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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO

CAROLINA BEATRIZ DA SILVA SOUZA

ESTADO NUTRICIONAL DE VITAMINA A EM ESCOLARES DO

MUNICÍPIO DE CAMARAGIBE, ESTADO DE PERNAMBUCO - 2004

RECIFE – 2006

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Estado nutricional de vitamina A em escolares... SOUZA, C.B.S.

2

CAROLINA BEATRIZ DA SILVA SOUZA

ESTADO NUTRICIONAL DE VITAMINA A EM ESCOLARES DO MUNICÍPIO

DE CAMARAGIBE, ESTADO DE PERNAMBUCO - 2004

Dissertação apresentada ao

Programa de Pós-graduação em

Nutrição da Universidade

Federal de Pernambuco, como

parte dos requisitos para

obtenção do título de Mestre em

Nutrição em Saúde Pública.

Orientador (a): Profa Dra Ilma Kruze Grande de Arruda

Co-Orientador: Profº Dr. Alcides da Silva Diniz

RECIFE – 2006


3


4

DEDICATÓRIA

A meus pais, pelo amor construído a cada dia.

A meu irmão Flávio, pelo exemplo de força e dedicação em que me espelho.

A Tiago, sinônimo de companheirismo, amizade e amor, importante em minha vida.

A minha tia Ivanise e minha avó Amara, pelo acolhimento e amor dados durante esta

jornada.


5

AGRADECIMENTOS

A Deus, princípio da vida e razão de nossa existência.

À professora Drª. Ilma Kruze Grande de Arruda, pelos dedicados dias de orientação, de

ensinamentos, de experiência e de amizade, e ao professor Dr. Alcides da Silva Diniz, pela

co-orientação e atenção em todos os momentos.

À Lisiane, amiga desde o primeiro dia de aula de graduação, pela amizade incomparável.

Às colegas do mestrado, pela ajuda mútua durante todo este percurso.

À Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco e aos laboratórios

de Nutrição em Saúde Pública e Nutrição Clínica, pelos acolhimentos durante todo o curso.

À Maria de Jesus, pelo companheirismo e dedicação, e à Necy Nascimento, secretária da

Pós-Graduação em Nutrição, pela paciência e disponibilidade em ajudar sempre.

Ao professor José Natal, pela paciência e presteza na orientação estatística.

Aos escolares do Município de Camaragibe que participaram deste estudo, sem os quais

nada seria possível.

A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a elaboração deste trabalho.


6

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS

LISTA DE QUADROS E GRÁFICOS

RESUMO

ABSTRACT

1 – INTRODUÇÃO 15

1.1 – Vitamina A: aspectos gerais 15

1.2 – Hipovitaminose A: quadro epidemiológico 18

1.3 – Tratamento e Prevenção 23

1.4 – Estado nutricional 24

1.5 - Consumo alimentar 28

2 – JUSTIFICATIVA 36

3 – OBJETIVOS 37

3.1 – Geral 37

3.2 – Específicos 37

4 – METODOLOGIA 38

4.1 – Desenvolvimento da pesquisa 38

4.2 – Local da pesquisa 38

4.3 – Desenho do estudo 39

4.4 – População de estudo 39

4.4.1 – Amostragem e Casuística 39

4.4.2 – Critérios de elegibilidade 41

4.5 – Definição das variáveis 41

4.5.1 – Variáveis Independentes 41


7

4.5.2 – Variável dependente 41

4.6 – Métodos e Técnicas de Avaliação 41

4.6.1 – Método Bioquímico 42

4.6.2 – Método Antropométrico 44

4.6.3 – Método dietético 45

4.7 – Formulário de entrevista 46

4.8 – Processamento e análise dos dados 46

4.9 – Considerações éticas 47

5 – RESULTADOS 48

5.1 Características da amostra 48

5.2 Estado Nutricional de Vitamina A 49

5.2.1. Concentrações de retinol sérico 49

5.2.2. Consumo de alimentos fonte de vitamina A 51

5.3. Avaliação antropométrica 53

5.3.1. Índice de Massa Corporal (IMC) 53

5.4. Estado Nutricional de Vitamina A vs Variáveis demográficas 55

5.4.1. Retinol sérico vs sexo 55

5.4.2. Retinol vs idade 56

5.4.3. Retinol vs IMC 58

5.5. Consumo de alimentos fonte de vitamina A vs variáveis demográficas 60

5.5.1. Consumo de alimentos fonte de vitamina A vs sexo 60

5.5.2. Consumo de alimentos fonte de vitamina A vs idade 62

5.6. Índice de Massa Corporal vs variáveis demográficas 63

5.6.1. IMC vs sexo 63

5.6.2. IMC vs idade 65


8

6 – DISCUSSÃO 68

7 – CONCLUSÕES 77

8 – RECOMENDAÇÕES 79

9 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 80

10 – ANEXOS 97


9

LISTA DE TABELAS

1. Distribuição da amostra segundo o sexo de escolares de 7 a 14 anos de idade do

Município de Camaragibe - PE, 2004 48

2. Distribuição da amostra segundo o estágio de vida de escolares de 7 a 14 anos de idade

ensino do Município de Camaragibe - PE, 2004 49

3. Distribuição da freqüência de retinol sérico de escolares de 7 a 14 anos de idade do

Município de Camaragibe - PE, 2004 51

4. Freqüência diária de consumo de alimentos fonte de vitamina A, de origem animal, de

escolares de 7 a 14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE, 2004 52

5. Freqüência diária de consumo de alimentos fonte de vitamina A, de origem vegetal, de


6. Estado nutricional, segundo o Índice de Massa Corporal em escolares de 7 a 14 anos de

idade do Município de Camaragibe - PE, 2004 54

7. Distribuição dos níveis séricos de retinol de escolares de 7 a 14 anos de idade de acordo

com o sexo, do Município de Camaragibe - PE, 2004 55

8. Distribuição da freqüência de retinol sérico, segundo o sexo de escolares de 7 a 14 anos

de idade do Município de Camaragibe - PE, 2004 56


10

9. Distribuição dos níveis séricos de retinol de escolares de 7 a 14 anos de idade de acordo

com o estágio de vida do Município de Camaragibe - PE, 2004 58

10. Distribuição das concentrações séricas de retinol, segundo o Índice de Massa Corporal,

de escolares de 7 a 14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE, 2004 59

11. Freqüência de consumo de alimentos fonte de vitamina A, de origem animal, de acordo

com o sexo, de escolares de 7 a 14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE, 2004

61

12. Freqüência de consumo de alimentos fonte de vitamina A, de origem vegetal, de

acordo com o sexo, de escolares de 7 a 14 anos de idade do Município de Camaragibe -

PE, 2004 61

13. Consumo de alimentos fonte de vitamina A, de origem animal, segundo os diferentes

estágios de vida de escolares de 7 a 14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE,

2004 62

14. Consumo de alimentos fonte de vitamina A, de origem vegetal, segundo os diferentes

estágios de vida de escolares de 7 a 14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE,

2004 63

15. Medianas e percentis do Índice de Massa Corporal, segundo o sexo, em escolares de 7

a 14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE, 2004 64


11

16. Estado nutricional segundo o Índice de Massa Corporal, de acordo com o sexo, de


17. Medianas e percentis do Índice de Massa Corporal, segundo os grupos de estágio de

vida, em escolares de 7 a 14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE, 2004 66

18. Estado nutricional segundo o Índice de Massa Corporal, de acordo com os diferentes

estágios de vida, de escolares de 7 a 14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE,

2004 67


12

LISTA DE QUADROS E GRÁFICOS

Quadro 1. Classificação da deficiência de vitamina A segundo a Organização Mundial da

Saúde, 1996 43

Quadro 2. Índice de Massa Corpórea, segundo o CDC, 2000 45

Gráfico 1 – Curva de distribuição das concentrações de retinol sérico, em escolares de 7 a

14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE, 2004 50

Gráfico 2. Curva de distribuição do Índice de Massa Corporal em escolares de 7 a 14 anos

de idade do Município de Camaragibe, 2004 53

Gráfico 3. Distribuição dos níveis séricos de retinol segundo a idade dos escolares de 7 a

14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE, 2004 57

Gráfico 4. Distribuição dos níveis séricos de retinol segundo o Índice de Massa Corporal

em escolares de 7 a 14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE, 2004 60


13

RESUMO

A deficiência de vitamina A tem sido considerada um problema nutricional de moderado a

severo que aflige principalmente crianças em idade pré-escolar. No entanto, é possível que

essa deficiência constitua um problema de saúde importante em crianças em idade escolar.

O estudo, de desenho transversal, teve como objetivo estimar a prevalência de risco de

deficiência de vitamina A em 685 escolares de 7 a 14 anos de idade, regularmente

matriculados em rede pública e privada de ensino do Município de Camaragibe, PE, no ano

de 2004. O status de vitamina A foi avaliado pelas concentrações séricas de retinol; o

estado nutricional protéico-energético pelo Índice de Massa Corporal (IMC) e o consumo

alimentar qualitativo pelo Recordatório de 24 horas. Níveis baixos e marginais de retinol

sérico (<30,0µg/dL) foram encontrados em 67,5% dos escolares. As concentrações séricas

de retinol não mostraram correlação com o sexo (p = 0,781) nem com o IMC (p=0,054).

Porém, a idade apresentou uma relação direta com os níveis de retinol constituiu-se como

uma variável preditiva do estado nutricional de vitamina A (p<0,05). Aproximadamente

13% dos escolares apresentaram desnutrição e 7,4% e 3,8% sobrepeso e obesidade

respectivamente. A análise de consumo alimentar demonstrou um baixo acesso às

principais fontes de vitamina A no dia anterior à entrevista. A deficiência de vitamina A

em escolares mostrou-se uma carência nutricional importante. Portanto, deve-se considerar

este grupo biológico vulnerável ao quadro carencial de vitamina A.

Palavras chave: Deficiência de Vitamina A, escolares.


14

ABSTRACT

Vitamin A deficiency has been considered a nutritional problem of a moderate to severe

level that affects specially children at preschool age. Furthermore, it has also been

considered that this deficiency affect children at school age. The present study, using a

transversal design, aimed to estimate the risk of prevalence of vitamin A deficiency in 685

students from 7 to 14 years old, regularly registered in either public or private schools from

Camaragibe, Pernambuco, in 2004. The vitamin A status was evaluated based on serum

concentrations of retinol; the energy-protein nutritional state was evaluated based on the

Body Mass Index (BMI), and the nutrient intake was evaluated based on the 24-hour

Record-keeper. Low and marginals levels of serum retinol (<30.0 µg/dL) were found in

67,5% of the school children. The serum concentrations of retinol did not show any

correlation with either gender (p=0,781) or BMI (p=0,054). However, age appeared as a

vitamin A nutritional state predictable variable (p<0,05). Approximately 13% of the school

children showed malnutrition signs, and 7.4% and 3.8% were overweighed and obese,

respectively. The nutrient intake analysis showed a small access to the main sources of

vitamin A the day before the interview. The insufficiency of vitamin A in school children

was shown to be an important nutritional deficiency. Therefore, it is important to consider

this biological group equally vulnerable to vitamin A deficiency.

Key words: Vitamin A Deficiency, school children.


15

1. INTRODUÇÃO

1.1 – Vitamina A: aspectos gerais

A vitamina A é um micronutriente vital para a saúde do ser humano e essencial em muitos

processos fisiológicos, incluindo diferenciação celular, manutenção da integridade

epitelial, visão, crescimento, reprodução e sistema imunológico. Esta última função leva a

uma redução na morbidade e mortalidade por algumas doenças infecciosas em crianças,

tais como doenças diarréicas, sarampo, tuberculose e malária (SOMMER, TARWOTJO e

KATZ, 1987; SOMMER, 1989; UNDERWOOD, 1994; WHO, 1996; SEMBA, 1999).

Por não ter a capacidade de sintetizar a vitamina A, o ser humano recebe este

micronutriente de fontes alimentares sob duas formas: 1 – vitamina A pré-formada em

alimentos de origem animal; 2 – pró-vitamina A na forma de carotenóides, precursores de

vitamina A sintetizados pelos vegetais. As fontes de vitamina A pré-formada são: leite

integral e seus derivados, gema de ovo, vísceras e peixes. As fontes dietéticas dos

carotenóides precursores de vitamina A são as hortaliças e frutas amarelo-alaranjadas e

verde-escuras e tubérculos (RONCADA, 1998; DINIZ, 1997).

Na região amazônica, Alencar et al. (2002) referem também frutos amazônicos com

elevado teor de caroteno, como o abricó, o buriti, o tucumã e a pupunha, sendo que,

consumidos na sua forma “in natura”, conferem maior disponibilidade dos seus

constituintes. No Nordeste brasileiro, são referidos ainda como fontes ricas de vitamina A,

os óleos de dendê e buriti (SOUZA e VILAS BOAS, 2002).


16

A vitamina A pré-formada e os carotenóides dos alimentos sofrem a ação de enzimas

proteolíticas no estômago, sendo liberados sob a forma de ésteres de retinil e agregados em

glóbulos junto a outros lipídios da dieta. Logo após são enzimaticamente convertidos a

retinol e absorvidos na porção alta do intestino, diminuindo à medida que se direciona a

porções distais do intestino. No interior celular, o retinil é reesterificado, transforma-se em

retinaldeído e é absorvido junto com as gorduras sendo transportado pela corrente

sanguínea para ser armazenado nos tecidos. Pode haver também a absorção direta de

retinol na circulação, acoplado à proteína carreadora de retinol (Retinol Binding Protein -

RBP) (COMBS Jr., 2002; HARRISON, 2005). Em boas condições fisiológicas, o retinol é

mais eficientemente absorvido do que os carotenóides; o percentual de absorção do retinol

gira em torno de 70 – 90%, enquanto o dos carotenóides situa-se entre 20 e 50% (DINIZ,

1997; DINIZ e SANTOS, 2000).

Esta absorção é afetada por diversos fatores, dentre eles: episódios freqüentes de

infestações e infecções, como as parasitoses intestinais e as diarréias (SOMMER, 1995);

fatores dietéticos, como a quantidade e a digestibilidade das proteínas ligadas aos

carotenóides nos alimentos e o nível e tipo de gordura da dieta, uma vez que sendo uma

vitamina lipossolúvel, a vitamina A necessita de gorduras para a absorção apropriada

(COMBS Jr., 2002; GALLAGHER, 2005).

O estado nutricional de vitamina A tem sido avaliado por vários indicadores, entre eles: os

inquéritos dietéticos qualitativos e quantitativos (consumo alimentar); o exame clínico,

observações de sinais e sintomas da xeroftalmia como manchas de Bitot e cegueira

noturna; o método citológico (citologia de impressão conjuntival); a dosagem do retinol

sérico e, com menor freqüência, a determinação da concentração hepática de retinol


17

(CAMPOS et al., 1995; SANTOS, BATISTA e DINIZ, 1996; DINIZ, 1997; DINIZ e

SANTOS, 2000; GERALDO et al., 2003).

A Organização Mundial da Saúde (1996) sugere a utilização de pelo menos dois

indicadores biológicos para caracterizar a deficiência de vitamina A. De modo alternativo,

a OMS propõe que se pode considerar somente um indicador biológico, desde que

acompanhado de pelo menos quatro indicadores indiretos, por exemplo nutricionais,

demográficos, de saúde, sociais, dentre os quais, citemos: 50% de crianças menores de 6

meses em aleitamento materno exclusivo, ≥15% com baixo peso ao nascer, 50% de

ausência de escolaridade formal feminina etc.

É importante salientar que, o retinol sérico é o indicador mais utilizado para avaliação do

estado de vitamina A; no entanto, não reflete os depósitos hepáticos desse nutriente, mas

pode ser aceito como expressão da condição adequada do estado nutricional relacionado

com a vitamina A ou como indicativo de risco para deficiência (BATISTA FILHO, 1999).

Sabe-se ainda que, nas infecções, há uma alteração na concentração de proteínas que

participam no processo de resposta da fase aguda, dentre as quais as proteínas carreadoras

da vitamina A. Por isso, vários autores recomendam a utilização de marcadores

inflamatórios da fase aguda, como o fibrinogênio, o amilóide sérico A, a Proteína C

Reativa, como fator indispensável para interpretação dos dados relativos à concentração

sangüínea de retinol, a qual é influenciada pela presença de infecção, ou seja, quanto maior

a gravidade do processo inflamatório, maior a redução da concentração sérica de retinol

(DINIZ e SANTOS, 2000; DE ABREU JORGE et al. 2002).


18

1.2 – Hipovitaminose A: quadro epidemiológico

A carência de vitamina A é uma desordem nutricional, mais conhecida pelos sinais e

sintomas maléficos sobre a visão e pelo aumento da morbimortalidade na infância. Nos

últimos 20 anos, a deficiência subclínica de vitamina A, associada a elevados riscos de

mortalidade e morbidade, principalmente em crianças, mereceu destaque (VELASQUEZ –

MÉLENDEZ e RONCADA, 1994, RAMAKRISHNAN e MARTORELL, 1998).

Paradoxalmente, é a causa de cegueira de mais fácil prevenção em crianças de todo o

mundo (WHO, 1995a).

Um dos primeiros sinais da deficiência é a visão prejudicada pela perda de pigmentos

visuais, que se manifesta clinicamente como cegueira noturna. Subsequentemente, a

deficiência de vitamina A pode levar a falhas nas funções sistêmicas, caracterizada por

desenvolvimento embrionário comprometido, espermatogênese alterada ou aborto

espontâneo, anemia e imunocompetência prejudicada. Também pode levar à

queratinização das membranas mucosas que revestem o trato respiratório, trato

gastrintestinal, canal urinário, pele e epitélio do olho. Tendo como manifestações clínicas o

crescimento prejudicado, cegueira causada por xeroftalmia e ulceração da córnea e

presença de infecções devido à maior exposição aos agentes infecciosos (GALLAGHER,

2005).

A hipovitaminose A, segundo a Organização Mundial da Saúde (1995a), é uma das

deficiências nutricionais mais prevalentes no mundo subdesenvolvido. São consideradas

populações de risco aquelas em que é provável encontrar concentrações teciduais baixas

desta vitamina para causar conseqüências adversas à saúde, sem que haja manifestações de


19

xeroftalmia. Uma prevalência igual ou maior a 20% de níveis de retinol sérico <0,70

µmol/L (< 20,0 µg/dL) indica um problema grave de saúde pública (WHO, 1996).

O Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), apontou 35 países em que essa

carência constitui um grave problema de saúde pública (UNDERWOOD, 1994). Para a

Organização Mundial de Saúde (1995), a Ásia e a África são as regiões onde se encontram

as maiores prevalências de xeroftalmia no mundo, enquanto que, a América Latina e o

Caribe estão incluídos no mapa da xeroftalmia como regiões de carência marginal de

vitamina A. Em âmbito mundial, a deficiência de vitamina A está presente em mais de 120

milhões de crianças pré-escolares; que representa 25% de crianças países de baixo índice

de desenvolvimento no mundo e desestabilizados por conflitos sociais (WEST JR, 2002).

Segundo o mesmo autor, 44% das crianças com deficiência de vitamina A vivem no Sul e

Sudeste da Ásia, 26 e 10% vivem na África e Oeste do Mediterrâneo, respectivamente, e

aproximadamente 6,5% vivem em regiões das Américas.

De acordo com a OMS (1995a), a deficiência de vitamina A existe tanto na forma clínica

como na subclínica em várias partes do mundo. Estima-se que 5 a 10 milhões de crianças

por ano são afetadas por esta deficiência, com manifestações clínicas, em sua maioria nos

países em desenvolvimento; enquanto que no estágio em que os sinais clínicos ainda não

estão evidentes denominados como deficiência subclínica, e têm como conseqüências

alterações metabólicas que afetam a sobrevivência infantil, atinge cerca de 230 milhões de

crianças por ano, podendo resultar daí 250 a 500 mil novos casos de cegueira.

Vários estudos são unânimes em referir dois fatores responsáveis para esta situação. A

inadequada ingestão de alimentos que contêm vitamina A associada a uma dieta pobre em


20

gorduras provocando assim uma absorção deficiente deste micronutriente, e a freqüência

de episódios infecciosos. O reconhecimento deste fato de extrema importância para a saúde

infantil é referido pela OMS (1996) que aponta a situação de déficit de vitamina A

associada à redução de 23% da mortalidade por diarréia em crianças.

Na acepção da OMS, alguns fatores causais estão relacionados à deficiência de vitamina A,

dentre eles precárias situações de pobreza, renda e escolaridade, rotulados como fatores

sócio-econômicos; freqüência de episódios infecciosos; doenças prevalentes na infância e

estado nutricional comprometido, entre outros. Apoiada na proposta de construção de um

modelo causal que, segundo Beghin (1989), visa representar de maneira simplificada a

causalidade complexa dos problemas nutricionais, particularmente a desnutrição

energético-protéica, Andrade (1998) apresenta o modelo hipotético-causal de

hipovitaminose A (Anexo 1) desenvolvido pelo UNICEF, como forma de identificar

prioridades em propostas de estratégias de intervenção, para subsidiar programas

governamentais com vistas à melhora da saúde e nutrição de grupos vulneráveis

principalmente em países em desenvolvimento. Demonstra-se, portanto que, embora seja

apresentada como uma carência específica, a ocorrência da deficiência de vitamina A é

resultado de uma situação de multicausalidade que expressa desde o consumo alimentar,

podendo ainda ser referido não só como ingestão insuficiente em termos de acesso, mas

também de poder de compra, até a política de desenvolvimento do país.

No Brasil, a hipovitaminose A encontra-se entre os três grandes problemas nutricionais,

juntamente com a desnutrição energético-protéica e as anemias (BATISTA FILHO e

RISSIN, 1993). No entanto, não se dispõem de inquéritos nacionais sobre o estado

nutricional de vitamina A, o que impede avaliar adequadamente a magnitude desta


21

deficiência no país. Mesmo assim, alguns estudos isolados colocam o Brasil como área

endêmica desta carência (BATISTA FILHO e TORRES, 1982). E segundo a OMS (1995),

o mesmo está entre os países da região onde a prevalência é elevada de carência subclínica

de vitamina A, considerada um problema de saúde pública.

O Nordeste brasileiro foi muito bem documentado como uma área típica de hipovitaminose

A (CASTRO, 1946; ICNND, 1965; BATISTA FILHO e TORRES, 1982; ROMANI, 1982;

SANTOS et al., 1996). Em 1963, o inquérito nutricional denominado Nutrition Survey of

Northeast Brazil, financiado pelo Interdepartmental Committee on Nutrition for National

Development (ICNND), foi realizado no período de março a maio de 1963, no Nordeste do

Brasil com o objetivo de se estudar grupos de famílias examinados em 16 localidades de

seis estados, constatando na região a freqüência global de 60% em crianças menores de

cinco anos com níveis de retinol inferiores a 20 µg/dL (<0,70 µmol/L) (ICNND, 1965).

Em 1999, Santos elaborou um documento técnico no qual apresentou o mapeamento e a

distribuição da ocorrência da hipovitaminose A no Brasil, baseado em estudos sobre a

prevalência da deficiência de micronutrientes demonstrando mais uma vez, que a carência

de vitamina A está bem caracterizada no Nordeste brasileiro, considerando-a como um

problema de saúde pública de moderado a severo, sobretudo na região semi-árida.

De um modo geral, as deficiências de micronutrientes acometem na sua maioria, grupos de

população considerados mais vulneráveis. Em crianças em idade pré-escolar, a deficiência

de vitamina A é preocupante (RONCADA et al., 1981; ARAÚJO et al., 1987;

GONÇALVES - CARVALHO et al., 1995). Estudos realizados em crianças nesta faixa

etária apontaram a deficiência de vitamina A como um problema de saúde pública


22

(PRADO et al., 1995; SANTOS et al., 1996; DINIZ, 1997; ASSIS et al., 1997; II - PESN,

1998; SANTOS, 2002; MARTINS, SANTOS e ASSIS, 2004).

No entanto, em escolares, adotando-se níveis de retinol sérico < 20,0 µg/dL como

indicador da deficiência de vitamina A, estudos realizados na África do Sul e em

Bangladesh demonstraram prevalências altas de hipovitaminose A, de 51% (OELOFSE et

al., 1999) e de 20% (PERSSON et al., 2000) respectivamente. Utilizando o mesmo

indicador bioquímico, no Sudeste da Ásia, numa população na faixa etária de 5 a 15 anos,

foi estimada a prevalência de 23,4% de deficiência de vitamina A (SINGH e WEST Jr.,

2004). Estes resultados indicam um grave problema de saúde pública nestas regiões para

esse grupo populacional.

No Brasil, no Estado de São Paulo, Roncada (1981), realizando exame clínico em 1660

crianças em idade pré-escolar e escolar, verificou que os grupos etários com as mais altas

proporções de lesões oculares foram aqueles de 7 a 10 anos e de 11 a 14 anos de idade. No

município de Campinas - São Paulo, Gonçalves-Carvalho et al. (1995) encontraram níveis

séricos insuficientes (<20 µg/dL) em 10,7% dos escolares na faixa etária de 6 a 10 anos.

Vitolo et al. (2004) investigaram os níveis séricos de 218 adolescentes com idade entre 10

e 19 anos, matriculados numa rede de ensino da cidade de São Paulo e encontraram uma

prevalência de 10,1% para níveis <30 µg/dL.

No Vale do Jequitinhonha - Minas Gerais, região considerada endêmica da deficiência,

Araújo (1986) ao realizar um estudo com crianças menores de 12 anos, numa amostra de

844 escolares da região urbana de 492 escolares da região, observou prevalências de 31,1%

e 23,6% de valores críticos de retinol sérico entre 10 e 20µg/dL respectivamente.


23

Recentemente, Santos et al. (2005), estudando 241 escolares de 6 a 14 anos de idade, da

zona rural do município de Novo Cruzeiro – Minas Gerais, encontraram a deficiência de

vitamina A (<20,0 µg/dL) em 29% dos indivíduos estudados e concluíram que a

hipovitaminose A é um problema de saúde pública entre os escolares dessa região;

enquanto que, Ramalho et al., (2004), ao avaliar 574 escolares na faixa etária de 7 a 17

anos no Rio de Janeiro, encontraram ocorrência de hipovitaminose A em 10,3%, porém,

tendo como ponto de corte os níveis de retinol sérico <1,05 µmol/L.

Em um bairro da Região Metropolitana do Recife, Veras (2004), estudando aspectos

alimentares e nutricionais em escolares no ano de 2001, encontrou prevalência de 20,9%

de hipovitaminose A (<20,0 µg/dL). No mesmo estudo, a autora concluiu que, mediante a

comparação de resultados entre os anos de 1982 e 2001, a hipovitaminose A praticamente

se manteve estacionária neste grupo etário.

Segundo Ramalho et al (2004), atualmente não há reconhecimento do risco da carência de

vitamina A para a faixa etária em questão, partindo-se do pressuposto de que, em idades

maiores, há uma tendência à diminuição das taxas de baixos níveis de retinol sérico e que,

referem os autores, está mal documentado na literatura, necessitando de mais estudos para

confirmar esta tendência.

1.3 – Tratamento e prevenção

São várias as estratégias universalmente reconhecidas para controlar e eliminar as

deficiências de micronutrientes na população, sobretudo a deficiência de vitamina A.

Como medida de curto prazo, a suplementação tem sido realizada no Brasil desde 1983,


24

com distribuição massiva de megadoses de vitamina A na maioria das áreas de risco, como

o Nordeste, Vale do Jequitinhonha (MG) e Vale do Ribeira (SP), e em menor escala, em

nível ambulatorial, pela rede básica de saúde. O Ministério da Saúde (2001) preconiza para

crianças de 6 a 12 meses e menores de 59 meses de idade, a distribuição de 100.000 e

200.000 UI respectivamente, realizada de um modo geral junto ao programa de

imunização, utilizando também o dia nacional da pólio para a distribuição da cápsula. Para

as puérperas, a aplicação da megadose (200.000 UI) é realizada no pós-parto imediato

(antes da alta hospitalar). A médio e longo prazos, outras medidas efetivas são realizadas

no tratamento e prevenção da hipovitaminose A, destacando-se as experiências de

fortificação de alimentos com vitamina A e ações de saúde e educação nutricional junto à

população.

1.4 – Estado Nutricional

O estado nutricional de crianças é um instrumento importante para avaliar as condições de

saúde e de vida de uma população e o seu acompanhamento permite estabelecer medidas

objetivas para a melhoria dessas condições. Sob o ponto de vista biológico, o estado de

nutrição é definido como a disponibilidade e a utilização de nutrientes e energia em nível

celular.

Desta forma, quando a oferta de nutrientes advinda da alimentação corresponde às

necessidades nutricionais, a situação nutricional do indivíduo é considerada normal

(BATISTA FILHO, 1999).


25

Para avaliar o estado nutricional, a antropometria é amplamente utilizada em indivíduos e

grupos populacionais (VICTORA et al., 1998). Na avaliação do estado nutricional de

crianças e adolescentes a antropometria é especialmente importante porque permite

monitorar a evolução das modificações do crescimento. Além disso, durante a fase de

crescimento, o indivíduo pode estar sujeito tanto aos déficits nutricionais quanto aos

excessos, e a antropometria é um indicador do estado nutricional e de risco para a saúde

(WHO, 1995b).

O uso do Índice de Quetelet (peso corporal/altura²), frequentemente também chamado de

Índice de Massa Corporal (IMC) em crianças e adolescentes tem sido validado em muitos

estudos, apresentando alta especificidade para diagnóstico do estado nutricional, sobretudo

na identificação da obesidade, com ponto de corte no percentil 95 (SICHIERI e ALLAM,

1996; ABRANTES, LAMOUNIER e COLOSIMO, 2003). As limitações referentes à

aplicabilidade do IMC em crianças e adolescentes são baixa correlação com a estatura, a

alta com o peso e não permitir distinguir o acúmulo de tecido adiposo e a quantidade de

massa magra, dificultando a diferenciação entre sobrepeso com excesso de gordura e

hipertrofia da massa muscular, como é o caso de atletas. (MONDINI e MONTEIRO,

1998).

Quanto ao limite inferior do IMC, que define magreza, é também importante avaliar

conjuntamente com o estágio de maturação sexual. O baixo peso, particularmente nos

adolescentes que ainda não passaram pela fase do estirão, poderá comprometer o

crescimento, pois neste período as necessidades nutricionais estão aumentadas para cobrir

o aumento das dimensões corporais (WHO, 1995).


26

Embora o IMC não seja capaz de fornecer a composição corporal, deve-se considerar sua

facilidade de mensuração já que utiliza dados antropométricos de peso e estatura que são,

como já citado, de fácil obtenção. Outra vantagem refere-se a sua boa reprodutibilidade

(GARROW e WEBSTER, 1985; ANJOS, 1992).

A discrepância entre as necessidades fisiológicas e a ingestão de alimentos causa alterações

físicas nos indivíduos, desde o sobrepeso e a obesidade até graves quadros de desnutrição.

Segundo Spear (2002) o período da adolescência é considerado vulnerável em termos

nutricionais por várias razões, dentre as quais, uma maior demanda de nutrientes que

relacionados ao crescimento e desenvolvimento e as mudanças do estilo de vida e hábitos

alimentares, pois afetam a ingestão e as necessidades de nutrientes.

Na idade escolar, os problemas nutricionais persistem como seqüelas epidemiológicas,

possibilitando uma retrospectiva do processo nutricional expresso, sobretudo, no déficit

estatural, retratando os efeitos cumulativos da desnutrição (CARVALHO et al., 2000;

LAURENTINO, ARRUDA e ARRUDA, 2003). Nessa faixa etária, o impacto da

desnutrição sobre o crescimento linear, desenvolvimento cerebral e aquisição óssea podem

ser de longa duração e irreversível (SPEAR, 2002). Mondini e Monteiro (1998) ressaltam

que a desnutrição conduz à deficiência no crescimento e desenvolvimento, à maior

vulnerabilidade a doenças infecciosas, ao comprometimento de funções reprodutivas e à

redução da capacidade de trabalho.

Os dados atuais sobre a situação nutricional no Brasil demonstram a redução da

desnutrição energético-protéica, decorrente da escassez dos alimentos, enquanto o

sobrepeso e a obesidade, devido ao excesso de consumo alimentar, vêm tendo um


27

crescimento linear indicando assim, uma situação definida por Monteiro e cols (1995)

como “Transição Nutricional”. Ainda segundo os autores, a desnutrição, embora ainda

tenha grande importância para o grupo de indivíduos de menor idade, principalmente

pertencentes a famílias de baixa renda, vem apresentando tendência de diminuição em

todos os estágios de vida em todos os estratos econômicos. Curiosamente a obesidade vem

aumentando, principalmente nas famílias mais pobres.

O número de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade tem aumentado

substancialmente nas ultimas décadas constituindo um importante fator de preocupação na

área de saúde pública, pois estes distúrbios nutricionais observados precocemente entre

indivíduos estão geralmente associados ao surgimento e desenvolvimento de fatores de

risco que podem predispor, no futuro quando adultos, à maior incidência de distúrbios

metabólicos e funcionais.

Como definição, a obesidade pode ser considerada como um acúmulo de tecido gorduroso,

regionalizado ou em todo corpo, causado por doenças genéticas ou endócrino-metabólicas

ou ainda, por alterações nutricionais. A obesidade exógena ou nutricional reflete um

excesso de gordura decorrente de um balanço positivo de energia entre a ingestão e o gasto

energético, sendo responsável por cerca de 95% dos casos de obesidade (FISBERG, 1995).

As conseqüências imediatas da obesidade podem ser traduzidas por sua influência na

saúde, suas repercussões psicossociais e impacto na qualidade de vida.

A longo prazo, o aumento do peso corporal associa-se a problemas debilitantes da saúde,

alem de constituir fator de risco para doenças crônicas não transmissíveis, entre elas, o

diabetes mellitus, a hipertensão arterial, as dislipidemias, as doenças cardiovasculares, as


28

doenças na vesícula biliar e alguns cânceres (GAMBA e BARROS JR., 1999). De acordo

com Albano e Souza (2001), o aumento no consumo de alimentos gordurosos, com alta

densidade energética, e a diminuição da prática de exercícios físicos são os dois principais

fatores, associados ao meio ambiente, que colaboram para o aumento da prevalência da

obesidade.

Dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição – PNSN, implementada em 1989

(IBGE, IPEA, INAN, 1990), apontavam para a existência (na época) de cerca de um

milhão e meio de crianças (menores de 10 anos) obesas no Brasil, por outro lado,

observou-se uma diminuição nos índices de desnutrição em relação ao ENDEF.

Para Taddei (1995), no Brasil, a obesidade infantil aumentou nos últimos anos, devido às

mudanças ambientais, como o hábito das crianças, de alguns estratos de renda se

dedicarem à programação da televisão ou utilizar o computador durante várias horas por

dia, situações que contribuem para a diminuição do gasto energético devido a redução ou

nenhuma atividade física.

1.5 – Consumo alimentar

Existe um consenso de que a alimentação pode influenciar o estado de saúde do indivíduo.

Do ponto de vista de monitoramento populacional, os dados de consumo são importantes, à

medida que possibilitam o estudo das informações da dieta e dos hábitos alimentares de

uma população e constituem o primeiro indicador de risco nutricional, além de permitirem

a recomendação de políticas de alimentação e abastecimento (MAESTRO, 2002).


29

Os inquéritos de consumo de alimentos em nível familiar ou individual são indicadores

indiretos do estado nutricional e são importantes para detectar carências dietéticas

específicas e orientar os programas de suplementação alimentar (SIGULEM,

DEVINCENZI e LESSA, 2000).

No Brasil, as informações sobre o consumo alimentar da população são escassas.

Complexidades metodológicas aliadas a questões de custo e de falta de pessoal qualificado

poderiam explicar em parte a escassez de informações sobre consumo alimentar em nosso

meio. O ICNND (1965) avaliando populações do Nordeste foi pioneiro em inquéritos

nutricionais no país e trouxe como resultados, consumo abaixo das recomendações para

proteínas, ferro e vitamina A. No entanto, o déficit de consumo energético foi demonstrado

em 1974-75 pelo ENDEF (Estudo Nacional de Despesas Familiares) (1976) numa amostra

probabilística de 55 mil domicílios em todo o país, que revelou também que, apenas a

população das regiões metropolitanas de Salvador e Rio de Janeiro tiveram consumo

adequado de vitamina A (GERALDO et al., 2003). Apesar de poucos registros, os estados

do Nordeste estão mais expostos ao problema da deficiência de vitamina A em virtude dos

períodos prolongados de seca (estiagem), conforme descrito por Castro em “Geografia da

Fome”.

Conta-se também com o Estudo Multicêntrico sobre Consumo Alimentar realizado pelo

Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição e Ministério da Saúde (INAN-MS) e

coordenado pelo Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação (NEPA) no ano de 1996,

em cinco cidades do país. As informações obtidas neste estudo foram sobre o consumo

alimentar familiar cujo objetivo era medir entre as famílias a disponibilidade de cem

gêneros alimentícios. A metodologia empregada neste estudo permitiu conhecer o perfil de


30

consumo da população envolvida e sua situação de risco nutricional referente a vários

nutrientes, inclusive vitamina A, mostrando inadequações importantes em algumas cidades

(GALEAZZI, DOMENE e SCHIERI, 1997).

A recente divulgação dos dados da Pesquisas de Orçamento Familiar (POF) traz

informações sobre o estado nutricional da população adulta brasileira, bem como sobre a

disponibilidade de alimentos consumidos no âmbito domiciliar. A 2ª etapa de divulgação

dos resultados da POF 2002-2003 revela que, em geral, as famílias brasileiras consomem

muitos alimentos com alto teor de açúcar, principalmente refrigerantes, e poucas

quantidades de frutas e hortaliças. De cunho econômico, as (POFs) constituem uma fonte

importante de dados sobre o consumo alimentar no país, obtidos a partir da focalização

sobre a despesa gerada pela compra de alimentos (ROCHA, 2000)

A importância de se conhecer o consumo alimentar se deve ao fato de que, as carências

nutricionais específicas na faixa etária que compreende a infância e a adolescência podem

comprometer o crescimento, a maturação sexual, o desenvolvimento intelectual e o

desempenho escolar (ANJOS, 1989). Para as jovens em idade fértil, em especial a

deficiência de vitamina A, além do risco de infecções, representa um risco elevado de

problemas na gestação, associado a um maior risco de morbimortalidade materna no

período pós-parto e do lactente nos seis primeiros meses de vida (WHO, 2001).

Neste estágio de vida, existe uma maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de

carências nutricionais, visto que a infância e a adolescência são etapas do desenvolvimento

acompanhadas de processos de crescimento e de maturação, tanto do ponto de vista

somático como do psicológico. Trata-se de um período de elevada demanda nutricional, e,


31

por este motivo, a nutrição desempenha um papel importante no desenvolvimento, uma vez

que o consumo de uma dieta inadequada pode influenciar de forma desfavorável o

crescimento somático.

Para fazer face às demandas produzidas pelo estirão da adolescência, as necessidades

energéticas aumentam com o rápido crescimento, com a maior proporção de massa

corporal magra, com a menor proporção de gordura no organismo, com o aumento da

atividade física, com o desenvolvimento muscular e com a maturação esquelética (SAITO,

1993). Segundo o mesmo autor, são importantes, ainda, os fatores culturais, tradições e

tabus, que influenciam o consumo dos alimentos disponíveis e contribuem para moldar o

hábito nesta fase. As necessidades vitamínicas estão todas aumentadas devido ao aumento

do anabolismo e do gasto energético na puberdade. Outros fatores também contribuem

para esse aumento, como as atividades físicas, gravidez, contracepção oral e doenças

crônicas. O aumento da necessidade das vitaminas A, C e D, e do Complexo B é

progressivamente maior durante o estirão puberal, com as diferenciações celulares e a

mineralização óssea (COBAYASHI, LOPES e TADDEI, 2005).

Em relação aos hábitos alimentares, é importante frisar que estes são praticamente

consolidados na infância e tendem a permanecer ao longo da vida. Sabe-se que a formação

dos hábitos alimentares é influenciada por fatores fisiológicos, psicológicos, sócio-

culturais e econômicos. Na adolescência o comportamento alimentar é fortemente

influenciado pelos hábitos familiares, mas também está vinculado aos hábitos e costumes

do grupo etário e à crescente preocupação com a imagem corporal (FISBERG et al., 2000).

O baixo consumo de frutas e verduras, refeições irregulares e fora de casa, lanches, e

adoção de padrões de dieta alternativos caracterizam os hábitos alimentares dos pré-


32

adolescentes e adolescentes. Estes hábitos são ainda mais influenciados pela família, pelos

colegas e pela mídia (SPEAR, 2002). Segundo Eisenstein et al. (2000), deficiências

vitamínicas em crianças e adolescentes são mais freqüentes quando não têm o hábito de

ingestão diária de frutas, vegetais, leite ou cereais.

As alterações nutricionais advindas do consumo insuficiente – estados carenciais - e do

consumo alimentar excessivo – obesidade, são bem conhecidas (MONDINI e

MONTEIRO, 1994). Devidos aos maus hábitos alimentares, as crianças em idade escolar

estão em maior risco de desenvolver distúrbios da alimentação e estão mais vulneráveis a

complicações destes distúrbios. Com o processo de transição nutricional, a obesidade na

infância e na adolescência está se tornando um problema cada vez mais freqüente tendendo

a persistir na vida adulta.

No Brasil, estudos têm demonstrado que, apesar do aumento da prevalência da obesidade,

ainda se mantenham as prevalências relacionadas às carências nutricionais específicas

(SICHIERI et al., 1997). No entanto, é importante salientar que as carências nutricionais

podem ocorrer de forma isolada, como também associada não só ao déficit nutricional

como ao excesso de peso. Saraiva (2004), avaliando adolescentes de 12 a 17 anos com

sobrepeso e obesidade, concluiu que o excesso de peso não está livre de ser acometido por

determinadas carências nutricionais o que é refletido pelos hábitos alimentares nos

adolescentes. A autora também encontrou um baixo consumo de frutas, legumes e vegetais

entre os adolescentes,em que estes grupos de alimentos são considerados pouco calóricos e

rico em fibras, o que poderia explicar, pelos hábitos alimentares, o surgimento do excesso

de peso.


33

Vários estudos comprovam a relação entre a alimentação inadequada e o surgimento de

doenças entre crianças e adolescentes. Cavadini (1996) relata que os adolescentes têm sido

identificados como um grupo de risco nutricional devido aos seus hábitos alimentares.

Carvalho et al. (2001) enfatizam a importância da identificação precoce de práticas

alimentares inadequadas a fim de que medidas corretivas, dirigidas especialmente a

escolares, sejam adotadas para a obtenção de dietas que atendam as necessidades

nutricionais dos mesmos, favorecendo a prevenção de doenças, especialmente as crônicas.

Dentre as medidas de intervenção, a escola constitui um órgão importante para a educação

nutricional.

Vannucchi et al., (1990), salientaram que a orientação para a formação de adequados

hábitos alimentares deve ser, em parte, assumida pelo sistema de saúde e educacional, e

também, com o envolvimento dos meios de comunicação.

Existem diversas metodologias de inquérito de consumo alimentar para quantificar a

ingestão de nutrientes de indivíduos e comunidades, tendo cada um deles vantagens e

limitações. De acordo com Cintra et al.,(1997), os métodos podem ser classificados em

qualitativos e quantitativos. Marr (1971) define-os em duas categorias: os que registram o

consumo atual de alimentos (pesagem de alimentos, registro alimentar e o recordatório 24

horas) e os que recordam o consumo passado de alimentos (história dietética e questionário

de consumo alimentar).


34

Recordatório de 24 horas

O Recordatório de 24 horas consiste em obter informações escritas ou verbais sobre a

ingestão alimentar das últimas 24 horas, com dados sobre os alimentos atualmente

consumidos e informações sobre peso/tamanho das porções que deveriam ser, em tese,

fornecidas por meio de fotografias ou modelos de porções. Foi utilizado pela primeira vez

no Brasil nos anos 30 (VASCONCELOS, 2000).

Bastante usado em todo o mundo, o método recordatório 24 horas é um instrumento que

requer um nutricionista ou entrevistador bem treinado para a realização da coleta de dados.

Em geral, esse instrumento é bem aceito pelos entrevistados, o tempo de aplicação é curto,

o custo é baixo e não promove alteração da dieta habitual (CAVALCANTE et al., 2004).

Segundo Bonomo (2000) a utilização do recordatório 24 horas em estudos epidemiológicos

apresenta muitas vantagens dentre elas é a fácil aplicação, podendo ser realizada em

populações não alfabetizadas.

No que tange as limitações, as referências são: o entrevistado tem que recordar, definir e

quantificar sua ingestão alimentar do dia anterior à entrevista, refletir a ingestão atual, não

representando os hábitos alimentares e não considerar a sazonalidade. Além do mais é

importante frisar que a ingestão real pode estar omitida pelo sub-registro. Alguns autores

recomendam o emprego do método recordatório 24 horas por três dias para avaliar o total

da ingestão de alimentos e nutrientes, possibilitando assim estimar as diferenças entre

grupos de indivíduos em pesquisas epidemiológicas. Apesar de todas as limitações e

significativas fontes de erro, esse método é muito usado (CINTRA, 1997; BONOMO,

2000; CAVALCANTE et al., 2004).


35

Deve-se salientar ainda que, a análise do consumo alimentar, particularmente de vitamina

A e carotenóides, é de certa forma complexa, e contribuem para esta situação a utilização

das tabelas de composição química de alimentos, a perda sofrida no armazenamento, o

modo de preparo dos alimentos, a diversificação dos carotenóides nas frutas e vegetais e o

efeito da maturação, o tipo de solo utilizado para plantação entre outros.


36

2 - JUSTIFICATIVA

Embora a maioria dos estudos sobre a hipovitaminose A enfoque crianças de idade pré-

escolar, alvo preferencial da deficiência, é possível que essa deficiência constitua um

problema importante de saúde em crianças em idade escolar (RONCADA, 1981;

SANTOS, 1983; ARAÚJO, 1987; GONÇALVES-CARVALHO et al.,1995; RAMALHO

et al., 2004; VERAS, 2004; VITOLO et al., 2004; SANTOS et al., 2005).

Convém ressaltar que são escassos no Brasil dados referentes a estudos sobre deficiência

de vitamina A em crianças em idade escolar, visto que se conhece pouco sobre o problema

nessa faixa etária.

Assim justifica-se a realização deste trabalho para uma melhor compreensão desta

problemática nutricional no grupo escolar como forma de subsidiar o Programa de

Alimentação Escolar e, como conseqüência, a inclusão desse grupo no programa nacional

de combate e prevenção da deficiência de vitamina A.


37

3 – OBJETIVOS

3.1 - Geral:

Avaliar o estado nutricional de vitamina A em escolares do município de Camaragibe,

Estado de Pernambuco.

3.2 – Específicos

Estimar a prevalência de risco de deficiência de vitamina A utilizando as concentrações de

retinol sérico;

Caracterizar a carência de vitamina A considerando as variáveis demográficas sexo e

idade;

Avaliar o estado nutricional pondo-estatural utilizando o Índice de Massa Corporal;

Estabelecer eventuais associações entre a carência de vitamina A e as alterações do estado

nutricional;

Descrever o consumo alimentar a partir do Inquérito Recordatório de 24 horas.


38

4 – METODOLOGIA

4.1 - Desenvolvimento da pesquisa

A investigação foi desenvolvida como parte do projeto “Sobrepeso e obesidade infantil em

escolares da rede pública e privada do município de Camaragibe – PE, 2004”, que teve

como objetivo geral: determinar a prevalência de sobrepeso e obesidade, utilizando o

Índice de Massa Corporal; e como objetivos específicos: verificar a ocorrência dos déficits

de vitamina A, de ferro e de zinco e traçar o perfil do consumo alimentar, realizado no ano

de 2004.

4.2 – Local da pesquisa

O estudo foi desenvolvido no Município de Camaragibe, integrante da Região

Metropolitana do Recife (RMR), estado de Pernambuco. Segundo IBGE (1999), o

Município tem uma população de 118.968 habitantes e densidade demográfica de 2.100

hab/km². A principal atividade econômica é o comércio (69%), grande parte dele informal,

e como atividade crescente o turismo, uma vez que a região denominada Aldeia, constitui-

se num patrimônio ambiental, com trechos de Mata Atlântica, rios e um clima ameno.


39

4.3 – Desenho do estudo

O estudo foi do tipo observacional de corte transversal, no qual os dados são úteis na

avaliação das necessidades em saúde das populações, por retratarem a prevalência da

doença. Este tipo de estudo exige um menor complexo operacional quando comparado ao

de caso-controle e de coorte; é relativamente barato, simples e de baixo custo,

possibilitando maior rapidez na obtenção dos resultados, sendo, portanto, o mais

amplamente difundido em epidemiologia. No entanto, seus resultados não são indicativos

de seqüência temporal, pois não fornece dados de incidência; possui baixo poder analítico,

em que as únicas conclusões derivadas da análise desse tipo de estudo, restringem-se às

relações de associações e não de causalidade (ROUQUAYROL e ALMEIDA FILHO,

1999).

4.4 – População de estudo

Crianças em idade escolar (7-14 anos), de ambos os sexos, regularmente matriculadas em

escolas públicas e privadas do município de Camaragibe, Pernambuco, no ano de 2004.

4.4.1 – Amostragem e Casuística

A amostra foi do tipo aleatório por conglomerado. O cálculo da amostra foi inferido a

partir de uma prevalência estimada de nível de retinol < 20 µg/dL na ordem de 14%, com

precisão de 4,5% (margem de erro), confiabilidade de 95% e efeito de desenho 2.1 (fator

de correção). Para o cálculo da amostra, foi utilizada a Fórmula 1.


40

(Fórmula 1)

n = z 2 x pq / d2

Onde: z = limite de confiança (1,96) p = prevalência estimada

q = 1- p d = margem de erro aceitável

Uma vez que se trata de uma população finita, o “n” amostral será ajustado de acordo com

a fórmula 2: por estimativa percentual

(Fórmula 2)

n = no / 1 + (no / N)

Onde: no = “n” amostral N = “n” populacional

Ao tamanho amostral, foi acrescido um percentual de 10% para corrigir eventuais perdas,

totalizando 526 crianças. No presente estudo, utilizou-se uma amostra de 685 crianças, a

qual foi selecionada de acordo o marcador inflamatório da Proteína C Reativa (PCR), que é

uma das proteínas plasmáticas de fase aguda.


41

4.4.2 – Critérios de elegibilidade

– Critérios de exclusão

• Recusar participar por motivos pessoais;

• Escolares, que por informação de pais ou responsáveis, apresentaram

alguma doença crônica não transmissível exceto obesidade.

4.5 – Definição das variáveis

4.5.1 – Variáveis Independentes

• Sexo

• Estágio de vida

• Estado nutricional

• Consumo alimentar

4.5.2 – Variável dependente

• Retinol sérico

4.6 – Métodos e Técnicas de Avaliação

Descrevem-se a seguir os procedimentos utilizados para a coleta ou categorização das

variáveis, relacionados aos métodos bioquímicos, antropométricos e dietéticos utilizados

no estudo. Os dados auto-explicativos dispensam definições.


42

4.6.1 – Método Bioquímico

Retinol sérico

Coleta

Para determinação da hipovitaminose A, nas escolas, o sangue destinado às provas

laboratoriais foi colhido por punção venosa cubital (1 mL), pela manhã, com o escolar em

jejum de doze horas. Imediatamente após coleta, o sangue foi colocado em tubos

previamente identificados e protegidos da luz. Após a decantação, as amostras foram

centrifugadas a 3000 rpm (rotação por minuto) durante 10 minutos, para separação do soro,

que foi acondicionado em tubos de eppendorf e armazenados no freezer à temperatura de -

20oC. Em seguida, as amostras foram transportadas para o Centro de Investigação em

Micronutrientes - CIMICRON, do Hospital Universitário Lauro Wanderley da

Universidade Federal da Paraíba, mantendo-se a cadeias de frios, para posterior análise.

Processamento

Após descongelamento, foram pipetados 100µL de soro de cada amostra e colocados em

tubos cônicos de vidro, identificados, e adicionados 100µL etanol absoluto (C2H5OH), para

promover a precipitação das proteínas, e 200µL de hexano (C6H14), responsável pela

extração do retinol. Em seguida, as amostras foram agitadas por 45 segundos no agitador

de tubos em velocidade contínua, e centrifugadas à velocidade de 3000 rpm por 5 minutos.


43

Posteriormente, foram extraídos 100µL do sobrenadante, colocados em tubos pequenos de

vidro e evaporados com nitrogênio, por aproximadamente 1 minuto. O resíduo da amostra

foi dissolvido com 50µL de metanol e deste retirados 20µL para leitura (BESSEY et al.,

1946; ARAÚJO e FLORES, 1978).

Análise

Os níveis séricos de vitamina A foram determinados pelo método cromatográfico,

utilizando-se a Cromatografia Líquida de Alta Resolução (High Pressure Liquid

Chromatography – HPLC) (FURR, TANUMIHARDJO e OSLON, 1992). Na

categorização dos níveis séricos de retinol, utilizou-se a classificação da OMS (1996)

(Quadro 1).

Quadro 1. Classificação da deficiência de vitamina A segundo a Organização Mundial da

Saúde, 1996.

Classificação* Retinol sérico

Baixo

< 20 µg/dL (0,35 ├ 0,69 µmol/L)

Aceitável ou

Marginal

20 ├ 30 µg/dL (0,70 ├ 1,04 µmol/L)

Normalidade

≥ 30 µg/dL (≥ 1,05 µmol/L)

*OMS, 1996.


44

4.6.2 – Método Antropométrico

As medidas de peso e altura foram tomadas e anotadas em formulário próprio (anexo 3).

Peso

Para a tomada de peso, foi utilizada uma balança digital eletrônica, da marca Socram,

modelo Personal Line E-150 com capacidade de até 160Kg e precisão de 100g. Os

escolares foram pesados descalços, com o mínimo de roupa.

Altura

A altura dos escolares foi determinada com fita métrica Stanley-milimetrada, com precisão

de 1mm e exatidão de 0,5 cm. A fita foi afixada na parede e os escolares colocados em

posição ereta, descalços, com os membros superiores pendentes ao longo do corpo, os

calcanhares, o dorso e a cabeça tocando a parede, e olhando para frente (JELLIFE, 1968).

Para avaliação do estado nutricional utilizou-se o Índice de Massa Corporal (IMC)

mediante a fórmula peso/altura2, publicado em 1869 (WILLET, DIETZ & COLDITZ,

1999). Os valores obtidos são comparados aos valores de IMC para idade e sexo conforme

critérios de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2000) em percentis (anexo

4). A classificação do estado nutricional será dada por meio do Quadro 2 abaixo:


45

Quadro 2. Índice de Massa Corpórea, segundo o CDC, 2000.

Classificação IMC

Risco de Desnutrição

IMC/Idade < P5*

Normal

IMC/Idade P5 a < P85

Risco de Sobrepeso

IMC/Idade P85 a < P95

Obesidade

IMC/Idade > P95

* P = Percentil

4.6.3 – Método dietético

Recordatório de 24 horas

O recordatório de 24 horas foi realizado pelo escolar, com a ajuda da mãe ou responsável

quando necessário. Foram registradas, em formulário específico (anexo 5), as informações

sobre todos os alimentos ingeridos no dia anterior. As análises permitem a identificação de

grupos de alimentos ricos em determinados tipos de nutrientes. Foi observado o acesso dos

escolares aos alimentos fontes de vitamina A.


46

4.7 – Formulário de entrevista

As informações de interesse para a pesquisa foram obtidas pela técnica de entrevista com

os escolares e/ou seus pais/responsáveis e registrados em protocolo específico,

previamente testado e validado em 10% da amostra. Informações complementares, tais

como dados de identificação, foram transcritas dos cadastros da escola (anexo 6).

O preenchimento do questionário foi feito pelo pesquisador principal, por alunos do curso

do Curso de Graduação e de Pós-Graduação em Nutrição e por auxiliares de pesquisa

selecionados e devidamente treinados nas técnicas para pesquisa de campo e coleta de

dados, aferição das medidas antropométricas e abordagem ao escolar. Todas as

informações obtidas foram revisadas pelo pesquisador principal e entrevistadores ao final

de cada dia de coleta.

4.8 – Processamento e análise dos dados

Na construção do banco de dados, foi utilizado o Programa Epi-info versão 6.0 (DEAN,

1994), em que os dados foram digitados em dupla entrada, utilizando o módulo

VALIDATE na verificação da consistência e validação dos mesmos.

Na análise estatística, os dados categóricos foram resumidos em freqüências absolutas e

relativas (percentuais) e apresentados em forma de tabelas. Os dados numéricos foram

resumidos utilizando medianas e percentis, sendo apresentados em forma de tabelas e

figuras. Foi adotado o intervalo de 95% de confiança. Para dados não pareados foi


47

utilizado o Teste Mann - Whitney. A comparação de medianas entre três ou mais grupos

foi realizada pelo Teste Kruskal – Wallis.

As relações entre o retinol sérico e a idade, e retinol sérico e o Índice de massa corporal

foram avaliadas pela regressão linear. Para verificar se as distribuições de retinol e idade e

de retinol e Índice de massa corporal eram compatíveis com uma distribuição gaussiana,

foi utilizado o teste de Anderson-Darling. Em todos os testes foi adotado o nível de

significância de 0,05. A análise estatística foi realizada pelos softwares SPSS 13.0 (1996) e

MINITAB 14.2.

4.9 – Considerações éticas

O estudo respeitou as normas éticas para pesquisa envolvendo seres humanos (Resolução

n. 196 do Conselho Nacional de Saúde). Foi submetido e aprovado pelo comitê de ética da

Universidade Federal de Pernambuco (anexo 7).


48

5. RESULTADOS

Foram estudados 685 escolares de 7 a 14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE.

A avaliação bioquímica e o inquérito de consumo alimentar foram realizados em 685 e a

avaliação antropométrica em 680 escolares. Nesta última, a perda de 05 casos, ocorreu por

falta de informação no preenchimento do formulário.

5.1 Características da amostra

De acordo com a Tabela 1, a amostra apresentou uma distribuição heterogênea com relação

à variável sexo, incidindo maior percentual na amostra escolares do sexo feminino.

Tabela 1. Distribuição da amostra segundo o sexo de escolares de 7 a 14 anos do

Município de Camaragibe - PE, 2004.

Sexo N % IC*

Masculino 316 46,1 42,36 – 49,95

Feminino 369 53,9 50,05 – 57,64

Total 685 100,0

* Intervalo de Confiança de 95%

Em relação ao estágio de vida, a distribuição dos escolares mostrou-se heterogênea, com

maior freqüência incidindo no estágio de vida de 10 anos (Tabela 2).


49

Tabela 2. Distribuição da amostra segundo o estágio de vida de escolares de 7 a 14 anos de

idade do Município de Camaragibe - PE, 2004.

Estágio de Vida

(anos)

N % IC*

7 74 10,9 8,69 – 13,53

8 131 19,3 16,41 – 22,47

9 135 19,9 16,96 – 23,09

10 156 22,9 19,87 – 26,32

11 95 14,0 11,50 – 16,86

12 53 7,8 5,94 – 10,14

13 e 14 36 5,3 3,79 – 7,33

Total 680 100,0


5.2 Estado Nutricional de Vitamina A

5.2.1. Concentrações de retinol sérico

O retinol sérico das 685 crianças variou de 10,4µg/dL a 50,7µg/dL, com média 27,3µg/dL

(DP = 7,2µg/dL). A mediana foi igual a 26,6µg/dL. Um intervalo de 95% de confiança

para a média é o intervalo 26,7µg/dL a 27,8µg/dL.


50

O Gráfico 1 mostra a distribuição do retinol sérico em escolares de 7 a 14 anos. O teste de

Anderson-Darling (teste de normalidade) identificou que a distribuição do retinol sérico

não foi compatível com a distribuição Gaussiana (p < 0,05).

retinol sérico

50,046,0

42,038,0

34,030,0

26,022,0

18,014,0

10,0

100

80

60

40

20

0

Gráfico 1 – Curva de distribuição das concentrações de retinol sérico, em escolares de 7 a

14 anos de idade do Município de Camaragibe - PE, 2004.

De acordo com a Tabela 3, concentrações de retinol sérico inadequadas (< 20µg/dL) foram

encontradas em 15,8% dos escolares. Ao se utilizar o ponto de corte < 30µg/dL

(<1,05µmol/dL), considerado como níveis marginais, este percentual se elevou para

67,5%. Vale salientar que nenhuma criança apresentou nível de retinol sérico abaixo de

10µg/dL.


51

Tabela 3. Distribuição da freqüência de retinol sérico de escolares de 7 a 14 anos do

Município de Camaragibe - PE, 2004.

Retinol Sérico N f (%) F (%) IC

< 20µg/dL 108 15,8 15,8 13,16 – 18,76

20 ├ 30µg/dL 354 51,7 67,5 47,86 – 55,47

≥ 30µg/dL 223 32,5 100,0 29,08 – 36,23

Total 685 100,0

f = Freqüência; F = Freqüência absoluta; IC = Intervalo de Confiança de 95%

5.2.2. Consumo de alimentos fonte de vitamina A

Conforme pode ser observado nas Tabelas 4 e 5, considerando o consumo de alimentos

fontes de vitamina A no dia anterior à entrevista, metade da amostra não consumiu leite e

seus derivados. Analisando o acesso às vísceras, verduras e frutas, os resultados

apresentaram um baixo consumo dos mesmos. Quanto ao grupo fonte de gorduras, 58,5%

dos escolares referiram não consumir estes alimentos, no dia anterior à entrevista.


52

Tabela 4. Freqüência diária de consumo de alimentos fonte de vitamina A, de origem

animal, de escolares de 7 a 14 anos do Município de Camaragibe - PE, 2004.

Leite Vísceras

Freqüência diária N % IC* N % IC*

Nenhuma 346 50,5 46,70 – 54,31 642 93,7 91,57 – 95,37

1 – 3 Vezes 336 49,1 45,25 – 52,86 43 6,3 4,63 – 8,43

4 – 5 vezes 3 0,4 0,11 – 1,39 - - -

Total 685 100,0 685 100,0


Tabela 5. Freqüência diária de consumo de alimentos fonte de vitamina A, de origem

vegetal, de escolares de 7 a 14 anos do Município de Camaragibe - PE, 2004.

Verduras Frutas

Freqüência diária N % IC* N % IC*

Nenhuma 556 81,2 77,99 – 83,99 401 58,5 54,74 – 62,24

1 – 3 Vezes 129 18,8 16,01 – 22,00 284 41,5 37,76 – 45,26

Total 685 100,0 685 100,0



53

5.3. Avaliação antropométrica

5.3.1. Índice de Massa Corporal (IMC)

O IMC de 680 crianças variou de 11,9Kg/m² a 38,5Kg/m², com média 16,4Kg/m² (DP =

2,7Kg/m²). A mediana foi igual a 15,8Kg/m².

O Gráfico 2 mostra a distribuição do IMC (Índice de Massa Corporal) entre os escolares. O

resultado do teste de Anderson-Darling indicou que o IMC não apresentou distribuição

compatível com uma distribuição Gaussiana (p < 0,05).

IMC

38,036,0

34,032,0

30,028,0

26,024,0

22,020,0

18,016,0

14,012,0

200

100

0

Gráfico 2. Curva de distribuição do Índice de Massa Corporal em escolares de 7 a 14 anos

de idade do Município de Camaragibe, 2004.


54

Adotando-se as recomendações do CDC (2000) para classificação do estado nutricional, a

partir do indicador IMC, observou-se maior prevalência de desnutrição (13,7%). Para o

risco de sobrepeso, obteve-se 7,4%, para a obesidade foi de 3,8% entre os escolares.

(Tabela 6).

Tabela 6. Estado nutricional, segundo o Índice de Massa Corporal em escolares de 7 a 14

anos do Município de Camaragibe - PE, 2004.

IMC (Kg/m²)* N % IC**

Risco Nutricional

(< P5)

93 13,7 11,23 – 16,54

Eutrofia

(P5 a < P85)

511 75,1 71,69 – 78,31

Risco de sobrepeso

(≥ P85 a < P95)

50 7,4 5,56 – 9,65

Obesidade

(≥ P95)

26 3,8 2,56 – 5,63

Total 680 100,0

* CDC, 2000.

** Intervalo de Confiança de 95%


55

5.4. Estado Nutricional de Vitamina A vs Variáveis demográficas

5.4.1. Retinol sérico vs sexo

A distribuição dos níveis séricos de retinol, segundo o sexo, foi homogênea (p = 0,781),

conforme observado na Tabela 7.

Tabela 7. Distribuição dos níveis séricos de retinol de escolares de 7 a 14 anos de acordo

com o sexo do Município de Camaragibe - PE, 2004.

Retinol (µg/dL)

Sexo

N Mediana Percentil 25 Percentil 75

Masculino 316 26,71 21,80 32,66

Feminino 369 26,49 22,38 31,19

Total 685 26,58 22,24 32,11

Mann – Whitney Test; p = 0,781

Quando a variável Retinol foi tratada de forma categórica, os diferentes percentuais de

níveis baixos e adequados também tiveram distribuição homogênea entre os sexos (Tabela

8).


56

Tabela 8. Distribuição da freqüência de retinol sérico, segundo o sexo de escolares de 7 a

14 anos do Município de Camaragibe - PE, 2004.

Masculino Feminino Retinol sérico (µg/dL)

N % IC N % IC

< 20,0 53 16,8 12,95 - 21,19 55 14,9 11,54 - 1882

20,0 ├ 30,0 152 48,1 42,62 - 53,61 202 54,7 49,63 - 59,77

≥ 30,0 111 35,1 30,00 - 40,51 112 30,4 25,82 - 35,19

Total 316 100,0 369 100,0

5.4.2. Retinol vs idade

O Gráfico 3 representa a distribuição conjunta do retinol sérico e idade dos escolares. O

ajuste de um modelo de correlação bivariada revela uma relação significante entre idade

(variável explanatória) e o nível de retinol sérico (variável resposta) (Coeficiente de

correlação de Spearman: r = 0,111 e p = 0,004).


57

idade em anos

1614121086

retin

ol s

éric

o

60

50

40

30

20

10

0

Gráfico 3. Distribuição dos níveis séricos de retinol segundo a idade dos escolares de 7 a

14 anos do Município de Camaragibe - PE, 2004.

Tratando a idade de forma categórica, a distribuição das concentrações de retinol sérico

não variou, de maneira significativa, segundo os grupos de estágios de vida dos escolares

(p = 0,087) (Tabela 9).


58

Tabela 9. Distribuição dos níveis séricos de retinol de escolares de 7 a 14 anos de acordo

com o estágio de vida do Município de Camaragibe - PE, 2004.

Retinol (µg/dL)

Estágio de vida

(anos)

N

Mediana

Percentil 25

Percentil 75

7 - 9 340 26,20 21,99 31,05

10 - 14 340 27,04 22,78 32,66

Total 680 26,56 22,27 32,10


5.4.3. Retinol vs IMC

Como pode ser observado na Tabela 10, quando analisando as concentrações séricas de

retinol de acordo com o Índice de Massa Corporal, não houve diferença significativa entre

as diferentes categorias (p=0,054).


59

Tabela 10. Distribuição das concentrações séricas de retinol, segundo o Índice de Massa

Corporal, de escolares de 7 a 14 anos do Município de Camaragibe - PE, 2004.

Retinol sérico (µg/dL) IMC (Kg/m²)*

N Mediana Percentil 25 Percentil 75

< P5 93 26,15 22,67 31,79

≥ P5 a < P85 511 26,71 21,92 32,80

≥ P85 a < P95 50 28,62 25,42 32,95

≥ P95 26 23,88 22,05 26,40

Total 680 26,58 22,24 32,11

* CDC, 2000

Kruskal – Wallis Test; p = 0,054

O Gráfico 4 representa a distribuição conjunta do retinol sérico e o Índice de massa

corporal dos escolares. O ajuste de um modelo de correlação bivariada revela uma relação

não significante entre o Índice de massa corporal (variável explanatória) e o nível de

retinol sérico (variável resposta) (Coeficiente de Correlação de Spearman: r = 0,13 e p =

0,732).


60

IMC

40302010

retin

ol s

éric

o60

50

40

30

20

10

0

Gráfico 4. Distribuição dos níveis séricos de retinol segundo o Índice de Massa Corporal

em escolares de 7 a 14 anos do Município de Camaragibe - PE, 2004.

5.5. Consumo de alimentos fonte de vitamina A vs variáveis demográficas

5.5.1. Consumo de alimentos fonte de vitamina A vs sexo

Das 685 crianças, o relato de consumo de alimentos fonte de vitamina A foi similar entre

os sexos, tanto em origem animal quanto em origem vegetal (Tabelas 11 e 12).


61

Tabela 11. Freqüência de consumo de alimentos fonte de vitamina A, de origem animal, de

acordo com o sexo, de escolares de 7 a 14 anos do Município de Camaragibe - PE, 2004.

Sexo

Masculino Feminino Total

Alimento

n % IC n % IC n %

Leite 160 47,2 41,80 – 52,66 179 52,8 47,34 – 58,66 339 100

Vísceras 24 55,8 40,01 – 70,59 19 44,2 29,40 – 59,99 43 100


Tabela 12. Freqüência de consumo de alimentos fonte de vitamina A, de origem vegetal,

de acordo com o sexo, de escolares de 7 a 14 anos do Município de Camaragibe - PE,

2004.

Sexo

Masculino Feminino Total

Alimento

n % IC n % IC n %

Verduras 62 48,1 39,25 – 56,99 67 51,9 43,01 – 60,75 129 100

Frutas 181 45,5 40,53 – 50,51 217 54,5 49,49 – 59,47 398 100



62

5.5.2. Consumo de alimentos fonte de vitamina A vs idade

De forma semelhante não foram observadas diferenças significantes entre consumo de

alimentos e os grupos de idade, sejam de origem animal ou vegetal. (Tabelas 13 e 14).

Tabela 13. Consumo de alimentos fonte de vitamina A, de origem animal, segundo os

diferentes estágios de vida de escolares de 7 a 14 anos do Município de Camaragibe - PE,

2004.

Idade (anos)

7 - 9 10 - 14 Total

Alimento

n % IC* n % IC* n %

Leite 184 54,9 49,42 – 60,31 151 45,0 39,69 – 50,58 335 100

Vísceras 22 52,4 36,62 – 67,71 20 47,6 32,29 – 63,38 42 100

*Intervalo de confiança de 95%


63

Tabela 14. Consumo de alimentos fonte de vitamina A, de origem vegetal, segundo os

diferentes estágios de vida de escolares de 7 a 14 anos do Município de Camaragibe - PE,

2004.

Idade (anos)

7 - 9 10 - 14 Total

Alimento

n % IC* n % IC* n %

Verduras 74 58,3 49,18 – 66,85 53 41,7 33,15 – 50,82 127 100

Frutas 205 52,2 47,10 – 57,18 188 47,8 42,82 – 52,90 393 100

*Intervalo de confiança de 95%

5.6. Índice de Massa Corporal vs variáveis demográficas

5.6.1. IMC vs sexo

Não houve diferença significante entre as distribuições das médias do IMC entre os sexos,

conforme pode ser observado na Tabela 15 (p = 0,075).


64

Tabela 15. Medianas e percentis do Índice de Massa Corporal, segundo o sexo, em

escolares de 7 a 14 anos do Município de Camaragibe - PE, 2004.

Sexo N Mediana Percentil 25 Percentil 75

Masculino 316 15,81 14,76 16,90

Feminino 369 15,87 14,71 17,46

Total 685 15,83 14,73 17,15


Quando a variável IMC foi tratada de forma categórica, os diferentes percentuais de

adequação/inadequação do estado nutricional não tiveram distribuição homogênea nos dois

sexos (Tabela 16), sendo que o maior percentual de desnutrição foi entre os meninos e o

maior percentual de obesidade ficou entre as meninas, embora esse resultado não tenha

sido significante.


65

Tabela 16. Estado nutricional segundo o Índice de Massa Corporal, de acordo com o sexo,

de escolares de 7 a 14 anos do Município de Camaragibe - PE, 2004.

Masculino Feminino

IMC (Kg/m²) N % IC* N % IC*

< P5 51 16,3 12,47 – 20,96 42 11,4 8,46 – 15,26

≥ P5 a < P85 226 72,2 66,83 – 77,02 285 77,7 72,98 – 81,74

≥ P85 a < P95 27 8,6 5,86 – 12,44 23 6,3 4,10 – 9,39

≥ P95 9 2,9 1,41 – 5,58 17 4,6 1,98 – 6,13

Total 313 100,0 367 100,0


5.6.2. IMC vs idade

A adequação do estado nutricional teve distribuição similar (p = 0,181) entre os grupos de

estágio de vida conforme pode ser observado na Tabela 17.


66

Tabela 17. Medianas e percentis do Índice de Massa Corporal, segundo os grupos de

estágio de vida, em escolares de 7 a 14 anos do Município de Camaragibe - PE, 2004.

Estágio de vida (anos) N Mediana Percentil 25 Percentil 75

7 - 9 340 15,81 14,64 17,12

10 - 14 340 15,88 14,84 17,39

Total 680 15,84 14,73 17,15


No entanto, quando a variável IMC foi tratada de forma categórica, os diferentes

percentuais de adequação/inadequação do estado nutricional tiveram distribuição

heterogênea nos diferentes estágios de vida (Tabela 18), pois crianças mais novas

apresentaram maiores cifras de sobrepeso e obesidade e as crianças mais velhas, maiores

cifras de desnutrição.


67

Tabela 18. Estado nutricional segundo o Índice de Massa Corporal, de acordo com os

diferentes estágios de vida, de escolares de 7 a 14 anos do Município de Camaragibe - PE,

2004.

7 - 9 10 - 14

IMC (Kg/m²) N % IC* N % IC*

< P5 30 8,8 6,12 – 12,48 63 18,5 14,63 – 23,16

≥ P5 a < P85 262 77,1 72,15 – 81,35 249 73,2 68,13 – 77,80

≥ P85 a < P95 29 8,5 5,88 – 12,15 21 6,2 3,96 – 9,43

≥ P95 19 5,3 3,49 – 8,74 7 2,1 0,90 – 4,38

Total 340 100,0 340 100,0



68

6. DISCUSSÃO

O estudo das deficiências nutricionais tem sido priorizado em muitos países, devido à

magnitude e aos danos à saúde apresentados por estas carências. O Brasil priorizou, em

2001, dentre as diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), a

atenção à desnutrição por micronutrientes, com ênfase às carências de vitamina A e ferro.

Esse compromisso tem por signatárias instituições governamentais, acadêmicas e de

pesquisas, sociedades científicas e outras, de forma a se estabelecer ações efetivas na

redução dessas carências nutricionais (MS, 2001).

A epidemiologia da deficiência de vitamina A tem sido bem estudada em crianças em

idade pré-escolar, não apenas nos aspectos biológicos, como também em seus fatores

determinantes (CAMPOS et al., 1987; UNDERWOOD, 1993; SOMMER, 1995). No

Brasil, especialmente no Nordeste, tem sido considerado o grupo de maior risco a esta

deficiência, uma vez que 16 a 55% das crianças apresentavam níveis de vitamina A

<20,0µg/dL (BATISTA FILHO e TORRES, 1982; McAULIFE e cols., 1991; DINIZ,

1997).

As crianças em idade escolar são consideradas vulneráveis em termos nutricionais, por

várias razões. Primeiro, sua demanda de nutrientes é maior em decorrência da velocidade

de crescimento, para responder às exigências próprias para a idade, e de desenvolvimento

físico acompanhado pelo aparecimento de infecções; segundo, as mudanças dos estilos de

vida e hábitos alimentares fazem com que a ingestão e a necessidade de nutrientes sejam

inadequadas em termos de quantidade e qualidade de nutrientes, e em terceiro, a fase de

adolescência, que vai dos 10 anos aos 19 anos (WHO, 1995), tem necessidades especiais


69

de nutrientes devido à participação de esportes, gravidez, desenvolvimento de um distúrbio

da alimentação – anorexia ou obesidade, realização excessiva de dietas, uso de álcool e

drogas ou outras situações comuns (ANJOS, VEIGA e CASTRO, 1998; SPEAR, 2002).

A baixa concentração sérica de vitamina A em escolares, encontrada no presente estudo,

vem demonstrar que este grupo etário também está em risco de desenvolver a deficiência

de vitamina A, devido à exposição aos mesmos fatores de risco das crianças menores,

destacando-se a ingestão inadequada de alimentos, refletida pelos hábitos alimentares, a

presença de infecções e infestações que espoliam as reservas hepáticas da vitamina A no

organismo humano (STEPHENSEN, 2001; SILVA et al., 2005) e a elevada demanda de

nutrientes, fator decisivo para o crescimento e desenvolvimento normais (WHO, 1995a;

WHO, 1996; CAMPOS et al., 1987; SOMMER, 1995).

Em nossa casuística, mais da metade dos escolares apresentou níveis marginais de retinol

sérico (20 ├ 30µg/dL), no qual se admite que já ocorra um comprometimento do depósito

da vitamina A, sem a apresentação de manifestações clínicas da deficiência, como a

xeroftalmia, como também, alterações do sistema imune e de respiração tecidual, que

atingem especialmente o epitélio respiratório (STEPHENSEN, 2001; DOLINSKY e

RAMALHO, 2003) podendo evoluir rapidamente para a deficiência. A explicação para

este quadro está na presença de fatores externos, tais como baixo consumo ou aumento da

demanda nutricional, que diminuem consideravelmente os níveis de retinol sérico,

aumentando a morbimortalidade infantil (DINIZ, 2001).


70

De acordo com Ramalho et al. (2004), um dos fatores determinantes para esta situação

seria a baixa ou inadequada ingestão de alimentos, devido ao crescimento rápido,

instalação de um processo infeccioso ou uma doença crônica, que podem aumentar a

necessidade por nutrientes, reduzindo o aporte para a utilização biológica no organismo,

podendo levar a alterações do estado nutricional, como a desnutrição energético-protéica

(DEP). Sendo assim, a elevada demanda nutricional característica dos escolares pode

consistir num fator decisivo e importante no crescimento, na maturação sexual, no

desenvolvimento cognitivo e desempenho escolar, sobretudo, na decisão sobre os custos de

saúde de uma população acometida por carências nutricionais.

É importante ressaltar que, a comparação dos resultados de baixos níveis de retinol sérico

observados em escolares do Município de Camaragibe, com outros estudos da literatura, é

dificultada pela adoção de diferentes pontos de corte para definição da deficiência de

vitamina A, pela região geográfica e pelas distintas faixas etárias.

No México, um estudo realizado por Villalpando et al. (2003) em 1966 crianças menores

de 12 anos, demonstrou, para a faixa etária e 7 a 10 anos, percentual de 37,6% de níveis

baixos de retinol sérico, resultados maiores do que os observados em nossa casuística.

Resultados semelhantes também foram encontrados numa comunidade marginal de

Valencia, na Venezuela, por Valery et al. (2002), em que 26,6% e 25,4% das crianças de 7

a 10 anos e 11 anos respectivamente, que apresentaram níveis marginais de retinol sérico

(20 - 30µg/dL).

No Brasil, especificamente em São Paulo, Roncada et al. (1981) encontraram em 35% dos

escolares de 7 a 10 anos, níveis baixos de retinol sérico. Recentemente, Santos et al.


71

(2005), identificaram a prevalência de 29% de hipovitaminose A (<20,0 µg/dL) em

escolares de 6 a 14 anos de idade, da zona rural do Município de Novo Cruzeiro – MG.

Estes resultados demonstram que a deficiência de vitamina A é um problema de saúde

importante também entre os escolares, mostrando que não é exclusivo entre crianças em

idade pré-escolar, nem em regiões menos favorecidas com baixo desenvolvimento sócio-

econômico.

No Nordeste, foi realizado um levantamento da prevalência da xeroftalmia, utilizando o

exame clínico (ocular) em 13.404 crianças de 0 a 12 anos de idade, provenientes de oito

municípios representativos das três diferentes regiões ecológicas do estado da Paraíba,

onde se observou uma prevalência elevada de manchas de Bitot entre os escolares de 6 a

12 anos (SANTOS et al., 1983).

Por outro lado, resultados bem menores de ocorrência de níveis baixos de retinol e de

níveis marginais que os encontrados em nossa casuística, são relatados em diferentes

regiões, a exemplo de Campinas, São Paulo, Gonçalves-Carvalho et al. (1995)

encontraram níveis séricos baixos em 10,7% dos escolares na faixa etária de 6 a 10 anos e

numa rede de ensino da cidade de São Paulo, Vitolo et al. (2004), investigaram os níveis

séricos de 218 adolescentes com idade entre 10 e 19 anos e encontraram uma prevalência

de 10,1% para níveis marginais. Este autor refere ainda a necessidade de se realizar mais

estudos sobre vitamina A na adolescência a fim de verificar se o nível sérico baixo desse

nutriente é um fator de risco para a saúde ou é reflexo da captação acelerada que ocorre

para atender necessidades metabólicas.


72

A homogeneidade na distribuição dos níveis séricos de retinol, encontrada em escolares,

entre os sexos, foi inesperada, devido aos relatos da literatura em crianças pré-escolares,

que indicam o sexo masculino com maior susceptibilidade à deficiência de vitamina A

(BLOEM et al., 1989). De acordo com Diniz (1997) em referência à faixa etária de

menores de cinco anos, as crianças do sexo masculino têm um risco duas vezes maior de

desenvolver xeroftalmia moderada e até três vezes maior de desenvolver xeroftalmia grave,

quando comparadas a crianças do sexo feminino. No entanto, os dados aqui descritos

corroboram com outros estudos realizados em escolares por diversos autores

(GONÇALVES-CARVALHO et al., 1995; VALERY et al., 2002; VÍTOLO et al., 2004).

Diferente do sexo, a idade se comportou como uma variável explicatória do estado

nutricional de vitamina A, em que se observou uma tendência significante do aumento das

concentrações do retinol sérico com o aumento da idade. Os resultados estão de acordo

com dados da literatura, em que Lewis et al. (1990), encontraram dados indicando que

crianças jovens (4 a 5 anos de idade) têm menores níveis de retinol sérico do que crianças

mais velhas (9 a 11 anos). Estudo desenvolvido por Hu et al. (2001) em crianças e

adolescentes chineses, apontou menores níveis de retinol em crianças mais novas (5 a 9

anos), aumentando gradualmente com a idade. Senaidy (2000) estudando escolares de 6 a

18 anos de idade, também relatou a idade como uma covariável importante na predição dos

níveis de retinol sérico. Segundo Diniz e Santos (2000), sintomas e sinais clínicos da

xeroftalmia moderada (cegueira noturna e xerose conjuntival com mancha de Bitot) são

mais prevalentes na idade escolar, enquanto que a xeroftalmia severa (úlcera de córnea e

ceratomalácia) na idade pré-escolar. Possíveis explicações para esta diferença pode ser

referida por fatores biológicos, indicando maior susceptibilidade à deficiência de vitamina

A em crianças menores de seis anos.


73

No entanto, outros estudos não observaram diferença significante entre os níveis séricos de

retinol e a idade (GONÇALVES-CARVALHO et al., 1995; VITOLO et al., 2004;

SANTOS et al., 2005).

No que diz respeito ao consumo alimentar, a vitamina A por ser um nutriente de depósito,

é difícil encontrar a sua associação no momento do estudo com os níveis séricos de retinol.

Outro posicionamento que deve ser levado em consideração é o tipo de inquérito realizado,

ou seja, o Recordatório de 24 horas utilizado no presente estudo, limita uma maior

discussão a respeito da ingestão desta vitamina, visto que apenas faz referência em termos

qualitativos à ingestão do referido nutriente e não às quantidades ingeridas. No entanto, foi

observado um baixo acesso aos alimentos fonte de vitamina A tanto de origem animal

como de origem vegetal. Apesar desse consumo não refletir o hábito alimentar da criança,

pode-se concluir que, para aquele dia, a baixa ingestão desses alimentos poderia ser

referida como um possível fator de risco de desenvolver a deficiência de vitamina A entre

os escolares.

A vitamina A na sua forma mais biodisponível está presente em alimentos de origem

animal, como o fígado, carnes, leite e derivados, sendo que, os alimentos protéicos de

origem animal, além de serem considerados alimentos caros, com exceção do fígado, não

refletem adequadamente o hábito alimentar de crianças nesta faixa etária. Por outro lado a

literatura refere que a ingestão de frutas e verduras é baixa pelos adolescentes

(CARVALHO et al., 2001; ALBUQUERQUE e MONTEIRO, 2002). Porém,

curiosamente, as principais fontes de vitamina A citadas no estudo foram constituídas por

carotenóides, cuja conversão é de aproximadamente 20-50% da quantidade ingerida

(BLOMHOFF e Cols., 1997).


74

Ramalho et al. (2004) refere que crianças nessa faixa etária sofrem mudanças no padrão

alimentar, devidas a um misto de influências da família, da escola e da mídia com

aquisição de novos valores afetando diretamente a escolha de alimentos e a ingestão dos

mesmos. Muitas vezes o acesso a esses alimentos é dificultado pela renda familiar e pela

escolaridade da mãe, fatores esses que por sua vez são influenciados pelo desenvolvimento

econômico do país. A informação sobre as fontes alimentares deste nutriente constitui uma

importante estratégia para o início de medidas de prevenção e controle da deficiência de

vitamina A, utilizando neste grupo etário, o instrumento da educação nutricional em

escolas, o que a longo prazo, seria a melhor estratégia na prevenção das carências

nutricionais, combatendo as duas principais causas: a ignorância da população sobre o

assunto e a monotonia da dieta (MARINHO e RONCADA, 2002).

Quanto ao estado nutricional, em nossa casuística foi observado um percentual maior de

desnutrição entre os escolares, comparado à ocorrência de obesidade nas crianças. Uma

questão suscitada pelos resultados desta investigação nos leva a supor que, os escolares do

Município de Camaragibe estão de certa forma, “protegidos” contra a obesidade, mas

igualmente expostos à desnutrição. A ingestão alimentar, pode ser um importante fator no

que diz respeito às alterações do estado nutricional. Tendo como hábitos alimentares

inadequados (LIMA, ARRAIS e PEDROSA, 2004), os escolares estão sendo acometidos

por essas alterações, o que é refletido em nosso estudo, pelo déficit nutricional.

Estes resultados estão em desacordo com a maioria dos estudos da literatura, em que

mostra uma tendência de aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e

adolescentes (BALABAN e SILVA, 2001; VEIGA e BURLANDY, 2001; GARCIA,

GAMBARDELLA e FRUTUOSO, 2003; SANTOS et al., 2005). No Brasil, comparando-


75

se os dados do ENDEF com os dados da Pesquisa sobre padrões de Vida (PPV), realizada

em 1996/97 somente nas Regiões Sudeste e Nordeste, verificou-se um aumento na

prevalência de sobrepeso e obesidade e diminuição da desnutrição entre crianças e

adolescentes de 6 a 18 anos de idade.

A desnutrição foi maior entre os meninos, por outro lado, a obesidade foi maior entre as

meninas, indicando que a composição corporal é um fator importante para explicar esta

diferença entre os sexos, visto que as meninas têm maior percentual de gordura corporal do

que os meninos, pela necessidade futura de utilização biológica para a gravidez e a

lactação; por sua vez os meninos apresentam maior depósito de massa magra, levando a

uma demanda nutricional maior, necessitando de aporte adequado de nutrientes para esta

fase em que se encontra. Essa diferença entre os sexos também foi observada em outros

estudos com escolares e adolescentes (ANJOS et al., 1998; GARCIA, GAMBARDELLA e

FRUTUOSO, 2003)

Fato curioso é a observação do estado nutricional relacionado à idade. Crianças mais novas

apresentaram maior percentual de obesidade, enquanto que a desnutrição foi maior entre

crianças mais velhas. Possíveis explicações para este fenômeno seriam as mudanças no

padrão alimentar já citado, em que as crianças mais novas ainda estão desenvolvendo seus

gostos e autonomia em relação à alimentação, além do fator atividade física que não é bem

característica dessa fase. Diferentemente em crianças mais velhas, já se observa a

autonomia em escolher certos tipos de alimentos, a preocupação com a imagem (estética e

beleza), além da atividade física constante (academias, esportes). Os adolescentes também

vivem uma fase chamada “estirão puberal”, onde o crescimento e desenvolvimento


76

acelerados elevam as necessidades nutricionais, comprometendo o estado nutricional,

como conseqüência de uma ingestão adequada de nutrientes e um excesso de atividade.

Resultados semelhantes foram encontrados por Balaban e Silva (2001) estudando 2564

crianças e adolescentes em escolas do Recife, com idade entre 6 e 19 anos, que

apresentaram maiores percentuais de sobrepeso e obesidade entre crianças mais novas.

A ausência de correlação entre os níveis séricos de retinol e as alterações do estado

nutricional reforçam a importância de desenvolver estudos com metodologias mais

apropriadas em relação ao consumo alimentar, o qual figura como uma das principais

causas segundo o modelo analítico causal apresentado no capítulo introdutório desta

dissertação.


77

7. CONCLUSÕES

As concentrações de retinol sérico em escolares da rede pública e privada do município de

Camaragibe - PE foram baixas, indicando um risco de desenvolvimento de deficiência de

vitamina A. Portanto, deve-se considerar este grupo biológico igualmente vulnerável ao

quadro carencial de vitamina A.

Apesar de 67,5% dos escolares apresentarem níveis baixos e marginais de ocorrência de

hipovitaminose A (<30,0 µg/dL), não houve casos de níveis de retinol sérico abaixo de

10,0µg/dL entre os escolares, considerada como deficiência grave.

A distribuição das concentrações de retinol sérico foi homogênea segundo o sexo. No

entanto, com relação à idade, a distribuição foi heterogênea, em que se observou um

aumento diretamente proporcional dos níveis de retinol com o aumento da idade. Portanto,

os escolares tendem a apresentar menor susceptibilidade à deficiência de vitamina A

quando comparado às crianças menores.

A desnutrição entre os escolares, avaliada pelo Índice de Massa Corporal foi alta, em

contraste com as ocorrências de sobrepeso e obesidade.

O retinol sérico não mostrou associação significativa com o Índice de Massa Corporal,

indicando que os baixos níveis de retinol acontecem independentemente do estado

nutricional, demonstrando que as carências nutricionais específicas podem ocorrer de

forma isolada.


78

O inquérito de consumo alimentar demonstrou baixo acesso a fontes alimentares

importantes de vitamina A no dia anterior à entrevista, não havendo diferenças

significativas entre o sexo e a idade. Apesar de ter sido relatado maior ingestão de fontes

de vitamina A de origem vegetal do que de origem animal, o consumo alimentar não

constituiu assim uma variável explicativa para o desenvolvimento do fenômeno carencial.


79

8. RECOMENDAÇÕES

Realizar mais investigações sobre a prevalência de níveis inadequados de vitamina A em

escolares, para melhor caracterização desta carência no grupo biológico em questão,

visando sua possível inclusão no programa nacional de prevenção e controle de deficiência

de vitamina A.

Utilizar outros indicadores para avaliar o estado nutricional de vitamina A em escolares, a

exemplo das alterações histológicas oculares, cegueira noturna e avaliação quantitativa de

consumo alimentar, renda familiar e escolaridade materna.

Avaliar o consumo alimentar de forma mais específica e promover a interferência provável

do programa governamental – Programa Nacional de Alimentação Escolar – não só nos

níveis séricos de vitamina A, como também no aporte adequado em termos nutricionais.

Implantação de programa de educação nutricional continuada para professores da rede de

ensino fundamental I e II.


80

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABRANTES M. M.; LAMOUNIER J. A.; COLOSIMO E. A. Prevalência de sobrepeso e

obesidade nas regiões Nordeste e Sudeste do Brasil. Revista da Associação Médica

Brasileira, São Paulo, v.49, p.162-6, 2003.

ALBANO, R. D.; SOUZA, S.B de. Ingestão de energia e nutrientes por adolescentes de

uma escola pública. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 77, n.6, 2001.

ALBUQUERQUE, M. F. M.; MONTEIRO, A. M. Ingestão de alimentos e adequação de

nutrientes no final da infância. Revista de Nutrição, Campinas, 15(3): 291-299, 2002.

ALENCAR, F. H.; CASTRO, J. S.; YUYAMA, L. K. O.; MARINHO, H. A.;

NAGAHAMA, D. Diagnóstico da realidade nutricional do estado do Amazonas, Brasil. I-

Hipovitaminose A. Acta Amazônica, Manaus, 32(4): 613-623, 2002.

ANDRADE, S. L. L. S. Hipovitaminose A: Uma abordagem multicausal. Universidade

Federal de Pernambuco, 1998.

ANJOS, L. A. Índices antropométricos e estado nutricional de escolares de baixa renda de

um município do estado do Rio de Janeiro (Brasil): um estudo piloto. Revista de Saúde

Pública, São Paulo, 23(3):221-9, 1989.


81

ANJOS, L. A. Índice de massa corporal (massa corporal estatura²) como indicador do

estado nutricional de adultos: revisão da literatura. Revista de Saúde Pública, São Paulo,

26:431-36, 1992.

ANJOS, L. A; VEIGA, G. V.; CASTRO, I. R. R. Distribuição dos valores do índice de

massa corporal da população brasileira até 25 anos. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J

Public Health, 3(3), 1998.

ARAÚJO, C.; FLORES, H., Improved spectrophotometric vitamin A assay. Clin. Chem.,

v.24, p.38, 1978.

ARAÚJO, R. L. et al. Diagnóstico da situação de hipovitaminose A e da anemia

nutricional na população do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil. Arch. Latn.

Nutr. 36 (4): 644-653, 1986.

ARAÚJO, R. L.; ARAÚJO, M. B. D. G.; MACHADO, R. D. P.; BRAGA, A. A.; LEITE,

B. V.; OLIVEIRA, J. R. Evaluation of a program to overcome vitamn A and iron

deficiencies in areas of poverty in Minas Gerais, Brazil. Arch Latinoam Nutr., 37:9-22,

1987.

ASSIS, A. M. O. et al. Deficiência de vitamina A e desnutrição energético-protéica em

crianças de localidades do semi-árido baiano. Revista de Nutrição, Campinas, 10(1): 70-

78, 1997.


82

BALABAN, G.; SILVA, G.A.P. Prevalência de sobrepso e obesidade em crianças e

adolescentes de uma escola da rede privada de Recife. Jornal de Pediatria, Porto Alegre

77(2): 96-100, 2001.

BATISTA FILHO, M.; TORRES, M. A. A. Acesso a terra e situação nutricional em

populações do semi-árido nordestino. Revista Pernambucana de Desenvolvimento, 9:

101-19, 1982.

BATISTA FILHO, M.; RISSIN, A. Deficiências nutricionais: ações específicas do setor

saúde para seu controle. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 9(2): 130-135, 1993.

BATISTA FILHO, M. Alimentação, nutrição & saúde. In: Epidemiologia & Saúde (Z. M.

Rouquayrol & N. Almeida Filho, org.), pp. 353-374, 5a Ed., Rio de Janeiro: Medsi, 1999.

BEGHIN, I. et al. Guia para Evaluar el Estado de Nutricion. Washington, D.C.,

Organizacion Panamericana de la Salud, 1989 (Publicação Científica nº 515).

BESSEY, O. et al. The determination of vitamin A and carotene in small quantifies of

blood serum. J. Biol. Chem., v.166, p.177-188, 1946.

BLOEM, M. W. et al. A prevalence study of vitamin A deficiency and xerophtalmia in

Northeastern Thailand. American Journal of Clinical Nutrition, 129(6): 1095-103, 1989.

BLOMHOFF, R. et al. Vitamin A: physiological and biochemical processing. Ann. Rev.

Nutr., 12:37-57, 1992.


83

BONOMO E. Como medir a ingestão alimentar? In: Dutra de Oliveira JE. Obesidade e

anemia carencial na adolescência. São Paulo: Instituto Danone; 2000.

CAMPOS, F. A. C. S.; FLORES, H.; UNDERWOOD, B. A. Effect of na infection on

vitamin A status of children as mensured by the Relative Dose Response (RDR).

American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v.46, n.1, p.85-96, 1995.

CAMPOS, F.A.C.S., FLORES, H., UNDERQOOD, B.A. Effect of an infection on vitamin

A status of children as mensured by the Relatine Dose response (RDR). American Journal

of Clinical Nutrition, Bethesda, v.46, n.1, p.91-94, 1987.

CARVALHO, A. T.; COSTA, M. J. C.; FERREIRA, L. O. C.; BATISTA FILHO, M.

Cartografia do retardo estatural em escolares do Estado da Paraíba, Brasil. Revista de

Saúde Pública, São Paulo, 34(1):3-8, 2000.

CARVALHO, C. M. R. G, de; NOGUEIRA, A. M. T.; TELES, J. B. M.; PAZ, S. M. R.

da; SOUSA, R. M. L. de. Consumo alimentar de adolescentes matriculados em um colégio

particular de Teresina, Piauí, Brasil. Revista de Nutrição, Campinas, 14(2): 85-93, 2001.

CASTRO, J. Geografia da Fome. 3. ed. Rio de Janeiro: Livraria Editora da Casa do

Estudante do Brasil, 1946.

CAVADINI, C. Dietary habits in adolescence: contribution of snacking. In:

BALLABRIGA, A. Feeding from toddlers to adolescence. Philadelphia, 1996. Cap. 7, p.

117-129. Nestlé Nutrition Workshop Series, 37.


84

CAVALCANTE A. A. M. et al. Estudos de consumo alimentar: aspectos metodológicos

gerais e o seu emprego na avaliação de crianças e adolescentes Revista Brasileira de

Saúde Materno Infantil, Recife, 4 (3): 229-240, 2004.

CDC - Centers for Disease Control and Prevention BMI - Body Mass Index: BMI for

Children and Teens. Atlanta, 2005. Disponível em

http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/bmi-for-age.htm.

CINTRA, I. P. et al. Métodos de inquéritos dietéticos. Cadernos de Nutrição, Rio de

Janeiro, 13: 11-23, 1997.

COBAYASHI, F.; LOPES, L. A.; TADDEI, J. A. A. C. Densidade óssea de adolescentes

com sobrepeso e obesidade. Jornal de Pediatria, Porto Alegre, v 81, n. 4, 2005.

COMBS Jr., G. F. Vitamina A. In: Krause Alimentos, nutrição e dietoterapia. Editado

por MAHAN, L. K., ESCOTT-STUMP, S. 10 ed. São Paulo, Roca, 2002.

DEAN, A. G. Epi Info versão 6.0: a word processing, database, and statistics program for

epidemiology on micro-computers. Atlanta: The Division of Surveillance and

Epidemiology. Epidemiology Programe Office. Center of Diseases Control and Prevention

(CDC), 1994. 584p.

DINIZ, A. S. Aspectos clínicos, subclínicos e epidemiológicos da hipovitaminose A no

estado da Paraíba. [tese de doutorado]. Recife: Universidade Federal de Pernambuco;

1997.


85

DINIZ, A. S.; SANTOS, L. M. P. Hipovitaminose A e xeroftalmia. Jornal de Pediatria,

76 (Supl. 3):S311-S322, 2000.

DINIZ, A. A. Combate à deficiência de vitamina A: linhas de ação e perspectivas. Revista

Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, 1(1):31-36, 2001.

DOLINSKY, M.; RAMALHO, A. Deficiência de Vitamina A: Uma Revisão Atualizada.

Compacta Nutrição, vol.4, n.2, 2003.

EISENSTEIN, E.; COELHO, K. S. C.; COELHO, S. C.;COELHO, M. A. S. C. Nutrição

na adolescência. Jornal de Pediatria, Porto Alegre, v.76, Supl.3, 2000.

FISBERG, M. Obesidade na infância e na adolescência. São Paulo: Fundação BYK,

1995. 157p.

FISBERG M.; BANDEIRA C. R. S.; BONILHA E. A.; HALPERN G.; HIRSCHBRUCH

M. D. Hábitos alimentares na adolescência. Pediatria Moderna, 36: 766-70, 2000.

FUNDAÇÃO IBGE. Estudo Nacional de Despesas Familiares - ENDEF. Rio de Janeiro,

1974-1975.

FURR, H. C.; TANUMIHARDJO e OSLON, J. A. Training manual for assessing vitamin

A status by use of the modified relative dose response and the relative dose response

assays sponsed by the USAID vitamin A. Field Support Project-Vital, Washington, 1992.

70p.


86

GALEAZZI, M. A. M.; DOMENE, S. M. A.; SCHIERI, R. Estudo Multicêntrico sobre

Consumo Alimentar. Ministério da Saúde, 1997. 57p.

GALLAGHER, M. L. Vitamina A. In: Krause Alimentos, nutrição e dietoterapia.

Editado por MAHAN, L. K., ESCOTT-STUMP, S. 11 ed. São Paulo, Roca, 2005.

GAMBA, E. M.; BARROS JÚNIOR, A. A. A utilização do Índice de Massa Corporal na

avaliação da obesidade na infância: vantagens e limitações. Revista Paulistana de

Pediatria, 17(4): 181-189, 1999.

GARCIA, G. C. B.; GAMBARDELLA, A. M. D.; FRUTUOSO, M. F. P. Estado

nutricional e consumo alimentar de adolescentes de um centro de juventude da cidade de

São Paulo. Revista de Nutrição, Campinas, 16(1):41-50, 2003.

GARROW, J. S.; WEBSTER, J. Quetelet’s index (W/H²) as a measure of fatness. Int J

Obes., 9:147-53, 1985.

GERALDO, R., R., C. et al. Distribuição da hipovitaminose A no Brasil nas últimas quatro

décadas: ingestão alimentar, sinais clínicos e dados bioquímicos. Revista de Nutrição,

Campinas, 16(4):443-460, 2003.

GONÇALVES-CARVALHO, C. M. R. et al. Prevalência de Hipovitaminose A em

crianças da periferia do município de Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde

Pública, Rio de Janeiro, 11 (1): 85-96, 1995.


87

HARRISON, E. H. Mechanisms of Digestion and Absorption of Dietary Vitamin A.

Annu. Rev. Nutr., 25:87-103, 2005.

ICNND (Interdepartmental Committe on Nutrition for National Development), 1965.

Northeast Brazil; Nutrition Survey, March-May 1963. Washington.

II – PESN/INAN/MS (Instituto Nacional de Alimentação, Nutrição/ Ministério da Saúde),

Instituto Materno-infantil de Pernambuco – Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco.

II Pesquisa estadual de saúde e nutrição: saúde, nutrição, alimentação e condições sócio-

econômicas no Estado de Pernambuco. Recife: INAN/MS; 1998.

JELLIFFE, D. B. Evaluación del estado de nutrición de la comunidad. Ginebra:

Organización Mundial de la Salud, 1968.

LAURENTINO, G. E. C.; ARRUDA, I. K. G.; ARRUDA, B. K. G. Nanismo nutricional

em escolares no Brasil. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, 3(4):377-

385, 2003.

LIMA, S. C. V.; ARRAIS, R. F.; PEDROSA, L. F. C. Avaliação da dieta habitual de

crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade. Revista de Nutrição, Campinas,

17(4):469-477, 2004.

MAESTRO, V. Padrão alimentar e estado nutricional: caracterização dos escolares de

município paulista. Dissertação (mestrado). Escola Superior de Agricultura Luiz de

Queiroz ESALQ/USP. 2002. 116p.


88

MARINHO, H. A.; RONCADA, M. J. Ingestão e hábitos alimentares de pré-escolares de

três capitais da Amazônia Ocidental Brasileira: um enfoque especial à ingestão de

Vitamina A. Acta Amazônica, Manaus, 33(2):263-274, 2002.

MARR JW. Dietary surveys: purposes and methods. World Rev Nutr Diet., 13: 105-64,

1971.

MARTINS, M. C.; SANTOS, L. M. P.; ASSIS, A. M. O. Prevalência da hipovitaminose A

em pré-escolares no estado de Sergipe. Revista de Saúde Pública, São Paulo, 38(4):537-

42, 1998.

McAULIFFE, J., SANTOS, L.M., DINIZ, A.S., BATISTA-FILHO, M., BARBOSA,

R.C.C. A deficiência de vitamina A e estratégias para o seu controle: um guia para as

Secretarias Municipais de Saúde. Fortaleza : Project HOPE, 1991. 29p.

Ministério da Saúde. PNAN – Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília,

2001.

MONDINI, L.; MONTEIRO, C. A. Mudanças no padrão de alimentação da população

urbana brasileira (1962-1988). Revista de Saúde Pública, São Paulo, 28(6): 433-39, 1994.

MONTEIRO, C. A.; MONDINI, L.; SOUZA, A. M.; POPKIN, B. M. Da desnutrição para

a obesidade: a transição nutricional no Brasil. In: MONTEIRO C.A. (Org.). Velhos e

novos males da saúde no Brasil. São Paulo: Hucitec, 1995. Cap. 14, p.247-255.


89

MONDINI, L., MONTEIRO, C. A. Relevância epidemiológica da desnutrição e da

obesidade em distintas classes sociais: métodos de estudo e aplicação à população

brasileira. Revista Brasileira de Epidemiologia, 1(1): 28-39, 1998.

OELOFSE, A.; FABER, M.; BENADE, J. G.; BENADE, A. J. S.; KENOYER, D. G. The

nutritional status of a rural community in KwaZulu- Natal, South Africa: the Ndunakazi

project. Cent. Afr. J. Med. 45, 14 – 19, 1999.

PERSSON, V.; AHMED, F.; GEBRE-MEDHIN, M.; GREINER, T. Relationships

between vitamin A, iron status and helminthiasis in Bangladeshi school children. Public

Health Nutr. 3, 83– 89, 2000.

PRADO, M. S.; ASSIS, A. M. O.; MARTINS, M. C.; NAZARÉ, M. P. A.; REZENDE, B.;

CONCEIÇÃO, M. E. P. Hipovitaminose A em crianças de áreas rurais do semi-árido

baiano. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.29, n. 4, 1995.

RAMAKRISHNAN, U.; MARTORELL, R. The role of vitamin A in reducing child

mortality and morbidity and improving growth. Salud Publica de méxico 40(2)189-198,

1998.

RAMALHO, R. A.; SAUNDERS, C.; NATALIZI, D. A.; CARDOSO, L. O.; ACCIOLY,

E. Níveis séricos de retinol em escolares de 7 a 17 anos no município do Rio de Janeiro.

Revista de Nutrição, Campinas, 17(4):461-468, 2004.


90

ROCHA, S. As pesquisas nacionais sobre consumo no Brasil: objetivos e aplicações. In:

Consumo alimentar: as grandes bases de informação: simpósio. - São Paulo: Instituto

Danone, 2000. 80p.

ROMANI, S. A. M. e cols. Pesquisa multidisciplinar de nutrição em áreas rurais do

agreste nordestino. Relatórios I e II (1981-1982) da Universidade Federal de

Pernambuco / Departamento de Nutrição, 1982.

RONCADA, M. J.; WILSON, D.; MAZZILLI, R. N.; GANDRA, Y. R. Hipovitaminose A

em comunidades do Estado de São Paulo, Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo,

15:338-49, 1981.

RONCADA, M. J. Vitamina A. In: Ciências Nutricionais (Dutra-de-Oliveira, J. E.;

Marchini, J. S.). Editora Sarvier, São Paulo: 1998.

ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Saúde. 5ª Edição. Rio

de Janeiro: MDSI, 1999. 600p.

SAITO I. M. Nutrição. In: Coates V, et al. Medicina do adolescente. São Paulo: Sarvier;

1993. p.37-50.

SANTOS, L. M. P.; DRICOT, J. M.; ASCIUTTI, L. S.; BENIGNA, M. J. C. N.; DRICOT

D’ANS, C. Estudo epidemiológico da xeroftalmia no Estado da Paraíba. Revista

Brasileira de Medicina, 40:419-25, 1983.


91

SANTOS L. M. P.; ASSIS, A. M. O.; ARAÚJO, M. P. N.; MORRIS, S. S.; BARRETO,

M. L. Situação alimentar e nutricional de pré-escolares no semi-árido da Bahia:

Hipovitaminose A. Revista de Saúde Pública, São Paulo, 30:67-74, 1996a.

SANTOS L. M. P.; BATISTA FILHO, M.; DINIZ, A. S. Epidemiologia da carência de

vitamina A no Nordeste do Brasil. Bol of Sanit Panam 120(5), 1996b.

SANTOS, L. M. P. Distribuição espacial das carências de micronutrientes prevalentes

no Brasil. Relatório de Consultoria à Área Técnica de Alimentação e Nutrição do

Ministério da Saúde, Recife, 1999.

SANTOS, L. M. P. Bibliografia sobre Deficiência de Micronutrientes no Brasil, 1990-

2000: Vitamina A.v. 2(b). Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde/Organização

Mundial da Saúde, 2002.

SANTOS, M. A.; REZENDE, E. G.; LAMOUNIER, J. A.; GALVÃO, M. A. M.;

BONOMO, E.; LEITE, R. C. Hipovitaminose A em escolares da zona rural de Minas

Gerais. Revista de Nutrição, Campinas, 18(3):331-339, 2005.

SARAIVA, T. L. F. Estado nutricional de ferro, vitamina A e zinco em adolescentes

obesos ou com sobrepeso atendidos no ambulatório do Instituto Materno Infantil de

Pernambuco, IMIP – PE. Dissertação (mestrado), UFPE, Recife: 2004.

SEMBA, R. D. Vitamin A and immunity to viral, bacterial and protozoan infections. Proc

Nutr Soc, 58, 719-727, 1999.


92

SICHIERI, R.; ALLAM, V. L. C., Avaliação do estado nutricional de adolescentes

brasileiros através do índice de massa corporal. Jornal de Pediatria, Porto Alegre, 72 (2):

80-4, 1996.

SICHIERI, R.; COUTINHO, D. C.; PEREIRA, R. A.; MARINS, V. M.; MOURA, A. S.

Variações temporais do estado nutricional e do consumo alimentar no Brasil. Revista de.

Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 7(2):31-50, 1997..

SIGULEM, D. M.; DEVINCENZI, M. U.; LESSA, A. C. Diagnóstico do estado

nutricional da criança e do adolescente. Jornal de Pediatria, Porto Alegre, Vol. 76,

Supl.3, 2000.

SILVA, R.; LOPES JR. E.; SARNI, R. O. S.; TADDEI, J. A. A. C. Níveis plasmáticos de

vitamina A em crianças carentes com pneumonia na fase aguda e após a recuperação.

Jornal de Pediatria, Porto Alegre, 81(2):162-8, 2005.

SINGH, V.; WEST Jr, K. P. Vitamin A deficiency and xerophthalmia among school-aged

children in Southeastern. Asia European Journal of Clinical Nutrition, 58, 1342 – 1349,

2004.

SOMMER, A.; TARWOTJO, I.; KATZ, J. Incresaed risk of xerophthalmia following

diarrhea and respiratory disease comparison to rat tissue retinol binding protein. American

Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, 45(5): p.977-980, 1987.


93

SOMMER, A. New imperatives for an old vitamin (A). Journal of Nutrition, Bethesda,

v.119, n.1, p.96-100, 1989.

SOMMER, A. Vitamin A deficiency and its consequences: a field guide to detection and

control: Epidemiology. 3 ed. Geneva: World Health Organization, 1995. 65p.

SOUZA, W. A.; VILAS BOAS, O. M. G. C. A deficiência de vitamina A no Brasil: um

panorama. Rev Panam de Salud Publica / Pan Am J Public Health, 12(3), 2002.

SPEAR, B. A. Nutrição na adolescência. In: Krause Alimentos, nutrição e dietoterapia.

Editado por MAHAN, L. K., ESCOTT-STUMP, S. 10 ed. São Paulo, Roca, 2002.

SPSS – Statistical Package for the Social Sciences for Windows Student version. Release

7.5. Marketing Department. Chicago, 1996.

STEPHENSEN, C. B. Vitamin A, Infection, and Imunne Function. Annu.Rev.Nutr. 2001,

21:167-192.

TADDEI, J. A de A. C. Epidemiologia da obesidade na infância. In: FISBERG, M.

Obesidade na infância e na adolescência. São Paulo: Fundação BYK, 1995. Cap. 2, p.

14-18.

UNDERWOOD, B. A. Estrategias a largo plazo para el control de las deficiencias de

micronutrientes. Arlington, Virginia:USAID, 1993. p.70-76.


94

UNDERWOOD, B.A. Maternal vitamin A status and its importance in infancy and early

chilhood. American Journal of Clinical Nutrition, 59 (Sup.): 517s-524s, 1994.

VALERY, M. C. P.; SOLANO, L.; DEL REAL, S. Indicadores de riesgo para la

deficiência de vitamina A em menores de 15 años de uma comunidad marginal de

Valencia, Venezuela. ALAN, v.52, n.1, 2002.

VANNUCCHI, H. (Coord.); MENEZES, E. W.; CAMPANA, A. O.; LAJOLO, F. M.

Aplicações das recomendações nutricionais adaptadas à população brasileira. Ribeirão

Preto: SBAN, 156p. Cadernos de Nutrição, 2, 1990.

VASCONCELOS M. Caracterização geral e principais aspectos metodológicos do ENDEF

- Estudo Nacional de Despesas Familiares. In: Consumo alimentar: grandes bases de

informação. São Paulo: Instituto Danone; 2000.

VEIGA, G.V.; BURLANDY, L. Indicadores sócio-econômicos, demográficos e estado

nutricional de crianças e adolescentes residentes em um assentamento rural do Rio de

Janeiro. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 17(6):1465-1472, 2001.

VELASQUEZ-MELENDEZ, G.; RONCADA, M. J. Deficiência de vitamina A e sua

relação com a morbimortalidade infantil: aspectos epidemiológicos. Cadernos de

Nutrição, Rio de Janeiro, 8:10-18, 1994.

VELASQUEZ-MELENDEZ, G.; OKANI, E.T; KIERTSMAN, B.; RONCADA, M. J.

Níveis plasmáticos de vitamina A, carotenóides e proteína ligadora de retinol em crianças


95

com infecções respiratórias agudas e doenças diarréicas. Revista de Saúde Pública, São

Paulo, 28(5):357-64, 1994.

VERAS, I. C. L. Aspectos alimentares e nutricionais de escolares em educandários

públicos do bairro da Várzea, Recife – PE. Tese (doutorado). UFPE, CCS. Recife: 2004.

VICTORA, C. G., GIGANTE, D. P., et al. Estimativa da prevalência de déficit de

altura/idade a partir da prevalência de déficit de peso/idade em crianças brasileiras.

Revista de Saúde Pública, São Paulo, 32(4): p. 321-7, 1998.

VILLALPANDO, S.; et al. Vitamina A, and C and folate status in Mexican children under

12 years and womem 12-49 years: A probabilistic national survey. Salud Pública de

México, vol.45(4), 2003.

VÍTOLO, M. R.; GAMA, C.M.; QUEIROZ, S.S.; LOPEZ, F.A.; COLUGNATI, F.A.B.

Retinol sérico de adolescentes de uma escola da cidade de São Paulo. Revista de

Nutrição, Campinas, 17(3):291-299, 2004.

WEST JR., K. P. Extent of Vitamin A Deficiency among Preschool Children and Women

of Reproductive Age. American Society for Nutritional Sciences. 2002.

WILLET, W. C.; DIETZ, W. H.; COLDITZ, G. A. Guidelines for healthy weight. New

England Journal of Medicine, v. 341, n.6, p.427-434, 1999.


96

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global prevalence of vitamin A deficiency:

Micronutrients deficiencies information system: WHO/NUT 95.3. Geneva: WHO; 1995a.

116p.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Physical status: the use and interpretation of

anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva; WHO, p. 368-69, 1995b.

WHO (World Health Organization), Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and

their Application in Monitoring and Evaluating Intervention Programmes (Micronutrient

Series, 10). Geneva: WHO, 1996.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vitamina “A” na Gestação e Lactação.

Recomendações e relatório de uma consultoria. OMS, Iniciativa sobre Micronutrientes.

Centro Colaborador de Alimentação e Nutrição do Nordeste I. Recife, 2001.


97

10. ANEXOS


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