UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DE CIÊNCIAS EXATAS E TECNOLÓGICAS

CURSO DE ENGENHARIA DA COMPUTAÇÃO

Carlos Roney Fernandes

Henrique Vieira da Silva

Mariana de Oliveira Kasza

Raquel Calil

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: ESTUDO

COMPARATIVO EM UM CENTRO DE DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM

DOS CENÁRIOS ANTERIOR E POSTERIOR A IMPLANTAÇÃO DE UM

SISTEMA DE ARQUIVAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DE IMAGENS (PACS)

SÃO BERNARDO DO CAMPO

2012

Carlos Roney Fernandes

Henrique Vieira da Silva

Mariana de Oliveira Kasza

Raquel Calil

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: ESTUDO

COMPARATIVO EM UM CENTRO DE DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM

DOS CENÁRIOS ANTERIOR E POSTERIOR A IMPLANTAÇÃO DE UM

SISTEMA DE ARQUIVAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DE IMAGENS (PACS)

Trabalho apresentado como exigência parcial para aprovação no curso de Engenharia da Computação, com ênfase em Engenharia de Software da Universidade Metodista de São Paulo. Orientador: Prof. Cleber Willian Gomes

São Bernardo do Campo - SP

Novembro de 2012

FICHA CATALOGRÁFICA

Estudo comparativo em um Centro de Diagnósticos por imagem dos

cenários anterior e posterior a implantação de um sistema de arquivamento

e distribuição de imagens (PACS) / Carlos Roney Fernandes..[et. al] - São

Bernardo do Campo, 2012 – 153 f.

Trabalho de conclusão de curso – Universidade Metodista de São Paulo

Curso de Engenharia de Computação com Ênfase em Software.

Orientador: Cleber Willian Gomes.

1. PACS 2. Centro de Diagnostico 3. Tecnologia da Informação 4.

Processos I. Silva, Henrique II. Kasza, Mariana III. Calil, Raquel

1. Palavra-chave 2. Palavra-chave 3. Palavra-chave I.

Sobrenome, nome do 2º autor II. Sobrenome, nome do 3º

autor III. Sobrenome, nome do 4º autor IV. Sobrenome, nome

do 5º autor

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

Engenharia da Computação, com ênfase em Engenharia de Software

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: ESTUDO

COMPARATIVO EM UM CENTRO DE DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM

DOS CENÁRIOS ANTERIOR E POSTERIOR A IMPLANTAÇÃO DE UM

SISTEMA DE ARQUIVAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DE IMAGENS (PACS)

Projeto para obtenção parcial da aprovação na conclusão do curso de

Engenharia da Computação

Aluno1: Carlos Roney Fernandes

Aluno2: Henrique Vieira da Silva

Aluno3: Mariana de Oliveira Kasza

Aluno4: Raquel Calil

______________________________________

Nota

________________________________________________________

Orientador: Prof. Cleber Willian Gomes

São Bernardo do Campo, 21 de Novembro de 2012.

DEDICATORIA

Eu, Raquel Calil, dedico esse trabalho principalmente ao meu pai, Eduardo Calil,

in memorian, que mesmo de lá de cima, me incentivou a fazer esse curso. Também a

minha mãe e minha avó, Jurando Calil e Nair Cali, que sempre me apoiaram e ao meu

namorado, Fernando Faria que me suportou nessa época de TCC.

Eu, Carlos Fernandes, dedico este trabalho ao meu pai, Domingo Rocha

Fernandes e a minha mãe, Antônia Lerisvan Pinheiro Fernandes, que me apoiaram

desde o principio do curso e me deram o suporte necessário para que eu pudesse

desenvolver minhas atividades. Também gostaria de agradecer ao nosso orientador

Cleber Willian Gomes, pela paciência e por sua orientação junto ao nosso grupo.

Eu, Henrique Silva, dedico esse trabalho a minha família que sempre me apoiou

e me ajudou em todos os momentos desses cinco anos.

Eu, Mariana Kasza, dedico esse trabalho aos meus familiares, professores e

demais contribuintes para que este trabalho tenha sido possível.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos primeiramente a Deus, por tudo que Ele fez nesses cinco anos

difíceis.

Agradecemos a todos aquele que nos ajudaram, nos deram força e apoio para

continuar, principalmente em momentos difíceis e acreditaram em nós e no nosso

potencial.

Agradecemos aos meus colegas de sala, pelos anos juntos, em especial ao

nosso grupo de TCC e também agradecemos aos meus professores, principalmente

nosso orientador, que acreditou em nosso tema e nos ajudou nessa etapa final. Enfim...

Obrigada a todos, se não fosse por vocês, não estriaríamos aqui hoje.

“Mais que de máquinas, precisamos de humanidade."

Charles Chaplin

Carlos Roney Fernandes, Henrique Vieira da Silva, Mariana de Oliveira Kasza, Raquel Calil.

Estudo comparativo em um Centro de Diagnósticos por imagem dos cenários anterior e posterior

a implantação de um sistema de arquivamento e distribuição de imagens (PACS). Trabalho

apresentado ao curso de Engenharia da Computação, com ênfase em Engenharia de Software da

Universidade Metodista de São Paulo, 2012, 153 pág.

RESUMO

O tradicional método de geração de laudos radiológicos não explora as vantagens e avanços digitais atuais, desperdiçando assim parte da capacidade dos programas médicos mais modernos, desta forma, além das taxas de erros, o tempo do processo não é otimizado.

Atualmente pode-se presenciar cada vez mais o uso de tecnologia da informação na área da saúde, como em diagnósticos, prevenção, assistência e acompanhamento de tratamentos e casos clínicos de pacientes.

Com o PACS é possível automatizar todo o processo envolvido no diagnóstico por imagem, com fidelidade, segurança e o gerenciamento de todo o histórico de imagens do paciente. Além de ajudar na solução do problema de geolocalização, pois ao se fazer um exame numa determinada clinica localizada na Amazônia, por exemplo, pode-se enviar esse exame para um medico especialista, localizado em São Paulo, para fazer o diagnóstico e prescrever o laudo, proporcionando, assim, atendimento especializado em áreas distantes e de difícil acesso.

Com esses resultados poderão ser comparado os processos executados com e sem a utilização do sistema, sendo assim possível apresentar os pros e contras da implantação, identificar os setores que há melhor adaptação ao PACS e porque e quais serão as mudanças necessárias.

Além disso, auxiliará os que buscam um melhor entendimento sobre o assunto e pode ser utilizado como um business case para a tomada de decisão da implantação.

Palavras-chave: PACS; Centro de Diagnostico; Tecnologia da Informação; Processos.

Carlos Roney Fernandes, Henrique Vieira da Silva, Mariana de Oliveira Kasza, Raquel Calil.

Estudo comparativo em um Centro de Diagnósticos por imagem dos cenários anterior e posterior

a implantação de um sistema de arquivamento e distribuição de imagens (PACS). Trabalho

apresentado ao curso de Engenharia da Computação, com ênfase em Engenharia de Software da

Universidade Metodista de São Paulo, 2012, 153 pág.

ABSTRACT

The traditional method of generating radiology reports no explores the

advantages and current digital advances, thus wasting part of the capacity of most

modern medical programs beyond error rates the time, the process is not optimized.

Currently one can witness more and more use of information technology in

healthcare, as in diagnostics, prevention, care and treatment monitoring of patients and

clinical cases.

With the PACS can automate the entire process involved in diagnostic imaging,

with fidelity, security and management of the entire historico of patient images. Besides

helping in solving the problem of geolocation, as if to take an exam in a particular clinic

located in the Amazon, for example, you can send this exam for a medical expert,

located in São Paulo, to make the diagnosis and prescribe the report, thus providing

specialized treatment in areas remote and difficult to access.

With these results can be compared the processes run with and without the use

of the system, making it possible to present the pros and cons of implementation,

identifying the sectors that is better adapted to the PACS and why and what are the

necessary changes.

Also, assist those who seek a better understanding about the subject and can be

used as a business case for the deployment of decision making.

Key-words: PACS, Diagnostic Center, Information Technology, Processes.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Processo BP ...................................................................................... 12

Figura 2 - Tela inicial Aris Express 2.3 ............................................................. 14

Figura 3 - Parallel Gateway ............................................................................... 16

Figura 4 - Exclusive Gateway ........................................................................... 16

Figura 5 - Inclusive Gateway ............................................................................. 17

Figura 6 - Start Event ......................................................................................... 17

Figura 7 - Intermediate Event ............................................................................ 17

Figura 8 - Terminate End ................................................................................... 18

Figura 9 - Estrutura do sistema UNIX ............................................................... 20

Figura 10 - Hardware, Software, Firmware e o Sistema Operacional. ........... 21

Figura 11 - Arquitetura de Sistema Operacional de Núcleo Monolítico ........ 24

Figura 12 - Visão Geral de um Sistema Micro-Núcleo .................................... 26

Figura 13 - Modelo OSI ...................................................................................... 29

Figura 14 - Partes de um HD ............................................................................. 31

Figura 15 - Tipos de RAID ................................................................................. 33

Figura 16 – Ciclo de Vida da Informação ......................................................... 38

Figura 17 - Estetoscópio Elétrico a funcionar por telefone ........................... 41

Figura 18 – Roentgenogrfo ............................................................................... 43

Figura 19 - Sistema básico de telemedicina .................................................... 45

Figura 20 - Modo que era realizado a ultrassonografia .................................. 51

Figura 21 - Primeiro tomógrafo de ressonância magnética ........................... 54

Figura 22 - Fluxo de modalidade de exames ................................................... 55

Figura 23 - Diferença de tons de cinza entre os monitores ........................... 57

Figura 24 - Diferença de resolução entre monitores ...................................... 59

Figura 25 - Integração PACS ............................................................................. 61

Figura 26 – HIS ................................................................................................... 64

Figura 27 - Rede de clinicas utilizado DICOM ................................................. 70

Figura 28 - Impressão DICOM dentro da rede hospitalar ............................... 74

Figura 29 - Operação de consulta e recuperação de imagens ...................... 80

Figura 30 - Arquitetura centralizada ................................................................. 82

Figura 31 - Arquitetura Descentralizada .......................................................... 83

Figura 32 - Visualizador de imagens Dicom Viewer........................................ 86

Figura 33 - Mapeamento Geral .......................................................................... 89

Figura 34 - Cadastro de Exame (AS IS) ............................................................ 92

Figura 35 - Triagem (AS IS) ............................................................................... 94

Figura 36 - Execução do Exame (AS IS) .......................................................... 96

Figura 37 - Confecção do Laudo (AS IS) .......................................................... 98

Figura 38 - Entrega do Resultado (AS IS) ...................................................... 101

Figura 39 - Topologia de Infraestrutura (AS IS) ............................................ 103

Figura 40 - Cadastro de Exames (TO BE) ...................................................... 105

Figura 41 - Triagem (TO BE) ........................................................................... 108

Figura 42 - Execução do Exame (TO BE) ....................................................... 112

Figura 43 - Confecção do Laudo (TO BE) ...................................................... 115

Figura 44 - Entrega do Resultado (TO BE) .................................................... 118

Figura 45 - Topologia de Infraestrutura (TO BE) ........................................... 121

Figura 46 - Investimento ao longo do tempo ................................................. 128

Figura 47 - Viewer do PACS Zoe .................................................................... 133

Figura 48 - Workflow do PACS Zoe ................................................................ 134

Figura 49 - Módulo de edição e digitação de laudos integrado do PACS Zoe

..................................................................................................................................... 135

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - A estrutura do sistema operacional THE ....................................... 25

Tabela 2 - Espaço necessário para o armazenamento ................................... 78

Tabela 3 - Comparativo dos visualizadores gratuitos .................................... 87

Tabela 4 - Descrição do Mapeamento Geral .................................................... 91

Tabela 5 - Descrição do Cadastro de Exame (AS IS) ...................................... 94

Tabela 6 - Descrição da Triagem (AS IS) ......................................................... 95

Tabela 7- Descrição da Execução do Exame (AS IS) ...................................... 98

Tabela 8 - Descrição da Confecção do Laudo (AS IS) .................................. 100

Tabela 9 - Descrição da Entrega do Resultado (AS IS) ................................ 103

Tabela 10 - Descrição do Cadastro de Exames (TO BE) .............................. 107

Tabela 11 - Descrição da Triagem (TO BE) .................................................... 111

Tabela 12 - Descrição da Execução do Exame (TO BE) ............................... 114

Tabela 13 - Descrição da Confecção do Laudo (TO BE) .............................. 117

Tabela 14 - Descrição da Entrega do Resultado (TO BE) ............................. 120

Tabela 15 - Matriz de Tomada de Decisão ..................................................... 125

Tabela 16 - Tabela de Investimento ................................................................ 129

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 8

1.1 OBJETIVO .................................................................................................................. 9

1.2 JUSTIFICATIVA .......................................................................................................... 9

2 EMBASAMENTO TEORICO ........................................................................................ 11

2.1 CONCEITOS DE MAPEAMENTO DE PROCESSOS ............................................... 11

2.1.1 Ferramenta ARIS ...................................................................................................... 13

2.1.2 Diagrama de Notação de Modelagem de Processos de Negócio (BPMN Diagram). 15

2.2 CONCEITOS DE SISTEMAS OPERACIONAIS ....................................................... 18

2.2.1 Cronologia dos Sistemas Operacionais .................................................................... 18

2.2.2 Definição dos Sistemas Operacionais ...................................................................... 21

2.2.3 Objetivo do Sistema Operacional .............................................................................. 22

2.2.4 Conceitos de Hardware ............................................................................................ 23

2.3 CONCEITOS DE REDE ............................................................................................ 26

2.3.1 Protocolo ................................................................................................................... 27

2.3.2 Endereço de Protocolo de Internet (IP) ..................................................................... 28

2.3.3 Modelo Interconexão de Sistemas Abertos (OSI) .................................................... 28

2.4 CONCEITO DE ARMAZENAMENTO DE DADOS .................................................... 29

2.4.1 Banco de Dados ....................................................................................................... 30

2.4.2 Servidor .................................................................................................................... 30

2.4.3 Disco Rígido (HD) ..................................................................................................... 31

2.4.4 Cartões Secure Digital (SD) ...................................................................................... 35

2.4.5 Disco Compacto (CD) e Disco Digital Versátil (DVD) ............................................... 35

2.5 CONCEITO DE BACKUP ......................................................................................... 36

2.6 CONCEITOS DA SEGUNÇA DA INFORMAÇÃO ..................................................... 37

2.6.1 A informação e sua importância ................................................................................ 37

2.6.2 Segurança da Informação ......................................................................................... 39

2.7 TELERADIOLOGIA ................................................................................................... 40

2.8 MODALIDADES DE EXAMES POR IMAGEM .......................................................... 46

2.8.1 Radiografia................................................................................................................ 47

2.8.2 Ultrassonografia ........................................................................................................ 49

2.8.3 Ressonância Magnética ............................................................................................ 51

2.9 MONITORES DE DIAGNOSTICO ............................................................................ 55

3 PACS ............................................................................................................................ 60

3.1 SISTEMAS QUE SE INTREGRAM AO PACS .......................................................... 62

3.1.1 Sistemas de Informação em Radiologia (RIS) .......................................................... 62

3.1.2 Sistemas de Informação Hospitalar (HIS) ................................................................. 63

3.2 PROTOCOLO DE COMUNICAÇÃO DE IMAGENS DIGITAIS EM MEDICINA

(DICOM) ............................................................................................................................ 65

3.2.1 Serviços DICOM ....................................................................................................... 68

3.2.2 Funcionamento do DICOM em uma rede de clínicas ............................................... 69

3.2.3 Mensagem DICOM e Conjunto de Comando ........................................................... 72

3.2.4 Impressão DICOM .................................................................................................... 72

3.3 IMAGENS ................................................................................................................. 75

3.3.1 Aquisição de Imagens ............................................................................................... 75

3.3.2 Rede para Transmissão de Imagens e Dados .......................................................... 75

3.3.3 Armazenamento de Imagens .................................................................................... 76

3.3.4 Exibição de Imagens ................................................................................................. 84

3.3.5 Visualizadores de Imagem ........................................................................................ 85

3.4 WORKLIST ............................................................................................................... 88

4 ESTUDO DE CASO ...................................................................................................... 89

4.1 CENTRO DE DIAGNOSTICO POR IMAGEM ........................................................... 89

4.2 AS IS DA IMPLANTAÇÃO ........................................................................................ 91

4.2.1 Processos ................................................................................................................. 91

4.2.2 Infraestrutura........................................................................................................... 103

4.3 TO BE DA IMPLANTAÇÃO .................................................................................... 104

4.3.1 Processos ............................................................................................................... 104

4.3.2 Infraestrutura........................................................................................................... 120

5 RESULTADOS ........................................................................................................... 124 6 DISCUSSÃO ............................................................................................................... 131

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 137 ANEXO A ........................................................................................................................ 151

8

1 INTRODUÇÃO

Na área de saúde pode-se observar cada vez mais o uso de tecnologia da

informação no diagnóstico, na prevenção, na assistência e no acompanhamento de

tratamentos e casos clínicos de pacientes.

Na área da radiologia, para auxiliar no diagnóstico clínico, geralmente utilizam-se

imagens capturadas por equipamentos que tem capacidades para rastrear o corpo

humano em busca de imagens dos mais diversos detalhes. A qualidade gráfica das

imagens capturadas há alguns anos, passou por diversas análises a fim de consolidar o

formato antigo ao padrão digital, o DICOM (Digital Imaging and Communications In

Medicine). Com esse padrão, tornou-se mais fácil conectar equipamentos de imagens

médicas que passaram a seguir um padrão de captura e qualidade de imagem.

Anteriormente, cada fabricante utilizava seu próprio formato para aquisição e

codificação de imagens, bem como para seus armazenamentos e comunicação em rede.

Atualmente, imagens médicas podem ser capturadas de diversos locais e armazenadas

digitalmente em um formato padrão. Mesmo equipamentos não DICOM podem ser

adaptados com o uso de interfaces de aquisição que convertem imagens de um formato

proprietário para o DICOM, como é o caso de fotografias digitais de dermatologia ou

anatomia patológica.

O próximo desafio pós a definição do padrão DICOM era organizar o

armazenamento em massa das imagens capturadas bem como sua distribuição, visando

agilidade e fácil acesso a todo conteúdo envolvido no diagnóstico por imagem. Para tal

finalidade foi desenvolvido o PACS (Picture Archiving and Communication Systems).

Além disso, o PACS tem como objetivo auxiliar o diagnostico, tornando-o mais ágil

e mais preciso. No sentido da agilidade, porque como as imagens são digitalizadas,

podem ser enviadas (via internet) a um medico especialista de qualquer lugar para que

9

efetue o diagnostico e no sentido de precisão, porque podem ser aplicados efeitos na

imagem, como aproximação, assim se consegue visualiza-la melhor.

Para prosseguir com a com o avanço da tecnologia na área medica outros dois

sistemas foram criados, o RIS (Radiology Information System), que é um sistema de

gestão das informações e imagens, responsável pelo tratamento das informações e

seleção das mesmas e o HIS (Hospital Information System), que é responsável por

administrar e gerenciar todos os sistemas dos hospitais, incluindo o PACS e o RIS.

1.1 OBJETIVO

Comparar os resultados dos processos executados com e sem a utilização da

tecnologia para arquivamento e distribuição de informações médicas, visando à

otimização e aumento da qualidade de exames de diagnóstico por imagem.

1.2 JUSTIFICATIVA

O tradicional método de geração de laudos radiológicos não explora as vantagens

e avanços digitais atuais, desperdiçando assim parte da capacidade dos programas

médicos mais modernos, desta forma, além das taxas de erros o tempo do processo não

é otimizado.

As inovações digitais disponíveis permitem automatizar todo o processo envolvido

na conclusão do diagnóstico por imagem, com a fidelidade e segurança adquirida na

utilização do PACS para o gerenciamento de todo o histórico de imagens do paciente.

10

Assim, a questão que motivou a realização deste trabalho foi: comparando-se os

cenários anterior e posterior a implantação de um sistema de arquivamento e distribuição

de imagens médicas (PACS), quais foram os resultados obtidos?

11

2 EMBASAMENTO TEORICO

2.1 CONCEITOS DE MAPEAMENTO DE PROCESSOS

Segundo a empresa MSBRASIL, o mapeamento de processos tem como objetivo

coletar dados quantitativos, priorizar o detalhamento e identificar os atributos dos

processos e sua eficácia.

Conforme a empresa NUMA, possuir uma visão holística de um negócio é

importante para seu gerenciamento e a modelagem do negócio torna esta visão abstrata

em algo mais tangível para uma grande parte das pessoas da empresa. Desta forma

consegue-se permear esta visão para toda organização. A visão holística de um negócio

é aproximadamente representada por um processo de negócio (Business Process - BP).

BP compreende um conjunto de atividades realizadas na empresa, associadas às

informações que manipula, utilizando os recursos e a organização da empresa. Forma

uma unidade coesa e deve ser focalizado em um tipo de negócio, que normalmente está

direcionado a um determinado mercado/cliente, com fornecedores bem definidos (Figura

1). Com os recursos podem-se entender técnicas, métodos, ferramentas, sistemas de

informação, recursos financeiros e todo o conhecimento envolvido na sua utilização. A

organização engloba não somente os aspectos organizacionais e estruturais das

empresas, como também os seus agentes, ou seja, as pessoas com sua qualificação,

motivação, entre outros. A capacidade de aprendizado da empresa também é um dos

elementos da organização de um BP.

12

Figura 1 - Processo BP

(Fonte: NUMA, 2012)

O processo operacional adotado por Centros de Diagnóstico que não utilizam um

PACS (Sistema de Arquivamento e Distribuição de Imagens) são muito semelhante,

possuindo pequenas variações de acordo com o tipo de equipamento de captura

existente.

Existem diversas ferramentas no mercado disponíveis para desenho de processos.

Utilizamos neste trabalho o Aris Express, que se trata de uma ferramenta gratuita,

disponível para download no site da Comunidade Aris.

A ferramenta foi escolhida por ser especialista para o ramo de modelagem de

processos, oferecendo uma série de recursos que otimizam tempo na confecção de um

processo, como a geração automática de documentação sobre o processo.

13

2.1.1 Ferramenta ARIS

O Aris Express 2.3 foi à ferramenta utilizada para o mapeamento dos processos.

Trata-se de uma ferramenta gratuita, disponível para download no site da Comunidade

Aris.

A ferramenta foi escolhida por ser especialista para o ramo de modelagem de

processos, oferecendo uma série de recursos que otimizam tempo na confecção de um

processo, como a geração automática de documentação sobre o processo.

A Figura 2 mostra a tela principal do Aris Express 2.3, onde são apresentados os

principais tipos de diagramas suportados, como o Business Process (orientado a atividade

e evento), o BPMN diagram (que terá seu enfoque mais a frente e foi escolhido para este

trabalho), Organization chart (representação da estrutura da organização), entre outros

recursos.

14

Figura 2 - Tela inicial Aris Express 2.3

(Fonte: ARIS, 2012)

15

Optamos pela utilização do BPMN Diagram, pois é a notação que predomina no

mercado atualmente e melhor se encaixa para a descrição do processo da clinica

escolhida.

Segue o detalhamento do modelo escolhido.

2.1.2 Diagrama de Notação de Modelagem de Processos de Negócio (BPMN Diagram)

De acordo Mendonça, o objetivo da notação BPMN (Business Process Modeling

Notation) é:

O principal objetivo do BPMN é prover uma notação que é realmente

compreensível para todos os usuários de negócio, desde o analista de negócio

que cria os rascunhos iniciais do processo, aos desenvolvedores técnicos

responsáveis por implementar a tecnologia que irá executar estes processos, e

finalmente, para a pessoa do negócio que irá gerenciar e monitorar estes

processos.

A notação BPMN possui algumas simbologias importantes de serem entendidas,

antes da confecção do processo no Aris Express 2.3.

Foram selecionadas algumas das diversas simbologias disponíveis para

utilização na confecção dos fluxos.

2.1.2.1 Gateway

Resumidamente, o símbolo Gateway é utilizado para indicar paralelismo no

processo, decisão por um caminho entre dois ou mais, ou alternativa entre um caminho

ou outro (posso seguir o primeiro caminho, o segundo caminho, ou os dois).

Após um Gateway sempre deve existir um evento justificando um acontecimento

no processo para que o caminho fosse escolhido.

16

O Parallel Gateway é o símbolo que indica paralelismo entre as atividades de um

fluxo, por exemplo, num determinado ponto do processo, duas áreas diferentes da

clínica Ecoimagem executam atividades distintas ao mesmo tempo.

A Figura 3 é o símbolo Parallel Gateway:

Figura 3 - Parallel Gateway

(Fonte: ARIS, 2012)

O Exclusive Gateway é o símbolo que indica decisão por um dentre dois ou mais

caminhos de um fluxo, por exemplo, num determinado ponto do processo, existe uma

verificação cujo resultado pode disparar atividades para uma ou outra área da clínica

Ecoimagem.

A Figura 4 é o símbolo Exclusive Gateway:

Figura 4 - Exclusive Gateway

(Fonte: ARIS, 2012)

O Inclusive Gateway é o símbolo que indica decisão dentre dois ou mais

caminhos de um fluxo, por exemplo, nem determinado ponto do processo, existe uma

verificação cujo resultado pode disparar atividades para uma, duas ou mais áreas da

clínica Ecoimagem, a diferença para o Exclusive, é que o Inclusive pode escolher mais

de um caminho disponível para seguir.

A Figura 5 é o símbolo Inclusive Gateway:

17

Figura 5 - Inclusive Gateway

(Fonte: ARIS, 2012)

2.1.2.2 Start Event

Como o próprio nome já diz, são eventos que iniciam um processo.

A Figura 6 é o símbolo do Start Event:

Figura 6 - Start Event

(Fonte: ARIS, 2012)

2.1.2.3 Intermediate Event

Como o próprio nome já diz, são eventos intermediários ao processo, que não

iniciam nem terminam o processo, mas aparecem após os Gateways. Podem anteceder

ou preceder uma atividade.

A Figura 7 é o símbolo Intermediate Event:

Figura 7 - Intermediate Event

(Fonte: ARIS, 2012)

18

2.1.2.4 End Event

Como o próprio nome já diz, são eventos que finalizam todas as atividades

daquele processo.

A Figura 8 é o símbolo End Event:

Figura 8 - Terminate End

(Fonte: ARIS, 2012)

2.2 CONCEITOS DE SISTEMAS OPERACIONAIS

De acordo Ferreira (2008), um sistema operacional é:

É o programa principal de um computador. É através do sistema operacional

que temos a interação entre Hardware (Parte física do computador) e Software

(Aplicativos em gerais como, Word, Internet Explorer e outros), o sistema

operacional funciona como um “Gerente”, ou seja, ele indica por onde e como

serão gerenciadas as interações entre as duas partes distintas de um

computador.

2.2.1 Cronologia dos Sistemas Operacionais

Na década de 40, os primeiros computadores digitais eletrônicos não tinha

sistema operacional. As máquinas daquela época eram primitivas e os programadores,

muitas vezes, submetiam seus programas à linguagem de máquina, um bit por vez, em

filas de chaves mecânicas (Deitel, 2005 p.5). Com a introdução de perfuradoras de

cartão, esses mesmos programas foram submetidos a cartões perfurados. Assim

linguagens de montagem - que usavam abreviaturas parecidas com palavras em inglês

para representar as operações básicas do computador - foram desenvolvidas para

acelerar o processo de programação. (Deitel, 2005 p.5).

19

De acordo com Tanembaum (2000), na década de 50 com a introdução dos

transistores tudo mudou. Esses computadores se tornaram bastantes confiáveis para

serem fabricados e vendidos para clientes com a expectativa de que eles continuariam

a funcionar por muito tempo. Esses computadores eram utilizados principalmente para

cálculos científicos de engenharia, que por sua vez eram programados em FORTRAN

(linguagem de programação de alto nível que suporta dados numéricos, lógicos e

arquivos) e linguagem Assembler (um programa que efetua a tradução de uma

linguagem de montagem a assembly para código de máquina). Os sistemas

operacionais dessas máquinas eram o FMS (Fortran Monitor System) e o IBSYS

(sistema operacional do fabricante IBM).

Na década de 60, como os sistemas operacionais foram ficando cada vez mais

complexos, surgiu à necessidade de se ter uma linguagem de programação para

auxiliar o desenvolvimento desses sistemas, chamada de COBOL. O maior avanço

então dessa década foi a multiprogramação (Jandl Jr,2004 p.11).

Segundo Deitel 1992 apud Jandl Jr., 2004 p. 12:

Multiprogramação é quando vários jobs estão na memória principal

simultaneamente, enquanto o processador é chaveado de um job para outro job

fazendo-os avançarem enquanto os dispositivos periféricos são mantidos em

uso quase constante.

Como relata Deitel (2005), os sistemas na década de 70 eram multimodais e

suportavam processamento em lote, tempo compartilhado e tempo real. A comunicação

ficou muito mais prática incluindo capacidades de redes e de segurança, assim seu

desempenho começou a melhorar para atender ás demandas. Surgiram sistemas como

o Apple II que revolucionou a computação pessoal.

Já na década de 80, cresce a rede de computadores através de circuitos LSI

(Large Scale Integration), que são chips contendo milhares de transistores por cm² de

silício. Isso levou ao crescimento de uma importante indústria de produção de software

para computadores pessoais.

20

Hoje, dois sistemas operacionais dominaram a cena dos PC´s (Personal

Computer) o MS-DOS da Microsoft, que até hoje tem ramificações com a fabricação do

Windows em várias versões e o UNIX, que é dominante em servidores de rede, por

exemplo. (Tanembaum, 2000, p.24).

O UNIX possui um núcleo, chamado de kernel, que controla o hardware

traduzindo comandos UNIX em instruções de hardware. O usuário não trabalha

diretamente com o kernel e sim com shell, que atua como interface entre o kernel e o

usuário.

A Figura 9 mostra como é estruturado o UNIX.

Figura 9 - Estrutura do sistema UNIX

(Fonte: Objetivo, 2009)

Geralmente o sistema Windows é utilizado para uso pessoal, como PCs,

notebooks, etc. E o sistema UNIX utilizado principalmente em servidores (computador

mais potente – será tratado mais adiante).

21

Independente do tipo de sistema operacional, todos possuem as mesmas

funcionalidades, que são descritos no próximo típico.

2.2.2 Definição dos Sistemas Operacionais

De acordo com Jandl Jr. (2004), os sistemas operacionais podem ser divididos

em três partes distintas:

Hardware: conjunto de dispositivos elétricos e eletrônicos que compõem o

computador, sendo a máquina física propriamente dita.

Software: conjunto de todos os programas do computador em operação.

Firmware: são programas especiais armazenados de forma permanente no

hardware do computador.

A Figura 10 reforça esta distribuição:

Figura 10 - Hardware, Software, Firmware e o Sistema Operacional.

(Fonte: Jandl, 2004)

22

Os computadores nos últimos 50 anos evoluíram, com isso os Sistemas

Operacionais evoluíram no mesmo patamar dos computadores, agora segundo

descreve Deitel (Deitel 1992 apud Jandl Jr. 2004 p.3):

Vemos um sistema operacional como os programas, implementados como

software ou firmware, que tornam o hardware utilizável. O hardware oferece

capacidade computacional bruta. Os sistemas operacionais disponibilizam

convenientemente tais capacidades aos usuários, gerenciando cuidadosamente

o hardware para que se obtenha uma performance adequada.

Outra definição de sistemas operacionais pode ser observada em:

Um sistema operacional é um programa que controla a execução dos

programas de aplicação e atua como uma interface entre o usuário do

computador e o hardware do computador. Um sistema operacional pode ser

pensado como tendo dois objetivos: conveniência, pois faz o sistema

computacional mais conveniente de usar; e eficiência, pois, permite que os

recursos do sistema computacional sejam usados de maneira eficiente.

(Stallings, 1996 apud Jandl Jr. 2004 p.222).

Porém sistema operacional é definido de forma diferente por Tanembaum

(Tanembaum, 1992 apud Jandl Jr. 2004 p.1):

O mais fundamental de todos os programas do sistema é o sistema operacional

que controla todos os recursos computacionais e provê uma base sobre a qual

programas de aplicação podem ser escritos.

Apesar das diferentes opiniões apresentadas, o objetivo do sistema operacional

é o mesmo e será apresentado logo abaixo.

2.2.3 Objetivo do Sistema Operacional

Como propõe Peter (2004 p.6) os objetivos básicos de um sistema operacional

são: oferecer os recursos do sistema de forma transparente, gerenciar a utilização dos

23

recursos existentes buscando seu uso eficiente em termos de sistema, garantir a

integridade, garantir a segurança dos dados armazenados no sistema como também de

seus recursos físicos e proporcionar uma interface adequada para que esse sistema

possa ser utilizado pelos usuários.

De acordo com Choffnes (2005) os objetivos de um sistema operacional são

relacionados como sendo: eficiência, alcançando alto rendimento e baixo tempo de

retorno; robustez, pois é tolerante a falhas e confiável; escalabilidade, já que é capaz de

usar os recursos á medida que eles são acrescentados; extensibilidade, pois o sistema

se adapta bem a novas tecnologias e tem capacidade de estender o sistema

operacional para realizar tarefas que vão além do seu projeto de origem; portabilidade,

já que o sistema é projetado de tal modo que possa operar em muitas configurações de

hardware; segurança, quando impede que os usuários e software acessem serviços e

recursos sem ser autorizado; interatividade, ao permitir que aplicações respondam

rápido ás ações do usuário ou a eventos; usabilidade, pois o sistema tem o poder de

atender a uma base significativa de usuários, suporta um grande número de aplicações

e fornece as interfaces-padrão com o usuário.

Um pré-requisito para que o sistema operacional opere bem é ter o hardware

adequado. Por isso, abaixo seguem as estruturas que são utilizadas pelo sistema

operacional.

2.2.4 Conceitos de Hardware

As estruturas de um sistema operacional são abordadas a seguir:

Os sistemas monolíticos são:

[...] Os serviços fornecidos pelo sistema operacional são requisitados

colocando-se os parâmetros em lugares bem definidos, como em registradores

ou na pilha e, então, executando uma instrução especial de interrupção

conhecida como chamada de kernel ou chamada de supervisor. (Woodhull

2000 p.40).

24

Como relata Deitel (2005) numa arquitetura monolítica cada componente do

sistema operacional é contido no núcleo e pode se comunicar diretamente com outro. O

núcleo é executado com acesso irrestrito ao sistema de computador. Observe a Figura

11:

Figura 11 - Arquitetura de Sistema Operacional de Núcleo Monolítico

(Fonte: Deitel, 2005)

A estrutura modular, como propõe Choffnes (2005), é onde o sistema se agrupa

em camadas e os componentes realizam tarefas iguais. Cada camada se comunica

com a imediatamente acima e abaixo dela e a implementação de cada camada pode

ser mudada sem exigir nenhuma mudança nas outras.

O sistema operacional THE (Technische Hogeschool Eindhoven) é um dos

exemplos de sistema modular, conforme Tabela 1:

25

Tabela 1 - A estrutura do sistema operacional THE

(Fonte: Tanenbaum, 2000)

Já para sistema micro-núcleo, Maziero (2008 p.21) explica que: “As interações

entre componentes e aplicações são feitas através de trocas de mensagens.”.

Mas como relata Laureano (2006), a utilização deste modelo permite que os

servidores executem em modo usuário. Só o núcleo do sistema, é responsável pela

comunicação entre clientes e servidores, executa no modo kernel.

A manutenção do sistema passa a ser bem mais fácil. Não importa se o serviço

está sendo processado em um único processador, com múltiplos processadores

(fortemente acoplado) ou em sistema distribuído (fracamente acoplado). O núcleo do

sistema passa a incorporar o escalonamento e gerência de memória, além das funções

de controlador.

Na Figura 12 é apresenta a estrutura do micro-núcleo.

26

Figura 12 - Visão Geral de um Sistema Micro-Núcleo

Fonte: (Maziero, 2008)

Além do hardware e sistema operacional é necessário que os computadores

comuniquem entre si, para isso é essencial uma rede.

2.3 CONCEITOS DE REDE

Uma rede de computadores é uma conexão de dois ou mais computadores, que

se comunicam atrás de protocolos, onde é possível compartilhar software e

informações.

De acordo o professor Moreira, essas informações são compartilhadas através

de redes de acordo com sua necessidade, por exemplo: LAN (Local Area Network) é

uma rede local utilizada em sala comercial ou lan house; rede MAN (Metropolitan Area

Network) é utilizada entre duas cidades; rede WAN (Wide Area Network) é utilizada

entre pontos distantes, como sistema bancário internacional; rede VPN (Virtual Private

Network) utilizada para se conectar a uma rede particular utilizando uma rede publica e

a rede Fibra Óptica é utilizada para comunicação da empresa matriz com filiais em uma

distancia até 70 km.

27

2.3.1 Protocolo

É uma padronização de comunicação entre maquinas, que foi estabelecido para

que todas as máquinas, independente dos fabricantes, pudessem se comunicar dentro

de uma rede. Para que isso aconteça dentro do protocolo existe um conjunto de regras

que controlam a comunicação.

Existem muitos tipos de protocolos, mas o conjunto de protocolo mais conhecido

é o TCP/IP, que é responsável pela comunicação de Internet. Segue abaixo a lista dos

protocolos que estão dentro do TCP/IP.

● HTTP (HyperText Transfer Protocol)

● FTP (File Transfer Protocol)

● ARP (Address Resolution Protocol)

● ICMP (Internet Control Message Protocol)

● IP (Internet Protocol)

● TCP (Transmission Control Protocol)

● UDP (User Datagram Protocol)

● SMTP (Simple Mail Transfer Protocol)

● NNTP (Network News Transfer Protocol)

Segundo Kurose e Ross (2006):

Um protocolo define o formato e a ordem das mensagens trocadas entre duas

ou mais entidades que se comunicam, bem como as ações tomadas durante a

transmissão e/ou recepção da mensagem ou outro evento.

Além do TCP/IP é necessário um protocolo interno individual, chamado de

Endereço IP (Internet Protocol).

28

2.3.2 Endereço de Protocolo de Internet (IP)

Quando um computador se conecta a uma rede de computadores, seja ela local

ou a Internet, ele recebe um IP (Internet Protocol), que nada mais que é o endereço

para que as outras máquinas possam encontra-la dentre as demais maquinas.

O IP consiste em quatro números inteiros (quatro bytes) entre 0 e 255 , por

exemplo, 192.168.10.56.

Ele é responsável por estabelecer a rota por onde os pacotes com as

informações iram trafegar, sempre buscando a menor rota para que o endereço de

destino seja alcançado mais rápido.

Para que um computador transferir arquivos para outro, por exemplo, é

necessário também, que esses dados passem por uma validação chamada Modelo OSI

(Open System Interconnect).

2.3.3 Modelo Interconexão de Sistemas Abertos (OSI)

De acordo o professor Pinto (2010), o modelo OSI (Open Systems

Interconnection) foi criado em 1977 pela ISO (International Organization for

Standardization) com o objetivo de criar padrões de conectividade para a interligação

de sistemas de computadores as redes de computadores.

O modelo de conectividade foi dividido em sete camadas funcionais, conforme

Figura 13, para facilitar a compreensão das questões fundamentais de um processo de

comunicação entre programas de uma rede de computadores.

29

Figura 13 - Modelo OSI

(Fonte: Pinto, 2010)

A comunicação é feita transmitindo mensagens através da camada inferior para

as superiores, então cada camada exerce comandos das camadas superiores (para

recebimento de mensagens). Quando a comunicação começa da camada superior

(envio da mensagem) cada camada emite comandos para as camadas inferiores.

As camadas se comunicam passando parâmetros e outros dados através de

endereços predefinidos chamados pontos de acesso de serviço.

2.4 CONCEITO DE ARMAZENAMENTO DE DADOS

Para que os arquivos sejam guardados e lidos posteriormente é necessário um

local de armazenamento, que pode ser físico ou lógico.

O local de armazenamento lógico, geralmente é um banco de dados e para o

armazenamento físico são encontrados vários tipos, como o HD (Hard Disk), cartões

SD (Secure Digital), CD (Compact Disc), DVD (Digital Versatile Disc), servidor entre

outros.

30

A principio trabalharemos com a lista apresentada acima e abaixo segue a

explicação e diferenças entre os tipos de armazenamento de dados.

2.4.1 Banco de Dados

Quando temos uma grande quantidade de informações que precisam ser

acessadas por mais de uma pessoa, geralmente é necessário um banco de dados.

De acordo o coordenador T.I da ETEP Faculdades, João Felipe Barros o banco

de dados é:

Um conjunto de dados ou informações relacionados entre si e organizados de

forma a facilitar a sua utilização por parte do usuário. O objetivo principal de um

sistema de banco de dados é prover um ambiente que seja adequado e

eficiente para uso na recuperação e armazenamento de informações.

Geralmente esse banco de dados é localizado no servidor, onde mais de uma

pessoa pode ter acesso.

2.4.2 Servidor

A empresa DELL, fabricante de computadores, explica o que é um servidor:

Um servidor é, basicamente, um computador mais potente do que seu

computador comum. Ele foi desenvolvido especificamente para transmitir

informações e fornecer produtos de software a outros computadores que

estiverem conectados a ele por uma rede.

A DELL também comenta que servidores podem lidar com mais carga de

trabalho, tanto de hardware quando de software, aumentando, assim a produtividade e

reduzindo o tempo do acesso as informações.

31

2.4.3 Disco Rígido (HD)

Segundo o Museu do Computador, o hard disk, ou disco rígido, é um sistema de

armazenamento de alta capacidade (que permite armazenar arquivos e programas) de

memória não volátil, ou seja, as informações não são perdidas quando o computador é

desligado.

Ainda de acordo o Museu do Computador:

O HD é composto por vários discos empilhados que ficam entro de uma caixa

hermeticamente lacrada, pois como gira a uma velocidade muito alta, qualquer

partícula de poeira em contato com os discos poderia inutilizá-los

completamente.

Um HD é composto das seguintes partes, conforme mostra a Figura 14:

Figura 14 - Partes de um HD

(Fonte: Braga, 2010)

Os pratos também são conhecidos como discos e é onde ficam as trilhas de

gravação, ou seja, onde seu arquivo é gravado.

32

A cabeça de leitura e gravação de um disco rígido funciona como

um eletroímã pequeno e preciso, capaz de gravar trilhas medindo menos de um

centésimo de milímetro de largura. Para se gravar um arquivo a cabeça utiliza seu

campo magnético para organizar as moléculas de óxido de ferro da superfície de

gravação (disco ou prato), fazendo com que os polos positivos das moléculas fiquem

alinhados com o polo negativo da cabeça. Com o disco girando continuamente,

variando a polaridade da cabeça de gravação, varia também a direção dos polos

positivos e negativos das moléculas da superfície magnética, realizando assim a

gravação do arquivo (Wikipédia).

A capacidade de arquivamento de um HD pode variar entre 1GB (Gigabyte) ate 3

TB (Terabyte).

Às vezes a capacidade de apenas um HD é pouco, por isso foi criado o conceito

de RAID (Reduntant Array of Inexpensive Disks).

2.4.3.1 Conjunto Redundante de Discos Independentes (RAID)

De acordo Marimoto (2011):

Devido à sua natureza mecânica, o HD é um dos componentes mais lentos de

qualquer computador. Embora o desempenho venha crescendo de forma

incremental a cada nova geração, os ganhos não têm acompanhado o aumento

na capacidade de armazenamento.

Com isso, Marimoto sugere que a melhor opção é montar um sistema RAID,

onde é possível somar a capacidade e o desempenho de vários HDs ou sacrificar parte

do espaço de armazenamento em troca de mais confiabilidade.

Com o RAID os arquivos podem ser organizados de diversas maneiras,

empregando-se assim alguma redundância para melhorar a confiabilidade e o

desempenho do sistema.

33

Tanenbaum (2007, pg. 51), em seu artigo de 1988, Patterson et al. comenta que

sugiram seis organizações específicas de disco que poderiam ser usadas e essas

ideias foram rapidamente adotadas pela indústria e deram origem a uma nova classe

de dispositivo de entrada e saída denominado RAID (arranjo redundante de discos).

Na Figura 15 são apresentados os seis tipos de RAID:

Figura 15 - Tipos de RAID

(Fonte: Tanenbaum, 2007)

34

Marimoto, explica como funcionada o RAID 0:

O objetivo é unicamente melhorar o desempenho, sacrificando a confiabilidade.

Ao usar o RAID 0, todos os HDs passam a ser acessados como se fosse um

único drive. Ao serem gravados, os arquivos são fragmentados nos vários

discos, permitindo que os fragmentos possam ser lidos e gravados

simultaneamente, com cada HD realizando parte do trabalho.

O RAID 1 é á uma imagem idêntica do primeiro HD, o que é o modo ideal se

deseja aumentar a confiabilidade do sistema, porem não há nenhum ganho de

desempenho (Boaratti).

De acordo o professor Mario Boaratti, no RAID 2 cada arquivo salvo é divido em

fragmentos, onde cada parte é salva num determinado disco. Para detectar erros

durante as transmissões, é utilizado o conceito de paridade, onde é acrescentado um

bit (0 ou 1) a cada fragmento do arquivo (numero binário). Para determinar em qual

fragmento (disco) será acrescentada a paridade, é utilizado o Código de Correção de

Erros de Hamming de 3 bits.

Para utilizar esse tipo de RAID é necessário que os discos estejam

sincronizados.

O professor também explica que o RAID 3 utiliza o mesmo conceito do RAID 2,

porem todas as paridades são colocadas num único disco e o RAID 4 funcionada da

mesma maneira que o RAID 0 acrescentado a paridade em um único disco.

Marimoto explica o RAID 5:

Os arquivos são divididos em fragmentos de tamanho configurável e, para cada

grupo de fragmentos, é gerado um fragmento adicional, contendo códigos de

paridade. Note que, ao invés de reservar um HD inteiro para a tarefa, os

códigos de correção são espalhados entre os discos. Dessa forma, é possível

gravar dados simultaneamente em todos os HDs, melhorando o desempenho.

35

Marimoto, também comenta que atualmente temos o RAID 10, que nada mais é

a junção do RAID 1 e RAID 0.

2.4.4 Cartões Secure Digital (SD)

Pereira (2011) explica que cartões SD, são os cartões de memoria encontrados

em celulares, por exemplo. Foi criado pela Panasonic, mas logo outros fornecedores

começaram a fabrica-los.

Os cartões SD veem com alguns recursos como proteção contra cópia, recursos

de criptografia e de gestão de direitos autorais, além de possuir uma trava lateral

impede que os arquivos sejam excluídos acidentalmente (Perreira, 2011).

2.4.5 Disco Compacto (CD) e Disco Digital Versátil (DVD)

Cunha (2010) nos explica que a principio o CD (Compact Disc) foi criado para

armazenamento de musicas, substituindo assim o vinil. Posteriormente, verificou-se,

que também era possível o armazenamento de um dado “digitalizado”, ou seja,

transformado em dígitos binários.

Cunha também explica como é feito esse gravação e leitura dos dados: “As

informações contida no CD são gravadas por traços, bem pequenos onde um feixe de

laser focaliza esses traços tornado possível a leitura das informações.”.

Com a evolução do CD e a necessidade de se criar algo voltado para os vídeos,

foi criado o DVD (Digital Versatile Disc), que possui mais espaço para armazenamento

e consequentemente, têm melhor qualidade para vídeos e recursos multimídia em

geral.

Existem dois tipos de DVDs: regraváveis, onde é possível apagar o que foi

gravado e gravar algo novo por cima e os não regraváveis, onde é possível apenas

gravar uma vez a informação, sem poder altera-la posteriormente.

36

2.5 CONCEITO DE BACKUP

É comum, sem querer, apagar algum arquivo importante e precisar dele

posteriormente ou seu computador quebrar e perder tudo que está em seu HD. Para

evitar esses eventos, se faz importante o backup de seus dados.

De acordo Romeu, um backup é:

Um backup é uma cópia de arquivos\dados que existe para garantir a

restauração dos mesmos em caso de falha. Uma falha pode ser desde uma

corrupção de arquivos, falha de hardware, sinistros (incêndio, tsunamis) até erro

de usuário (exclusão de arquivos, má aplicação de atualizações).

A ideia geral é ter uma copia idêntica de seus dados em outro lugar, porem às

vezes, podem ocorrer divergências. Por exemplo, se um backup foi criado na noite de

terça-feira, e nada mudou no computador durante o dia todo na quarta-feira, o backup

criado na noite de quarta seria idêntico àquele criado na terça, mas caso fossem

criados mais arquivos durante o dia de quarta-feira, os backups seriam diferentes.

Pensando de outra maneira, se por acaso ocorresse alguma falha durante o dia de

quarta-feira e perdesse todos os arquivos, teríamos apenas o backup com os dados até

terça-feira, ou seja, os dados obtidos na quarta-feira seriam perdidos.

Existem três tipos de backup (Rudnick, 2007):

Completos: É realizado um backup total da maquina, copiando todos os

arquivos, independente se foram modificados ou não;

Incrementais: Pode-se dizer que é um backup mais inteligente, pois

verifica se o horário de alteração de um arquivo é mais recente que o

horário de seu último backup, caso positivo, é realizado uma nova copia

desse arquivo, mas em caso negativo, esse arquivo não é copiado, pois

se subentende que esse arquivo já está no backup anterior;

37

Diferencial: É semelhante ao backup incremental, porem uma vez que um

arquivo foi modificado, ele continua a ser incluso em todos os backups

diferenciais, ou seja, o backup diferencial contem todos os arquivos

alterados desde o backup completo.

O local onde o backup ficará armazenado pode ser qualquer local de

armazenamento, conforme já descrito na sessão anterior.

2.6 CONCEITOS DA SEGUNÇA DA INFORMAÇÃO

2.6.1 A informação e sua importância

A informação é o dado com uma interpretação lógica ou natural dada a ele por

seu usuário (Rezende e Abreu, 2000). A informação tem alto valor para as empresas,

por esse motivo, existe grande preocupação na criação de mecanismos que a protejam

de divulgação indevida e ataques externos.

As empresas já notaram que o domínio da tecnologia como aliado para o

controle da informação é vital. O controle da informação é um fator de sucesso crítico

para os negócios e sempre teve fundamental importância para as corporações do ponto

de vista estratégico e empresarial (Synnat, 1987; Feliciano Neto, Furlan e Higo, 1988).

Ter a informação correta, de forma rápida e eficiente é fator fundamental nos dias

atuais.

A informação é exposta, a todo o momento, a ameaças que podem colocar em

risco suas propriedades e atingir sua segurança. A Figura 16 ilustra os quatro

momentos do ciclo de vida da informação que merecem atenção especial:

38

.

Figura 16 – Ciclo de Vida da Informação

(Fonte: Loretano, 2005)

Manuseio – É o momento em que a informação é criada e manipulada, seja ao folhear um maço de papéis, digitar informações recém-geradas em uma aplicação Internet, ou, ainda, ao utilizar sua senha de acesso para autenticação, por exemplo.

Armazenamento – É o momento em que a informação é armazenada, seja em um banco de dados compartilhado, em uma anotação de papel posteriormente postada em um arquivo de ferro, ou, ainda em uma mídia depositada na gaveta da mesa de trabalho, por exemplo.

Transporte – É o momento em que a informação é transportada, seja ao encaminhar informações por correio eletrônico, ao postar um documento via aparelho de fax, ou, ainda, ao falar ao telefone uma informação confidencial, por exemplo.

Descarte – É o momento em que a informação é descartada, seja ao depositar na lixeira da empresa um material impresso, seja ao eliminar um arquivo eletrônico em seu computador de mesa, ou ainda, ao descartar um CD usado que apresentou falha na leitura.

39

2.6.2 Segurança da Informação

A Segurança da Informação busca reduzir ameaças que possam afetar os

sistemas computacionais ou equipamentos de armazenamento de dados, como roubo

de informação, fraude, acesso indevido e sabotagem.

Segundo Puttini (2001), uma solução de segurança adequada deve satisfazer os

princípios:

A confidencialidade, protegendo o acesso das informações para pessoas não

autorizadas, seja de dentro ou fora da organização à qual pertence. O acesso pode ser

contra leitura e/ou cópia por alguém que não tenha sido autorizado pelo proprietário da

informação. A informação deve ser protegida em qualquer tipo de mídia, como por

exemplo, mídia impressa ou mídia digital. Deve-se cuidar também de partes da

informação, que podem ser utilizadas para interferir sobre o todo. No caso da rede, isto

significa que os dados, enquanto em trânsito, não serão vistos, alterados, ou extraídos

da rede por pessoas não autorizadas ou capturados por dispositivos ilícitos.

O controle de autenticidade também é necessário, pois está associado com

identificação correta de um usuário ou computador. O serviço de autenticação em um

sistema deve assegurar ao receptor que a mensagem é realmente procedente da

origem informada em seu conteúdo. Normalmente, isso é implementado a partir de um

mecanismo de senhas ou de assinatura digital. A verificação de autenticidade é

necessária após todo processo de identificação, seja de um usuário para um sistema,

de um sistema para o usuário ou de um sistema para outro sistema. Ela é a medida de

proteção de um serviço/informação contra a personificação por intrusos.

Não menos importante está à integridade, que consiste em proteger a

informação contra modificação sem a permissão explícita do proprietário daquela

informação. A modificação inclui ações como escrita, alteração de conteúdo, alteração

de status, remoção e criação de informações. Deve-se considerar a proteção da

informação nas suas mais variadas formas, como por exemplo, armazenada em discos

ou mídias de backup. Integridade significa garantir que se o dado está lá, e não foi

40

corrompido, encontra-se íntegro. Isto significa que aos dados originais nada foi

acrescentado, retirado ou modificado. A integridade é assegurada evitando-se alteração

não detectada de mensagens (ex. tráfego bancário) e o forjamento não detectado de

mensagem (aliado à violação de autenticidade).

Temos ainda a disponibilidade, que consiste na proteção dos serviços prestados

pelo sistema de forma que eles não sejam degradados ou se tornem indisponíveis sem

autorização, assegurando ao usuário o acesso aos dados sempre que deles precisar.

Isto pode ser chamado também de continuidade dos serviços.

Sem esquecer-se da legalidade (jurídica) da informação, através da aderência de

um sistema à legislação. Também pode ser descrita como característica das

informações que possuem valor legal dentro de um processo de comunicação, onde

todos os ativos estão de acordo com as cláusulas contratuais pactuadas ou a legislação

política institucional, nacional ou internacional vigente.

Através da correta aplicação desses princípios, a segurança da informação pode

trazer benefícios como: aumento da produtividade dos usuários através de um

ambiente mais organizado, maior controle sobre os recursos computacionais da

organização e, finalmente garantir a funcionalidade das aplicações críticas da empresa.

Além dos conceitos básicos de TI (Tecnologia da Informação), temos que

conhecer um pouco sobre algumas áreas da medicina, das quais o PACS tem ou sobre

influencia.

2.7 TELERADIOLOGIA

Para se entender teleradiologia, é necessário primeiramente entender seu

contexto dentro da medicina.

Umas das praticas da medicina é a telemedicina, que é a utilização de

metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de

41

assistência, educação e pesquisa em saúde (ITMS) e contribuição para a ampliação

das ações de profissionais, integrando serviços e saúde, visando melhorar e facilitar a

prestação de cuidados de saúde.

A telemedicina teve seu inicio em 1916, durante a 1° Guerra Mundial, onde era

realizada comunicação via radio entre médicos de estações costeiras ou na frente de

batalhas. Antes disso, a consulta remota era através da rede telefónica. Mas um ponto

interessante na consulta via rede telefônica foi à criação do primeiro estetoscópio

eléctrico a funcionar por telefone em 1910 na Inglaterra, conforme Figura 17 (El Khouri,

2003).

Figura 17 - Estetoscópio Elétrico a funcionar por telefone

(Fonte: El Khouri, 2003)

42

Em 1948, transmitiu-se pela primeira vez imagens de radiologia através do

telefone entre Chester County Hospital, da área rural a Philadelphia, numa distancia de

45 km. Para esse equipamento foi dado o nome de “roentgenogrfo”, conforme Figura

18.

Dois anos mais tarde, foi publicado um artigo onde se abordava a confiabilidade

equipamento e os benefícios em relação à redução de custo.

43

Figura 18 – Roentgenogrfo

(Fonte: El Khouri, 2003)

44

Nos anos seguintes, verificou-se o aparecimento de vários projetos de

instituições pioneiras na tentativa de aplicar as tecnologias emergentes.

De acordo El Khouri, podemos destacar duas experiências fundamentais que

foram realizadas no inicio anos 60 nos EUA, uma em Nebraska e outra em

Massachusetts.

Em 1955 o Instituto Psiquiátrico do Nebraska foi uma das primeiras instalações

dos Estados Unidos a ter um circuito interno de televisão e a realizar primeira ligação de

vídeo interativa com o Hospital Estadual de Norfolk, em 1962. Como o Hospital de

Norfolk sofria com as dificuldades por estar localizado numa área isolada, em 1964, o

Instituto de Nebraska concedeu recursos para instalação e operação de um programa

de ambos.

Devido a essa experiência, se verificou a necessidade da implantação de outra

rede de saúde em Nebraska, que ocorreu em 1968.

Em 1967, foi instalado no certo medico de Boston um sistema completo e

interativo de telemedicina, com o intuito de estabelecer conexão com o Aeroporto

Internacional de Logan com o Hospital Geral de Massachusetts. O objetivo era o

atendimento a trabalhadores e viajantes, sendo no aeroporto realizado por enfermeiras

e no hospital por médicos.

O método utilizado era uma ligação audiovisual bidirecional feito por micro-ondas

e os pioneiros nessa experiência foram os médicos Kenneth T. Bird e Raymond L.H.

Murphy.

Na Europa, os primeiros passos da telemedicina ocorreram nos anos 70, mas só

nos fins dos anos 80 que houve um investimento efetivo na área da telemedicina por

parte da Comunidade Europeia através do programa da Comissão Europeia para

aplicações telemáticas, conhecido como AIM (Advanced Informatics in Medicine).

De acordo a Historia da Telemedicina, aqui também foram explorados vários

projetos, mas dois tiveram maior destaque, o FEST (Framework for European Services

in Telemedicine) e o EPIC (European Prototype for Integrated Care).

No projeto FEST, desenvolveu-se uma aplicação de telemedicina, para

possibilitar uma tomada de decisão cooperativa entre vários hospitais regionais e um

45

centro especializado. O projeto EPIC consistiu no desenvolvimento de um sistema de

telecuidados para idosos e pessoas incapacitadas.

Devido à evolução das telecomunicações, foi possível, em 2001, realizar a

primeira operação transatlântica.

Dentro da telemedicina encontram-se diversas atividades, como a teleconsulta, o

telediagnóstico, a teleformação, a telemonitorização, etc.

A teleradiologia, por sua vez, é um sub serviço da telemedicina, onde o serviço

da transmissão e manipulação de imagens radiológicas é realizado. Este é um dos

serviços mais desenvolvidos na telemedicina (Miranda, 2010).

Um artigo publicado pela Faculdade de Medicina de Goiás, explica quando é

aconselhável ou não utilizar a teleradologia:

De acordo com os critérios do American College of Radiology, a Telerradiologia

não é apropriada caso os sistemas radiológicos disponíveis não forneçam

imagens com qualidade suficiente para desempenharem a tarefa indicada.

Quando um sistema telerradiológico é usado para produzir a interpretação

oficial escrita e autenticada, não deve haver perda significativa de resolução e

contraste em termos espaciais durante a aquisição da imagem através da sua

transmissão para a visualização final. Quando se trata da transmissão de

imagens apenas para fins de visualização, a qualidade da imagem deve ser a

suficiente para satisfazer as necessidades da circunstância clínica.

Ainda de acordo a Faculdade, para um sistema básico de teleradiologia

funcionar, são necessários três componentes: uma estação de envio de imagem, uma

rede de transmissão e uma estação de recepção/ exame de imagem, conforme Figura

19.

Figura 19 - Sistema básico de telemedicina

(Fonte: Faculdade de Medicina)

46

A estação de envio de imagem é conectada a um modem, responsável por

realizar a interface com a rede de transmissão, que por sua vez pode ser composta de

fio elétrico, fibra óptica ou micro-ondas. Para a outra estação também é necessário

estar conectado a um modem para receber as imagens.

Os exames podem ser digitalizados e convertidos em imagem digital. Esses

dados são enviados para o modem e consequentemente enviados para a outra

estação. Outra opção é que a aquisição de imagem pode ser feita através de captura

de imagem vídeo e ainda por ligação direta aos equipamentos digitais.

Com esse sistema temos um acesso mais fácil ao diagnóstico do especialista,

gerando maior conveniência e eliminação de deslocações desnecessárias. Além da

redução do tempo de atendimento das urgências e das consultas de médicos

especialistas. Mas a Faculdade deixa claro o que é preciso fazer para se obter as

vantagens da teleradiologia:

As vantagens da telerradiologia só são aplicáveis caso todos os componentes

do sistema estejam instalados e a funcionar, o que significa que uma falha num

equipamento apenas coloca em risco toda a funcionalidade do sistema.

Além do risco apresentado, também há outras desvantagens em relação ao

sistema, como o espaço de armazenamento das imagens digitais, que são pesadas e

os monitores terem uma luminosidade inferior ao dos filmes.

2.8 MODALIDADES DE EXAMES POR IMAGEM

O objetivo de qualquer exame é determinar a enfermidade do paciente e assim

colaborar para determinar o diagnostico do paciente.

O primeiro passo antes da realização do exame é a sintomatologia e o exame

físico. De acordo o levantamento técnico realizado com a equipe de enfermagem do

Hospital e Maternidade Bartira, a sintomatologia é onde o paciente relata ao medico o

que está sentindo e o exame físico é onde se obtém o estado inicial do paciente, por

exemplo, os sinais vitais.

47

O exame físico se divide em quatro tipos:

Inspeção: Observação do estado geral do paciente, por exemplo, coloração da

pele, estado nutricional e temperatura corporal.

Palpação: Consiste em sentir as estruturas (tecidos, órgãos), do corpo, através

da manipulação.

Percussão: É efetuada com leves pancadas das pontas dos dedos sobre uma

área do corpo. O som produzido revela o estado dos órgãos internos.

Ausculta: Consiste em escutar ruídos no corpo, para isto utiliza-se o

estetoscópio.

Após o exame físico é pedido exames mais específicos, que são laboratoriais ou

por imagem, com o intuito de se obter um diagnostico mais preciso.

Ainda de acordo o levantamento técnico, os exames laboratoriais são aqueles

que consistem em analisar toda secreção eliminada ou colhida do paciente, por

exemplo, sangue, urina e fezes.

Já os exames com imagens podem ser classificados principalmente em:

Radiografia;

Ultrassonografia;

Ressonância Magnética.

2.8.1 Radiografia

A radiografia foi descoberta em 1895, quando Wilhelm Konrad Roentgen

entregou sua pesquisa a Sociedade Físico-Médica de Würzburg, Alemanha. Roentgen

descobriu que os objetos tornavam-se transparentes diante dos novos raios, que por

48

serem desconhecidos chamou-os de raios X. Mas foi em 26 de janeiro do ano seguinte

que foi anunciada a descoberta (Chassot, 2005).

Hoje se sabe com mais detalhes que o exame de raios-X é feitos através de

radiações especiais que têm a capacidade de atravessar os tecidos, proporcionando

uma visão interna do corpo humano, com a utilização de um método de conversão

indireta, por meio do qual os raios-X são primeiramente convertidos em luz e então

transformados em imagens.

Graças a esse descobrimento se tornou possível o desenvolvimento de outros

exames como a ressonância magnética e o ultrassom.

2.8.1.1 Filmes Radiográficos

As primeiras imagens eram gravadas numa placa de fosforo seca, porem as

placas não conseguiam absorver o feixe de raios X, então era necessário ficar uma

hora exposto a radiação para se obter a imagem.

Então, a pedido de Roentgen, o alemão CarI Schleussner criou uma placa de

fosforo que possuía maior quantidade de emulsão de brometo de prata, com isso foi

possível uma redução drástica do tempo de exposição à radiação (Pereira, 2010).

Com o decorrer dos anos, essa placa foi sendo aprimorada passando pela placa

de nitrato celulósico e placa de vidro, por exemplo. Mas foi a 1° Guerra Mundial que

proporcionou um grande incentivo na busca de filmes radiográficos, devido ao uso de

equipamentos radiográficos portáteis em campo.

De acordo o professor Ricardo Pereira (2010), foi em 1960 que a empresa

DuPon introduziu o polietileno teratalato como base para os filmes. Esse material

possui maior rigidez, maior estabilidade dimensional, baixa absorção de água e grande

resistência a rasgos.

49

Atualmente o processo de gravação da imagem no filme é realizado da seguinte

forma de ainda de acordo o professor Pereira:

Quando o feixe de radiação emerge do paciente e interage com os elementos

sensíveis presentes no filme ocorre um fenômeno físico que faz com que a

estrutura física dos microcristais de haletos de prata seja modificada, formando

o que se conhece como IMACEM LATENTE. A visualização somente será

possível pelo processo de revelação, que fará com que aqueles microcristais

que foram sensibilizados sofram uma redução de maneira a se transformarem

em prata metálica enegrecida. É importante lembrar que a imagem já está

formada, porém não pode ser visualizada, por isso deve-se ter cuidado na sua

manipulá-la.

Ainda de acordo o professor Pereira (2010), no processo de revelação ocorre à

transformação de uma imagem oculta numa imagem visível através de uma solução

química composta de diminutos de massas de prata metálica.

2.8.2 Ultrassonografia

Diferente da radiografia, a ultrassonografia não utiliza radiação. Para se obter a

imagem, é realizada a emissão de ondas sonoras de alta frequência que são refletidas

ao atingir um tecido ou órgão estudado, assim é possível visualizar estruturas

subcutâneas do corpo.

O doutor Eduardo Nassar, explica em detalhes como é possível obter a imagem

do exame:

Para realizar a ultrassonografia, é necessário um pequeno aparelho, o

transdutor, que emite as ondas de ultrassom. Esse aparelho é colocado

diretamente na área do corpo sob estudo para que as ondas sonoras de alta

frequência se transmitam, recebendo de volta o seu eco. O transdutor recolhe o

eco das ondas sonoras, transformando as vibrações em pulsos elétricos que

viajam para o scanner de ultrassom, onde são processadas e transformadas em

imagem digital.

50

São feitos ultrassonografia principalmente do abdômen, regiões pélvicas,

mamas, tireoide, articulações e doppler vascular - o doppler se destina principalmente

ao estudo da circulação sanguínea nos principais vasos sanguíneos e nos diversos

órgãos do corpo humano - pois são regiões onde a visualização por esse tipo de

exame é boa, gerando assim um diagnostico preciso.

A área terapêutica foi à primeira vez a utilizar o ultrassom, por exemplo, no

tratamento de artrite reumatoide. Mas o método foi abandonado, pois não se

fundamentava em comprovação cientifica e os resultados não eram satisfatórios.

Ainda na década de 40 o ultrassom foi utilizado na medicina diagnostica e os

pioneiros foram o médico americano Douglas Howry e a sua esposa, também médica,

Dorothy Howry (Guariglia).

A doutora Simone Noto Guariglia explica que nessa época para se realizar o

exame era necessário estar submerso e imóvel numa banheira com água, conforme

Figura 20:

51

Figura 20 - Modo que era realizado a ultrassonografia

(Fonte: Guariglia)

Guariglia nos diz que a técnica desenvolvida na década de 50 ainda é utilizada

hoje, podem no lugar da água é colocado um pouco de gel, que serve para aumentar e

melhorar a superfície da região onde será examinada.

Atualmente, a ultrassonografia ainda tem aplicações terapêuticas, transmitindo

calor e agitação para o corpo. Esse tipo de ultrassom é utilizado em limpeza dos

dentes, tratamento de catarata, para quebrar pedras nos rins, entre outros.

2.8.3 Ressonância Magnética

Como o ultrassom, a ressonância magnética não utiliza radiação, mas utiliza

campo magnético. Através desse campo é possível obter imagens de alta definição dos

órgãos e corrente sanguínea.

52

Para o exame ser realizado é necessária a utilização de um equipamento que

possui a forma e um tubo horizontal que atravessa o magneto (ímã) do começo ao fim.

Existem dois tipos de equipamentos: os abertos e os fechados. Os abertos

possuem um campo baixo, com isso trazem mais conforto, mas as imagens são de

qualidade inferior. Os fechados, ao contrario dos baixos, possuem um campo alto, a

qualidade da imagem se torna muito melhor e são os mais utilizados.

Conforme as doutoras Maria García Otaduy e Claudia da Costa Leite, 2010, o

campo magnético é criado da seguinte forma:

Este campo magnético, chamado de campo magnético externo B0, é gerado

pela corrente elétrica circulando por um supercondutor que precisa ser

continuamente refrigerado ate uma temperatura de 4K (Kelvin), por meio de

hélio líquido, a fim de manter as características supercondutoras do magneto. O

campo magnético é maior e mais homogêneo no centro do magneto, onde o

paciente será posicionado.

Devido à existência desse campo magnético é necessário cuidado com joias e

objetos metálicos durante o exame. Para aqueles que possuem metais no corpo, por

exemplo, marca-passos, pinos, placas e articulações artificiais, esse tipo de exame não

é recomendado.

Todd Gould explica como é dado o processo do exame:

O aparelho de ressonância magnética usa pulsos de radiofrequência

direcionados somente ao hidrogênio2. O aparelho direciona esse pulso para a

área do corpo que queremos examinar. E ele faz com que os prótons naquela

área absorvam a energia necessária para fazê-los girar em uma direção

diferente. E é a essa parte que se refere à palavra "ressonância" do termo

ressonância magnética. O pulso de radiofrequência força os prótons (somente 1

ou 2 que não se anularam em cada milhão) a girar em uma frequência e direção

específicas. A frequência específica de ressonância é chamada de frequência

de Larmour e é calculada com base no tecido cuja imagem vai ser gerada e na

intensidade do campo magnético principal. Geralmente, estes pulsos de

53

radiofrequência são aplicados através de uma bobina.[...] Quando o pulso de

radiofrequência é desligado, os prótons de hidrogênio começam a retornar

lentamente (em termos relativos) aos seus alinhamentos naturais dentro do

campo magnético e liberam o excesso de energia armazenada. Ao fazer isso,

eles emitem um sinal que a bobina recebe e envia para o computador. Esses

dados matemáticos são convertidos por meio de uma transformada de Fourier,

em uma imagem que podemos colocar em um filme.

Outra vantagem da ressonância magnética é a possibilidade de gerar imagens

de qualquer plano, sem o paciente ficar se movendo.

O exame não tem tempo determinado de duração, podendo variar de quinze

minutos á duas horas e durante esse período o paciente precisa ficar imóvel (Portal

Educação, 2008).

A ressonância magnética se originou na descoberta fenômeno importante, a que

ele denominou de ressonância magnética nuclear em 1937 pelo físico russo Isidor I.

Rabi.

Rabi descobriu que submetendo uma substância, como por exemplo, o

hidrogênio a um forte campo magnético externo os dipolos magnéticos nucleares se

alinhavam todos às linhas desse campo (precessão) e podiam absorver energia radio

magnética externa proporcional à intensidade do campo magnético.

Quando cessado o campo magnético aplicado, os dipolos retornavam ao seu

movimento aleatório e durante esse relaxamento devolviam a energia absorvida na

forma de ondas eletromagnéticas cuja frequência era típica de cada tipo de átomo. Ao

analisar o espectro dessas frequências, Rabi era capaz de medir a quantidade de cada

átomo na amostra.

Após essa descoberta dois cientistas americanos Felix Bloch e Edward Purcel

descobriram em 1946, o fenômeno da ressonância magnética independentemente e

por isso são considerados os criadores da ressonância magnética.

54

Em 1973 Paul C. Lauterbur descobriu que era possível criar imagens

bidimensionais causando uma mudança de força de campo magnético, mas foi Peter

Mansfield que conseguiu demonstrar como os sinais detectados com o uso das

mudanças poderiam ser matematicamente convertidos em imagem.

A primeira maquina de ressonância criada foi em 1975, por um médico de origem

armênia, Reymond Damadian, que juntou as tecnologias de ressonância magnética

nuclear com a tomografia axial e construiu o primeiro tomógrafo de ressonância

magnética nuclear para aplicações clínicas, que se pode ver na Figura 21:

Figura 21 - Primeiro tomógrafo de ressonância magnética

(Fonte: ATHOS)

55

E foi em 1990 que Seiji Ogawa e John W. Belliveau, ambos os pesquisadores

americanos, provaram que é possível visualizar a corrente sanguínea num exame de

ressonância magnética.

Para concluir esse tópico, foi apresentado na Figura 22 a sequencia que essas

modalidades de exames são geralmente executadas.

Figura 22 - Fluxo de modalidade de exames

(Fonte: Própria)

2.9 MONITORES DE DIAGNOSTICO

Os monitores começaram a ser utilizados no âmbito hospitalar a partir dos anos

70 para que fosse possível visualizar as imagens médicas relacionadas à tomografia

computadorizada, e posteriormente para ecografia, radiologia digital e ressonância

magnética.

Com o surgimento do PACS, foi necessário que a tecnologia para

desenvolvimento dos monitores também evoluísse, com o intuito de suportar a

visualização das novas imagens. Os monitores que eram utilizados anteriormente,

apresentavam defeitos no que diz respeito à luminância, resolução de contraste e

distorções geométricas.

Para que os monitores pudessem ser utilizados no propósito do PACS, foram

desenvolvidos novos CRTs (Cathode Ray Tube) monocromáticos de alta qualidade que

produziam alto nível de luminância (quantidade visível de luz emitida ou refletida por

56

segundo por unidade de área e ângulo só lido em uma superfície), através de fósforos

especiais. Graças a essas alterações, a resolução das imagens conseguiu atingir a

qualidade e resolução equivalente a de uma película radiológica.

Com o passar do tempo, os monitores LCDs (Liquid Cristal Display), que

surgiram no início dos anos 90, passaram a ter a preferência dos envolvidos com o

PACS, pois além de apresentarem maior duração e luminancia, eram também mais

leves.

Para que seja identificada a qualidade de um monitor para visualização de

imagens médicas, existe um documento sobre sistemas de visualização e controle de

qualidade, elaborado pela AAPM (American Association of Physicists in Medicine).

Neste documento, estão descritos os diferentes tipos de monitores que podem ser

utilizados para a visualização de imagens médicas e os diferentes tipos de testes que

podem ser feitos para a avaliação de cada um.

No caso do PACS, para que um monitor seja definido como apto a ser utilizado

dentro do contexto tecnológico, é necessário levar em consideração a compatibilidade

dele aos requisitos técnicos. Um deles é estar calibrado segundo a DICOM Greyscale

Standard Display Function (GSDF) e também apresentar valores que satisfaçam os

parâmetros fotométricos.

Outro ponto crucial e que precisa ser levado em consideração na hora de

escolher um monitor que satisfaça os requisitos necessários para análise e diagnósticos

de imagens médicas, é o alto grau de refinamento dos tons de cinza. A Figura 23

mostra a diferença entre os tons de cinza de um monitor convencional e um monitor

especializado em diagnósticos médicos.

57

Figura 23 - Diferença de tons de cinza entre os monitores

(Fonte: POLYGON)

58

Para escolher um monitor de diagnóstico, também é necessário identificar a

quantidade de informações que serão exibidas no mesmo. Um monitor de 1MP ( um

megapixel) por exemplo, pode exibir quatro cortes de tela com resolução de 512x512

pixels, sem que as imagens percam nenhuma informação. Na Figura 24, é mostrado

três monitores com 1MP, 2MP e 3MP e a quantidade de cortes possíveis para exibição

respectivamente:

59

Figura 24 - Diferença de resolução entre monitores

(Fonte: POLYGON)

60

Com o objetivo de reduzir a quantidade de filmes de raio-x, o hospital São Camilo

Santana começou a reciclar todo este material, que contém metanol, amônia e metais

pesados como o cromo, que contaminam o solo e os lençóis freáticos.

Para que o próprio hospital passasse a reduzir a emissão destes filmes, foram

adquiridos monitores de diagnósticos mais modernos, pois além de possibilitar a análise

da imagem capturada através do raio-x, também poderiam verificar a necessidade de

que estas imagens fossem impressas.

Com a implantação dos monitores diagnósticos no cotidiano do hospital, foram

impressas 5.400 radiografias contra 84.000 exames realizados em 2010 com os

pacientes internos.

3 PACS

A padronização para obtenção e comunicação de imagens médicas em formato

digital através do DICOM (Digital Imaging and Communications In Medicine) foi

fundamental para o desenvolvimento e implantação dos Sistemas de Arquivamento e

Comunicação de Imagens (PACS).

O PACS vem-se tornando a opção tecnológica para as tarefas de transmissão,

armazenamento e recuperação de imagens médicas, formando em conjunto com os

Sistemas de Informação em Radiologia (RIS) e de Informação Hospitalar (HIS) a base

para um serviço de radiologi sem filme (“filmless”).

Radiologia “filmless” refere-se a um hospital com um ambiente de rede de

computadores amplo e integrado, no qual o filme foi completamente, ou em grande

parte, substituído por sistemas eletrônicos que adquirem, arquivam, disponibilizam e

exibem essas imagens.

Segundo a definição da associação americana NEMA (National Electrical

Manufactures Association), um PACS é um sistema que consiste de quatro

61

componentes principais que são as interfaces para dispositivos de geração de imagens

digitais (e, possivelmente, dispositivos para digitalização de imagens sem filme), os

módulos para arquivamento e gerenciamento dos arquivos de imagens, as estações de

trabalho para acesso virtual às imagens armazenadas e uma rede de comunicação

para integração de todos os componentes.

A Figura 25 apresenta uma arquitetura que agrega esses componentes:

Figura 25 - Integração PACS

(Fonte: Felipe, 2005)

Os sistemas RIS (Radiology Information System) e HIS (Hospital Information

System) serão tratados com mais detalhes no próximo tópico.

O PACS pode ser dedicado a apenas uma modalidade em um setor médico

específico, tal como departamento de medicina nuclear ou o setor de ultrassom. A

implantação em apenas em uma modalidade de PACS é geralmente chamada de mini-

PACS.

62

Também é possível a implantação do PACS em todas as modalidades num

sistema composto por diversos centros médicos. Nesse caso, o gerenciamento do

sistema torna-se complexo, demandando o uso de tecnologias avançadas de

comunicação de dados.

3.1 SISTEMAS QUE SE INTREGRAM AO PACS

3.1.1 Sistemas de Informação em Radiologia (RIS)

O RIS (Radiology Information System) é um sistema de gestão das informações

e imagens que, além de substituir um processo de impressão de filmes por uma

tecnologia digital usando computadores e avançados softwares, tem como seu principal

intuito, o tratamento de informações e seleção das mesmas. Além de um

aproveitamento com mais detalhamento das imagens capturadas pelo PACS (Picture

Archive Communication System), o que resulta em um diagnóstico mais preciso e no

tratamento dos pacientes. Quando este sistema é integrado ao PACS, ele se

transforma em uma ferramenta extremamente valiosa e eficiente para o ramo da

medicina.

O RIS sem o PACS, nada mais seria do que um banco de dados de informações.

Por consequência disso, o PACS sem o RIS também não passaria de uma enorme

caixa digital para arquivo de imagens.

Para que a implantação do RIS obtenha o sucesso esperado, a metodologia de

implantação adequada deve ser escolhida, além da definição do treinamento e a

manutenção do novo sistema.

Para se verificar o quão o RIS/PACS irá influenciar os processos da empresa,

não deve ser analisado somente os benefícios que o acompanham de uma forma geral,

mas sim o que ele representará na transformação da instituição que optar pela

implementação do sistema, além da alteração da rotina das pessoas que trabalham

nessa instituição e por consequência disso, irá afetar a vida dos pacientes.

63

Segundo Érico Bueno, diretor de TI, Infraestrutura e Engenharia Clínica do

instituto do Câncer de São Paulo (2009):

Definir objetivos claros, antecipar os impactos, não subestimar o esforço

necessário, obter apoio da liderança e lidar com possível resistência são fatores

chaves para o sucesso. As recompensas são imensas, mas o caminho é longo

e desafiador.

Bueno também comenta que deve haver integração de todo fluxo de trabalho

entre o RIS e o PACS.

3.1.2 Sistemas de Informação Hospitalar (HIS)

O sistema HIS (Hospital Information System) é responsável por realizar a

integração de todos os sistemas do hospital, ou seja, sistemas com aspectos médicos

(PACS e RIS, por exemplo), administrativos, financeiros e jurídicos. Abaixo a Figura 266

representa essa integração:

64

Figura 26 – HIS

(Fonte: Antônio)

Um exemplo de HIS é o GNU Health, que foi criado em 2008 por Luis

Falcón com o objetivo de dar suporte a ações de promoção da saúde as áreas rurais.

Atualmente o GNU Health é utilizado pelas Nações Unidas e outras organizações

não governamentais como o Médico Sem Fronteiras.

Para que o PACS se comunique de forma padronizada com outros sistemas e

com os diversos tipos de equipamento por imagem, foi criado o protocolo DICOM

(Digital Imaging and Communications in Medicine).

65

3.2 PROTOCOLO DE COMUNICAÇÃO DE IMAGENS DIGITAIS EM MEDICINA

(DICOM)

É um sistema desenvolvido para padronizar as imagens médicas e informações

associadas como tomografias, ressonâncias magnéticas, radiografias,

ultrassonografias, entre outros. Através dele, equipamentos de diferentes marcas,

computadores e hospitais podem trocar informações de forma com que as mesmas

possam ser visualizadas sem nenhum problema.

Para ilustrar a descrição do DICOM feita no parágrafo anterior, podemos usar o

seguinte exemplo: você um dia vai viajar e quer baixar algumas musicas da internet

para poder gravar um CD e escutá-lo no aparelho de som de seu carro. Porém, você

baixa essas músicas em formato MP3 e o seu aparelho só reproduz músicas em

formato WAVE (formato de áudio em que os CDs vendidos em lojas costumam ser

gravados). No momento em que você colocar o CD para tocar em seu carro, terá a

desagradável surpresa de não poder escutar as músicas devido à incompatibilidade de

formato de áudio. O papel do DICOM seria converter as musicas para o formato WAVE

e assim você conseguir ouvi-las no carro.

Agora que um exemplo mais próximo do nosso cotidiano foi citado, traremos a

mesma situação para o ambiente hospitalar: o formato das imagens que são lidas ou

geradas pelo sistema PACS.

Se um médico receber um material para realizar um diagnóstico em que as

imagens estejam no formato “JPG” (Joint Pictures Expert Group), que é dos padrões

mais utilizados na internet por disponibilizar uma qualidade de imagem razoável em um

tamanho considerado “pequeno” se for comparado a outros formatos de imagem, o

mesmo não conseguirá visualizar estas imagens no PACS. Para que isso seja possível,

é necessário que a imagem passe por um processo de conversão para o padrão

DICOM. Esta solução já está disponível nos PACS utilizados hoje, portanto,

independente da marca do aparelho, do local ou hospital em que este médico esteja no

momento, os equipamentos poderão processar as informações sem nenhum problema,

66

pois o padrão DICOM foi desenvolvido justamente para evitar a falha de comunicação

dos aparelhos que compõem um sistema PACS.

Portanto, todos os equipamentos que trabalham com as informações que são

geradas ou capturadas pelo PACS, tem que estar habilitado a suportar as informações

no formato DICOM.

Apesar de o padrão não ter sido alterado, o padrão DICOM está sempre em

evolução. Vinte e três novos suplementos foram criados a fim de atender as

necessidades que surgiram desde a criação do padrão original. Atualmente o DICOM

consiste em dezoito volumes contendo informações sobre protocolos de transferência

de dados, formato de imagem digital e estrutura de arquivos para imagens médicas e

informações correlatas. Porém, uma exigência que de nas futuras atualizações deve-se

manter a compatibilidade eficaz em relação às versões anteriores.

Para tornar essa compatibilidade eficaz, é necessário que sejam seguidas

algumas definições:

Atributo: possui um nome e um valor que independe de qualquer esquema de

codificação;

Comando: é o pedido pra processar uma informação através de uma rede;

Elemento de comando: é a codificação de comandos que transmite o valor deste

parâmetro;

Command Stream: é o resultado da codificação usando um conjunto de

elementos do comando usando o DICOM;

Declaração de Conformidade: é a declaração formal que descreve uma aplicação

de produtos específicos que usa o padrão DICOM. Essa declaração especifica

as classes de serviço, informações dos objetos e comunicação dos protocolos

suportados;

Dicionário de Dados: é o registro dos elementos de dados DICOM, que atribui

uma marca única, como nome, valor característico, e a semântica de cada

elemento de dados;

67

Elemento de dados: é a unidade de informação, que foi definido pela entrada

única do dicionário de dados;

Conjunto de Dados: são as informações trocadas constituídas por um conjunto

estruturado de atributos. O valor de cada atributo em um conjunto de dados é

expresso como um elemento de dados;

Fluxo de Dados: é o resultado da codificação de um conjunto de dados utilizando

o esquema de codificação DICOM;

Informação do Objeto: é a abstração de uma entidade de informação real, por

exemplo, uma radiografia com as informações da imagem em conjunto com os

dados do paciente, que é atendido por um ou mais comandos DICOM.

O sistema DICOM foi desenvolvido pela indústria de imagem, representada por

membros do NEMA (National Electric Manufacturers Association dos EUA) e pela

comunidade de usuários de imagens médicas, como o American College of Radiology,

o American College of Cardiology e o European Society of Cardiolgy. Quando é

necessária ou levantada qualquer mudança a ser feita no DICOM, um comitê

organizado especificamente para discutir e validar estes assuntos se reúne por volta de

três vezes por ano, para discutir o que está sendo proposto. Este comitê é formado

pelas companhias que geram as imagens e representantes de grandes sociedades

médicas.

O sistema DICOM permite que as imagens médicas sejam enviadas para

qualquer parte do mundo através de um modem, o que se torna mais barato e mais

rápido do que outros meios de transporte.

O padrão também define como deve ser tratado cada um dos serviços em cada

modalidade, como raio-X, tomografia computadorizada, dentre outros. Cada uma das

modalidades têm suas particularidades que devem ser respeitadas e atendidas. As

associações entre serviços e modalidades são referidas no padrão como SOP (Service-

Object Pair).

O DICOM também oferece algumas funcionalidades que auxiliam no dia-a-dia e

serão descritas no tópico abaixo.

68

3.2.1 Serviços DICOM

Serão apresentados quais os serviços que o DICOM oferece:

DICOM Store ou Armazenamento DICOM: Serviço usado para enviar imagens

ou outras informações, como relatórios, informações do paciente, para um sistema de

PACS.

DICOM Storage Commitment ou Confirmação de Armazenamento:

Usado para confirmar que uma imagem foi armazenada permanentemente. É como um

protocolo de segurança, que avisa o usuário quando ele pode, com segurança deletar

os arquivos em sua estação de trabalho local.

Query/Retrieve ou Busca e Recuperação: Permite a uma estação de trabalho

localizar listas de imagens, entre outros, e recuperá-lo a partir do PACS (ou banco de

dados) em que estão armazenados.

Worklist ou Lista de Tarefas: Habilita um equipamento de imageamento (verbo

imagear - Obter ou capturar imagem por meio de equipamento imageador) médico

(chamado pelo padrão de modality) a obter detalhes de pacientes e exames agendados

eletronicamente.

Performed Procedure Step ou Procedimento Realizado por Equipamento:

É um serviço complementar ao worklist que habilita um equipamento a enviar relatórios

sobre um exame realizado, incluindo dados de aquisição das imagens, horários de

início e fim e duração do exame, assim como doses de contrastes, por exemplo.

Printing ou serviço de impressão: Usado para enviar imagens para uma

impressora de DICOM. Há um padrão de calibração para ajudar a manter a

consistência entre os vários equipamentos de visualização, incluindo a impressão de

cópias físicas.

69

Off-line Media (DICOM Files): Este serviço corresponde ao formato de arquivo

DICOM, de extensão .dcm. Ele descreve como armazenar informações e imagens

médicas em uma mídia removível qualquer. É obrigatória a inclusão da “File Meta

Information”, que são as informações textuais ligadas à(s) imagem(s). Alguns exames

geram, por definição, várias imagens. Estas devem ser armazenadas sempre no

mesmo arquivo, juntamente com a identificação do paciente. O fato de agrupar todos

estes dados, evita que exames possam ser trocados e atribuídos a pacientes errados.

Já com esses serviços conceituados é possível exemplificar o funcionamento do

protocolo numa clinica, conforme tópico abaixo.

3.2.2 Funcionamento do DICOM em uma rede de clínicas

O DICOM poder ser implantado em uma rede de clinicas da seguinte forma:

Utilizando um servidor DICOM Router, é possível enviar imagens de qualquer ponto de

serviço para um servidor centralizado que tem a função de distribuição externa, de

segurança e redundância no armazenamento de dados. Com isso, as imagens ficam

disponíveis, em cada ponto de serviço, para acesso local e também para acesso

externo.

A Figura 27 mostra o esquema de rede utilizado para uma clinica com muitas

filiais:

70

Figura 27 - Rede de clinicas utilizado DICOM

(Fonte: Baermann, 2011)

O DICOM estabelece informações detalhadas de como devem ser projetadas as

interfaces que possibilitarão a intercomunicação de equipamentos de aquisição de

imagem médica, estações de trabalho de visualização e processamento de imagem,

unidades de arquivo e impressoras de filme ou papel, de diversos fabricantes e

modalidades. O padrão descreve como formatar e transferir os arquivos de imagens

médicas, dentro do mesmo hospital ou para fora do mesmo. Como nos casos em que

um exame é realizado e enviado para um centro de diagnósticos (que também

possuem equipamentos preparados para receber informações no padrão DICOM), onde

71

os mesmos serão analisados e posteriormente devolvidos com o resultado da análise

aos locais de origem.

O DICOM utiliza os conceitos de classe de serviço e definição de objeto para

implantar as funcionalidades necessárias para a troca de imagens médicas. Através da

definição de objeto as entidades de aplicação partilham uma visão comum das

informações que serão trocadas, e da classe de serviço, os tipos de tarefas que devem

ser implementadas pelos dispositivos.

Para que haja a troca de informações utilizando o padrão DICOM, é necessário

que ela comece com o estabelecimento de uma associação, para isso é utilizado o

protocolo ACSE (Association Control Service Element) que é baseado no modelo OSI

(International Organization for Standardization), após esta associação o padrão DICOM

utiliza o protocolo DIMSE (DICOM Message Service Element) para a troca de

informação.

O DIMSE irá oferecer as condições de operação dos serviços DICOM chamados

DIMSE-C (DICOM Message Service Element Composite) e DIMSE-N (DICOM Message

Service Element Normalized).

O DIMSE oferece dois tipos de serviço de transferência de informação que serão

utilizados pelas entidades DICOM que são: Notificação e Operação.

O receptor das informações enviadas, ciente da estrutura de informação que irá

receber pode realizar diversas funções como permitir ao software receptor alocar

recursos de acordo com o tipo de imagem que será recebida, arquivar e armazenar

estas imagens utilizando a indexação baseada nos atributos das imagens como nome

do paciente, data do exame, tipo de imagem, entre outros, ao invés de utilizar

simplesmente o nome do arquivo recebido. Além de permitir o acesso as imagens de

forma remota também pelos índices que foram usados para serem armazenados.

72

3.2.3 Mensagem DICOM e Conjunto de Comando

A mensagem é composta por um conjunto de comandos seguido de um conjunto

de dados. O conjunto de comando é utilizado para indicar operação e notificação que

serão executados no conjunto de dados.

Um conjunto de comando é composto por elementos de comando que contem os

valores codificados de cada campo de acordo com a semântica especificada pelo

protocolo DIMSE.

3.2.4 Impressão DICOM

Existem alguns tipos de impressão DICOM que podem ser feitas utilizando o

PACS.

Hoje os médicos que já trabalham com o PACS, têm todos os benefícios que

este sistema pode trazer para um ambiente hospitalar, incluindo a visualização das

imagens capturadas durante os exames efetuados em monitores de diagnósticos

modernos que fazem com que as impressões muitas vezes acabem se tornando

desnecessárias.

Contudo, muitas vezes acaba sendo imprescindível que as impressões sejam feitas,

pois às vezes, as imagens dos exames serão analisadas em um local onde não existem

monitores de diagnósticos preparados para exibir estas imagens com a resolução

necessária para que um diagnóstico preciso possa ser feito.

Levando em consideração que as imagens e todas as informações que trafegam

por um sistema PACS devem estar no formato padrão DICOM, diversos softwares

foram desenvolvidos com o intuito de viabilizar estas impressões de forma mais

econômica, já que não “obriga” ao usuário imprimir estas imagens em filmes

radiográficos, podendo até fazer isto no formato PostScript (em papel).

As impressoras de filmes radiográficos são especializadas neste tipo de serviço,

tem a sua manutenção considerada cara e também só imprimem informações que

73

estejam no formato DICOM. Além desses filmes necessitarem de armazenamento e

manuseio especializado.

Buscando cortar gastos, muitas empresas especializadas em desenvolvimento

de software, oferecem soluções econômicas em termos de impressão de imagens e

informações geradas pelo PACS, onde ao invés de ser necessário imprimirem estas

informações através de uma impressora desenvolvida exclusivamente para a impressão

de imagens médicas, é possível o software ler estas informações e converter para os

formatos das impressoras convencionais utilizadas no dia a dia de qualquer empresa.

Estas empresas prometem redução de custos sem perda de qualidade.

Segundo a empresa Neológica, especializada em desenvolvimento desta solução, a

economia a ser feita com a implantação de um software deste tipo é de 1,5 euros por

cópia impressa em filme para poucos centavos por cópia impressa em uma impressora

de escritório.

Também oferecem outro serviço com digitalizar uma imagem e converter a

mesma para o padrão DICOM que é utilizado no PACS.

A Figura 28, mostra como funciona um software destes dentro de uma rede

hospitalar:

74

Figura 28 - Impressão DICOM dentro da rede hospitalar

(Fonte: Medsky)

Estes softwares selecionam as informações referentes ao paciente que foi alvo

do exame, concatenam com as imagens deste exame e imprimem este material.

Com impressões das imagens médicas em papel é possível economizar até 80%

do valor que seria gasto caso a mesma impressão fosse feita em um filme radiográfico,

segundo a empresa Best Technologies.

75

3.3 IMAGENS

3.3.1 Aquisição de Imagens

Os dispositivos de aquisição produzem imagens em diversas modalidades:

tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), radiografia digital (RD),

fluroscopia digital, ultrassom e angiografia digital. Embora todos esses dispositivos

sejam capazes de gerar imagens em formato digital, a grande maioria das imagens de

radiografia continuam sendo adquiridas no formato convencional, ou seja, por meio de

filmes.

Atualmente, a grande maioria dos equipamentos de modalidades digitais

apresenta uma interface que utiliza o padrão de comunicação DICOM (Digital Imaging

and Communication in Medicine).

A implementação de um PACS deve prever um conjunto de interfaces que

funcionem com eficiência. Essas interfaces são o meio pelo qual o PACS “conversa”

com os outros componentes do cenário: interface com as modalidades, para a troca de

imagens e respectivas informações e a interface com os sistemas HIS/RIS, para

transferir informações textuais sobre pacientes, exames, entre outros.

3.3.2 Rede para Transmissão de Imagens e Dados

As redes de comunicação tem a função de ligar os componentes do PACS entre

si e também com outros sistemas. A rede deverá prover imagens para as estações de

trabalho do próprio PACS ou para estações remotas, localizadas em unidades de

emergência ou centros de terapia intensiva.

A arquitetura a partir da qual a rede será projetada pode ser central ou

distribuída. Numa arquitetura central, as imagens são disponibilizadas a partir de

dispositivos de armazenamento compartilhados de “curto período”, ou seja, durante um

76

período específico de tempo, tipicamente em uma estrutura de tecnologia RAID,

disponibilizando as imagens em todas as estações de trabalho, durante esse período.

Numa arquitetura distribuída, as imagens ficam armazenadas em múltiplos servidores,

distribuídos ao longo do ambiente hospitalar. Esse item será detalhado mais a frente.

As interfaces com os sistemas RIS e HIS são também muito importantes, pois é

através delas que informações típicas de cada um dos sistemas são integradas e

disponibilizadas para todos. Por exemplo, informações sobre os pacientes ficam

disponíveis para as estações de trabalho do PACS e imagens ficam disponíveis no

Prontuário Eletrônico do Paciente, que é umas das vantagens da implantação. Outra

vantagem importante dessa integração é a garantia da integridade dos dados de

identificação do paciente, que se obtém com a manutenção de identificadores únicos

para pacientes, exames e imagens.

A comunicação entre HIS, RIS e PACS é frequentemente implementada através

do uso de um padrão chamado Health Level 7 (HL7), criado para troca eletrônica de

informações médicas, informações administrativas e dados de exames laboratoriais. O

acoplamento entre HL7 e DICOM permite, por exemplo, que a lista de informações

sobre o paciente - oriunda do HIS ou do RIS - chegue até os dispositivos de imagens.

3.3.3 Armazenamento de Imagens

Um elemento importante e crucial para o sucesso da implantação de um PACS

está em sua capacidade de armazenamento das imagens extraídas dos equipamentos

que as capturam. Não há motivo existencial ao PACS sem que seja possível o

armazenamento das imagens capturadas durante os exames realizados, permitindo sua

recuperação e uma imensa gama de possibilidades de distribuição.

Segundo Bertozzo, o armazenamento e distribuição de imagens médicas digitais

deixaram de ser protótipo para se tornar uma necessidade dentro dos hospitais

modernos. A evolução dos equipamentos geradores de imagem, a padronização

(DICOM), o aumento de capacidade dos dispositivos de armazenamento e o grande

77

salto na velocidade das redes de comunicação deram aos hospitais a oportunidade de

prover aos seus médicos uma economia considerável de tempo e um grande aumento

nos recursos de análise e troca de informações.

Este contexto possibilita ao médico analisar um exame que acabou de ser

realizado por outro médico, que não necessariamente está no mesmo espaço físico do

paciente, com apenas um clique, além de comparar o exame atual com o ultimo exame

daquele mesmo tipo realizado pelo mesmo paciente com apenas outro clique.

Uma estrutura de armazenamento comum nos PACS consiste de um esquema

hierárquico, no qual imagens adquiridas recentemente são disponibilizadas em

conjuntos de discos rígidos e, depois de um tempo específico, são transferidas para

dispositivos de armazenamento mais lentos, porém de maior capacidade, tais como

discos óticos e mídias magnéticas.

A quantidade de espaço necessário para o armazenamento depende das

modalidades disponibilizadas pelo PACS e pelo volume de trabalho do ambiente. É

possível, superficialmente, estimar esse espaço. Um departamento de medicina nuclear

de médio porte pode gerar gigabytes de imagens não comprimidas em um ano, de

forma que uma estrutura simples de discos magnéticos seria suficiente para um mini-

PACS servindo esse departamento. Por outro lado, imagens não comprimidas de TC,

RM e RD, em um departamento de radiologia de tamanho médio, podem exigir vários

gigabytes de espaço por dia e vários terabytes por ano, necessitando de sistemas de

arquivos bem mais extensos e complexos.

Segundo Neto, a compressão de imagens tem como objetivo reduzir a

quantidade de dados necessária para representar uma imagem digital. A base do

processo de redução é a remoção de dados redundantes. Do ponto de vista

matemático, isto corresponde a transformar uma matriz de pixels de duas dimensões

num conjunto de dados estatisticamente descorrelacionados. A transformação é

aplicada antes do armazenamento ou transmissão da imagem.

As técnicas da compressão incluem-se em duas grandes categorias: com

preservação da informação e com perda. A categoria que trata da compressão com

preservação da informação é sem margem de dúvida, imprescindível para o

78

armazenamento de imagens médicas, permitindo que a imagem seja comprimida e

descomprimida sem perder informação, fator relevante que pode decidir uma

determinada impressão diagnóstica.

A Tabela 2 apresenta uma amostragem típica de imagens provenientes de

diversos aparelhos, respectivamente com a resolução utilizada e espaço necessário

para o armazenamento.

Tabela 2 - Espaço necessário para o armazenamento

(Fonte: Neto)

Conforme Fraga, armazenar é a função de reter as imagens até que elas sejam

requisitadas para visualização. O armazenamento pode ser dividido em duas áreas

distintas:

Armazenamento rápido ("short-term"), o qual inclui armazenamento (magnético)

local, geralmente refere-se ao disco rígido (HD) do computador, armazena as

informações da imagem digital em um disco magnético para uma recuperação rápida.

Em geral, as imagens são mantidas armazenadas nesse meio por volta de uma

semana, devido ao grande volume de dados e o alto custo dos sistemas magnéticos de

alta capacidade.

79

Armazenamento longo ("long-term"), o qual envolve meios de armazenamento

óticos, O armazenamento por longo prazo refere-se geralmente a discos óticos não-

regraváveis, podendo chegar a capacidades de 10 gigasbytes cada, discos ótico-

magnéticos regraváveis, que permitem armazenar as informações por um período de

tempo específico e então apagá-las, arquivos em fita magnética, em CDs e, mais

recentemente, em DVDs.

De acordo com Figueiredo, alguns dos benefícios do armazenamento de

imagens no PACs são a organização das imagens capturadas, o armazenamento

seguro das imagens, a facilidade na recuperação das imagens capturadas e a redução

de custos da manipulação das imagens.

A organização das imagens capturadas é possível com o armazenamento das

imagens automatizadas, geralmente em servidores, sendo indexadas a chaves únicas

por paciente, facilitando a recuperação dessas imagens a qualquer momento, além de

proporcionar um armazenamento seguro, não mais realizado fisicamente em pastas e

arquivos mortos, reduzindo custos operacionais com localização manual dos exames na

clínica fisicamente.

O controle do armazenamento pode ser realizado por meio de banco de dados,

que mantêm o gerenciamento de localização e movimentação das imagens e dos

respectivos estados.

Segundo Neto, a escolha do banco de dados para realizar o armazenamento de

imagens é um dos grandes obstáculos em se desenvolver sistemas de armazenamento

de imagens. No mercado existem inúmeros banco de dados “robustos”, a citar como

exemplo o “Oracle”, além de opções “open source”, o que naturalmente reduz custos.

Deve ser definido o tipo de imagem a ser armazenada e que padrão será utilizado, por

exemplo, definir se a imagem a ser armazenada é oriunda de aparelhos que trabalham

com diagnóstico por imagem como a tomografia computadorizada, ressonância

magnética, ultrassonografia, mamografia, dentre outros, e se for, qual é o padrão de

imagem que o aparelho trabalha (DICOM, JPEG, TIF, entre outros).

80

Segue a Figura 29 mostrando como funciona a solicitação das imagens do PACS

ao servidor de armazenamento:

Figura 29 - Operação de consulta e recuperação de imagens

(Fonte: Revista Brasileira de Física Médica, 2009)

Operação de consulta e recuperação de imagens. (0) WS e servidor estabelecem

uma associação. (1) WS solicita serviço C-FIND ao servidor. (2) Servidor recebe a

solicitação da WS (2a); executa o serviço C-FIND (2b) e depois envia os resultados

81

para a WS (2c). (3) WS recebe resposta do servidor com resultados da consulta. (4)

Usuário da WS escolhe imagens desejadas para recuperação e solicita serviço C-

MOVE ao servidor. (5) Servidor recebe solicitação de serviço C-MOVE (5a) e prepara

serviço C-STORE SCU (5b). (6) Serviço C-STORE SCU do servidor recupera imagens

do banco de dados. (7) Servidor solicita serviço C-STORE à WS (C-STORE SCP). (8)

WS recebe solicitação C-STORE do servidor e inicia processo de armazenamento das

imagens. (9) Depois que a WS recebe e armazena os dados da última imagem, as duas

entidades terminam a associação.

É importante lembrar que é necessário realizar periodicamente manutenção nos

servidores que armazenam as imagens médicas, acompanhando o volume de imagens

que estão sendo armazenadas, já que possuem uma resolução geralmente muito alta

devido à necessidade de observação meticulosa dos especialistas num diagnóstico,

assim como o número de requisições para recuperação das imagens, para que não

haja nenhum imprevisto e a clínica fique com a recuperação dos seus exames

indisponíveis.

Além disso, também é necessário realizar backup dos dados periodicamente.

3.3.3.1 Arquitetura

Segundo Marques (2009), em relação ao fluxo de informação, existem duas

arquiteturas básicas, geralmente encontradas sozinhas ou combinadas: arquitetura

centralizada (ou sob demanda) e arquitetura descentralizada (ou roteada).

A arquitetura centralizada trabalha com o envio dos exames diretamente para os

servidores de arquivamento e, a partir destes, para as estações de trabalho. Essa

arquitetura possui a vantagem de ser centralizada, facilitando o gerenciamento e

organização do serviço, e de ser mais flexível, sem depender de um fluxo de trabalho

pré-determinado. Porém, é extremamente dependente da infraestrutura de rede e dos

equipamentos de armazenamento. Observe um esquema de arquitetura centralizada na

Figura 30:

82

Figura 30 - Arquitetura centralizada

(Fonte: Marques, 2009)

83

Na imagem acima os exames são enviados dos equipamentos para o servidor e,

então, para as estações de trabalho.

A arquitetura descentralizada trabalha com o envio dos exames diretamente para

as estações de trabalho e, a partir delas, para os servidores de arquivamento. As

principais vantagens dessa abordagem são a não exigência de infraestrutura de rede

com banda muito larga e a possibilidade de acesso mais rápido aos dados. Porém,

depende de um fluxo de trabalho pré-estabelecido e é mais complexa em relação ao

seu gerenciamento e sincronização. Independentemente da arquitetura dos sistemas,

de modo geral, as soluções encontradas utilizam tecnologia web para possibilitar a

consulta de dados em redes locais ou expandidas. Observe um esquema de arquitetura

descentralizada na Figura 31:

Figura 31 - Arquitetura Descentralizada

(Fonte: Marques, 2009)

84

Na imagem acima os exames são enviados dos equipamentos para as estações

de trabalho e, então, para o servidor.

Uma grande quantidade de dados é produzida na captura da imagem digital.

Essa quantidade de dados gerada pode ser tão grande que inviabiliza o

armazenamento, o processamento e a comunicação, por isso é utilizado à compressão

dos dados.

3.3.4 Exibição de Imagens

Estações de trabalho computacionais equipadas com monitores de vídeo têm

sido cada vez mais frequentemente utilizadas para a visualização de imagens médicas,

em ambientes de geração ou revisão de laudos. As diferentes modalidades radiológicas

impõem características específicas para as estações de trabalho. Imagens de RD

(Radiografia Digital), por exemplo, exigem alta resolução e maiores dimensões dos

monitores em preto e branco (níveis de cinza), enquanto exames de ultrassom,

medicina nuclear e angiografia exigem monitores coloridos com capacidade de exibir

sequências filmadas.

Monitores coloridos comumente possuem o formato de 1280 x 1024 ou 1600 x

1200 pixels. Um formato geralmente encontrado em monitores de níveis de cinza

usados para exibir radiografias digitais é 2048 x 2560 pixels, também conhecido como

monitor de 5 Mpixels. Uma vez que imagens de RD grandes são tipicamente

armazenadas em formatos de aproximadamente 2 x 2 Kpixels ou 2x 2.5 Kpixels,

resultando em aproximadamente 5 Mpixels, este formato permite a exibição de toda a

imagem com resolução próxima da máxima. Estações de trabalho para avaliação de

imagens são normalmente equipadas com pelo menos dois monitores para permitir a

comparação simultânea de duas imagens. Para estações de trabalho de medicina

nuclear ou ultrassom, um único monitor colorido é suficiente.

A tendência que observa é de aumento contínuo na velocidade de placas

gráficas e de flexibilidade de operações das estações utilizadas para exibição de

imagens, permitindo, assim, manipulação mais rápida das mesmas. Além disso, os

85

computadores pessoais e até mesmo dispositivos móveis começam a ser usados como

dispositivos de visualização em ambientes distribuídos e móveis, executando os

aplicativos sob diferentes sistemas operacionais.

3.3.5 Visualizadores de Imagem

Após realizar todo processo de implantação do PACS é preciso visualizar as

imagens que estão arquivadas, mas como as imagens são geradas do formato DICOM

e nenhum sistema operacional vem como padrão para conseguir visualizar, é preciso

de um software capaz de suportar essa tecnologia.

Estes visualizadores podem ser utilizados nas plataformas desktop

(computadores de mesa) ou Web. A vantagem da plataforma Web, é a imagem ficar

disponível para qualquer médico e em qualquer lugar do mundo prescrever o

diagnostico, gerando assim o laudo do exame.

Com esses visualizadores é possível ver imagem em 3D, aproximar e inserir

comentários em pontos que exigem uma atenção maior, conforme Figura 32:

86

Figura 32 - Visualizador de imagens Dicom Viewer

(Fonte: Rubo Medical Imaging)

87

De acordo a empresa EQUIPACS, algumas funcionalidades dos visualizadores

são:

Zoom (aproximação da imagem);

Inserção de comentários e medidas;

Possibilidade de guardar visualizações em cada estudo;

Acesso a outros exames para fim de comparação;

Acesso ao histórico de exames do paciente;

Exportação das imagens DICOM para formato JPEG;

Envio de exames para outros dispositivos DICOM.

Também é possível encontrar visualizadores gratuitos. Segue a Tabela 3, com

um comparativo desses softwares:

Tabela 3 - Comparativo dos visualizadores gratuitos

(Fonte: Barra,2010)

88

3.4 WORKLIST

De acordo com a empresa ANIMATI, a definição para worklist é:

Worklist é um termo em inglês, que significa “lista de trabalho” este termo é

usado na radiologia digital para denominar a lista de exames em espera para

ser executada por um equipamento.

O worklist é uma função importante do PACS, pois nela se concentra as

atividades a serem executadas de cada área, como a execução do exame,

realizar o laudo e o diagnostico do exame.

O worklist funciona como um workflow - ferramenta que tem por finalidade

automatizar processos, racionalizando-os e consequentemente aumentando sua

produtividade por meio de dois componentes implícitos: organização e tecnologia

(CRUZ, 2004) – pois através dele é possível verificar em que setor a atividade

está, além de identificar o responsável pela mesma.

Com esses dados, é possível gerar estatísticas, por exemplo, em que

setor a atividade está demorando mais para ser executada e encontrar a causa

raiz, solucionando o problema e deixando o processo mais ágil.

No processo sem o PACS (AS IS), não tem como saber em que setor está

certa atividade, a menos que se pergunte em cada setor. Com isso, tempo é

perdido, pois um funcionário precisa ir a cada setor questionando sobre a

atividade, quando a encontrar, retornará ao seu posto e informará ao solicitante o

status. Esse funcionário, saindo de seu posto, deixou de atender outras pessoas

ou não realizou seu trabalho por esse período.

Nas próximas paginas do trabalho, poderá se notar mais claramente o

processo com o PACS e a função de worklist e sem o mesmo.

89

4 ESTUDO DE CASO

4.1 CENTRO DE DIAGNOSTICO POR IMAGEM

Iniciando o processo de mapeamento ou levantamento dos processos de uma

clínica situada no Grande ABC, é necessário retratar o cenário atual dos processos

(processo As is), com todos os seus erros e acertos, que posteriormente servirá de

apoio para comparação com o processo futuro, já com a implementação do PACS

(processo To be).

A fim de fornecer uma visão macro dos processos da clínica, foi confeccionado o

fluxo principal, conforme Figura 33:

Figura 33 - Mapeamento Geral

(Fonte: Própria)

Os processos em azul são os que possuem interferência do PACS, por esse

motivo foram escolhidos para serem detalhados neste trabalho.

Segue na Tabela 4 a descrição do fluxo apresentado:

90

0. Necessidade de atender paciente

Objeto Evento Inicial

Descrição Ao receber uma Guia Médica, o paciente entra em contato pessoalmente ou por telefone com o departamento de Agendamento, a fim de agendar o(s) exame(s) solicitado(s).

1. Agendamento

Objeto Atividade

Descrição O departamento de Agendamento solicita ao paciente todos os dados necessários para concluir o agendamento e informa ao paciente data, horário, médico e protocolo de agendamento.

2. Cadastro do Exame

Objeto Atividade

Descrição O Paciente comparece na clínica, no dia e horário agendados, se identifica e apresenta seu protocolo de agendamento à Recepcionista, que irá confirmar o agendamento, cadastrar o(s) exame(s) e caso seja a primeira visita do paciente na clínica, realiza seu cadastro.

3. Pagamento do Exame (Particular)

Objeto Atividade

Descrição Caso o exame a ser realizado seja particular, o pagamento do exame é realizado.

4. Autorização do Convênio

Objeto Atividade

Descrição Caso o exame a ser realizado seja coberto pelo convênio, a autorização do convênio é realizada.

5. Triagem

Objeto Atividade

Descrição Recepcionista realiza a Triagem do paciente, encaminhando o mesmo para o setor da clínica correspondente ao exame que será executado.

6. Execução do Exame

Objeto Atividade

Descrição Paciente realiza o exame de imagem em sala específica junto ao médico

7. Faturamento

Objeto Atividade

Descrição Após a execução do exame, o mesmo é faturado pelo departamento de Faturamento (seja o laudo particular ou conveniado).

8. Confecção do Laudo

Objeto Atividade

Descrição Médico analisa imagem, prescreve o laudo, assina e imprime laudo.

91

Tabela 4 - Descrição do Mapeamento Geral

(Fonte: Própria)

4.2 AS IS DA IMPLANTAÇÃO

O AS IS (processo da clinica estudada antes da implantação do PACS) foi

baseado em levantamento técnico com especialistas da área de TI (Tecnologia da

Informação) para Centros de Diagnostico por Imagem.

Além do fluxo das atividades elaborado com o proposito de estabelecer uma

visão clara das atividades desempenhadas na clinica e demais entidades envolvidas, as

atividades foram detalhas, conforme tabelas a seguir.

4.2.1 Processos

4.2.1.1 Cadastro de Exames

Segue na Figura 34 o desenho do processo.

9. Entrega do Resultado

Objeto Atividade

Descrição O Laudo final é entregue ao Paciente.

92

Figura 34 - Cadastro de Exame (AS IS)

(Fonte: Própria)

93

Segue na Tabela 5 a descrição do processo.

0. Evento inicial

Objetivo do processo

Este processo descreve o Cadastro de Exame a ser realizado na clínica médica, desde a chegada do Paciente com exame agendado até a assinatura dos documentos necessários para sua realização, com a finalidade de coletar os dados necessários sobre o Paciente para que o pagamento do mesmo seja possível.

1. Solicitar documentos para o Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição Ao recepcionar o Paciente recém-chegado na clínica, a Recepcionista solicitará os documentos necessários para dar entrada no exame. São eles: Documento de identificação do Paciente (RG ou CPF), Guia de Encaminhamento Médico e Carteirinha do Convênio (caso seja essa forma de pagamento).

2. Apresentar documentos

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Paciente apresentará os documentos solicitados à Recepcionista.

3. Preencher Ficha de Entrada

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição Com os documentos em mãos, a Recepcionista preencherá manualmente a Ficha de Entrada do Paciente (documento que contém todos os dados pessoais do Paciente), questionando o Paciente de acordo com a necessidade.

4. Solicitar assinatura do Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista solicita ao Paciente sua assinatura nos documentos necessários para dar andamento no processo.

5. Assinar documentos

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição O Paciente confere os dados registrados nos documentos e os assina.

6. Solicitar forma de pagamento

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista solicita ao Paciente a forma de pagamento do exame. O processo "Pagamento de Exame" (para exame Particular) ou o processo "Autorização do Convênio" (para cobertura de Convênio) é iniciado.

7. Evento intermediário

Descrição Processo “Pagamento de Exame”

94

8. Evento intermediário

Descrição Processo “Autorização do Convênio”

Tabela 5 - Descrição do Cadastro de Exame (AS IS)

(Fonte: Própria)

4.2.1.2 Triagem

Segue na Figura 35 o desenho do processo.

Figura 35 - Triagem (AS IS)

(Fonte: Própria)

Segue na Tabela 6 a descrição do processo.

0. Evento inicial

Descrição Este processo descreve a triagem de exames a serem realizados na

clínica médica, desde o pagamento do exame realizado pelo

Paciente ou autorizado por seu convênio até a Ficha de Entrada

direcionada para a sala do Técnico, com a finalidade de preparar o

Paciente para a realização do exame pago.

95

1. Verificar tipo de Exame a ser realizado

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição Ao efetivar o pagamento dos exames, a Recepcionista verifica o tipo

do exame na Ficha de Entrada.

2. Levar a Ficha de Entrada do Paciente à mesa do Técnico

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição A Recepcionista leva a Ficha de Entrada do Paciente até a sala do

Técnico que realizará o exame, colocando-a sob as demais.

3. Encaminhar Paciente à Sala de Espera

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista encaminha o Paciente até a Sala de Espera onde

ele aguardará o chamado do Técnico para realizar o exame.

4. Evento final

Descrição Exame Laboratorial

5. Entregar roupa adequada ao Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista entrega à roupa adequada para a realização do

exame de imagem ao Paciente e o direciona para o local de troca

de roupa.

6. Vestir roupa adequada

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Paciente vestirá a roupa adequado para a realização do exame.

7. Solicitar ao Paciente que aguarde o chamado do Técnico

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista solicita ao Paciente que aguarde o chamado do

Técnico para a realização do exame. O processo "Execução do

Exame" é iniciado.

8. Evento intermediário

Descrição Processo “Execução do Exame”

Tabela 6 - Descrição da Triagem (AS IS)

(Fonte: Própria)

96

4.2.1.3 Execução do Exame

Segue na Figura 36 o desenho do processo.

Figura 36 - Execução do Exame (AS IS)

(Fonte: Própria)

97

Segue na Tabela 7 a descrição do processo.

0. Evento inicial

Objetivo do Processo

Este processo descreve a execução do exame de imagem, desde a chamada do próximo Paciente a realizar exame pelo Técnico até o término da realização do exame, com a finalidade de realizar o exame pago pelo Paciente.

1. Selecionar Ficha de Entrada

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição O Técnico que realizará o exame seleciona em sua pilha de Fichas a próxima Ficha de Entrada (sempre a primeira da pilha é selecionada, respeitando a ordem de chegada).

2. Chamar próximo Paciente na Sala de Espera

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Técnico que realizará o exame chamará pelo nome o próximo Paciente que aguarda pela realização do exame na Sala de Espera.

3. Comparecer na Sala de Execução de Exame

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Paciente comparece à sala onde o exame será executado.

4. Iniciar realização do Exame

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O Técnico inicia o procedimento necessário para realização do exame de imagem, manipulando o equipamento necessário.

5. Capturar imagens durante o Exame

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição Sob comando o Técnico, o Equipamento de Imagem utilizado captura as imagens durante o exame.

6. Armazenar imagens

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Ao capturar as imagens, o Equipamento de Imagem em questão armazena as mesmas em diretório específico configurado no Equipamento de Imagem.

7. Imprimir imagens

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O Técnico realizante seleciona no Equipamento de Imagem as imagens necessárias de análise para prescrição de diagnóstico e as imprime.

8. Solicitar a troca de roupa ao Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Técnico solicita a troca de roupa do Paciente em local específico, pois o procedimento foi finalizado.

98

9. Informar término do exame

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Técnico informa o término do exame ao Paciente.

10. Enviar imagens para análise de Especialista

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição Ao final do dia, o Auxiliar do Técnico envia (via motoboy) todas as imagens impressas dos Pacientes atendidos no dia para Especialista prescrever o diagnóstico. O processo "Confecção do Laudo" é iniciado.

11. Evento intermediário

Descrição Processo “Confecção do Laudo”

Tabela 7- Descrição da Execução do Exame (AS IS)

(Fonte: Própria)

4.2.1.4 Confecção do Laudo

Segue na Figura 37 o desenho do processo.

Figura 37 - Confecção do Laudo (AS IS)

(Fonte: Própria)

99

Segue na Tabela 8 a descrição do processo.

0. Evento inicial

Descrição Este processo descreve a confecção do Laudo do Paciente

(diagnóstico da imagem do exame), desde o recebimento das

imagens capturadas pela Clínica do Médico Assinante até o envio

do Laudo final para a Clínica solicitante, com a finalidade de

prescrever diagnóstico ao Paciente frente às imagens do exame

realizado por ele.

1. Receber imagens da Clínica

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição A Recepcionista do Especialista (Médico Assinante) recebe as

imagens a serem laudadas (via motoboy ou correio) conforme

demanda.

2. Entregar imagens ao Médico Assinante

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição A Recepcionista entrega às imagens a serem laudadas ao Médico

Assinante.

3. Selecionar Exame para diagnóstico

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição O Médico Assinante seleciona o exame para diagnóstico (dentre as

imagens entregues pela Recepcionista), para iniciar a análise e

diagnóstico das imagens.

4. Analisar imagens enviadas

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição O Médico Assinante analisa as imagens enviadas, a fim de

prescrever o diagnóstico.

5. Confeccionar Laudo em Microsoft Word

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição Após análise das imagens, o Médico assinante confeccionará o

Laudo.

6. Imprimir Laudo

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O Médico Assinante imprime Laudo confeccionado.

7. Assinar e carimbar Laudo Impresso

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição Após imprimir o Laudo, o Médico Assinante assina e carimba o

mesmo, atestando validade.

100

8. Entregar Laudo para segundo Médico Assinante

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição O Médico Assinante entrega o Laudo para conferência de segundo

Médico Assinante.

9. Selecionar Laudo para conferência

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição O segundo Médico Assinante seleciona o Laudo para Conferência

(dentre todos os entregues por outros Médicos), para iniciar a

conferência e análise junto às imagens.

10. Analisar Laudo e imagens enviadas

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição O segundo Médico Assinante analisa o Laudo junto às imagens

enviadas.

11. Devolver Laudo para primeiro Médico Assinante

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição Caso na opinião do segundo Médico Assinante o Laudo necessite

de alteração, o mesmo sinaliza no Laudo impresso qual seria a

alteração e devolve o mesmo para o primeiro Médico Assinante.

12. Assinar e carimbar Laudo Impresso

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição Caso na opinião do segundo Médico Assinante não exista

necessidade de alterar o Laudo, o mesmo assina e carimba o

Laudo.

13. Solicitar envio do Laudo para Clínica solicitante

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição Após confecção do Laudo terminada, o segundo Médico Assinante

solicita à Recepcionista que envie o Laudo para a Clínica solicitante.

14. Enviar Laudo para Clínica

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição A Recepcionista envia (via motoboy, correio, etc.) o Laudo para a

Clínica solicitante. O processo "Entrega do Resultado" é iniciado.

15. Evento intermediário

Descrição Processo “Entrega do Resultado”

Tabela 8 - Descrição da Confecção do Laudo (AS IS)

(Fonte: Própria)

101

4.2.1.5 Entrega do Resultado

Segue na Figura 38 o desenho do processo.

Figura 38 - Entrega do Resultado (AS IS)

(Fonte: Própria)

Segue na Tabela 9 a descrição do processo.

0. Evento inicial

Objetivo do Processo

Este processo descreve a entrega do Resultado do exame ao Paciente, desde o recebimento do Laudo do Especialista até a entrega do envelope ao Paciente (com Laudo e, se necessário CD).

1. Receber Laudo do Especialista

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição A Recepcionista recebe (via motoboy, correio, etc.) o Laudo impresso e assinado por dois Médicos.

2. Enviar Laudo para envelopamento

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição Após receber o Laudo, a Recepcionista envia o mesmo para o Auxiliar do Técnico Realizante envelopar.

102

3. Verificar necessidade de gerar mídia

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O Auxiliar do Técnico Realizante verifica se o exame do Laudo recebido necessita ser entregue em CD.

4. Gravar imagens do exame e Laudo em CD

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição Caso seja necessário gerar mídia, o Auxiliar do Técnico Realizante grava em CD as imagens do exame realizado.

5. Envelopar CD

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição Após gravar o CD, o Auxiliar do Técnico Realizante envelopa o CD com etiqueta com identificação do Paciente.

6. Envelopar Laudo

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição O Auxiliar do Técnico Realizante envelopa o Laudo com etiqueta com identificação do Paciente.

7. Armazenar Laudo para aguardar retirada

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição O Auxiliar do Técnico Realizante armazena Laudo (junto com CD se houver), em local específico na Recepção da Clínica, para aguardar retirada pelo Paciente.

8. Solicitar Laudo

Tipo de Atividade Atividade

Descrição Na data de entrega do exame informada ao Paciente, o mesmo dirige-se à Clínica onde realizou o exame e solicita seu Laudo à Recepcionista.

9. Solicitar identificação do Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista solicita documento de identificação ao Paciente.

10. Apresentar documento de identificação

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Paciente apresenta documento de identificação à Recepcionista.

11. Buscar Envelope do Paciente

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição A Recepcionista busca envelope do Paciente (com Laudo e se houver, CD), em local específico na Recepção de Pacientes, conforme documento de identificação.

12. Entregar Envelope ao Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista localiza o envelope do Paciente e o entrega. O processo é finalizado.

103

13. Evento Final

Descrição Fim do Processo

Tabela 9 - Descrição da Entrega do Resultado (AS IS)

(Fonte: Própria)

4.2.2 Infraestrutura

A topologia mostrada na Figura 39 ilustra a infraestrutura do método

convencional (sem implantação do PACS). Neste fluxo é apresentada a infraestrutura

necessária para que o exame possa ser realizado no ambiente da clinica alvo de nosso

estudo.

Figura 39 - Topologia de Infraestrutura (AS IS)

(Fonte: Própria)

104

Após o paciente realizar o exame na tomografia, por exemplo, o exame é

enviado à impressora da clínica e muitas vezes impresso em filmes.

Conforme descrito no processo de “4.2.1.3. Execução do Exame” e “4.2.1.4

Confecção do Laudo”, as imagens impressas são enviadas manualmente (geralmente

via motoboy) ao Centro de Diagnóstico. Os médicos analisam essas imagens e digitam

em seu desktop o laudo daquele exame, depois imprimem o mesmo e enviam, da

mesma forma, de volta a clínica para ser entregue posteriormente ao paciente.

A topologia é simplificada, não exige muita infraestrutura nem ao menos muito

investimento em tecnologia, apenas um desktop, duas impressoras e os próprios

equipamentos de realização de exames.

4.3 TO BE DA IMPLANTAÇÃO

O TO BE (processo da clinica estudada depois da implantação do PACS) foi

baseado em levantamento técnico com especialistas da área de TI (Tecnologia da

Informação) para Centros de Diagnostico por Imagem.

Além do fluxo das atividades elaborado com o proposito de estabelecer uma

visão clara das atividades desempenhadas na clinica e demais entidades envolvidas, as

atividades foram detalhas, conforme tabelas a seguir.

4.3.1 Processos

4.3.1.1 Cadastro de Exames

Segue na Figura 40 o desenho do processo.

105

Figura 40 - Cadastro de Exames (TO BE)

(Fonte: Própria)

106

Segue na Tabela 10 a descrição do processo.

0. Evento inicial

Objetivo do

Processo

Este processo descreve o Cadastro de Exame a ser realizado na

clínica médica, desde a chegada do Paciente com exame agendado

até o cadastro do exame no sistema Complab, com a finalidade de

coletar os dados necessários sobre o Paciente para que o

pagamento do mesmo seja possível.

1. Solicitar documentos para o Paciente

Tipo de Atividade Tarefa

Descrição Ao recepcionar o Paciente recém chegado na clínica, a

Recepcionista solicitará os documentos necessários para dar

entrada no exame. São eles: Documento de identificação do

Paciente (RG ou CPF), Guia de Encaminhamento Médico e

Carteirinha do Convênio (caso seja essa forma de pagamento).

2. Apresentar documentos

Tipo de Atividade Tarefa

Descrição O Paciente apresentará os documentos solicitados à Recepcionista.

3. Inserir dados do Paciente no sistema Complab

Tipo de Atividade Tarefa de Usuário

Descrição Com os documentos em mãos, a Recepcionista insere os dados do

Paciente no sistema Complab, a fim de localizar seu registro.

4. Buscar registro do Paciente

Tipo de Atividade Tarefa Sistêmica

Descrição O sistema Complab busca registro do Paciente de acordo com

dados informados.

5. Cadastrar Paciente no sistema Complab

Tipo de Atividade Tarefa de Usuário

Descrição Caso o Paciente não seja encontrado, a Recepcionista cadastra o

Paciente no sistema Complab

6. Verificar tipo de exame a ser realizado

Tipo de Atividade Tarefa Manual

Descrição A Recepcionista verifica na Guia de Encaminhamento Médico o tipo

de exame a ser realizado pelo Paciente.

7. Buscar agendamento de exame do Paciente

Tipo de Atividade Tarefa Sistêmica

Descrição Caso o exame seja de Imagem, o sistema Complab busca

automaticamente agendamento para o Paciente.

107

8. Informar ao Paciente necessidade de agendamento de exame de imagem

Tipo de Atividade Tarefa

Descrição Caso não seja encontrado agendamento para o Paciente no sistema

Complab, a Recepcionista informa ao Paciente a necessidade de

agendar o exame previamente. O processo "Agendamento" é

iniciado.

9. Evento intermediário

Descrição Processo “Agendamento”

10. Confirmar cadastro do exame no sistema Complab

Tipo de Atividade Tarefa de Usuário

Descrição Caso o agendamento seja encontrado, a Recepcionista confirma o

cadastro do exame no sistema Complab.

11. Cadastrar exame no sistema Complab

Tipo de Atividade Tarefa de Usuário

Descrição Caso o exame seja Laboratorial, a Recepcionista cadastra o exame

no sistema Complab.

12. Gerar Ficha de Entrada

Tipo de Atividade Tarefa Sistêmica

Descrição A Ficha de Entrada do Paciente é gerada automaticamente no

sistema Complab.

13. Solicitar forma de pagamento

Tipo de Atividade Tarefa

Descrição A Recepcionista solicita ao Paciente a forma de pagamento do

exame. O processo "Pagamento de Exame" (para exame Particular)

ou o processo "Autorização do Convênio" (para cobertura de

Convênio) é iniciado.

14. Evento intermediário

Descrição Processo “Pagamento de Exame”

15. Evento intermediário

Descrição Processo “Autorização do Convênio”

Tabela 10 - Descrição do Cadastro de Exames (TO BE)

(Fonte: Própria)

4.3.1.2 Triagem

Segue a Figura 41 o desenho do processo.

108

Figura 41 - Triagem (TO BE)

(Fonte: Própria)

109

Segue na Tabela 11 a descrição do processo.

0. Evento inicial

Objetivo do

Processo

Este processo descreve a triagem de exames a serem realizados na

clínica médica, desde o pagamento do exame realizado pelo

Paciente ou autorizado por seu convênio até o exame a ser

realizado direcionado para a fila de trabalho do Técnico, com a

finalidade de preparar o Paciente para a realização do exame pago.

1. Verificar tipo de Exame cadastrado

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Ao efetivar o pagamento dos exames, o sistema Complab verifica

automaticamente o tipo do exame cadastrado.

2. Imprimir Ficha de Entrada de Exames de Análises Clínicas

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Caso o exame cadastrado seja do tipo "Análises Clínicas", o sistema

Complab imprimirá automaticamente a Ficha de Entrada dos

exames a serem realizados pelo Paciente em questão do tipo

"Análises Clínicas".

3. Entregar Ficha de Entrada de Exames de Análises Clínicas para o Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista entrega a Ficha de Entrada dos exames de

"Análises Clínicas" ao Paciente.

4. Encaminhar Paciente para Sala de Espera de Análises Clínicas

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista encaminha o Paciente para a Sala de Espera de

"Análises Clínicas". Fim do processo.

5. Evento final

Descrição Fim do processo.

6. Imprimir Ficha de Entrada de Exames de Imagem

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Caso o exame cadastrado seja do tipo "Imagem", o sistema

Complab imprimirá automaticamente a Ficha de Entrada dos

exames a serem realizados pelo Paciente em questão do tipo

"Imagem".

7. Entregar Ficha de Entrada de Exames de Imagem para o Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista entrega a Ficha de Entrada dos exames de

"Imagem" ao Paciente.

110

8. Encaminhar Paciente para Recepção de Imagem

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista encaminha o Paciente para a Recepção de

"Imagem".

9. Entregar Ficha de Entrada de Exames de Imagem para a Recepcionista

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Paciente entrega a Ficha de Exames de Imagem para a

Recepcionista da área de Imagem, para dar andamento no

processo.

10. Pesquisar registro do Paciente no sistema XClinic

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição A Recepcionista de Exame de Imagem pesquisa no sistema XClinic

o registro do Paciente, por nome completo ou documento de

identificação, a fim de atualizar este sistema com os exames de

imagem a serem realizados pelo Paciente.

11. Cadastrar Paciente no sistema XClinic

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição Caso o Paciente não seja encontrado no sistema XClinic, a

Recepcionista de Exame de Imagem cadastrará o Paciente neste

sistema, para que os exames a serem realizados pelo Paciente

possam ser atrelados ao seu registro neste sistema.

12. Cadastrar requisição com exame(s) para o Paciente no XClinic

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição Caso o Paciente seja encontrado ou seja cadastrado no sistema

XClinic, a Recepcionista de Exame de Imagem cadastrará uma

requisição para este registro de Paciente, no sistema XClinic, com

os exames relacionados na Ficha de Entrada.

Obs: É necessário realizar o cadastro do exame de imagem também

no sistema XClinic devido a particularidades específicas na

contabilização (faturamento) de exames de imagem, além da

necessidade de leitura desses exames no PACS, que até o

momento para a clínica em questão possui interface somente com o

sistema XClinic.

13. Buscar nova requisição de exame(s)

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição O Worklist do PACS realiza busca automaticamente de novas

requisições de exames de imagem cadastradas no sistema XClinic,

em um intervalo de tempo pré-definido.

111

14. Direcionar exame a ser realizado para fila do Técnico

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição O Worklist do PACS direciona automaticamente o exame

encontrado para a fila do Técnico que realizará o exame.

Obs: Através de pré-configuração de número de salas, Técnicos e

suas especialidades, o PACS possui uma lógica para direcionar o

exame para a melhor sala (menor intervalo de tempo de espera

para o Paciente).

15. Entregar roupa adequada ao Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista de Exame de Imagem entrega a roupa adequada

para a realização do exame de imagem ao Paciente e o direciona

para o local de troca de roupa.

16. Vestir roupa adequada

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Paciente vestirá a roupa adequada para a realização do exame.

17. Solicitar ao Paciente que aguarde o chamado do Técnico

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista de Exame de Imagem solicita ao Paciente que

aguarde o chamado do Técnico para a realização do exame. O

processo "Execução do Exame" é iniciado.

18. Evento intermediário

Descrição Processo “Execução do Exame”

Tabela 11 - Descrição da Triagem (TO BE)

(Fonte: Própria)

4.3.1.3 Execução do Exame

Segue na Figura 42 o desenho do processo.

112

Figura 42 - Execução do Exame (TO BE)

(Fonte: Própria)

Segue na Tabela 12 a descrição do processo.

0. Evento inicial

Objetivo do Processo

Este processo descreve a execução do exame de imagem, desde a chamada do próximo Paciente a realizar exame pelo Worklist até o término da realização do exame, com a finalidade de realizar o exame pago pelo Paciente.

113

1. Exibir próximo Paciente a realizar exame de imagem

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição O Worklist do PACS (fila de execução de exames) exibirá ao Técnico o próximo Paciente a realizar o exame de imagem no monitor do PACS. Obs: Caso seja de interesse do Técnico, o mesmo poderá visualizar os dados cadastrais do Paciente, de acordo com funcionalidade disponível no Worklist que está integrado com o sistema RIS da clínica.

2. Chamar próximo Paciente na Sala de Espera

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Técnico que realizará o exame chamará pelo nome o próximo Paciente que aguarda pela realização do exame na Sala de Espera.

3. Comparecer na Sala de Execução de Exame

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Paciente comparece à sala onde o exame será executado.

4. Selecionar Paciente no Worklist

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O Técnico seleciona o Paciente no Worklist do PACS, a fim de sinalizar que irá iniciar o exame para aquele Paciente.

5. Iniciar realização do Exame

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O Técnico inicia o procedimento necessário para realização do exame de imagem, manipulando o equipamento necessário.

6. Capturar imagens durante o Exame

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição Sob o comando do Técnico, o Equipamento de Imagem utilizado captura as imagens durante o exame.

7. Enviar imagens capturadas ao PACS

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Ao capturar as imagens, o Equipamento de Imagem em questão as enviará automaticamente, via protocolo DICOM, para o PACS da clínica onde o exame está sendo realizado. Obs: As imagens são enviadas junto com identificações básicas sobre o exame e o Paciente dono da imagem, para que seja possível relaciona-los em sistema.

8. Armazenar imagens no Prontuário do Paciente

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição O PACS da clínica onde o exame foi realizado armazena automaticamente as imagens enviadas no Prontuário do Paciente.

9. Enviar imagens ao Centro de Teleradiologia

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Após armazenamento das imagens, o PACS da clínica onde o exame foi realizado enviará as imagens capturadas para um Centro de Teleradiologia, onde o diagnóstico será prescrito por um especialista.

114

10. Finalizar exame no Worklist

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição Ao término do exame, o Técnico sinalizará no Worklist que o exame foi realizado, para que o mesmo seja retirado de sua fila de trabalho.

11. Exibir data de entrega do Exame

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Após finalização do exame, o Worklist do PACS exibe automaticamente a data de entrega do Exame, conforme configuração prévia.

12. Retirar Exame do Worklist

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição O exame finalizado é retirado automaticamente da fila de trabalho do Técnico.

13. Informar data de entrega do Exame ao Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Técnico informa a data de entrega do Exame ao Paciente, conforme indicação do PACS.

14. Solicitar a troca de roupa ao Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Técnico solicita a troca de roupa do Paciente em local específico, pois o procedimento foi finalizado.

15. Informar término do exame

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Técnico informa o término do exame ao Paciente. O processo "Confecção do Laudo" é iniciado.

16. Evento intermediário

Descrição Processo “Confecção do Laudo”

Tabela 12 - Descrição da Execução do Exame (TO BE)

(Fonte: Própria)

4.3.1.4 Confecção do Laudo

Segue na Figura 43 o desenho do processo.

115

Figura 43 - Confecção do Laudo (TO BE)

(Fonte: Própria)

Segue na Tabela 13 a descrição do processo.

0. Evento inicial

Objetivo do Processo

Este processo descreve a confecção do Laudo do Paciente (diagnóstico da imagem do exame), desde a recepção das imagens capturadas pelo Centro de Teleradiologia até o envio do Laudo final para a Clínica solicitante, com a finalidade de prescrever diagnóstico ao Paciente frente às imagens do exame realizado por ele.

1. Receber imagens da Clínica

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição O PACS do Centro de Teleradiologia receberá automaticamente as imagens da clínica onde o exame foi realizado. Obs: este recebimento pode ocorrer nas diversas formas de transmissão de arquivos que conhecemos atualmente, rádio frequência, FTP, entre outros.

116

2. Exibir próximo Exame para diagnóstico

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Ao receber as imagens, o Worklist do PACS do Centro de Teleradiologia exibirá automaticamente ao especialista (Médico Assinante) o próximo exame a ser diagnosticado.

3. Selecionar Exame para diagnóstico

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O Médico Assinante seleciona o exame para diagnóstico no Worklist do PACS, para iniciar a análise e diagnóstico das imagens.

4. Sugerir modelo de Laudo padrão para o Exame

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Ao selecionar o exame, o PACS do Centro de Teleradiologia sugere automaticamente modelo de Laudo padrão pra o Exame em questão, a fim de facilitar a prescrição do Laudo de maneira que o Médico Assinante digite a menor quantidade de caracteres possível, diminuindo o tempo de diagnóstico.

5. Manipular imagens capturadas para diagnóstico

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O Médico Assinante manipula as imagens capturadas, conforme recursos disponíveis no PACS, a fim de obter um diagnóstico mais preciso.

6. Selecionar modelo de Laudo padrão

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O Médico Assinante seleciona o modelo de Laudo padrão, conforme sugestão do PACS, a fim de prescrever o Laudo.

7. Preencher as variáveis do Exame

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O Médico Assinante preencherá as variáveis disponíveis no Laudo padrão conforme análise das imagens capturadas.

8. Confirmar operação

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O Médico Assinante confirma a operação, para que o exame possa ir para análise do próximo Médico.

9. Retirar Exame da Fila do Médico Assinante

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Ao confirmar os dados imputados no Laudo, o exame é retirado automaticamente do Worklist do PACS do Médico Assinante, pois ele concluiu sua tarefa.

10. Enviar Laudo para segundo Médico Assinante

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Após análise do primeiro Médico Assinante, o Worklist do PACS envia automaticamente o Laudo para análise do segundo Médico Assinante (se assim configurado no Worklist).

117

11. Selecionar Exame para conferência

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O segundo Médico Assinante seleciona o exame para diagnóstico no Worklist do PACS, para iniciar a análise e diagnóstico das imagens.

12. Analisar Laudo e imagens

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O segundo Médico Assinante realiza análise do Laudo prescrito do primeiro Médico com as imagens fornecidas.

13. Solicitar alteração no Laudo

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição Caso na opinião do segundo Médico haja alguma alteração a ser feita no Laudo, o mesmo solicita, através do Worklist do PACS, o retorno do exame para o primeiro Médico, com suas observações.

14. Emitir o Laudo

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição Caso após análise do Laudo não haja necessidade de alteração do mesmo, o segundo Médico Assinante concluirá o Laudo, autorizando sua emissão no PACS. Obs: Ao emitir o Laudo, as assinaturas pré-configuradas do primeiro e segundo Médico Assinante são fixadas automaticamente no Laudo.

15. Retirar Exame da Fila do segundo Médico Assinante

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Ao autorizar a emissão do Laudo, o exame é retirado automaticamente do Worklist do PACS do segundo Médico Assinante, pois ele concluiu sua tarefa.

16. Enviar Laudo para Clínica

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição O PACS do Centro de Teleradiologia envia automaticamente o Laudo emitido pelo Médico Assinante para a clínica solicitante, para que o mesmo seja entregue ao Paciente. O processo "Entrega do Resultado" é iniciado.

17. Evento intermediário

Descrição Processo “Entrega do Resultado”

Tabela 13 - Descrição da Confecção do Laudo (TO BE)

(Fonte: Própria)

118

4.3.1.5 Entrega do Resultado

Segue na Figura 44 o desenho do processo.

Figura 44 - Entrega do Resultado (TO BE)

(Fonte: Própria)

Segue na Tabela 14 a descrição do processo.

0. Evento inicial

Objetivo do

Processo

Este processo descreve a entrega do Resultado do exame ao

Paciente, desde o recebimento do Laudo do Centro de

Teleradiologia até a entrega do envelope ao Paciente (com Laudo e,

se necessário CD).

119

1. Receber Laudo do Centro de Teleradiologia

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição O PACS do Centro de Teleradiologia receberá automaticamente as

imagens da clínica onde o exame foi realizado.

Obs: este recebimento pode ocorrer nas diversas formas de

transmissão de arquivos que conhecemos atualmente, rádio

frequência, FTP, entre outros.

2. Exibir próximo Laudo para entrega

Tipo de Atividade Atividade Sistêmica

Descrição Após receber o Laudo, o Worklist do PACS da clínica solicitante

exibirá ao Auxiliar do Técnico Realizante o próximo Laudo para

entrega.

3. Verificar necessidade de gerar mídia

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição O Auxiliar do Técnico Realizante verifica no PACS se o exame em

questão necessita ser entregue em CD.

4. Gravar imagens do exame e Laudo em CD

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição Caso seja necessário gerar mídia, o Auxiliar do Técnico Realizante

grava em CD as imagens do exame realizado bem como o Laudo

prescrito.

5. Envelopar CD

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição Após gravar o CD, o Auxiliar do Técnico Realizante envelopa o CD

com etiqueta com identificação do Paciente.

6. Imprimir Laudo

Tipo de Atividade Atividade de Usuário

Descrição Caso não seja necessário gerar mídia ou o CD já tenha sido

envelopado, o Auxiliar do Técnico Realizante imprime o Laudo do

Paciente.

7. Envelopar Laudo

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição Após impressão do Laudo, o Auxiliar do Técnico Realizante

envelopa o Laudo com etiqueta com identificação do Paciente.

8. Armazenar Laudo para aguardar retirada

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição O Auxiliar do Técnico Realizante armazena Laudo (junto com CD se

houver), em local específico na Recepção da Clínica, para aguardar

retirada pelo Paciente.

120

9. Solicitar Laudo

Tipo de Atividade Atividade

Descrição Na data de entrega do exame informada ao Paciente, o mesmo

dirige-se à Clínica onde realizou o exame e solicita seu Laudo à

Recepcionista.

10. Solicitar identificação do Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista solicita documento de identificação ao Paciente.

11. Apresentar documento de identificação

Tipo de Atividade Atividade

Descrição O Paciente apresenta documento de identificação à Recepcionista.

12. Buscar Envelope do Paciente

Tipo de Atividade Atividade Manual

Descrição A Recepcionista busca envelope do Paciente (com Laudo e se

houver, CD), em local específico na Recepção de Pacientes,

conforme documento de identificação.

13. Entregar Envelope ao Paciente

Tipo de Atividade Atividade

Descrição A Recepcionista localiza o envelope do Paciente e o entrega. O

processo é finalizado.

14. Evento final

Descrição Fim do processo.

Tabela 14 - Descrição da Entrega do Resultado (TO BE)

(Fonte: Própria)

4.3.2 Infraestrutura

A topologia mostrada na Figura 45 ilustra o fluxo do processo de

confecção de exames quando um sistema PACS é utilizado. Neste fluxo são

mostrados os componentes de hardware necessários para que o exame possa

ser realizado no ambiente da clinica alvo de nosso estudo.

121

Figura 45 - Topologia de Infraestrutura (TO BE)

(Fonte: Própria)

No RIS (Sistema de Cadastro de Pacientes) são armazenadas as

informações do paciente e também os exames que o mesmo irá realizar na

clínica. Estas informações são enviadas ao PACS e serão posteriormente

enviadas para os equipamentos responsáveis pela realização dos exames.

As antenas de comunicação do Centro de Diagnósticos e da Clínica tem

o objetivo de fornecer uma conexão de dados entre as unidades físicas da

instituição analisada. Com esta conexão, é possível transferir os dados e as

imagens digitais capturadas dos pacientes entre os sistemas integrantes do

122

ambiente PACS. A velocidade deste tipo de conexão permite uma transmissão

de dados de alta velocidade, criando a percepção de que os sistemas estejam

em utilização no mesmo ambiente local, quando na verdade a clínica está

situada em uma cidade e o centro de diagnóstico está situado em outra.

O Servidor de Armazenamento do PACS é responsável receber do RIS

as informações dos pacientes e seus exames para ser transmitido aos

equipamentos de realização de exames. Após a captura de imagens realizadas

pelos equipamentos, este serviço tem a função de armazenar as imagens

capturadas, que posteriormente serão enviadas ao centro de diagnóstico para

que através de sua visualização e operação o diagnóstico seja realizado.

Os equipamentos de Ressonância Magnética e Tomografia realizam os

exames e capturam as imagens digitais dos pacientes. Estes equipamentos

recebem as informações sobre o paciente e quais exames deverão ser

realizados através do protocolo DICOM. Estes dados preparam os

equipamentos para realização dos exames dos pacientes que após a captura

das imagens enviam todas as informações, incluindo as imagens, para o

servidor de armazenamento e distribuição.

O Centro de diagnóstico é o local centralizador das operações para

confecção dos laudos. Neste local estão instaladas as estações de laudos que

são equipamentos planejados para fornecer ao médico especialista o ambiente

ideal para um laudo mais assertivo e alta produtividade, utilizando as imagens

e dados dos pacientes localizados no servidor de armazenamento.

No ambiente analisado, as imagens capturadas pelos equipamentos são

armazenadas no servidor, que posteriormente através da conexão via antenas

direcionam as imagens para o computador solicitante de acordo com o seu

fluxo de trabalho.

As estações de trabalho são equipamentos essenciais para o resultado

final do laudo, visto que estes são utilizados para visualização e operação das

imagens e laudos dos pacientes.

123

Para o ambiente analisado, foram considerados inicialmente 20 exames

mensais por um período de 2 anos com perspectivas de aumento para 100

exames mensais, dentro do mesmo período.

Para o funcionamento do PACS, foi especificado um Servidor de

armazenamento com as seguintes características:

1 Processador Intel Xeon Quadcore de no mínimo 2.0 ghz;

8 Gigabytes de memória RAM;

2 Discos de 300 gigabytes SAS para armazenamento imediato das

informações (alta velocidade);

1 Disco de 2 terabytes NL SAS para armazenamento secundário das

informações (Velocidade moderada);

1 Placa de rede para conexão dos equipamentos de captura de

imagens.

1 Placa de rede para conexão aos sistemas gerencias da instituição.

Para o visualização de imagens, foi especificado um Computador que

servirá como Estação de Trabalho com as seguintes características:

1 Processador Core I7 de no mínimo 2.4 ghz

8 Gigabytes de memória RAM;

1 Placa de vídeo de 512 megabytes de memória e 1ghz de

processamento

1 Disco de 1 terabyte de armazenamento.

124

5 RESULTADOS

Através do estudo realizado e com base no levantamento técnico

realizado com especialista do ramo de Tecnologia da Informação para Centro

de Diagnósticos, a matriz abaixo foi elaborada com o propósito de representar

graficamente os principais fatores de decisão para a adoção e implantação de

um sistema PACS.

É importante lembrar que os resultados dessa matriz, representado na

Tabela 15, podem sofrer alterações de acordo com a necessidade de cada

clínica, já que possuem características diferentes.

Foram utilizadas as medidas baixo, médio e alto na matriz abaixo,

representadas respectivamente pelos símbolos ▲, ▲▲ e ▲▲▲. Essa métrica

foi adotada por ser de fácil entendimento do especialista, já que por se tratar de

uma nova implantação, não foi possível contar com o fornecimento exato de

valores (parte financeira) e produtividade pela clínica analisada.

125

Fatores de decisão Método Convencional Método com o PACS

Utilização de Tecnologia ▲ ▲▲▲

Infraestrutura necessária ▲▲▲ ▲▲

Outsourcing (Teleradiologia) ▲ ▲▲▲

Disponibilidade de profissionais ▲▲ ▲▲▲

Qualidade do Laudo ▲▲ ▲▲▲

Produtividade para realização do exame ▲ ▲▲▲

Capacidade de atendimento ▲ ▲▲

Custo para realização do exame ▲▲▲ ▲▲

Custo com impressões ▲▲▲ ▲

Investimento ▲ ▲▲▲

Tabela 15 - Matriz de Tomada de Decisão

(Fonte: Própria)

Os fatores de decisão relacionados na matriz foram os mais citados

durante as entrevistas com o especialista e os mais influentes nos materiais

pesquisados sobre o assunto.

A utilização de tecnologia no método convencional é muito baixa, visto

que em clínicas conservadoras grande parte da tecnologia disponibilizada

pelos equipamentos de imagem (tomografia, ressonância magnética, entre

outros) é inutilizada, muitas vezes desabilitada. Com o PACS tudo o que é de

mais tecnológico no ramo radiológico está reunido em um único conceito.

A infraestrutura necessária para suportar a clínica no método com o

PACS, de uma maneira geral (pessoas, salas entre outros) diminui, já que

salas onde os médicos prescrevem o diagnóstico podem ser substituídas por

salas de execução de exames, tornando a instituição mais compacta e seu

espaço utilizado para realização de atividades que agregam mais valor.

Outro fator de decisão é o outsourcing da mão de obra na realização do

laudo (Teleradiologia) que é muito baixo no método tradicional, uma vez que

126

para que o laudo seja prescrito por médico especialista é necessária

movimentação dos exames físicos impressos (que pode ser realizada via

motoboy) até o Centro de Diagnóstico onde o exame passará por análise, o

que acaba tornando o processo muito oneroso e inviável, já com o PACS essa

movimentação acontece via rede em instantes, tornando a Teleradiologia uma

aliada importante.

Para manipular toda a tecnologia oferecida pelo PACS, nos cursos da

área médica atuais estão inclusos conhecimentos sobre essa tecnologia, o que

favorece a produção de profissionais aptos a trabalhar com o PACS, em contra

partida o método convencional vai se descontinuando lentamente.

A qualidade dos laudos prescritos por esses profissionais aumenta cada

vez mais, com os recursos oferecidos pelo PACS (movimentos giratórios, 3D,

brilho e contraste da imagem) é muito mais simples e eficaz o diagnóstico,

diminuindo a probabilidade de erros nos resultados. O método convencional

depende muito mais da experiência do médico que analisará o exame em

reconhecer os menores sinais perceptíveis ao olho humano, já que os recursos

utilizados são limitados e de difícil manipulação.

Esses exames acabam tendo seu tempo de execução minimizado com a

utilização do PACS, são na maioria das vezes realizados com o auxílio de um

Técnico de Radiologia, e não de um Médico, pois este especialista de alto valor

agregado estará junto a demais especialistas em um Centro de Diagnóstico, o

que gera um aumento na capacidade de atendimento da clínica que realiza o

exame. O fato de os exames não serem analisados na clínica contribui muito

para o aumento na capacidade de atendimento.

Contar com um Técnico na realização dos procedimentos de execução

do exame rateia seu custo, uma vez que um Médico recebe uma remuneração

mais alta se comparado a um Técnico em Radiologia. Se a clínica contar com

várias salas esse custo pode ser menor ainda, é possível “preparar” um

paciente (vesti-lo adequadamente para realizar o exame) em uma sala

enquanto na outra sala o exame está sendo realizado em outro paciente que

receberá seu resultado após análise de especialista em mídia digital (CD /

127

DVD), pela internet ou impresso, conforme necessidade, contribuindo para com

o Meio Ambiente além de diminuir ainda mais os custos com impressões.

Para beneficiar-se de todos esses fatores oferecidos pelo o que há de

mais sofisticado no quesito tecnologia para clínicas que realizam exames de

imagem, é preciso observar o investimento necessário neste projeto de

implantação, conforme a Figura 46:

128

1/2013 12/2014

2/2013 3/2013 4/2013 5/2013 6/2013 7/2013 8/2013 9/2013 10/2013 11/2013 12/2013 1/2014 2/2014 3/2014 4/2014 5/2014 6/2014 7/2014 8/2014 9/2014 10/2014 11/2014 12/2014

1/2013 - 1/2013

Investimento Inicial

2/2013 - 12/2013

Link de Dados

+

Manutenção do PACS

1/2014 - 12/2014

Link de Dados

+

Manutenção do PACS

1/2013

Investimento no 1° Mês

R$23.000,00

12/2013

Investimento no 1° Ano

R$73.600,00

12/2014

Investimento no 2° Ano

R$55.200,00

Linha do Tempo de

Investimento

Figura 46 - Investimento ao longo do tempo

(Fonte: Própria)

129

A Linha do Tempo acima ilustrou uma perspectiva de investimento para implantar

e manter um PACS funcionando durante dois anos. É importante ressaltar que esses

valores bem como os itens de forma geral que estão relacionados na figura abaixo

foram levantados com especialista de Tecnologia da Informação na área de

Diagnósticos por Imagem, planejados e utilizados especificamente na instituição

analisada.

A Tabela 16 explana uma perspectiva do investimento inicial no primeiro mês

durante a implantação do PACS e do investimento mensal referentes aos meses que se

seguem após a implantação.

Tabela de Investimento PACS

Investimento Inicial Valor Investimento Mensal Valor Aquisição de Hardware R$12.000,00 Manutenção de Link de

dados R$3.000,00

Aquisição de Link de dados R$3.000,00 Manutenção do PACS R$1.600,00 Implantação do PACS R$8.000,00 - -

Total Investimento Inicial R$23.000,00 Total Investimento Mensal R$4.600,00

Tabela 16 - Tabela de Investimento

(Fonte: Própria)

Conforme o tamanho, modalidades de exames realizados na clínica e demais

características específicas de cada estabelecimento, os valores bem como as

necessidades de estrutura podem ser alterados.

Como investimento inicial adota-se a aquisição do hardware necessário para

suportar o PACS e aquisição de link de dados, conforme descrito no item “4.3.2

Infraestrutura”. De acordo com empresa fornecedora do PACS, é negociado um valor

de implantação do mesmo, ou seja, instalação e configuração do PACS, além do

treinamento dos profissionais da clínica.

130

Já o investimento mensal contempla a manutenção do link de dados e do PACS,

o último conta com disponibilização de atualizações de software em frequência

acordada em contrato e suporte a dúvidas do usuário.

Em comparação com o método tradicional, é classificado como alto o

investimento necessário para a implantação do PACS, porém é necessário considerar

todos os outros aspectos apresentados na matriz de decisão para formar uma opinião

consistente sobre sua adoção.

131

6 DISCUSSÃO

O Sistema PACS proporcionará imagens digitalizadas a partir de equipamentos

de Raios-X, Ultrassonografias, Tomografias e qualquer equipamento de captura digital

de imagens médicas em formato DICOM, que poderão ser acessados em diversos

pontos do ambiente implantado, ainda sendo possível a visualização destes exames

pela internet, a qual possibilita a discussão dos casos online em tempo real, com

profissionais médicos em diferentes ambientes.

Podem-se identificar diversos benefícios voltados para o diagnóstico por imagem

digital, operando-as através de ferramentas como zoom, alteração de brilho e contraste,

medições digitais e até mesmo reconstruções tridimensionais de ossos e tecidos,

possibilitando maior precisão no diagnóstico.

Inseridos em sistemas informatizados, os laudos são mais assertivos, o sistema

garante a segurança e confiabilidade das informações, o armazenamento desses dados

por um longo período de tempo proporciona segurança para os exames que poderão

ser acessados a qualquer período sem perda da qualidade, proporcionando aos

profissionais analisar e comparar exames de arquivo com os exames atuais,

vislumbrando a evolução do quadro clínico do paciente.

O paciente tem o sentimento de maior segurança e qualidade em seu

tratamento, na mesma proporção que evitará repetições de exames, reduzindo a

exposição às fontes de radiação ionizantes desnecessariamente, que ocorrem com

frequência nos métodos tradicionais quando há a necessidade de apurar maiores

detalhes nos procedimentos realizados.

Como reflexo de novas tecnologias, o desempenho, produtividade e qualidade

dos resultados dos exames no sistema digital de imagens são muito superiores ao

sistema convencional, possibilitando a redução significativa de resíduos ou até mesmo

132

a eliminação da geração de efluente gerado pelo processo de revelação de filmes

utilizados no sistema convencional, extremamente agressivo ao meio ambiente e que

podem causar sérios danos à saúde.

Como avanço tecnológico atual hoje disponível no mercado, é necessário um

acompanhamento detalhado do ambiente PACS, sob pena de se manter estruturas

arcaicas e ultrapassadas, realidade esta de extrema inviabilidade para uma instituição,

que tem como objetivo a qualidade total no diagnóstico por imagem digital radiológica.

O PACS proporciona melhor aprendizagem, evita o desperdício de material e

tem como consequente resultado a qualidade, segurança, viabilidade, economia e

desempenho. Nesse sentido, espera-se que a instituição tenha sucesso na captação de

recursos para sua concretização.

O estudo realizado adotou uma clínica da região do Grande ABC que escolheu,

dentre os diversos PACS disponíveis no mercado como dos fabricantes GE, Kodak,

Philips, Agfa, entre outros, o PACS da DigitalMed, chamado Zoe.

Cada fabricante possui diferenciais competitivos para conquistar seu público,

visando atender a necessidades específicas. Para a clínica estudada, o PACS Zoe foi o

melhor em custo X benefício.

Segundo DIGITALMED 2012, pensando nas dificuldades atuais, o PACS Zoe foi

desenvolvido para proporcionar o melhor em sistema de PACS, com um viewer

poderoso, inteligente, intuitivo e fácil de utilizar.

Com recursos de visualização de imagem em 2D, pós-processamento 3D e

multi-janelamento, o PACS Zoe garante total precisão nos laudos dos exames. A

gravação de voz é integrada ao Viewer, agilizando o ditado do laudo, que pode ser feito

a qualquer momento.

Com poucos cliques, acesso rápido aos exames anteriores e informações dos

pacientes, facilitando a consulta e comparação de imagens e laudos. A função multi

133

monitor permite a visualização de todos os módulos de forma simples, dinâmica e

configurável, de acordo com necessidade ou preferência.

O visualizador de imagens do PACS Zoe é totalmente integrado à fila de

trabalho, facilitando e aumentando significativamente a produtividade da sua clínica,

conforme Figura 47 do visualizador:

Figura 47 - Viewer do PACS Zoe

(Fonte: DIGITALMED. 2012)

Uma outra e importantíssima funcionalidade do PACS Zoe é o workflow.

Conforme DIGITALMED 2012, com workflow do PACS Zoe o fluxo de trabalho do

médico é simplificado e direcionado, aplicando ao máximo o conceito de

navegabilidade, clicando menos e produzindo mais. O sistema RIS (Radiology

Information System, ou Sistema de Informação para Radiologia) pode ser integrado ao

workflow para sincronismo dos status dos laudos. Assim, no momento que o laudo fica

134

pronto, o PACS Zoe atualiza todas as integrações, evitando redigitarão em outros

sistemas.

É possível observar algumas das características do workflow do Zoe na Figura

48 a seguir:

Figura 48 - Workflow do PACS Zoe

(Fonte: DIGITALMED. 2012)

135

Segundo DIGITALMED 2012, o PACS Zoe ainda possui total integração com o

gravador SpeechMike, onde todos os arquivos de áudio são no formato MP3, que

possui boa qualidade e não ocupa muito espaço em disco.

O PACS Zoe também conta com um sistema próprio de digitação de laudos com

correção ortográfica, que envia informações atualizadas do status do laudo para

qualquer RIS, dispensando o uso de outros editores de texto, conforme ilustrado na

Figura 49 que mostra o módulo de edição e digitação de laudos integrado:

Figura 49 - Módulo de edição e digitação de laudos integrado do PACS Zoe

(Fonte: DIGITALMED. 2012)

136

Devido ao alto investimento necessário para implantação do PACS, não é

possível justificar sua utilização para todas as modalidades de exames devido à baixa

rentabilidade e alta rotatividade de realização de alguns exames como o raio-X.

Partindo deste princípio é necessário dar continuidade a este trabalho através de

um estudo de viabilidade que leve em consideração quais e quantas modalidades são

atendidas pela instituição em questão.

137

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.

151

ANEXO A

RELATÓRIO DE RECOMENDAÇÕES

DA BANCA DE QUALIFICAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO

Curso: Engenharia de Computação Data: 23/03/2012

Componentes do Grupo

Carlos Roney Fernandes

Henrique Vieira

Mariana de Oliveira Kasza

Raquel Calil

ORIENTADOR: Cleber Willian Gomes

TÍTULO DO TRABALHO: PACS (Sistema de arquivamento e distribuição de imagens): Um estudo comparativo em um Centro de Diagnósticos por imagem dos cenários anterior e posterior à sua implantação.

Reproduza cada recomendação feita pelos professores da banca de qualificação em um dos itens RECOMENDAÇÃO a seguir. Escreva o nome do professor que fez a recomendação. Analise-a junto com seu orientador e informe se vocês estão de acordo com a recomendação. Caso julguem a recomendação NÃO VIÁVEL, devem escrever uma justificativa. Se necessário podem aumentar o número de recomendações.

RECOMENDAÇÃO 1

Deixar claro qual é o objetivo do trabalho e o que o trabalho se propõe a resolver, pois,

em algumas falas fica claro que o objetivo é colocar os pontos positivos e negativos

sobre a implantação do PACS, mas durante toda a apresentação o assunto é abordado

como se o PACS fosse realmente uma solução viável.

152

Feita pelo professor: Marcelo Módolo

Parecer do grupo/orientador

( X ) de acordo

( ) não viável - JUSTIFICAR

RECOMENDAÇÃO 2

Repensar sobre o tipo do trabalho, pois se o objetivo é mostrar como a implantação do

PACS se deu para uma clínica específica, o trabalho é um Estudo de Caso e não um

Estudo Comparativo.

Feita pelo professor: Marcelo Módolo

Parecer do grupo/orientador

( X ) de acordo

( ) não viável - JUSTIFICAR

RECOMENDAÇÃO 3

A justificativa já responde o problema, então não existe problema. Existiria se a clínica

que implantou o PACS não soubesse qual foi o ganho que ela obteve, por exemplo, e aí

o trabalho entraria com a medição, seja financeira ou de produção, para descobrir se

valeu o investimento ou não, esse seria o problema a ser resolvido.

Feita pelo professor: Tomaz Mikio Sasaki

Parecer do grupo/orientador

( X ) de acordo

( ) não viável - JUSTIFICAR

RECOMENDAÇÃO 4

A visão dos integrantes do grupo deve ser de compradores do PACS, e não de

vendedores, com o intuito de verificar se ele funciona, o que melhorou com sua

implantação e se no final das contas valeu a pena. A forma que está escrita não está

correta.

153

Feita pelo professor: Marcelo Módolo

Parecer do grupo/orientador

( X ) de acordo

( ) não viável - JUSTIFICAR

RECOMENDAÇÃO 5

No estudo de caso é importante definir como será realizada a medição, se o grupo terá

acesso a valores. Uma outra possibilidade é focar no ganho do processo como um todo,

por exemplo, o tempo de espera do paciente.

Feita pelo professor: Tomaz Mikio Sasaki

Parecer do grupo/orientador

( X ) de acordo

( ) não viável - JUSTIFICAR