estudo da prevalÊncia de candida spp. e de outras ... · mestrado em estomatologia, o qual...
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ROBERLEY ARAÚJO ASSAD, CD.
ESTUDO DA PREVALÊNCIA DE Candida spp. E DE OUTRASVARIÁVEIS RELACIONADAS À ESTOMATITE PROTÉTICA EM
PACIENTES GERIÁTRICOS INSTITUCIONALIZADOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Pontifícia UniversidadeCatólica do Paraná, como parte dos requisitos paraobtenção do grau de Mestre em Odontologia, Área deConcentração em Estomatologia.
Orientador: Prof. Dr. Edvaldo Antonio Ribeiro Rosa
CURITIBA2004
2
Confia em ti primeiro e em ti depoisQuanto maior a vontade, maior serão os frutos
A fé constrói uma ponte deste mundo ao outroO orgulho divide os homens, a humildade os une
O mundo é como um espelho;se sorrires para ele,ele sorrirá para tiAma aquele que te aponta as tuas faltas mais que aquele que te elogia
A honra não consiste em não cair nunca,mas em levantar cada vez que cai
(IVES VAET)
3
A Deus,
Que nos dá a força interior a cada amanhecer
Aos meus pais, Ivan Clóvis de Quadros Assad e
Arminda de Lourdes Araújo Assad ,dos quais herdei
a motivação para as realizações e a perpetuação
do espírito jovem, capaz de iniciar algo com qualquer
idade e aos meus irmãos Rui Cézar e Robinson.
DEDICO.
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AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Parece ser normal,obrigatório ou prache agradecer o orientador nas
dissertações,mas neste caso fui agraciado com o melhor professor do programa
de pós-graduação(no tocante à orientação), reconhecido até pelos meus colegas
ao longo destes dois anos. Capaz de orientar além do meu, vários trabalhos
(PIBIC), com vários alunos da graduação ao seu redor, dar aulas na graduação e
na pós-graduação e exercer brilhantemente a função de pai, pois da união de seu
casamento com Meire , nasceu Laura durante o curso . Muito obrigado professor
Edvaldo Antônio Ribeiro Rosa, por sempre transmitir segurança, serenidade ,
tranqüilidade , equilíbrio,paciência e outras qualidades de pessoas que tem o dom
da docência como você. Quero ser sempre seu aluno , pois com certeza de que
assim estarei em constante processo de aprendizado para a vida.
Agradeço de ter como pessoa imprescindível nestes dois anos o amigo
Jean Carlos Santos. Além de acreditar e me apoiar sempre, com sua visão de
futuro, foi um grande incentivador para que abrissem as portas da divulgação da
minha imagem e do meu nome perante a sociedade em geral e específica.Um
verdadeiro empreendedor e com certeza me colocou no seu trampolim por
confiança.
Para finalizar,quero homenagear meu fiel escudeiro Maurício Méxiko, o
verdadeiro “braço direito” que colaborou diretamente para a concretização deste
trabalho, tomando para si a responsabilidade de manter o nosso consultório de
maneira brilhante,resolvendo praticamente tudo neste período que tive que me
ausentar. Maurício,continue assim: dedicado,fiel,trabalhador,inteligente,honesto e
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tantas outras virtudes que com certeza terá um futuro repleto de felicidades.
Obrigado à vocês!
6
Agradecimentos
Ao Magnífico reitor da Pontifícia Universidade Católica do Paraná,
professor Doutor Clemente Ivo Juliato.
Ao Decano do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde professor
Alberto Aciolly da Veiga.
Ao professor Doutor Sérgio Vieira, diretor adjunto do Programa de
Pós-Graduação da PUCPR.
Ao professor Doutor Fernando Henrique Westphalen, coordenador do
mestrado em Estomatologia, o qual trabalha em nosso benefício, abrindo portas
diversas e brilhante trabalho no SBPqO.
Ao professor Monir Tacla, coordenador da graduação em Odontologia.
À professora Doutora Marina de Oliveira Ribas,que abriu as portas do
Asilo São Vicente de Paula para a realização deste trabalho.
Ao professor Doutor Sérgio Ignácio,que nos auxiliou com muita
presteza(e paciência) a parte estatística do trabalho.
Ao professor Doutor Antônio Adilson Soares de Lima, exemplar como
docente dentro da Estomatologia.
Ao colega professor Luis Carlos Carta Gambus, que abriu as porta da
monitoria de Estomatologia da PUCPR, indicou o curso de mestrado, grande
incentivador e responsável direto por este acontecimento.
Ao professor Narcizo José Grein, pela motivação e conselhos
passados para mim, enfatizando o lado humano no atendimento aos pacientes.
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Aos colegas de turma: Alessandro, Ana Maria Braga, Ana Paula,
Eduardo, Júlia, Maria Helena, Rodrigo e Tiago.
À Neide Reis Borges , funcionária de ótimo preparo para enfrentar
os diferente tipos de situação,igualmente aos demais funcionários da clínica
(Paula,Flávia,Rosana,Betinha,Alan,Bete e todas outras) da PUCPR,sempre
educados e prestativos para comigo.
Aos meu funcionários do consultório que assumiram com mais
dedicação e afinco os seus afazeres por causa da minha ausência :D.Nilza,
Maurício, Joralice, Alessandra, Ariane e Guilherme.
Aos colegas Cirurgiões Dentistas do consultório Andréia,Alexandre,
Gláucio,Marcelo, Melissa, Mohara , Letícia, Tiago,Jean,Grazi(THD), que ajudaram
a transformar o consultório,de uma forma ou de outra.
À todos os pacientes que reconheceram que eu estava ausente, mas
por um ótimo motivo: o estudo; e por terem confiado nas indicações dos novos
profissionais do consultório.
.
Muito obrigado
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SUMÁRIO
Página
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS................................................................11
LISTA DE GRÁFICOS............................................................................................12
RESUMO................................................................................................................13
ABSTRACT............................................................................................................14
1.INTRODUÇÃO.....................................................................................................15
2. FUNDAMENTO TEÓRICO.................................................................................17
2.1 Histórico............................................................................................................18
2.2 Etiologia e patogenia........................................................................................18
2.3 Fatores de predisposição local e manifestações clínicas à estomatite por
prótese...................................................................................................................22
3.PROPOSIÇÃO.....................................................................................................28
4.MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................30
4.1 Seleção de pacientes........................................................................................31
4.2 Procedimentos clínicos.....................................................................................31
4.2.1 Anamnese......................................................................................................31
4.2.2 Exame clínico.................................................................................................31
4.2.3 Exame das próteses totais (PT).....................................................................31
4.2.4 Coletas de saliva............................................................................................32
4.3 Procedimentos laboratoriais.............................................................................33
4.3.1 Isolamento de Candida sp ............................................................................33
10
5.RESULTADOS....................................................................................................35
6.DISCUSSÃO........................................................................................................43
7.CONCLUSÕES....................................................................................................47
8.REFERÊNCIAS...................................................................................................49
9.ANEXOS..............................................................................................................59
11
LISTAS DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ABNT -Associação Brasileira de Normas Técnicas.
Desv. Pad. -Desvio Padrão
PPGO -Programa de Pós-Graduação em Odontologia
PT -Prótese Total
PUCPR -Pontifícia Universidade Católica do Paraná
UFC/mL -Unidade Formadora de Colônias por mililitro
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LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 01 – PREVALÊNCIA DE DIFERENTES Candida spp NOS
PACIENTES COM E SEM SINAIS CLÍNICOS DE CANDIDOSE
........................................................................................................37
GRÁFICO 02 – CORRELAÇÃO ENTRE PREVALÊNCIA DE CANDIDOSE
E DE ESTOMATITE, EM FUNÇÃO DO ESTADO DE CONSERVA-
ÇÃO DAS PRÓTESES..................................................................38
GRÁFICO 03 – CO-MORBIDADES ASSOCIADAS AOS PACIENTES COM E SEM
CANDIDOSE..................................................................................39
GRÁFICO 04 – CORRELAÇÃO ENTRE PRESENÇA OU NÃO DE CANDIDOSE E
CO-MORBIDADES, EM FUNÇÃO DAS CONTAGENS DE
Candida spp...................................................................................40
GRÁFICO 05 – CORRELAÇÃO ENTRE PRESENÇA OU NÃO DE CANDIDOSE
E USO DE MEDICAMENTOS EM FUNÇÃO DAS CONTAGENS
DE Candida spp.............................................................................41
GRÁFICO 06 – MEDICAMENTOS USADOS PELOS PACIENTES COM E SEM
CANDIDOSE..................................................................................42
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RESUMO
ASSAD, Roberley Araújo – Estudo da prevalência de Candida spp. e de outrasvariáveis relacionadas à estomatite protética em pacientes geriátricosinstitucionalizados. Orientador: Prof. Dr. Edvaldo Antonio Ribeiro Rosa. Curitiba:PUCPR 2004. Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área deConcentração em Estomatologia.
Devido à influência de medicamentos e de doenças sistêmicas que agravam oestado da candidose em pacientes usuários de próteses totais, propôs-se, nestetrabalho realizar a análise quantitativa das espécies mais freqüentes de Candidaem pacientes com sinais clínicos de estomatite por prótese. Foram investigados57 pacientes do sexo feminino (média de idade de 65,12 anos), sendo que 33apresentavam estomatite protética. As espécies de Candida foram identificadaspelo CHROMagar Candida® e foi realizada a contagem de colônias fúngicas. Osresultados mostraram que nos pacientes com estomatites a média das contagensde Candida spp. foi de 6,1x104UFC/mL e nos pacientes sem estomatites era de1,0x10³UFC/mL (p = 0,0171). As espécies isoladas foram C. glabrata, C. tropicalise C. krusei, sendo que a C. albicans foi a espécie predominante. Os pacientescom estomatite apresentavam maiores prevalências de co-morbidades, assimcomo faziam maior uso de medicamentos, o que parece interferir positivamente noprocesso de colonização das leveduras.Palavras-chave: Candidose, Prótese Dentária Total, Estomatite Protética
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ABSTRACT
ASSAD, Roberley Araújo – Study of prevalence of Candida spp. and othervariables related to denture stomatitis in institutionalized geriatric patients.Orientador: Prof. Dr. Edvaldo Antonio Ribeiro Rosa. Curitiba: PUCPR 2004.Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração emEstomatologia.
Due to the influence of drugs and concomitant systemic diseases that aggravatethe candidosis status in dental prosthesis users, it was proposed to evaluate theprevalence of the most frequent Candida species in patients with denturestomatitis. Fifth-seven female patients (age average 65.12-y.o.) were investigated.Among them, 33 patients showed denture stomatitis. Candida species wereidentificated by CHROMagar Candida® differential culture medium and their countswere carried out. Results showed an average of 6.1x104CFU/mL for patientssuffering of denture stomatitis, against 1.0x10³CFU/mL for the other group (p =0,0171). The most common species isolated were C. glabrata, C. tropicalis, and C.krusei. Candida albicans was the predominant species. Patients with denturestomatitis showed bigger higher prevalence of co-morbidities, as well as, a greatermedicine consumption, what seem to increase the yeast colonization process.Key-words: Candidosis, Denture, Denture Stomatitis
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1. INTRODUÇÃO
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A etiologia da candidose associada ao uso de próteses totais mostra-se
extremamente variável, portanto sendo considerada uma doença multifatorial, na
qual a placa bacteriana, uso contínuo da dentadura, xerostomia, traumatismos e
infecção pelo agente fúngico Candida sp., constituem fatores predominantes na
patologia desta alteração (ALLEGRA et al.,2000).
A cavidade bucal apresenta também propensão de desenvolver
alterações decorrentes de modificações sistêmicas, as quais poderão
desencadear o desequilíbrio biológico entre microrganismos bucais e do
hospedeiro, levando à instalação de um quadro de infecções (FONSECA,1980).
Estas modificações podem ser decorrentes de problemas de saúde, inclusive o
estado emocional, uso de medicamentos e a candidose.
Budtz-Jorgensen et al. (2000) denominaram de candidose oral associada
ao uso de dentadura como a patologia que envolve a mucosa do palato de
pacientes usuários de próteses totais com sinais eritematosos. Entretanto, outras
nomenclaturas são aceitas para designar a mesma afecção,tais como estomatite
protética (BLAIR et al. ,1995), candidose eritematosa ou ferimento por dentadura
(CROCKETT et al.,1992).
São muitas as espécies de Candida sp existentes, podendo chegar ao
número de 40 na cavidade bucal humana (STENDERUP, 1990). Nikawa et al.
(1998), afirmaram que desde 1936 a Candida albicans era fator etiológico para o
aparecimento da doença.
Neste estudo, identificou-se e fez-se a contagem de colônias de quatro
espécies diferentes (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei e
Candida glabrata) associando os resultados aos problemas de saúde e uso de
medicamentos dos pacientes. Obviamente, por se tratar de uma doença
multifatorial, discorrer-se-á ainda sobre queilite angular, condição e higiene das
próteses, bem como a quantidade destas colônias como um fator indicativo no
auxílio do diagnóstico para a área médica em geral.
17
2. FUNDAMENTO TEÓRICO
18
2.1 Histórico
A candidose foi descrita pela primeira vez por Hipócrates (600 a .C.)
como aphathae ou albae. Posteriormente, Galeno (a.D.130) também denominou
da mesma forma, observando sua maior freqüência em crianças (BIRMAN, 2002).
Em 1839, Langenbeck correlacionou a etiologia destas lesões,
chamadas de aftas, com fungos em um caso de tifo. As melhores descrições, no
entanto, foram relacionadas por Berg, em 1846, em lesões de boca (BIRMAN,
2002).
Em 1923, Berkhout denominou o gênero Monilia (BIRMAN, 2002). No
passado a doença era denominada de Monilíase (ODDS, 1992 ).
Atualmente, este termo deve ser eliminado, porque deriva de um nome
arcaico Monilia albicans. Esta denominação baseia-se na toga ou no robe branco
que os candidatos ao Senado romano usavam. A designação albicans, deriva do
latim albicare, significando “clarear”, “embranquecer”, caracterizando o tipo mais
comum e o único conhecido então, chamado posteriormente de
pseudomembranoso (BIRMAN, 2002).
2.2 Etiologia e Patogenia
A candidose é uma doença oportunista causada pela levedura Candida
albicans, considerada a principal espécie em que o fungo se apresenta de duas
formas: leveduras e hifas (CHALACOMBE,1994). No entanto as espécies Candida
tropicalis, Candida parapsilosis, Candida stellatoidea e Candida krusei também
podem estar associadas no desenvolvimento da doença e são patogênicas ao
homem. Demonstrou-se repetidamente que o microrganismo é um habitante
comum da cavidade bucal, do trato gastro-intestinal e da vagina de pessoas não
afetadas clinicamente(KESSEL et al.,1980).
19
Assim, parece que a mera presença do fungo não é suficiente para
produzir a doença (LYNCH, 1994). É preciso ocorrer penetração nos tecidos,
embora esta invasão geralmente seja superficial e ocorra em certas circunstâncias
(SHAFER et al.,1987).
No passado a candidose era considerada somente como uma infecção
oportunista, afetando indivíduos debilitados por outras doenças. Certamente, tais
pacientes perfazem uma grande porcentagem daqueles infectados pela Candida
sp.
Hoje, reconhecemos que a candidose bucal pode se desenvolver em
pessoas saudáveis. Como resultado desta interação complexa entre hospedeiro e
microrganismo, a infecção por Candida sp. pode variar de leve, com envolvimento
superficial da mucosa, observada na maioria dos pacientes, a fatal, doença
infecciosa em pacientes imunodeprimidos e neutropênicos (NEVILLE et al., 1998 ).
Aproximadamente 50% da população possui C. albicans na microbiota
normal da boca. No entanto, se ocorrerem modificações no meio bucal, a levedura
pode proliferar e causar infecções.
O aparecimento desta patologia fúngica está associada, mais
freqüentemente, a uma desordem sistêmica subjacente que afeta de modo
adverso a capacidade do paciente combater os microrganismos agressores
(SONIS et al., 1996).
A infecção mucosa e cutânea por C. albicans é a condição micótica
bucal mais comum, embora os índices de freqüência sejam difíceis de serem
determinados devido à prevalência do microrganismo causal numa grande porção
da população (REGEZI, SCIUBBA, 2000).
A incidência da C. albicans foi relatada por diversos autores. Manning et
al. (1985) encontraram C. albicans na cavidade bucal de 45% de neonatos;
Berdicevsky et al. (1980) isolaram C. albicans em 45 a 65% de crianças sadias;
Arendorf & Walker (1980) e Lucas, (1993) observaram 30 a 45% de adultos
sadios com o microrganismo presente; 50 a 65% de indivíduos que usam próteses
removíveis apresentavam a levedura (ARENDORF & WALKER, 1980); em 90 %
dos doentes de leucemia e que foram submetidos a quimioterapia (RODU et al.,
20
1988); e 95% de pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)
também apresentavam C. albicans na boca (DUPONT et al., 1992).
As duas causas mais comuns de comprometimento do estado físico do
paciente são o uso de antibióticos por períodos prolongados, especialmente
penicilina e quimioterapia para o tratamento de leucemias e outras formas de
câncer. Pacientes sem histórico de uso recente de antibióticos, quimioterapia para
câncer ou outros tipos de drogas imunossupressoras devem ser suspeitos de
portarem uma doença que cause deficiência imunológica sem diagnóstico. Entre
essas doenças, a predominante é a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(PETERSON, 2000).
A natureza oportunista deste microrganismo é revelada pela freqüência
das formas brandas da doença secundária à terapia antibiótica de curto prazo
para infecções bacterianas menores (DREIZEN, 1984).
A doença é considerada a mais comum das infecções oportunistas. Sua
ocorrência aumentou consideravelmente depois do emprego abusivo de
antibióticos que destroem a microbiota bacteriana normalmente inibidora e do
emprego de drogas imunossupressoras, particularmente corticosteróides e drogas
citotóxicas. Esta é a causa principal da doença em pacientes com leucemia,
linfoma e outros tumores (CAWSON et al.,1980).
A atuação dos hormônios também vem sendo discutida, face ao uso
disseminado de contraceptivos. Não se pode extrapolar para a boca o que se
observa na mucosa vaginal. Estudos longitudinais com os variados compostos
hormonais são ainda necessários para inferir que estes estão agindo como
favorecedores da doença ante aos desequilíbrios locais ou gerais do hospedeiro
(ODDS, 1988).
A Candida sp. é um comensal residente na cavidade bucal na maioria das
pessoas sadias e tem patogenicidade fraca. A transformação ou passagem deste
microrganismo de comensal para patógeno está relacionada com fatores locais ou
sistêmicos, de reprodução experimental extremamente difícil (CHALLACOMBE,
1994).
21
Qualquer paciente com alterações na medula óssea, devido a anemia
aplásica ou a drogas, corre um elevado risco de desenvolver candidose. Do
mesmo modo, os pacientes sob terapia imunossupressiva com esteróides, ou
indivíduos debilitados, como os diabéticos ou pacientes com insuficiência renal
crônica podem desenvolver infecções fúngicas desse tipo. A candidose
mucocutânea é um dos sinais mais freqüentes da infecção sintomática pelo vírus
da imunodeficiência humana. O uso prolongado de antibióticos, particularmente
agentes de amplo espectro (e.g. tetraciclina) causam candidose mais comumente
que os medicamentos de espectro limitado, pois a supressão da microbiota
bacteriana normal da boca pela medicação pode favorecer infecção fúngica. Nos
pacientes que estão recebendo antibióticos ou outras substâncias corantes, a
candidose pode adquirir a pigmentação do material corante (DISMUKES et al.,
1994).
Birman (2002) relata que entre tantos outros fatores sistêmicos e locais,
destaca-se pela sua importância a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida,
conhecida SIDA ou AIDS. Neste caso, deve-se lembrar o papel sinalizador desta
manifestação fúngica. Freqüentemente, este pode ser o primeiro sinal da AIDS.
A candidose mucocutânea crônica ocorre em indivíduos portadores do
vírus HIV, com comprometimento imunológico genético ou iatrogênicos na
imunidade mediada por células T e em pessoas com deficiência poliendócrinas
(hipoparatireodismo, hipoadrenalismo, hipotireoidismo). A candidose disseminada
grave está associada com neutropenia secundária,doença granulomatosa crônica,
leucemia, terapia para câncer ou imunossupressão após transplante. A Candida
sp. é introduzida diretamente no sangue através de cânulas intravenosas,
cateteres, diálise peritoneal, cirurgia cardíaca ou utilização de drogas intravenosas
(ROBBINS et al.,1996).
Em pacientes com insuficiência renal crônica, tem sido relatada a
formação de pseudomembranas caracterizadas por um exsudato superficial na
mucosa e/ou gengiva, sendo sugerido que a formação destas pseudomembranas
representa infecção fúngica superficial causada por Candida sp (JEGANATHAN,
1992).
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A microbiota bucal do paciente diabético é freqüentemente alterada pela
colonização por Candida albicans (ODDS, 1988) .
A C. albicans é o microrganismo que mais causa infecções bucais no
hospedeiro com mielossupressão. No indivíduo leucopênico, o microorganismo
pode proliferar em excesso e invadir os tecidos bucais, estendendo-se ao esôfago
e aos pulmões, ou produzir septicemia generalizada pela disseminação
hematogênica. Nos casos de mucosite a candidose é a infeçcão mais comum
(EPSTEIN, 1990).
2.3 Fatores de predisposição local à manifestações clínicas da estomatitepor próteses.
A boca é, sem dúvida, a região do organismo na qual microrganismos e
hospedeiro mantém a mais perfeita interação. A microbiota normal da boca se
mantém relativamente constante, considerando vários fatores agressivos e
modificadores a que está sujeita. Estes fatores são representados por alimentos
ricos em substâncias que podem desorganizar a estrutura microbiana por vários
motivos e muitas vezes contaminados por bactérias, fungos ou outros
microrganismos, com grau variado de patogenicidade. O mesmo pode-se observar
com objetos introduzidos na boca, desde talheres até cigarros, dentifrícios,
colutórios entre outros. Deve-se considerar os medicamentos ministrados,
especialmente os automedicados, de uso tópico e principalmente sistêmico de uso
prolongado, como os antibióticos e corticóides (BORAKS,1996).
Alterações locais da microbiota autóctone são aspectos importantes para
desencadear um desequilíbrio entre as espécies bacterianas presentes e os
fungos (BIRMAN,2002).
Os microrganismos do gênero Candida sp são, em geral, comensais, mas
em determinados indivíduos e em situações específicas, podem transformar-se na
forma parasitária (SEDGLEY; SAMARANAYAKE, 1994), produzindo candidoses
bucais (HOLMSTRUP; AXELL,1990).
23
As leveduras são de ocorrência comum na cavidade bucal de indivíduos
saudáveis, sendo a Candida albicans a espécie predominante na microbiota
bucal, constituindo 60 a 70% do total de isolamento, seguida pela C. tropicalis e
C. glabrata (STENDERUP,1990).
Conforme evidenciado pela sua freqüência na população em geral a C.
albicans tem patogenicidade fraca, refletindo assim a necessidade de fatores
predisponentes locais e sistêmicos (GRENSPAN, 1994).
Somente uma tênue linha separa o potencial patogênico do comensalismo:
os fatores predisponentes incluem uma longa lista de doença endócrinas, dietas
ricas em carboidratos, pacientes terminais, uso de antibióticos de largo espectro
ou esteróides, xerostomia e alterações imunológicas, quer adquiridas ou
congênitas (ODDS, 1988).
O crescimento de Candida sp na saliva é aumentado pela presença de
glicose e a sua aderência à células epiteliais orais é aumentada por alta
concentração de carboidratos na dieta (OHMAN, JONTELL, 1988).
Jorge (1987), Budtz-Jörgensen (1990), Oksala (1990) e Koga (1993)
acrescentaram o uso de próteses, aparelhos ortodônticos, respiradores bucais,
fatores mecânicos e iatrogênicos como fatores predisponentes da candidose
bucal.
Renner et al. (1979) salientaram que a candidose é uma entidade mórbida
de múltiplas facetas na qual o parasitismo por C. albicans pode ser um fator
extremamente importante associado com freqüência a outros como: traumatismo
provocado pela dentadura, má higiene bucal e possivelmente alterações dietéticas
e sistêmicas.
Entre os fatores locais, destaca-se o papel controverso do tabagismo na
etiopatogenia desta infecção fúngica, apresentando a literatura resultados
conflitantes a respeito, ora considerando este hábito protetor, ora patogênico, no
que concerne ao desenvolvimento da candidose bucal (TOMMASI, 2002).
A síndrome do respirador bucal produz alterações no meio, podendo
aumentar a presença de microrganismos e a suscetibilidade à infecção (RIAR et
al.,1970).
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Alterações na função da glândula salivar podem predispor o indivíduo à
candidose oral (EPSTEIN, 1990), uma vez que secreções salivares têm a
propriedade de remover microrganismos da mucosa. As proteínas antimicrobianas
da saliva como lactoferrina, sialoperoxidase, lisozima, polipeptídios ricos em
histatina e anticorpos anti-candida específicos, interagem com a mucosa oral e
impedem a colonização exuberante da Candida sp. Condições sistêmicas como
Síndrome de Sjögren, radioterapia de cabeça e pescoço, ou drogas que reduzem
secreções salivares podem conduzir a um aumento no desenvolvimento das
candidoses (PETERSON, 1992).
A xerostomia ou mesmo quadros de diminuição do fluxo salivar
(hipossalivação) induzem a uma maior freqüência de colonização por fungos,
desencadeando maior prevalência da doença. A saliva tem um importante papel,
dados os seus constituintes que cooperam na manutenção do pH, na proteção dos
tecidos moles e duros da boca (BIRMAN,2002).
Entre outros fatores locais, destaca-se o uso de próteses totais, como
favorecedor do desenvolvimento de candidoses, principalmente do tipo
eritematoso (BIRMAN, 2002).
A mucosa bucal está sujeita a várias lesões em conseqüência do uso de
próteses. Uma das manifestações em decorrência de seu uso é a inflamação
generalizada. A sensibilidade bucal causada por próteses é uma condição
incomum que ocorre em pacientes que podem estar usando um par de
dentaduras, sejam elas novas ou não. A condição não é devida a uma alergia
verdadeira, uma vez que o teste com o material da dentadura é negativo. Alguns
casos parecem ser devidos à infecção por Candida albicans, embora não
apareçam as manchas brancas típicas do “sapinho”, segundo Cahn (1936).
Newton (1962) sugeriu que a sensibilidade bucal causada por dentadura
pode estar relacionada com a “síndrome da retenção do suor”, na qual a formação
de um tampão de ceratina nas glândulas sudoríparas ou nas glândulas salivares
acessórias forçam o suor ou a saliva para o interior dos tecidos adjacentes, com
inflamação subseqüente. Este conceito, entretanto, não sofre aceitação ampla.
25
Budtz–Jorgensen & Bertram (1970) estudaram a estomatite por dentadura
com bastante detalhe, demonstrando que fungos semelhantes a leveduras do tipo
C. albicans podem ser cultivados em 90% dos pacientes com este tipo de
estomatite, mas apenas 40% com dentaduras, porém sem estomatite. Eles
também demonstraram que a limpeza deficiente da dentadura estava associada à
inflamação intensa dos tecidos palatinos.
Arendorf & Walker (1979) citaram o uso de próteses como um fator
favorecedor da presença e desenvolvimento de várias espécies de Candida sp,
cujas colônias mostram-se mais intensas nos indivíduos que têm o hábito de
dormir com as próteses.
Para Jokstad, Ambjorsen, Eide (1996), o acúmulo de placa bacteriana e
cálculo sobre as próteses contribuem para o surgimento de colônias de Candida
albicans sobre as mesmas.
É importante citar o papel de certos hábitos de higiene bucal, sendo a
manutenção da saúde bucal considerada fundamental para inibir o
desenvolvimento das candidoses (BIRMAN, 2002).
Em pacientes portadores de próteses totais, é comum o surgimento de
uma condição conhecida internacionalmente como “dentare sore mouth” , que
entre os cirurgiões dentistas é conhecida como estomatite protética,
freqüentemente associada à presença da candidose eritematosa (SHADOMY;
ESPINEL-INGROFF; CARTWRIGHT, 1985). Esta se localiza sob a base da
prótese total, mais freqüentemente no maxilar superior, caracterizada por um
eritema difuso, ora homogêneo, ora representado por pontos ou áreas focais
avermelhadas, além de apresentar variadas alterações na textura e na superfície
da mucosa palatina. Essas reações inflamatórias podem ou não estar associadas
à próteses, destacando-se: trauma por inadequações e porosidade de base, uso
da mesma por tempo prolongado, má higienização, além da ação de bactérias e
fungos (BUDTZ-JORGENSEN,1990). Sua freqüência tende a aumentar com a
idade e tempo de uso da prótese (BUDTZ-JORGENSEN,1981; MIKKONEN,
NYSSONEN, PAUNIO, RAJALA,1984). Apesar de muito estudada, a estomatite
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protética permanece até hoje como tema de controvérsias, mas o papel dos
fungos já está bem consolidado (HOLMSTRUP; AXELL, 1990).
A colonização de leveduras na cavidade bucal dá-se à custa da sua
capacidade de aderência às células epiteliais. Esta pode ser ampliada no usuário
de próteses, visto que a levedura pode aderir intensamente à resina da mesma.
Apesar dos numerosos trabalhos publicados, ainda não existe um consenso sobre
qual seria o fator de maior peso na etiologia desses processos, permanecendo
muitas indagações a serem elucidadas (BATISTA; BIRMAN; CURY, 1999).
A expressão clássica de lesões por Candida sp na gengiva é chamada de
estomatite de dentadura, onde o atrito da prótese remove as lesões
esbranquiçadas e deixa placas eritematosas, que devem ser diferenciadas da
alergia à prótese. É freqüentemente associada o defeito de imunidade mediada
por células e à anemia (LINDHE , 1999).
Sampaio (1985) descreveu que ação irritante de medicamentos ou
dentifrícios, carência de vitaminas do complexo B e acúmulo de material salivar
nos ângulos da boca são responsáveis por um tipo de candidose eritematosa
denominada de queilite angular. Finnerud (1944) acrescentou que o fechamento
excessivo dos maxilares, em que há uma redução da dimensão vertical de
oclusão, são fatores determinantes para o desenvolvimento da queilite.
O uso de inaladores esteroidais na forma de aerosol, drogas psicotrópicas,
entre outros, merecem também atenção quanto ao seu uso prolongado, já que
favorecem a candidose bucal (BIRMAN, 2002).
Essas substâncias são empregadas como supressoras da imunidade e das
fagocitoses celulares. Este fato aumenta o risco de desenvolvimento da candidose
oral (MILME et al., 1974). No entanto, a imunidade da mucosa oral normaliza-se a
partir do desuso do inalador esteroidal (GARBER, 1994).
Jorge et al. (1997) selecionaram 1063 pacientes com o objetivo de analisar
a presença das diferentes espécies do gênero Candida sp na saliva de indivíduos
com fatores predisponentes ao desenvolvimento de candidoses e indivíduos
isentos de fatores predisponentes ao desenvolvimento da doença. Destes, 570
faziam parte de um grupo controle subdivididos em adultos e crianças e 493
27
faziam parte do grupo de indivíduos com fatores predisponentes subdivididos em
usuários de prótese total, prótese parcial removível, aparelho ortodôntico
removível, aparelho ortodôntico fixo, aparelho extrabucal, com periodontite crônica
de adulto e respiradores bucais. Os resultados mostraram que em todos os grupos
houve predominância da espécie de Candida albicans. No entanto, o grupo que
possuía fatores predisponentes apresentou maior diversidade das espécies de
Candida sp. O grupo controle foi considerado como um todo, na faixa etária de 3 a
23 anos. Jorge et al. (1997) verificaram um total de 38% de indivíduos positivos
para Candida sp, com predominância em 75,34% da espécie Candida albicans.
Observados os resultados obtidos para pacientes com fatores predisponentes, o
grupo que apresentou maior porcentagem de pacientes positivos para Candida sp
foi o de prótese total (82,66%), seguido pelos respiradores bucais (68,75%) e
usuários de prótese parcial removível (68%).
28
3.PROPOSIÇÃO
29
O presente estudo teve como objetivo avaliar a quantidade de células
fúngicas de diferentes espécies de Candida em pacientes usuários de próteses
totais que sofrem de estomatite, bem como alguns fatores que podem influenciar
no estabelecimento desta patologia.
30
4.MATERIAL E MÉTODOS
31
4.1 Pacientes
Foram examinados 57 pacientes, todos do gênero feminino, usuários de
prótese total superior (com mais de dois anos de uso), internos do Asilo São
Vicente de Paula, no bairro do Juvevê em Curitiba, Paraná, o qual possui infra-
estrutura para atendimento odontológico nas próprias dependências.
4.2 Procedimentos clínicos
4.2.1 Anamnese
Foi formulada uma ficha clínica (Anexo-01) onde constavam as principais
informações para a realização da pesquisa, tais como idade, situação da prótese
total, tempo de uso, presença de estomatites, sinais clínicos evidentes de
candidose, presença de queilite angular, eventuais problemas de saúde,
tratamento médico e uso de medicamentos.
4.2.2 Exame clínico
Os pacientes edêntulos foram submetidos a uma avaliação para a
verificação inicial de presença de qualquer tipo de estomatite palatina ocasionada
por infecção de Candida sp . Alguns pacientes possuíam dentes remanescentes
na arcada inferior, porém a grande maioria desses eram edêntulos. Apenas um
examinador realizou o exame clínico.
4.2.3 Exame das próteses totais (PT)
A qualidade das próteses totais superiores foi avaliada com base em dois
indicadores de Rise (1979): defeitos e material. Esta avaliação se deu de forma
32
somatória, sendo melhor a condição das próteses quanto menor a pontuação
obtida pela mesma.
Defeitos
0- Sem defeitos
1- Defeitos pequenos: um ou dois dentes faltando ou fraturados, perda menor
que 1cm² da base da PT; rachaduras grandes (menores que 2 cm) e
deficiências da extensão da área chapeável.
2- Defeitos médios: três ou mais dentes ausentes ou fraturados; perda maior
que 1cm² da base da PT; rachaduras grandes (maiores que 2 cm), próteses
totais imediatas ou dois defeitos pequenos.
3- Defeitos grandes: fratura total da prótese, mais de um defeito médio.
Material
Foi considerado buscando-se a presença das seguintes condições:
a- ranhuras ou porosidades cobrindo mais que 1/3 da base da PT
b- reembasamento deficiente ou provisório
c- pigmentação ou depósitos de cálculos extensos
Caso o material da PT não apresentou qualquer das condições acima
recebeu o código 0(zero) como satisfatório e se apresentou algum deles, recebeu
código 1(um),insatisfatório.
A PT foi considerada boa se não somou ponto algum,ruim, se obteve
somatória 1 ou 2 e péssima acima de 3 pontos somados, segundo os códigos.
4.2.4 Coletas de saliva
Um dia antes das consultas, foram separados e esterilizados em
autoclave do Laboratório de Estomatologia, Centro de Ciências Biológicas e da
Saúde (CCBS) da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), 20 tubos
de ensaio de 10mL contendo água também estéril e lacrados com tampa de
plástico, devidamente ordenados e numerados em uma bandeja de grade
33
apropriada para os tubos e cerca de 150 canudos plásticos de lanchonete,
cortados ao meio.Posteriormente, os tubos foram guardados na geladeira até o
momento do transporte. Cerca de uma hora antes de se iniciar as consultas
agendadas no asilo São Vicente de Paula, foram picados aproximadamente 3
quilos de gelo e colocados em um isopor, para que ficassem alojados tanto os
tubos de ensaio na bandeja, quanto o gelo picado sobreposto, a fim de que fosse
possível o transporte e a conservação da temperatura.
No consultório odontológico do asilo foram atendidos os pacientes em
quatro datas distintas no intervalo de 11 dias. Em cada consulta, após serem
realizadas a anamnese e preenchidas as fichas clínicas com o relato do paciente,
pedimos a cada um deles que retirasse suas próteses totais e em posição ereta e
sentada, bochechassem 10 ml de água por 1 minuto. Passado este tempo, os
pacientes foram previamente orientados para que fizessem o retorno do líquido
com o auxílio dos canudos (água, saliva e outros corpos estranhos) ao mesmo
tubo de ensaio. Os tubos foram recolocados no isopor em ambiente resfriado.
Assim se sucederam as coletas, sendo que em algumas situações ocorreram
certas dificuldades devido aos distúrbios psíquicos e motores dos pacientes. Após
terem sido realizadas as coletas das amostras do período agendado, as mesmas
foram transportadas até o laboratório de estomatologia da PUCPR e armazenadas
em geladeira.
4.3 Procedimentos laboratoriais
4.3.1 Isolamento das Candida spp.
A análise do material colhido foi realizada no Laboratório de
Estomatologia do CCBS da PUCPR. Com o auxílio de uma pipeta lambda, de alta
qualidade de precisão, coletou-se 0,1 ml das amostras de saliva de cada paciente
previamente homogeneizadas. Estas amostras foram colocadas diretamente em
placas petri de polietileno (60x15 mm) contendo meio de cultura seletivo
CHROMagar Candida® para serem cultivadas e incubadas na estufa a uma
temperatura de 370C por um período de 48 horas. Este meio de cultura identifica
34
por tonalidades de cor quatro espécies de Candida sp., sendo a verde para C.
albicans, a cor azul acinzentado para a C. tropicalis, a cor rosa para a C. krusei e
a cor branca para C. glabrata e outras espécies. Após 48 horas de incubação,
foram contadas as colônias crescidas e com fenótipos específicos.
35
5.RESULTADOS
36
A carga fúngica salivar de cada paciente, mostrada na tabela 01, foi
expressa em unidades formadoras de colônias de Candida sp por mililitro
(UFC/mL). Os valores das contagens oscilaram entre 1,0×103UFC/mL e
6,1×104UFC/mL, sendo que 33 (57,89%) pacientes apresentavam sinais clínicos
de candidose e 24 (42,11%) não apresentavam. As diferenças advindas das
contagens nos dois grupos apresentaram significância estatística (p = 0,0171)
quando foi aplicado o teste t de Student.
Além da determinação da carga salivar, o cultivo em meio de cultura
CHROMagar Candida® também permitiu determinar a composição da microbiota
fúngica, que se distribuiu nos dois grupos de pacientes conforme disposto no
gráfico 01. Quatro espécies de Candida foram identificadas dentre os isolados,
Tabela 1. Contagem de colônias fúngicas totais.Com candidose Sem candidosePaciente UFC/mL Paciente UFC/mL Paciente UFC/mL Paciente UFC/mL
2 1,2×104 30 1,0×104 1 1,0×10³ 46 5,0×10³3 1,3×104 32 5,3×104 6 1,5×104 52 4,0×10³4 1,0×104 33 3,6×104 12 1,0×10³ 54 3,0×10³5 3,7×104 34 5,7×104 13 1,0×10³ 55 3,0×10³7 1,5×104 35 5,0×10³ 15 1,0×10³ 56 3,0×10³8 5,1×104 38 4,7×104 16 5,0×10³ 57 3,0×10³9 1,2×103 39 8,0×10³ 17 1,0×10³
10 6,1×104 40 9,0×10³ 19 1,0×10³ Média 3,7×10³11 1,5×104 42 2,3×104 24 2,0×10³ Desvio padrão 3,1×10³
14 1,0×10³ 47 1,7×104 25 2,0×10³18 5,0×10³ 48 2,3×104 28 8,0×10³20 2,7×104 49 1,0×104 31 7,0×10³21 1,0×10³ 50 1,2×104 36 1,2×104
22 1,4×10³ 51 1,5×104 37 5,0×10³23 3,6×104 53 1,0×104 41 1,1×104
26 2,0×10³ 43 2,0×10³
27 2,0×10³ Média 2,1×104 44 6,0×10³29 3,6×104 Desvio padrão 1,7×104 45 1,0×10³
37
C. glabrata
C. krusei
C. tropicalis
C. albicans
sendo que a C. albicans foi a mais prevalente nos pacientes com sinais de
candidose (p < 0,05) e C. tropicalis no grupo sem candidose (p < 0,05).
No grupo de pacientes que apresentavam sinais clínicos de candidose, as
formas prevalentes foram a eritematosa, em 31 pacientes (54,38%) e a
pseudomembranosa, em 2 (3,5%) pacientes. Essas diferenças percentuais na
prevalência das diferentes formas de candidose, embora pareçam grandes, não
apresentaram significância estatística (p = 0,956), quando foram avaliadas pelo
teste t de Student.
Com base nos critérios de classificação das condições estruturais das
próteses superiores, obteve-se que no grupo de pacientes sem manifestações
clínicas de candidose, 8 deles (33,33%) apresentavam próteses boas, 12 (50%)
apresentavam próteses ruins e os 4 restantes (16,66%) apresentavam próteses
em péssimo estado de conservação. Em paralelo, no grupo de pacientes com
candidose, 4 deles (12,12%) apresentavam próteses bem conservadas, 22
3.4E+04
9.3E+03
6.1E+03
1.0E+04
5.7E+03
5.6E+03
4.0E+03
5.2E+03
Com candidose Sem candidose
méd
ia d
e cé
lula
s (U
FC/m
L
C. glabrata
C. k rusei
C. tropicalis
C. albicans
p > 0.05
p > 0.05
p < 0.05
p < 0.05
p = 0.0171
Gráfico 01. Prevalência de diferentes Candida spp. nos pacientescom e sem sinais clínicos de candidose
38
Péssima
Ruim
Boa
(66,66%) próteses foram consideradas ruins e em 7 casos (21,21%) encontravam
grande comprometimento em sua qualidade.
O gráfico 02 mostra que os dados coletados no exame intra-oral revelaram
que 34 pacientes (59,64%) apresentaram estomatites decorrentes da má
adaptação da prótese na mucosa bucal (região de palato), ao passo que 23
(40,36%) não apresentaram, o que não incorreu em diferenças estatisticamente
significantes (p = 0,829). Em relação aos 34 pacientes com estomatites, cabe
salientar que quase a totalidade deles encontrava-se no grupo de indivíduos com
candidose e se dividiram, de acordo com a situação das próteses, da seguinte
forma: 6 (16,12%) apresentaram estomatites mesmo usando próteses totais
consideradas boas, 21 (64,51%) usando próteses consideradas ruins e 7 (19,35%)
com próteses em péssimo estado de conservação. Dos 23 pacientes que não
apresentavam estomatites, 7 (26,92%) possuíam próteses totais boas, 12
(53,85%) ruins e 4 (19,23%) péssimas. Estatisticamente, não foi encontrada uma
significância considerável (p = 0,590) nas diferenças existentes entre os estados
de conservação das próteses e a prevalência de estomatites.
46
8 7
2 22 1
1 21 2
77
44
C o m c a n d id o s e C o m e s t o m a t it e S e m c a n d id o s e S e m e s t o m a t it e
B o a R u i m P é s s i m a
G r á f ic o 0 2 . C o r r e la ç ã o e n t r e p r e v a lê n c ia d e c a n d id o s e e d ee s t o m a t i t e , e m f u n ç ã o d o e s t a d o d e c o n s e r v a ç ã o d a s p r ó t e s e s
r s = 1 . 0 0 0 ; p > 0 . 0 5 r s = 0 . 5 0 0 ; p > 0 . 0 5
r s = 0 . 5 0 0 ; p > 0 . 0 5
r s = 0 . 5 0 0 ; p > 0 . 0 5
r s = 0 . 5 0 0 ; p > 0 . 0 5
r s = 0 . 5 0 0 ; p > 0 . 0 5
39
Dentre os 33 pacientes com candidose, foi observada a ocorrência
simultânea de 8 casos de queilite angular, todos concentrados nos pacientes co-
comprometidos com a forma eritematosa da micose. Ainda, a distribuição dos
casos de queilite angular foi de seis ocorrências no grupo de pacientes com
próteses consideradas ruins e 2 outras em pacientes com próteses em péssimo
estado de conservação.
A prevalência paralela de co-morbidades foi avaliada nos pacientes dos
dois grupos (gráfico 03). Embora não se tenha sido observada uma diferença
significativa entre as médias de prevalência nos grupos com e sem co-morbidades
(p = 0,117), é perceptível o fato de que a hipertensão e a depressão são aquelas
mais prevalentes no grupo com candidose e hipertensão e diabetes o são no
grupo que não sofria da micose.
Os valores médios para as contagens de Candida spp. mostraram-se mais
elevados nos grupos de pacientes com candidose, tanto para aqueles com co-
0
1
0
1
4
1
3
00
1
0
2
0
1
11
5
1
2 2
1
00
4
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
6 6
Com candidose Sem candidose
N°
de c
asos
Artrose Cardíaco DepressãoDiabetes Enxaqueca EpilepsiaEstomacal Hipertensão PsíquicoOsteoporose Diabete/Hipertensão Depressão/HipertensãoAsma/Depressão/Hipertensão/Osteoporose Cardíaco/Hipertensão Hipertensão/ParkinsonEsclerose/Epilepsia Sem-comorbidades
Gráfico 03. Co-morbidades associadas aos pacientes com e sem candidose
40
C. glabrataC. krusei
C. tropicalis
C. albicans
morbidades associadas, quanto para aqueles sem tais patologias (Gráfico 04). É
notável o fato de que correlações positivas são encontradas entre os sub-grupos
dos pacientes com candidose, assim como entre os pacientes sem candidose. Os
pacientes que sofrem simultaneamente de candidose e de outras co-morbidades
apresentaram médias de contagens superiores aos dos outros grupos,
principalmente para C. albicans.
De maneira muito semelhante à apresentada no parágrafo anterior, o
gráfico 05 mostra que os sub-grupos de pacientes com candidose (usuários ou
não de medicamentos) apresentaram valores médios de contagem superiores aos
dos sub-grupos de pacientes sem candidose, sobretudo em se tratando de
rs = 0.200; p > 0.05 rs = 1.000; p > 0.05
rs = 0.800; p > 0.05
rs = − 0.400; p < 0.05
rs = 0.800; p > 0.05
rs = − 0 .400; p < 0.05
G rá fic o 0 4 . C o r re la ç ã o e n tre p re s e n ç a o u n ã o d e c a n d id o s e e c o -m o rb id a d e s , e m fu n ç ã o d a s c o n ta g e n s d e C a n d id a s p p .
3 .7 E + 0 4 3 .4 E + 0 4
9 .3 E + 0 3 6 .2 E + 0 3
4 .7 E + 0 36 .1 E + 0 3
1 .0 E + 0 41 .2 E + 0 4
8 .3 E + 0 35 .7 E + 0 3
5 .6 E + 0 33 .0 E + 0 3
8 .6 E + 0 3
4 .0 E + 0 3
5 .2 E + 0 37 .0 E + 0 2
Com c andidos e e c om c o-m orb idade (n = 27)
Com c andidos e e s em c o-m orb idade (n = 6)
S em c andidos e e c om c o-m orb idade (n = 18)
S em c andidos e e s em c o-m orb idade (n = 6)
C. g lab rataC . k rus eiC . t rop ic a lisC . a lb ic ans
Méd
ia d
o n°
de
célu
las
(UF
41
C. glabrataC.krusei
C. tropicalis
C. albicans
contagens de C. albicans. Em parte, tal observação é devida ao fato de que os
pacientes dos sub-grupos com candidose eram os mesmos nas comparações
acerca da ocorrência de co-morbidades e do uso de medicamentos.
Os dois grupos (com e sem candidose) não apresentaram divergências
quanto ao uso de medicamentos (p > 0,05). Digna de nota foi a observação de que
uma parte significativa dos pacientes (38,59%) fazia uso de drogas anti-
hipertensoras, contudo, sem apresentar divergências numéricas entre os grupos.
Entretanto, uma maior proporção dos pacientes com candidose relatou uso de
medicações antidepressivas (p < 0,05) e hipoglicemiantes orais (p < 0,05).
3.7E+04 3.4E+04
1.3E+04 1.1E+04
4.7E+036.1E+03
9.4E+03 9.2E+03
8.3E+035.7E+03
5.2E+032.6E+03
8.6E+03
4.0E+03
3.2E+031.6E+03
Com candidose e usuário demedicamentos (n = 27)
Com candidose e não-usuáriode medicamento (n = 6)
Sem candidose e usuário demedicamento (n = 17)
Sem candidose e não-usuáriode medicamentos (n = 7)
Méd
ia d
o n°
de
célu
las
(UF
C/m
C. glab rata
C. k rusei
C. tropicalis
C. alb icans
rs = 0.200; p > 0.05 rs = 1.000; p > 0.05
rs = 0.400; p > 0.05
rs = - 0.400; p < 0.05
rs = 0.400; p > 0.05
rs = - 0.400; p < 0.05
Gráfico 05. Correlação entre presença ou não de candidose e uso demedicamentos, em função das contagens de Candida spp.
42
1 1
8
2
3
1
2
6
1 1
1
3
01 1
7
A n tih ip e r te n s iv o A n tid e p re s s iv o A n tie p ilé p tic o Hip o g lic e mia n teo ra l
Re c a lc if ic a n te A n a lg é s ic o Ne n h u mme d ic a men to
N°
de
pa
cie
n
C om c and idos e
S em c and idos e
G r á fic o 0 6 . M e d ic a m e n to s u s a d o s p e lo s p a c ie n te s c o m e s e m c a n d id o s e
43
6.DISCUSSÃO
44
Em virtude do fato de que muitos pacientes apresentavam
hipossalivação e que a coleta de saliva estimulada foi impraticável, optou-se pelo
isolamento das leveduras que foram suspensas em água destilada, por bochecho.
Tal recurso é preconizado por Darwazeh et al. (2001) e por Al-Karaawi et al.
(2002) e facilita de sobremaneira a manipulação e coleta de leveduras
planctônicas ou levemente aderidas à mucosa e/ou próteses desses pacientes.
Publicações de outros autores (CUMMING et al., 1990; BUDTZ-
JORGENSEN et al., 1996) reportam taxas de pacientes com estomatite protética
próximas ou superiores às encontradas neste estudo, ao passo que alguns outros
(NEVALAINEN et al., 1997; FRENKEL et al., 2000; ESPINOZA et al., 2003)
reportam valores inferiores. Cabe salientar que esses últimos autores obtiveram
resultados obtidos junto à pacientes ambulatoriais e que os pacientes afirmavam
higienizar suas próteses ao menos uma vez por dia, enquanto que, os primeiros
autores avaliaram populações de idosos institucionalizados e, em sua grande
maioria, dependentes quanto às questões de asseio.
Embora exista alguma divergência de opiniões, diferentes autores
concordam que leveduras do gênero Candida estão diretamente envolvidas nos
casos de estomatite por próteses dentárias totais, conforme apontado por Webb et
al. (1998). Os resultados mostraram que todos os indivíduos arrolados neste
estudo, independente da ocorrência de estomatite ou não, estavam colonizados
por Candida spp. Estudos anteriores mostraram menores cifras de colonização
que variaram de 28% a 88% dos portadores de próteses dentárias totais (ABU-
ELTEEN & ABU-ALTEEN, 1998; BERDICEVSKY et al., 1980; DARWAZEH et al.,
2001; DORKO et al., 2001; DAR-ODEH & SHEHABI, 2003). Tal dissonância pode
ser atribuída, ao menos em parte, ao fato de que todos eram oriundos de uma
mesma unidade de institucionalização e que apresentavam comportamentos
similares no tocante aos cuidados dispensados à higiene pessoal. Em favor dessa
proposição, Cumming et al. (1990) ressaltaram que um nível significante de
infecção bucal por Candida pode ser encontrado em populações internas em
asilos para idosos. Ainda, Pires et al. (2002) e Kovac-Kovacic & Skaleric (2000)
obtiveram que mulheres tendem significativamente a serem mais prontamente
45
colonizadas por leveduras bucais que homens, o que pode explicar a alta taxa de
indivíduos colonizados no presente estudo, todos do sexo feminino.
Em relação à carga fúngica salivar, o menor valor obtido (1,0×103UFC/mL)
era maior que valores considerados altos por Navazesh et al. (1995) e por Torres
et al. (2002). De acordo com Dodds et al. (2000), valores superiores a
1,0×103UFC/mL costumam serem encontrados em pacientes diabéticos ou sob
medicação anti-hipertensiva. Cabe salientar, que neste estudo 22 (38,59%)
pacientes reportaram emprego de medicação anti-hipertensiva e outros 9
(15,78%) faziam uso continuado de antidepressivos tricíclicos. Ambos grupos de
drogas sabidamente relacionados com hipossalivação, como efeito colateral
(BATRA & BIORKLUND, 1986; STRECKFUS et al., 1994; HUNTER & WILSON,
1995). Ainda, 29 (82,85%) dos pacientes com candidose/estomatite e 16 (66,66%)
sem tal(is) patologia(s) apresentavam próteses em estado precário de
conservação, o que parece favorecer a retenção de biofilme em áreas de maior
rugosidade (BUDTZ-JORGENSEN et al., 1996; RADFORD et al., 1998;
RADFORD et al., 1999; VERRAN et al., 1997) e promover uma redução na
adaptação da prótese aos tecidos adjacentes, incorrendo em traumatismos
(WEBB et al., 1998) que desencadeariam a estomatite (MacENTEE et al., 1998)
As espécies encontradas neste estudo foram as mesmas relatadas em
estudos publicados anteriormente. Dorko et al. (2001) pesquisaram a composição
micológica de esfregaços de lesões de pacientes com estomatite por prótese e
encontraram que C. albicans, C. tropicalis e C. krusei eram as espécies mais
comumente isoladas. Budtz-Jorgensen et al. (1988) encontraram C. albicans
(69,5%), C. glabrata (11,6%) e C. tropicalis (9,8%) colonizando o palato de
pacientes com estomatite protética. Brosky et al. (2003) obtiveram que as mesmas
espécies eram as mais comumente encontradas aderidas aos materiais protéticos
resilientes. O resultado aqui apresentado vem à corroborar com os achados
desses autores e reforça a importância dessas espécies na etiopatogenia da
estomatite protética.
As elevações significativas (p < 0,05) nas médias de contagem de C.
albicans nos grupos de pacientes com candidose/estomatite, que na quase
46
totalidade dos casos se sobrepõem, pode ser devida ao fato de que lesões nos
tecidos moles adjacentes às próteses em estado precário de conservação
fornecem áreas de inserção ricas em proteínas séricas e tissulares que favorecem
a colonização da levedura que passa a propagar-se, segundo uma orientação
tigmotrópica (NIKAWA et al., 1998), tanto na superfície da prótese quanto no
tecido injuriado (BARBEAU et al., 2003).
Seria esperado que tal evento também ocorresse com C. tropicalis, outra
espécie produtora de hifa verdadeira e que apresenta taxa de aderência às
superfícies acrílicas e hidrofobicidade celular similar à da C. albicans (MINAGI et
al., 1985). Contudo, a média da contagem no grupo de pacientes com
candidose/estomatite foi menor (p < 0,05) que no outro grupo. Tal ocorrência,
supostamente, deriva do fato de que ocorreu um menor número de isolamentos
positivos de C. tropicalis nos pacientes do primeiro grupo (54,54% dos pacientes),
em relação aos pacientes do segundo grupo (75,00% dos pacientes).
Ainda, em relação ao alto isolamento percentual de C. albicans, cabe
salientar que uma má adaptação das próteses em função da reabsorção óssea ou
de fraturas nas mesmas pode promover pequenos traumatismos, onde as células
fúngicas se instalariam e iniciariam a infecção. Esta espécie é a maior produtora
de aspartato-proteases (McMULLAN-VOGEL et al., 1999), o que levaria a uma
maior destruição epitelial focalizada, com elevação na oferta de nutrientes séricos
e conseqüente aumento da taxa mitogênica da levedura.
Embora o papel das Candida spp. no desenvolvimento da estomatite
protética esteja bem definido, a associação dessas leveduras com entidades
bacterianas parece ter um efeito sinérgico na doença. Estudos conduzidos por
Palmqvist et al. (1984), Lucas (1993) e por Kulak et al. (1997) mostraram que
Candida albicans pode estar associada ao Staphylococcus aureus no
estabelecimento da estomatite. Neste trabalho, a ocorrência concomitante desse
coco e da levedura não foi pesquisada. Estudos posteriores devem ser
conduzidos, de maneira a se estabelecer os graus de correlação entre as cargas
fúngica e estafilocóccica e a prevalência de estomatites por prótese.
47
7.CONCLUSÕES
48
Com base nos resultados obtidos e discutidos, pôde-se concluir que:
1. Pacientes portadores de próteses dentárias totais e que se encontram
internados em asilos parecem tender a apresentar maiores chances de
desenvolvimento de estomatites, que aqueles que permanecem em seus
domicílios;
2. Houve um maior isolamento de colônias de Candida spp. em pacientes que
sofriam de estomatite protética, quando comparado com pacientes não
comprometidos pela patologia;
3. A espécie Candida albicans parece ser a entidade fúngica mais diretamente
implicada no desenvolvimento da estomatite protética;
4. O estado de conservação das próteses totais não determinou a ocorrência ou
não de estomatites, porém pareceu favorecer a colonização pelas leveduras;
5. A hipertensão, a depressão e o diabetes melito foram as co-morbidades mais
associadas aos pacientes com estomatite protética, contudo não pode-se
determinar se as maiores contagens nos isolamentos foram devidos às co-
morbidades ou as medicações tomadas pelos pacientes;
6. Estudos complementares devem ser conduzidos no intuito de se determinar o
grau de participação de outras variáveis, tais como tabagismo, etilismo e co-
colonização por entidades microbianas.
49
8.REFERÊNCIAS
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59
7. ANEXOS
60
ANEXO 1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
MESTRADO ACADÊMICO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ESTOMATOLOGIA
ORIENTADOR: PROF. EDVALDO RIBEIRO ROSA
ALUNO: ROBERLEY ARAÚJO ASSAD
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE :
Nome : .......................................................................................................................................................................................
Idade : .................... anos Sexo ( ) M ( ) F Cor: ( ) Negro ( ) Pardo ( ) Branco ( ) Amarelo
HISTÓRIA MÉDICA :
1. Está fazendo algum tratamento médico atualmente ? ( ) S ( ) N .Há quanto tempo ? ...........................................
..................................................................................................................................................................................................
2. Está tomando algum medicamento ? ( ) S ( ) N Qual ? .....................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
3. Como pode descrever seu estado geral de saúde ( ) Bom ( ) Razoável ( ) Mal ...............................................................
...................................................................................................................................................................................................
4.Qual a data de seu último exame médico ? Mês .................... Ano ................... Por que? ...................................................
...................................................................................................................................................................................................
5. É ou já foi portador de algumas das seguintes doenças?
....... AIDS
....... Diabetes ( Tem muita sede ? Urina mais de 6 vezes ao dia ? Perda de peso mesmo com apetite ?
Problemas oculares ? )
....... Hipoparatiroidismo
....... Hipoadrenalismo
....... Hipotiroidismo
....... Doença Granulomatosa Crônica ( Tuberculose, PCM, ... )
....... Mielossupressão
....... Alteração na Medula Óssea
....... Leucopenia
....... Anemia Aplásica
....... Leucemia
....... Tumores. Qual ?................................................................ Está em Estado Terminal ? ....................................................
....... Insuficiência Renal Crônica
61
....... Alteração Imunológica Adquirida. Qual ? ........................................................................................................................
....... Alteração Imunológica Congênita. Qual ? ........................................................................................................................
....... Depressão
....... Stress
.......Outras .................................................................................................................................................................................
6.Já fez transplante ? Qual ? Há quanto tempo ? Tomou ou está tomando algum medicamento ? ..........................................
...................................................................................................................................................................................................
7.Como está sua alimentação ? Tem dieta rica em carboidratos ? ............................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
8. Está tomando ou já tomou algum dos seguintes medicamentos ? Há quanto tempo ?
....... Antibióticos por período prolongado . Qual ? ...................................................................................................................
....... Cortisona ( injeção , comprimidos ou pomada ) ..............................................................................................................
....... Antidepressivo ...................................................................................................................................................................
....... Drogas psicotrópicas . Qual ? ............................................................................................................................................
....... Quimioterapia ou Radioterapia..........................................................................................................................................
....... Drogas citotóxicas .............................................................................................................................................................
....... Drogas imunossupressoras ................................................................................................................................................
....... Hormônios .........................................................................................................................................................................
........Complemento vitamínico ..................................................................................................................................................
....... Outros medicamentos ........................................................................................................................................................
HISTÓRIA BUCODENTAL:
1. Usa prótese total ( ) Superior ( ) Inferior
2. Usa PPR ( ) Superior ( ) Inferior
3. Sente a boca seca ou sensação de queimação na língua ou nos lábios. ( ) Sim ( ) Não
4. Respira pela boca ( ) Sim ( ) Não
5. Fuma ( ) Sim ( ) Não Quantidade e tempo .....................................................................................................................
6. Como higieniza a prótese ? ...............................................................................................................................................
7. Tira a prótese para dormir ? ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
8. Possui o hábito de lamber constantemente os lábios ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
9. Sofre com ação irritante ( ) Medicamentos tópicos ( ) Dentifrícios ( ) Colutórios
10. Faz uso de inaladores esteroidais na forma de aerosol ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
11. Sente gosto desagradável na boca ( ) Sim ( ) Não
12. Halitose ( ) Sim ( ) Não
13. Dificuldade de engolir ( ) Sim ( ) Não
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EXAME CLÍNICO INTRA E EXTRA ORAL :
1. Defeitos das próteses ( )0-sem defeitos ( )1-defeitos pequenos( )2-defeitos médios ( )3- defeitos grandes
2. Condições do material das próteses
( )A-com ranhuras/porosidades
( )B-reembasamento deficiente/provisório
( )C-pigmentação ou depósitos de cálculo
Código 0-satisfatório( ) Código 1-insatisfatório( )
3. Higiene da prótese ( ) Boa ( ) Ruim ( ) Péssima
4. Há quanto tempo usa a mesma prótese ? ...........................................................................................................................
5. A Prótese causa trauma ? ( ) Sim ( ) Não ........................................................................................................................
6. Condição final de avaliação das próteses ( ) Boa ( ) Ruim ( ) Péssima
7. Quantidade de Saliva ( ) Hipersalivação ( ) Normal ( ) Hiposalivação
8. Atrofia dos maxilares / Sobremordida ( ) Sim ( ) Não
9. DVO reduzida ( ) Sim ( ) Não
10. Relação oclusal ( ) Boa ( ) Ruim
11. Flacidez muscular ( ) Sim ( ) Não
12. Prega cutânea profunda nas comissuras ( ) Sim ( ) Não
13. Eritema difuso homogêneo ( ) Sim ( ) Não
14. Eritema representado por pontos ou áreas focais avermelhadas ( ) Sim ( ) Não
15. Alteração na textura da superfície mucosa ( ) Sim ( ) Não
16. Estomatite por dentadura ( ) Sim ( ) Não
17. Mucosite ( ) Sim ( ) Não
14. Inflamação intensa na mucosa oral ( ) Sim ( ) Não
15. Placas ou nódulos brancos raspáveis ( ) Sim ( ) Não
16. Placas ou nódulos brancos não raspáveis ( ) Sim ( ) Não
17. A mucosa ( restritamente )sob a dentadura apresenta-se extremamente vermelha lisa ou granular ( )S ( )N
18. Apresenta lesões na mucosa bucal ( ) Sim ( ) Não. Qual ?..........................................................................
19. Dorso da língua despapilado e desceratinizado ( ) Sim ( ) Não
20. Sintomatologia dolorosa ( ) Sim ( ) Não
( ) Candidose Pseudomembranosa
Placas ou nódulos brancos opacos raspáveis, mole, são removidas com gase deixando a superfície eritematosa, erosada e
sensível.
( ) Candidose Atrófica Aguda
Lesão vermelha generalizada, despapilação e desceratinização do dorso da língua, erosão e inflamação intensa, bastante
dolorosa .
( ) Candidose Atrófica Crônica ou Estomatite por Dentadura
A mucosa sob a dentadura apresenta-se extremamente vermelha lisa ou granular, o pc relata queimação ou indolor.
O vermelhidão da mucosa é delimitada nitidamente e esta restrita ao tecido que fica em contato direto com a dentadura .
Uma das principais causas é o traumatismo crônico e a não remoção da prótese a noite.
( ) Queilite angular
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Observações : .........................................................................................................................................................................
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Material Coletado na região ...................................................................................................................................................
Local .........................................................................................................................................................................................
Data ..........................................................................................................................................................................................