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INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

FATORES PROGNÓSTICOS PARA ÓBITO MATERNO POR PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA NA CIDADE DO RECIFE

MARIA DO SOCORRO DE SOUSA SAMPAIO RIBAS

RECIFE - 2003

MARIA DO SOCORRO DE SOUSA SAMPAIO RIBAS

FATORES PROGNÓSTICOS PARA ÓBITO MATERNO POR PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA NA CIDADE DO RECIFE

ESTUDO DE CASO CONTROLE

Dissertação apresentada ao colegiado do Mestrado em Saúde Materno - Infantil do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, como parte dos

requisitos para obtenção do Título de Mestre em Saúde Materno-Infantil.

Orientador: Profº. Felipe Rinald Barbosa Lorenzato

Co-orientadora: Profª. Ariani Impieri de Souza

RECIFE

2003

Ribas, Maria do Socorro de Sousa Sampaio.

Fatores prognósticos para óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia na

cidade do Recife; estudo de caso controle /Maria do Socorro de Sousa

Sampaio Ribas.- O Autor, 2003.

97 folhas; il., tab,

Dissertação (mestrado) – Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP),

Saúde Materno – Infantil,2003.

Inclui Bibliografia e anexos,

.

1. Morte. 2. Maternas 3. Hipertensão 4. Gravidez. I Título

DEDICATÓRIA

A MEUS PAIS, JOAQUIM E JERUSA, A QUEM DEVO MINHA FORMAÇÃO INTELECTUAL, MEUS VALORES ÉTICOS E MORAIS,

AO MEU MARIDO RIBAS, COMPANHEIRO DE TODOS OS MOMENTOS, PELO AMOR E INCENTIVO,

AOS MEUS FILHOS VICTOR E LUCIANA, PELA COMPREENSÃO COM O TEMPO EMPREGADO NESTE PROJETO.

AGRADECIMENTOS

Ao IMIP,

Ao Prof. Dr Fernando Figueira pela idealização do Mestrado do IMIP.

Ao Dr Luiz Carlos Santos, Coordenador do CAM-IMIP.

Ao Prof. Dr João Guilherme Bezerra Alves, coordenador do Mestrado.

Ao Prof. Dr Felipe Rinald que me orientou, com dedicação e vontade nesta pesquisa.

A Profª. Dra Ariani Impieri minha co-orientadora, que sempre iluminava os caminhos.

Ao prof. Dr José Natal Figueiroa, pela dedicação na análise estatística desta dissertação.

A Prof. Dra Melânia Amorim que por sua gentileza auxiliou o desenvolvimento desta

pesquisa

A todos os que compõem o Núcleo de Pesquisa do IMIP

Aos professores da sétima turma

Aos colegas do mestrado

A Odimeres, pela ajuda na digitação

A Pedro Ivo, pela gentileza na correção gramatical

A todos os que compõem o DINAM – PCR pelo incentivo e cooperação

Aos funcionários dos arquivos, serviços de informática e enfermagem dos Hospitais Barão

de Lucena, Unidade Mista Professor Barros Lima, Maternidade Bandeira Filho, Instituto

Materno - Infantil de Pernambuco, Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros e

Hospital Agamenon Magalhães, pela compreensão, ajuda e boa vontade, sem a qual não

seria possível a realização desse projeto.

SUMÁRIO

CAPA

PÁGINA DE ROSTO

DEDICATÓRIA

AGRADECIMENTOS

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

LISTA DE TABELAS

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO 1

OBJETIVOS 20

HIPÓTESES 21

MÉTODOS 22

RESULTADOS 34

DISCUSSÃO 53

CONCLUSÕES 69

RECOMENDAÇÕES 71

ANEXOS 72

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 83

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CCR Comissão de Cidadania e Reprodução

CID-10 Classificação Internacional de Doenças 10a Revisão

CISAM Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros

DEPI Diretoria Executiva de Epidemiologia

DINAM Departamento de Informação de Natalidade e Mortalidade

DIEVS Diretoria de Epidemiologia e Vigilância à Saúde

DHL Desidrogenase Láctica

DPPNI Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida

EAP Edema Agudo de Pulmão

ECA Enzima de Conversão da Angiotensina

EPI-INFO Sistema de Processamento de Texto, Banco de Dados e Estatística para Epidemiologia em Microcomputadores.

FEBRASGO Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

HAM Hospital Agamenon Magalhães

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

HBL Hospital Barão de Lucena

HC Hospital das Clínicas

HELLP Hemólise, Enzimas Hepáticas Elevadas, Plaquetas Baixas.

HR Hospital da Restauração

IC Intervalo de Confiança

IMIP Instituto Materno - Infantil de Pernambuco

MGSO4-7H20 Sulfato de Magnésio Hexa-Hidratado

MM Mortalidade Materna

MS Ministério da Saúde

NHBPEPWGHBPP National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy

NV (N.V.). Nascidos Vivos

OMS Organização Mundial de Saúde

ONU Organização das Nações Unidas

OPS Organização Pan-Americana de Saúde

OR Odds Ratio

PA Pressão Arterial

PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher

PAM Posto de Saúde Amaury de Medeiros

PCR Prefeitura da Cidade do Recife

PGI2 Prostaciclinas I2

RMM Razão da Mortalidade Materna

RN Recém Nascido

RNFSDR Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos

SFA Sofrimento Fetal Agudo

SIM Sistema de Informação de Mortalidade

SMS Secretaria Municipal de Saúde

SINASC Sistema de Informação de Nascimento

SUS Sistema Único de Saúde

TGO Transaminase Glutâmico Oxalacética

TGP Transaminase Glutâmico Pirúvica

TP Tempo de Protrombina

TTPA Tempo de Tomboplastina Parcial Ativada

TXA2 Tromboxano A2

UMBF Unidade Mista e Maternidade Prof. Bandeira Filho.

UMBL Unidade Mista Prof. Barros Lima.

UNICEF Fundo das Nações Unidas para Infância

UTI Unidade de Terapia Intensiva

WHO World Health Organization

LISTA DE TABELAS

TÍTULOS PÁGINAS

TABELA 1– Comparação de média de idade, paridade, idade gestacional e

níveis tensionais entre as gestantes incluídas no estudo com pré-

eclâmpsia/eclâmpsia. Recife, 1997-2000.

35

TABELA 2 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-

eclâmpsia/eclâmpsia por raça. Recife, 1997-2000. 35

TABELA 3 –.Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-

eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a presença doméstica do companheiro. Recife,

1997-2000. 36


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo o grau de escolaridade. Recife, 1997-2000. 36


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a ocupação. Recife, 1997-2000. 37


eclâmpsia/eclâmpsia, conforme o momento do óbito em relação ao parto e a

necessidade de transferência após o internamento. Recife, 1997-2000.

38


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo o momento do óbito em relação ao parto. Recife,

1997- 2000.

39

TABELA 8 – Distribuição dos casos com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, conforme o

tempo em dias decorrido entre o internamento e o óbito. Recife, 1997-2000. 39

TABELA 9 – Distribuição dos casos com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, conforme a

causa imediata do óbito. Recife, 1997-2000. 40

TABELA 10 – Distribuição dos óbitos com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, segundo

a hora do óbito. Recife, 1999-2000. 41


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a idade gestacional no momento do parto.

Recife, 1997-2000.

41


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a realização de pré-natal. Recife, 1997-2000. 42


eclâmpsia/eclâmpsia segundo os valores da pressão arterial diastólica no

momento do internamento. Recife, 1997-2000.

43


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a realização de exames laboratoriais. Recife,

1997-2000.

43


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo o tipo de anestesia realizada. Recife, 1999-2000. 44


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a ocorrência de parto vaginal. Recife, 1997-

2000.

44


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a indicação de cesariana quando associada às

complicações da pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Recife, 1997-2000.

45


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a informação de nascido vivo. Recife, 1997-

2000.

46


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo informação do peso ao nascimento dos RNs.

Recife, 1997-2000.

46


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo as condições de nascimento dos RNs (Apgar do

10 e do 50 minuto). Recife, 1997-2000.

47


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a utilização de anti-hipertensivo oral ou venoso

ou sulfato de magnésio. Recife, 1997-2000.

48


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a existência de HAS anterior a gestação. Recife,

1997-2000.

49

TABELA 23.– – Distribuição das gestantes incluídas no estudo de acordo com

a ocorrênciaa de edema agudo de pulmão, hemotransfusão, eclâmpsia, DPPNI

e HELLP Síndrome e o risco de mortalidade materna por pré-

eclâmpsia/eclâmpsia. Recife, 1997-2000.

50


eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a necessidade de unidade de terapia intensiva.

Recife, 1997-2000.

51

TABELA 25 – Regressão logística múltipla entre a ocorrência de óbito

materno e algumas variáveis independentes das gestantes com pré-eclâmpsia/

eclâmpsia residentes no Recife, 1997-2000.

52

TABELA 26 – Regressão logística múltipla entre a ocorrência de óbito

materno, após retirada das variáveis intervenientes, das gestantes com pré-

eclâmpsia/eclâmpsia residentes no Recife, 1997-2000.

52

Resumo

INTRODUÇÃO: A morte materna é um importante problema de saúde pública no Brasil. A

pré-eclâmpsia/eclâmpsia tem uma participação ímpar nas taxas de mortalidade materna.

OBJETIVOS: Estudar fatores prognósticos para a mortalidade materna por pré-

eclâmpsia/eclâmpsia, tais como a etnia, a presença companheiro no lar, a escolaridade, o

trabalho remunerado, as causas imediatas, a transferência para outro serviço por falta UTI,

o momento do óbito em relação ao parto, o tempo decorrido entre o internamento e o óbito,

variáveis assistenciais e clínicas, como também os resultados perinatais, e assim criar um

mapa da situação da mulher com pré-eclâmpsia/eclâmpsia residente na cidade do Recife.

MÉTODOS: Este é um estudo caso-controle que inclui 19 casos de óbitos maternos por

pré-eclâmpsia/eclâmpsia e 75 controles (pacientes com doença de base semelhante, porém

com resultado favorável) dentre residentes na cidade do Recife de janeiro de 1997 a

dezembro de 2000. Os casos foram identificados no banco de dados sobre Morte Materna

da Prefeitura da Cidade do Recife e os controles, pariados por idade e paridade, foram

recrutados entre pacientes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia severa internadas em época

próxima e nos mesmos hospitais onde ocorreram os óbitos. O odds ratio [OR] e seu

intervalo de confiança a 95% foram usados como estimativa de risco de morte materna em

relação às variáveis estudadas. As Síndromes hipertensivas da gravidez foram definidas de

acordo com os critérios do National High Blood Pressure Working Group, 2000. Os dados

foram digitados em banco de dados gerado nos programas Epi-Info 6.0 e SPSS 10 para

Windows e posteriormente analisados.

RESULTADOS: A maioria dos óbitos maternos ocorreu no puerpério precoce [78,9%], e o

tempo médio entre o internamento e o óbito foi de 6,3 dias. As principais causas imediatas

de óbito materno foram as complicações respiratórias [47,4%]. Não se observou maior

percentual de óbito no horário de 00:00h as 6:59h. O risco de óbito foi menor entre as

negras [OR=0,21; p=0,018]. Variáveis tais como: a presença do companheiro no lar

[OR=2,15; p=0,26]; a realização de exames laboratoriais para diagnóstico [OR=0,63;

p=0,56]; o parto vaginal [OR= 1,56; p=0,75]; a ocorrência de DPPNI [OR=2,86; p=0,26]; a

presença de hipertensão arterial anterior à gestação [OR=1,59; p=0,68]; a utilização de anti-

hipertensivo oral [OR=0,34; p=0,08], venoso [OR=0,95 p=0,88] ou de sulfato de magnésio

[OR=0,60;p=0,48], não influenciaram significativamente o risco de óbito materno. A

pergunta se fez ou não pré-natal não foi um parâmetro satisfatório para se avaliar a proteção

do pré-natal. O número de consultas de pré-natal não pode ser apropriadamente avaliado

porque poucos prontuários tinham esta informação, o mesmo se observou em relação à

escolaridade e à ocupação da paciente. Quanto maior a pressão arterial diastólica no

internamento maior foi o risco de óbito materno [OR=6,00 p <0,01]. O risco também se

encontra aumentado em relação à ocorrência de edema agudo de pulmão [OR=34,64;

p<0,05], eclâmpsia [OR=9,87; p<0,05], HELLP síndrome [p<0,01], e necessidade de

hemotransfusão [OR=67,50; p<0,05]. A raque anestesia não aumenta o risco de óbito

[p<0,01] e quanto maiores os riscos de óbito materno mais desfavoráveis foram os

resultados perinatais.

CONCLUSÃO: Nas estratégias para a redução da mortalidade materna por pré-eclâmpsia,

uma melhor avaliação sobre a qualidade do pré-natais deve ser realizada. Especial atenção

deve ser dada às pacientes que se internarem com pressão diastólica muito elevada

[>130mmHg] e com sangramento ou alterações hematológicas. A ocorrência de eclâmpsia,

edema agudo de pulmão e HELLP síndrome deve ser evitada. Uma melhor vigilância no

puerpério imediato é essencial. A assintência a essas gestantes deve ser em hospital

terciário e de preferência que disponha de UTI obstétrica e para o RN. Nós recomendamos

que o preenchimento dos prontuários seja mais cuidadoso para melhorar a qualidade dos

dados para análise em futuros estudos semelhantes.

PALAVRAS-CHAVES: Caso Controle. Morte Materna. Pré-eclâmpsia. Eclâmpsia

Abstract

INTRODUCTION: Maternal mortality is an import public health problem in Brazil. Pre-

eclampsia /eclapsia plays a major role in maternal mortality rates.

OBJECTIVES: To study prognostic factors to maternal mortality associated with pre-

eclampsia/eclampsia, such as race, a home partner, education, monthly wage, immediate

causes, transfer to an ICU, time from delivery to death, time from hospital admission to

death, clinical and health care variables, as well as the perinatal results, thus to create a map

of what the situation for women in Recife is regarding pre-eclampsia/eclampsia.

METHODS: This is a case-control study including 19 cases of maternal death due to pre-

eclampsia/eclampsia and 75 controls (similar to cases but with favorable outcomes) among

women living in the city of Recife from January 1997 to December 2000. The cases were

identified in the maternal mortality database from Recife’s Major Health Authority and the

controls, matched by age and parity, were recruited among women with severe pre-

eclampsia/eclampsia admitted to the same hospitals around the same time that the deaths

occurred. The Odds ratio (OR) and its 95% Confidence Interval were used to estimate risk

of maternal mortality in relation to the studied variables. Pregnancy related hypertensive

syndromes were defined according to the criteria set forth by the National High Blood

Pressure Working Group, 2000. The data were entered into the the Epi-Info 6.0 and SPSS

10 for windows and later analyzed.

RESULTS: The vast majority of maternal deaths occurred in the early puerperal period

[78,9%], and the average time from hospital admission to death was 6,3 days. The main

immediate causes of maternal death were respiratory complications [47,4%]. An increased

maternal mortality rate from 00:00h to 06:59h has not been observed. Black women had

lower risk of dying [OR=0,21; p=0,018]. Variables such as living with a partner [OR=2,15;

p=0,26]; routine initial laboratory work-up [OR=0,63; p=0,56]; vaginal delivery [OR=

1,56; p=0,75]; occurrence of Abruptio Placentae [OR=2,86; p=0,26]; presence of baseline

chronic arterial hypertension [OR=1,59; p=0,68]; the use of oral [OR=0,34; p=0,08] or

venous anti-hypertensive medication [OR=0,95 p=0,88], and of magnesium sulfate

[OR=0,60;p=0,48]; did not significantly influenced the risk of maternal death. Asking

whether the patient has had pre-natal care was not a satisfactory parameter for assessing

pre-natal care protection. The number of pre-natal visits could not be properly evaluated for

only few patient’s records had that information, the same is true to patient’s education and

occupation.

The higher the diastolic blood pressure at admission the greater the maternal mortality risk

[OR=6,00 p <0,01]. There was also an increased risk of maternal mortality when the patient

developed pulmonary edema [OR=34,64; p<0,05], eclampsia [OR=9,87; p<0,05], HELLP

syndrome [p<0,01], and needed blood transfusion [OR=67,50; p<0,05]. Spinal block did

not increase the risk of maternal death [p<0,01]. The higher the maternal mortality risks the

worse the perinatal results.

CONCLUSION: Among the strategies to reduce maternal mortality due to pre-eclampsia, a

thorough evaluation on the quality of pre-natal cares must be undertaken. Special attention

should be given to patients admitted with diastolic blood pressure levels ≥130 mmHg, with

coagulation disorders or other hematological abnormalities. The occurrence of eclampsia,

pulmonary edema and HELLP syndrome should be avoided. A better surveillance

throughout the early puerperal period is essential. These patients must be admitted to

tertiary hospitals, preferably the ones with both maternal and neonatal intensive care units.

We recommend that the medical records be more carefully filled in order to improve the

quality of data for analysis in similar future studies.

KEY-WORD: Case-Controls study maternal death. Pre-eclampsia Eclampsia.

1

II –– IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO::

1.1 Morte Materna

A Organização Mundial de Saúde (OMS) (1975) definiu a Morte Materna como “a

morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término

da gestação, independente da duração ou localização da gravidez, devido a qualquer causa

relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não

devida a causas acidentais ou incidentais” (ROYSTON & AMSTRONG, 1989).

Posteriormente, a OMS em 1995, através da CID-10, introduziu o conceito de Morte

Materna Tardia como sendo “a morte de uma mulher por causa obstétrica direta ou indireta

ocorrida entre 42 dias até um ano após o término da gravidez, desde que relacionado à

gestação, parto ou puerpério” (WHO, 1989).

De acordo com a causa, a morte materna divide-se em obstétrica direta e obstétrica

indireta. As mortes maternas obstétricas diretas são aquelas resultantes de complicações

obstétricas na gravidez, parto e puerpério, devidas a intervenções, omissões, tratamento

incorreto ou ocasionadas por uma série de eventos resultantes de qualquer das causas acima

mencionadas. As mortes maternas obstétricas indiretas são aquelas resultantes de doenças

existentes antes da gravidez ou de doenças que se desenvolveram durante a gravidez, não

devidas a causas obstétricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da

gravidez (ROYSTON & AMSTRONG, 1989).

Com o objetivo de reduzir a mortalidade materna, a Organização das Nações

Unidas (ONU) designou o ano de 1975 como o Ano Internacional da Mulher e estabeleceu

que de 1976 a 1985 seria a Década da Mulher. Nesse período, realizaram-se várias

Conferências Mundiais sobre a Mulher: I Conferência Mundial sobre a Mulher, na cidade

do México, 1975; II Conferência sobre a Mulher - Igualdade, Desenvolvimento e Paz,

2

Copenhague, Dinamarca; III Conferência Mundial sobre a Década da Mulher, Nairobi,

Quênia, 1985; IV Conferência Mundial sobre a Mulher - Ação para a Igualdade, o

Desenvolvimento e a Paz, Pequim, China, 1995, à qual compareceram mais de 180 países e

onde a Plataforma de Ação aprovada, reafirmou os avanços conseguidos pelas mulheres

nas últimas conferências, com destaque para os direitos sexuais e reprodutivos, bem como a

inclusão da discriminação racial/étnica como um obstáculo à igualdade entre as mulheres

(CCR, 2002).

Em 1990 na Conferência da Infância, vários países do mundo inclusive o Brasil

foram signatários da declaração e plano de ação para redução em 50% de suas taxas de

mortalidade materna, tendo sido esta meta reenfatizada em 1994, na Conferência

Internacional de População e Desenvolvimento ocorrida no Cairo e na já enunciada

conferência ocorrida em Pequim (RNFSDR, 2002).

Para quantificar a mortalidade materna é utilizada a Razão da Mortalidade Materna

(RMM), que é calculada dividindo-se o número de óbitos maternos ocorridos em

determinada região, durante um determinado período, pelo número de nascidos vivos (n.v.)

dessa mesma região e nesse mesmo período, multiplicando-se o resultado por 100.000. O

valor encontrado deve ser expresso por 100.000 n.v. Essa razão não é um verdadeiro

coeficiente, pois para tanto, o denominador deveria apresentar o número de mulheres que

engravidaram, ou seja, o número exposto ao risco de morrer por causas associadas à

gestação, valor difícil de se obter pela falta desse controle (GRAHAM & AIREY, 1987;

ROYSTON & AMSTRONG, 1989).

A grande dificuldade para se obter a RMM surge da subnotificação dos óbitos. O

principal instrumento de notificação é a Declaração de Óbito, porém, a falta de

fidedignidade das informações contidas nas declarações de óbito, em particular das causas

de morte de mulheres no ciclo gravídico-puerperal, reflete a existência de subenumeração

dessas mortes (LAURENTI et al, 1990).

3

Para compensar a má qualidade ou até inexistência dos registros vitais, diversos

métodos alternativos foram desenvolvidos. O Método das Irmãs desenvolvido por

GRAHAM et. al (1989), estima a morte materna, por meio de inquéritos domiciliares com

perguntas simples para homens e mulheres sobre suas irmãs: quantas nasceram, quantas

morreram, e dessas quantas morreram grávidas ou até 6 semanas após o parto. Um outro

método utilizado é o Inquérito de Mortalidade no Período Reprodutivo (Reprodutive Age

Mortality Survey), ou também conhecido apenas pela abreviatura RAMOS, utilizado em

países com bom sistema de registro vital, para controle de qualidade e em países sem bom

sistema de registro vital, para identificação dos óbitos. Nesse método as mais variadas

fontes de informação são utilizadas, tais como: registros civis, informações obtidas de

representantes da comunidade ou representantes religiosos, registros de cemitérios,

registros dos serviços de saúde, escolas e outros. Após a identificação dos óbitos maternos,

as famílias são visitadas e entrevistadas para melhor qualificação dos óbitos. Os resultados

obtidos através desta metodologia, são considerados o “padrão ouro” para estimar a

mortalidade materna (LAURENTI et al, 2000).

1.2. Magnitude da mortalidade materna

Os estudos da World Health Organization/Fundo das Nações Unidas para a Infância

(WHO/UNICEF) indicaram que ocorrem cerca de 585.000 mortes de mulheres relacionadas

com o período gravídico/puerperal por ano no mundo, sendo 99% nos países em

desenvolvimento sendo que esses países são responsáveis por 86% dos nascimentos em

todo o mundo (WHO/UNICEF, 1997).

A OMS considera como aceitável uma RMM entre 10 e 20 mortes maternas por

100.000 n.v. Na América Latina e Caribe estima–se uma RMM de 190/100.000 n.v.; na

África, a estimativa da RMM é de 870/100.000 n.v.. É importante lembrar que as causas

4

que determinaram estas perdas maternas nesses países foram as mesmas que se registravam

nos países industrializados no princípio do século XX, onde as mortes maternas foram-se

reduzindo, até atingir cifras de 10, 06 e 11/100.000 n.v., como o observado na Bélgica,

Canadá e Estados Unidos respectivamente (WHO/UNICEF, 1997).

No Brasil, cujas estatísticas oficiais do Ministério da Saúde (1980-1997) apontam

para uma razão de 50/100.000 n. v., os estudos de LAURENTI et al (1990) demonstram a

necessidade de se aplicar um fator de correção de 2,2 dada a magnitude do sub-registro.

Assim, se considera uma taxa de 110/100.000 n.v. para o mesmo período. No período de

1997 a 1998 a RMM no Brasil foi de 60,72/100.000 n.v; após a aplicação do fator de

correção proposto por LAURENTI, obtém-se uma RMM de 133,59/100.000 n.v.

(RNFSDR, 2002).

Visando reduzir o risco de morte materna no Brasil, mudanças foram realizadas no

sistema público de saúde, entre elas, a conquista do direito universal à saúde, garantido pela

Constituição de 1988. No tocante à saúde da mulher, ocorreu a implantação em 1984, pelo

Ministério da Saúde, do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM).

Em 1994 e 1995, nas já referidas Conferências Internacionais do Cairo e de Pequim, o

governo brasileiro firmou compromisso de zelar pelos direitos reprodutivos dos cidadãos e

cidadãs (CCR, 2002).

Entre as estratégias propostas para a redução da mortalidade materna, foi instituído

o Comitê Nacional de Estudo de Morte Materna (BRASIL/MS/DO-Portaria no 773, de 7 de

abril de 1994,), com a incumbência de incentivar a criação de Comitês de Morte Maternas

regionais e locais, com a função de buscar, identificar e investigar os óbitos maternos,

mesmo os não notificados adequadamente. Os primeiros estados brasileiros que

implantaram o Comitê de Morte Materna foram Paraná (1988) e São Paulo (1992).

Salienta-se que o óbito materno passou a ser um evento de notificação compulsória através

da Resolução no 256, de 1 de outubro de 1997, do Ministério da Saúde (RNFSDR, 2002).

5

Além disso, o Ministério da saúde em 1998 criou mecanismos de apoio à implantação dos

sistemas estaduais de referências hospitalares à gestante de alto risco, hierarquizando e

organizando o atendimento à gestante (BRASIL/MS/SE, 2001).

Em Pernambuco, a Portaria Estadual 087/95 publicada no diário oficial de setembro

de 1995 (PERNAMBUCO/SES/DO, 1995), estabeleceu o controle da mortalidade materna

no estado, implantou o Comitê Estadual de Estudo da Morte Materna e tornou o óbito de

mulheres entre 10-49 anos de notificação compulsória, gerando o sistema de vigilância do

óbito feminino, estruturado a partir do Sistema de Informação e Mortalidade do Ministério

da Saúde, porém regionalizado e descentralizado, com a coordenação nos níveis central e

regional e de execução municipal, instância responsável pela notificação e investigação.

Aos Comitês, coube estudar, acompanhar e discutir as políticas de investigação e controle

da morbi-mortalidade materna (PERNAMBUCO/SES/DVE, 2000).

Devido à dificuldade de integração, acompanhamento e supervisão nos diversos

níveis, associado a alta rotatividade dos técnicos treinados pela Secretária de Saúde,

inadequação do instrumento de investigação (ficha de investigação), falta de infra-estrutura,

espaço físico, equipamento, transporte e finalmente dificuldade para intervir imediatamente

após a ocorrência de cada óbito, o Sistema de Vigilância da Mortalidade Materna de

Pernambuco ainda não atingiu o objetivo esperado (PERNAMBUCO/SES/ DVE, 2000).

Apesar das dificuldades para se fazer o levantamento da real situação da MM em

Pernambuco, registrou-se nos triênios de 1994/1996 uma RMM de 71,40/100.000 n.v., de

1997/1999 uma RMM de 61,17/100.000 n.v. e no ano de 2000 uma RMM de 45,33/100.000

n.v, valores estes bem superiores aos considerados aceitáveis pela OMS

(BRASIL/DATASUS – Internet, 1994 a 1999; PERNAMBUCO/SIM e

SINASC/DIE/DIEVS/SES-, 2000, dados sujeito à revisão, Data: 13/08/02).

No Recife em 1995, foi criado o Comitê Municipal de Estudo da Mortalidade

Materna, embora a Secretária Municipal de Saúde desde 1994 venha realizando a vigilância

6

do óbito de mulheres em idade fértil a partir da declaração de óbito ou através de

notificação feita por hospitais, profissionais de saúde ou qualquer indivíduo. Apesar das

dificuldades referidas tanto pela Secretaria Estadual de Saúde, quanto pela Secretaria

Municipal de Saúde. Progressos como a criação de algumas comissões hospitalares de

estudo do óbito materno e a participação ativa dos membros do grupo de estudo do Comitê

Municipal de Estudo da Mortalidade Materna, foram assinaladas (RECIFE/PCR/ SSR/

DEPI/DIEVS, 2000).

A cidade do Recife figura com uma RMM considerada elevada. Os valores

observados foram: no ano de 1997, uma RMM de 106,51/100.000 n.v; em 1998 uma RMM

de 87,18/100.000 n.v; em 1997 na RMM 61,45/100.000 n.v; em 2000 uma RMM de

67,08/100.000 n.v. (BRASIL/DATASUS 1994 a 1999; RECIFE/PCR/SSR/ DEPI/DIEVS

SIM e SINASC, 2000, dados sujeito à revisão. Data; 25/09/02).

1.3.Mortalidade materna por hipertensão arterial associada à gestação

Como 585.000 mulheres morrem por ano no mundo por complicações do período

gravídico-puerperal e de acordo com a Organização Mundial de Saúde a eclâmpsia é

responsável por 12% de todos os óbitos maternos no mundo, estima-se que 70.200 mulheres

morrem por ano por eclâmpsia, representando assim a terceira causa mundial de óbito,

sendo superada pelas hemorrágias (25%) e as infecções (15%) (WHO/GENEVA, 1998).

Nos Estados Unidos, a pré-eclâmpsia/eclâmpsia é a segunda causa de morte materna

depois da embolia pulmonar, respondendo por 15% dos óbitos maternos

(NHBPEPWGHBPP, 2000). Na França, uma investigação sobre morte materna foi realizada

entre 1996-1997 e identificou 196 casos de morte materna, cujas principais causas foram as

hipertensões associadas à gravidez (37 casos), seguida das hemorragias (31casos) e sepses

(10casos) (MARIA, 2001). Na América Latina e Caribe, ocorrem em média 22.000 mortes

7

maternas por ano (WHO/UNICEF, 1997), refletindo uma situação crítica nesta parte do

mundo, embora este número possa ser maior devido a subnotificação. Está claro, porém,

que a maioria dessas mulheres pertencem às classes sociais mais desfavoráveis, onde as

hemorragias, infecções, e hipertensões induzidas por gravidez são as causas mais comuns

de mortalidade materna (ACOSTA et al, 2000).

No Brasil, a hipertensão arterial sistêmica associada à gravidez ainda representa a

mais importante causa de morte materna. Vários estudos realizados no Brasil apontaram a

hipertensão como a principal causa de morte materna (COSTA et al, 2002; CECATTI et al,

1999; TANAKA & MITSUIKI, 1999; THEME-FILHA et al, 1999; BOYACIYAN et al,

1998; GUIMARÃES et al, 1998). Em 1998, as síndromes hipertensivas da gravidez

apareceram em 22,4% das declarações de óbito, as síndromes hemorrágicas em 12,4%,

infecção puerperal em 7%, abortamentos em 4,7% e embolias pulmonares em 2,6%

(RNFSDR, 2002).

Estudo avaliado a mortalidade materna na cidade do Recife referentes ao período

1994 a 2000, também apontou a pré-eclâmpsia/eclâmpsia como a principal causa de morte

materna (19%) (COSTA et al, 2002) corroborando com diversos estudos sobre mortalidade

materna já realizados na cidade do Recife (ALBUQUERQUE, 1994; CECATTI et al, 1998;

GUIMARÃES et al, 1998).

1.4. Hipertensão arterial sistêmica associada à gravidez

A hipertensão arterial sistêmica associada à gravidez constitui um importante

problema de saúde pública, afetando com freqüência mães e crianças, acarretando altas

taxas de morbi-mortalidade, além de apresentar elevados índices de complicações.

(MATTAR & SIBAI, 1999).

8

Entre as classificações propostas para facilitar o diagnóstico das síndromes

hipertensivas associadas à gravidez, foi escolhida a do National High Blood Pressure

Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy,

(NHBPEPWGHBPP, 2000) resultado da uma revisão sistemática de trabalhos publicados

sobre hipertensão e gravidez, que faz algumas recomendações referentes à utilização da

fase V de Korotkoff1 para determinação da pressão diastólica, à eliminação do edema como

critério diagnóstico e a eliminação do aumento de pressão sanguínea sistólica de 30 mmHg

e diastólica de 15 mmHg. classificando as hipertensões da gravidez em:

-Hipertensão arterial crônica - Ocorre quando o diagnóstico de hipertensão arterial

(pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg ou a pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg) é

confirmada antes da gravidez, ou antes, de 20 semanas da gestação ou quando a pressão

arterial não reverte para níveis normais até 12 semanas após parto.

-Pré-eclâmpsia/eclâmpsia – Segundo a publicação do National High Blood Pressure

Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (2000), os

seguintes achados aumentam a certeza diagnóstica da pré-eclâmpsia/eclâmpsia: usualmente

ocorre depois de 20 semanas de gestação (ou precocemente, como no caso de doença

trofoblástica gestacional), quando a hipertensão arterial está elevada (pressão sangüínea

sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg) em uma mulher que era normotensa

antes de 20 semanas de gestação, associando-se ao quadro uma proteinúria ≥ 2,0 g em 24

horas ou 2+ ou 3+ no exame qualitativo (quando não há evidência de infecção urinária). Na

falta da proteinúria, a doença será suspeitada quando o aumento da pressão arterial aparecer

1 Ao medir a pressão sanguínea diastólica, é importante registrar ambas as Fases de Korotkoff IV (amortizando som) e V

(som de desaparecimento) porque Fase IV é tipicamente 5 a 10 mmHg mais alto que Fase V. Há controvérsia sobre qual

fase é a mais precisa, embora o NHBPEPWGHBPP, 2000 recomende o uso de Fase V (MATTAR & SIBAI, 1999).

9

associado aos seguintes sintomas: cefaléia, visão turva, dor abdominal ou testes

laboratoriais anormais. (enzimas hepáticas elevadas: transaminase glutâmico pirúvica ou

transaminases glutâmica oxalacética ou ambas aumentadas, aumento da desidrogenase

lática (DHL > 600 U/l); trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000 cel/mm3);

níveis de creatinina sérica aumentados (> 1,2 mg/dl)). Eclâmpsia é a ocorrência de crise

convulsiva em uma mulher grávida com pré-eclâmpsia, que não pode ser atribuída à outra

causa. Em geral, a eclâmpsia é precedida por cefaléia, alterações visuais, agitação

psicomotora e hiper-reflexia, podendo estar associada a outras queixas, como epigastralgia,

náuseas e vômitos; a presença de cianose, torpor e febre de 390 C ou mais, são sinais de mau

prognóstico, pois freqüentemente se relaciona á hemorragia do sistema nervoso central.

(NHBPEPWGHBPP, 2000).

Se observarmos: hemólise (H), aumento das enzimas hepáticas (EL) e

plaquetopenia (LP) associados, diagnostica-se á síndrome HELLP (BRASIL/MS

/FEBRASGO, 2000).

-Hipertensão crônica com eclâmpsia superposta - Há evidência de que a pré-

eclâmpsia pode ocorrer em mulheres hipertensas. O diagnóstico de pré-eclâmpsia

superposta é baseado nos seguintes dados: gestantes com < 20 semanas de idade

gestacional, apresentando hipertensão com ou sem proteinúria ou aumento dos níveis

tensionais durante a gestação; em uma mulher hipertensa que tinha níveis pressóricos bem

controlados antes da gestação e a isso, se associa repentino aumento na proteinúria além de

trombocitopenia e aumento anormal da TGP ou TGO (NHBPEPWGHBPP, 2000).

-Hipertensão gestacional - Uma mulher com pressão arterial elevada detectada

depois da metade da gestação sem proteinúria é classificada como tendo hipertensão

gestacional. Este diagnóstico não é específico, envolve mulheres com pré-eclâmpsia, sem

proteinúria, bem como as que não tiveram pré-eclâmpsia. A determinação final se essa

mulher teve ou não a síndrome de pré-eclâmpsia só poderá ser feita no pós-parto. Se a pré-

10

eclâmpsia não se desenvolver e os níveis tensionais retornarem para os níveis normais até

12 semanas após o parto, o diagnóstico de hipertensão transitória da gestação esta

confirmada, porém, se a pressão sangüínea permanecer elevada, essa mulher será

considerada hipertensa crônica. Assim o diagnóstico de hipertensão gestacional é utilizado

apenas durante a gestação até que uma melhor especificação diagnóstica possa ser

determinada no pós-parto (NHBPEPWGHBPP, 2000).

1.5 Pré-eclâmpsia/eclâmpsia

A etiologia da pré-eclâmpsia permanece desconhecida, embora se saiba que a pré-

eclâmpsia só ocorre em presença de tecido trofoblástica. Desse modo, muitas teorias foram

propostas e depois abandonadas e outras ainda permanecem em estudo. Provavelmente a

etiologia é multivariada, porém dois fatores podem ser referidos. No primeiro, o

desenvolvimento placentário encontra-se comprometido em mulheres com hipertensão

induzida pela gravidez.

Normalmente, a invasão trofoblástica transforma a circulação útero-placentária em

um sistema de baixa resistência com pouca sensibilidade a vasopressores. Este processo

ocorre em duas fases: uma primeira onda de invasão, onde o trofoblasto atinge o

seguimento decidual das arteríolas espirais e uma segunda onda, (segundo trimestre) onde a

invasão trofoblástica se estende até o miométrio, quando esta segunda fase não ocorre

corretamente, o segmento miometrial das arteríolas espirais mantém a mioelasticidade e

exibe uma sensibilidade aumentada para vaso-pressores (peptinas e aminas), o que leva a

uma vaso-constricção arteriolar e dano endotelial, resultando em prejuízo à perfusão útero-

placentária (MATTAR & SIBAI, 1999; SALAS, 1999).

O segundo fator na etiologia da pré-eclâmpsia é a disfunção endotelial e ativação

excessiva do sistema de coagulação. Há evidência de lesão endotelial pela presença de

11

níveis circulantes elevados de fibrinogênio e endotelina e evidências do aumento da

coagulação pela diminuição de antitrobina III, fibrinolise (diminuição de alpha2 -

antiplasmina), e aumento do consumo de plaquetas (MATTAR & SIBAI, 1999).

Essas alterações hematológicas estão particularmente associadas com alterações no

metabolismo das prostaglandinas. Tanto a prostaciclina (PGI2) como o tromboxano A2

(TxA2) estão aumentados na gestante normal, com um aumento maior de PGI2. Na pré-

eclâmpsia, há uma diminuição na PGI2 o que favorece a um aumento da relação

TxA2/PGI2, sendo que esta situação contribui para vasoconstricção e favorece a maior

agregação plaquetária, porém não está estabelecido se esses desequilíbrios são a causa ou a

conseqüência da pré-eclâmpsia. (MATTAR & SIBAI, 1999; PAARLBERG et a, 1998).

De qualquer modo, os pesquisadores estão interessados em saber por que ocorre a

placentação imperfeita e como isso está associada à disfunção endotelial generalizada.

(REDMAN et al, 1999; TORUN et al, 2000) Estudos atuais associam a placentação

defeituosa a umas adaptações imunológicas anormal, baseadas em observações

epidemiológicas como, por exemplo, a ocorrência reduzida de pré-eclâmpsia em gestações

subseqüentes do mesmo parceiro sexual, em gestações que se seguem a um aborto

espontâneo, em gestações que se seguem a uma transfusão sanguínea e em gestantes que

coabitam por períodos prolongados expondo-se ao sêmen de um único parceiro.

Há referências a um fator circulante lançado pela placenta isquêmica responsável

pela lesão endotelial e possivelmente este fator é os radicais livres de oxigênio e/ou o

peróxidos de lipídio. Radicais livres de oxigênio e peroxidação lipídica causam uma série

de danos celulares. Em gestantes com pré-eclâmpsia a peroxidação de lipídios está

aumentada. Os antioxidantes naturais protegem as células dos efeitos da peroxidação

lipídica, porém, a atividade antioxidante encontra-se diminuída na pré-eclâmpsia. A

peroxidação lipídica aumenta a permeabilidade para o cálcio, a concentração de cálcio

sérico está significativamente aumentada em mulheres com pré-eclâmpsia. Isto pode

12

explicar a eficácia de bloqueadores de canal de cálcio no tratamento da hipertensão na

gravidez (MATTAR & SIBAI, 1999).

Estudos têm sugerido que a etiologia da pré-eclâmpsia esta geneticamente

associada a uma resposta inflamatória do organismo materno a presença da placenta

(DIETL, 2000) Recentemente também se sugeriu uma forma hereditária de pré-eclâmpsia

provavelmente associada a um gene autossômico recessivo com uma freqüência genética

de 0,2% a 0,25%, baseados tais estudos na incidência de 5% de pré-eclâmpsia na população

geral. A incidência em filhas de pré-eclâmpticas é de 22%, e de 39% nas irmãs, o que

indica uma incidência quatro vezes maior entre as filhas e seis vezes maior entre as irmãs

de pré-eclâmpticas (MATTAR & SIBAI, 1999). Nas mulheres que têm uma predisposição

genética em desenvolver pré-eclâmpsia, o gene responsável é provável estar nos

cromossomos 1, 3, 9, ou 18. WARD descreveu uma mutação no gene da angiotensina que

parece estar associado à tendência aumentada de desenvolver a pré-eclâmpsia (MATTAR

& SIBAI, 1999).

As complicações mais freqüentes observadas na pré-eclâmpsia/eclâmpsia são:

edema agudo de pulmão, hemorragia cerebral, que levam à morte súbita, sendo as mais

incidentes em mulheres com hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia superposta.

Amaurose (cegueira) pode ser uma complicação tanto da eclâmpsia, quanto da pré-

eclâmpsia grave e é secundária a descolamento de retina de diferentes graus, isquemia ou

ainda infarto do lobo occipital (BRASIL/MS/FEBRASGO, 2000).

Crescimento intra-uterino restrito está relacionado com a placentação imperfeita, o

vasoespasmo generalizado e dano endotelial, favorece a hipoperfusão uterina determinando

prejuízo fetal (MATTAR & SIBAI, 1999).

A lesão renal, endoteliose capilar glomerular, que se caracteriza por um edema das

células do endotélio glomerular e presença de lipídios e fibrina nas células endoteliais com

a característica de regredir até 4 semanas pós-parto, determina diminuição em geral

13

modesta na filtração glomerular com conseqüente diminuição da excreção de metabólitos

plasmáticos como: acido úrico, creatinina, uréia. A insuficiência renal aguda é rara e

resultante de necrose tubular aguda ou necrose cortical bilateral, está associada à pré-

eclâmpsia/eclâmpsia complicada com descolamento placentário e coagulação vascular

disseminada (MATTAR & SIBAI, 1999).

A pré-eclâmpsia está associada a hipocalciúria, (em contraste com a excreção

urinária de cálcio aumentada na gestação normal), por conta de alterações nos hormônios

reguladores do cálcio. A excreção de sódio pode ser prejudicada embora a causa disto não

esteja clara. O volume plasmático está diminuído e observa-se hemoconcentração

provavelmente por extravasamento de albumina e líquido para o interstício.

Trombocitopenia, raramente severa, é a anormalidade mais comumente observada e esta

associada com a endoteliose vascular (NHBPEPWGHBPP, 2000).

Eclâmpsia é a fase convulsiva da pré-eclâmpsia, a causa parece esta associada a

deposito de fibrina e/ou a encefalopatia hipertensiva. A pressão de perfusão cerebral é em

torno de 60 e 120mmHg, o que garante um fluxo sanguíneo de aproximadamente

50mg/100g de tecido por minuto. O cérebro possui um sistema que autoregula as variações

de pressão, porém, quando a pressão se eleva além da capacidade de auto regulação,

excedendo 130 a 150mmHg esta auto-regulação falha e surge a encefalopatia hipertensiva

(MATTAR & SIBAI, 1999). Esta explicação é difícil de conciliar com a clínica porque

muitas mulheres com nívies tensionais que ainda não excederam a capacidade de auto-

regulação cerebral apresentam crise convulsiva. Estudos com doppler ultra-sonografia

evidenciaram que vasoespasmo cerebral pode ocorrer, mesmo quando a vasoconstricção

periférica é menos evidente. As alterações patológicas características observadas são:

hemorragia e petéquias, vasculopatia com dano a parede do vaso com necrose fibrinóide,

isquemia, microinfartos e edema cerebral. O quadro clínico observado é variável indo da

14

queixa de enxaqueca e perturbações visuais (vista turva, escotomas, cegueira) a crises

convulsivas e coma (NHBPEPWGHBPP, 2000).

O comprometimento cardíaco não é freqüente na pré-eclâmpsia, as

descompensações geralmente estão associadas à presença de doença cardíaca pré-existente.

O edema pulmonar ocorre em 2,9% das gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia (MATTAR

& SIBAI, 1999).

As alterações hepáticas observadas são as hemorragias periportais, as lesões

isquêmicas e deposição de fibrina, podendo ocorrer a necrose hepato-celular. Na HELLP

síndrome há elevação acentuada das enzimas hepáticas e as alterações podem provocar

hemorragia sub-capsular e ruptura hepática (NHBPEPWGHBPP, 2000).

A recomendação da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

(BRASIL/MS/FEBRASGO, 2000), para o tratamento da pré-eclâmpsia/eclâmpsia consiste

em internar a gestante, controlar os sinais vitais e a vitalidade fetal, reduzir a pressão

arterial (em 20% do nível inicial) e evitar redução do débito cardíaco com conseqüente

insuficiência coronária, renal, cerebral e útero-placentária.

As drogas recomendadas têm o objetivo de melhorar a perfusão útero-placentária,

sem provocar efeitos colaterais significativos para a mãe e para o feto. Como drogas de

escolha recomenda-se:

Hidralazina – (cloridrato de hidralazina) relaxante da musculatura arterial lisa;

Nifedipina – (Betabloqueador de canal de cálcio) produz relaxamento da

musculatura arterial lisa, cujo uso sublingual pode produzir hipotensão severa pondo em

risco a vida da mãe e do feto, sendo que o uso concomitante com sulfato de magnésio

(MgSO4-7h20) (droga também bloqueadora de canal de cálcio) pode exacerbar os efeitos

colaterais do magnésio (parada respiratória e cardíaca);

15

Diazóxido – (benzotiazida sem efeito diurético) atua no capilar arteríolar. Está

associado ao sofrimento fetal por diminuição acentuada da pressão arterial materna;

Nitruprussiato de sódio – poderoso vasodilatador tanto para os vasos sanguíneos de

resistência como de capacitância, utilizado em tratamento intensivo. A monitorização

hemodinâmica central da gestante é recomendada, porém o tempo de uso desta droga é

limitado pela possível toxicidade fetal pelo cianureto, observando-se que as hipovolemias

devém ser corrigidas previamente pelo risco de hipotensão materna;

Furosemida - indicado em insuficiência renal aguda ou em edema pulmonar;

Alfametildopa – (beta-bloqueador) Usado para o tratamento de manutenção da

hipertensão arterial controlada (BRASIL/MS/FEBRASGO, 2000).

O tratamento anti-hipertensivo esta indicado quando a pressão arterial diastólica

alcança níveis em torno de 110mmHg; quando ocorre um pico hipertensivo em uma

gestante com pré-eclâmpsia (especialmente durante o parto); em adolescentes com níveis

diastólicos recentemente menores que 75mmHg e que se elevaram e persistem >.100mmHg.

ou ainda em gestantes com níveis tensionais diastólicos que se matem > 105mmHg

(REDMAN et al, 1999).

Em caso de eclâmpsia o MgSO4-7h20 é a droga de eleição como

anticonvulsionante, por não produzir depressão do sistema nervoso central. Os efeitos do

magnésio sobre a função neuromuscular são antagonizados pelo cálcio, indicando o

gluconato de cálcio como seu antídoto.

Em relação á resolução da gravidez, o parto por via vaginal está indicado nas

gestantes clinicamente estáveis, sem complicações e feto com boa vitalidade e com idade

gestacional próxima ao termo. O parto por via alta (cesariana) esta indicado: na vigência de

hematoma subcapsular hepático, sinais de choque, DPPNI com feto vivo, sofrimento fetal

agudo (excluir bradicardia transitória pós-convulsão), suspeita ou confirmação de

16

sangramento no sistema nervoso central e presença de outras contra-indicações ao parto

vaginal. Na gestante com síndrome HELLP, deve-se interromper a gestação, visando-se

evitar a morte materna, após avaliação e correção da plaquetopenia e do déficit em fatores

de coagulação.

No pós-parto a gestante deve ser mantida sob vigilância nas primeiras 24 às 48h e a

dose de manutenção do sulfato de magnésio deve ser mantida por 24h bem como se deve

ajustar a terapêutica anti-hipertensiva. No puerpério imediato há risco de edema agudo de

pulmão pela mobilização de fluidos do espaço extravascular e redistribuição para o

compartimento intravenoso, podendo sobrecarregar o coração direito (BRASIL/

MS/FEBRASGO, 2000).

Mesmo em países desenvolvidos como os Estados Unidos, refere-se que em torno

de 18% das mortes maternas decorrem de complicações da hipertensão induzida pela

gestação (KOONIN at al, 1997). Essas complicações são representadas por edema agudo de

pulmão, eclâmpsia, insuficiência renal aguda, síndrome HELLP, descolamento prematuro

de placenta, coagulação intravascular disseminada e embolia pulmonar (ONRUST at al,

1999). Um estudo realizado no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) identificou

como principais causas de óbito entre as gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, ali

atendidas: edema agudo de pulmão, coagulação vascular disseminada, choque hemorrágico,

embolia pulmonar, insuficiência respiratória e septicemia (SANTOS et al, 2000).

A anestesia epidural, caso seja necessário, é a recomendada pela maioria dos

autores, por promover bloqueio simpático mais lento e conseqüentemente, uma menor

variabilidade hemodinâmica e neuroendócrina ao estresse da gestante com pré-eclâmpsia

(RAMANATHAN et al, 1991). A utilização de raquianestesia é controversa, devido ao

risco de extrema simpatectomia, seguida de queda abrupta dos níveis tensionais, podendo

comprometer o bem estar materno/fetal (MORGAN, 1995).

17

COUCEIRO et al, (1997) realizou estudo no IMIP, analisando, a ocorrência de

complicações em 177 gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia moderada e grave

submetidas a cesarianas sob raquianestesia, e não observou complicação grave relacionada

à anestesia, embora essa avaliação não tenha incluído um grupo controle. (COUCEIRO et

al, 1997).

Em um outro ensaio clínico randomizado comparando os efeitos maternos e

neonatais da raquianestesia com anestesia peridural em gestantes com pré-eclâmpsia grave,

apóia a raquianestesia como técnica possível de ser realizada em gestantes, sem prejuízo

para a hemodinâmica materna ou para os neonatos (LIMA, 2002).

As contra-indicações para o bloqueio espinhal incluem: a coagulopatia (Tempo de

Protombina (TP), Tempo de Protomboplastina Parcial Ativada (TTPA) prolongado;

plaquetas ≤ 100.000/ml ou fibrinogênio < 150mg/dl), hipovolemia não corrigida, hipóxia

fetal.

Quando for necessário utilizar anestesia geral, lembrar que a entubação poderá

ocasionar sangramento da traquéia e conseqüente aspiração pela gestante. Durante uma

anestesia geral, a entubação e extubação traqueal, causam um aumento na pressão arterial

média de 45mmHg, que põem a gestante em risco para descompensação cardíaca e

complicações cerebrais.

Após a retirada do feto e da placenta, freqüentemente ocorre uma queda

significativa da PA e qualquer infusão contínua de drogas vasodilatadoras deve ser

diminuída ou descontinuada. Os alcalóides do ergot (metilergonovina), usados para

aumentar a contratilidade uterina puerperal, devem ser evitados devido ao risco de aumento

acentuado na pressão arterial (BRASIL/MS/FEBRASGO, 2000).

A profilaxia do óbito materno inicia-se antes da fecundação, com a consideração

dos fatores genéticos e das doenças maternas preexistentes. Exige-se, evidentemente, um

18

conhecimento tão profundo quanto possível sobre a adaptação do organismo materno e das

doenças intercorrentes obstétricas, devendo ser considerado os aspectos emocionais, a

instabilidade psicológica característica da gestante. Desta forma e adequadamente, a

obstetrícia deve ser considerada, exigindo do obstetra conhecimento inerente à

especialidade e atribuindo ao período pré-natal a importância que lhe é devida. (TEDESCO,

2000).

A assistência pré-natal, no Brasil, nos dias atuais, faz parte do programa de

Assistência Integral a Saúde da Mulher (PAISM), modelo público de saúde assistencial,

apresenta normalização e conceitos criados pelo Ministério da Saúde (BRASIL/MS, 2000)

com o fim de atuar de forma objetiva e efetiva na gestação e, deste modo, evitar efeitos

adversos tanto para a mãe quanto para o feto (BRASIL/MS/FEBRASGO, 2000).

A mortalidade materna por pré-eclâmpsia/eclâmpsia, em Pernambuco, incide mais

em mulheres com mais de 30 anos, multíparas e hipertensas, condição que podem ser

facilmente identificadas no pré-natal, adotando-se a terapêutica adequada para minimizar as

repercussões sobre o binômia mãe-feto, inclusive o internamento precoce e o parto

prematuro terapêutico em centros de referência (AMORIM et al, 2001).

No estágio atual de conhecimento, a profilaxia da morte materna por pré-

eclâmpsia/eclâmpsia é quase sinônimo de pré-natal, O único recurso eficaz para a

prevenção de situações críticas é o reconhecimento precoce das situações de risco durante

os segmentos pré-natais, aliados à tentativa de interferir no processo fisiológico através de

drogas, evitando-se a eclâmpsia. (SASS et al, 1995).

A atenção sistemática ao ciclo-gravídico puerperal inclui, no mínimo uma consulta

pós-natal. Essa consulta é fundamental para a introdução da contracepção necessária para a

o devido intervalo entre as gestações e a detecção de intercorrências próprias desse período

(BRASIL/MS/FEBRASGO, 2000).

19

Apesar das diversas estratégias atualmente disponíveis para se evitar o óbito por

pré-eclâmpsia/eclâmpsia, esta é a principal causa de morte materna na cidade do Recife e

com a identificação correta dos fatores de risco determinantes deste problema, medidas

poderão ser tomadas para a redução de sua ocorrência em nosso meio. Julgamos, portanto

pertinente à proposta de um estudo tipo caso-controle com o objetivo de identificar os

fatores de risco para o óbito materno por esta causa, entre as mulheres residentes na cidade

do Recife e atendidas nos hospitais desta cidade no período de 1997 a 2000.

20

II – OBJETIVOS

2.1 Geral:

Estudar os fatores prognósticos para o óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia,

ajustados por idade e paridade, entre residentes da cidade do Recife no período de 1997 a

2000.

2.2 Específicos:

1. Determinar a associação entre o óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia

e: a etnia, a presença do companheiro no lar, a escolaridade e o trabalho não

remunerado.

2. Determinar a associação entre o óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia

e as causas imediatas dos óbitos, a necessidade de transferência após o

internamento, o momento do óbito em relação ao parto, o tempo decorrido

entre o internamento e o óbito, a hora do óbito, local de ocorrência do óbito,

variáveis assistenciais, clínicas e condições de nascimento do RN.

21

III – HIPÓTESES

1. O risco de morte materna por pré-eclâmpsia/eclâmpsia, ajustados por idade e

paridade é maior entre as gestantes, pertencentes à etnia negra, ou que o companheiro

não reside sob o mesmo teto, ou com baixa escolaridade ou com atividade não

remunerada.

2. O óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia ajustado por idade e paridade e o

resultado perinatal estão relacionado a assistência prestada, a gestante.

22

IV – MÉTODOS

4.1 Área de estudo

A área de estudo correspondeu à cidade do Recife, compreendendo os hospitais

públicos onde ocorreram óbitos maternos por pré-eclâmpsia/eclâmpsia entre residentes no

município, no período de 1997 a 2000.

Recife, capital do estado de Pernambuco, localizada no litoral do Nordeste do

Brasil, possuindo uma área de 217,78 Km2 é uma cidade dividida em 94 bairros

(/RECIFE/SEPLAN, 1997) com uma população estimada para o ano de 2000 de 1.422.905

habitantes. Deste total cerca de 761.215 são mulheres, a natalidade estimada é de

aproximadamente 25.342 nascidos vivos/ano (BRASIL/IBGE, 2000). A cidade foi dividida

em 6 Distritos Sanitários de Saúde (RECIFE/PC/SMS, 2000) e possui uma rede assistencial

composta por 53 hospitais, com um total de 8.132 leitos, 196 unidades ambulatoriais e 67

centros de saúde (BRASIL/IBGE, 2000).

Esse estudo foi realizado nos seguintes serviços de saúde:

Instituto Materno - Infantil de Pernambuco - (Distrito Sanitário I) Instituição não

governamental de direito privado, sem fins lucrativos, hospital-escola, que presta assistência

à saúde da mulher, em níveis primários, secundários e terciários, atende basicamente

dependentes do Sistema Único de Saúde, conta com 130 leitos, sendo 28 reservados às

gestações de alto-risco e 14 para assistência ao parto e/ou emergências obstétricas. O

número de partos assistidos por obstetras mensalmente no IMIP, fica em torno de 500, dos

quais aproximadamente 14% são complicados por hipertensão, a maioria desses com pré-

eclâmpsia grave e eclâmpsia.

Hospital Barão de Lucena – (Distrito Sanitário IV) Hospital público estadual da

administração direta, presta serviço exclusivamente ao SUS e entre outros serviços atende a

mulher a nível primário, secundário e terciário. Centro formador em Ginecologia e

23

Obstetrícia, com residência médica e de enfermagem. Disponibiliza 82 leitos para a clínica

obstétrica, assim divididos: 29 para gestação patológica e 53 para assistência ao parto e

demais intercorrências obstétricas. Entre 1997 e 2000 registrou uma média de atendimento

na urgência obstétrica de 22.385 gestantes e no mesmo período uma média de internamento

na clínica obstétrica de 6.973 gestantes. Possui uma UTI geral funcionando atualmente com

quatro leitos.

Unidade Mista Professor Barros Lima – (Distrito Sanitário III) Unidade de saúde da

administração municipal, presta assistência à saúde da mulher a nível primário e secundário,

dispõe de 49 leitos e uma média de 350 a 400 internamentos/mês.

Unidade Mista Professor Bandeira Filho – (Distrito Sanitário V) Instituição pública

de saúde da administração municipal, prestando atualmente atendimento à mulher a nível

primário e secundário, dispondo de aproximadamente 32 leitos e 300 internamentos

mensais. Encontra-se em reforma com parte dos leitos desativados.

Hospital Professor Agamenon Magalhães – (Distrito Sanitário III) Hospital público

estadual da administração direta, centro formador em Ginecologia e Obstetrícia, com

residência médica. Presta serviço exclusivamente ao SUS, dispõe de 17 leitos destinados a

gestantes de alto risco, 46 leitos para demais ocorrências obstétricas, 3 leitos de isolamento,

12 leitos de pré-parto, uma UTI geral com 6 leitos e média de 300 a 400 internamentos/mês.

Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros – (Distrito Sanitário II) Instituição

pública componente da Universidade de Pernambuco, centro formador em Ginecologia e

Obstetrícia, com residência médica presta serviço exclusivamente ao SUS e dispõe de

aproximadamente 100 leitos.

24

4.2 Período de estudo

Este estudo compreendeu o período entre 1 de janeiro de 1997 e 31 de dezembro de

2000, período esse escolhido por corresponder à melhora significativa do sistema de

informação sobre mortalidade materna existente na Prefeitura da Cidade do Recife.

4.3 População do estudo

Dos 21 óbitos maternos por pré-eclâmpsia/eclâmpsia ocorridos nos hospitais do

Recife, entre residentes desta cidade, durante o período estudado, 19 foram incluídos para

análise no presente estudo. Para cada caso foram selecionados quatro controles.

4.4 Desenho do estudo

Realizamos um estudo observacional, analítico, do tipo caso-controle. Considerando

que o óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia não é freqüente, pertence, portanto à

categoria de eventos para os quais classicamente os estudos do tipo caso-controle são

indicados.

4.5.Critérios de inclusão

Foi incluído, no grupo caso, os óbitos cujas causas básicas constavam como pré-

eclâmpsia/eclâmpsia, no banco de dados sobre mortalidade materna que se encontra

disponível no SIM (Sistema de Informação sobre Mortalidade)-DEPI (Diretoria Executiva

de Epidemiologia)/DIEVS (Departamento de Informação da Natalidade e Mortalidade) SSR

25

(Secretaria de Saúde do Recife) e que é composto por levantamento realizado nos hospitais

onde as gestantes foram assistidas e nos locais onde realizaram o pré-natal. No grupo

controle foram incluídas de forma aleatória, porém pareadas por idade e paridade, gestantes

que pariram no mesmo período e mesma instituição que os casos, com diagnóstico no

internamento de pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

4.6.Critérios de exclusão

Durante o período de estudo ocorreram 21 óbitos maternos de residentes na cidade

do Recife. Destes, 02 não puderam ser incluídos no estudo, por não ter sido possível

encontrar seus controles, que por definição deveriam ser gestantes com pré-

eclâmpsia/eclâmpsia e que tivessem parido no mesmo hospital ou maternidade onde a

gestante considerada caso, havia parido ou ido a óbito. O primeiro por ter ocorrido o óbito

em domicílio e não se ter registro de atendimento hospitalar, o segundo por ter parido em

hospital conveniado ao SUS, mas que não prestava assistência à gestante considerada de

risco.

4.7 Procedimentos para a seleção dos sujeitos

Como controles foram selecionados os prontuários de gestantes com pré-

eclâmpsia/eclâmpsia, internadas em período próximo ao parto das gestantes que foram a

óbito (um intervalo de 4 meses antes ou depois da data do óbito),. Nos casos em que a

gestante faleceu antes do parto, foi utilizada a data do óbito.

Dado o fato de que a prevalência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia é baixa (em torno de

5%) e que a mortalidade pela mesma resulta em pequenos números, secundária aos esforços

para mantê-la no mínimo possível, e considerando que os arquivos permanentes dos

26

serviços participantes desse estudo tiveram dificuldades de localizar os prontuários com

mais de 5 anos em estado satisfatório para investigação. Houve necessidade de quadruplicar

o número de controles para cada caso. Como o número de casos de morte materna ocorrida

no Recife de 1997 a 2000 foi pequeno (21 mortes) e uma análise estratificada por idade e

paridade, conhecidos fatores de risco para mortalidade materna, diluiria muito a amostra, foi

decidido que para o presente estudo a seleção dos sujeitos seria pareada por idade e

paridade de forma a estudar especificamente outras variáveis que possam representar risco

de mortalidade materna ajustadas por idade e paridade. Em outras palavras, o que se

objetiva com o presente estudo é investigar dentre pacientes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia

com idade e paridade semelhantes quais são os fatores de risco para mortalidade materna.

4.8. Variável dependente

Óbito materno em residente na cidade de Recife por pré-eclâmpsia/eclâmpsia,

(definida e classificada segundo os critérios do National High Blood Pressure Education

Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (2000)) nos hospitais

selecionados, no período de estudo. (variável categórica).

4.9 Variáveis Independentes

4.9.1 Variáveis Sócios – econômicas

Idade da gestante – idade registrada no prontuário, ou calculada pela data de

nascimento quando registrada no prontuário;

Raça – registrada no prontuário: branca; negra; como não houve registro de

pacientes da raça amarela e indígena só foram analisadas as raças branca e negra. Para

fim de analise a raça negra foi analisada junto com a cor parda;

27

Estado marital – foram consideradas duas categorias: com companheiro e sem

companheiro. Este dado foi obtido através do prontuário ou da ficha de pediatria onde

muitas vezes a informação era assim colhida, ou quando o endereço do companheiro era o

mesmo da gestante:

Com companheiro (vivendo junto) – as mulheres que conviviam com o

companheiro sob o mesmo teto;

Sem companheiro – as mulheres que não estavam convivendo com o companheiro

sob o mesmo teto;

Escolaridade – a anotada no prontuário, classificada em:

Analfabeta – quando a anotação no prontuário informava o grau de escolaridade

como nenhum ou quando a gestante colocava a impressão digital no local da assinatura no

prontuário;

Com escolaridade: Ensino fundamental um (1a - 4a série); Ensino fundamental dois

(5a - 8a sérias); Ensino médio ou 2º grau (1a - 3a série); Ensino superior (curso universitário);

Ocupação – a ocupação referida no prontuário. Foram consideradas para fins de

análise: do lar ou sem profissão; com profissão, as com atividade definida tal como:

estudante, servente, balconista, repositora, comerciante, cozinheira, jornaleira, costureira,

auxiliar de enfermagem, cartagista, pasteleira, autônoma, operária de maquinas, professora.

4.9.2 Variáveis Clínicas

Paridade – número de filhos que a mulher referiu ter parido (variável numérica

discreta);

Distribuição dos óbitos por hospital e ocorrência de transferência – distribuição

dos óbitos de acordo com o local do parto. Necessidade de transferência da gestante para

28

outro setor, como UTI, ou para outro serviço após o internamento. Este dado foi obtido,

comparando-se o local de ocorrência do parto e do óbito;

Momento do óbito em relação ao parto – se o óbito ocorreu antes, durante ou após o

parto e se foi no puerpério precoce ou tardio, conforme definição introduzida na CID-10

(WHO, 1989);

Tempo entre o parto e o óbito – este dado foi obtido relacionando a data de

admissão com a data do óbito e o tempo decorrido em dias entre esses dois fatos;

Principais causas de óbito – este dado foi obtido levando em conta a causa da morte

registrada no item 49 linha A da declaração de óbito;

Horário do internamento – o aumento do risco de óbito relacionado ao horário

noturno (19:00h às 6:59h) ou diurno (7:00h às 18:59h) e o noturno foi subdividido em dois

períodos: horário de 19:00h á 00:00h e de 00:01h as 6:59h. Foi considerado o horário

registrado no prontuário no momento do óbito;

Idade gestacional – foi considerada a idade gestacional em semanas, de acordo com

a data da última menstruação. Quando tal informação não constava do prontuário, utilizou-

se a idade gestacional referida no momento do internamento ou foi calculada com base no

exame de ultra-sonografia, se existente no prontuário. Considerou-se para análise como

ponto de corte, as gestações com menos de 37 semanas completas, como gestações pré-

termo e as gestações compreendidas entre a 37a semana até 41a semana e mais 6 dias, como

gestação a termo (WHO/CLAP, 1988);

Realização de pré-natal – ter feito ou não pré-natal mesmo que tenha sido uma

única consulta (variável categórica), também tentamos avaliar o número de vezes que a

gestante informou ter sido atendida no pré-natal (variável numérica discreta) (para

determinarmos a proporção das gestantes que fizeram um pré-natal satisfatório) Este dado

foi colhido utilizando-se o cartão de pré-natal, quando existente no prontuário ou quando a

gestante realizou pré-natal no hospital, onde ocorreu o parto e se conseguiu localizar a ficha

29

do pré-natal. Utilizou-se como parâmetro a realização de um número mínimo de 6 consultas

antes do parto conforme os critérios do Ministério da Saúde para o pré-natal de baixo risco,

visto que este seria o mínino satisfatório de consultas que a gestante deveria realizar

(BRASIL/MS, 2000);

Níveis tensionais no momento do internamento – o valor da pressão arterial aferido

no momento do internamento foi medida como variável continua e analisada como variável

categórica. Como classificação de hipertensão arterial adotou-se a definida pelos critérios

do National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood

Pressure in Pregnancy (NHBPEPWGHBPP, 2000);

Exames Laboratoriais – foram considerados os exames para auxílio diagnóstico da

pré-eclâmpsia/eclâmpsia os definidos pelo National High Blood Pressure Education

Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, a saber: proteinúria,

hemograma com contagem de plaquetas, dosagem sérica de transaminases (TGO e TGP) e

bilirrubinas, desidrogenase lacta (DHL), uréia, creatinina, clerance de creatinina e ácido

úrico. Para fins de analise considerou-se o fato ter feito ou não exames complementares

diagnóstico.(variável categórica);

Tipo de anestesia – considerou-se o tipo de anestesia registrado na ficha de controle

anestésico; categorizada em raquianestesia, anestesia geral, anestesia peridural;

Forma de terminação da gravidez – parto transpelviano com ou sem auxilio do

fórceps ou parto cesariano (variável categórica);

Indicação da cesariana – a indicação registrada na ficha de descrição cirúrgica.

Para fins de análise consideraram-se dois grupos. Um grupo com indicações específicas

relacionadas à hipertensão, tais como: sofrimento fetal agudo, pré-eclâmpsia, eclâmpsia,

HELLP, DPPNI, e outro grupo com outras indicações obstétricas como: amniorrexe,

prenhez gemelar, macrossomia fetal, iteratividade, apresentações distócicas, anomalias e

distócia de colo;

30

Informação sobre nascido vivo – este dado foi obtido no prontuário materno sendo

considerada duas categorias recém nascido com vida ou não;

Peso ao nascer – o peso ao nascer, constante no prontuário materno ou no

prontuário pediátrico. Considerou-se como baixo peso ao nascer, um peso menor que 2.500

gramas (WHO/CLAP, 1988);

Condição de nascimento do recém nascido – utilizou-se o índice de Apgar do

primeiro e do quinto minuto para avaliação das condições de nascimento do RN. Para

categorização em dois grupos, foi utilizado o índice de Apgar igual ou menor que seis,

(anóxia moderada a grave) como ponto de corte (MELLO et al, 1993);

Tratamento após o internamento – se foi feito uso ou não das medicações orais ou

venosas após o internamento para controle hipertensivo e ou anticonvulsivantes

preconizados pelo Ministério da Saúde; (variável categórica);

Ocorrência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia em mulheres com diagnóstico da

hipertensão arterial anterior a gestação atual – Consideramos a referência da gestante a

essa patologia anterior a gravidez atual ou PAD > 90mmHg na primeira consulta pré-natal,

quando essa foi anterior a 20 semanas de gestação;

Complicação Associada – Considerou-se o diagnóstico registrado no prontuário,

edema agudo de pulmão, necessidade de hemotransfusão, eclâmpsia, síndrome HELLP

(segundo os critérios do National High Blood Pressure Education Program Working Group

on High Blood Pressure in Pregnancy), DPPNI;

Necessidade da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) – Considerou-se a existência

no prontuário da admissão em UTI;

31

4.10 Tamanho da amostra

A amostra foi composta por 19 óbitos maternos por hipertensão arterial sistêmica

ocorridos na cidade do Recife no período de Janeiro de 1997 a dezembro de 2000 e para

cada caso foram selecionados 4 controles, o que resultou em 76 controles

4.11 Instrumento para a coleta de dados

A coleta de dados foi feita através de ficha padronizada (Anexo 1), preenchida

igualmente para casos e controles através de informações colhidas dos prontuários. Os

dados coletados foram pré-codificados para entrada em bancos de dados no computador

(EPI-INFO 6,0). Variáveis contínuas foram expressas em seu próprio valor numérico e só

no momento da análise foram categorizadas.

4.12 Procedimentos para coleta de dados

Após identificação dos hospitais foi realizada a seleção dos prontuários das

gestantes que foram a óbito e dos prontuários das gestantes, que foram selecionadas para o

grupo controle, e que deram a luz em período próximo (4meses antes ou depois) ao do óbito

materno incluido no grupo caso.

32

4.13 Coleta de dados

O número do prontuário das gestantes que foram a óbito foi solicitado ao SIM-

DEPI/DIEVS/Secretaria Municipal de Saúde. Anotou-se o número do registro desses

prontuários e nos hospitais onde ocorreram os óbitos, os prontuários foram solicitados. Os

prontuários dos controles foram selecionados nos mesmos hospitais, em listagem de 20

prontuários por vez, de registros anteriores e posteriores ao do óbito. Em seguida foram

selecionados 4 controles para cada caso pareados por idade e paridade, porém de forma

aleatória em relação às demais variáveis. Após o preenchimento dos formulários, estes

foram revisados a cada dez preenchidos para checar possíveis falhas de informação.

4.14 Limitações metodológicas

O estudo apresenta limitações por tratar-se de um estudo retrospectivo com coleta de dados

através de prontuário, podendo ocorrer perda de informações. As variáveis cujas perdas

tenham sido maior que 20% foram retiradas da análise estatística e o fato foi comentado na

discussão do estudo.

4.15 Processamento de dados

A digitação foi realizada pela própria mestranda, gerando-se um banco de dados

específico no programa EPI-INFO 6,0. Ao término da digitação dos formulários,

realizaram-se as correções necessárias de acordo com as informações, conferindo-se os

prontuários caso a caso individualmente. O banco de dados definitivo foi analisado nos

33

programas de análise estatística (EPI-INFO 6,0 e SPSS para Windows), sendo ainda

submetido à testes de consistência e limpeza das informações.

4.16 Análise dos dados

Elaboraram-se tabelas das características biológicas e clínicas das gestantes que

foram ou não a óbito. A associação entre as variáveis independentes e a presença ou não do

óbito materno foi determinada utilizando-se o teste qui-quadrado de Pearson e, quando

indicado, o teste exato de Fisher, a um nível de significância de 5%. Calculou-se o risco

relativo de óbito através de odds ratio (OR) bem como seu IC 95% para cada uma das

variáveis analisadas. Após a análise bivariada, foram definidas as variáveis que entrariam

em um modelo de regressão logística múltipla para determinar o risco de óbito materno

controlando-se eventuais fatores confundidores.

4.17 Aspectos Éticos

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP,

seguindo as normas da Resolução Nº 196 do Conselho Nacional de Saúde/96. Antes do

início da coleta dos dados foi solicitada autorização para coleta de dados à direção dos

hospitais responsáveis pela guarda e conservação dos prontuários das gestantes que

participaram do estudo.

Resultados

34

V – RESULTADOS 5.1 Descrição da amostra

Este estudo compreendeu o período de janeiro de 1997 a dezembro de 2000, durante

esse período foram registrados no banco de dados sobre mortalidade materna existente na

Prefeitura da Cidade do Recife, 21 óbitos maternos por pré-eclâmpsia/eclâmpsia, no

entanto, 02 desses óbitos não puderam ser utilizados nesse estudo, por não ser possível

encontra os seus controles, desse modo, o tamanho da amostra estudada foi composta de 19

casos e 76 controles, compreendendo 95 gestantes.

A amostra estudada foi pareada por idade e paridade (Tabela 1).

Avaliando a idade gestacional no momento do internamento observamos que a

média de idade gestacional entre as gestantes do grupo caso foi menor do que a idade

gestacional entre as gestantes pertencentes ao grupo controle (Tabela 1).

Em relação aos níveis tensionais no momento do internamento, ou seja, os valores

registrados para as pressões arteriais sistólica e diastólicas, as médias observadas nos dois

grupos foram semelhantes (Tabela 1).

Resultados

35

Tabela 1 - Comparação de média de idade, paridade, idade gestacional e níveis tensionais entre as gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia /eclâmpsia. Recife, 1997 a 2000.

Caso (n=17***) Controle (n=76)

Variável Média DP* Mediana Média DP Mediana p**

Paridade 2,2 1,8 2,00 2,1 1,9 1,5 0,90

Idade 27,0 7,3 27,0 26,0 7,0 26,0 0,92

Idade gestacional 35,3 4,3 35,0 37,7 2,9 39,0 0,004

PAS na admissão 165,0 69,2 170,0 168,5 17,4 160,0 0,68

PAD na admissão 111,3 42,2 115,0 115,0 9,9 110,0 0,57

*DP=Desvio Padrão ** t-student *** 2 pacientes que chegaram sem vida (PAS e PAD inaudível) não foram incluídas nesta analise

5.2 Distribuição das gestantes por raça

Como houve dificuldade de delimitação racial, devido a grande miscigenação em

nossa região (VESENTINI, 1996) a raça negra foi analisada em associação com a cor

parda. A amostra estudada constituiu-se de 20(26,3%)gestantes brancas e 56(73,7%)

gestantes pardas/negras. Em 19(20%) dos prontuários, este dado encontrava-se ignorado.

Na análise da associação entre raça e morte materna por hipertensão, verificou-se que as

gestantes que morreram tiveram uma chance 80% menor de serem negras (Tabela 2).

Tabela 2 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia por raça. Recife, 1997-2000.

Óbito Materno

Raça Sim Não Total OR IC95% Valor de p*

Parda/negra 7(46,7%) 49(80,3%) 56(73,7%) 0,21 0,05-0,84 0,018

Branca 8(53,3%) 12(19,7%) 20(26,3%) 1,00

Total 15(100%) 61(100%) 76**(100%)

*Teste Exato de Fisher **20% das pacientes sem a informação (4 caso e 15 controles)

Resultados

36

5.3 Distribuição das gestantes segundo a presença doméstica do companheiro

Entre os 95 prontuários estudados, a variável ter companheiro vivendo sob o mesmo

teto, foi informada em 88(92,6%) dos prontuários estudados. Após a analise observou-se

que as gestantes que morreram tiveram uma chance 2 vezes maior de não ter companheiro

porém sem associação significante (p=0,26) (Tabela 3).

Tabela 3 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a presença doméstica do companheiro. Recife, 1997-2000.

Óbito Materno

Companheiro Sim Não Total OR IC95% Valor de p*

Não 8(44,4%) 19(27,1%) 27(30,7%) 2,15 0,63-7,06 0,26

Sim 10(55,6%) 51(72,9%) 61(69,3%) 1,00

Total 18(100%) 70(100%) 88(100%)

5.4 Distribuição das gestantes segundo a escolaridade

Os prontuários onde a informação sobre a escolaridade encontrava-se ignorado,

33(34,7%), ultrapassaram 20%, não permitindo análise estatística do dado (Tabela 4).

Tabela 4 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, segundo o grau de escolaridade. Recife, 1997-2000. Óbito Materno

Escolaridade Sim Não Total

Analfabeto 1(5,3%) 3(3,9%) 4(4,2%)

1-5 anos 5(26,3%) 28(36,8%) 33(34,7%)

6-8 anos 0(0,0%) 11(14,5%) 11(11,6%)

9 anos ou mais 4(21,0%) 10(13,2%) 14(14,7%)

Ignorados 9(47,4% 24(31,6%) 33(34,7%)

total 19(100%) 76(100%) 95(100%)

Resultados

37

5.5 Distribuição das gestantes de acordo com a ocupação

Em 29(30,5%) dos prontuários a informação sobre a ocupação encontrava-se

ignorada, não permitido a analise estatística do dado, observou-se um alto percentual de

gestantes sem profissão, ou seja, cuja ocupação referida era do lar (Tabela 5).

Tabela 5 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a ocupação. Recife, 1997-2000.

Óbito Materno

Ocupação Sim Não Total

Sem profissão 14(73,6%) 36(47,4%) 50(52,6%)

Com profissão 4(21,1%) 12(15,8%) 16(16,8%)

Ignorado 1(5,3%) 28(36,8%) 29(30,5%)

Total 19(100%) 76(100%) 95(100%)

5.6 Distribuição das gestantes conforme com o local de ocorrência do parto e

da necessidade de transferência após o internamento

Com relação ao local onde ocorreram dos partos, observou-se que a maior

incidência de óbito foi nos hospitais de assistência terciário, o IMIP e O HAM com

10(52,6%) casos, HBL e CISAM com 6(31,6%) casos (Tabela 6).

Quanto ao local do parto, evidenciou-se que houve transferência após a admissão

hospitalar, o IMIP surge como a unidade que mais realizou transferências após o

internamento, seguido pelo CISAM (Tabela 6).

Resultados

38

Tabela 6 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, conforme o momento do óbito em relação ao parto e a necessidade de transferência após o internamento. Recife, 1997-2000. Hospital Óbitos do

próprio serviço

% Movimentação das pacientes após o parto para outros serviços

Resultado da movimentação

%

HAM 5 26,3 +2 7 36,8

HBL 3 15,8 0 3 15,8

CISAM 3 15,8 -2 1 5,3

IMIP 5 26,3 -4 1 5,3

UMBF 1 5,3 0 1 5,3

UMBL* 2 10,5 0 2 10,5

HC 0 00,0 +1 1 5,3

HR 0 00,0 +2 2 10,5

PAM** 0 00,0 +1 1 5,3

Total 19 100 0 19 100

* Gestantes que foram a óbito antes do parto. **Não foi uma transferência, a paciente recebeu alta do CISAM e três meses depois faleceu em um posto de saúde, por complicações hipertensivas (morte materna tardia). + Gestantes recebidas. - Gestantes transferidas.

5.7 Distribuição das gestantes conforme o momento do óbito

Em relação ao momento do óbito, 2(10,5%) ocorreram no pré-parto. 1(5,3%)

ocorreu no parto, 16(84,2%) ocorreram no puerpério, sendo 15(78,9%) no puerpério

precoce (até 42 dias após o parto) e apenas 1 (5,3%) no puerpério tardio (de 42 dias até um

ano após (p=0,26).o parto) (Tabela 7).

Resultados

39

Tabela 7 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, segundo o momento do óbito em relação ao parto. Recife, 1997-2000. Momento do óbito em relação ao parto N %

Pré-parto 2 10,5

Parto 1 5,3

Puerpério precoce 15 78,9

Puerpério tardio 1 5,3

Total 19 100

5.8 Distribuição das gestantes conforme o tempo de internamento

O tempo médio decorrido entre o internamento e o óbito foi de 10+ 21,1 dias,

mediana = 3,2 dias, o tempo mínimo foi de 0,01 e o máximo de 90,5 dias.

Excluindo-se o único caso de óbito materno tardio, cujo óbito ocorreu três meses

após o parto, a média foi de 6,3 + 9,3 dias, mediana= 2,2 dias, o tempo máximo foi de 30,4

dias (Tabela 8).

Tabela 8 – Distribuição dos casos com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, conforme o tempo em dias decorrido entre o internamento e o óbito. Recife, 1997-2000.

Caso(n=19)

Variável Média DP* Mediana

Tempo/dias de internamento 10,7 21,1 3,2

Tempo/dias de internamento* 6,3 9,3 2,2

* Calculo excluindo o óbito tardio. t-student

Resultados

40

5.9 Distribuição das gestantes conforme a causa imediata do óbito

As principais causas imediatas do óbito, de acordo com as declarações de óbito,

foram distribuídas na tabela 9. As complicações respiratórias foram responsáveis por

9(47,4%) dos óbitos e entre essas, o edema agudo de pulmão responde por 6(31,6%) delas.

As complicações hemorrágicas foram atestadas em 4(21,1%) casos e entre essas o

choque hemorrágico foi referido em 2(10,5%) dos casos. As complicações cardíacas e

cerebrais, hepáticas e infecciosas foram responsáveis por 2(10,5%), 2(10,5%), 1(5,3%) e

1(5,3%) dos óbitos respectivamente (Tabela 9).

Tabela 9 – Distribuição dos casos com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, conforme a causa imediata de óbito. Recife, 1997-2000. Complicações N % Causa Morte N %

Respiratórias 9 47,4 Edema Agudo de Pulmão 6 31,6

Insuficiência Respiratória 1 5,3

Congestão Pulmonar 1 5,3

Derrame Pleural 1 5,3

Hemorrágicas 4 21,1 Choque Hipovolêmico 2 10,5

Hemoperitónio 1 5,3

Hemorragia de Múltiplos Órgãos 1 5,3

Cardíaca 2 10,5 Insuficiência Cardíaca 1 5,3

Choque Cardiogêncico 1 5,3

Cerebrais 2 10,5 Encefalopatia 1 5,3

Edema Cerebral 1 5,3

Hepática 1 5,3 Hematoma Subcapsular 1 5,3

Infecciosa 1 5,3 Sepse 1 5,3

Total 19 100 19 100

.

Resultados

41

5.10 Distribuição das gestantes conforme a hora do óbito

A ocorrência de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia no horário noturno não

foi maior durante o horário noturno quando comparado ao horário diurno (Tabela 10).

Tabela 10 – Distribuição dos óbitos com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, segundo a hora do óbito. Recife, 1997-2000. Hora do óbito N %

7:00h – 11:59h 5 26,3

12;00h –18:59h 6 31,6

19:00h – 23:59h 4 21,5

00:00h – 6:59h 4 21,5

Total 19 100

5.11 Associação entre a idade gestacional no momento do parto e o risco de

óbito

Entre as gestantes que foram a óbito o Odds de ter fetos prematuros foi 4 vezes

maior em comparação com as gestantes que não foram a óbito (Tabela 11).

Tabela 11 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia segundo a idade gestacional no momento do parto. Recife, 1997-2000.

Óbito Materno

IG no momento do parto

Sim Não Total OR IC95% Valor de p

< 37 semanas 10(58,8%) 20(26,3%) 30(32,3%) 4,00 1,17-14,00 0,02

> 37 semanas 7(41,2%) 56(73,7%) 63(67,7%) 1,00

Total 17**(100%) 76(100%) 93(100%)

**2 gestantes foram a óbito antes do parto

Resultados

42

5.12 Associação entre ter feito pré-natal e o risco de óbito

Obtivemos a informação referente ao fato de ter feito ou não pré-natal em

81(85,3%) dos prontuários, com um percentual de ignorados de 14(14,7%). A análise do

risco revelou que a maioria das gestantes informou ter feito pré-natal, 74(91,3%), porém

essa diferença não foi estatisticamente significante (p=1,00) (tabela 12).

Tabela 12 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia segundo a realização de pré-natal. Recife, 1997-2000. Óbito Materno

Pré-natal Sim Não Total OR IC95% Valor de p*

Não 1(7,7%) 6(8,8%) 7(8,6%) 0,86 0,02-8,20 1,00

Sim 12(92,3%) 62(91,2%) 74(91,4%) 1,00

Total 13(100%) 68(100%) 81(100%)

* Teste Exato de Fisher

5.13 Associação entre os níveis tensionais no momento do internamento e o

óbito

Observou-se que o risco de óbito materno aumenta com o aumento dos níveis de

pressão diastólica registrados no momento do internamento, χ2 de tendência = 6,89 p=0,008

(Tabela 13).

Resultados

43

Tabela 13 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia de segundo os valores da pressão arterial diastólica no momento do internamento. Recife, 1997-2000. Óbito Materno

PAD no momento do internamento

Sim Não Total OR

110-119 8(47,1%) 48(63,2%) 56(60,2%) 1,00

120-129 2(11,8%) 21(27,6%) 23(24,7%) 0,57

130-139 3(17,6%%) 3(3,9%) 6(6,5%) 6,00

140 ou mais 4(23,5%) 4(5,3) 8(8,6%) 6,00

Total 17(100%) 76(100%) 93**(100%)

**2 gestantes que se internaram com pressão arterial 00x00mmHg não foram incluídas. Qui-quadrado de tendência = 6,89 P = 0,00865

5.14 Associação entre a realização de exames complementares relacionados à

pré-eclâmpsia/eclâmpsia e o risco de óbito

Com relação a realização de exames após o internamento, observou-se que 38(40%)

das gestantes não realizaram nenhum tipo de avaliação laboratorial preconizada pelo

Ministério da Saúde/Brasil e esta associação não foi significativa (p=0,56) (Tabela 14).

Tabela 14 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia segundo a realização de exames laboratoriais. Recife, 1997-2000. Óbito Materno

Exames laboratoriais

Sim Não Total OR IC95% Valor de p*

Sim 6(31,6%) 32(42,1%) 38(40,0%) 0,63 0,18-2,04 0,56

Não 13(68,4%) 44(57,9%) 57(60,0%) 1,00

Total 19(100%) 76(100%) 95(100%)

Resultados

44

5.15 Associação entre o tipo de anestesia utilizada e o risco de óbito

Observou-se que o tipo de anestesia mais realizado foi a raquianestesia, utilizada em

7(50,0%) casos e 57(100%) dos controles, também se observou que das pacientes do grupo

caso 7(50%) foram submetidas a outros tipos de anestesia para a resolução da gravidez

OR=0.00(p<0,001) favorável ao uso da raque anestesia (Tabela 15).

Tabela 15 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia segundo o tipo de anestesia realizada. Recife, 1997-2000.

Óbito Materno

Tipo de anestesia Sim Não Total OR IC95% Valor de p*

Raque 7(50,0%) 57(100%) 64(90,1%) 0.00 0,00-0,11 <0.001

Outras** 7(50,0%) 0(0,0%) 7(9,9%) 1,00

Total 14(100%) 57(100%) 71(100%)

*Teste Exato de Fisher **Anestesia peridural (6 casos)/geral(1 caso)

5.16 Associação entre parto vaginal e o risco de óbito

Na amostra estudada, duas gestantes foram a óbito antes do parto. Entre as que

pariram o maior percentual teve como forma de terminação a via alta 71(76,3%), mas esta

associação não foi significante (p=0,75) (Tabela 16).

Tabela 16 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia segundo a ocorrência de parto vaginal. Recife, 1997-2000.

Óbito Materno

Parto vaginal Sim Não Total OR IC95% Valor de p*

Sim 14(82,4%) 57(75%) 71(76,3%) 1,53 0,37- 9,30 0,75

Não 3(17,6%) 19(25%) 22(23,7%) 1,00

Total 17(100%) 76(100%) 93(100%)

*Teste Exato de Fisher

Resultados

45

5.17 Associação entre a indicação de cesariana quando associadas a

complicações da pré-eclâmpsia e o risco de óbito

Analisando-se a indicação da cesariana observou-se que os motivos associados a

complicações da pré-eclâmpsia/eclâmpsia, ocorreram em maior percentual 65(91,5%),

embora esta associação não tenha sido significante (p=1,00) (Tabela 17).

Tabela 17 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia segundo a indicação da cesariana quando associadas às complicações da pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Recife, 1997-2000. Óbito Materno

Cesariana por complicações da pré-eclâmpsia/eclâmpsia


Sim 13(92,9%) 52(91,2%) 65(91,5%) 1,25 0,12- 63,61 1,00

Não 1(7,1%) 5(8,8%) 6(8,5%) 1,00

Total 14(100%) 57(100%) 71(100%)


5.18 Associação entre nascidos vivos e o risco de óbito por pré-

eclâmpsia/eclâmpsia

No total ocorreram 93 partos obtive-se a informação sobre as o fato do RN ter

nascido com vida ou não em 89(93,7%) dos prontuários. Observou-se uma associação

significante entre o óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia e a vitalidade do RN

(Tabela 18).

Resultados

46

Tabela 18 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia segundo a informação de nascido vivo. Recife, 1997-2000. Óbito Materno

RN com vida Sim Não Total OR IC95% Valor de p*

Não 2(13,3,%) 0(00,0%) 2(2,3%) - - 0,02

Sim 13(86,7%) 74(100,0%) 87(97,8%) 1,00

Total 15(100%) 74(100%) 89**(100%)

*Teste Exato de Fisher **Em 04 prontuários não se obteve a informação sobre as condições de nascimento do RN - Indeterminado

5.19 Associação entre o risco de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia e o

peso do recém nascido

Entre as gestantes que foram a óbito o Odds de ter fetos de baixo peso foi 5 vezes


Tabela 19 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia segundo a informação do peso ao nascimento do RN. Recife, 1997-2000. Óbito Materno

Peso Sim Não Total OR IC95% Valor de p*

< 2500 7(53,8%) 14(19,2%) 21(24,4%) 4,92 1,18-20,40 0,02

> 2500 6(46,2%) 59(80,8%) 65(75,6%) 1,00

Total 13(100%) 73(100%) 86(100%)


Resultados

47

5.20 Associação entre o risco de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia e

as condições de nascimento do RN (Apgar do 10 e 50 minuto)

Entre as gestantes que foram a óbito o Odds de ter fetos com hipóxia de moderada a

grave (Apgar < 6) no primeiro e no quinto minuto foram respectivamente 6 e 19 vezes


Tabela 20 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia segundo as condições de nascimento no RN (Apgar do 10 e 50 minuto). Recife, 1997-2000. Óbito Materno

Indice de Apgar do 10 minuto


< 6 7(53,8%) 10(16,1%) 17(22,7%) 6,07 1,38-26,48 0,02

> 6 6(46,2%) 52(83,9%) 58(77,3%) 1,00

Total 13(100%) 62(100%) 75(100%)

Indice de Apgar do 10 minuto


< 6 5(38,5%) 2(3,2%) 7(9,3%) 18,75 2,40-212,41 0,02

> 6 8(61,5%) 60(96,8%) 68(90,7%) 1,00

Total 13(100%) 62(100%) 75(100%)


Avaliando as tabelas acima evidenciamos que dos 17(22,7%) RN que nasceram com

Apgar do primeiro minuto < 6, desses 10(13,3%), recuperaram melhorando a avaliação no

quinto minuto (Tabela 20).

Resultados

48

5.21 Associação entre o uso de anti-hipertensivo oral/venosa e utilização do

sulfato de magnésio e o risco de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia

A utilização de anti-hipertensivo oral (OR=0,34) ou venoso (OR=0,95) para

tratamento das gestantes após o internamento sugere uma proteção contra o óbito materno,

mas esta diferença não foi significante (p > 0,48), o mesmo se observando em relação ao

sulfato de magnésio (OR=0,60; p=0,48) (Tabela:21).

Tabela 21 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia segundo a utilização de anti-hipertensivo oral ou venoso ou sulfato de magnésio. Recife, 1997-2000. Óbito Materno

Uso de ante hipertensivo oral


Sim 10(52,6%) 58(76,3%) 68(71,6%) 0,34 0,11-1,13 0,08

Não 9(47,4%) 18(23,7%) 27(28,4%) 1,00

Total 19(100%) 76(100%) 95(100%)

Uso de ante hipertensivo venoso


Sim 10(52,6%) 41(53,9%) 51(53,7%) 0,95 0,31-2,97 0,88

Não 9(47,4%) 35(46,1%) 44(46,3%) 1,00

Total 19(100%) 76(100%) 95(100%)

Uso sulfato de magnésio


Sim 11(57,9%) 53(69,7%) 64(67,4%) 0,60 0,19-1,96 0,48

Não 8(42,1%) 23(30,3%) 31(32,6%) 1,00

Total 19(100%) 76(100%) 95(100%)

Resultados

49

5.22 Associação entre história anterior de hipertensão arterial antes da

gestação e o risco de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia

Não se observou associação significante entre a ocorrência de óbito por pré-

eclâmpsia/eclâmpsia e a existência de hipertensão arterial anterior a gestação (p=0,68)

(Tabela 22).

Tabela 22– Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia segundo a existência de HAS anterior a gestação. Recife, 1997-2000. Óbito Materno

HAS anterior a gestação


Sim 3(27,3%) 16(19,0%) 19(20,0%) 1,59 1,24-7,68 0,68

Não 8(72,7%) 68(81,0%) 76(80,0%) 1,00

Total 11(100%) 84(100%) 95(100%)


5.23 Associação entre e o risco de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia e

ocorrência de Edema agudo de pulmão, hemotransfusão, Eclâmpsia, DPPNI, e

HELLP Síndrome

O risco de óbito entre as gestantes que apresentaram: Edema agudo de pulmão

(OR=34,6%; p<0,05), Necessidade de hemotransfusão (OR=67,5; p<0,05), Eclâmpsia

(OR=9,87; p=0,01), DPPNI (OR=2,86; p=0,26) e HELLP Síndrome (OR= Indeterminado;

p<0,01) foi significativamente maior do que as gestantes do grupo controle (Tabela 23).

Resultados

50

Tabela 23 – Distribuição das gestantes incluídas no estudo de acordo com ocorrência de edema agudo de pulmão, hemotransfusão, eclâmpsia, DPPNI, e HELLP Síndrome e o risco de óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Recife, 1997-2000. Óbito Materno

Edema agudo de pulmão


Sim 6(31,6%) 1(1,3%) 7(7,4%) 34,62 3,55-1611 <0,05

Não 13(68,4%) 75(98,7%) 88(92,6%) 1,00

Total 19(100%) 76(100%) 95(100%)

Necessidade de hemotransfusão


Sim 9(47,4%) 1(1,3%) 10(10,5%) 67,50 7,44-2994 <0,05

Não 10(52,6%) 75(98,7%) 85(89,5%) 1,00

Total 19(100%) 76(100%) 95(100%)

Eclâmpsia Sim Não Total OR IC95% Valor de p*

Sim 4(21,1%) 2(2,6%) 6(6,3%) 9,87 1,24-114,2 0,01

Não 15(78,9%) 74(97,4%) 89(93,7%) 1,00

Total 19(100%) 76(100%) 95(100%)

DPPNI Sim Não Total OR IC95% Valor de p*

Sim 2(10,5%) 3(3,9%) 5(5,3%) 2,86 0,22-26,71 0,26

Não 17(89,5%) 73(96,1%) 90(94,7%) 1,00

Total 19(100%) 76(100%) 95(100%)

HELLP Síndrome


Sim 3(15,8%) 0(0,0%) 6(6,3%) - - <0,01

Não 16(84,2%) 76(100%) 89(93,7%) 1,00

Total 19(100%) 76(100%) 95(100%)

*Teste Exato de Fisher - Indeterminado

Resultados

51

5.24 Associação entre a necessidade de unidade de terapia intensiva e o risco de

óbito materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia

A avaliação da necessidade de UTI não pode ser adequadamente realizada, por não

ter sido encontrado nenhum paciente no grupo controle que tenha necessitado de unidade

de terapia intensiva (Tabela 24).

Tabela 24– Distribuição das gestantes incluídas no estudo com pré-eclâmpsia/eclâmpsia segundo a necessidade de unidade de terapia intensiva. Recife, 1997-2000. Óbito Materno

Necessidade de UTI


Sim 11(64,7%) 0(0,0%) 11(11,8%) - - -

Não 6(35,3%) 76(100%) 82(88,2%) 1,00

Total 17**(100%) 76(100%) 93(100%)

*Teste Exato de Fisher ** 2 gestantes que foram a óbito antes do parto não foram incluídas

5.25 Analise múltivariada das principais variáveis estudadas

No modelo de regressão múltipla logística utilizada não ajustada, incluindo as

variáveis que tiveram significância estatística para o óbito materno apenas o EAP e a

necessidade de hemotransfusão permaneceu independente, após a retirada das variáveis

intervenientes, constatou-se que apenas a raça, permaneceu como fator independente

(Tabela 25 e 26).

Resultados

52

Tabela 25– Regressão logística múltipla entre a ocorrência de óbito materno e algumas variáveis independentes das gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia residentes no. Recife, 1997-2000. Variáveis Coeficiente de regressão Erro padrão Valor de p

Edema agudo de pulmão 2,89 1,15 0,011

Necessidade de Hemotransfusão 4,65 1,46 0,001

Tabela 26– Regressão logística múltipla entre a ocorrência de óbito materno e algumas variáveis independentes depois de retirada das variáveis intervenientes, das gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia residentes no. Recife, 1997-2000. Variáveis Coeficiente de regressão Erro padrão Valor de p

Raça -1,56 0,69 0,021

53

VI – Discussão

Este estudo teve como principal objetivo verificar os possíveis fatores de risco,

relacionados à mortalidade materna por hipertensão arterial sistêmica associado à gravidez,

principal causa de morte materna na cidade do Recife, no período de janeiro de 1999 a

dezembro de 2000.

Verificou-se que os óbitos maternos, por esta causa, ocorreram em sua maioria em

hospital da rede pública 19(90,5%), apenas um óbito (4,8%) ocorreu em hospital

conveniado e outro (4,8%) ocorreu na residência da gestante. Não houve registro de

nenhum óbito materno, cuja causa básica fosse pré-eclâmpsia/eclâmpsia em hospital

privado, durante o período do estudo na cidade do Recife. Este fato chama atenção para a

evitabilidade desses óbitos. Sabendo-se que a incidência de pré-eclâmpsia na população

geral é de 5% (MATTAR & SIBAI, 1999); conclui-se que ocorreram casos de pré-

eclâmpsia na rede privada de assistência médica, o que não ocorreram foram os óbitos

demonstrando que na cidade do Recife existem conhecimentos técnicos e meios para se

evitar esses óbitos, porém, talvez não distribuídos de forma eqüitativa entre o setor privado

e público. Em contrapartida, é importante ressaltar que muitas vezes, gestantes com baixo

nível socioeconômico e cultural podem não realizar um pré-natal satisfatório, ou mesmo

não realizar pré-natal de forma alguma, o que as põem em maior risco de desenvolver pré-

eclampsia/eclâmpsia e com complicações mais graves, assim resultando em uma maior

sobrecarga no setor público no que concerne à assistência as gestantes de alto risco.

Os óbitos maternos ocorreram com maior freqüência no puerpério precoce

15(78,9%), este fato já tinha sido assinalado por COSTA et al, (2002), que observou que

66,6% dos óbitos maternos, por todas as causas, ocorridos da cidade do Recife entre os anos

de 1994 a 2000, foram no puerpério precoce.

54

Segundo a Organização Mundial de Saúde uma pequena proporção de puérperas,

algo em torno de 5%, recebe atenção especial durante o puerpério nos países

subdesenvolvidos, cerca de 30% nos países em desenvolvimento e 90% nos paises

desenvolvidos (WHO/GENEVA, 1998). O puerpério merece especial atenção, pois o

retorno à normalidade clínica e laboratorial pode demorar em torno de seis semanas ou mais

(NHBPEPWGHBPP, 2000), deixando a puerpera exposta a complicações que podem levá-

la ao óbito.

Como os óbitos aqui avaliados ocorreram em ambiente hospitalar e em sua maioria

no puerpério precoce, seria possível que o quadro clínico apresentado por estas gestantes, ao

serem admitidas no hospital, estivesse já bastante comprometido não sendo possível

reverte-lo ou, ainda, que a assistência prestada as mesmas no puerpério imediato não teria

sido satisfatória para evitar o óbito.

Com relação à variável raça, a análise dos dados demonstrou que em 20% dos

prontuários não havia esta informação. A grande dificuldade para se obter esse dado

também já havia sido observada em estudo realizado na cidade do Recife, sobre mortalidade

materna geral, onde o percentual de ignorados foi de 38% (COSTA et al, 2002). Um

elevado percentual de não obtenção desse dado não é característica dessa cidade, porque em

estudo realizado no Paraná no período de 1993 a 1998, também evidenciou taxa semelhante

(27,4%) de casos com a raça ignorada (MARTINS et al, 2000).

Observamos que no Recife o risco para as pardas/negras de morrer por pré-

eclâmpsia/eclâmpsia foi menor do que para as brancas.

Para avaliar a associação entre raça e o risco de óbito materno, por pré-eclâmpsia, se

fazem necessárias algumas considerações. Por definição raças humanas entende-se:

populações isoladas, que diferem das outras populações da mesma espécie, pela freqüência

de características hereditárias. O isolamento entre grupos humanos sempre foi relativo e a

miscigenação freqüente. Alguns autores classificam a humanidade em três troncos raciais.

55

Outros acham que são cerca de vinte e, outros, ainda, acreditam que pode haver cinqüenta

raças ou sub-raças (VESENTINI, 1996)

Segundo o IBGE (2000), o percentual de brasileiros que se declararam brancos

representou 53,7% da população, os negros (6,2%), os amarelos (0,5%), os pardos (38,4%)

e os indígenas (0,4%). Foi observado um aumento na proporção de pessoas que se

declararam negras, o que pode ser atribuído a uma mudança nos padrões de identidade e de

autoclassificação do brasileiro, nesse período a taxa média de crescimento da população de

cor branca foi de 2,12%, da negra de 4,17% e da parda 0,53% (BRASIL/IBGE, 2000).

Devido à grande miscigenação racial, é possível que muitas das pessoas que foram

identificadas como brancas, pelo profissional que preencheu este dado no prontuário

participante desse estudo, apresentem características raciais mais marcantes de outras raças.

A delimitação racial, como observado anteriormente, é difícil, o que dificulta a associação

entre a raça e a doença em estudo e poderia justificar a obtenção de um resultado diferente

do observado na literatura.

Em estudo realizado em 1997 no Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Pará,

incluindo 15 cidades onde foram estudados 981.847 mulheres e localizados 440 casos de

morte feminina. Desse total, 35 foram de mulheres no ciclo gravidico-puerperal, e nelas

observou-se uma prevalência de óbitos maternos nas mulheres da cor branca de 28,5%,

porém ao somar as pardas e morenas (claras ou escuras), essa soma resultou em 51,5% e

não houve nenhum óbito onde a cor negra fosse declarada (TANAKA & MITSUIKI, 1999).

Entretanto, também no Paraná, durante os anos de 1993 a 1998, observou-se um risco sete

vezes maior de morte materna para as mulheres negras, assim como, um risco 1,5 vez maior

de morte por hipertensão arterial para as negras, enquanto gestantes, quando comparadas às

outras raças (MARTINS et al, 2000).

Na cidade de New York, em estudo realizado para avaliar a associação entre as

raças e a morte materna, as RMMs entre as mulheres da raça branca, negra e amarela foram

56

de 7,1, 39,5 e de 14,4 por 100.000 n.v., respectivamente. Esse diferencial na mortalidade foi

atribuído a uma maior mortalidade materna por hipertensão arterial nas mulheres negras

(FANG et al, 2000)..

Uma avaliação da mortalidade materna nos Estados Unidos, no período 1987-1996,

enfocando as disparidades existentes na assistência prestadas à brancas e negras,

demonstrou a dificuldade em se afirmar com certeza que a mortalidade materna é realmente

maior entre as negras, exclusivamente associada ao fator racial (MMWR, 1999).

O resultado obtido neste estudo, em relação ao determinante raça diferente do

observado na literatura, pode ser parcialmente explicado pela perda de 20% dos dados, pela

dificuldade em delimitar as raças ou mesmo ao fato de que o risco da mortalidade materna

pode na realidade estar associada a condição sócio-econômico da gestante.

Segundo o IBGE, 2000 a renda nominal mensal das mulheres responsáveis pelos

domicílios, no nordeste è de R$ 376,00 com mediana de R$ 151,00 e o percentual de

mulheres responsáveis por domicílio nessa mesma região é de 83,2% na área urbana.

No Recife, se somarmos os óbitos maternos que ocorrem na rede pública com os

dados sobre renda das mulheres nordestinas, fornecidos pelo IBGE, 2000, parece sugerir

que o determinante dessas mortes está muito mais associado às condições socioeconômicas

do que, talvez, ao fator racial.

No nosso estudo a presença do companheiro vivendo sobre o mesmo teto, que a

gestante, não apresentou significância estatística. Estudo realizado por TANAKA &

MITSUIKI, (1999), observou uma maior prevalência de óbitos entre as mulheres solteiras

(62,9%), do que entre as mulheres casadas (28,6%).

A não observação de influência significativa da presença do companheiro na

redução dos óbitos materno por pré-eclâmpsia/eclâmpsia no nosso estudo pode ser

atribuído, ao fato de que nas classes menos favorecidas a presença do companheiro nem

sempre garante melhora da condição socioeconômica da família e nem garante acesso à

57

medicina preventiva de qualidade, porém com uma amostra maior esta variável poderia ser

mais bem avaliada.

O risco de morte relacionada à baixa escolaridade não pode ser analisado de

maneira apropriada neste estudo, devido à elevada omissão do respectivo dado (34,7%), tal

desinformação também foi evidenciada em estudo realizado anteriormente, no Recife (50%

dos dados ignorados) (COSTA et al, 2002). Segundo o IBGE (2000), mulheres de 10 anos

ou mais de idades responsáveis pelo domicílio, estratificadas por anos de estudo no

nordeste, distribui-se da seguinte forma: sem instrução, ou com menos de 1 ano de estudo, o

percentual foi de 31,7%, com 1 a 3 anos de 20,4%, com 4 anos de estudo de 12%. Com

estes dados, concluiu-se que 64,1% da população feminina nordestina em idade fértil têm

baixo grau de escolaridade.

A baixa escolaridade materna aumenta o risco de mortalidade, tanto para a mãe

como para o produto da concepção, pois está associada um a maior número de partos, a

menores intervalos intergenésicos, à menor freqüência ao pré-natal, à maior incidência de

baixo peso ao nascer, (HAIDAR et al, 2001).

Estudo realizado no Recife em 2000 sobre a influência da assistência pré-natal sobre

os nascituros e suas mães, na Maternidade da Encruzilhada, relacionando a realização de

pré-natal com a classe social, observou-se que as gestantes com pré-natal completo, ou com

um número mínimo de 6 consultas, pertenciam ao grupo de melhor poder aquisitivo e grau

de escolaridade mais elevado e esta associação foi significativa (ROSENTHAL, 2000).

Destacaremos a importância, deste dado, pouco valorizado no momento do

preenchimento do prontuário, por influenciar diretamente na condição socioeconômica da

mulher, inserindo-a dentro do grupo de risco para a mortalidade materna mesmo antes de

engravidar.

A associação entre ter uma ocupação e o maior risco de morte por hipertensão

associada à gravidez, não foi analisada apropriadamente no presente estudo, por apresentar

58

30,6% de dados ignorados, demonstrando a falta de conhecimento por parte de quem

preenche os dados, sobre a importância epidemiológica desta informação.

Estudo realizado no Brasil, em três estados, observou que 43,2% das mulheres que

foram a óbito, foram classificadas como do lar, 15,2% eram estudantes ou pensionistas

13,0% não estavam trabalhando e as demais se distribuíam entre as outras ocupações

(TANAKA & MITSUIKI, 1999).

O trabalho não remunerado, a conciliação de funções relativas ao trabalho

remunerado e não remunerado, a impossibilidade de separar os espaços de trabalho e de

descanso, a tendência de acirramento da diversidade e heterogeneidade das situações de

trabalho dos homens e mulheres, a insegurança, a instabilidade e a desvalorização do

trabalho feminino são fatos que devem ser analisados pela sua importância na reprodução

do quadro de pobreza e precariedade das mulheres (BRITO, 2000).

Estes fatores associados conspiram contra a vida da mulher, dificultam a redução da

mortalidade materna nas populações carentes e determinam o surgimento de duas realidades

dentro de uma mesma cidade, dois Recifes separados pelas condições sociais e assistenciais:

um, onde a Razão da Mortalidade Materna por pré-eclâmpsia/eclâmpsia é semelhante a dos

paises desenvolvidos e outro, onde a esta razão se assemelham a, dos países

subdesenvolvidos.

No presente estudo, não foi observada associação entre o fato de se ter feito ou não

o pré-natal e o risco de morte por pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

A prevenção é universalmente aceita como indispensável na profilaxia da

morbi/mortalidade materna (BROWN, 2001). Todos reconhecem a importância da

assistência pré-natal desde que oferecida em quantidade e qualidade adequada para toda a

população. È importante à captação precoce da gestante pelos serviços de saúde, inclusive

da mulher fora da gravidez, para avaliação do risco reprodutivo, adequado seguimento e, se

59

necessário, encaminhamento para serviço de atendimento à gestante de alto risco

(CECATTI et al, 1998).

A vigilância pré-natal se justifica pela importância da prevenção secundária da pré-

eclâmpsia/eclâmpsia e da redução da morbi/mortalidade que pode ser obtida com a

identificação de fatores de risco e sinais precoces da doença, o que orienta na periodicidade

das consultas com adequado controle dos níveis da pressão arterial, do peso corpóreo e do

desenvolvimento embrionário (MURILLO et al, 2000).

O Ministério da Saúde determina que toda gestante tem direito a no mínimo 6

consultas pré-natais (BRASIL/MS, 2000). Nas gestantes consideradas normais, a primeira

consulta deverá ser o mais precoce possível, retornando a mesma cerca de duas semanas

depois, para a avaliação da propedêutica laboratorial solicitada. Parte-se, então, para

consultas a cada 4-6 semanas até a 32a semana, passando-se para intervalos de duas

semanas até a 36a semana de gestação e então, consulta semanal até o parto.

Salienta-se, entretanto, que independente de doenças associadas, o número de

consultas pré-natais está na dependência de suas implicações na saúde do binômio

mãe/filho e, portanto, seria irreal estabelecer um número ideal de consultas, sendo que a

avaliação da qualidade da assistência pré-natal vinculada ao número de visitas ao serviço de

saúde deixa a desejar, pois o nível da consulta, baseado no direcionamento e na atenção que

se presta, pode superar de forma inequívoca o seu número, uma vez que se cumpra o

mínimo de critérios (SANCOVSKI, 1994).

Os óbitos maternos são subdivididos em evitáveis e inevitáveis. Os óbitos evitáveis

ocorrem por falha médica e/ou institucional e/ou da gestante. A falha médica por falta no

acompanhamento adequando da gestante, a falha institucional por falta de provimento dos

recursos necessários (materiais ou humanos) e a da gestante por não respeitar a orientação

médica, não seguindo o tratamento proposto. A institucional é ainda responsável pelas

condições socioeconômico-político-culturais que decorrem da baixa renda per-capita, alto

60

custo de vida, elevada natalidade, condições de saneamento básico e número de leitos

hospitalares e de maternidades (PARPINELLI et al, 2000).

Em estudo sobre pré-natal e mortalidade materna por hipertensão arterial realizado

na Escola Paulista de Medicina, avaliando um período de 11 anos, observou-se que 75%

dos casos estudados tiveram algum tipo de assistência pré-natal e 25% não tiveram nenhum

tipo de atendimento pré-natal. Da avaliação dos resultados, destacou-se que na maior parte

dos casos que evoluiu para o óbito realizou-se um número de consultas pré-natais

considerado razoável em termos quantitativos, porém com qualidade discutível. Uma

estrutura deficiente relaciona-se com baixa cobertura pré-natal, tanto em qualidade como

em quantidade, resultando em elevado número de complicações da hipertensão arterial.

Assim, a qualidade da assistência pré-natal poderia ser considerada inadequada na hipótese

de que mesmo havendo freqüência satisfatória ao ambulatório de pré-natal, ocorresse o

óbito (SASS et al, 1995).

Não foi possível avaliar apropriadamente o número de consultas realizadas durante

o pré-natal (percentual de ignorados 37,5%). O número mínino de consultas que de acordo

com o Ministério da Saúde, toda gestante tem direito é seis (BRASIL/MS, 2000). Uma

avaliação do número de consultas daria uma idéia sobre a qualidade do atendimento.

Chamamos a atenção para o fato de que, a simples informação, sim ou não, quanto

ao fato de ter realizado o pré-natal, não é um bom parâmetro para avaliação da eficácia da

ação preventiva, embora a maioria dos prontuários traga esta informação e sejam omissos

quanto ao número de consultas, esta conclusão foi obtida, após a constatação de que,

mesmo com um percentual elevado de ignorados quanto ao número de consultas de pré-

natal, se observou que entre os 10(52,6%) casos e os 50(65,8%) controles, onde se obteve

esta informação, a média foi de 1,5 e 2,3, respectivamente para casos e controles bem

abaixo do mínimo determinado pelo Ministério da Saúde, Essa informação adequadamente

61

avaliada, nos casos da pré-eclâmpsia/eclâmpsia, esclareceria se a freqüência ao pré-natal

está satisfatória dando uma idéia sobre a qualidade da assistência prestada a estas gestantes .

Não observamos uma ocorrência maior de óbitos por pré-eclâmpsia/eclâmpsia no

horário de 00:00h as 6:59h. Estes dados não coincidem com os achados por COSTA et al

(2002) que avaliou a mortalidade materna geral no Recife e observou uma maior ocorrência

de óbitos maternos (39%) no horário entre 0:00h e 6:59h. Este fato pode ser devido,

possivelmente, à atenção mais intensa dispensada ás gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia

de forma rotineira nos serviços de alto risco não importando a hora e o mesmo talvez, não

ocorra em relação as demais patologias relacionadas a mortalidade materna geral ou porque

em nosso estudo o número de casos é menor, talvez em uma avaliação futura com a

inclusão de novos casos, este achado se torne evidente.

Observamos associação entre os níveis tensionais diastólicos no momento do

internamento e o risco de óbito por hipertensão associada à gravidez. Na literatura

pesquisada não foram localizados estudos analisando níveis tensionais no momento do

internamento e o risco de morte materna, mas está claro que quanto maior os níveis

tensionais maiores os riscos de edema agudo de pulmão, DPPNI e complicações

hemorrágicas.(MATTAR & SIBAI, 1999) Um estudo para identificação dos fatores de risco

associados à mortalidade materna por eclâmpsia, que foi realizado no Tennessee, em 1999,

considerando o período entre agosto de 1997 e julho de 1998 e envolvendo 399 mulheres,

observou-se um maior risco de desenvolver eclâmpsia antiparto entre as mulheres com

níveis tensionais diastólicos ≥ 110mmHg associado à proteinúria > 3+ e também observou-

se que as mulheres que desenvolveram pré-eclâmpsia antes de 32 semanas tinham mais

freqüentemente níveis tencionais > 110mmHg, porém com maior freqüência proteinúria

ausente ou traços (MATTAR & SIBAI, 1999). A correlação entre os níveis tensionais e

proteinúria não foi possível porque não foi realizado esse exame sistematicamente nos

62

serviços participantes do estudo (29 gestantes da amostra estuda realizaram avaliação da

proteinúria - 3 casos e 26 controles).

No presente estudo não houve associação significativa entre a via de parto e a morte

materna. Estudo realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do

Estado do Rio de Janeiro onde foram estudados todos os 843 partos, assistidos no período

de junho de 1993 a novembro de 1994, com o objetivo de identificar fatores anteparto

relacionados à ocorrência de cesariana, ao final deste estudo nove fatores foram

identificados, a saber: idade materna avançada, antecedente de cesariana, apresentação

pélvica, prenhez gemelar, hemorragia da segunda metade da prenhez, pré-eclampsia leve,

(OR = 2,1; IC 95% 1,1-3.8) pré-eclampsia grave, (OR = 11,6; IC 95% 5,4-25,5) hipertensão

arterial crônica, (OR = 4,2; IC 95% 2,4-7,5) (CUNHA at al, 2002).

Estudo realizado avaliando fatores sócio-demográficos e de assistência médica

associados ao óbito materno, não identificou número maior de morte pela via alta. Porém na

avaliação de todos os partos da região nordeste do Brasil, considerando estimativa em torno

de 25% de cesariana, este mesmo estudo observou um risco relativo para a via alta de 3,55

com IC 95% entre 1,49 e 8,47 em relação à via baixa (ALBUQUERQUE et al, 1998).

Embora a incidência de parto cesariano tenha sido elevada na amostra estudada,

71(74,7%) das gestações terminaram em cesariana, não se observou influência no aumento

da mortalidade materna.

Estratificamos a amostra, tomando como base a indicação da cesariana, ou seja,

quando o motivo da indicação da cesariana constava como: pré-eclâmpsia/eclâmpsia,

HELLP Síndrome, e complicações da hipertensão gestacional tais com DPPNI, SFA, EAP

ou quando o motivo da indicação não se relacionava a esses fatores e sim a outros, tais

como: aminiorex, prenhez gemelar, macrossomia fetal, partos distórcicos etc. Também não

foi observada uma associação significante entre uma indicação de cesariana por motivos

relacionados à pré-eclâmpsia/eclâmpsia ou não e o risco de morte materna.

63

È importante ressaltar que independente da via, o parto é a única forma de cura

conhecida para a pré-eclâmpsia/eclâmpsia. A hora do parto é um momento crítico. A

interrupção intempestiva da gestação, ou a demora na parturição podem trazer aumento do

risco materno/fetal (WALKER, 2000).

Sabendo-se que a interrupção da gestação pode impedir a morte materna nos casos

de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, sabendo-se que no grupo caso a incidência de partos

prematuros foi maior que no grupo controle podemos justificar há não observação de

mortalidade materna maior associada a interrupção por via alta devido ao fato de que em

relação a esta doença a cesariana pode evitar o óbito.

Na amostra estudada, as 71(74,7%) gestantes que se submeteram à cesariana,

fizeram uso de raque anestesia 64 gestantes, demonstrando uma maior utilização desse tipo

de técnica anestésica nos serviços participantes desse estudo. A anestesia peridural,

considerada como técnica mais recomendada pela literatura (RAMANATHAN et al, l991),

foi pouco utilizada nas gestantes do grupo caso (6 gestantes), não sendo observado sua

utilização no grupo controle. A anestesia geral foi utilizada em uma gestante do grupo caso

e não foi utilizada no grupo controle. Sabemos que a utilização da raquianestesia é

controversa (MORGAN, 1995) embora haja alguns estudos sugerindo que esta técnica

poderia ser utilizada nas pacientes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia e sabendo-se que foi a

técnica mais utilizada na cidade do Recife durante o período desse estudo e como se

observou associação significante (p<0,001), isto sugere que a raque poderia ser uma técnica

utilizada nestes casos sem grandes prejuízos para as gestantes.

Observamos uma associação significativa entre o risco de óbito entre as gestantes

com hipertensão que pariram prematuramente comparando com as que chegaram à gestação

a termo. Estes achados são consistentes com os da literatura (UBERTI et al, 1994; TELES

et al, 1999) que destacam uma maior incidência de partos prematuros entre as gestantes

64

com diagnóstico de pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Estes dados evidenciam a elevada

morbi/mortalidade para o binômio mãe e feto associada a esta doença.

As mulheres cujos fetos nasceram com índice de Apgar < 6 no primeiro minuto

tiveram um risco aumentado para o óbito materno comparadas com as mulheres cujos fetos

nasceram apresentando boas condições (índice de Apgar > 6) Entre as gestantes cujos RNs

tiveram um índice de Apgar < 6 no quinto minuto o risco de morte também foi maior. Esses

dados sugerem que as mulheres mais graves também comprometeram de forma acentuada a

saúde dos seus RNs.

Avaliando o baixo peso ao nascer com o risco de morte materna, o risco foi maior

entre as mulheres que deram a luz a um feto de baixo peso, (< 2.500Kg) o que é compatível

com a literatura, onde, todos os estudos são unânimes quanto aos resultados perinatais

desfavoráveis associados a pré-eclâmpsia /eclâmpsia (ROMAN et al, 1999;

ALIEFENDIOGLU et al, 2000; GALANTI et al, 2000; MERE DEL CASTILLO et al,

2000; CHARD et al, 2001; RUIZ et al, 2001).

Maior incidência de crescimento intra-uterino retardado, DPPNI, prematuridade,

anóxia perinatal, óbito fetal intra-uterino são conhecidas complicações associadas à

hipertensiva e gravidez. Concluímos que, na análise das variáveis relacionadas com o

concepto, tais como: IG, índice de Apgar e peso fetal ao nascer, indicam que a pré-

eclâmpsia/eclâmpsia que se instala precocemente é um forte sinal de alerta para o aumento

do risco de morte materna.

Devido ao grande número de exames laboratoriais preconizados como essenciais

para esses casos pelo Ministério da Saúde e como não havia referencia a solicitação desses

exames em um número considerável dos prontuários das participantes desta pesquisa,

57(60%), não foi possível fazer uma análise estatística satisfatória entre os resultados dos

exames de auxilio diagnóstico e o risco de óbito materno. Para propósito de análise, então,

categorizamos a variável em dois grupos, levando em consideração apenas o fato de ter ou

65

não feitos exames laboratórios pertencentes à rotina estabelecida pelo Ministério da Saúde

Não houve associação significante entre fazer esses exames e a mortalidade materna por

pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

Uma analise mais detalhada com uma amostra maior, relacionando o quadro clínico,

com os achados laboratoriais e o desfecho final, poderá tornar a rotina laboratorial menos

dispendiosa, fato muito importante principalmente em paises em desenvolvimento.

Em nossa avaliação, a utilização do sulfato de magnésio na terapêutica da pré-

eclâmpsia/eclâmpsia, não protegeu de forma significante a gestante com pré-

eclâmpsia/eclâmpsia do óbito materno. Uma revisão sistemática realizada por DULEY et al

(1998) concluiu que não há evidências clínicas suficientes para clara recomendação quanto

ao uso do sulfato de magnésio em gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Entretanto, a

prevenção da eclâmpsia com sulfato de magnésio foi o motivo de um estudo internacional

conhecido como MAGPIE, estudo randomizado utilizando placebo e sulfato de magnésio,

em 33 países, onde foram selecionadas mulheres com diagnóstico de pré-eclâmpsia,

randomizadas em dois grupos, 5071 mulheres no grupo caso (sulfato de magnésio) e 5070

mulheres no grupo controle (placebo), concluiu que o sulfato de magnésio diminui pela

metade a ocorrência de eclâmpsia e provavelmente reduz o risco de morte materna. Não

parece ter efeito prejudicial substancial à mãe e ao produto da concepção em curto prazo

(ESTIÚ et al, 2000). Comparando o número de gestantes utilizada no nosso estudo e o da

literatura, concluímos que o número de gestantes utilizadas no nosso estudo foi pequeno

para esta avaliação.

Em nosso estudo o uso de anti–hipertensivos orais e venosos não alteraram o

resultado do óbito materno de maneira significante.Estudo realizado na Maternidade Hilda

Brandão, de 1995 a 1996, Minas Gerais/Brasil, com o objetivo de avaliar a vitalidade fetal

antes e após o tratamento da crise hipertensiva, com o uso da nifedipina em 32 gestantes

66

demonstrou que a nifedipina é uma droga eficaz no controle da crise e não alterou a

vitalidade fetal (OLIVEIRA, 1999).

O uso de drogas anti-hipertensivas para reduzir níveis tensionais em gestantes com

hipertensão arterial moderada foi avaliado, numa revisão sistemática da literatura incluindo

estudos de diversas partes do mundo e a utilização de várias drogas anti-hipertensivas tais

como alfa-agonista, bloqueadores dos canais de cálcio, vasodilatadores. A conclusão do

referido estudo de revisão sobre os benefícios da aplicação desses medicamentos foi que

seus efeitos ainda permanecem obscura (ABALOS et al, 1999).

O uso de anti-hipertensivo durante a gravidez parece não reduzir a ocorrência de

complicações embora previna a evolução da hipertensão arterial crônica para as formas

mais severas durante a gestação (REDMAN et al, 1999).

Uma avaliação completa do quadro clínico da gestante no momento da procura dos

serviços de assistência, e não só a magnitude dos níveis tencionais, deve ser a base para

nortear qual a melhor conduta, quais as melhores drogas a serem utilizadas, visando sempre

à saúde do binômio mãe/filho (VANDÉS et al, 2002).

A pré-eclâmpsia/eclâmpsia é mais freqüente entre as gestantes com história de HAS

crônica e complica quase 25% dessas gestações, aumentando o risco de morte materna

(REDMAN et al, 1999).

Em nosso estudo não foi observada uma associação significante entre a ocorrência

de pré-eclâmpsia/eclâmpsia em gestantes com história anterior de hipertensão arterial, esta

diferença em relação a literatura pode ser atribuída ao fato de que como essas informações

foram coletadas em prontuários, é possível que esse questionamento não tenha sido feito

adequadamente por quem assistiu a gestante, em outras palavras, pode ter sido devido a viés

de informação.

Quanto às complicações associadas, o risco que evidenciamos foi semelhante ao

descrito na literatura relacionada à hipertensão e gravidez (AMORIM et al, 1998;

67

MATTAR & SIBAI, 2000; ALVAREZ & MARIN, 2001). A HELLP síndrome, complica a

evolução da pré-eclâmpsia, sendo descrita para a mesmo taxa variando de 1 até 30% de

mortalidade materna (ABROUG et al, 1992; SANTOS et al, 1997). Em nossa avaliação o

risco de morte materna foi significante. No presente estudo, a necessidade de

hemotransfusão aumentou o risco de morte materna. As crises convulsivas agravaram

sobremaneira o risco de óbito materno. Edema Agudo de Pulmão foi uma grave emergência

clínica que complicou as gestantes, e aumenta o risco tanto materno como fetal. A literatura

descreve uma incidência de 2,9% de edema agudo de pulmão entre as gestantes com pré-

eclâmpsia/eclâmpsia (MATTAR & SIBAI, 1999).

Um estudo anterior realizado no Recife demonstrou uma mortalidade materna de

18,5% quando o edema agudo de pulmão se associava à pré-eclâmpsia (AMORIM et al,

1998). Em nossa avaliação, essa complicação ocorreu em 7,4% dos casos e determinou o

óbito materno em 6,3% dos casos. É importante enfatizar que o risco de morte materna por

edema agudo de pulmão foi estatisticamente significante. Os percentuais de ocorrência de

edema pulmonar observado nesse estudo foram superiores aos citados na literatura,

indicando que há possibilidade ampla de redução destes valores e conseqüentemente do

obituário associado.

Na avaliação da necessidade de transferência para unidade de terapia intensiva, não

pode ser adequadamente avaliado porque no grupo controle não foi identificada nenhuma

gestante que tenha necessitado de UTI. No presente estudo das 11(57,9%) gestantes do

grupo caso que necessitaram de UTI, 6(54,5%) tiveram que ser transferidas para outros

serviços, por falta de UTI no local onde ocorreu o parto, transferências essas de pacientes

em estado grave, o que pode ter acarretado demora em iniciar o tratamento adequando e

pode ter exposto essas gestantes a condições, nem sempre ideais dessas transferências e isso

pode ter contribuindo para o óbito materno. Os hospitais participantes desse estudo são os

principais serviços de assistência à gestante de alto risco existente na cidade do Recife, os

68

quais também dão suporte a todo o interior de Pernambuco, e nem todos dispõem de UTIs

gerais e até a conclusão do levantamento desses dados, nenhum tinha UTI obstétrica em

funcionamento.

Um estudo avaliando a necessidade de UTI envolvendo 33 pacientes, observou uma

média de 5,5 dias entre a internação e a transferência para a UTI. As transferências

ocorreram no puerpério precoce e a principal causa de internamento na UTI foram doenças

hipertensivas associadas à gravidez 17(48,5%) (VIGGIANO et al, 2000)., Sugerimos que

estudos sejam realizados para avaliar se há necessidade de implantação de leitos de UTIs ou

UTIs especializadas no atendimento a gestante de alto risco, com o objetivo de evitar a

ocorrência de transferências e o risco de óbito materno.

Chamamos a atenção para as complicações respiratórias, pois, o edema agudo de

pulmão foi a principal causa de morte materna associada á pré-eclâmpsia/eclâmpsia na

cidade do Recife no período estudado.

Para a redução da mortalidade materna por pré-eclâmpsia/eclâmpsia, faz-se

necessária uma melhoria da condição socioeconômica das mulheres, elevando o nível de

escolaridade e permitindo acesso a ocupações com remunerações mais condignas,

conscientização da necessidade de um pré-natal satisfatório em quantidade e qualidade, com

conseqüente melhora na assistência prestada à gestante desde bem cedo, este objetivo pode

e deve ser atingido, assim evitando uma catástrofe familiar representada pela perda materna,

com possível desintegração familiar, colaborando para o aumento da pobreza e da violência

urbana, por comprometer o futuro dos filhos já nascidos e/ou do produto da concepção

atual, que se vivo, pode ter seqüelas neurológicas muitas vezes irreversíveis. Ressaltamos

que especial atenção deve ser dada às filhas das mulheres vítimas da morte materna por pré-

eclâmpsia/eclâmpsia, dado ao risco aumentado pela herança genética associado às

condições sociais e econômicas desfavoráveis, com o objetivo de evitar que venham a

repetir o mesmo destino materno.

69

VII – Conclusões

Entre as gestantes que foram a óbito na cidade do Recife 78,9% morreram no

puerpério precoce com uma média de 6,3 dias entre o parto e o óbito, indicando ter sido este

o período de maior incidência de óbitos;

As principais causas de óbito foram às complicações respiratórias, destacando-se o edema

agudo de pulmão;

Em pacientes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, ajustadas por idade e paridade:

1. A raça negra não representou fator de risco para o óbito materno na amostra

estudada;

2. Quanto maior foi o nível de pressão arterial diastólica registrado no momento do

internamento maior foi o risco para a morte materna;

3. A utilização de raque anestesia não aumentou o risco de óbito materna;

4. Verificou-se que as mães que foram a óbito tiveram resultados perinatais mais

desfavoráveis que as do grupo controle;

5. A ocorrência de: quadro hemorrágico com necessidade de hemotransfusão,

eclâmpsia, HELLP síndrome, edema agudo de pulmão, aumentaram

consideravelmente o risco de morte materna;

6. Entre as gestantes que necessitaram de UTI a probabilidade de ser transferida para

outro serviço foi de aproximadamente 50%;

7. Não foi observada associação significante entre o risco de óbito materno e: presença

do companheiro vivendo sob o mesmo teto, realização de pré-natal, horário noturno

de internamento, ocorrência de cesariana, indicação da cesariana associada à pré-

eclâmpsia/eclâmpsia, realização de exames laboratoriais para auxílio diagnóstico,

uso de sulfato de magnésio, anti-hipertensivo oral e/ou venoso, a ocorrência de

70

DPPNI, ocorrência de pré-eclâmpsia/ eclâmpsia em mulheres hipertensas antes da

gestação;

8. No modelo de regressão logística utilizado depois de retirada as variáveis

intervenientes, apenas a raça manteve-se associada ao óbito.

71

VIII – Recomendações

Avaliação cardiológica de rotina e vigilância com os níveis tensionais no pré-natal,

rigoroso controle da pressão arterial da gestante com pré-eclâmpsia/eclâmpsia internada,

com o objetivo de se evitar o edema agudo de pulmão nos parece imprescindível para a

redução da mortalidade materna.

Atenção especial deve ser dispensada à gestante com pré-eclâmpsia no puerpério

imediato, onde ocorreram com maior freqüência os óbitos.

Implantação de rotinas médicas para o acompanhamento da gestante com pré-

eclâmpsia, nos serviços que não dispõem, e uma melhor observação destas rotinas nos

serviços onde já foram implantadas.

Uma avaliação da eficiência dos serviços de UTIs gerais, associada à reciclagem

dos profissionais para melhor acompanhamento às gestantes de alto risco, bem como

urgente implantação de UTIs especializadas no atendimento a estas gestantes, nos serviços

de referência evitando a transferência dessas mães em estado muito grave para UTIs gerais

e conseqüentemente reduzindo a mortalidade materna.

Sugerimos mais esmero no preenchimento do prontuário médico, melhor

conservação desse documento, porque informações valiosas que muito poderiam contribuir

para a melhoria do atendimento à população usuária da rede SUS, estão se perdendo tanto

por preenchimento incompleto como pela precária conservação.

Referências Bibliográficas

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72

XI – Anexo

PESQUISA: FATORES PROGNÓSTICO PARA O ÓBITO EM MULHERES RESIDENTES NA CIDADE DO RECIFE COM PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA FORMULÁRIO

Maria do Socorro de Sousa Sampaio Ribas Formulário No. Data da investigação: ___/___/___ Hospital: ______________________ Investigação de caso: Investigação de controle : Nome _________________________________________________________ Endereço: _____________________________________________________ (Rua) _______________________________________-_______________________ No. Complemento (bairro) Distrito sanitário:_____ Data de nascimento: ____/____/_____ Idade Ocupação: ____________ 1-do lar, 2-estudante, 3-balconista, 4-ign, 6-aux de enfermagem, 7-cartagista, 8-pasteleira-, autônoma, 10-cozinheira, 11-repositora, 12-jornalista, 13-comerciante, 14-operadora de maquinas, 15, servente, 16-costureira, 17-professora. Escolaridade (anos completos de estudo)________ 1 –1 a 2anos, 2-3a5anos, 3-6 a 8anos, 4- 9 a 11anos, 5- ign, 6- univ, 7- nenhum Estado Civil: 1. Com comp. 2. Sem comp Raça : 1. br 2. Ng 3. Pd 4. Am 5. ind 6. Ign

FORMULÁRIO

73

II - ANTECEDENTES OBSTETRICOS

Patologias pré existentes: 1. Sim 2. Não Qual:_____________________

( Só considerar se for diagnóstico médico).

Tratamento: 1. Sim 2. Não Qual: __________________________________

Complicação em gestação anterior: Data da Ultima menstruação: ____/____/_____ Paridade: (Incluir gestação que levou ao óbito) 2-Aborto 6- Cesariana 1. gesta 4-Vivos 3- Para 7- parto vaginal 5-Mortos Realização de pré-natal: 1. Sim 2. Não 3. Ign

Onde realizo:______________________________ Número de consultas:

data .IG. P.A. Peso F.U. Edema Observação Internação durante a gestação: 1. Sim 2. Não 3. Ign 4. total de internações Motivo do internamento: __________________Local da internação____________

74

: Tratamento nesta gestação (para pré-eclampsia): 1. Sim 2. Não Qual:___________ Procedência: __________ Transferência 1. Sim 2. Não III – TERMINO DA GESTAÇÃO: Registro Hospitalar: Data admissão: ___/___/___ Hora da admissão: : Idade gestacional na admissão:1. semanas 2.Ign Idade gestacional no parto 1. semanas 2.Ign PA no internamento: ____:___ mmHg

Hospital do internamento ______________

1-HAM, 2-HBL 3-HC, 4-CISAM, 5-IMIP, 6-MBF, 7-MBL, 9-HSM, 10-HR

Término da gestação:1. Parto 2. Cesária 3. Óbito antes do parto 4. Ign

Data do parto ___/___/___ Hora do parto: :

PA no internamento: ____:___ mmHg

Hospital do termino___________________

1-HAM, 2-HBL 3-HC, 4-CISAM, 5-IMIP, 6-MBF, 7-MBL, 9-HSM, 10-HR

Indicação da cesariana:

1-SFA, 2-aminiorex 3-Pré-eclâmpsia, 4-Eclâmpsia, 5-IGN, -6-DPPNI, 7-TP, 8-

GUTT, 9-Preenhez gemelar, 10-Macrossomia,

11-Iterativa, 12-HELLP, 13- Diabetes, 14-Morte, 15-pré-termo,

16-Distorcia, 17-Apresentação pélvica,

TIPO DE ANESTESIA 1-Raque 2-Geral 5-IGN

Sintomas referidos no internamento: 1- Cefaléia 2-Trabalho de parto . 3-Escotoma. 4- Crise convulsiva 5- IGN 6-Desorientação. 7- Sangramento vaginal 8-Falta de ar. 9-Dor Epigástrica. 10-Vômitos 11-Desmaio 12-Tontura 13-Desmaio

75

14-Não refere Diagnóstico inicial: __________________________________________________ 1-GUTT, 2-Pré-eclampsia, 3-DPPNI, 4-Eclâmpsia, 5-IGN, 6-TP, 7-GUT pré-termo, 8-Amniorex, 9-SFA, 10-FM, 11-Prenhez gemelar, 12-Diabetes, 14, Óbito, 15-Apresentação pélvica, 16-Edema agudo de pulmão Tratamento: Anti-hipertensivo oral: 1. Sim 2. Não A-Nifedipina B-Metildopa C-Hidralazina D-Pindolol Anti-hipertensivo venoso1. Sim 2. Não A-Hidralazina B-Nitruprussiato . Sulfato de Magnésio 1. Sim 2. Não Número de vezes Interrupção Óbito DIURESE ML/HORA Exames realizados: _ HEMOGRAMA Hemácias (mm³) . . Hemoglobina (g/dl) . Hematócrito LEUCOGRAMA Leucócitos (mm3) . Mielócitos (%) Bastões(%) Segmentados(%) Linfócitos T(%) Linfócitos A(%) Eosinófilos(%) Basófilos(%) Monócitos(%) PLAQUETAS . Prot de 24h . Proteinúria fita . DHL Ureia . Acido úrico . Creatinina . Bilirrubinas T . Bilirrubinas D . Bilirrubinas I . T. G.O. . T.G.P. . Class. sanguinea 1- A+, 2-B+, 3-O+, 4-AB+, 5-IGN, 6-A-, 7-B-, 8-O-, 9-AB-,

76

USG: Data:__/__/__. IG:_________ DOPLER ___________________ Complicações: Local da infecção ________________Antibioticoterapia1. Sim 2. Não Nome _________________________

Necessidade de hemotransfusão 1. Sim 2. Não- Número________

Necessidade de transfusão de plaquetas 1. Sim 2. Não Número_______

Necessidade de transfusão de plasma 1. Sim 2. Não Número________ Cesariana : Indicação_________________________________________________ intercorrências: Sim 2. Não Qual______________________________ Necessidade de UTI. Sim 2. Não Tempo de UTI dias RECEM NASCIDO 1- COND DE NASCIMENTO 1-Primeiro 2- Segundo 1-Vivo, 2-Morto, 5-IGN. SEXO 1- Primeiro 2- Segundo 1-Masculino 2-Feminino PESO 1-Primeiro 2-Segundo APGAR 1-Primeiro 1- 1MIN 2-5MIN 2-Segundo 1- 1MIN 2-5MIN Resultado: 1. Óbito 2. Alta

Data _____/____/_____ Hora:________ Data _____/____/_____ Hospital óbito: ___________________________ PA ALTA ____X____ HOSP ALTA:_______ Reinternamento Sim Não Data:___/___/__ Motivo:__________________

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OBITO:

Parte I Causa atestada CID Linha a Linha b Linha c Linha d Parte II

1-HAS, 2-PRE-ECLAMPSIA GRAVE, 3-ECLAMPSIA, 4-HELLP, 5-CIVD, 6-HEMORRAGIA DE MULTIPLUS ORGÃOS, 7-HEMOPERITONIO, 8-CHOQUE HIPOVOLEMICO, 9-DISCRASIA SANGUINEA, 10-INS RESPIRAT, 11-EDEMA AGUDO DE PULMÃO, 12-CONGESTÃO PULMONAR, 13-DERRAME PLEURAL, 14-INS CARDIACA, 15-CARDIOPATIA HIPERTENSIVA, 16-CHOQUE CARDIOGENICO, 17-CARDIOPATIA REUMATICA, 18-ENCEFALOPATIA, 19-EDEMA CELEBRAL, 20-ENCEFALOPATIA HIPOXICA, 21-INS RENAL. 22-ESPLENOMEGALIA, 23-HEMORRAGIA HEPATICA, 24-INS DE MULTIPLUS ORGÃOS, 25-STATOS POS CESARIANA, 26-GESTAÇÃO, 27- SEPSE, 28- PNEUMONIA. GRUPO DE ÓBITO

1- 1,2,3,4,5=COMPROMETIMENTOS HIPERTENSIVOS 2- 5.6.7.8.9=COMPROMETIMENTOS HEMORRAGICOS 3- 10,11,12,13=COMPROMETIMENTOS RESPIRATORIOS 4- 14,15,16,17=COMPROMETIMENTOS CARDIACOS 5- 18,19,20=COMPROMETIMENTOS CEREBRAL 6- 21=COMPROMETIMENTO RENAL 7- 24=COMPROMETIMENTOS HEPATICOS MOMENTO DO ÓBITO 1-PRE-PARTO 2-PARTO 3-POS-PARTO 4-PUERPERIO PRECOCE 5-PUERPERIO TARDIO

instituto materno infantil de pernambuco … · estudo de caso controle dissertação apresentada...

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