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1 INTRODUÇÃO

Para a grande maioria das mulheres, a maternidade começa muito antes de se pensar em engravidar,

começa com as atividades lúdicas da infância, com o brincar de bonecas, passando pela adolescência,

pelo desejo de ser mãe, até chegar o momento de estar grávida de fato, estando envolvido nesse

contexto vários aspectos culturais, Piccinini et al (2008).

Segundo Derlandes e Baião (2008), a gestação é um período marcado por grandes transformações, e

grande parte delas que envolve o corpo da mulher são reconhecidas imediatamente, por causa das

questões fisiológicas envolvidas. Alterações que vão desde o momento de fertilização, passando por

toda a gestação, se estendo até no pós-parto, durante a lactação, envolvendo transformações

respiratórias, cardiocirculatórias, metabólicas, e hematológicas. (VASCONCELOS, et al 2011).

Como afirma Souza et al (2002), provavelmente não existe outra fase no ciclo vital em que o corpo

passe por tantas transformações em tão pouco tempo.

Uma gestação sem intercorrências, podendo ser considerada normal tem um período que varia entre

37 a 42 semanas, didaticamente dividida em três trimestres.

O primeiro trimestre vai desde a concepção até 13ª semana, acontece uma intensa transformação

hormonal, levando ao aparecimento de náuseas, vômitos e falta de apetite, é comum a gestante perder

peso nessa fase, mesmo não sendo o ideal. É a fase onde se diagnostica a gestação, onde faz vários

exames, para que a gestação ocorra de forma tranquila, sendo muito importante fazer a suplementação

com Ácido Fólico, para o fechamento adequado do tubo neural do feto, evitando portanto algum

problema, é necessário que se inicie o pré natal. O segundo trimestre período que vai da 14ª até 27ª

semana gestacional, embora possa apresentar outros sintomas relativos a gestação, os mais comuns

são vontade de urinar, pelo aumento da pressão do útero sobre a bexiga, importante urinar toda vez

que se tenha vontade, para evitar risco de infecção urinária. Desconforto abdominal, causado pelo

crescimento do feto, distendendo os músculos da barriga, podendo causar dor e sensação de peso.

Calor e transpiração a temperatura corporal da gestante é superior ao de uma pessoa não gravida,

por isso importante estar hidratada. Alteração no centro de gravidada, o aumento da região

abdominal pode levar a gestante ter desequilíbrios, a gestante deve portanto manter uma postura

correta como forma de evitar a dor nas costas.

O terceiro trimestre se inicia a partir da 28ª semana se estendendo até o parto, fase de intenso

desenvolvimento do feto, tornando essenciais cuidados adequados em relação ao ganho de peso,

ingestão de alimentos, observar a carência nutricional de micronutrientes. A gestante pode apresentar

sintomas como cãibras, principalmente à noite. Inchaços, muito comuns ao fim da gestação, varizes

que surgem pelo aumento do volume sanguíneo em circulação e aumento de peso, azia, dores nas

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costa causada pelo peso da a barriga, insônia, principalmente devido à dificuldade de encontrar

posição adequada.

A gestante não pode se esquecer que todas essas mudanças que estão surgindo no seu corpo nesse

período, são em decorrência do desenvolvimento da feto, é essencial que se faça o acompanhamento

do pré- natal de forma adequada, fazendo todos exames, faça o uso de suplementação indicada pelo

obstetra ou nutricionista. Evite o uso de cigarros, bebidas alcoólicas e drogas ilícitas. Fazer atividades

físicas desde que não tenha nenhum empecilho.

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2 OBJETIVO Este trabalho teve como objetivo aproximar o estudante de Nutrição da prática cotidiana de

atendimento nutricional a gestante, onde é feito seu acompanhamento, a avaliação de seu estado

nutricional, o desenvolvimento da gestação, se estar presente alguma patologia que pode estar

associada a gestação, como por exemplo o diabetes gestacional, ou síndromes hipertensivas. E a partir

de todas as informações podermos fazer uma análise, adequando ou intervindo na sua alimentação e

orientando a melhor maneira de se usar os alimentos em benefício dela gestante e do feto, na prática

de uma vida saudável.

Os dados foram coletados em uma visita feita a paciente no seu emprego na cidade de Diamantina.

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3 IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE Nome: C. C. S. F

Idade: 30 anos

Escolaridade: Ensino Médio Completo

Profissão: Doméstica

Naturalidade: Diamantina

Residência: Diamantina

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4 DADOS SOCIOECONÔMICOS A gestante acompanhada é empregada doméstica, casada, vive com o marido na casa dos sogros,

onde vive também a cunhada, com o esposo e o filho, totalizando 7 pessoas no domicilio. A paciente

relata que o marido se encontra desempregado, fazendo “bicos” quando aparece, por isso ela não sabe

informar quanto ele recebe mensalmente, e ela recebe ½ salário mínimo (R$ 362,00) no seu emprego,

trabalhando somente ½ período, sendo essa a renda fixa mensal do casal. Na casa onde residem

possuem água, esgoto e coleta de lixo regularmente.

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5 HISTÓRIA CLÍNICA A paciente relata ser sua segunda gestação, sendo que a primeira sofreu um aborto espontâneo por

causa não específica, na mesma semana que diagnosticou a gestação, não sabendo informar a idade

gestacional do feto, acredita que fosse em torno de 2 meses, aproximadamente 8 semanas. O intervalo

entre duas gestações foi de cerca de um ano.

A paciente relata não haver história de hipertensão arterial em sua família, mas apresenta familiares

com diabetes, teve caso de gestações gemelares. Relata também não fazer uso de drogas, fumo ou

álcool.

5.1 HISTÓRIA DA GESTAÇÃO ATUAL A paciente de 30 anos de idade, encontra-se na 13ª semanas de gestação. Apresentou pressão arterial

de 100x70 mmHg, não foi observado edema, ou palidez nas mucosas ou pele, informou que não sente-

se fraca ou indisposta, não faz uso de nenhum medicamento, a não a suplementação com ácido fólico.

Quando sobre questões psicossociais informou que mora na casa dos sogros, com quem não tem um

bom convívio, por isso passa os dias na casa da mãe, local onde faz suas refeições, só na casa onde

mora para à noite para dormir. Relata sentir poucos enjoos, somente quando anda de carro, e não está

tomando remédio para combater o enjoo, alegando que médico falou que sua pressão arterial é baixa,

e poderia cair ainda mais, a paciente informou que seu intestino funciona regularmente, e bebe

bastante água. Durante a consulta ela apresentou o cartão da gestante, com as consultas do pré-

natal em dia, e o seguintes exames Hematócrito, Hemoglobina, Glicemia, Proteína na urina, e todos

estes estavam adequados, no entanto tendo que ficar atenta a sua Glicemia, se encontrando limítrofe,

para o ponto de corte de diabetes gestacional, diagnosticado a partir da 24º semana de gestação. Com

relação a suplementação de ácido fólico já foi iniciada. Importante a gestante estar atenta as vacinas

que se deve tomar, como por exemplo a antitetânica, não constando inda se tomou ou não essa vacina

e outras.

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6 AVALIAÇÃO DIETÉTICA Analisando o Recordatório 24 horas da gestante, podemos observar que a gestante relata consumir o volume muito baixo de alimentos, com uma ingestão energética muito abaixo do valor do VET calculado para ela que é de 2100 kcal, consumindo cerca de 1188 Kcal podendo portanto estar subestimando o que consumiu, por isso o recordatório 24hs não pode ser usado como única fonte de análise. Avaliando sua ingestão de macronutrientes, observamos que o único macronutriente que está dentro da faixa de recomendação é a proteína com 17% (15 a 20%), portanto adequado, consumiu 47,5 % de carboidratos estão abaixo da faixa de recomendação que é de (50 a 60%), e os lipídios estão acima dessa faixa de referência que é de (20 a 30%), onde consumiu cerca de 35,5% desse macronutriente, chegando portanto a conclusão de que a gestante consumiu poucas fontes de carboidrato e excesso de lipídio. Dos micronutrientes analisados, como o Ferro, Cálcio, Vitamina A e C e Fibras, somente a Vit. C se encontra dentro dos valores de recomendação, mostrando a baixa ingestão de alimentos fontes desse micronutrientes. A paciente relata apresentar consumo adequado de água, baixo consumo de doces, como também um baixo consumo de frutas e leite e derivados. Através dessas análises, percebemos o quão é importante que essa gestante melhore o seu consumo de alimentos de origem vegetal, como frutas e uma maior variedade de verduras e legumes e também com relação ao leite e derivados. Paciente relata não apresentar alergias ou intolerâncias alimentares, bom funcionamento do intestino, e enjoo esporádicos, não tem rejeição por nenhum tipo de alimento, mas tem preferência por consumir couve refogada.

REFEIÇÃO ALIMENTOS MEDIDAS CASEIRAS

Desjejum 7:00 hs

Chá mate 1 COPO AMERICANO CHEIO Pão francês ½ UNIDADE

Colação 9:30 hs

Não fez

Almoço 12:00 hs

Arroz 3 COL. SOPA CHEIA Feijão 2 CON. P Batata Refogada 3 COL SOPA CHEIA Linguiça Toscana 1 GOMO Alface 2 FATIAS MÉDIAS Tomate 2 COL DE SOPA CHEIA

Lanche 15:30

Pão francês ½ UNIDADE Chá Mate COPO AMERICANO CHEIO

Jantar

19:00 hs

Arroz 2 COL. SOPA CHEIA Feijão 2 COM.MÉDIA CHEIA Carne Moída refogado 2 COL. SOPA CHEIA Couve Refogada 4 COL ARROZ CHEIA Batata 2 COL. SOPA CHEIA

Ceia 21:00 hs

Não fez

VCT CHO (g) PTN (g) LIP (g) Ca (mg) Fe (mg) Vit. C (µg) Vit. A (µg) Fibr. (mg) 1188 kcal 141 g 51 g 47 g 285,8 11,45 107,42 583,75 25,85 564 Kcal 202 Kcal 422 Kcal

% 47,5%

17% 35,5%

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7 EXAME FÍSICO NUTRICIONAL Ao realizar o exame físico não foi observado nenhuma alteração, como palidez nas mucosas e na

pele, edemas nas pernas e pés, pressão arterial estável.

8 DADOS ANTROPOMÉTRICOS Para a realização do diagnóstico do estado nutricional da gestante, foram aferidos seu peso e altura,

para calcular o seu IMC, e classifica-lo de acordo com a referência de Atalah, onde podemos afirmar

que a gestante iniciou a gestação se encontrando em um quadro de OBESIDADE. Não foi possível

fazer a medida da altura uterina nesse atendimento, por que gestante ainda não está visível o seu

volume abdominal, por ela está apenas que 13 semanas de gestação, e também por ser obesa, essa

medida pode não ser muito precisa, importante que quem for aferi-la tenha experiência em fazê-las.

Peso Pré-Gestacional 95 kg

Altura 1,65 m

IMC Pré-Gestacional 34,9 kg/m2 (Ideal 18,0 a 24,9 kg/m2)

Idade Gestacional 13a Semana

Peso 94,8 kg

Altura 1,65 m

IMC Gestacional 34,9 Kg/m²

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9 DADOS BIOQUÍMICOS

Hematócrito =41,70%

Hemoglobina = 13,60 g/dl Glicose= 85mg/dl

1o Trimestre ≥33,0 %

Ausência de Anemia ≥ 11 g/ dl <90mg/dl

Proteínas na urina = Negativo Glicose na urina = Negativo 9.1 GLICOSE Exame solicitado para diagnostico e acompanhamento de diabetes mellitus, condições de hiperglicemias, ou condições que levam a processo de hipoglicemia. A glicose é fonte de energia primaria para o organismo. Valores aumentados de glicemia pode ser indicativo, ou diagnostico de diabetes mellitus, diabetes gestacional, entre vários outras patologias. Valores diminuídos: hipoglicemia reativa pós-prandial, pancreatites, insulinomas, hipoglicemia autoimune, neoplasias, hipotireoidismo, prematuridade, recém-nato de mãe diabética, doenças enzimáticas hereditárias, desnutrição, alcoolismo, uso de medicamentos (insulina, sulfoniluréia, etc). Jejum necessário de 8 horas. É importante que gestantes com fatores de riscos associados, faça entre a 24ª e a 28ª um teste para diagnostico de diabetes gestacional 9.2 HEMOGLOBINA

Presente nos glóbulos vermelhos a hemoglobina, responsável pelo transporte de oxigênio pelo organismo. A presença de hemoglobina abaixo dos valores de referência - por exemplo, níveis menores que 12 gramas por cento - indica a presença de anemia

9.3 HEMATÓCRITO

O hematócrito é um exame de sangue que serve para avaliar a porcentagem das células vermelhas do sangue, conhecidas por glóbulos vermelhos ou hemácias, no volume total de sangue, ajudando a identificar e diagnosticar alguns problemas como a anemia, por exemplo. O hematócrito baixo pode indicar a presença de anemia ou sangramento, já o hematócrito alto pode indicar a presença de desidratação.

9.4 PROTEÍNÚRIA

Perda de ALBUMINA na urina, essa excreção de albumina na urina (proteinúria) é uma importante alteração pela qual as doenças renais se manifestam.

9.5 GLICOSE NA URINA

A perda de glicose na urina, é uma situação comum, a gestação mas desde que não extrapole os limites desejáveis, sendo indicativo de diabetes gestacional

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10 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

A paciente encontrava-se num quadro de OBESIDADE, antes da gestação e na única consulta

realizada com estagiárias do curso de Nutrição/UFVJM até esta fase da gestação, apresentou exames

bioquímicos adequados, porém, tendo que estar mais atenta ao seu exame de glicemia, por estar

limítrofe ao ponto de corte para diabetes gestacional, sendo importante que a gestante quando estiver

com a gestação entre as 24 e 28 semanas, fazer o teste de tolerância a glicose, para diagnóstico de

possível diabetes gestacional ou não, sendo que esta paciente apresenta fatores de risco para

desenvolver essa patologia, como o seu peso, e fatores genéticos, sedentarismo. A paciente não

apresentava edema, nem palidez nas mucosas ou cutâneas, sintomas mais visíveis de carências

nutricionais, portanto os exames físicos se apresentavam normais.

Quando foi feito o recordatório 24 horas e o questionário de frequência alimentar, foi observado um

desequilíbrio na ingestão de alimentos, sendo a proteína o único macronutriente que se encontrava

adequado dentro da faixa de referência com citada anteriormente. Baixo consumo de vegetais e frutas,

e também de produtos lácteos.

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11 OBJETIVOS DA DIETA Curto Prazo: Fornecer a gestante um plano alimentar adequado, onde é oferecido uma dieta fonte

de todos os nutrientes necessários para essa fase de intensas mudanças na demanda metabólicas,

garantindo também a ela um ganho de peso adequado, porque mesmo iniciando a gestação obesa é

importante que ela ganhe peso, para garantir um desenvolvimento adequado do feto.

Médio Prazo: Melhorar ou manter os hábitos alimentares da gestante, para ela ganhe o peso

adequado, e tenha qualidade de vida

Longo Prazo: Orientar para que a gestante crie ou mantenha hábitos alimentares saudáveis, de forma

a manter seu estado nutricional saudável e evite o aparecimento de comorbidades, durante e pós

gestação, sabendo que no pós- parto tem a amamentação, fase onde ela precisa se alimentar de forma

bem saudável, com restrição de alguns alimentos, porque o ideal que pelo menos nos próximos seis

meses, a única fonte de alimentação do bebê seja o leite materno oferecido pela mãe, sendo onde

transmitido a ele tudo o que a mãe consome, “alimentos adequados” vou “ alimentos inadequados”.

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12 PRESRIÇÃO DIETÉTICA O plano alimentar planejado para essa gestante, foi elaborado com a intenção de suprir todas as,

necessidades energéticas, e metabólicas demandada nesse período, para o desenvolvimento adequado

do feto. A dieta da mulher gestante é a mesma de uma mulher não gestante, portanto equilibrada,

ricas em nutrientes, evitando o excesso de gorduras saturadas, açucares simples, etc.

É comum que no primeiro trimestre da gestação, que ocorra a perda de apetite, a ocorrência de náuseas

e vômitos, podendo levar a perda de peso, mas a partir, do segundo trimestre há um consumo maior

de alimentos, pela demanda metabólica aumentada, daí a importância de se manter uma dieta bem

equilibrada, oferecendo os nutrientes adequados, sem exceder no valor calórico e ter ganho excessivo

de peso.

Por isso é importante uma avaliação individualizada da gestante, para poder calcular um acréscimo

adicional de calorias para suprir esse aumento na demanda nutricional nessa fase, mesmo a gestante

estando acima do peso, é ideal que ela ganhe peso, porque a perda dele pode levar a problemas

neurológicos no feto.

Importante orientar a gestante sobre a suplementação de FERRO, micronutriente essencial, para o

crescimento, desenvolvimento e saúde do organismo humano, importante na formação de

hemoglobinas, e transporte de oxigênio. E tem sua demanda muito aumentada pelo, aumento do

volume sanguíneo da gestante, portanto não consegue ser atendido somente com a alimentação.

(VASCONCELOS et al, 2011)

Característica da Dieta: Dieta livre, normocalórica, normoglicídica normolipídica, e normoprotéica,

com 1975g fracionados em 6 refeições diárias em temperatura normal, com conteúdo de fibras

solúveis e insolúveis para melhor funcionamento intestinal, havendo distribuição dos macronutrientes

recomendados durante a gestação por Accioly (2003), sendo 50 a 60 % de Carboidratos, 15 a 20 %

proteínas e 20 a 30% de lipídeos.

Cálculo do Adicional Calórico da Gestação

1o Trimestre = (0,5-2,0 Kg) – Como essa paciente iniciou a gestação com o IMC de 34,9 Kg/m²,

portanto OBESA, o ideal é que ela não tivesse nenhum ganho de peso, mas considerando a adaptação

do seu corpo a gestação ela, acabou perdendo 200 gramas, situação comum nessa fase.

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Para o segundo e terceiro, ficou determinado que a gestante teria que ganhar aproximadamente seis

quilos até o final da gestação, valor considerado necessário para que a gestação ocorra de forma

tranquila, suprindo as necessidades energéticas de desenvolvimento do feto. Para atingir esse peso

final ficou determinado que ela tenha um ganho de peso de aproximadamente 220 gramas por semana,

num total restante de 27 semanas gestacionais.

2o Trimestre e 3o Trimestre = 27 x 0,220 g ≈ 6 kg Total gestação= 6 kg (Considerando que a Gestante não ganhou peso no 1º trimestre) 27(semanas) x 7 = 189 dias 27 x 0,220 ≈ 6 kg 1 Kg..........6,417 6 Kg.......... X X = 38502 kcal / 189 dias = 204 kcal/ Adicional Calórico Diário

Transformando esses seis quilos pré determinados, em calorias, chegou a valor de 38502 Kcal, para

serem distribuídas nos 189 dias restantes da gestante, chegando então há um adicional calórico de

204 Kcal diário, devendo ser encaixado dentro de suas refeições.

Baseado nesse cálculo, foi proposto um plano alimentar balanceado, respeitando os hábitos e

preferencias da gestante, e de acordo com as possibilidades financeiras de que ela dispõe.

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13 PLANO ALIMENTAR PROPOSTO Taxa Metabólica Basal (TBM) TMB= 14,8 x Peso + 486,6 TMB= 14,8 x 94,8 + 486,6 TMB= 1890 kcal/dia Valor Energético Total (VET) VET= TMB x AF + adicional gestação VET= 1890 x 1(DRI,2002) + 204 VET= 2100 kcal/dia

OBS: Para o que VET da gestante em questão não atingisse valor próximo a três mil calorias, ficou determinada que o fator de atividade física (FAT) usado fosse 1, senão era consumiria um valor muito alto de calorias, ganhando peso muito acima do esperado para a gestação, e podendo até mesmo coloca-la em risco. Valores recomendados Valores obtidos na dieta

2100 Kcal 2164 Kcal CHO- 1050 a 1260 Kcal/dia (50 a 60 %) CHO- 1143 Kcal/dia (53%) PTN- 315 a 420 Kcal/dia (15 a 20%) PTN- 383 Kcal/dia (18%) LIP- 420 a 630 Kcal/dia (20 a 30 %) LIP- 637 Kcal/dia (29%) Ca= 1000 a 2500 mg/dia Ca= 1173 mg/dia Fe= 27 a 45 mg/dia Fe= 19 mg/dia Fósforo= > 700 mg/ dia Fósforo= 860 mg/Dia Folato= > 600 mg/dia Folato= 240 mg/dia Vitamina A= 770 a 3000 mg/dia Vitamina A= 2510 mg/dia Vitamina C= 85 a 2000 mg/dia Vitamina C= 417 mg/dia

A demanda do micronutriente FERRO assim, como dos demais, aumentam muito durante a gestação,

sendo muito difícil, conseguir suprir sua demanda somente com alimentação, por isso a importância

de se suplementar com SULFATO FERROSO, para prevenir que se tenha ANEMIA FERROPRIVA,

deficiência de ferro.

VCT CHO (50 a 60%) PTN (15 a 20%) LIP (20 a 30%) 2163,87 kcal 285,76 g 95,84 g 70,83 g

1143,04 kcal 383,36 kcal 637,47 kcal % 53 17,7 29,5

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Analisando o Plano Alimentar proposto, todos os macronutrientes e também e energia estão

adequados e dentro dos valores de referência. Já nos micronutrientes, apenas o Ferro e o Folato

encontram-se abaixo do recomendado, já que na gestante é muito difícil somente com a dieta alcançar

os valores de referência, então é necessária a suplementação da gestante com ácido fólico e sulfato

ferroso, para assim atender as suas necessidades.

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ESQUEMA ALIMENTAR PARA PACIENTE ____________________________

REFEIÇÕES ALIMENTOS QUANTIDADE / MEDIDAS

POSSÍVEIS SUBSTITUIÇÕES

CAFÉ DA MANHÃ Horário: 7:00 Em casa

Pão Frances 1 unidade Grupo do Pão Francês

Margarina 1 colher sobremesa rasa

Grupo da Manteiga

Café ½ copo americano

Pode substituir por suco natural de frutas sem açúcar ou 1 xícara de chá c/ uma colher de chá rasa de açúcar

COLAÇÃO Horário: 10:00 Trabalho

Leite Integral 1 copo americano Grupo do Leite Banana 1 unidade Fruta B

Aveia 2 colheres de sopa cheias Grupo Pão Francês

ALMOÇO Horário: 13:00 Em casa

Arroz 4 colheres de sopa Grupo do Arroz, Feijão 3 colheres de sopa Grupo do Feijão Linguiça Suína Frita 1 gomo Grupo da Carne

Abobora 4 colheres de sopa cheias Vegetal B

Tomate À vontade Por qualquer dos vegetais A, desde que seja cru

Couve Crua À vontade Por qualquer dos vegetais A, desde que seja cru

Laranja 1 unidade Fruta A LANCHE Horário: 16:00 Em casa

Biscoito Cream Cracker 6 unidades Grupo Pão Francês Suco de Limão 1 copo de requeijão Por qualquer suco de fruta

Maçã 1 unidade Fruta B JANTAR Horário: 19:00 Em casa

Arroz 4 colheres de sopa Grupo do Arroz, Feijão 3 colheres de sopa Grupo do Feijão,

Couve Refogada 2 colheres de sopa cheias Vegetal A

Angu 1 colher de sopa cheia Grupo do Arroz

Tomate À vontade Por qualquer dos vegetais A, desde que seja cru

Alface À vontade Por qualquer dos vegetais A, desde que seja cru

Carne Cozida 2 pedaços pequenos Grupo da Carne Laranja 1 unidade Fruta A

CEIA Horário: 21:00 Em casa

Iogurte 1 potinho Grupo do Leite

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