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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ – UNIVALI CENTRO DE CIÊNCIAS JURÍDICAS, POLÍTICAS E SOCIAIS - CEJURPS CURSO DE DIREITO
DIREITO À SAÚDE MATERNO-INFANTIL NOS PAÍSES DO
MERCOSUL: UM LONGO CAMINHO A TRILHAR
MARYSÉA BRESOLIN MARTINS PINHEIRO
ITAJAÍ, MAIO/2006.
i
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ – UNIVALI CENTRO DE CIÊNCIAS JURÍDICAS, POLÍTICAS E SOCIAIS - CEJURPS CURSO DE DIREITO
DIREITO À SAÚDE MATERNO-INFANTIL NOS PAÍSES DO
MERCOSUL: UM LONGO CAMINHO A TRILHAR
MARYSÉA BRESOLIN MARTINS PINHEIRO
Monografia submetida à Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, como
requisito parcial à obtenção do grau de Bacharel em Direito.
Orientadora: Professora Doutora Maria da Graça dos Santos Dias
ITAJAÍ, MAIO/2006
ii
AGRADECIMENTO
À Professora Maria da Graça dos Santos Dias,
orientadora deste trabalho, pelo carinho,
confiança e incentivo durante minha trajetória
acadêmica.
À todos que contribuíram para minha formação
acadêmica e profissional.
iii
DEDICATÓRIA
À minha mãe, Marisa, ao meu esposo Fabiano e à
minha filha Carolina, pelo amor, apoio
incondicional e presença constante em todos os
momentos.
iv
TERMO DE ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE
Declaro, para todos os fins de direito, que assumo total responsabilidade pelo
aporte ideológico conferido ao presente trabalho, isentando a Universidade do
Vale do Itajaí, a coordenação do Curso de Direito, a Banca Examinadora e o
Orientador de toda e qualquer responsabilidade acerca do mesmo.
Itajaí, 15 de maio de 2006.
Maryséa Bresolin Martins Pinheiro Graduanda
v
PÁGINA DE APROVAÇÃO
A presente monografia de conclusão do Curso de Direito da Universidade do Vale
do Itajaí – UNIVALI, elaborada pela graduanda: Maryséa Bresolin Martins
Pinheiro, sob o título Direito à Saúde Materno-Infantil no Mercosul: um Longo
Caminho a Trilhar, foi submetida em 02 de junho de 2006, à banca examinadora
composta pelos seguintes professores: Profª. Dra. Maria da Graça dos Santos
Dias, Profª Msc. Maria Fernanda Gugelmin Girardi e Profª Msc. Márcia Sarubbi, e
aprovada com a nota 10,0 (Dez).
Itajaí , 02 de junho de 2006.
PROFESSORA Drª MARIA DA GRAÇA DOS SANTOS DIAS Orientadora e Presidente da Banca
PROFESSOR Msc. ANTÔNIO AUGUSTO LAPA Coordenação da Monografia
vi
ROL DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BID Banco Interamericano de Desenvolvimento
CEPAL Comissão Econômica da América Latina e Caribe
CESNI Centro de Saúde e Nutrição Infantil
CLAP Centro Latino-Americano de Perinatologia
DGPPES Direção Geral de Promoção, Prevenção e Educação Sanitária
DGSF Direção Geral de Saúde Familiar
IAMC Assistência Médica Coletiva
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MERCOSUL Mercado Comum do Sul
OIT Organização Internacional do Trabalho
ONU Organização das Nações Unidas
OPS Organização Panamericana de Saúde
PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones
PAN Programa Alimentário Nacional
PIB Produto Interno Bruto
PNDS Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição
PROMIN Programa Materno-Infantil y Nutrición
SIS Sistema Integrado de Saúde no Mercosul
SUS Sistema Único de Saúde
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
vii
ROL DE CATEGORIAS
ATENÇÃO PRIMÁRIA DE SAÚDE
“É entendida como um conjunto de atividades que requerem, para serem
aplicadas como tais, a inclusão das premissas de educação sanitária, previsão de
alimentos, nutrição adequada, tratamento de água, saneamento básico, cuidados
materno-infantis, imunizações, prevenção e controle das enfermidades
endêmicas, tratamento básico e abastecimento de medicamentos”1
DEMOCRACIA
“É a sociedade dos cidadãos, e que os súditos tornam-se cidadãos quando lhe
são reconhecidos alguns direitos fundamentais”2
DIREITO
Conjunto de normas que regulam a vida em sociedade. “Parâmetro ordenador
que neutraliza as dissimetrias de posições e desequilíbrios de poder”3
DIREITO À SAÚDE
Direito de acesso aos serviços básicos de saúde, incluindo a assistência, a
prevenção e a participação social no controle do sistema de saúde.
1 MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL. Resolución 497/1997. Buenos Aires,1997. 2 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus,1992, p.01. 3 TELLES,V.S. Direitos Sociais e Direitos dos Trabalhadores: por uma ética da cidadania. São Paulo:Educ, 1997, p.14.
viii
DIREITO À SAÚDE MATERNO-INFANTIL
É o direito à garantia de um nascimento seguro e à sobrevivência de mães e
recém-nascidos.
DIREITOS FUNDAMENTAIS
São direitos inerentes à pessoa humana, declarados constitucionalmente.
MERCOSUL
Processo de integração entre os países: Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai,
que tem por objetivos: abertura de fronteiras, livre circulação dos trabalhadores,
coordenação legislativa para homogeneização do Direito, etc.
PLANEJAMENTO
Construção de estratégias, modos de realizar, pensar estrategicamente em uma
direção.4
POLÍTICAS DE SAÚDE
Ações realizadas pelo poder público, com a finalidade de responder às demandas
da área da saúde.
SAÚDE
Resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra
e acesso aos serviços de saúde. Conjunto de recursos humanos, materiais e
econômicos que a sociedade destina principalmente à atenção de suas doenças e
4 GALLO, Edmundo. Brasília: Organização Panamericana de Saúde,2004.
ix
em menor escala à prevenção das mesmas.5
SISTEMA DE SAÚDE
“Resultado da história da respectiva nação, aí compreendida a primazia de
ideologias coletivistas ou individualistas portadas pelos atores fundamentais
organizados, o nível de desenvolvimento sócio-econômico, a capacidade dos
governos de implementar as políticas formuladas, entre outros fatores6.
5 OPS. Las Condiciones de Salud en las Américas. Washington: OPS,1994. 6 LABRA E BUSS. Sistemas de Saúde- continuidades e mudanças. Rio de Janeiro: Hucitec, 1995, p.13.
x
SUMÁRIO
RESUMO...........................................................................................................................................xi
INTRODUÇÃO...................................................................................................................................1
CAPÍTULO 1..................................................................................................................................... 8
OS DIREITOS FUNDAMENTAIS E O DIREITO À
SAÚDE...............................................................................................................................................8
1.1. SOBRE OS DIREITOS FUNDAMENTAIS................................................................................8
1.2. DO DIREITO À SAÚDE...........................................................................................................14
1.3. SAÚDE E ATENDIMENTO MATERNO-INFANTIL.................................................................19
CAPÍTULO 2 ...................................................................................................................................25
SISTEMAS DE SAÚDE NO MERCOSUL.......................................................................................25
2.1. O SISTEMA DE SAÚDE NA ARGENTINA..............................................................................25
2.2 O SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL......................................................................................32
2.3 O SISTEMA DE SAÚDE NO PARAGUAI................................................................................38
2.4 O SISTEMA DE SAÚDE NO URUGUAI..................................................................................42
CAPÍTULO 3...................................................................................................................................47
PROGRAMAS MATERNO-INFANTIS............................................................................................47
3.1. OS PROGRAMAS MATERNO-INFANTIS E A CONCEPÇÃO DO DIREITO À
SAÚDE.............................................................................................................................................47
3.1.1. ARGENTINA.........................................................................................................................47
3.1.2. BRASIL.................................................................................................................................53
3.1.3. PARAGUAI...........................................................................................................................63
3.1.4. URUGUAI..............................................................................................................................66
CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................................74
REFERÊNCIA DAS FONTES CITADAS.........................................................................................78
xi
RESUMO
O Trabalho de Conclusão de Curso, intitulado "Direito à Saúde Materno-Infantil no Mercosul: um Longo Caminho a Trilhar", visa conhecer os programas materno-infantis e investigar como expressam o direito à saúde nos países: Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai. Dentre os objetivos da pesquisa pode-se citar: conhecer a legislação (Constituição, Leis, Decretos e Planos de Governo) e Programas de Atenção Materno-Infantil existentes nos países integrantes do Mercosul; evidenciar a relação dos direito à saúde enquanto discurso e como é traduzida a passagem para a prática concreta; realizar análise dos programas implantados no que diz respeito à saúde no Mercosul. A metodologia de pesquisa constituiu-se de: revisão bilbliográfica sobre a temática; realização de pesquisa documental, a partir de legislações e programas materno-infantis dos países: Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai e análise a respeito dos programas de atenção materno-infantil, enfocando a saúde enquanto direito. Evidenciou-se através da pesquisa, os principais programas de saúde materno-infantil na Argentina, tais como: "Atencíón à Salud de la Madre y el Niño, "Programa Materno-Infantil" e "Programa Materno-Infantil y Nutrición". No Brasil, destacam-se: "Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno", "Programa de Combate à Desnutrição Materno-Infantil". No Paraguai: "Programa de Atención del Embarazo, Parto e Puerpério" e "Programa del Crecimiento y Desarrollo del Recién Nacido y Menor de Dos Años" e, no Uruguai: "Programa Mujer e Genero", "Programa Nacional de Nutrición" e o "Programa Nacional Niñez". Concluiu-se que os principais programas materno-infantis desenvolvidos vêm obtendo alguns resultados como por exemplo: prevenção de doenças, elaboração de algumas políticas de atenção materno-infantil, redução das taxas de mortalidade infantil e desnutrição. Contudo, pode-se observar que as alterações atuais decorrentes do enxugamento do Estado têm indicado a diminuição de investimentos públicos na área. O debate sobre a área da saúde no Mercosul tem um longo caminho a trilhar no sentido de que os passos concretos de proteção social e garantia de direitos, principalmente do direito à saúde são ainda insuficientes para responder às demandas.
1
INTRODUÇÃO
O presente Trabalho de Conclusão de Curso, intitulado
"Direito à Saúde Materno-Infantil no Mercosul: um Longo Caminho a Trilhar" visa
conhecer os programas materno-infantis e investigar como expressam o direito à
saúde nos países: Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai, signatários do Tratado
de Assunção.
A razão da escolha deste tema deve-se em primeiro lugar, à
grande ênfase dada aos Direitos Humanos e Direitos Fundamentais, tais como: o
direito à vida e o direito à saúde nos últimos anos, no que se refere ao âmbito de
abrangência desta pesquisa.
Em relação ao setor saúde, cabe citar duas das mais
importantes peculiaridades que marcam a importância desta integração, a saber:
"1. O setor saúde é reconhecido indutor desenvolvimentista, tendo impacto sobre
o potencial de desenvolvimento econômico e social da população
desproporcionalmente favorável quando comparável com os demais setores; 2. A
inegável necessidade do planejamento regional de ações que tratem de vigilância
de saúde, sanitária e epidemiológica, de superação de tragédias ambientais que
não "reconhecem" fronteiras, além disto, da atenção de média e alta
complexidade que demandam escala para a oferta de serviços".1
Busco investigar neste contexto, qual a importância dada ao
asseguramento do direito à saúde no Mercosul, enfocando os programas
materno-infantis dos países que o compõem.
Constata-se desde já, a importância deste trabalho no
âmbito das políticas públicas, especialmente referentes à saúde. Procurar-se-á
1 GALLO, Edmundo. Brasília: Organização Panamericana de Saúde, 2004, p. 16.
2
através da análise dos programas materno-infantis que vêm sendo
implementados nestes países, desvelar-se a concepção de direito à saúde que se
expressa enquanto discurso e valor nos documentos legais (legislações), bem
como sua eficácia enquanto política pública.
Nesta perspectiva, faz-se necessário enfocar alguns
aspectos referentes ao processo de integração do Mercosul, tendo em vista que
neste âmbito é que a análise investigativa sobre os programas materno-infantis foi
realizada.
O Tratado de Assunção, de 26 de março de 1991, oficializou
a decisão de Brasil, Argentina, Paraguai e Uruguai de ampliar as dimensões de
seus mercados nacionais, buscando ampliar o desenvolvimento econômico com
justiça social, entrando em vigor em novembro do mesmo ano, com o objetivo de
criar um mercado comum entre os quatro países. A implantação deste mercado
visa criar uma zona de livre comércio, onde os seus produtos possam circular
livremente em qualquer Estado.
Por ocasião da X Reunião do Conselho do Mercado Comum
(São Luís, 25 de junho de 1996), foi assinada a "Declaração Presidencial sobre
Compromisso Democrático no MERCOSUL", além do Protocolo de Adesão da
Bolívia e do Chile a tal Declaração, instrumento que traduz a plena vigência das
instituições democráticas, condição indispensável para a existência e o
desenvolvimento do MERCOSUL.
Em uma fase mais avançada, seria implantado o mercado
comum, onde além de produtos, os serviços, bens e também as pessoas
tivessem "acesso livre" entre os quatro países: Argentina, Brasil, Paraguai e
Uruguai.2
2 MARCHI, J. O Mercosul e a Integração dos Serviços de Saúde. Florianópolis, 1998, p.12.
3
Rodriguez3 , destaca os seguintes objetivos do Mercosul:
livre circulação de bens, serviços e insumos para a produção, entre os países,
através da eliminação dos direitos aduaneiros e das restrições não tarifárias;
coordenação de políticas macroeconômicas e setoriais nos campos de comércio
exterior, da agricultura, etc.; coordenação legislativa para a homogeneização do
Direito, visando fortalecer o processo de integração, dentre outros.
O Tratado de Assunção, em seu artigo 13º, prevê que o
Grupo de Mercado Comum constitua subgrupos de trabalho. Estes subgrupos são
em número de onze (11) e abordam as seguintes temáticas: o subgrupo n.º 1
trata das Comunicações; o subgrupo n.º 2 estuda assuntos de minérios; o
subgrupo n.º 3 é encarregado dos regulamentos técnicos; o subgrupo n.º 4
analisa assuntos financeiros; o subgrupo n.º 5 trata do transporte terrestre e Infra
Estrutura; o subgrupo n.º 6 trata de assuntos referentes ao meio ambiente; o
subgrupo n.º 7 trata de assuntos que dizem respeito à Política Industrial e
Tecnologia; o subgrupo n.º 8 analisa a Política Agrícola dos estados membros e
sua integração regional; o subgrupo n.º 9 trata da política Energética; o subgrupo
n.º 10 coordena as relações trabalhistas, Emprego e Seguridade Social e,
finalmente o subgrupo n.º 11 analisa questões referentes à Saúde.
Até o fim de 1996, poucas questões referentes à Saúde
foram tratadas no âmbito do Mercosul. Somente no ano de 1997 é que o tema
saúde evidenciou-se nas discussões. No entanto, até o presente momento houve
poucos avanços no que diz respeito a pontos comuns relativos a direitos e
políticas de cunho regional.
Tendo em vista que um processo de integração, tal como o
Mercosul, que tem por objetivos, dentre todos os já citados anteriormente: a
abertura de fronteiras, a livre circulação de trabalhadores, etc., torna-se
fundamental a existência de tratados que assegurem a estes trabalhadores
direitos sociais fundamentais, tais como: saúde, seguridade, higiene no trabalho,
3 RODRIGUEZ, R. Mercosul, um processo de integração. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995, p. 11.
4
jornada limitada de trabalho, emprego, dentre outros. Esta prioridade se
expressou claramente, quando as Centrais de Trabalhadores dos países que
compõem o Mercosul, afirmaram aos seus respectivos presidentes:
"Ao priorizar-se aos aspectos comerciais e tomar-se como eixo condutor o aumento da competitividade, tende a crescer o desemprego, a marginalidade de significativos segmentos sociais e a deteriorar-se ainda mais os salários e as condições de trabalho".4
Neste contexto, vale destacar um trecho do discurso do
Presidente da República, Luiz Inácio Lula da Silva5, proferido em 16 de outubro
de 2003, no Congresso da Nação Argentina:
"O Mercosul deve constituir-se em um espaço de articulação de políticas industriais, agrícolas, de ciência e tecnologia, que assuma também uma dimensão social, e que garanta a livre circulação de pessoas (..). Devemos perseguir a articulação de nossos sistemas produtivos. Da mesma forma que queremos, em nossos países, um desenvolvimento regional equilibrado, defendemos um MERCOSUL harmônico. Queremos um Mercosul solidário. Por isto, estamos criando mecanismos para impedir desequilíbrios conjunturais em nosso comércio regional, evitando perdas desnecessárias e tentações protecionistas entre nós ".
Enquanto parte da Seguridade Social, a Saúde no Mercosul
vem sendo discutida em relação aos trabalhadores, ou seja, aqueles que estão
inseridos no mercado formal de trabalho.
Conforme documentos referentes à Seguridade Social no
Mercosul6, as discussões a respeito dos direitos sociais apontam "como
imprescindível e prioritário, assegurar níveis mínimos de proteção". Nesta
4 BRUNI, J. La Seguridad Social em el Mercosul. OIT/OISS, 1997, p. 04. 5 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Disponível em: <http://www.saude.gov.br >. Acesso em 15/11/2004. 6 SIMIONATTO, I. Política de Seguridade Social no Brasil – Saúde. Belo Horizonte, 1997, p. 54.
5
perspectiva, é que estão sendo realizadas as discussões acerca da proteção dos
trabalhadores, no âmbito do Mercosul.
Mesmo considerando essa realidade, buscou-se conhecer a
especificidade dos programas materno-infantis dos países que compõem o
Mercosul no sentido de oferecer elementos que, futuramente, possam
desencadear novos estudos.
Os objetivos desta pesquisa foram os seguintes:
- Conhecer direito à saúde no discurso jurídico através
da legislação (Constituições, Leis, Decretos e Planos de Governo) e
Programas de Atenção à Saúde Materno-Infantil existentes nos países
integrantes do Mercosul;
- Analisar a garantia do direito à saúde, pela definição
das políticas públicas de saúde dos quatro Estados;
- Realizar análise dos programas implementados nos
países: Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai, no que diz respeito à assistência
materno-infantil;
- Avaliar a eficácia dos Programas de Atendimento
Materno-Infantis.
Para a presente monografia foram levantadas as seguintes
hipóteses:
� No âmbito do Mercosul, existem tratados que
asseguram direitos sociais fundamentais, entre eles, o direito à saúde.
6
� As legislações dos países: Argentina, Brasil, Paraguai e
Uruguai contemplam os direitos sociais, especialmente o direito à saúde
materno-infantil.
� Os programas materno-infantis implementados nos
países do Mercosul revelam uma concepção de direito à saúde não
condizente com o que está posto nos documentos legais (legislações) de cada
país, havendo um atendimento seletivo da população.
Para uma melhor compreensão do tema referente a este
trabalho, realizou-se a leitura de livros, artigos de revistas, consulta em Internet,
entre outros, enfocando os seguintes assuntos: direitos humanos, saúde, direito à
saúde, políticas sociais, programas de atenção materno-infantil, situação geral da
saúde nos países que compõem o Mercosul: Argentina, Brasil, Paraguai e
Uruguai, etc.
Neste sentido, a metodologia de pesquisa constituiu-se de:
1º Momento: Revisão bibliográfica sobre as questões supra-
citadas;
2º Momento: Realização do mapeamento do material
produzido sobre aspectos relacionados a esta pesquisa, tais como: artigos e
informações relativas à situação da saúde nos países que integram o Mercosul,
bem como os principais programas materno-infantis desenvolvidos pelos
mesmos;
3º Momento: Realização de pesquisa documental, a partir de
legislações e programas materno-infantis dos países: Argentina, Brasil, Paraguai
e Uruguai;
7
4º Momento: Realização de estudo e análise dos
documentos, a partir dos objetivos propostos nesta pesquisa;
5º Momento: Realização de análise a respeito dos
programas de atenção materno-infantil, enfocando a concepção do direito à
saúde.
Este trabalho está disposto da seguinte forma:
No primeiro capítulo, abordam-se questões referentes à
concepção de direitos humanos, direito, saúde e direito à saúde e, logo a seguir,
aspectos referentes à saúde e atendimento materno-infantil no Mercosul.
No segundo capítulo, apresenta-se o Sistema de Saúde nos
países: Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai, seus princípios, população alvo,
organização e gestão de serviços, segundo suas legislações, bem como a forma
em que vigoram, na atual conjuntura.
No terceiro capítulo, aborda-se a situação da saúde
materno-infantil especificamente nestes países e, após, os principais programas
desenvolvidos na área materno-infantil, explicitando sua concepção de direito à
saúde.
Finalmente, apresentam-se as conclusões acerca do
trabalho realizado, apontando algumas reflexões sobre a temática Mercosul e
Saúde e, em seguida, as referências bibliográficas.
8
CAPÍTULO 1
OS DIREITOS FUNDAMENTAIS E O DIREITO À SAÚDE
1.1. SOBRE OS DIREITOS FUNDAMENTAIS
Ao abordar a concepção do direito à saúde faz-se
necessário, primeiramente, resgatar a questão dos direitos, levando em conta sua
historicidade.
No início da era moderna, através da difusão das doutrinas
jusnaturalistas e mais tarde da Declaração dos Direitos do Homem, incluídas nas
Constituições dos Estados Liberais, afirmou-se o Estado de Direito.
Nas origens do Estado de Direito,
"a principal preocupação de todos os cidadãos era que o governo fosse um governo de leis e não de homens. A aristocracia de nascimento, o sistema eleitoral censitário fazia suceder a aristocracia do dinheiro. O povo era eliminado da vida política" .7
Os direitos somente passaram para a esfera internacional,
isto é, envolvendo pela primeira vez todos os povos, após a 2ª Guerra Mundial.
No decorrer dos anos, pôde-se constatar que a busca pela
garantia dos direitos sempre evidenciou conflitos entre as classes no poder e as
classes populares, gerando impasses e restringindo a garantia dos mesmos.
7 L’ABBATE, S. O Direito à Saúde: da reivindicação à realização. São Paulo: 1990, p. 03.
9
O processo de democratização do sistema internacional
impõe que haja a ampliação do reconhecimento e da proteção dos direitos do
homem, acima de cada Estado.8
Kant definia o Direito Natural como direito que todo o
homem tinha de obedecer apenas à lei de que ele mesmo é legislador .9
Já para Locke, a doutrina dos direitos naturais pressupunha
uma concepção individualista da sociedade e portanto, do Estado. Para ele, o
individualismo era a base da democracia, expresso na máxima: "uma cabeça, um
voto."10
Bobbio11 (1992), afirma que no Estado despótico, os
indivíduos singulares só tinham deveres e não direitos. No Estado absoluto, os
indivíduos possuíam, em relação aos soberanos, direitos privados. No Estado de
Direito, os indivíduos tem, em face do Estado, não só direitos privados, mas
também direitos políticos.
Denomina-se Estado de Direito, os estados onde funciona
regularmente o sistema de garantias dos direitos do homem.
"Os direitos do homem nascem como direitos naturais,
desenvolvem-se como direitos positivos particulares, para finalmente encontrarem sua
plena realização como direitos positivos universais".12
8 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992, p. 01. 9 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992, p. 52. 10 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992, p. 61. 11 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992. 12 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992, p. 20.
10
O desenvolvimento dos direitos do homem passou por três
fases:
1º) Afirmaram-se primeiramente os direitos de liberdade, ou
seja, todos os direitos que tendem a limitar o poder do Estado e a reservar para o
indivíduo ou grupos particulares, uma esfera de liberdade em relação ao Estado;
2º)Direitos Políticos, que concebendo a liberdade de uma
forma ampla, tiveram como conseqüência uma participação cada vez maior dos
cidadãos na gestão do Estado;
3º) Direitos sociais: afirmaram novos valores: de bem estar e
igualdade.
Neste contexto, cabe salientar que os direitos humanos não
são produtos da natureza e sim, resultado de uma construção histórica, e é por
este motivo, que não podem ser considerados imutáveis. Eles são
necessariamente suscetíveis de transformações.
"Os direitos humanos não são estáticos, não ficaram estabilizados na Declaração Universal proclamada em 1948. Continuaram e continuam sendo elaborados e construídos no processo dialético da história".13
Neste contexto, cabe salientar que a história dos direitos do
homem vem se modificando com o tempo e de acordo com as condições
históricas, ou seja, de acordo com os interesses das classes no poder, das
necessidades das classes populares, dos meios disponíveis para a concretização
dos mesmos, entre outros. Pode-se dizer, em outras palavras, que os direitos vêm
ao longo da história sendo conquistados pelos homens através das lutas em
busca da própria emancipação e transformação da realidade presente.
13 HERKENHOFF, J.B. Direitos Humanos: uma idéia, muitas vozes. Aparecida, São Paulo: Santuário, 1998, p. 74.
11
Os direitos do homem,
"por mais fundamentais que sejam são direitos históricos, ou seja, nascidos em circunstâncias caracterizadas por lutas em defesa de novas liberdades, contra velhos poderes e nascidos de modo gradual, não todos de uma vez e nem de uma vez por todas"14
A positivação dos direitos do homem, por exemplo, teve seu
marco com a Declaração dos Direitos do Homem, no ano de 1948, que
contemplava o caráter universalista, tendo em vista que os destinatários eram
todos os homens, de qualquer nação. Possuía também um caráter positivo, tendo
em vista que estava protegida até mesmo contra o Estado.
A Declaração Universal dos Direitos do Homem é o
instrumento jurídico mais conhecido em termos de Direitos Humanos no mundo.
Segundo a Declaração Universal dos Direitos do Homem,
"cabe a cada indivíduo todos os direitos e todas as liberdades enunciadas na
presente declaração, sem nenhuma distinção por razões de cor, sexo, língua,
religião, opinião pública ou de outro tipo, por origem nacional ou social, riqueza,
nascimento ou outra consideração".15
Na realidade, o que ocorre é que:
"Os direitos humanos são percebidos de maneira diferente no discurso dos dominantes e no discurso dos dominados. As enunciações sofrem no seu entendimento, a influência dos destinatários, em razão das variáveis como: classe social, cultura, nacionalidade ou lugar social em sentido amplo".16
14 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992, p. 05. 15 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992, p. 70. 16 HERKENHOFF, J.B. Direitos Humanos: uma idéia, muitas vozes. Aparecida, São Paulo: Santuário, 1998, p. 19.
12
Neste contexto, Herkenhoff (1998) afirma que: "na prática,
seria impossível vigorar uma igualdade real perante a lei numa sociedade
desigual economicamente e, mais ainda, numa sociedade na qual as
desigualdades econômicas sejam brutais".
Constata-se assim, que há uma estreita ligação entre os
direitos do homem e a transformação da sociedade.
Os direitos humanos vem conquistando muito espaço,
continuam sendo firmados nas constituições dos Estados Soberanos e hoje são
reconhecidos e proclamados no âmbito da comunidade internacional, como
veremos a seguir.
O Pacto sobre os direitos econômicos, sociais e culturais e o
Pacto sobre os direitos civis e políticos, ambos adotados pela Assembléia Geral
das Nações Unidas, em 16/12/66, começam assim: "Todos os povos tem direito à
autodeterminação" e prossegue "em virtude desse direito, estes decidem
livremente sobre seu estatuto político e prosseguem livremente seu
desenvolvimento econômico, social e cultural. O art. 3º de ambos os pactos
referem-se que os Estados (...) devem promover a realização do direito à
autodeterminação dos povos", enfatizando a necessidade de não apenas
fundamentar, mas proteger direitos.
"Todo sistema normativo, todo o regime político constitucional em seu funcionamento real deve inspirar-se no princípio geral de efetividade e defesa de um complexo de direitos humanos fundamentais, iniciando pela Constituição e tratados internacionais, lembrando sempre que aquele princípio que estiver posto nas normas escritas, deve também funcionar na dinâmica do direito como realidade social, como conduta humana, como dimensão sociológica".17
17 HERKENHOFF, D. CAMPOS, G. J.B. Princípios de Derechos Humanos y Garantías. Buenos Aires:EDIAR, 1991, p. 25.
13
Analisando a questão dos Direitos Humanos na América
Latina, pode-se afirmar que somente a partir dos anos 1960/70, é que começa a
ser discutida e relacionada a questão das desigualdades sociais como
conseqüência e impasses à consolidação da democracia e garantia dos direitos.18
Conforme expressa Bobbio19:
"Direitos do homem, democracia e paz são três momentos necessários do mesmo movimento histórico: sem direitos do homem reconhecidos e protegidos, não há democracia; sem democracia não existem condições mínimas para a solução pacífica de conflitos".
Nesta citação está implícito o princípio da democracia, que
segundo o autor, "é a sociedade dos cidadãos, e que os súditos tornam-se
cidadãos quando lhe são reconhecidos alguns direitos fundamentais".20
Todas as declarações recentes dos direitos do homem
compreendem, além dos direitos individuais tradicionais, que consistem em
liberdades, também os chamados direitos sociais que consistem em poderes",
exercidos pela sociedade que demanda a tutela do Estado. 21
São muito freqüentes as discussões acerca da democracia e
cidadania, a partir de uma visão de cima para baixo, levando em conta que
somente as elites privilegiadas pudessem ter acesso à democratização. Na
realidade, são inúmeros os exemplos de democracia construídos de baixo para
18 SANDOVAL, S. Políticas de Emprego, Políticas de População e Direitos Sociais. São Paulo: EDUC, 1997. 19 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992, p. 01. 20BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992, p. 01. 21 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992.
14
cima, isto é, envolvendo os vários setores da sociedade civil, estimulando
mobilizações através dos movimentos sociais, etc.
Neste sentido, torna-se evidente que "a estabilidade
democrática depende, pois, da capacidade de mobilização dos grupos para
alargar a abrangência dos seus direitos políticos (...)”.22
A democracia pode ser entendida como a capacidade de
exercício dos direitos, sejam eles civis, políticos, sociais ou difusos. Desta forma,
pode-se afirmar que os direitos constituem uma relação entre indivíduos, grupos e
classes e, entre esses e o poder constituído, ou seja, o Estado.
Para Telles23:
"Os direitos inscrevem-se no terreno das relações sociais e são (ou deveriam ser) parâmetros ordenadores desta relação para neutralizar as dissimetrias de posições e desequilíbrios de poder."
Para que se possa garantir os direitos, é fundamental que
haja um Estado social democrático de direito, com capacidade interventiva nos
campos político, social, econômico, e que se responsabilize pela implementação
de políticas que dêem conta de atender às reais demandas da população.
1.2. DO DIREITO À SAÚDE
Em se tratando de direitos, será enfocado o direito à saúde,
tendo em vista que constitui-se no principal objeto de análise deste trabalho.
22 SANDOVAL, S. Políticas de Emprego, Políticas de População e Direitos Sociais. São Paulo: EDUC, 1997, p. 239. 23 TELLES, V.S. Direitos Sociais e Direitos dos Trabalhadores: por uma ética da cidadania. São Paulo: Educ, 1997, p. 14.
15
Todas as pessoas têm o direito a um padrão de vida
adequado à saúde e bem estar próprios e de sua família, particularmente
alimentação, moradia, vestimenta e de assistência médica (...) e direito à
segurança em caso de doença, invalidez, velhice outra falta de meios de
sobrevivência em circunstâncias fora de seu controle24.
Conforme aponta Zucchi25 :
"O direito à saúde é um direito à assistência e não um direito absoluto à saúde perfeita. A expressão direito à saúde tem sido empregada referindo-se a situações extremamente diferentes, em decorrência da própria imprecisão do conceito de saúde".
O direito à saúde inclui além da necessidade dos
serviços básicos de assistência e prevenção, a participação social no controle do
sistema de saúde.26
A participação da sociedade civil, incluindo os agentes
comunitários, dentre outros, vem contribuindo de forma bastante significativa em
relação à concepção da cultura do "favor", para uma visão mais abrangente de
promoção da saúde e garantia dos direitos.
Geralmente, costuma-se identificar o setor saúde como: "um
conjunto de recursos humanos, materiais e econômicos que a sociedade destina
principalmente à atenção de suas doenças e em menor escala à prevenção das
mesmas".27
Em muitos países da América Latina, o setor saúde é
identificado como sistema para a atenção dos doentes, existindo ainda uma
24 L’ABBATE, S. O Direito à Saúde: da reivindicação à realização. São Paulo: 1990. 25 ZUCCHI, P. O Direito à Saúde nas Constiuições do Brasil. São Paulo: USP,1997, p.26. 26 SIMIONATTO, I . NOGUEIRA, V.M.R. Direito à Saúde e a Ampliação Política do Espaço Público. Florianópolis: UFSC, 1996. 27 OPS. Las Condiciones de La Salud em las Américas. Washington:OPS, 1994, p. 15.
16
concepção altamente assistencialista, que o trata de "forma desagregada e ignora
a natureza complexa e multifacetada do conhecimento e das capacidades nele
enraizadas".28
O termo saúde não possui uma definição estática, ou seja,
vem refletindo as mudanças que ocorrem na sociedade. Isto torna-se evidente
quando o conceito de saúde passa a ser entendido como:
"resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso aos serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, às quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida".29
"Saúde não significa apenas conseguir assistência médica
para as pessoas, as legislações são claras quanto ao direito à saúde conseguido
mediante a garantia de políticas sociais e econômicas que reduzam o risco de
doenças".30
Nesta perspectiva de abordagem da questão da garantia
dos direitos é que pode-se citar, no âmbito do processo de integração dos países:
Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai, alguns dos direitos sociais a serem
assegurados através da Carta dos Direitos Fundamentais do Mercosul (1993),
coletada via Internet, tais como:
-Direito que todas as pessoas têm, de que o processo de
integração resulte na melhoria de suas condições de vida (art. 1º);
28 OPS. Las Condiciones de La Salud em las Américas. Washington:OPS, 1994, p. 37. 29 CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. Brasília: Ministério da Saúde, 1987, p. 382. 30 O'DWYER, G. LEITE, M. A. Saúde, Direito Primordial de Cidadania. Paraná, CEBES, 1997, p. 91.
17
-Direito de todas as pessoas, sem qualquer distinção, à plena
satisfação das necessidades básicas da existência a ser garantida pelos Estados
Partes (art. 8º);
-Direito à alimentação sadia e adequada, de modo que seja
assegurada ao máximo sua capacidade física, emocional e intelectual ( art. 11º);
-Direito à saúde, explicitando que : "Toda a pessoa tem
direito à saúde física e mental, os Estados Partes garantem este direito
assumindo sua competência indelegável na condução e planejamento de
um sistema de promoção e atenção à saúde para toda a população,
desenvolvendo ainda programas especiais de atenção à saúde dos setores
de mais alto risco por seus níveis de pobreza e marginalidade social"(art.
14º);
-Direito à constituição de uma família, devendo os Estados
partes garantir a proteção adequada e assistência principalmente no que se refere
à mãe e à criança (art. 17º)
-Direitos da infância, onde toda e qualquer criança tenha o
direito à proteção da sociedade e Estado, de modo a garantir condições materiais
e humanas indispensáveis ao seu crescimento harmônico e integral e o
cumprimento integral dos direitos da infância estabelecidos pela Convenção sobre
os Direitos da Criança (art. 18º), dentre tantos outros.
Analisando a questão dos direitos na América Latina, mais
especificamente nas Constituições dos países do Mercosul, objeto da pesquisa
em questão, observar-se-á como estas expressam o direito à saúde na teoria,
através das principais legislações e documento oficiais.
18
A Constituição Argentina de 1819 foi tida como
individualista, passou por reformas, dando uma abertura à democracia
participativa e aos direitos humanos.
A primeira Constituição deste país, estabelecia disposições
do direito à vida, à liberdade, seguridade, propriedade, liberdade de expressão,
dentre outros.
A Constituição que vige atualmente, mas com modificações
é a de 1994, de caráter republicano e federal, aborda o direito de integração e
hierarquiza constitucionalmente os tratados referentes a direitos humanos. É clara
quando estabelece que o Estado deve outorgar os benefícios da seguridade
social, garantindo proteção integral da família, a compensação econômica e
familiar e o acesso a uma vida digna (art. 14). Dispõe também sobre a garantia
aos consumidores e usuários de bens e serviços o direito à proteção de sua
saúde, seguridade e interesses econômicos (art.42). É importante destacar que
não há uma especificação direta sobre o direito à saúde, havendo um maior
detalhamento na legislação complementar.
Nas Constituições do Brasil e Paraguai, a concepção do
direito à saúde é universal e também salientam a importância do papel do Estado
enquanto responsável pela garantia do direito à saúde.
A Constituição Federativa do Brasil de 1988, em seu artigo
196, define a saúde como : "um direito de todos e um dever do Estado", garantido
mediante políticas sociais e econômicas, o acesso universal e igualitário para
todas as ações e serviços de saúde, visando a promoção, proteção e recuperação
da saúde.
A Constituição do Paraguai de 1967, reformulada em 1992,
em seu artigo 68, afirma que o Estado tem o dever de promover a saúde como
direito fundamental da pessoa e interesse da comunidade.
19
A Constituição do Uruguai (1994), em seu artigo 85, revela
uma concepção restritiva pois dispõe que os habitantes devem ser assistidos em
caso de enfermidades, mas que o Estado proporcionará gratuitamente os meios
de prevenção e assistência somente aos carentes de recursos suficientes.
A luta pelo pleno exercício dos direitos, incluindo o direito à
saúde, implica em uma luta por uma melhor qualidade de vida e deve, portanto,
envolver todos os setores da sociedade, voltados para a diminuição de
desigualdades sociais e para uma luta em favor da democracia e da cidadania.
Para que se possa garantir os direitos de cidadania é
essencial que haja uma passagem do discurso, ou seja, do estatuto formal à
prática concreta e, neste caso, é indispensável o papel do Estado, enquanto
gerenciador de políticas direcionadas à garantia destes direitos.
1.3. SAÚDE E ATENDIMENTO MATERNO-INFANTIL
Considera-se fundamental que a saúde deva estar integrada
em todos os níveis e em todas as áreas do Mercosul, obedecendo alguns
princípios: vontade política, democracia plena, associação voluntária entre os
países, concordância com o modelo de desenvolvimento econômico/social;
existência de um Estado de Direito e respeito aos direitos humanos.31
Analisando a questão da saúde e o atendimento materno-
infantil dos países do Mercosul: Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai, pode-se
desde já afirmar que as legislações dos diferentes países revelam uma atenção
especial quando se trata da saúde materno-infantil.
Na área da saúde, "deve-se destacar que, a despeito de
importantes avanços nas áreas de regulação sanitária, políticas de medicamentos
31 HOLANDA, Enir Guerra Macedo apud GALLO, Edmundo. Organização Panamericana de Saúde, 2004.
20
e outras, há um nítido espaço ainda não aproveitado para o aprofundamento das
áreas de cooperação e da integração de políticas para o complexo de saúde
como um todo".32
Ao refletir sobre saúde materno-infantil, é necessário levar
em conta não apenas o atendimento médico-curativo em relação às patologias
apresentadas por gestantes/recém-nascidos ou puérperas, mas também medidas
preventivas que assegurem o pleno desenvolvimento físico, mental e emocional
dos mesmos.
São inúmeras as vezes em que as precárias condições de
saúde, aliadas à falta de informação, de acesso ao pré-natal, parto e pós-parto de
qualidade, entre tantos outros, transformam totalmente o momento tão especial
na vida dos pais e família, em muito sofrimento.33
Enquanto presenciam-se mortes infantis devido a problemas
respiratórios, prematuridade, baixo peso ao nascer, infecções relacionadas ao
parto e asfixia, as mães apresentam várias complicações devido à anemia
crônica, pressão alta, hemorragias, hipertensão, infecções provenientes de
doenças sexualmente transmissíveis, hepatite, falta de higiene durante o parto e
também gravidez indesejada, que geram aumentos significativos de morbi-
mortalidade, abandono, maltrato e negligência em relação ao recém-nascido.
Nesta lista de complicações, a maioria delas poderiam ser evitadas com simples
práticas de promoção e educação em saúde.
Sabe-se que todas estas patologias estão intimamente
vinculadas às condições de saúde, nutrição, nível de escolaridade e de vida da
mulher e da família, bem como o acesso ao atendimento durante gestação, parto
e puerpério.
32 GALLO, Edmundo. Brasília: Organização Panamericana de Saúde, 2004, p. 18. 33 NASCIMENTO, A. O papel das instâncias do SUS na organização da assistência perinatal. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999, p. 02.
21
Por este motivo, é essencial a promoção de intervenções em
vários setores, dirigidas a mulheres e crianças, com vistas à melhoria das
condições de vida e saúde das mesmas. Isto refere-se ao direito à saúde
materno-infantil, isto é, o direito à garantia de um nascimento seguro e à
sobrevivência de mães e recém-nascidos.
Quando se trata da temática da saúde materno-infantil,
torna-se imprescindível enfocar os serviços de saúde em relação ao acesso e
qualidade do atendimento prestado.
Neste sentido, um aspecto importante é a adoção de novas
tecnologias que têm permitido grandes avanços na área materno-infantil e
garantido a preservação de muitas vidas.
No entanto, também é necessário lembrar de aspectos que
dificultam ainda mais a prestação de serviços de qualidade, como por exemplo: a
escassez de recursos, superlotação, deficiência nos cuidados básicos com o
recém-nascido, além da falta de treinamento dos recursos humanos dos serviços
de saúde.
Analisando o perfil de saúde da população da América
Latina, segundo informes da CEPAL/ONU34, constata-se que estão sendo
alterados gradativamente os perfis da população e os problemas de saúde:
"Durante os anos 90, observou-se uma maior conscientização em relação a interdependência dos fatores que contribuem para o bem-estar humano, assim como a capacidade de enfocar a integração para melhorar a situação da saúde da população".
Diante desta situação, os governos da América Latina têm
reconhecido que as fronteiras da área da saúde devem ser ampliadas, de forma a
34Comisión Económica de América Latina y el Caribe - CEPAL/Fondo de Las Naciones Unidas - ONU. La brecha de la equidad, América Latina, el Caribe y la Cumbre Social. Santiago do Chile: Naciones Unidas, 1997, p.45.
22
atacar a pobreza, a desigualdade e as enormes disparidades da área da saúde e
assistência sanitária.
Muitos países da América Latina vêm adotando, desde
1990, mecanismos direcionados para o cumprimento da Convenção dos Direitos
das Crianças, realizada em 20 de novembro de 1989. Essa Convenção
representou a importância de se conceber aspectos essenciais como o direito e
as políticas sociais, que expressam a imagem das crianças e a forma em que se
visualizam e se respeitam os seus direitos e deveres.
"A Convenção constitui um avanço muito significativo e um esforço amplo que tende a situar os direitos humanos como fundamentos básicos de toda ordem social e eixo de referência essencial no âmbito das decisões relacionadas ao público ".35
Neste sentido, pode-se afirmar que Estado e sociedade civil
desempenham um papel fundamental quando se trata de garantir os direitos
humanos das crianças. Na medida em que estes tomam decisões adequadas em
matéria de educação, saúde, emprego, etc., estes direitos certamente serão
fortalecidos.
A Convenção sobre os Direitos das Crianças constitui um
instrumento do Estado e sociedade civil para fortalecer os valores referentes à
cidadania, democracia e principalmente à equidade, ou seja, a universalidade dos
direitos referentes à infância.
-Dentre os principais efeitos da Convenção sobre os Direitos
das Crianças, destacam-se os seguintes:
-Avanços referentes à saúde e educação de crianças nos
países da América Latina;
35Comissión Económica de América Latina y el Caribe. Panorama Social de América Latina, 1997. Santiago do Chile, 1998, 1ªed, p. 21.
23
-Criação e formulação de novos programas nacionais em
favor da infância como um dos eixos das políticas sociais nos países: Argentina,
Chile, Paraguai, Peru, etc.).
Neste contexto, torna-se fundamental destacar a importância
dos programas materno-infantis, enquanto instrumentos que visam uma mudança
qualitativa nos padrões de saúde apresentados em cada país.
A este respeito, constata-se que o papel do planejamento e
programação em saúde tem sido fundamental, pois procura "construir
equivalentes próprios do setor saúde, tentando dar objetividade ao seu operar
instrumental, diante de um universo de problemas muito distintos colocados pelo
mundo da economia".36
Os programas materno-infantis são implementados para
atender às reais demandas da população, realizando um trabalho de assistência,
especialmente com gestantes, mães e crianças, visando o seu bem estar e,
consequentemente, objetivando a melhoria da qualidade de vida da população.
O planejamento e a implementação dos programas que
possuem este objetivo "implica necessariamente em fazer opções explícitas de
enfrentamento de alguns interesses e se aliançar com outros, significa construir
estratégias e modos de realizar, pensar estrategicamente em uma direção".37
Sendo assim, seria impossível pensar nos processos de
integração regional que não tem em suas bases o desenvolvimento do setor
saúde.
36 GALLO, Edmundo (org.). Razão e Planejamento: reflexões sobre política, estratégia e liberdade. São Paulo- Rio de Janeiro, Hucitec/Abrasco,1995, p. 13. 37 GALLO, Edmundo. Sistema Integrado de Saúde do Mercosul: SIS -MERCOSUL. Uma agenda para integração. Brasília: Organização Panamericana de Saúde, 2004, p. 131.
24
As soluções para os problemas de saúde representam
mecanismos essenciais para a erradicação de pobreza, e como tais são
extremamente importantes para quaisquer dialógos cujo tema sejam as Américas.
Para Gallo38: "a integração é um processo e nunca um
Estado de Direito, para que ela aconteça é necessário que o Mercosul seja uma
política de Estado e priorizada como tal".
Neste sentido, os desafios para a integração do Mercosul,
como o de construção de um Mercado Comum com justiça social, com diminuição
das iniquidades, deverá levar em conta, dentro de um marco de referência de
saúde, os seis princípios básicos da nossa Constituição Federal e da nossa Lei
Orgânica - Lei 8080-90: a equidade, a universalização da atenção; a participação,
a eficiência, a integração e a descentralização.
E neste ponto de vista, "a integração refere-se ao
relacionamento concreto das medidas de saúde, tais como: a promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação, em todos os níveis e com continuidade - e
a promoção da saúde, mediante o processo de desenvolvimento".39
Analisar a questão do direito à saúde expresso através dos
programas de atenção materno-infantil, implica em realizar um resgate dos
sistemas de saúde dos países: Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai, que
integram a presente pesquisa.
38 GALLO, Edmundo. Sistema Integrado de Saúde do Mercosul: SIS- MERCOSUL. Uma agenda para integração. Brasília: OPS, 2004, p. 131. 39 HOLANDA, Enir Guerra Macedo apud GALLO, Edmundo. Organização Panamericana de Saúde, 2004.
25
CAPÍTULO 2
SISTEMAS DE SAÚDE NO MERCOSUL
2.1. O SISTEMA DE SAÚDE NA ARGENTINA
Primeiramente, faz-se necessário enfocar o que se entende
por Sistema de Saúde. Segundo Labra e Buss40, o Sistema de Saúde pode ser
considerado:
"resultado da história da respectiva nação, aí compreendida a primazia de ideologias coletivistas ou individualistas portadas pelos atores fundamentais organizados, o nível de desenvolvimento sócio-econômico, a capacidade dos governos de implementar as políticas formuladas, entre outros fatores".
A organização dos sistemas de saúde generalizou-se após a
Segunda Grande Guerra. Isto fazia parte do envolvimento dos Estados Nacionais
na proteção de seus povos.
Aspectos fundamentais relacionados à saúde, tais como:
universalidade, equidade, privatização do setor, representação de interesses de
atores sociais, entre outros, são indispensáveis quando se verifica a configuração
dos sistemas de saúde dos diversos países a serem apresentados logo a seguir.
A década de 80 pode ser identificada como um período de
grandes transformações no mundo todo. A crise do capitalismo que já começava
a aparecer no final dos anos 60, provocou uma mudança não só na economia,
mas também nas relações entre Estado e Sociedade.
40 LABRA E BUSS, Sistemas de saúde - continuidades e mudanças. Rio de Janeiro: Hucitec: Fiocruz, 1995, p. 13.
26
Essa nova realidade fez com que todos os países
realizassem várias reformas através das orientações dos organismos
internacionais, dentre elas, a redução do papel e do tamanho do Estado.
Na Argentina, tais mudanças vêm ocorrendo nos aspectos
social, político e econômico. Os bens públicos como a saúde, a educação e a
previdência social, em que o Estado sempre desempenhou um papel de
protagonista, tanto em sua relação como supervisão direta, têm se deteriorado,
perdendo eficiência operativa, eficácia e equidade distributiva. O financiamento do
setor público está sendo afetado desde 1982, com as mudanças acima apontadas
em consonância com a política internacional.41
Segundo o Censo Nacional de População42, realizado ao
final do ano de 2001,a população da Argentina era de aproximadamente
37.944.014 habitantes, com uma taxa anual média de crescimento de 10,1%. A
proporção da população acima de 65 anos era de 9,9 %, enquanto a de menores
de 15 anos era de aproximadamente 28,3%. No período 2000-2005, a taxa global
de fecundidade foi de 2,44%.
Estatísticas da Comissão Econômica para América Latina y
el Caribe43, demonstram que as taxas médias anuais de desemprego urbano vêm
aumentando significativamente, atingindo em 1996, a taxa de 17,2%, reflexo da
situação sócio-política econômica vivenciada pelo país desde então.
Nos últimos meses de 2001 e na primeira metade de 2002, a
situação era de uma aguda crise política, institucional e social, considerada sem
precedentes na história do país, acumulando uma dívida externa estimada em
41 Organização Panamericana de Saúde. Disponível em: <http://www.ops.org.br>. Acesso em 30/10/2005. 42 Organização Panamericana de Saúde. Disponível em: <http://www.ops.org.br>. Acesso em 30/10/2005. 43 Comissión Económica de América Latina y el Caribe. Panorama Social de América Latina, 1997. Santiago do Chile, 1998, 1ªed.
27
2004, de 181milhões de dólares. Como resultado deste processo, foi registrado
um aumento considerável no que se refere à pobreza. Esta situação tem reflexos
diretos na saúde da população.
A reestruturação do sistema de saúde na Argentina, possui
algumas estratégias básicas como: a descentralização e desregulamentação.
Estas estratégias funcionam como base política e econômica para as principais
reformas sanitárias em marcha: a reforma do sistema de Obras Sociais e a
redefinição do funcionamento dos serviços públicos de atenção médica.
Com a crise econômica, o sistema de saúde mostrou mais
acentuadamente suas deficiências no que se refere aos serviços oferecidos. A
atuação dos três subsistemas, público, privado e obras sociais, contribuiu para
aumentar a disparidade.
Em 1988, formularam-se as Leis de Obras Sociais e do
Seguro Nacional de Saúde. Na administração estabelecida desde 1989
impulsionou-se a privatização e a flexibilização da oferta de obras sociais. O
decreto 578/93 definiu diversos mecanismos para promover a desregulamentação
do sistema de saúde.
Em meados de 1995, o decreto 492/95 eliminou das Obras
Sociais a forma de gestão mista (tinham uma administração dividida entre
sindicato patronal e Estado), transformando-se em sindicais. Isso gerou uma
disputa entre os sindicatos de saúde, os quais buscaram realizar alianças com o
setor privado para administrar os serviços.44
Este decreto criou também um Plano Médico Obrigatório,
que se refere à cobertura mínima tendente a desaparecer. Em 1997, outra
mudança ocorre no sistema de saúde, quando se abre a possibilidade dos
44 VUOLO E BARBEITO. La nueva oscuridad de la política social. Buenos Aires: CIEPP, 1998.
28
trabalhadores escolherem a obra social que desejam, devendo permanecer no
mínimo 01 ano na nova entidade.
O subsetor privado está composto, portanto, por dois
grupos: os profissionais que prestam serviços independentes a pacientes
particulares filiados a obras sociais ou a sistemas privados de medicina, e por
estabelecimentos assistenciais (de diversos tamanhos, níveis de complexidade e
resolutividade e poder econômico), contratados pelas obras sociais.45
O subsetor de Obras Sociais caracteriza-se por uma
precária infraestrutura, por contratar quase todos os serviços com prestadores
privados (clínicas, sanatórios, farmácias, médicos, etc.) e também por comportar-
se como um organismo de financiamento.
O sistema de saúde público da Argentina está baseado no
decreto 1269, de julho de 1992, que define a descentralização administrativa do
setor. Este decreto cria da figura dos "Hospitales Públicos de Autogestión" e
estabelece os mecanismos de promoção nesta área. Os requisitos para ter
acesso aos serviços destes hospitais dependem da situação sócio-econômica da
população, devendo-se determinar quem é "indigente" para ser atendido neste
tipo de serviço.46
Esse pressuposto está expresso no decreto 1269/1992, que
coloca: " a promoção e proteção de saúde com o menor custo econômico e social,
dirigidos a populações marginalizadas, de pobreza estrutural e de risco."
Em 1997, é promulgada a Resolução 497, pelo Ministerio de
Salud y Accion Social, que estabelece novas diretrizes para o sistema de saúde
na Argentina. O novo modelo está baseado na Atenção Primária de Saúde. A
45 Organización Panamericana de La Salud. Las Condiciones de La Salud en Las Américas. Washington, D.C: OPS, 1994. 46 VUOLO E BARBEITO. La nueva oscuridad de la política social. Buenos Aires: CIEPP, 1998.
29
proposta denomina-se "Planificación Estrategica Basica en Atención Primária de
Salud" e vem articulada com a proposta denominada de Hospital Público de
Autogestión, conforme citada anteriormente.
A Atenção Primária de Saúde é:
"entendida como um conjunto de atividades que requerem, para serem aplicadas como tais, a inclusão das premissas de educação sanitária, previsão de alimentos, nutrição adequada, tratamento de água, saneamento básico, cuidados materno-infantis, imunizações, prevenção e controle das enfermidades endêmicas, tratamento básico e abastecimento de medicamentos"47
São em número de quatro (04), as perspectivas
fundamentais que definem a Atenção Primária de Saúde:
- Um conjunto de atividades;
- Um nível de assistência;
- Uma estratégia;
- Uma política ou filosofia de saúde.
A partir desta Resolução, o pressuposto "Salud para Todos",
também presente no decreto 1269/92, é tomado como estratégia para os
programas de Atenção Primária de Saúde. Mesmo compreendendo que a saúde
não pode ser tratada sem levar-se em conta outros fatores: "ambientais, sociais,
econômicos", ainda aparece como uma política para os pobres, pois "saúde dos
pobres depende de uma combinação de fatores, de tal modo que seria ilusão
esperar mudanças sanitárias que reduzam o risco de tais obstáculos."
47 MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL.Resolucion 497/1997. Buenos Aires, 1997.
30
Em um outro parágrafo da Resolução, indica-se no entanto,
uma visão mais ampla no que se refere ao direito à atenção primária de saúde:
"A política de atenção primária implica no desenvolvimento de um sistema sanitário que assuma o direito a saúde como marco dos direitos fundamentais das pessoas e que garantam sua defesa prioritária e responda em todo momento a critérios de justiça e igualdade no acesso e desfrute deste direito por todos os cidadãos com independência de qualquer outro fator"48
Dentre os planos e políticas de saúde executadas na
Argentina, pode-se citar o Plano Federal de Saúde 2004-2007 que apresenta
como eixos fundamentais: afiançamento do Ministério de Saúde; garantia
através da descentralização, de cobertura básica universal;
desenvolvimento de programas de promoção e prevenção;
proteção e financiamento dos programas estabelecidos e
participação da sociedade civil no modelo de saúde do país.
Ainda no que se refere ao sistema de saúde da Argentina, é
importante indicar que o mesmo compreende um projeto de cooperação
intersetorial com mecanismos de coordenação em escala nacional, estadual e
municipal. Implica ainda, na participação da comunidade, através dos sistemas
locais de saúde e tecnologia apropriada, sendo a base de todos os programas de
saúde e de infraestrutura sanitária.
Neste sentido, os programas a serem implementados deverão
estar embasados na Política de Atenção Primária de Saúde, desenvolvendo além
de atividades assistenciais, ações de promoção e proteção à saúde, devendo
estender-se a todo o sistema de planejamento e ações sanitárias.
Neste sentido, pode-se observar que o novo sistema de
saúde público da Argentina está centrado na educação sanitária. É importante
considerar que a Atenção Primária de Saúde é fundamental para os países com
48 MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL. Resolucion 497/1997, Buenos Aires, 1997, p. 02.
31
relevantes índices de pobreza, tais como: Argentina e os demais que compõem o
Mercosul.
No entanto, trata-se de um nível de atenção assistencial,
financiado pelo sistema público, com custos de menor expressividade. Não ficam
garantidas assim, as formas de acesso da população aos serviços de saúde de
maior custo. Desta forma, tem-se um sistema de saúde não igualitário e que
remete cada vez mais a uma idéia de política compensatória e de "cidadania
regulada".
Não havendo ainda dados avaliativos sobre o
desenvolvimento desta proposta, apresenta-se avaliações anteriores, da
Organização Panamericana de Saúde, 1994, sobre a política de saúde na
Argentina, a qual indica que o subsistema público oferecia serviços deficientes à
população que não estava sendo atendida pelas Obras Sociais e nem pelo setor
privado, estimada em aproximadamente 25% da população total. O subsistema
de Obras Sociais, que cobria aproximadamente 65% da população, acentuou sua
tradicional desigualdade. O subsistema privado, que cobria diretamente cerca de
10 % da população, era contratado por obras sociais, possuindo um terço de
camas hospitalares.
O Banco Mundial vem participando ativamente na reforma
do setor saúde argentino através do financiamento de consultoria privada e do
"Programa de Reconversão", ou seja, a transformação das Obras Sociais em
instâncias de iniciativa privada.
Na Argentina, o gasto em saúde do setor público se realiza
mediante uma rede de estabelecimentos, sobre as quais não há informações
atualizadas. Um exemplo: no ano de 1986, o gasto com a saúde foi de
aproximadamente 8.95% do PIB. Vuolo e Barbeito (1998), indicam que a partir de
1990, já ocorreu uma redução de 19% dos investimentos até então destinados à
saúde.
32
Em 2003, 54% do gasto em saúde era público e 46 %
privado. Do gasto público, 55% era financiado a partir da seguridade social e 45%
diretamente dos impostos. Para 2002, o gasto total em saúde do país foi estimado
em US$ 23,6 mil milhões, o que correspondeu a uma renda per capita de
aproximadamente US$745.49
Esta breve exposição a respeito do sistema de saúde da
Argentina, permitirá compreender melhor e mais detalhadamente o conceito de
direito à saúde e sua passagem para a prática concreta, através dos programas
de saúde materno-infantis realizados neste país, como veremos no próximo
capítulo.
2.2. O SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL
Com uma área territorial de 8.5 milhões de km2 e uma
população de 169 milhões de habitantes no ano de 2000, o Brasil apresenta uma
densidade populacional média de 19,8 habitantes/km2. O sistema de governo é
presidencialista e constitucional. A organização político-administrativa
compreende 26 estados. É regido pelo Poder Legislativo, Executivo e Judiciário. A
Constituição Federal de 1988 consolidou a restauração do regime democrático
no país, após décadas de governo militar.
No Brasil, desde os anos 80, "a situação política e
econômica se caracterizava por uma profunda recessão e desorganização das
estruturas de produção e isto reflete no campo social, onde são evidentes as altas
taxas de desemprego, a questão dos baixos salários, a falta de implementação de
políticas sociais, entre outras".50
49 VUOLO E BARBEITO. La nueva oscuridad de la política social. Buenos Aires: CIEPP, 1998. 50 Organización Panamericana de La Salud. Las Condiciones de La Salud en Las Américas. Washington, D.C: OPS, 1994, p.96.
33
Conforme aponta Pires51:
"Nos anos 80, já se verifica um esgotamento do dinamismo da economia industrial brasileira, a inflação é alta e, praticamente, não existe crescimento econômico. No entanto, ao contrário do que ocorreu nos países capitalistas desenvolvidos, amplia-se a organização sindical, e, os trabalhadores em plena crise e pressionados pela inflação, avançaram na conquista de seus direitos, criando centrais sindicais, aumentaram os níveis de sindicalização, ampliando os espaços de negociação e conquistando maior reconhecimento social. O Estado é incapaz de orientar o crescimento econômico e, no final da década, a crise política, econômica e institucional é ainda maior. "
Essa situação se agrava nos anos 90, principalmente em
relação à questão do desemprego. Os índices de desemprego vêm crescendo
assustadoramente, chegando a ser mais elevados do que a inflação. Segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), os índices de dezembro de
1997 eram de 4.84% já em março de 1998, atingia os 8.18%. Ainda assim, não
chega à metade dos 18.1% medidos na região metropolitana de São Paulo.52
A questão do desemprego tem gerado graves
consequências em relação à qualidade de vida de uma parcela significativa da
população, que está vivendo em condições subumanas de sobrevivência, sem
acesso à saúde, habitação, educação, lazer, alimentação, dentre outros, que
embora assegurados como direitos pela Constituição, não estão sendo
reconhecidos e exercidos pela população brasileira.
Entre os anos 70 e 80, o acirramento das desigualdades
provocadas pela crise anteriormente mencionada movimenta vários setores da
sociedade civil na luta pelo fim da ditadura militar, pela abertura democrática e
atendimento das reivindicações das massas trabalhadoras.
51 PIRES, D. Reestruturação produtiva e trabalho em Saúde no Brasil. São Paulo: Confederação Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social - CUT: Annablume, 1998. 52 O Colapso do Trabalho. Folha de São Paulo, São Paulo, maio de 1988.
34
No que se refere à saúde, diversos setores da população,
principalmente movimentos sociais, desempenharam um papel muito importante
no sentido de demonstrar a insatisfação com a situação do setor e reinvindicar um
modelo de atenção de qualidade nesta área, sob a égide do Estado e mediante a
implementação de políticas sociais e econômicas.
Neste sentido, evidenciou-se um importante processo de
reformulação do setor saúde articulado em torno da Reforma Sanitária Brasileira
que sustentou uma concepção de saúde ampliada, relacionada às condições
gerais da vida, como: moradia, saneamento, alimentação, condições de trabalho,
educação e lazer.
A trajetória do processo de Reforma Sanitária culminou com
ações e transformações necessárias na política de saúde: criação de um Sistema
Único de Saúde, descentralização deste sistema, hierarquização das unidades de
atenção à saúde, participação e controle da população na reorganização dos
serviços, dentre outros. 53
Segundo Mendes54:
"A Reforma Sanitária constitui-se num processo modernizador e democratizante da transformação nos âmbitos político-jurídico, político institucional e político operativo, para dar conta da saúde dos cidadãos, entendida como direito universal e suportada por um Sistema Único de Saúde, constituído sob a regulamentação do Estado, que objetiva a eficácia e a equidade e que se construa permanentemente através do incremento da sua base social, da ampliação da consciência sanitária dos cidadãos, da implementação de outro paradigma assistencial, do desenvolvimento de uma nova ética profissional e da criação de mecanismos de gestão e controle popular sobre o sistema".
53 GERSCHMAN, Silvia. A democracia inconclusa: um estudo da Reforma Sanitária Brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. 54 MENDES, E.V. Distrito Sanitário: o processo de mudança das práticas do sistema único de saúde. São Paulo: Hucitec, 1993, p. 42.
35
Neste panorama, foi promulgada a Constituição Federal de
1988, que instituiu o Sistema Único de Saúde - SUS, conforme as diretrizes de
descentralização, direção única em cada nível de governo, atenção integral e
participação comunitária, citadas anteriormente. A partir deste momento, a saúde
foi definida como direito de todos e dever do Estado.
"O conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, de administração direta e indireta e das funções mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde -SUS" (Lei 8080, art. 4º).
A respeito do SUS, a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080 de
19/09/90), dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação
da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá
outras providências.
Em seu artigo 5º, dispõe a respeito dos objetivos do SUS:
I- A identificação e divulgação dos fatores condicionantes
e determinantes da saúde;
II- A formulação de políticas de saúde que visem a
redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de
condições que assegurem o acesso universal e igualitário às ações e aos
serviços para sua promoção, proteção e recuperação;
III- A assistência de pessoas por intermédio de ações de
promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada
das ações assitenciais e das atividades preventivas.
Esta Lei contém também as diretrizes do SUS (art. 7º), das
quais pode-se destacar:
36
I- Universalidade;
II- Integralidade de assistência;
III- Participação da comunidade;
IV- Descentralização político-administrativa, com direção
única em cada esfera do governo.
A Lei 8080/90 contempla ainda em seu capítulo III, no que
se refere à organização, direção e gestão, que os municípios também poderão
desenvolver ações e serviços de saúde que lhe correspondam (art. 9º). E o art.
13º do mesmo capítulo, refere-se à articulação de políticas e programas, bem
como sua abrangência em algumas das mais importantes atividades:
I- Alimentação e Nutrição;
II- Saneamento e Meio Ambiente;
III- Vigilância Sanitária e farmacoepidemiologia;
IV-Recursos Humanos;
V-Ciência e Tecnologia; e
VI- Saúde do Trabalhador.
As mudanças que ocorreram após a Constituição de 1988,
em se tratando da saúde foi, segundo Simionatto55: "resultado da força
55 SIMIONATTO, I. Políticas Públicas e Reforma do Estado: a saúde em questão. In: Informativo do PET/Serviço Social-UFSC. Florianópolis, 1997, p.03.
37
organizativa do movimento sanitário e de sua defesa na construção de um projeto
de caráter universal/publicista".
São inúmeros os avanços obtidos através da Constituição
Federal de 1988 e que representam transformações significativas na área da
saúde, como por exemplo: concepção ampla de saúde explícita como um direito
de cidadania; construção de um novo modelo de atenção à saúde,
descentralização de ações, democratização do poder local, evidenciando neste
caso, a importância da constituição de conselhos, dentre outros.
Os Conselhos foram criados a partir da Lei 8142/90, com o
sentido de possibilitar a participação da sociedade civil no processo de
deliberação sobre a política de saúde, em nível municipal, estadual e nacional.
Em relação aos gastos referentes à saúde no Brasil, pode-
se identificar o seguinte: em 1995, houve um gasto de R$ 19.962 bilhões de reais,
em 1996, R$ 18.583 bilhões de reais, em 1997, 21.489 bilhões de reais e em
1998, R$ 19.101 bilhões. Pode-se observar que houve uma redução de gastos
entre 1995-1996 de 6.9%; uma elevação em 1997, de 15.6% em relação ao ano
anterior e uma redução em 1998, de 11% . 56
De âmbito nacional, a assistência médica previdenciária era
a principal forma de prestação de atenção à saúde, caracterizando-se pelo
atendimento clínico individual, com privilégio da atenção hospitalar e
especializada, estando ausente qualquer medida de saúde pública de promoção
da saúde ou prevenção de doenças, que por sua vez eram executadas em
serviços de saúde pública organizados em estrutura governamental diversa e com
aporte financeiro extremamente reduzido. Os serviços de saúde pública, de
responsabilidade do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais de Saúde,
cuidavam basicamente das doenças infecciosas de caráter endêmico e
56 NETO. O desastre da nação: um balanço do governo FHC. Rio de Janeiro:Vozes, 1999, p.38.
38
epidêmico, com alguma ênfase na educação em saúde. A assistência médica
nestes serviços era completamente subordinada ao enfoque coletivo, sendo
oferecida com o objetivo de controlar a incidência/prevalência das doenças
infecciosas, em detrimento da demanda espontânea por assistência médica
individual.
Desde a segunda metade da década de 70, o país passa a
sofrer as conseqüências do modelo econômico e do endividamento junto às
instituições financeiras internacionais. O modelo previdenciário vivencia uma
agudização de sua crise financeira. Muitas foram as explicações para este
momento de crise. Destacam-se aqui as que foram mais relevantes para a
compreensão do processo de descentralização:
- o privilegiamento do setor privado e especializado na
prestação de assistência médica, oneroso e de baixo impacto no incremento da
qualidade de saúde da população;
- a dificuldade de controle das contas e dos gastos já que os
hospitais relacionavam-se diretamente com a instância federal num país com
dimensões continentais;
- o paralelismo de ações da Previdência Social e dos órgãos
vinculados da saúde.
2.3. O SISTEMA DE SAÚDE NO PARAGUAI
Após um longo período de regimes autoritários no Paraguai,
vislumbra-se a dificuldade de manter-se um Estado de direito, a atenção aos
aspectos econômico e social. O modelo econômico do Paraguai é baseado na
exportação de insumos agrícolas e produtos estrangeiros. No ano de 2000,
estimava-se uma população total de 5.496.450 habitantes, com uma taxa de
crescimento demográfico anual de 2,6%.
39
Constatou-se que, nos últimos anos, o país apresentou uma
grave crise política, social e econômica, expressa não somente pelos baixos
salários e preços agrícolas, mas também pela diminuição de gastos sociais, em
educação, saúde e reforma agrária, o que contribuiu para a deterioração da
qualidade de vida de grande parte da população. 57
Em março de 1999, o assassinato do vice-presidente do
Paraguai, Luís Maria Argaña, levou o então presidente, Raul Cubas, renunciar ao
cargo, agravando ainda mais a situação do país que ainda busca construir um
sistema democrático.
Neste país, os problemas sociais são decorrentes da
insuficiência dos serviços de saúde, da educação e habitação e a principal
prioridade focaliza-se na questão da pobreza, desintegração sócio-cultural,
desemprego e subemprego.
Em 1996, foi sancionada a lei 1.032 que cria o Sistema
Nacional de Saúde e que contempla os princípios de equidade, qualidade,
eficiência e participação social. A coordenação do setor é responsabilidade do
Conselho Nacional de Saúde, constituído por instituições do setor privado
presidido pelo Ministro de Saúde, com a responsabilidade legal de coordenar e
controlar os planos, programas e atividades das instituições públicas e privadas.
O Paraguai iniciou o processo de reforma do setor saúde
através da implementação da "Lei do Sistema Nacional de Saúde", criado em
dezembro de 1996, que visa equidade, promoção da saúde, bem-estar social,
articulação entre as instituições, dentre outros.
De acordo com documentos do Ministério de Saúde do
Paraguai (1998-2003), a nova Política Sanitária Nacional, assume a
57 Organización Panamericana de La Salud. Las Condiciones de La Salud en Las Américas. Washington, D.C: OPS, 1994.
40
responsabilidade de orientar o Sistema Nacional de Saúde, com uma sólida
capacidade normativa de planejamento e controle que lhe permita identificar
prioridades, regular a gestão pública e privada de saúde, prover os recursos
humanos capacitados e tecnologia apropriada para os diferentes níveis de
atenção, garantir o acesso universal aos serviços de saúde, com qualidade e
equidade, formalizar a participação intersetorial, nacional, regional e local e apoiar
as políticas governamentais na luta contra a pobreza e iniquidade.
O direito à proteção da saúde e o Sistema Nacional de
Saúde estão reconhecidos na Constituição de 1992, que estabelece os princípios
de coordenação, cooperação e complementariedade entre os setores público e
privado.
"Art. 69: Do Sistema Nacional de Saúde
Promover-se-á um sistema nacional de saúde que execute ações sanitárias integradas, com políticas que possibilitem a coordenação e a complementação de programas e recursos do setor público e privado".
A Lei 1032/96, em seu art. 5º, indica que "o sistema terá
como pilar o conceito de atenção integral de saúde, harmonizando as funções de
proteção de saúde, prevenção e tratamento das enfermidades".
Esta lei demonstra claramente o papel do Estado enquanto
responsável pela igualdade de deveres e direitos dos cidadãos, a quem o sistema
de saúde deverá estabelecer uma cobertura total da saúde, possibilitando o pleno
acesso aos serviços e recursos do mesmo (art.6º).
Quanto aos objetivos dos sistema de saúde, tal lei explicita,
no art. 2º:
"Distribuir de maneira eqüitativa e justa os recursos nacionais no setor saúde, articulando instituições que tem a finalidade
41
específica de participar das atividades de promoção e recuperação de enfermidades no âmbito do território da república".
A finalidade do sistema está exposta no art. 3º que diz que:
"O sistema tem como finalidade prestar serviços a todas as pessoas, de forma eqüitativa, oportuna e eficiente, sem discriminação de nenhuma classe, mediante ações de promoção, recuperação e reabilitação integral do enfermo."
O mesmo operará mediante ofertas de serviços de saúde,
de acordo com as normas de direito público e privado vigentes (art. 4º).
Mesmo considerando que a lei expressa uma idéia de direito
universal, percebe-se uma concepção de saúde centrada na doença e, portanto, o
enfoque das ações ainda recai no plano curativo.
O Decreto 19.996/98, do Paraguai, estabelece como
princípios do sistema de saúde: equidade, solidariedade, atenção integral,
participação social, eficácia e eficiência, democratização, descentralização,
complementação do público e privado e conscientização. Apresenta ainda como
instâncias do sistema: Conselho Nacional de Saúde, Conselhos Regionais e
Conselhos Locais.
Ao Ministério de Saúde Pública e Bem-Estar Social
corresponde atender a toda a população que não está coberta por outras
instituições no setor, principalmente aos grupos mais vulneráveis e com poucos
recursos econômicos.
Neste país, a Direção Geral de Promoção, Prevenção e
Educação Sanitária (DGPPES) tem a responsabilidade por assuntos
comunitários, destacando-se o Movimento dos Municípios Saudáveis. A Direção
Geral de Saúde Familiar (DGSF) tem a responsabilidade pela saúde materno-
42
infantil, a saúde das crianças e adolescentes, a saúde oral, a saúde mental, a
alimentação e a nutrição.
A coordenação do setor saúde neste país é de
responsabilidade do Conselho Nacional de Saúde, presidido pelo Ministro da
Saúde, com a responsabilidade legal de coordenar e controlar os planos,
programas e atividades das instituições públicas e privadas.
Segundo documentos da Organização Panamericana de
Saúde referentes ao ano de 1994: o setor privado caracterizou-se por um grande
crescimento nos últimos dez anos, cobrindo 3.3% da população. Outro dado
relevante obtido pela mesma fonte é de que no ano de 1992, 47% da população
do Paraguai não estava recebendo atenção médica básica.
A nova política nacional de saúde elaborada para o período
de 2003-2006, busca ampliar a cobertura à população através de serviços
públicos visando atingir um percentual de 60% com ênfase nos segmentos rural e
marginal urbanos.
Analisando alguns dados referentes ao gasto nacional em
saúde no Paraguai, constatou-se que no ano de 1996 o gasto em saúde foi de
1.475.678 guaranis, o que equivale a US$ 737.800,00 e representa 7.4% do PIB.
O gasto anual per capita foi de 290.031 guaranis, equivalentes a US$ 145.58
2.4. O SISTEMA DE SAÚDE NO URUGUAI
No Uruguai, a economia, assim como nos outros países, tem
determinado a adoção de políticas que privilegiam o crescimento econômico, mas
apontam muitas desigualdades entre os setores público e privado. Neste
58 OPS/OMS. Documento Preliminar: Analisis del Sector Salud del Paraguay. Assunción, Paraguay, 1998, p. 22.
43
contexto, o setor privado é o dinamizador por excelência, sendo que esta
tendência também se reflete no setor saúde.
A organização do sistema de saúde aparece na Lei
15.181/81, que explicita em seu art. 1º que "o Estado estabelecerá uma cobertura
de atenção médica para todos os habitantes da República com essencial
componente da seguridade social, através de organismos públicos e privados."
A assistência médica poderá ser privada, tanto particular
como coletiva e pública. A assistência médica prestada de forma pública, é aquela
que se realiza mediante pessoas jurídicas públicas, enquanto que as instituições
privadas de assistência médica coletiva operam através de: associações
assistenciais ou cooperativas de profissionais que proporcionem assistência
médica aos seus filiados e sócios; serviços de assistência criados por empresas
privadas ou de economia mista para prestar, sem fins lucrativos, atenção médica
para pessoas que ali trabalham e eventualmente aos familiares da mesma.
O Ministério de Saúde Pública é o principal organismo
normativo nesta área e oferece serviços assistenciais à população que não possui
recursos, através de uma ampla rede de estabelecimentos de saúde distribuídos
em todo o país.
As instituições de Assistência Médica Coletiva (IAMC),
fazem parte do subsetor privado. Sendo assim, os associados ou filiados a estas
instituições têm assegurado seu direito à assistência médica básica, completa e
igualitária, mediante o pagamento de cotas mensais que correspondam ao custo
de cada serviço.
Segundo estatísticas e censos de 1991, o Ministério atendia
28.8% do total da população do país, enquanto as instituições de Assistência
Médica Coletiva (IAMC) atendiam 54%, o que mostra a importância do setor
44
privado coletivizado na atenção médica do Uruguai. A população total sem
cobertura (sem vinculação formal a um serviço de saúde) atingia 6.8%.59
Em relação aos recursos humanos:
"não há uma política definida sobre recursos humanos. O excesso de médicos e políticas de privatização tem levado a aparição de modalidades diferentes de trabalho médico e surgimento da figura do médico como empresário".60
No Uruguai, o Estado assumiu funções de controle em
matéria de saúde, se preocupou em organizar os serviços de atenção médica
somente aos indigentes e, deste modo, deixou de resolver esta questão de vital
importância para a maioria da população.
Conforme indica a Constituição (1997):
"Art. 44: O Estado legislará em todas as questões relacionadas com a saúde e higiene públicas, procurando o desenvolvimento físico, moral e social de todos os habitantes do país. Todos os habitantes tem o dever de cuidar de sua saúde, assim como ser assistido em caso de enfermidade. O Estado proporcionará gratuitamente os meios de prevenção e assistência tão somente aos carentes de recursos suficientes"
Segundo estimativas anuais de pessoas atendidas pelo
Fundo Nacional de Recursos no período de 1990-1991 foi de 7.770 pessoas, já
no período referente a 1995-1996, o número de pessoas atendidas aumentou
significativamente, passando para 13.510 pessoas.61
59 Organización Panamericana de La Salud. Las Condiciones de La Salud en Las Américas. Washington, D.C: OPS, 1994. 60 Organización Panamericana de La Salud. Las Condiciones de La Salud en Las Américas. Washington, D.C: OPS, 1994, p. 121. 61 Comissión Económica de América Latina y el Caribe. Panorama Social de América Latina, 1997. Santiago do Chile, 1998, 1ªed.
45
As políticas de saúde se orientam em função dos problemas
de saúde e dá-se prioridade aos programas de atenção ao adulto e controle das
enfermidades crônicas não-transmissíveis.
Analisando a questão do sistema de saúde na América
Latina, pode-se constatar que todos os países possuem particularidades em
relação a área total, população, gastos relacionados com a saúde, o acesso da
população aos serviços, etc.
Nos dados a seguir62, pode-se observar que a região da
América Latina possui enormes disparidades em relação ao acesso aos serviços
de saúde. Vejamos: em toda a região da América Latina, no ano de 1990, 60% ou
mais da população tinha acesso aos serviços de saúde. No entanto, existem
algumas exceções, já que vários países possuem deficiências neste setor, como
por exemplo: somente 34% da população da Bolívia possuía acesso a estes
serviços, 44% no Peru, 46% e Honduras.
Em relação às principais dificuldades a serem enfrentadas
nos Sistemas de Saúde na América Latina, pode-se citar: falta de incentivo às
campanhas sanitárias e reforço à atenção primária, dificuldade de implementação
da descentralização e sistemas locais de saúde, diminuição dos investimentos na
área pública com ações focalizadas principalmente em grupos vulneráveis, etc.
Esta política rompe com os princípios de integralidade e universalidade ainda
presentes nas normas legais, como é o caso do Brasil e do Paraguai.
Segundo Lagares63, especialista da Organização
Internacional do Trabalho (OIT), o direito à Seguridade Social está consagrado
como direito fundamental de todos os cidadãos nas Constituições dos países que
62 Comissión Económica de América Latina y el Caribe. Panorama Social de América Latina, 1997. Santiago do Chile, 1998, 1ªed. 63 LAGARES, A..M. Los processos de Reforma Privatizadora en la región. OIT, 1997.
46
compõem o Mercosul, o que daria o direito de cada indivíduo fazer valer o seu
cumprimento:
"Nos encontramos com um direito reconhecido formalmente mas "vazio" de conteúdo. Estamos diante de um direito subjetivo de caráter social, sem interesses sociais. Situação curiosa onde o Estado deveria prestar os meios aptos para plena satisfação deste direito e transformações econômicas e sociais necessárias, no entanto como tal se estruturam os sistemas capitalistas analisados, os direitos sociais não são mais que meras funções sociais."
No próximo capítulo serão apresentados os programas
materno-infantis no Mercosul, sua concepção de direito à saúde, assim como sua
relação com a questão da saúde materno-infantil específica de cada país.
47
CAPÍTULO 3
PROGRAMAS MATERNO- INFANTIS
3.1. OS PROGRAMAS MATERNO-INFANTIS E A CONCEPÇÃO DE DIREITO À
SAÚDE
Considerando-se que a questão dos programas materno-
infantis dizem respeito à garantia do direito à saúde, buscou-se resgatar a
questão da saúde quanto à prática, discurso e valor, através do planejamento,
implementação e ações desenvolvidas pelos programas supra citados.
Dentro da questão da garantia dos direitos, especificamente
do direito à saúde materno-infantil, os programas que estão sendo desenvolvidos
com o objetivo de atendimento às demandas tornam-se fundamentais, pois visam
principalmente ações efetivas em relação à melhoria da questão da saúde em sua
totalidade.
Em relação à saúde materno-infantil dos países que
compõem o Mercosul: Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai, pode-se afirmar que
há uma evidente prioridade estabelecida em discursos governamentais,
legislações, documentos oficiais, etc., em relação a esta área.
3.1.1 – ARGENTINA
Segundo a Direción de Estadística e Información de Salud64,
a população total da Argentina está estimada em 37.869.723 habitantes. A taxa
total de nascidos vivos é de 697.952 e a esperança de vida ao nascer é de 71,93.
64DIRECION DE ESTADÍSTICA E INFORMACIONES DE SALUD. Disponível em: <http://www.deis.gov.br.ar/indicadores/mercosul>. 2003. Acesso em 31/05/2005.
48
Analisando alguns indicadores selecionados de saúde,
pode-se afirmar que a taxa de mortalidade infantil neste país, considerando o
período de 1990-1995 foi de 24.3 para cada 1.000 nascidos vivos e no ano de
2003 foi de 16.5 para cada 1.000 nascidos vivos. Ao analisar a mortalidade por
grupos de idade, pode-se constatar que, em menores de 01 ano, as principais
causas de morte são: infecções no período perinatal, enfermidades respiratórias
e infecções intestinais.65
Durante os anos 80, ocorreu uma diminuição da taxa de
fecundidade, havendo aumento populacional de pessoas com idades avançadas.
Reduziu-se a mortalidade infantil e aumentou a mortalidade em pessoas com
maior idade, fenômeno idêntico verificou-se no Uruguai.
Neste contexto, convém destacar o problema alimentar na
Argentina. O mesmo se refere, principalmente, à dificuldade de acesso aos
alimentos e sua manifestação mais imediata consiste no consumo insuficiente e
inadequado por parte da população do país.
“ O Centro de Saúde e Nutrição Infantil (CESNI), em uma mostra de crianças de 06-12 meses de Buenos Aires em 1987, constatou que 25% teria retardo no crescimento. Outro estudo realizado na Província de Missões, constatou que há cerca de 25-40% de desnutridos crônicos nestas áreas". 66
A crise alimentar vivenciada pelo país, desvela
fundamentalmente outros fatores, dentre os quais: desemprego, baixos salários,
etc... e isto reflete de maneira direta na sociedade, através da desnutrição,
incapacitação para o ingresso no mercado de trabalho, elevados índices de
pobreza, entre tantos outros.
65DIRECION DE ESTADÍSTICA E INFORMACIONES DE SALUD. Disponível em: <http://www.deis.gov.br.ar/indicadores/mercosul>. 2003. Acesso em 31/05/2005. 66 GRASSI, Estela. Políticas Sociales: crisis e ajuste estructural. Buenos Aires: Espacio, 1994, p. 177.
49
Na Argentina, segundo o diário argentino: Clarín, o número
de crianças vivendo na pobreza, atinge 45% dos 10.5 milhões de argentinos
menores de 14 anos. O subsecretário do Desenvolvimento Social da Argentina,
afirmou que 52% dos menores de 14 anos viviam em situação precária em 1989,
quando o presidente argentino, Carlos Menem assumiu o poder.67
Toda esta crise que vem afetando o país nos aspectos:
social, político e econômico aponta para a necessidade de respostas às
crescentes demandas da população, através da implementação de programas
sociais, definição de políticas e alocação de recursos, conforme os indicativos da
Reunión Cumbre em Favor de la Infância, ocorrida em setembro de 1990, em
Nova Iorque.
Neste contexto, salienta-se a importância de uma ampla
mobilização social, de modo que estes objetivos sejam atingidos, mediante a
participação dos diferentes atores sociais (empresas, sindicatos, associações
comunitárias, instituições, meios de comunicação, entre outros).
Na Argentina, os programas sociais que o Estado vem
desenvolvendo para responder às situações de pobreza e vulnerabilidade social
se destinam principalmente a organizações comunitárias, províncias e municípios.
Sendo que estes são construídos sob os princípios de eqüidade, eficácia e
participação, relação entre Estado e Sociedade Civil, para que possa haver uma
maior participação e transparência.
A Direção Nacional de Saúde Materno-Infantil se encontra
no âmbito da Secretaria de Programas Sanitários, e é o órgão de formulação e
aplicação das políticas materno-infantis.
Entre os principais programas de atenção materno-infantil na
Argentina se destacam o de “Atención à Salud de la Madre y el Niño”, “Programa
67 Pobreza afeta criança argentina. Folha de São Paulo, São Paulo, 09/07/1999.
50
Materno-Infantil”, “Programa Ampliado de Inmunizaiones (PAI)” e “Programa
Materno-Infantil Y Nutrición (PROMIN)”.
Em relação ao Programa: “Atención à Salud de La Madre y
el Niño”, foi formulado o Compromisso Nacional en favor de la Salud de la Madre
y el Niño, que estabeleceu metas e estratégias nacionais e para o qual a ação das
províncias é o elemento essencial. Este compromisso estabelece metas a serem
atingidas, sendo estas referentes à saúde materno-infantil, desnutrição, saúde
materna, etc.
Pode-se citar dentre as inúmeras metas, as seguintes:
- Reduzir a taxa de mortalidade infantil à 20% em todo o
país;
- Desenvolver uma série de programas cujo público alvo
sejam gestantes e puérperas e que visem uma significativa melhoria da saúde
materna no país;
- Garantir que 60% das crianças sejam amamentadas, ao
menos até o 4º mês de vida.
Com o financiamento externo (organismos internacionais,
principalmente o Banco Mundial), está sendo executado um programa de saúde
materno-infantil e nutricional orientado para o desenvolvimento e melhoramento
de uma rede de serviços e programas de atenção integral em nível primário.
Os programas materno-infantis que distribuíam leite e outros
alimentos eram muito comuns em toda a região da Argentina. Os critérios de
distribuição representavam a tendência de associar sua entrega à participação
dos próprios beneficiários, nos casos dos organismos não-governamentais e
setores da Igreja.
51
Outro é o “Programa Materno-Infantil”, dedicado à mãe,
gestante e ao bebê no que diz respeito à atenção obstétrica, pediátrica e
assistência alimentar. Seu principal objetivo é a redução da morbimortalidade
materna e infantil. Este programa é operado em todo o país e é vinculado ao
Ministério da Saúde e Ação Social. Baixa cobertura, insuficiência, atraso na
aprovação e transferência de fundos, são alguns dos inconvenientes que
dificultaram sua implementação.
No entanto, evidenciou um dado relevante no que diz
respeito à melhoria da qualidade da saúde materno-infantil, durante o primeiro
semestre de 2005, a taxa de mortalidade infantil decresceu em aproximadamente
13% comparada ao do ano anterior.68
O “Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)”, sob a
responsabilidade do Ministério da Saúde e Ação Social é executado pelos
Ministérios de Saúde Provinciais. Tem por objetivo manter a cobertura nacional de
imunização superior a 90% de vacinas que integram o programa. A população
beneficiária constitui-se de crianças e gestantes de todo o país.
Nos programas supra-citados, a concepção de direito à
saúde é universal, onde aparece a responsabilidade por parte do governo em
cumprir todas as metas estabelecidas, garantindo à todos (gestantes, puérperas e
crianças) o acesso aos serviços de saúde, aos programas relacionados à
alimentação de gestantes e puérperas, amamentação de crianças, redução da
mortalidade materno-infantil, ao combate à desnutrição, entre outros.
No entanto, os impasses para a implementação e eficácia
destes programas são inúmeros, principalmente no que se refere à alocação de
recursos para a área, contrariando o que afirmam os governantes sobre a
prioridade na execução dos mesmos.
68 Organização Panamericana de Saúde. Disponível em: <http://www.ops.org.br>. Acesso em 30/10/2005.
52
O “Programa Materno-Infantil Y Nutrición (PROMIN)” é
executado em nível nacional, através da Unidade Coordenadora do Programa
(UCP); em nível estadual: através da Unidade Executora Provincial (UEP) e em
nível municipal, pela Unidade Executora Municipal (UEM). Este programa tem por
objetivos: reduzir os índices de morbidade e mortalidade materno-infantil;
promover o desenvolvimento psico-social das crianças menores de 06 anos de
idade. A população alvo são as mulheres em idade fértil e crianças menores de
06 anos em áreas carentes.
No programa acima explicitado, é evidente a concepção de
direito à saúde seletiva, restritiva, ou seja, que privilegia faixas etárias reduzidas
(menores de 06 anos) e populações carentes.
O “Programa Alimentário Nacional (PAN)” foi a experiência
de maior alcance no país, implementado no período de 1984-1989. A sua
finalidade era a complementação alimentar às famílias necessitadas e incluía um
conjunto de ações como: educação para a saúde, tratamento de desnutridos,
saneamento, etc. Sua cobertura abrangeu cerca de 19% da população total.69
Outro programa desenvolvido neste país é o "Programa de
Seguridad Alimentaria", que atende a população menos favorecida através da
entrega de alimentos e orientações nutricionais.
Constata-se através do Ministério da Saúde da Argentina, de
2005, os investimentos com os programas de atenção materno-infantis foram
prioridade do governo.
Neste país, o Plano Federal de Saúde prevê o
desenvolvimento de ações de prevenção e atenção, tendo como prioridade a
execução das políticas sociais destinadas a melhorar a qualidade da saúde
materno-infantil e, neste sentido, o papel dos programas com esta finalidade 69 GRASSI, Estela. Políticas Sociales: crisis e ajuste estructural. Buenos Aires: Espacio, 1994.
53
torna-se fundamental. As metas propostas no Plano Federal de Saúde visam
cumprir os objetivos de Desenvolvimento do Milênio definidos para o ano de 2015.
Pode-se constatar que os programas materno-infantis
desenvolvidos na Argentina apresentam como objetivo principal, a melhoria da
qualidade da saúde materno-infantil em sua totalidade, no entanto, no
detalhamento de alguns programas, evidencia-se outros diagnósticos, através da
seleção dos segmentos marginalizados, de pobreza estrutural e de risco.
3.1.2- BRASIL
A população total do Brasil em 1997, era de
aproximadamente 163.404 mil habitantes, em 2003 a taxa estava estimada em
178.985.306 habitantes, sendo a taxa de esperança de vida ao nascer de
aproximadamente 69,27.70
Analisando alguns indicadores referentes à saúde materno-
infantil no Brasil, observou-se que a taxa de mortalidade materna vêm diminuindo
em algumas áreas, em outras, no entanto, como por exemplo: “os bolsões de
pobreza”, o nível permanece elevado.
“Em se tratando da saúde da mulher, segundo estimativas da Coordenação Nacional de Saúde Materno-Infantil, 90% das gestantes que recebiam até 01 salário mínimo, eram mal atendidas em relação ao atendimento pré-natal e aproximadamente 80% das gestantes pobres da zona rural do Nordeste não tiveram acesso ao pré-natal”.71
A taxa de mortalidade materna é um indicador que mostra a
gravidade dos problemas vivenciados pelas mulheres quando constatam uma
70 DIRECION DE ESTADÍSTICA E INFORMACIONES DE SALUD. Disponível em: <http://www.deis.gov.ar/indicadores/mercosul>, 2003. Acesso em 31/05/2005. 71 Organização Panamericana de La Salud, 1994, p.91.
54
gravidez indesejada e que revela a dificuldade de controlarem a determinação
biológica de suas vidas. Apesar da taxa de mortalidade materna estar diminuindo
ao longo dos anos em algumas regiões, as diferenças entre as mesmas são
alarmantes. Enquanto nas demais regiões brasileiras constatam-se cerca de 250
óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos, nas regiões do Norte e Nordeste a
mortalidade materna é de mais 80, se comparado com a região Sul.72
" O aspecto nutricional da mulher é muito importante, pois
está diretamente ligado com as taxas de mortalidade materna, um problema
quase endêmico, especialmente no Norte e Nordeste”.73
Sem dúvida, a taxa de mortalidade materna é reflexo das
condições de vida e saúde das mulheres. Deste modo, a implantação de ações
concernentes à política de saúde desenvolvidas de forma articulada entre governo
e sociedade civil poderão contribuir de maneira bastante significativa para a
preservação de vidas.
Implantado em 1995, o Plano Nacional de Redução da
Mortalidade Materna objetiva a ampliação do conhecimento da magnitude e das
condições determinantes da mortalidade materna no Brasil, bem como a definição
de estratégias e controle, considerando as necessidades e condições de cada
região, Estado ou Município.
A questão do aleitamento materno é fundamental quando se
trata da questão materno-infantil. Sabe-se que nas últimas décadas diminuiu-se
o número de mães que amamentam seus filhos, gerando, com isso uma
conseqüência bastante grave em relação à taxa de mortalidade infantil.
72 MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003. Disponível em: <http://www.saude.gov.br>. Acesso em 31/05/2005. 73 YUNES, J. Assistência Perinatal é prioridade do governo. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999, p. 04.
55
Conforme dados do Ministério da Saúde74, no atual contexto
de crise econômica, marcada pela recessão, estagnação do crescimento
econômico e desemprego, tendo como corolário o aumento da concentração da
riqueza e a perda de capacidade aquisitiva da renda familiar face às
necessidades crescentes e as restrições impostas às políticas públicas nas áreas
sociais, pode-se esperar um agravamento das condições de saúde materno-
infantil, sempre tão vulneráveis às condições de vida dos grupos familiares.
No Brasil, a taxa de mortalidade infantil ainda é considerada
relativamente alta, apesar de estar diminuindo ao longo dos anos.
No período de 1990-1995 a taxa de mortalidade era de 47
para cada 1.000 nascidos vivos e no ano de 2000 foi de aproximadamente 42.1.
As taxas de fecundidade também tendem a diminuir, levando-se em conta que no
Brasil, no período de 90-95, a taxa foi de 2.4 e no ano 2000 esta proporção foi de
aproximadamente 2.2. Conforme dados do Ministério da Saúde, houve uma
queda de 8,7% da mortalidade infantil (de crianças com até 1 ano de idade) e de
7,3% da mortalidade neonatal. No ano de 2004, registrou-se uma taxa de
mortalidade infantil de 23,1 por mil nascidos vivos.75
O que se observa, através destas taxas, é que existem
muitos contrastes significativos, que variam de região para região. As taxas
relativas à população rural são, sem dúvida, maiores que as urbanas, chegando a
ser até duas vezes maior.
Enquanto nos países desenvolvidos, onde a primeira causa
de mortalidade no período perinatal é a malformação congênita, no Brasil, a
maioria dos óbitos perinatais é determinada pelas condições de saúde da
gestante, as circunstâncias do parto e do nascimento.
74 MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003. Disponível em: <http://www.saude.gov.br>. Acesso em 31/05/2005. 75 MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003. Disponível em: <http://www.saude.gov.br>. Acesso em 31/05/2005.
56
Um dos dados mais preocupantes no Brasil é a alta
incidência da gravidez na adolescência, o que requer a realização de ações
educativas e preventivas, dirigidas à preparação dos jovens na escolha do
momento mais indicado para maternidade, a fim de que a gravidez não se
converta em problema para as jovens e seus companheiros.
São inúmeros casos em que a gravidez precoce implica em
prematuridade e baixo peso ao nascer. Nos países desenvolvidos as taxas de
baixo peso ao nascer estão em torno de 5% a 6%, enquanto que no Brasil,
segundo a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNDS) em 2003, a taxa de
baixo peso ao nascer foi de 9.2% e ultrapassou 10% na zona rural. Isto reflete
conseqüentemente nas taxas de mortalidade materna e infantil no país.76
O ainda elevado número de mortes de crianças e mães
brasileiras representa um enorme desafio tanto para os serviços de saúde como
para a própria sociedade.
A este respeito foi criada a Portaria n.º 3018, de 19 de junho
de 1998, através da qual o Ministro da Saúde considera fundamental a
importância do atendimento perinatal, visando a redução do índice de morbidade
materna e neonatal e disciplinando a organização desta assistência para
assegurar uma melhor qualidade no atendimento materno-infantil. A partir disto,
estabelece uma série de critérios a serem obedecidos por Hospitais, tanto da rede
privada, como estatal, para que haja uma mudança qualitativa nos padrões de
atendimento, especificamente nesta área. Recomenda, por exemplo:
-Manter comitês de Estudo da Mortalidade Materna e
Neonatal;
-Apresentar índices de cesariana menor ou igual a 40%,
dentre tantos outros.
76 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Disponível em <http://www.saude.gov.br>. Acesso em 25/02/2005.
57
Um outro dado preocupante em nosso país é o elevado
número de partos cesarianas. Este procedimento é capaz de evitar óbitos
materno ou fetal, no entanto, representa um risco muito grande quando sem
necessidade substitui o parto normal. O Ministério da Saúde, em relação a esta
questão, está desenvolvendo um projeto a respeito da Epidemiologia da Cesárea
nas Américas, em parceria com o Centro Latino-Americano de Perinatologia da
Organização Panamericana de Saúde, com vistas à diminuição deste
procedimento cirúrgico.
Quanto aos programas de atenção à saúde materno-infantil
no Brasil, destacam-se: “Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento
Materno”, “Programa de Combate à Desnutrição Materno-Infantil”, este vinculado
ao Programa Fome Zero, “Programa de Redução da Mortalidade na Infância”,
dentre outros.
No Brasil existem programas que são implementados pelo
governo e outros por Organizações Não-Governamentais (ONG’s) e tratam de
inúmeros temas que influenciam a saúde de mães e bebês, tais como:
aleitamento materno, planejamento familiar, adoção, pré-natal, etc.,...
“As crescentes organizações da sociedade civil e os movimento populares foram assumindo a participação em campanhas de conscientização e controle voluntário da saúde pública, multiplicando ações de caráter preventivo com o apoio das comunidades.”77
O final da década de 70 foi caracterizado por uma redução
drástica nas taxas de aleitamento materno. A partir daí constatou-se a
necessidade urgente de um programa visando a retomada do aleitamento
materno. Nesse sentido foi lançado em março de 1981 o Programa Nacional de
Aleitamento Materno, que visava atingir todas as camadas da população.
77 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. Projeto Centro de Referência em Aleitamento Materno, 1997, p. 16.
58
Em meados dos anos 80, o Instituto Nacional de
Alimentação e Nutrição – INAM, através do Programa Nacional de Incentivo ao
Aleitamento Materno, tem fomentado e participado do esforço mundial para a
retomada do Aleitamento Materno.
A partir dos anos 80 é que se intensificaram as
preocupações com a melhoria da qualidade dos serviços de saúde, a sua
extensão e a ampliação da cobertura e a integração interinstitucional, com
prioridade ao desenvolvimento da rede básica de serviços. Redefiniu-se a
assistência materno-infantil no sentido de dar prioridade a um elenco de medidas
preventivas e médico-assistenciais individuais, a serem desenvolvidas pela rede
básica através de programas integrados, que passariam a ter como alvo especial
mulheres e crianças (0-5 anos) de baixa renda. Intensificaram-se os programas
de assistência integral à saúde da mulher e da criança no Sistema de Saúde, com
o apoio da UNICEF, Hospital/Município/Estado Amigo da Criança, Maternidade
Segura, entre outros.
Estes desempenharam um papel fundamental a fim de
tornarem o aleitamento materno uma prática universal, contribuindo
significativamente para a saúde de mulheres e bebês de todo o país.
Para o enfrentamento das necessidades da população, o
Governo Federal vem desenvolvendo o Programa Fome Zero, para contribuir no
combate à fome e à pobreza no Brasil. Neste programa articulam-se três
conjuntos de políticas, tendo como foco a segurança alimentar. São elas: políticas
estruturais, políticas específicas e políticas locais. Estas políticas são voltadas
para atender diretamente às famílias carentes, no que se refere ao acesso à
alimentação. Podem ser desenvolvidas pelos governos dos estados, dos
municípios e pela sociedade civil organizada através de:
-Doação de Cestas Básicas Emergenciais;
59
-Combate à Desnutrição Materno-Infantil;
-Restaurantes Populares e Cozinhas Comunitárias;
-Ampliação da Merenda Escolar;
-Programa de distribuição de leite.
“O Fome Zero é um conjunto de políticas públicas criado para combater a fome e suas causas estruturais, que geram a exclusão social. Em outras palavras, o Fome Zero foi criado para garantir a segurança alimentar de todos os brasileiros e brasileiras. Segurança alimentar é mais do que acabar com a fome hoje. Ter segurança alimentar significa garantir que todas as famílias tenham condições de se alimentar dignamente com regularidade, quantidade e qualidade necessárias à manutenção de sua saúde física e mental”78
Outro programa desenvolvido neste sentido é o Programa
de Combate à Desnutrição Materno-Infantil, voltado principalmente à atenção
básica à saúde das mães e recém-nascidos.
Atuar de forma a garantir as condições necessárias para
uma sociedade de bem-estar, promover as reformas indispensáveis para o
funcionamento dos serviços sociais básicos a médio prazo, realizar um conjunto
estratégico de programas na área social, são alguns dos pilares da política social
do governo de Luis Inácio Lula da Silva. As ações devem ser dirigidas às
situações de fome e calamidade pública e os programas sociais dirigidos as áreas
mais distantes do país e os segmentos sociais mais necessitados.79
Em relação a assistência pré-natal, observou-se um
significativo resultado confirmado pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
78 MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003. Disponível em <http://www.saude.gov.br>. Acesso em 31/05/2005. 79 MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003. Disponível em <http://www.saude.gov.br>. Acesso em 31/05/2005.
60
– PNDS, onde foi demonstrado um crescimento de 16% no atendimento à
gestante na última década, neste mesmo ano, atingiu 86% de cobertura, no
entanto apenas 51% tiveram acesso ao cartão de gestante.80 Este acréscimo no
atendimento às gestantes, deve-se ao fato da implantação das ações do
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher na rede de serviços
públicos, à maior oferta de informações e ao acesso universal aos serviços de
saúde oferecidos pelo SUS.
Em se tratando da assistência ao parto, constatou-se que os
procedimentos ligados à gestação e ao parto representam a maior parte dos
gastos com internação no SUS. Nos últimos cinco anos, 91.5% dos partos
ocorreram em unidade hospitalar e 78.2% das mulheres de zona rural deram à
luz em hospitais, mostrando um incremento de 13.4%, quando comparado aos
dados de 1986.81
Com referência à assistência ao pós-parto, o Ministério
buscou estender aos municípios brasileiros a implantação dos Programas Saúde
da Família e de Agentes Comunitários de Saúde, permitindo o acompanhamento
das puérperas na sua comunidade ou domicílio.
Como resultado da estratégia global de descentralização, os
programas de saúde tem adquirido maior vitalidade e importância em países
como o Brasil, em que a municipalização passa a assumir papel central na gestão
das políticas públicas.
Em 1990, o Brasil participou da Reunião da Cúpula Mundial
em Favor da Infância , sendo signatário, com mais de 158 países, da declaração
Mundial sobre Sobrevivência, Proteção e Desenvolvimento da Criança,
assumindo 26 metas em favor deste grupo etário, a serem atingidas até o ano
80 MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003. Disponível em: <http://www.saude.gov.br>. Acesso em 31/05/2005. 81 MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003. Disponível em: <http://www.saude.gov.br>. Acesso em 31/05/2005.
61
2000. Decorridos mais de 06 anos deste compromisso governamental, constata-
se muitas mudanças a partir de grandes temas como: sobrevivência infantil,
nutrição, saneamento ambiental, saúde da criança e da mulher. Dentre os
avanços, destaca-se: declínio na mortalidade infantil, aumento da cobertura ao
pré-natal, etc. Onde os progressos foram menores, estabeleceu-se prioridades
de ação para fazer face ao aumento da gravidez na adolescência, disparidades
entre as situações de saúde e nutrição das zonas urbanas e rurais, etc.
Segundo documento do Conselho Nacional de Saúde, a
prioridade dos problemas de saúde materno-infantil decorre de três aspectos:
-O comprometimento do futuro representado pelo
subdesenvolvimento físico, mental e social de mulheres e crianças que poderiam
ter suas enfermidades, incapacidades e mortes evitadas por políticas públicas
adequadas;
-A vulnerabilidade da maioria desses problemas a medidas e
propostas de intervenção simples disponíveis e com eficácia comprovada;
-A relação custo-efetividade e custo-benefício altamente
favorável dessas intervenções visto que são relativamente baratas e de alto
impacto social;
A partir destes aspectos, o Conselho Nacional de Saúde
coloca algumas estratégias para ação:
-Promoção da saúde dando ênfase aos aspectos de
informação e educação das mães a partir da participação comunitária e dos
programas voltados para a redução de fatores como a morbidade e mortalidade
infantil;
62
-Prevenção de doenças evitáveis através de vacinas e
saneamento básico;
-Garantia de acesso à assistência de qualidade no
planejamento familiar, pré-natal, parto, recém-nascido e puérpera.
Por determinação do Banco Interamericano de
Desenvolvimento (BID), a União criou uma rede de Proteção Social para garantir
que 21 programas da área social, que essa instituição considera prioritários, não
sofram cortes em seu orçamento por conta do ajuste fiscal. Em compensação o
BID estabelece metas técnicas e financeiras na forma dos programas para torná-
los mais eficientes. Os programas protegidos destinam-se a crianças carentes,
idosos, famílias, desempregados, estudantes, dentre outros.
Analisando os programas protegidos pelo BID após o ajuste
fiscal, ocorrido entre 1998-1999, consta-se que apenas dois dos 21 projetos não
sofreram cortes. Os cortes realizados nos 19 programas chegam a R$900
milhões. Ao todo o governo federal cortou R$ 8.7 bilhões do seu orçamento.82
No Brasil, também observa-se que o direito universal à
saúde expresso na Constituição e Lei Orgânica da Saúde não vem sendo
efetivado na prática. Observa-se, ao contrário, que as macropolíticas econômicas
incidem diretamente no corte dos investimentos em políticas sociais e dentre elas,
a saúde, conforme dados apresentados acima. Os programas materno-infantis
são cada vez mais seletivos e focalizados aos segmentos considerados pobres.
82 O Colapso do Trabalho. Folha de São Paulo, São Paulo, maio de 1999.
63
3.1.3- PARAGUAI
Os dados do Ministério de Salud Pública y Bienestar Social
do Paraguai83 indicam que a população total do país está estimada em 5.498.450
habitantes.
A taxa de mortalidade neonatal no país, em 1990 foi de 14.5
para 1.000 nascidos vivos e em 1991 diminuiu e foi para 12.6, tendo como causas
principais: as lesões ocasionadas pelo parto, infecções em recém-nascidos,
prematuridade, pneumonia, etc. No ano de 2003, houve um aumento significativo
e foi estimado em 19.4 a taxa de mortalidade a cada 1.000 nascidos vivos. A
mortalidade materna vêm se mantendo relativamente alta desde 1988, sendo que
a esta data ocorriam aproximadamente 270 casos de morte em cada 100.000
nascidos vivos, tendo como causas principais: hemorragia pré-parto,
complicações advindas do aborto, entre outras. Em comparação com o ano de
2003 houve uma expressiva diminuição baixando para 114.4 a cada 100.000
nascidos vivos.84
No Paraguai a prioridade à atenção materno-infantil se
expressa através da política nacional, que prevê a execução de planos,
programas e projetos de promoção, prevenção e proteção, através de uma rede
de serviços sociais, comunitários e de apoio à família, mulher, infância/juventude
e adultos em nível nacional, regional e local.
A Constituição do Paraguai (1992), dedica o art.55,
especificamente às questões relativas a maternidade e paternidade.
83 DIRECION DE ESTADÍSTICA E INFORMACIONES DE SALUD. Disponível em: <http://www.deis.gov.ar/indicadores/mercosul>. Acesso em 24/04/2005. 84 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Las Condiciones de La Salud en las Americas.Washigton:D.C, 2004.
64
Art. 55 – Da Maternidade e Paternidade
"A Maternidade e Paternidade serão protegidas pelo Estado, o qual criará instituições necessárias para os ditos fins.“
A Igreja Católica, por meio da Pastoral Social, também,
realiza um papel de fundamental importância no que diz respeito à saúde
materno-infantil, visto que estimula a participação na saúde e impulsiona um
programa integral de caráter preventivo-emocional visando o desenvolvimento
infantil.
O Governo tem feito múltiplos acordos com organismos
internacionais com o objetivo de melhorar os serviços de saúde, com destaque à
atenção materno-infantil, nutrição, HIV, entre outros. Tem participado o Banco
Interamericano de Desenvolvimento (BID), a UNICEF, Organização
Panamericana de Saúde e o governo dos EUA.
No Paraguai, os programas e projetos de desenvolvimento
social são orientados principalmente à redução da pobreza. Neste sentido,
buscam integrar ações de repartições públicas encarregadas pela área da saúde,
educação, habitação, etc. a serem coordenadas a nível regional.
O Ministério da Saúde desse país, tem definido em nível
nacional os programas que respondam às necessidades de saúde da população,
sendo portanto, fundamental que estes dêem aos níveis regional e local todo o
apoio técnico, científico e operativo de modo a garantir uma atenção de boa
qualidade e cobertura.
Estes programa tem como alvo principal:
-A saúde da mulher, onde são realizadas ações como:
informar sobre o controle pré-natal, identificar gravidez precoce; informar e educar
65
a respeito da prevenção e diagnóstico precoce do câncer cérvico-uterino, de
mama, dentre outros.
- A saúde infantil, cujas ações implicam: atender recém-
nascidos normais e patológicos de risco; controlar crianças nascidas em domicílio;
tratar casos de desnutrição; incentivar o aleitamento materno, dentre outros.
Consideram-se programas especiais de caráter nacional
prioritários de atenção à saúde reprodutiva e saúde infantil:
-“Programa Atención Del Embarazo, Parto e Puerpério”;
-“Programa del Crecimiento y Desarrollo del Recién Nacido y
Menor de Dos Años”;
-“Programa del Provisión de Anticonceptivos;
-“Programa del Provisión de Sales de Rehidratación Oral;
Além destes programas, as relações de trabalho com a
comunidade organizada também são de responsabilidade das pessoas do
Hospital de uma determinada região. Estes programas são realizados de acordo
com o programa de trabalho do hospital, e deverão ser aprovados pela Direção
Regional e Conselho Regional de Saúde, conforme normas e procedimentos
oficialmente autorizados.
Estes programas focalizam-se em regiões e municípios mais
carentes e destinam-se a grupos voluntários, incluindo indígenas, mulheres,
jovens, conforme indica o art. 61 da Constituição, que trata principalmente do
Planejamento Familiar e Saúde Materno-Infantil.
66
“O Estado reconhece o direito das pessoas a decidir livre e espontaneamente o numero de filhos que desejam, assim como de receber atendimento em todos os serviços adecuados especializados. Serão estabelecidos planos especiais de saúde reprodutiva e saúde materno-infantil para a população carente."
Mesmo considerando que a própria Constituição
compreende a saúde como direito universal, no seu detalhamento observa-se
restrições e formas de seletividade conforme ocorre com os programas materno-
infantis, a fim de privilegiar as populações empobrecidas.
3.1.4- URUGUAI
No ano de 2000, a população do Uruguai estava estimada
em 3.163.763 habitantes. Destes, constatou-se que em Montevidéo, os índices de
pobreza (abaixo da linha de pobreza, que corresponde aos que ganham até meio
salário mínimo) chegaram a 12% e no interior a 15.7%.85
Neste país constata-se uma diminuição nas taxas de
mortalidade infantil, que passaram de 19.9 a 16.5 para cada 1000 nascidos vivos.
Já em relação às taxas de fecundidade, estas tendem a estabilizar-se e estar em
aproximadamente 2.3 para cada 1000 nascimentos.86
Como principais causas dos índices de mortalidade
apresentados, pode-se citar: enfermidades infecciosas (destacando as infecções
e desnutrição), anomalias congênitas, lesões durante o nascimento, entre outras.
Considerando que nos últimos anos está ocorrendo uma
significativa diminuição da mortalidade materna e infantil, observou-se várias
ações que os serviços de saúde têm implementado com o objetivo de planejar e
85 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA. Revista Médica Medicina Total. Uruguai, 1998. 85 DIRECION DE ESTADÍSTICA E INFORMACIONES DE SALUD. Disponível em: <http:// www.deis.gov.ar/indicadores/mercosul>, 2003. Acesso em: 15/12/2005.
67
assistir as gestantes durante todo o período de gestação, incluindo parto e
puerpério.
Através da legislação deste país, pode-se analisar a
evolução da cobertura do Sistema de Seguridade Social e seus benefícios no que
diz respeito à assistência materno-infantil.
No ano de 1958, foi estabelecido o Salário Maternidade,
onde qualquer mulher trabalhadora grávida poderia se ausentar do seu trabalho
seis semanas antes do parto e seis semanas depois, permanecendo com seu
salário integral. Este salário maternidade era assegurado pelo Fundo à
Maternidade e a Direção Central de Assuntos Familiares.
A Direção de Assuntos Familiares depende da Seguridade
Social, que presta cobertura a trabalhadoras ou cônjuges grávidos e seus filhos
até 05 anos de idade, com serviços prestados em Montevidéo, contratados pelo
Ministério ou pelas instituições de Assistência Médico Coletiva no interior do país.
Com o passar dos anos, foram sendo estabelecidos outros
serviços e prestações, como por exemplo, os serviços materno-infantis, que
ofereciam prestações médicas e bolsas de estudos aos contribuintes.
Em relação aos subsídios, fornecidos por ocasião da
maternidade, a cobertura abrangia todas as empregadas da atividade privada e
as desempregadas amparadas pelo Seguro Desemprego. A mesma condição era
válida em relação à assistência ao parto.
Em caso de risco da Maternidade, no período de licença, a
gestante também receberia assistência durante toda a gestação, parto e
puerpério. A respeito dos recursos, cabe colocar que são provenientes do Banco
de Previsão Social e contribuições advindas do Estado.
68
No Uruguai, o Ministra de Saúde Pública: Drª Maria Júlia
Muñoz salienta a importância da melhoria da saúde materno-infantil através dos
programas a serem desenvolvidos neste sentido e coloca como desafio e
prioridade número 01 do próprio governo a sua execução.
Dentre os programas materno-infantis desenvolvidos no
Uruguai, destacam-se os seguintes: “Programa Materno-Infantil”, “Programa Mujer
e Genero", "Programa Nacional de Nutrición" e "Programa Nacional Niñez".
Um programa que merece destaque no Uruguai é o
Programa Materno-Infantil, voltado principalmente para o controle da gravidez. O
desenvolvimento deste programa é importante no seguinte sentido: visa prevenir
patologias, melhorando a qualidade da saúde materno-infantil no país. Neste
programa, segundo dados de 1990-1994, o número total de gestantes atendidas
foi de 504, sendo que 99.2% das mesmas, que corresponde a 500, foram
atendidas no mínimo por uma vez.87
A necessidade do controle pré-natal se justifica pois está
intimamente relacionado com o baixo peso ao nascer e a prematuridade. Através
da realização do pré-natal torna-se possível identificar fatores de risco tanto para
a gestante como para o recém-nascido. Quanto mais prematuro for o parto, maior
a probabilidade de baixo peso ao nascer, pois a presença de patologias no
recém-nascido relaciona-se também com a prematuridade do parto: quanto mais
prematuro é o parto, maior a porcentagem de recém-nascidos com alguma
patologia.88
Com a finalidade de melhorar o controle da gravidez, o
programa materno-infantil tem por objetivos:
87 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Las Condiciones de La Salud en las Americas.Washigton:D.C, 2004. 88 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Las Condiciones de La Salud en las Americas.Washigton:D.C, 2004.
69
-Promover a participação da população à instituição na
implementação do programa;
-Melhorar a informação institucional;
-Ampliar o acesso das gestantes para a realização dos
respectivos controles;
-Realizar planejamento familiar para evitar gravidez
precoce;
-Aumentar o número de controle para cada gestante;
-Melhorar a qualidade dos serviços médicos para as
gestantes;
-Incentivar nas gestantes hábitos saudáveis para o
desenvolvimento normal da gravidez, parto, puerpério e para com o recém-
nascido;
A partir destes objetivos, os impactos previstos são os
seguintes:
-Melhorar a participação institucional no sistema de
informação perinatal;
-Diminuir a morbidade materna;
-Diminuir a incidência de baixo peso ao nascer;
-Diminuir partos prematuros;
70
-Diminuir a morbi-mortalidade perinatal e infantil;
-Diminuir custos assistenciais por internação.
Outro programa desenvolvido no Uruguai é o "Programa
Mujer e Genero”, cujo objetivo é melhorar a qualidade de vida da mulher mediante
o acesso a um adequado nível de conhecimentos sobre saúde sexual
reprodutiva. O público alvo deste programa são mulheres em idade fértil (15-49
anos), com necessidades básicas não satisfeitas.
Podemos destacar dentre os objetivos: informar mulheres a
respeito do planejamento familiar, satisfazer também os familiares em relação as
necessidades econômicas, culturais e sociais, etc...
Neste programa, vários profissionais fazem parte de uma
equipe interdisciplinar, onde assessoram e orientam a população nas diferentes
comunidades, centros de saúde, hospitais, etc. Este programa atende
aproximadamente 6.000 famílias ao ano.
Para incentivar um número cada vez maior de gestantes, os
profissionais utilizam a estratégia de entregar leite ao povo.
A Ministra de Saúde Pública do Uruguai89, a respeito dos
programas materno-infantis, afirmou:
“Um desafio na área de programas sanitários, no qual estamos trabalhando intensamente é o Programa Materno-Infantil, definido pelo próprio governo como o programa n.º 1 do ministério. Em relação à taxa de mortalidade infantil, observou-se uma diminuição de 20 em cada 1.000 nascidos vivos sobre a base que partimos em 1994. No ano de 1998, o índice diminuiu e atingiu 14 a cada 1.000 nascidos vivos, estes seis pontos significam um enorme avanço para o país: significa que 300 crianças vivem a
89 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Las Condiciones de La Salud en las Americas. Washington: D.C, 2004.
71
cada ano no Uruguai, graças à todas as políticas que estamos implantando.”
Analisando os programas desenvolvidos no Uruguai, pode-
se constatar a importância da realização de ações assistenciais, como:
fornecimento de leite, alimentos, etc , bem como ações de promoção, proteção e
educação em saúde.
Os programas que estão sendo implementados, atingem
determinadas parcelas da população, como por exemplo: pobres, carentes,
determinadas faixas etárias (0-6 anos), dentre outros. O que está de acordo com
a seletividade posta na Constituição que afirma:
Art.85:“O Estado legislará em todas as questões relacionadas com a saúde e saneamento básico, voltado ao bem-estar físico, moral e social de todos os habitantes do país. Todos os habitantes tem o dever de cuidar de sua saúde, assim como o de ser assistido em caso de enfermidade. O Estado proporcionará gratuitamente os meios de prevenção e de assistência tão somente aos indigentes e carentes de recursos suficientes”
A avaliação do programa é realizada pela equipe
interdisciplinar integrante após cada ano, desde sua implantação.
Existem, à nível latino-americano, vários programas
materno-infantis desenvolvidos por Organizações Internacionais, tais como:
Organização Panamericana de Saúde (OPS) e Organização Mundial da Saúde
que visam a melhoria da saúde Materno-Infantil nos países: Argentina, Brasil,
Paraguai e Uruguai.
O “Programa Nacional de Nutrición”, que é parte integrante
da Organização Panamericana de Saúde e abrange a região das Américas, tem o
objetivo de reduzir as altas taxas de desnutrição na região, através da cooperação
técnica entre os países para o delineamento, a execução e a evolução das
intervenções a serem realizadas, de modo a melhorar a alimentação e nutrição da
região.
72
Existe também o “Programa Mujer, Salud y Desarrollo”, que
busca promover ações orientadas ao apoio e fortalecimento da influência das
mulheres na formação de sociedades democráticas e saudáveis. Este programa
está sendo apoiado pelos governos da Suécia, Noruega, Espanha, pelo Banco
Interamericano de Desenvolvimento (BIRD), pelo Centro Internacional de
Investigações para o Desenvolvimento (IRDC), do Canadá e o Fundo de
População das Nações Unidas (FNUAP).
Apesar dos importantes avanços no que diz respeito à
saúde materno-infantil das últimas décadas, cabe a colocação de que o número
de crianças desnutridas ainda é alto. Atualmente, sobrevivem 3.8 milhões de
crianças desnutridas e são milhares que morrem anualmente por este motivo,
cerca de 114.000 crianças.90
Segundo a OPS e ONU91: uma boa nutrição é mais do que
uma questão de alimentos, é uma questão de direitos. O direito a uma nutrição
adequada está plenamente apoiada por tratados de direitos humanos e acordos
internacionais, dentre os quais estão: a Convención sobre los Derechos Del Niño
y la Convención sobre la Eliminación de todas lãs formas de discriminación contra
la mujer. La Convención sobre los Derechos Del Niño, expressa em seu art.24,
inciso c:
"Os Estados Partes adotaram as medidas apropriadas para combater as enfermidades e desnutrição como marco da atenção primária de saúde, mediante a aplicação de tecnologia disponível e destinação de alimentos nutritivos e água potável salubre, tendo em vista os perigos e o risco de contaminação no meio ambiente".
Para a UNICEF, na América Latina e Caribe, a desnutrição é
uma questão de opção política mais do que de recursos. Isto se expressa no
discurso da Drª Marta Perez, diretora regional da UNICEF:
90 OPS/OMS. Documento Preliminar: análisis del sector salud del Paraguay. Assunción, Paraguai, fev.1998. 91 OPS/OMS. Documento Preliminar: análisis del sector salud del Paraguay. Assunción, Paraguai, fev.1998, p.37.
73
"A falta de avanços a respeito do combate à pobreza e à desigualdade, e o desenvolvimento incipiente de uma cultura de direitos, implica que as importantes vitórias sejam muito frágeis e vulneráveis a qualquer mudança conjuntural. O direito à alimentação deve ser a base normativa, que implique em uma política econômica que garanta a alocação de recursos necessários para seu exercício pleno. Um estado não estaria trabalhando pelo bem-estar infantil quando as políticas econômicas não são condizentes com a garantia dos direitos das crianças."92
Neste contexto, serão apresentadas a seguir, nas
considerações finais, algumas reflexões acerca do estudo realizado.
92 OPS/OMS. Documento Preliminar: análisis del sector salud del Paraguay. Assunción, Paraguai, fev.1998, p.45.
74
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Analisando a situação da América Latina de uma forma
geral, constata-se que a crise e suas conseqüências ( desemprego, subemprego,
redução do poder aquisitivo da população, etc.), tem feito com que o estado de
saúde e nutrição se agrave cada vez mais nas próximas gerações. Os resultados
aparecerão de médio a longo prazo tanto nos indicadores gerais (mortalidade
geral e infantil, esperança de vida, entre outros) como no que se refere às
conseqüências da desnutrição e alimentação desequilibrada sobre a evolução
psico-biológica-social dos indivíduos.
A respeito da saúde materno-infantil na América Latina e
Caribe, o Diretor da OPS93, afirma que o risco de que uma mulher morra de
complicações relacionadas com a gravidez é 1 em 130, enquanto que na América
do Norte é 1 em 3.700. A maioria das mortes maternas podem ser evitadas se as
mulheres tiverem maior liberdade para determinar sua própria saúde e suas
condições de vida no contexto da família e comunidade e se a sociedade lhe
proporcionar meios para assegurar que a gravidez e o parto tenham a menor
possibilidade de risco.
Neste sentido, segundo Sela94: “Reduzir as desigualdades
nas políticas sociais e econômicas, proteger e promover os direitos da mulher,
suas condições e autonomia são fundamentais para reduzir a morte materna”.
É preciso investir na saúde da mulher para que se possa
prevenir mortes maternas e garantir bases legais e políticas para assegurar
atenção durante a gravidez, parto e pós-parto, devem ser solucionados através do
sistema político, legal e de saúde.
93 OPS/OMS. Documento Preliminar: análisis del sector salud del Paraguay. Assunción, Paraguai, fev.1998 94 SELA. Enfoques sobre el Desarrolo em el América Latina y el Caribe. 5ª ed, 1990, p.10.
75
As “Sugerencias de Contenido para La Elaboracion de
Proyetos de Leyes em Proteccion Materno Infantil”, aprovado na IV Reunião, São
Paulo, maio de 1995, afirma em seu artigo 1°:
"A família, a sociedade e o Estado deverão garantir à criança e à mãe os direitos referentes à vida e à saúde mediante políticas e ações integrais que favoreçam o nascimento e desenvolvimento harmonioso nos aspectos biológicos e psicoafetivos."
Nesta discussão sobre os programas materno-infantis, cabe
a colocação de que existe um grande número de pronunciamentos
governamentais, acordos, decretos e leis que garantem o pleno exercício do
direito à saúde materno-infantil, tais como: a Declaração de Compromisso entre o
Parlamento Latino-Americano e a Organização Panamericana de Saúde;
Sugestões de Conteúdo para a Elaboração de Projetos de Leis sobre a Proteção
Materno-Infantil (Aprovada na VI Reunião , SP, maio de 1995); Plano de Governo
da República Federativa do Brasil; Plano de Desenvolvimento do Centro Latino-
Americano de Perinatologia - CLAP), de 1998-2001, dentre outros.
Mesmo considerando a amplitude da legislação, nem
sempre na prática ocorre o mesmo, pois as restrições tanto financeiras, no que se
refere à redução de investimentos, como seletivas, no sentido de atender a
somente determinadas parcelas da população, acabam por reduzir os chamados
direitos universais em direitos restritos, ou “ cidadania regulada”.
A execução das políticas que são propostas com o objetivo
principal de reduzir a pobreza devem ou deveriam ser inseparáveis de um modelo
de desenvolvimento que fosse “inclusivo e que considerasse las necessidades y
demandas de todos los sectores de la sociedad.”95
95 FOGEL, Ramon. Pobreza y Políticas Sociales en el Paraguay. Asunción, Cromos, 1996, p.100.
76
Numa análise comparativa, pode-se perceber que os países
que compõem o Mercosul possuem uma política de saúde que contempla a área
materno-infantil.
Os principais pontos em comum dizem respeito a população
alvo, que inclui os segmentos considerados pobres, faixa etária, o aspecto
nutricional, dentre outros. As análises que vem sendo desenvolvidas nesta área
apontam, no entanto, a diminuição de investimentos financeiros e a focalização
crescente nos grupos denominados pobres. No próprio documento: Carta dos
Direitos Fundamentais do Mercosul, 1993, este pressuposto é enfatizado pois
afirma que:
“Toda a pessoa tem direito à saúde física e mental, os Estados Partes garantem este direito assumindo sua competência indelegável na condução e planejamento de um sistema de promoção e atenção à saúde para toda a população, desenvolvendo ainda programas especiais de atenção à saúde dos setores de mais alto risco por seus níveis de pobreza e marginalidade social” (art.14).
Neste sentido, as conclusões obtidas até o presente
momento são:
- A maioria dos programas materno-infantis vêm sendo
desenvolvidos com financiamento e orientações técnicas do Banco Mundial e
do Banco Interamericano de Desenvolvimento, cuja orientação é de privilegiar
os grupos mais pobres da população, privatizando os serviços àqueles que
podem pagar;
- Os programas desenvolvidos em todos os países
privilegiam aspectos nutricionais em faixas etárias reduzidas, observando-se
poucas ações em outras perspectivas, como por exemplo: o atendimento pré-
escolar e escolarização;
77
- Desenvolvimento de políticas de saúde cada vez mais
restritivas, ferindo o princípio da universalidade, da igualdade e da justiça
social.
Neste contexto, verifica-se que os programas materno-
infantis desenvolvidos vêm obtendo alguns resultados como por exemplo:
prevenção de doenças, elaboração de algumas políticas de atenção materno-
infantil, redução das taxas de mortalidade infantil e desnutrição. Contudo, pode-se
observar que as alterações atuais decorrentes do enxugamento do Estado têm
indicado a diminuição de investimentos públicos nesta área.
O debate sobre a saúde no Mercosul ainda tem um longo
caminho pela frente. Embora tenham sido constituídos subgrupos que tratam de
questões relativas à saúde, direitos, etc., cabe a consideração de que, os passos
concretos de proteção social, garantia de direitos, principalmente do direito à
saúde são ainda insuficientes.
Neste sentido, pode-se afirmar que no âmbito do processo
de integração, Mercosul, a dimensão social não vem sendo devidamente
considerada:
“Esta lógica precisa ser invertida (...), no sentido de formular bases de uma alternativa de desenvolvimento sustentável, justo e democrático, que considere todos os aspectos relacionados com a cidadania, com o combate à pobreza, o respeito ao meio ambiente, a promoção da educação, saúde, previdência social e o respeito aos direitos humanos, etnias e gênero (....)”.96
Isto representa um grande desafio para o Mercosul, ou seja,
a construção de um mercado comum com justiça social, pautado no
reconhecimento dos direitos humanos e a sua efetiva aplicação na realidade
presente.
96 JAKOBSEN, K. Democracia e Acordos de Integração. CUT:1999, p.10.
78
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