolvida com comandantes realizada por LAUBER

(1980) relatou a dificuldade dos mesmos em desenvolver a liderança,

coordenação de cabine e comunicação efetiva, apesar do excelente nível de

desempenho técnico apresentado por esses profissionais. Para elevar a

eficiência dos comandantes, houve a proposta de implantar um treinamento

para o gerenciamento de recursos de cabine, abordando o uso de recursos

humanos e materiais, por intermédio de exemplos que estimulariam o

desenvolvimento de novas ideias e abordagens. HELMREICH (1993) sugeriu a

ampliação deste treinamento, incluindo aspectos relacionados à interface entre

o colaborador e a organização até a mais alta direção.

Diante disso, o presente artigo descreve características do conceito

CRM (Gerenciamento dos Recursos de Equipes) e sua influência no perfil do

profissional aeronáutico, baseado em resultados de pesquisas e estatísticas.

Atualmente, o CRM não é utilizado apenas na aviação, estendendo-se a

diversas organizações no intuito de reduzir riscos e melhorar

consideravelmente o desempenho do profissional e a sua influência dentro da

equipe e ambiente de trabalho.

Inicialmente, será realizada uma breve descrição da origem e história do

CRM no âmbito aeronáutico, inclusive no Brasil. Em seguida, destaca-se a

influência desse conceito no desempenho do profissional e os fatores

contribuintes que resultam em acidentes aeronáuticos. A contribuição de

fatores humanos abrange entre 70% a 80% dos acidentes ocorridos na aviação

civil e militar, conforme SHAPPELL; WIEGMANN. (2000). Atualmente a

prevenção de acidentes dentro do conceito CRM está relacionada com o

Princípio Interativo Humano, onde todos que estão envolvidos na atividade são

responsáveis pela segurança. O homem que mantém uma consciência maior

de sua responsabilidade dentro do sistema, desempenha suas atividades com

uma qualidade maior. O treinamento de CRM possibilita decisões mais eficazes

3

em todos os níveis, resultando em vôos mais seguros e organizações mais

eficientes, segundo JÚNIOR (2007).

O presente artigo possibilita uma análise através de dados coletados do

CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) dos

fatores contribuintes em acidentes ocorridos no Brasil entre 1990 – 2005 e

consequentemente a necessidade do CRM na aviação no aumento da

produtividade, redução de custos e elevação dos níveis de segurança

operacional. Como base de discussão acerca dos resultados oferecidos pelo

treinamento CRM, segue relatos da empresa Gol Linhas Aéreas quando

implantou o programa em suas práticas e nas atividades reguladas e contidas

no próprio Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO) da

organização.

Para que o treinamento CRM seja efetivo, é necessário estar inserido no

contexto atual: principais dificuldades, causas de acidentes e estatísticas.

Ressaltando que o profissional pratique o conceito em sua rotina de trabalho.

Atualmente, o conceito CRM não é utilizado apenas na aviação,

estendendo-se a corporações e companhias no intuito de reduzir riscos e

melhorar consideravelmente o desempenho do profissional e a influência do

mesmo dentro da equipe e ambiente de trabalho. Este artigo exemplifica, como

trabalhos relacionados, o uso do CRM na área da medicina e no

gerenciamento de empresas.

O treinamento CRM na medicina aborda a gestão de riscos operacionais

assistenciais, criando uma cultura de segurança e condições aceitáveis que

incentivam a reflexão e mudança de comportamento de todos os profissionais

envolvidos diante de eventos adversos. No período de 1991-2006, os eventos

adversos foram responsáveis por 9% dos incidentes com pacientes, de acordo

com VRIES (2008). Perante os dados, o conceito CRM foi inserido no

GERHUS (Gerenciamento dos Recursos Humanos em Saúde), que consiste

em um treinamento onde se promove segurança e prevenção com foco no fator

humano. O fator humano com suas habilidades não técnicas é uma importante

fonte para solução dos problemas de um sistema complexo como o da saúde,

conforme GUARISCHI et al (2013).

4

O fator humano tem papel fundamental no sucesso do CRM em

companhias. O treinamento ajuda a gerar melhorias consistentes e

mensuráveis em processos de negócios rotineiros, oferecendo ferramentas que

melhoram as vendas, marketing e serviço de atendimento ao cliente. Ele se

divide em três áreas específicas: CRM operacional, analítico e colaborativo que

integram o cliente à empresa permitindo que a mesma conquiste o mercado

com um menor custo, mantendo um canal permanente de comunicação com o

cliente e uma posição competitiva favorável.

REASON (1990) afirma que um acidente é resultado de inúmeras

causas ou fatores contribuintes, em uma seqüência complexa de eventos que

ocorrem ao longo do tempo. O fator humano é visto como a parcela mais

vulnerável no desencadeamento dos acidentes, abrindo assim um vasto campo

de estudo para a melhoria do seu desempenho dentro do sistema que estiver

inserido.

Os fatores humanos representam de 70% a 80% das causas em

acidentes ocorridos na aviação civil e militar, demonstrando a necessidade de

mudanças e aprimoramento na segurança de voo no Sistema de Aviação Civil.

O objetivo desse artigo é verificar o impacto da aplicação do CRM dentro

das tripulações e áreas relacionadas, no combate ao número de ocorrências de

acidentes aeronáuticos causados pelo fator humano.

Dentre os objetivos específicos encontra-se um breve relato da origem

do conceito CRM, sua influência no desempenho do profissional dentro da

equipe e ambiente de trabalho, os fatores que resultam em acidentes

aeronáuticos e a exposição de dados e estatísticas na implantação do CRM em

operações aéreas.

O fator humano exerce um importante papel no desempenho do

profissional não só nas atividades relacionadas a aviação mas em todo âmbito

profissional. Sua influência se estende ao aumento de qualidade de produção e

exercício das atividades, assim como uma significativa redução de acidentes

provocados pela interação do homem dentro de uma equipe e com os sistemas

ligados ao seu meio de trabalho.

O presente artigo utiliza como metodologia a revisão literária, onde

comparou-se dados quantitativos de acidentes e seus fatores contribuintes

5

ocorridos no Brasil entre 1990 – 2005, através dos relatos no Simpósio de CRM

feito pelo Comando da Aeronáutica em 2004 e oferecidos pelo CENIPA. Para

base de discussão acerca dos resultados oferecidos pelo treinamento CRM no

aumento da qualidade de produção, redução de custos de operação e aumento

dos níveis de segurança, tem-se relatos e estatísticas da implantação do

programa pela empresa Gol Linhas Aéreas entre 2009 e 2012.

Estima-se como resultado esperado elucidar como o CRM pode reduzir

o número de acidentes contribuindo especificamente no critério do fator

humano.

1. HISTÓRICO DO CRM

Partindo do conceito que o desempenho de cada profissional é

fundamental para a garantia da efetividade do sistema, o CRM trabalha com a

finalidade de potencializar a identificação de falhas relacionadas aos fatores

humanos.

O CRM teve origem na década de 70. De acordo com a tradução da

Instrução de Aviação Civil (IAC) 060 1002A, de 14 de abril de 2005, a sigla

CRM significa Gerenciamento dos Recursos de Equipes (Corporate Resource

Management). Inicialmente a inicial “C” correspondia ao termo cockpit (cabine),

sendo um programa restrito ao grupo de pilotos. Num segundo momento

substituiu-se o termo por crew (tripulação), ampliando o programa para toda a

tripulação técnica.

Segundo PEREIRA (2004), o conceito de CRM é conceituado como um

Curso ou Treinamento visando o comportamento individual, o trabalho de

equipe, as habilidades de comunicação e conhecimento, a saúde física e

psicológica com o objetivo de prevenir acidentes aéreos. A primeira empresa

aérea a aplicar esse programa de treinamento foi a United Airlines ainda na

década de 70. Antigamente, as atividades de segurança aconteciam apenas

após algum acidente. O foco estava quase sempre no desempenho individual

do piloto e sua falha era a principal causa nos acidentes. As investigações

6

desses acidentes e suas prevenções estavam voltadas para a correção de

erros individuais e não para entender o contexto e as possíveis causas desse

erro.

Problemas de comunicação, pequenas falhas mecânicas, liderança e

supervisão inadequadas, dificuldade na delegação de tarefas e

estabelecimento impróprio de prioridades constituem alguns dos fatores que

evidenciaram a necessidade de se investir no fator humano, ultrapassando o

treinamento técnico operacional, conforme JÚNIOR (2007). Hoje, a prevenção

é chamada de pró-ativa, ou seja, atua antes do acidente analisando a rotina de

todos envolvidos na atividade e atuando nos eventos operacionais e no

sistema. O CRM que antes era ministrado apenas para os pilotos, engloba nos

dias atuais, todos os envolvidos no voo: comissários, controladores,

mecânicos, despachantes, gerentes, etc. A seguinte citação de James Reason

embasa essa evolução do conceito de CRM: "Quando ocorre um evento

adverso, a questão importante não é “quem errou”, e sim “por que as defesas

falharam.”

Sob a análise da pesquisa de PEREIRA (2004), pode-se afirmar que o

desenvolvimento do CRM e sua evolução ao longo dos anos divide-se em seis

gerações com as seguintes características:

▪ 1a geração CRM - Quebra a cultura criada pela NASA, "Right Stuff" que

incentivava os pilotos a agirem como individualistas, auto-suficientes e

machistas, e lançam o conceito "Wrong Stuffs", que afirma que todos os

acidentes são causados por um conjunto de erros. Essa geração

também foi marcada pelo Grid Gerencial (Liderança e Processo

Decisório).

▪ 2a geração CRM - Treinamentos voltados para o Alerta Situacional,

Administração de Estresse, Estratégia para tomada de Decisões e

Estilos de Liderança e Comunicação efetiva no CockPit.

▪ 3a geração CRM - Agrega todo o pessoal da aviação com Seminários de

Conscientização, Treinamentos de Emergências e Voos completos em

Simuladores (LOFT).

7

▪ 4a geração CRM - Criação da FAA, cultura do debrienfing e o trabalho

do piloto visto pelo conceito Gerenciamento de Voo.

▪ 5a geração CRM - Todos os conceitos anteriores em vigor ressaltando

um trabalho voltado para a Administração do Erro.

▪ 6a geração CRM - É a geração dos dias atuais que focaliza os

chamados "Threats", estudos de ameaças ao voo e utiliza o Banco de

Dados para avaliar erros da tripulação, gerando assim novos

treinamentos.

Para estender o uso do CRM no mundo, é necessário sempre reciclar e

agregar valores e conceitos. PEREIRA (2004) também cita a existência do

Ateneo Lorenzo Santandreu, um grupo de pessoas dedicadas ao estudo do

CRM e à Segurança Aérea. Elas utilizam a microfísica da cultura: pensam,

produzem, escrevem e transmitem partindo do princípio da pirâmide invertida:

práticas sociais transformam a cultura. Os recursos disponíveis ao estudo do

CRM são pessoas, maquinários, combustível, tempo e informação sendo o

homem, a parte mais adaptável como também a mais vulnerável.

A ICAO divide o treinamento CRM em seis áreas "CRM SKILLS" que

são citadas também na IAC 060/1002:

1. Habilidades de Comunicação Interpessoal

2. Alerta Situacional

3. Processo de Tomada de Decisão

4. Liderança

5. Gerenciamento do Estresse

6. Crítica 7.

A pesquisa de ESCUDEIRO (2015) baseada nos modelos sistêmicos

SOAM (Systemic Occurrence Analysis Methodology), PIRATe (The Proactive

Integrated Risk Assessement Technique) e HFACS (Human Factors Analysis

and Classification System), descreve o processo de treinamento CRM e suas

áreas relacionadas. A base do curso gira em torno de quatro níveis de análise:

envolvimento humano, condições de contexto, fatores organizacionais e

8

barreiras falhas ou inexistentes. Os alunos são incentivados a entender a

importância do seu papel e disciplina dentro da atividade, sua interação dentro

do sistema, identificar possíveis ameaças e defesas, além de elaborar

recomendações de segurança.

Assim sendo, cada organização pode identificar perigos sem esperar por

eventos que comprometam a segurança. Esse gerenciamento de riscos

incluem o treinamento de CRM e a aplicação de medidas corretivas.

A Tabela a seguir relata de forma detalhada os fatores organizacionais a

serem trabalhados na prevenção de acidentes aeronáuticos:

9

Tabela 01: Fatores organizacionais

Fonte: adaptado de EUROCONTROL (2005).

No Brasil, o conceito CRM iniciou com Empresa de Transporte Aéreo Varig

em 1990. A partir do ano 2000, o CENIPA passou a desenvolver e implantar o

treinamento que efetivou-se nas Instruções de Aviação Civil (IAC) em 2003 -

060-1002A, publicação essa que tornou o treinamento obrigatório no âmbito

Equipe: tripulantes técnicos e de cabine, despachantes operacionais de voo e

de terra, pessoal de rampa, pessoal de manutenção, pessoal de check-

in/check-out, pessoal administrativo, alta direção, controladores e outros

segmentos (Comando da Aeronáutica, 2005, p. 6). O CRM também está

inserido nos Programas de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA) das

empresas.

2. CRM x PERFIL DO TRIPULANTE (FATOR HUMANO)

Atualmente a prevenção de acidentes dentro do conceito CRM está

relacionada com o Princípio Interativo Humano, onde todos que estão

envolvidos na atividade aeronáutica são responsáveis pela segurança nas

operações aéreas. Assim, o homem com uma consciência maior de sua

responsabilidade dentro do sistema, mantém um melhor padrão no

desempenho de suas atividades. Foi durante a 26ª Assembléia da Organização

de Aviação Civil Internacional (OACI) em 1986, que a importância dos Fatores

Humanos para a segurança operacional da aviação foi reconhecida

oficialmente. Nesse evento a OACI formulou a Resolução A26-9, descrita a

seguir:

Melhorar a segurança na aviação, tornando os Estados mais

conscientes da importância dos Fatores Humanos nas operações da

aviação civil, por meio do desenvolvimento e recomendação de

emendas apropriadas às informações existentes nos Anexos, do

provimento de material-guia desenvolvido com base na experiência

10

desses Estados e outros documentos afetos ao papel dos Fatores

Humanos nos ambientes operacionais atuais e futuros (ICAO,

1998).

De acordo com PEREIRA (2004), o conceito de fator humano não é

necessariamente o erro humano no ato do acidente, pois o erro pode ter sido

originado na fabricação, manutenção ou recrutamento por exemplo. Define-se

então como fator humano o estudo das capacidades e limitações humanas na

sua fisiologia, psicologia e dentro do ambiente de trabalho onde o objetivo é

melhorar essas capacidades junto ao equipamento, sistemas, procedimentos e

ambientes para garantir maior segurança.

Para um total sucesso na implantação do CRM, destaca-se a

necessidade de todos os pilotos aceitarem o treinamento, deixando muitas

vezes o "ser" onipotente, a implantação de listas de checagem e controles de

procedimentos (LCP, SOP), aumentando assim a comunicação entre a

tripulação, além da abertura para mecânicos e outros membros da tripulação

intervirem com opiniões, caso percebam algo errado no voo e a expansão do

conceito para todas as áreas envolvidas em aviação com seminários e

estratégias de marketing.

Conforme a IAC 060 1002A, o treinamento em CRM consiste em 3

fases:

▪ Treinamento dos Conceitos Iniciais - Consiste na apresentação em

sala de instrução de conceitos fundamentais relacionados à consciência

situacional, à comunicação, à automação, ao trabalho em equipe, entre

outros.

▪ Prática em CRM - Pode ser realizada em sala de instrução, em vôos de

linha, em simulador de voo (Line Oriented Flight Training – LOFT) ou em

outros tipos de simuladores. É normalmente nesta fase que ocorrem os

maiores ganhos do programa, correspondentes às mudanças de atitude

e comportamento.

▪ Reciclagem em CRM – Ocorre a cada dois anos e tem o importante

objetivo de reforçar os conceitos de CRM na mente de todos os

11

integrantes da organização, de modo a incorporar esses conceitos à

cultura da organização.

De acordo com JÚNIOR (2007), O treinamento de CRM é uma eficiente

ferramenta na prevenção de acidentes. Ele possibilita, através de um melhor

gerenciamento de recursos, decisões mais eficazes em todos os níveis,

resultando em vôos mais seguros e organizações mais eficientes. O manual de

aplicação do Gerenciamento de Recursos de Equipe (CRM), suas

características, conceitos, fases, objetivos e demonstrativo de como aplicar na

prática, assim como orientações para elaboração de estatísticas por planilhas

estão presentes na MCA 3-3/2012.

Apresenta-se abaixo a revisão literária onde foram apresentadas nove

publicações a serem discutidas mais adiante.

As publicações foram categorizadas em:

1. Taxonomia dos fatores contribuintes abordados no treinamento CRM.

2. Estatísticas dos fatores contribuintes para acidentes aeronáuticos

ocorridos no Brasil entre os anos 1990-2014.

3. Estatísticas dos fatores contribuintes de acidentes e incidentes

aeronáuticos ocorridos no Brasil entre os anos 2005-2014.

4. Resultados estatísticos da implantação do CRM entre os anos 2009-

2012 na empresa Gol Linhas Aéreas.

3. FATORES CONTRIBUINTES EM INCIDENTES E ACIDENTES

AERONÁUTICOS OCORRIDOS NO BRASIL ENTRE OS ANOS DE 1990 E

2014.

Os fatores que podem contribuir em acidentes aéreos distinguem-se nas

áreas do fator humano ou material. A Tabela 2 apresenta a taxonomia

12

completa dos fatores abordados no treinamento CRM, assim como seus

aspectos.

CÓDIGO NOME DO FATOR ÁREA DO

FATOR ASPECTO DO

FATOR

1 ÁLCOOL HUMANO MÉDICO

2 ANSIEDADE HUMANO MÉDICO

3 DESORIENTAÇÃO HUMANO MÉDICO

4 DIETA INADEQUADA HUMANO MÉDICO

5 DISBARISMO HUMANO MÉDICO

6 DOR HUMANO MÉDICO

7 ENFERMIDADE HUMANO MÉDICO

8 ENJÔO AÉREO HUMANO MÉDICO

9 FADIGA HUMANO MÉDICO

10 GRAVIDEZ HUMANO MÉDICO

11 HIPERVENTILAÇÃO HUMANO MÉDICO

12 HIPÓXIA HUMANO MÉDICO

13 ILUSÕES VISUAIS HUMANO MÉDICO

14 INCONSCIÊNCIA HUMANO MÉDICO

15 INSÔNIA HUMANO MÉDICO

16 INTOXICAÇÃO ALIMENTAR HUMANO MÉDICO

17 INTOXICAÇÃO POR CO HUMANO MÉDICO

18 MEDICAMENTO HUMANO MÉDICO

19 OBESIDADE HUMANO MÉDICO

20 PRÓTESES HUMANO MÉDICO

21 RESSACA HUMANO MÉDICO

22 SOBRECARGA DE TAREFAS HUMANO MÉDICO

23 USO ILÍCITO DE DROGAS HUMANO MÉDICO

24 VERTIGEM HUMANO MÉDICO

25 VESTIMENTA INADEQUADA HUMANO MÉDICO

26 ATITUDE HUMANO PSICOLÓGICO

27 ESTADO EMOCIONAL HUMANO PSICOLÓGICO

28 MOTIVAÇÃO HUMANO PSICOLÓGICO

29 ATENÇÃO HUMANO PSICOLÓGICO

30 PERCEPÇÃO HUMANO PSICOLÓGICO

31 MEMÓRIA HUMANO PSICOLÓGICO

32 PROCESSO DECISÓRIO HUMANO PSICOLÓGICO

33 INDÍCIOS DE ESTRESSE HUMANO PSICOLÓGICO

34 COMUNICAÇÃO HUMANO PSICOLÓGICO

35 LIDERANÇA HUMANO PSICOLÓGICO

36 RELAÇÕES INTERPESSOAIS HUMANO PSICOLÓGICO

37 DINÂMICA DE EQUIPE HUMANO PSICOLÓGICO

38 INFLUÊNCIAS EXTERNAS HUMANO PSICOLÓGICO

39 CULTURA DO GRUPO DE TRABALHO HUMANO PSICOLÓGICO

40 CARACTERÍSTICAS DA TAREFA HUMANO PSICOLÓGICO

41 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO HUMANO PSICOLÓGICO

13

42 FORMAÇÃO, CAPACITAÇÃO E TREINAMENTO

HUMANO PSICOLÓGICO

43 CONDIÇÕES FÍSICAS DO TRABALHO HUMANO PSICOLÓGICO

44 EQUIPAMENTO – CARACTERÍSTICAS ERGONÔMICAS

HUMANO PSICOLÓGICO

45 SISTEMAS DE APOIO HUMANO PSICOLÓGICO

46 PROCESSOS ORGANIZACIONAIS HUMANO PSICOLÓGICO

47 CLIMA ORGANIZACIONAL HUMANO PSICOLÓGICO

48 CULTURA ORGANIZACIONAL HUMANO PSICOLÓGICO

49 APLICAÇÃO DE COMANDOS HUMANO OPERACIONAL

50 CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS HUMANO OPERACIONAL

51 COORDENAÇÃO DE CABINE HUMANO OPERACIONAL

52 DESVIO DE NAVEGAÇÃO HUMANO OPERACIONAL

53 ESQUECIMENTO DO PILOTO HUMANO OPERACIONAL

54 INDISCIPLINA DE VOO HUMANO OPERACIONAL

55 INFLUÊNCIA DO MEIO AMBIENTE HUMANO OPERACIONAL

56 INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA HUMANO OPERACIONAL

57 INSTRUÇÃO HUMANO OPERACIONAL

58 JULGAMENTO DE PILOTAGEM HUMANO OPERACIONAL

59 MANUTENÇÃO DE AERONAVE HUMANO OPERACIONAL

60 PESSOAL DE APOIO HUMANO OPERACIONAL

61 PLANEJAMENTO GERENCIAL HUMANO OPERACIONAL

62 PLANEJAMENTO DE VOO HUMANO OPERACIONAL

63 POUCA EXPERIÊNCIA DO PILOTO HUMANO OPERACIONAL

64 SUPERVISÃO GERENCIAL HUMANO OPERACIONAL

65 CARGA DE TRABALHO HUMANO OPERACIONAL

66 CONHECIMENTO DE NORMAS ATS HUMANO OPERACIONAL

67 COORDENAÇÃO DE TRÁFEGO HUMANO OPERACIONAL

68 EMPREGO DE MEIOS (ATS) HUMANO OPERACIONAL

69 EQUIPAMENTO DE APOIO HUMANO OPERACIONAL

70 FRASEOLOGIA DA TRIPULAÇÃO HUMANO OPERACIONAL

71 FRASEOLOGIA DO ÓRGÃO ATS HUMANO OPERACIONAL

72 HABILIDADE DE CONTROLE HUMANO OPERACIONAL

73 LIMITE DE AUTORIZAÇÃO HUMANO OPERACIONAL

74 PLANEJAMENTO DE TRÁFEGO HUMANO OPERACIONAL

75 PUBLICAÇÕES ATS HUMANO OPERACIONAL

76 SUBSTITUIÇÃO NA POSIÇÃO HUMANO OPERACIONAL

77 SUPERVISÃO ATS MATERIAL MATERIAL

78 FABRICAÇÃO MATERIAL MATERIAL

79 MANUSEIO DO MATERIAL MATERIAL MATERIAL

80 PROJETO MATERIAL MATERIAL

81 CONSOLE MATERIAL MATERIAL

82 RADAR MATERIAL MATERIAL

83 SERVIÇO FIXO MATERIAL MATERIAL

84 SERVIÇO MÓVEL MATERIAL MATERIAL

85 TRATAMENTO MATERIAL MATERIAL

86 VISUALIZAÇAO MATERIAL MATERIAL

87 OUTRO OUTRO OUTRO

14

Tabela 02: taxonomia completa dos fatores abordados no CRM.

Fonte: adaptado de EUROCONTROL (2005).

Conforme os dados relatados no Simpósio de CRM realizado pelo

Comando da Aeronáutica (2004), os quadros 1 e 2 relatam os fatores

contribuintes para acidentes aeronáuticos ocorridos no Brasil entre os anos

1990 e 2004. Tais estatísticas apontam a necessidade da implantação do

conceito CRM na aviação, com o objetivo de aumentar a produtividade, reduzir

custos e elevar os níveis de segurança operacional.

Quadro 01: Evolução da prevenção no Brasil.

Fonte: DIPAA e RAB

15

Quadro 02: número de ocorrências por ano.

Fonte: DIPAA / DAC

As tabelas 3 e 4 a seguir demonstram estatísticas dos fatores

contribuintes em acidentes aeronáuticos no Brasil na década de 90 e as

principais causas dos 93 maiores acidentes ocorridos nesse período:

Tabela 03: Estatísticas dos fatores contribuintes.

Fonte: adaptado de Eurocontrol (2005).

Tabela 04: 93 maiores acidentes e seus fatores contribuintes.

Fonte: adaptado de EUROCONTROL (2005).

16

De acordo com estatísticas do CENIPA (2015), o quadro 3 e o quadro 4

relatados a seguir, demonstram respectivamente os fatores contribuintes de

acidentes e incidentes graves ocorridos no Brasil entre 2005-2014:

:

Quadro 03: Fatores contribuintes de acidentes/incidentes aeronáuticos entre 2005 e 2014.

Fonte: CENIPA (2015)

Quadro 04: Fatores contribuintes de acidentes/incidentes aeronáuticos entre 2005 e 2014.

Fonte: CENIPA (2015)

17

4. PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO CORPORATE RESOURCE

MANAGEMENT [CRM-CORPORATE] NA EMPRESA GOL LINHAS

AÉREAS, ENTRE OS ANOS DE 2009 E 2012.

Segundo SOUZA (2015), a implantação do CRM-Corporate na Gol Linhas

Aéreas foi dividida em três fases. Na fase inicial (Formatação do Treinamento),

um comitê de facilitadores foi organizado com tripulantes, equipe de

manutenção, aeroporto e representantes da área de Educação Corporativa. A

coordenação do grupo foi feita pela área de Fatores Humanos, contida na

Diretoria de Segurança Operacional [Safety]. De junho a dezembro de 2008, o

grupo realizou reuniões semanais dentro do período de dois anos previsto na

IAC 060-1002A. Foram envolvidos 3.000 profissionais.

Durante o treinamento, houve a necessidade de enfatizar o tema cultura

organizacional, comunicação e relacionamento interpessoal a fim de medir a

percepção de segurança, clima organizacional e a qualidade do trabalho em

equipe. Cada grupo foi formado por 10 pilotos, 10 comissários de bordo, 5

profissionais da manutenção e 5 de aeroporto, administração, escala de voo,

entre outros. Um piloto, um comissário e um profissional da manutenção/

aeroporto formaram a equipe de facilitadores. Na fase intermediária realizou-se

curso de formação, treinamento e workshop mensal. Por fim, na fase final

(Implantação e Desenvolvimento), facilitadores e gestores passaram a discutir

avaliações de reação preenchidas pelos alunos, para a melhoria contínua do

treinamento. Tais dados foram arquivados em planilhas a partir de janeiro de

2009, contendo resultados quantitativos e qualitativos. Em 2011, foram criados

ambientes dedicados ao CRM-Corporate e realizados exercícios, tornando

possível avaliar o desempenho do profissional em situações adversas.

18

Tabela 6

A Tabela a seguir demonstra a avaliação de qualidade de alunos

submetidos ao CRM - Corporate realizado nos anos de 2009 e 2012:

Tabela 05: Avaliação de qualidade realizada pelos alunos acerca do treinamento CRM.

Fonte: SOUZA (2015).

Tabela 06: quantidade de RELPREV entre 2008 e 2014.

Fonte: SOUZA (2015).

5. DISCUSSÕES

Na década de 90 o aspecto supervisão constava em 72% dos acidentes

e o aspecto psicológico (56%), sendo este evidenciado como o segundo maior

fator contribuinte. Ele está associado a variáveis psicológicas individuais,

psicossociais ou organizacionais no desempenho da pessoa envolvida.

Os dados relatados neste artigo apresentaram elevados índices de

acidentes no Brasil de 1999 a 2003, o que deixa o país acima da média

mundial. Os dados demonstram a necessidade de mudanças e aprimoramento

na segurança de voo no Sistema de Aviação Civil.

19

Em alguns casos, o erro humano foi o principal fator contribuinte do

acidente, enquanto em outros, a discrepância resultante da manutenção foi

apenas um elemento participante na cadeia de eventos que resultaram no

acidente. A contribuição de fatores humanos em acidentes aeronáuticos

representa de 70% a 80% dos ocorridos na aviação civil e militar, conforme

SHAPPELL; WIEGMANN. (2000).

Estatísticas do CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de

Acidentes Aeronáuticos) apontam que no Brasil as três principais causas de

acidentes são: deficiência na supervisão, deficiência no planejamento e

deficiência no julgamento. O CRM tem contribuído para redução de acidentes

por fatores humanos, custos, planejamentos de julgamentos deficientes,

pousos com aproximação não estabilizada, CFIT (Colisões com o Solo em Voo

Controlado), dentre outros.

O aumento quantitativo de RELPREV, emitidos entre 2008 e 2014, após

a implantação do CRM-Corporate na empresa Gol Linhas Aéreas, leva à

possibilidade de que a participação ativa no treinamento tenha gerado

mudança comportamental na organização, envolvendo os profissionais de

forma a aumentar seu comprometimento em relação à segurança operacional

em suas atividades rotineiras.

A troca de experiências em sala de aula proporcionou reflexão sobre as

atitudes e, consequentemente, alterações no desempenho exigido no cotidiano

profissional, criando funcionários mais ativos e atuantes em prol da segurança

operacional.

Como resultados:

▪ Aumento no percentual de comentários positivos dos alunos (Tabela 05);

▪ Aumento na quantidade de reportes de situações de perigo, via

RELPREV no período de 2008 a 2014 (Tabela 06).

Profissionais ativos, mais participativos na identificação dos perigos e na

análise de riscos à segurança operacional.

Em relação aos fatores contribuintes em acidentes aeronáuticos no período

de 2004-2015 percebe-se que percentualmente os três principais são o

20

Julgamento de Pilotagem (13,23%), a Supervisão Gerencial (10,55%) e o

Planejamento de Voo (9,08%). Aproximadamente 90% dos acidentes

aeronáuticos estão associados a 23 fatores contribuintes. Já 90% dos

incidentes graves estão associados a doze fatores contribuintes. Os de maior

incidência em incidentes graves foram: Julgamento de Pilotagem (14,04%);

Supervisão Gerencial (12,95%); Manutenção da Aeronave (11,08%); Aplicação

de Comandos (10,92%) e Planejamento de Voo (7,80%).

KERN (2001) afirma que mesmo se tendo a dificuldade em relacionar o

CRM diretamente à prevenção de erros ou redução de acidentes, as atitudes

dos participantes são positivas, aumentando a efetividade de práticas ‘inatas’

em prol da segurança das operações de voo.

CONCLUSÃO

O primeiro capítulo descreveu brevemente a origem e principais

características do CRM no ambiente aeronáutico em geral.

O capítulo seguinte destacou a influência desse conceito no

desempenho do profissional e os fatores que resultam em acidentes

aeronáuticos, tendo o fator humano como o principal fator contribuinte. O CRM

vai além do âmbito aeronáutico, sendo aplicado em diversas áreas alertando o

homem da sua responsabilidade dentro do sistema, no intuito que o mesmo

desempenhe sua função de forma mais segura e eficiente.

Por fim, foi possível analisar através dos dados relatados no Simpósio

de CRM feito pelo Comando da Aeronáutica em 2004 e as estatísticas dos

fatores contribuintes em acidentes ocorridos no Brasil entre 1990 – 2005,

oferecidos pelo CENIPA, a necessidade do CRM na aviação para aumentar a

qualidade de produção, reduzir custos de operação e elevar níveis de

segurança em todos os níveis. Como base de discussão acerca dos resultados

oferecidos pelo treinamento CRM, o artigo ressaltou relatos da empresa Gol

Linhas Aéreas quando implantou o programa baseando-o no diálogo entre

profissionais, em suas práticas e nas atividades reguladas e contidas no

próprio Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional [SGSO] da

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organização. O treinamento envolveu todos os profissionais, integrando o

grupo em torno de responsabilidades funcionais em cada área na organização.

Tendo em vista que o CRM contribui na redução de acidentes

aeronáuticos, conclui-se que o sucesso da segurança está nos recursos que

previnem riscos e isso dependerá de treinamento, habilidades de percepção,

disciplina e atitudes padrões dentro da área específica. Para que o treinamento

seja efetivo, é preciso que ele esteja inserido no contexto atual, a par das

principais dificuldades, causas de acidentes e estatísticas e que o profissional

procure inserir ao máximo em sua rotina de trabalho o conceito CRM.

O Artigo 87 do Código Brasileiro de Aeronáutica - CBA dispõe que:

A prevenção de acidentes aeronáuticos é da responsabilidade de todas as

pessoas, naturais ou jurídicas, envolvidas com a fabricação, manutenção,

operação e circulação de aeronaves, assim como as atividades de apoio da

infra-estrutura aeronáutica no território brasileiro (BRASIL, 1986).

Para fim da análise, destaca-se a frase de Leonardo Boff citada no livro

Voando com CRM: "Exercendo qualquer atividade, temos que estar atentos,

pois mais importante que saber, é nunca perder a capacidade de aprender."

O CRM na aviação é inserido por um processo de treinamento com os

profissionais envolvidos visando reduzir erros de julgamento através de um

melhor uso dos recursos humanos disponíveis. O conhecimento e a auto

avaliação geram mudança de atitude e comportamento.

REFERÊNCIAS

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