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apes Associação Portuguesa de Economia da Saúde

DOCUMENTO DE TRABALHO N.O 3/2006

EQUIDADE HORIZONTALNO SISTEMA DE SAÚDE PORTUGUÊS

SECTOR PÚBLICO VS SECTOR PRIVADO

Ana Patrícia SimõesAna Teresa Paquete

Marília Araújo

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Título: Equidade Horizontal no Sistema de Saúde PortuguêsSector Público vs Sector PrivadoAutores: Ana Patrícia Simões, Ana Teresa Paquete e Marília AraújoCopyright © APES e os Autores

Edição da Associação Portuguesa de Economia da SaúdeTelefs. 21 751 21 04/21 757 35 36Fax 21 757 35 36email [email protected]

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Execução gráfica de Alfanumérico, Lda.

Os pontos de vista expressos neste documento de trabalho são da exclusiva respon-sabilidade do(s) autor(es) e não traduzem qualquer posição da Associação Portuguesade Economia da Saúde.

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Associação Portuguesa de Economia da Saúde

DOCUMENTO DE TRABALHO N.O 3/2006

EQUIDADE HORIZONTALNO SISTEMA DE SAÚDE PORTUGUÊS

SECTOR PÚBLICO VS SECTOR PRIVADO

Ana Patrícia SimõesAna Teresa Paquete

Marília AraújoFinalistas da Licenciatura em Economia

da Faculdade de Economiada Universidade Nova de Lisboa

Abril de 2006

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Documentos de Trabalho da APES

A série Documentos de Trabalho da APES tem como objectivo divulgarinvestigação aplicada e outros estudos em Economia da Saúde e áreas afins.

Os Documentos de Trabalho são um veículo de disseminação de estudosnuma fase preliminar (ie. antes de serem publicados em revistas científicas,livros e outros meios de publicação). Pretende-se com esta série estimular adiscussão de trabalhos novos e suscitar comentários críticos que contribuampara a melhoria dos estudos e para o avanço do conhecimento.

Embora não constituam uma publicação final todos os trabalhos da sérieforam sujeitos a arbitragem científica.

Os sócios da APES e outros interessados em submeterem os seus traba-lhos para edição na série Documento de Trabalho, deverão enviar o trabalhocompleto em ficheiro de formato MS Word ou PDF, para [email protected] textos deverão ter um máximo de 6000 palavras incluindo bibliografia,não incluir mais que 10 quadros e figuras e estar dactilografados a espaço emeio. A selecção dos trabalhos será feita através de um processo de arbitra-gem anónimo, com base no mérito científico. Os potenciais autores devemcontactar a Direcção da APES no caso de dúvidas.

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RESUMO

A relevância da equidade no sector da saúde motivou a elaboraçãodo presente trabalho. A noção de equidade aqui utilizada foi a deequidade horizontal. Esta remete para uma igual utilização para iguaisníveis de necessidade. O trabalho assentou assim na medição dosníveis de equidade horizontal, tendo como inovação face aos anterio-res trabalhos sobre o tema, a comparação entre o sector público e osector privado. Como forma de aproximação à realidade de cada umdos sectores recorreu-se a medidas de utilização e necessidade deactos médicos como consultas de clínica geral, medicina dentária ecardiologia, que correspondem respectivamente ao sector público,privado e público/privado.

A estimação efectuada baseou-se em dados do INS respeitantes a1998/99, utilizando métodos como curvas e índices de concentração.Foram calculados índices de utilização e necessidade através dos quaisfoi possível chegar a um Índice de tipo Le Grand.

Os resultados obtidos sugerem a existência de um certo grau deiniquidade horizontal a favor dos indivíduos com maiores rendimen-tos, tanto no sector público, como no sector privado.

ABSTRACT

The importance of equity in the health sector led to the elaborationof the present paper. The notion of equity used here is that of horizon-tal equity. It refers to equal utilization for the same levels of need. Thispaper was based on the measure of the horizontal equity levels, inwhich the comparison between the public sector and the private sectorplayed a huge role portraying the major innovation in this paper. Tobe closer to each sector’s reality, we turned to the utilization measuresand treatment’s necessity measures such as general practice, dentaland cardiology consultations, which correspond respectively to public,private and public/private sectors.

The estimation was based on the INS data for 1998/99, usingmethods like concentration curves and indexes. It was possible toreach a Le Grand-type index after the calculation of the illness andutilization concentration indexes.

The results of this study suggest the existence of a certain degreeof horizontal inequity in favour of richer people, both in the publicand private sectors.

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O tema da equidade no acesso a cuidados de saúde é cada vez maisrecorrente na medida em que um dos principais pressupostos dos sistemas desaúde públicos assenta na noção de equidade. No entanto, esta pode serpensada de diversas formas.

Habitualmente associa-se equidade apenas a um livre acesso aos cuidadosde saúde, independentemente do grau de necessidade ou das características decada indivíduo. Neste caso, está-se apenas a discutir uma questão de igual-dade, ignorando divergências ao nível da necessidade. O conceito de equi-dade pode, por outro lado, centrar-se na ideia de que se deve prover ummínimo decente de cuidados de saúde para que o sistema seja equitativo, oque pode gerar dúvidas quanto ao que será um mínimo decente. Existemainda conceitos que apontam para a maximização da utilidade esperada dosindivíduos, o que, por sua vez, apresenta alguns problemas ao nível da suavalorização. Outro dos conceitos possíveis para a definição de equidade é aregra do maximin, que define como equitativo um sistema no qual semaximiza o bem-estar do indivíduo que se encontra em piores condições.Noções mais específicas de equidade incidem sobre direitos pessoais, justiça,inveja, capacidades ou até a idade.

No presente estudo, a abordagem de equidade assentou no conceito deequidade horizontal no acesso a cuidados de saúde. Neste sentido, pretendeu-se averiguar o grau de equidade no acesso a cuidados de saúde para indiví-duos com igual necessidade. A análise centrou-se mais propriamente nadicotomia equitativa público/privado no sistema de saúde português.

A inovação aqui proposta foi tratar separadamente os cuidados de saúdedo sector privado e do sector público, de forma a verificar como é que aequidade difere nos dois sectores. A distinção dos dois sectores foi feitaatravés de consultas que representassem cada um deles. Deste modo, foramanalisadas as consultas de clínica geral e de medicina dentária, representandoo sector público e privado, respectivamente. Para uma comparação mais fiá-vel foi também analisada a especialidade de cardiologia, que tem um carácterpúblico-privado sensivelmente misto.

Tomando os dados do INS respeitantes a cada um destes tipos de consul-tas, procedeu-se à quantificação da equidade no acesso através da utilizaçãode índices de concentração.

1. Introdução

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Numa primeira fase, o cálculo consistiu na determinação das curvas deconcentração e índices de concentração das consultas efectuadas de cada tipo,medindo-se assim a utilização. Posteriormente, efectuou-se o mesmo cálculopara os factores potenciadores de recorrência a cada tipo de consulta,medindo-se a necessidade. A segmentação efectuada e a metodologia adop-tada permitiram analisar cada um dos sectores, público e privado, e procederà sua comparação.

Os resultados obtidos neste trabalho demonstram, em geral, um certo graude iniquidade no sistema de saúde português favorecendo as classes de maiorrendimento. Um resultado particularmente interessante é o de que, de facto,esta iniquidade parece estar presente mesmo no sector público, que tem comoobjectivo último ser tendencialmente gratuito, universal e equitativo. Segundoa Lei de Bases da Saúde n.o 48/90, 24 de Agosto1, «é objectivo fundamentalobter a igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de saúde, seja qual fora sua condição económica e onde quer que vivam, bem como garantir aequidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços».

1 D. R. I Série (n.o 195), Base II, 1 (b).

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2. Literatura relevante

A equidade horizontal no acesso aos cuidados de saúde tem-se reveladoum tópico de referência no âmbito da economia da saúde. O estímulo para aelaboração de estudos relacionados com esta temática surge normalmenteassociado ao interesse em avaliar os sistemas de saúde públicos de modo aconfirmar se os objectivos de igual acesso aos mesmos de facto se concreti-zam. Este tipo de análise permite monitorar a evolução deste sector e influen-ciar decisões políticas que remetam para uma distribuição igualitária.

Assim como este trabalho, existem vários estudos que analisam a equi-dade horizontal focando diversos níveis geográficos e utilizando métodosvariados. Os métodos mais utilizados para este fim centram-se na utilizaçãode curvas de concentração ou de métodos econométricos. Estes têm vindo ater um grau de sofisticação cada vez mais exigente de modo a incluir maisvariáveis relevantes e, consequentemente, poder tirar conclusões mais credí-veis.

Grande parte destes estudos tem como ponto de partida métodos desen-volvidos por Le Grand2 e, posteriormente, por Wagstaff e van Doorslaer3.Apesar dos vários métodos utilizados e aplicados a diversas realidades, osresultados obtidos têm sido semelhantes. Na generalidade, verifica-se queexiste iniquidade horizontal favorecendo os indivíduos com maiores níveis derendimento.

Com o objectivo de analisar o caso português existem estudos de Pereirae Lopes (2005)4, estudos comparativos da OCDE e, ainda em evolução, estu-dos de Bago D’Uva (2005) e Lourenço e Quintal (2005). Em qualquer doscasos é dada relevância à equidade horizontal, tendo o cuidado de verificardiferenças entre consultas de clínica geral e de especialidades médicas. Con-

2 LE GRAND, J. «The distribution of public expenditure: the case of health care» —Economica, vol. 45, pp. 125-142, 1978.

3 WAGSTAFF, A. e VAN DOORSLAER, E. (2000), «Equity in health care finance and delivery»,Handbook of Health Economics, cap. 34, vol. 1, A. J. Clver and J. P. Newhouse, 2000.

4 LUCAS, J. S. «Inequidade social perante a doença e a morte em Portugal» in Campos, A.C. e Pereira, J., Sociedade, saúde e economia, Lisboa: ENSP, 1987; Pinto, C. G. e Pereira, J.Regressivity in na NHS-type system. The financing of portuguese health care, paper presentedat the EC-COMAC Conference on Equity in the Finance and Delivery of Health Care, Bellagio,Italy, November, Lisboa: Associação Portuguesa de Economia da Saúde, 1990.

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tudo, ao contrário do objectivo principal deste trabalho, não é feita a separa-ção entre sector privado e público.

Nos trabalhos de Pereira e Lopes (2005)5 e no estudo comparativo daOCDE são utilizadas tanto curvas de concentração, para medir utilizaçãoactual, como métodos econométricos, para medir a utilização esperada, ava-liando a equidade horizontal através de um Índice tipo Le Grand. Mesmoverificando uma maior concentração de utilização em favor dos mais pobres,é evidente uma maior facilidade de acesso às consultas de especialidadesmédicas por parte das classes mais ricas. No entanto, são os indivíduos commenor rendimento que demonstram mais necessidade de qualquer dos tiposde consulta. Concluindo-se assim por uma iniquidade horizontal a favor dosmais ricos. Ao comparar com outros países da EU, Portugal parece ser dospaíses em que este efeito é mais acentuado.

O trabalho de Bago D’Uva (2005) tem como objectivo medir a equidadenão num único momento de tempo, mas sim ao longo de vários anos, demodo a comparar a sua evolução através de métodos econométricos sofisti-cados. O seu estudo está inserido no âmbito do Projecto ECuity6, financiadopela EU. Este projecto apresenta como objectivo último medir e comparar aequidade entre países da EU, averiguando especialmente os efeitos do rendi-mento através de dados longitudinais.

O desenvolvimento do estudo de Lourenço e Quintal (2005) centra-senum método econométrico de Mistura Finita, em que a população é divididaem duas classes latentes, já que os resultados agregados podem não revelaralgumas informações importantes.

Globalmente, novos métodos têm revelado os mesmos resultados, maspodem ser mais específicos para grupos mais críticos.

De estudos sobre outras áreas geográficas, parece importante referir doiscasos. Um pela semelhança com o sistema de saúde português e outro pelasdiferenças nas condições de acesso, o que permitirá compreender melhoralguns resultados obtidos e algumas conclusões.

Num estudo de Atella, Brindisi, Deb e Rosati (2002) sobre o acesso aoscuidados de saúde em Itália, país em que o sistema de saúde público é seme-lhante ao português, é referida que a distinção entre o sector privado epúblico pode advir da percepção de uma maior qualidade no sector privado.No entanto, mesmo se a qualidade for igual existirão menores custos nãomonetários no sector privado (exemplo: listas de espera). O modelo sugere

5 PEREIRA, J. e LOPES, S., Desigualdade económica na distribuição do tratamento médico edas necessidades em saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, 2005.

6 www.eur.nl/bmg/ECuity/.

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que se o rendimento é um factor determinante na procura de cuidados médi-cos, a cobertura total do sector público não eliminaria necessariamente ainiquidade na saúde. Ainda neste modelo, concluiu-se que a variação do ren-dimento influencia a escolha entre consulta de clínica geral ou de especiali-dade, mas a probabilidade de ir a uma consulta é rígida ao rendimento. Estarigidez é mais forte num grupo de indivíduos considerados vulneráveis. Nestecaso, foram considerados como vulneráveis os doentes crónicos, os maisidosos, as mulheres e os indivíduos de menor rendimento.

Um caso diferente é o do sistema público francês. O seguro público fran-cês é incompleto, ou seja qualquer utente tem de pagar cerca de 25% das suasdespesas com saúde, o que faz com que cerca de 85% da população tenhaseguro complementar. Além disso, os franceses têm um maior grau de liber-dade na escolha entre especialidades médicas e clínica geral, visto não existirsistema de gatekeeping. Buchmueller, Couffinhal, Grignon e Perronnin (2002)estudaram a influência de um seguro complementar no acesso aos cuidadosde saúde neste país. Devido a esta diferença no sector público, a conclusãodeste estudo foi contrária aos resultados do caso italiano. Concluíram que,nestas condições, o seguro de saúde não influencia a escolha entre clínicageral e especialidades médicas. Contudo, influenciam a decisão de utilizar ounão os serviços de saúde.

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3. Abordagem do tema

A análise do nível de cuidados médicos prestados no sector público eprivado pressupõe a existência de dados relativos aos mesmos. No entanto, afonte estatística disponível não dispõe deste tipo de dados, pelo que a análiserecorreu aqui a uma aproximação representativa dos dois sectores. Na ver-dade, é possível distinguir actos médicos realizados no sector público e nosector privado, medindo desta forma o nível de utilização. No entanto, comeste método não seria possível medir o nível de necessidade respeitante acada sector, dado que o indivíduo necessita de cuidados médicos, indepen-dentemente do sector.

A aproximação centrou-se assim na análise de 3 tipos de actos médicosrepresentativos dos cuidados prestados pelos dois sectores: (i) consultas declínica geral; (ii) consultas de cardiologia; (iii) consultas de medicina dentá-ria. Este método permite chegar a resultados mais interessantes na medida emque permite calcular os níveis de necessidade direccionados a cada actomédico.

Desta forma, as consultas de clínica geral são as que melhor representamos actos médicos efectuados no sector público; as consultas de cardiologiarepresentam os actos médicos efectuados em ambos os sectores; e as consul-tas de medicina dentária são representativas de actos médicos efectuados nosector privado.

A evidência empírica denota a relevância desta aproximação, na medidaem que, segundo o Inquérito Nacional de Saúde 1998/1999, 56,19% dasconsultas de cardiologia são realizadas no sector privado e apenas 18,93%das consultas de clínica geral são realizadas no sector privado7 (Anexo 1). Noque diz respeito às consultas de medicina dentária, não existem dados dispo-níveis no INS 1998/1999. Existe, no entanto, um estudo de Barros (2000) queaponta para cerca de 92% o peso de consultas privadas desta especialidade,com base no INS 1995/1996.

7 INS: Grupo 6, pergunta 2.

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4. Metodologia

A metodologia adoptada assentou nas noções de curva e índice de concen-tração, estabelecendo diversas comparações. Numa primeira fase, mediu-se arelação entre o número de indivíduos ordenados pelo rendimento e o númerode consultas das diversas especialidades. Esta primeira fase procurou avaliaras desigualdades ao nível da utilização de cuidados de saúde, tentando ave-riguar a sua ligação com o rendimento individual. Posteriormente, partiu-separa a análise da forma como os factores potenciadores da necessidade de umepisódio de consulta se distribuem pelos indivíduos ordenados por rendi-mento. Da diferença destes dois índices resultou um índice de iniquidadehorizontal. A análise estabeleceu, assim, uma comparação entre necessidadee utilização, da qual se pretendeu tirar conclusões, nomeadamente ao nível daequidade no sistema público versus privado.

O conceito de curva de concentração é útil no estudo da equidade namedida em que permite avaliar a forma como determinada variável se distri-bui pelos diversos indivíduos ordenados por rendimento. A interpretaçãodeste tipo de curva pode ser exemplificada graficamente. Na Figura 1 encon-tram-se representadas 3 curvas de concentração. A linha diagonal correspondeà linha de equidade, na qual a variável em análise é distribuída igualitaria-

Figura 1 — Curvas de Concentração

Índi

ce d

e va

riáve

l rel

evan

te a

cum

ulad

a

Indivíduos ordenados por rendimento

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mente pela população em análise ordenada pelo rendimento. As funções cur-vas representam situações de iniquidade. A função côncava indicia iniquidadea favor dos indivíduos com baixos rendimentos e a função convexa indicainiquidade a favor dos indivíduos com rendimentos elevados.

Por sua vez, o índice de concentração constitui uma medida do nível dainiquidade variando entre –1 e 1. A iniquidade a favor dos indivíduos derendimentos mais baixos resulta num índice de concentração entre –1 e 0. Emsentido contrário, um índice de concentração entre 0 e 1 é resultado de umainiquidade a favor dos indivíduos com rendimentos elevados. A situação dedistribuição igualitária verifica-se quando o índice de concentração tem ovalor 0.

Graficamente o índice de concentração consiste na área contida entre acurva de concentração e a linha de equidade, que aqui foi adaptada para odobro da mesma de modo a normalizar o índice para um valor entre –1 e 1.

Este índice é calculado da seguinte forma:

Xi – Índice da variável analisada acumulada,xi – Variável relevante observadan – Número de observações após agregaçãoi – Indivíduo

Figura 2 — Índice de Concentração

Índi

ce d

e va

riáve

l rel

evan

te a

cum

ulad

a


Σi = 1

n

xi

Xi =Σi = 1

i

xi

Σi = 1

n

I = 1 – Xi –1 + X1 –1 ≤ I ≤ 1Xi –1 + Xi

n – 1

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Este tipo de abordagem, quando aplicado às consultas representativas dosdois sectores de saúde, revela apenas níveis de iniquidade no acesso aoscuidados de saúde não tendo em conta a necessidade dos mesmos. Destaforma, importa complementar esta análise com potenciais indicadores donível de necessidade de cada utente. Para isso utilizou-se o mesmo métodoreferido, aplicando como variáveis relevantes os factores de risco potenciado-res da necessidade de consulta e as razões pelas quais os utentes recorreramàs consultas em causa.

Seguindo o método de Le Grand, os resultados obtidos através das con-centrações de utilização e de necessidade podem medir a dimensão e o sen-tido da iniquidade. Este cálculo consiste na subtracção dos índices de neces-sidade aos índices de utilização.

HILG = IUtilização – INecessidade –2 ≤ HILG ≤ 2

Neste sentido, um índice tipo Le Grand negativo aponta para uma iniqui-dade a favor dos indivíduos com menor rendimento, enquanto que um índicepositivo reflecte iniquidade a favor dos indivíduos com maior rendimento.

O índice tipo Le Grand resulta, assim, da área entre as duas curvas deconcentração como se pode observar na Figura 3.

Índi

ce d

e va

riáve

l rel

evan

te a

cum

ulad

a


Figura 3 — Índice tipo Le Grand

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5. Variáveis e dados

A análise foi realizada com base no Inquérito Nacional de Saúde (INS) de1998/1999. Este inquérito conta com 48 607 observações das quais foramexcluídas as que não incluíam informação sobre o rendimento. Desta forma,a análise incidiu sobre uma amostra de 45 632 indivíduos.

5.1. Rendimento equivalente

O rendimento é uma componente importante na medida em que permiteordenar os indivíduos por ordem ascendente de rendimento individual. Estaordenação foi fundamental já que permitiu saber como é que a variável rele-vante se vai acumulando para os diferentes indivíduos ordenados por rendi-mento.

A informação disponível no INS sobre rendimentos não corresponde, noentanto, ao rendimento individual8. Assim, foi ajustado o rendimento familiarde forma a ter uma medida do rendimento de cada indivíduo da amostra. Paratal, foi utilizado o seguinte raciocínio:

rif = rifrif = rifrif = dεf

rif — Rendimento equivalente do individuo i pertencente à família frif — Rendimento médio de cada classe de rendimento familiardf — Dimensão da família fε — Elasticidade necessidade de rendimento/dimensão

O rendimento médio de cada classe, considerada pelo INS9, foi divididopela dimensão da respectiva família do indivíduo. Esta dimensão foi por suavez ajustada tendo em conta a elasticidade necessidade de rendimento/dimen-são, como medida das possíveis economias de escala dentro de cada família.O valor considerado para esta elasticidade foi de 0,5 por aproximação a

8 INS: Grupo 8, pergunta 24.9 INS: Cartão Vertical n.o 1.

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vários estudos realizados em torno do tema. Este valor corresponde tambéma uma das regras utilizadas pela OECD nas suas análises10. O valor é, noentanto, inferior ao de outras análises para Portugal, que usam uma elastici-dade de 0,6, como as de Pereira (1992) e Bago D’Uva (2005), o que dificul-tará a comparação entre os mesmos. O valor aqui escolhido implica que serámedida uma maior desigualdade face à que se obteria caso se optasse pelovalor de 0,6.

5.2. Variáveis relevantes

Das variáveis relevantes com informação disponível, foram consideradasnesta análise as presentes na tabela seguinte, discriminando para utilização enecessidade.

10 É também frequente encontrar-se ajustamentos baseados na escala modificada da OECD,2005, What are equivalent scales?, OECD Social Policy Division, Paris, disponível em http://www.oecd.org/dataoecd/61/52/35411111.pdf.

Tabela 1 — Variáveis Relevantes para a análise

UTILIZAÇÃO NECESSIDADE

Número de consultas de clínica geral por indivíduo Estado de saúdeBronquite asmáticaDiabetesHipertensãoAlergiasDores nas costasIncapacidade temporáriaDias de cama

Número de consultas de cardiologia DiabetesHipertensãoActividade físicaTabagismoRisco de obesidade

Número de consultas de medicina dentária Dores ou urgênciaExtracção de dentesColocação de prótese dentáriaConhecimento do estado de saúde oralConsultas anuaisHigienização oral

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5.2.1. Cálculo da utilização

Para a análise seria necessária informação relativa ao número de consultasde cada especialidade a que cada indivíduo recorreu. Na realidade, essa infor-mação não existe porque:

i) não existe informação relativa à especialidade médica das consultaspara todos os indivíduos;

ii) o INS apenas inquire acerca da especialidade da última consulta rea-lizada11.

Desta forma, procedeu-se aos seguintes ajustamentos:

i) eliminar da amostra os indivíduos que não apresentam informaçãosobre a última consulta;

ii) estimar o número de consultas a que cada indivíduo recorreu utili-zando um ajustamento baseado na agregação de observações. Esteajustamento consistiu em agregar, para cada grupo de 90 pessoas, onúmero de últimas consultas correspondentes à especialidade emestudo. O resultado desta agregação foi interpretado como o númerode consultas a que cada indivíduo, com o rendimento médio individualdo respectivo grupo de 90 utentes, recorreu. Esta agregação, usadapara gerar uma aproximação empírica à distribuição do número deconsultas por unidade estatística de observação, remete para umapopulação fictícia não sendo, desta forma, possível padronizar a amos-tra para idade e sexo.

Após estes ajustamentos, o número de observações utilizados para cadaespecialidade reduziu-se significativamente, ficando com um total de 507observações12.

5.2.2. Cálculo da necessidade

De forma a medir a concentração da necessidade dos utentes sobre cadatipo de especialidade foram considerados diversos indicadores de morbili-dade ou razões da utilização das mesmas indicadas pelos utentes.

11 INS: grupo 6, pergunta 3 e grupo 7, pergunta 3.12 Cada observação corresponde a uma unidade fictícia de 90 respostas ao inquérito.

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Para aferir a necessidade de recorrer a consultas de clínica geral foramavaliados os indicadores já referidos: autoavaliação do estado de saúde comomá ou muito má13, presença de diabetes14, bronquite asmática15, alergias16,hipertensão17, dores nas costas18, dias de incapacidade19 e dias de cama20.Foram estas as patologias consideradas, na medida em que se apresentam noINS como o grupo de doenças crónicas e, portanto, potenciadoras da neces-sidade de uma consulta de clínica geral.

A necessidade de consultas de cardiologia foi estimada pela presença dediabetes e hipertensão, pela falta de prática regular de actividade física21, pelofacto de ser ou ter sido fumador22 e pelo risco associado à obesidade (índicede massa corporal — IMC — superior a 28). O índice de massa corporal23

é calculado pela seguinte fórmula:

IMC = peso/(altura2)

Estes factores foram considerados por serem os factores de risco eviden-ciados pela Fundação Portuguesa de Cardiologia. Diabetes é uma das princi-pais responsáveis pela existência de problemas cardiovasculares. Relativa-mente à hipertensão, no caso de não ser detectada precocemente e controlada,implica um risco elevado de doença cardiovascular, que pode progredir, silen-ciosamente, durante anos. A actividade física regular representa um investi-mento em saúde, reduzindo o risco de ataque cardíaco. Outro responsável pordoenças cardiovasculares é o tabagismo, já que cerca de 5% das mortes pordoenças cardiovasculares se devem a este hábito/consumo. Contudo, apenas18% da população portuguesa consegue associar o tabagismo a este tipo dedoenças24. Finalmente, a obesidade, definida pelo IMC, aumenta a probabili-dade de cardiopatia isquémica, de acidente vascular cerebral e de diabetes em3 a 4 vezes. O IMC, utilizado neste estudo, apresenta, no entanto, algumaslimitações. Além deste índice não ser aplicado a crianças, pode não distinguir

13 INS: Grupo 2, pergunta 1.14 INS: Grupo 5, pergunta 1.15 INS: Grupo 5, pergunta 5.16 INS: Grupo 5, pergunta 11.17 INS: Grupo 5, pergunta 15.18 INS: Grupo 5, pergunta 18.19 INS: Grupo 3, pergunta 1.20 INS: Grupo 3, pergunta 2.21 INS: Grupo 12, pergunta 3.22 INS: Grupo 9, pergunta 1 e 7.23 INS: Grupo 2, pergunta 2 (altura) e 3 (peso).24 Dados da Fundação Portuguesa de Cardiologia (www.fpcardiologia.pt).

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entre pessoas musculosas e obesas, nem foram ainda suficientemente estuda-das as influências de diferenças raciais e étnicas sobre o mesmo. O métodoideal seria a medição da percentagem de gordura corporal, do qual não exis-tem dados.

No que respeita à afluência a consultas de medicina dentária não existemdados relativos a existência de sintomas que remetam para este tipo de con-sultas. Deste modo foram utilizados como indicadores as razões principaisdas consultas indicadas pelos utentes no INS25. Na ausência de outra informa-ção que permita aferir de forma mais exacta as necessidades de saúde refe-rentes a medicina dentária, optou-se por esta alternativa. Nas principaisrazões constam dores ou situação de urgência, extracção de dentes, colocaçãoou manutenção de prótese dentária, conhecimento do estado de saúde oral,consulta anual ou higienização oral.

Para qualquer um destes indicadores foram excluídos os utentes que nãorevelavam informação sobre os mesmos e, de forma a simplificar os cálculose homogeneizar os resultados, foram agregados, igualmente em grupos de 90,os indivíduos nos quais estes indicadores se revelam presentes. Após a agre-gação chegou-se a amostras mais reduzidas, descritas na Tabela 2. A interpre-tação de cada valor agregado corresponde ao número de indivíduos que, emcada 90, apresentam esse factor de risco ou determinada razão da consulta demedicina dentária.

25 INS: Grupo 7, pergunta 5.

Tabela 2 — Numero de observações acumuladaspara cada variável relevante

VARIÁVEIS RELEVANTES N

Estado de saúde 323Bronquite asmática 507Diabetes 507Hipertensão 507Alergias 507Dores nas costas 507Incapacidade temporária 504Dias de cama 66Actividade física 422Tabagismo 495Risco de obesidade 405Razões para consultas de medicina dentária 159

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6. Resultados empíricos

6.1. Utilização

Quando analisados os resultados obtidos, verificou-se que ao nível dautilização existe iniquidade a favor dos indivíduos com maior nível de ren-dimento para as consultas de cardiologia e de medicina dentária, sendo asegunda de concentração ligeiramente mais pronunciada. Por outro lado, noque diz respeito às consultas de clínica geral, observou-se iniquidade a favordos indivíduos com baixos níveis de rendimento. O Gráfico 1 e a Tabela 3apresentam, respectivamente, curvas de concentração e índices de concentra-ção para os três tipos de consultas.

Gráfico 1 — Curvas de concentração das consultas

Clínica geral

Medicina dentária

Cardiologia

Diagonal

ìndi

ce d

e ut

iliza

ção

de c

onsu

ltas

acum

ulad

o

Indivíduos acumulados ordenados por rendimento

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

00,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Tabela 3 — Índices de concentração das consultas

TIPO DE CONSULTA ÍNDICE DE CONCENTRAÇÃO

Clínica geral –0,087Cardiologia –0,128Medicina dentária –0,163

22

Dado o carácter essencialmente público das consultas de clínica geral, éperceptível uma maior utilização de cuidados médicos deste sector por partede indivíduos com menores rendimentos, facto que seria de esperar peloelevado custo de uma consulta privada. Por outro lado, uma vez que noSistema Nacional de Saúde Português (SNS) é necessário recorrer primeiro auma consulta de clínica geral para se poder beneficiar de uma consulta deespecialidade médica, justifica-se a maior recorrência de indivíduos de menorrendimento a este tipo de consultas, já que são estes que mais utilizam osector público.

Os resultados obtidos são algo inesperados no que toca à distribuição dasconsultas de cardiologia e medicina dentária pelos diferentes níveis de rendi-mento. Tendo em conta que as consultas de cardiologia se repartem de modosensivelmente idêntico pelo sector privado e público e que as consultas de medi-cina dentária são de cariz maioritariamente privado, seria de esperar, à partida,que a iniquidade nas consultas de medicina dentária fosse mais acentuada.

A maior utilização das consultas de cardiologia e de medicina dentária,por parte dos indivíduos de maior rendimento pode ser justificada pelo factode estes deterem mais seguros de saúde privados e subsistemas de saúde. Aoanalisar os utentes de cada especialidade individualmente, não se verificamgrandes diferenças entre os três tipos de consultas no que toca à distribuiçãode subsistemas de saúde e seguro privado, conforme mostra o Anexo 2.

No domínio das consultas de cardiologia e de medicina dentária, as evidên-cias de maior utilização por parte dos indivíduos com maiores rendimentos podeser explicada por outros motivos para além dos monetários decorrentes das com-ponentes privadas destas especialidades. Na verdade verifica-se que os indiví-duos com maior escolaridade são também os que têm maior nível de rendimento(Anexo 3). Desta forma, se indivíduos mais informados têm maior consciência doseu estado de saúde e da especialidade a que devem recorrer em cada caso,compreende-se então a maior concentração de consultas na especialidade decardiologia em indivíduos com rendimentos mais elevados e a existência deuma concentração elevada de consultas de carácter preventivo na especialidadede medicina dentária. A par destas explicações, é claro que não se poderáignorar o factor monetário do custo da consulta que, na medicina dentária, équase sempre privada e na cardiologia é em metade das vezes privada.

6.2. Necessidade

A análise baseada apenas na utilização não tem validade quando se pre-tende uma medida de equidade horizontal. Esta pressupõe que para igual

23

necessidade exista igual tratamento. Neste sentido, o facto de um indivíduonão ter ido a uma consulta não demonstra por si só que não teve acesso àmesma, poderá apenas não ter necessitado. Sendo assim, importa complemen-tar a análise da utilização com uma estimativa de necessidade de utilização.

No que diz respeito às consultas de clínica geral, evidenciou-se uma maiornecessidade de recorrência a estas consultas por parte dos indivíduos com meno-res níveis de rendimento. Nomeadamente, observou-se que os índices de concen-tração de estado de saúde mau ou muito mau, diabetes, hipertensão, bronquiteasmática, dores nas costas, incapacidade temporária e dias de cama apresenta-ram valores negativos (Tabela 4). A única excepção parece ser a presença dealergia, que apresentou um valor mais concentrado nos indivíduos de maiorrendimento, apesar do seu índice de concentração ser aproximadamente 0,01.

Existem, no entanto, alguns problemas com os indicadores utilizados.Nenhum deles permite uma medida exacta da necessidade, mas apenas umaaproximação.

Quanto ao estado de saúde mau ou muito mau, este baseia-se apenas numaautoavaliação subjectiva e não numa avaliação clínica real. Naturalmente, oindicador acarreta elevados níveis de enviesamento. É de esperar uma sobres-timação devido a alguma tendência pessoal de lastimar o seu estado de saúde,talvez por uma questão cultural. Num estudo recente, efectuado pelo InstitutoAlemão de Estudo do Trabalho (IZA), Portugal aparece como o último nalista de países da EU em termos de taxa de felicidade. À pergunta «Comoclassifica em geral a sua satisfação com a vida que leva?», os portuguesesreponderam com mais frequência que tinham níveis de satisfação baixos.

O elevado nível de concentração de diabetes, hipertensão, bronquiteasmática e dores nas costas nas pessoas de menor rendimento são factores queindiciam a maior necessidade destes indivíduos de consultas de clínica geral.

Tabela 4 — Índices de concentração dos factores potenciado-res de necessidade de consulta de clínica geral

FACTORES POTENCIADORES ÍNDICE

DE CONSULTA DE CLÍNICA GERAL DE CONCENTRAÇÃO

Estado de saúde mau ou muito mau –0,268Bronquite asmática –0,171Diabetes –0,161Hipertensão –0,131Alergias –0,011Dores nas costas –0,115Incapacidade temporária –0,145Dias de cama –0,107

24

Contudo, estes factores não estão directamente correlacionados com a neces-sidade de uma consulta, ou seja, ter uma destas patologias não implica obri-gatoriamente uma consulta. A análise da incapacidade temporária e dos diasde cama demonstram problemas semelhantes.

Ao estimar a amplitude dos factores de necessidade de uma consulta decardiologia, verificou-se que a grande maioria dos indicadores evidenciamuma maior necessidade por parte dos indivíduos com menores níveis de ren-dimento.

Alguns dos potenciais indicadores de necessidade como a hipertensão, adiabetes e o risco de obesidade revelam índices de concentração negativos(Tabela 5). Uma das explicações para este resultado poderá ser a má qualidadeda alimentação das pessoas com mais baixo rendimento. Estes resultados sãoevidenciados por estudos que apontam nesse sentido. Um estudo norte-ameri-cano sobre a relação entre a pobreza e a obesidade, publicado no AmericanJournal of Clinical Nutrition, justifica as disparidades alimentares através dasdiferenças de rendimento e educação nos Estados Unidos da América26. Istoporque a população com menor rendimento está associada a dietas alimentaresde baixa qualidade, encontrando cada vez a preços relativos mais baixos pro-dutos altamente calóricos como a fast-food. Face à «globalização alimentar»,esta tendência é também cada vez mais visível em Portugal.

No mesmo sentido, as pessoas com maior nível de rendimento parecem teruma actividade física mais regular, o que permite prevenir um possível riscode doenças cardiovasculares e, consequentemente, diminuir a necessidade.

A excepção parece ser o tabagismo, visto ser mais concentrado nos indi-víduos de maior rendimento. Na verdade, este resultado é de esperar visto oelevado custo deste vício.

26 DREWNOWSKI, A.; SPECTER, S. E., Poverty and obesity: the role of energy density and energycosts, 2004

Tabela 5 — Índices de concentração dos factores potenciado-res de necessidade de consulta de cardiologia

FACTORES POTENCIADORES ÍNDICE

DE CONSULTA DE CARGIOLOGIA DE CONCENTRAÇÃO

Obesidade –0,056Tabagismo –0,088Hipertensão –0,131Diabetes –0,161Falta de actividade física regular –0,031

25

No que toca às consultas de medicina dentária, é notória uma maior con-centração das razões mais urgentes nos indivíduos de menor rendimento euma maior concentração de consultas de carácter preventivo nos indivíduosde rendimento mais elevado. É de destacar o baixo grau de concentração narazão de consulta por dores ou urgência, indicando um índice de concentraçãopróximo de –0,03 (Tabela 6).

Os índices de concentração pelas razões de extracção de dentes e coloca-ção ou manutenção de prótese dentária revelaram-se negativos. Enquanto que,para conhecer estado de saúde, ter consultas anuais e fazer higienização oral,os índices de concentração apresentaram valores positivos.

6.3. Utilização vs necessidade

Ao retirar o efeito da necessidade aos índices de concentração de utiliza-ção, através do método de Le Grand, chegou-se a resultados bastante interes-santes. Na sua grande maioria, mesmo tendo em conta a necessidade deconsulta médica, é evidenciada uma iniquidade em favor dos indivíduos commaior nível de rendimento.

No que diz respeito às consultas de clínica geral, que aqui representam osactos médicos efectuados no sector público, verificou-se que existe de factoiniquidade a favor dos mais ricos (Tabela 7). Nesta medida, apesar de osindivíduos com menores rendimentos utilizarem mais o sector, são também osque necessitam de maiores cuidados médicos. Na verdade, o equilíbrio entrenecessidade e utilização, aponta para uma utilização inferior à sua necessi-dade. Existe desta forma evidência de que o Sistema Nacional de Saúdeportuguês não é equitativo.

Tabela 6 — Índices de concentração dos factores explicativosde uma ida ao dentista

FACTORES EXPLICATIVOS ÍNDICE

DE UMA IDA A UM DENTISTA DE CONCENTRAÇÃO

Dores ou urgência –0,032Extracção de dentes –0,206Prótese dentária –0,151Conhecer estado de saúde –0,143Visita anual –0,317Higienização –0,159

26

As consultas de cardiologia apresentam uma concentração de utilizaçãosuperior nos indivíduos com maior rendimento e uma concentração de neces-sidade centrada nos indivíduos com menor rendimento (Tabela 8). Infere-se,deste modo, que existe iniquidade horizontal favorecendo as pessoas comrendimento mais elevado.

Apesar dos resultados obtidos, a natureza simultaneamente pública e pri-vada desta especialidade médica poderia levar a expectativas contraditórias.Por um lado, por ser uma especialidade clínica, esperava-se que os indivíduosde maiores rendimentos e maior formação procurassem mais este tipo deconsultas. Previa-se também que esta classe de rendimento recorresse mais aexames clínicos e a medidas de prevenção, tendo maior consciência do seuestado de saúde real. Por outro lado, o carácter também público deste tipo deconsultas levaria a prever uma procura mais significativa por parte das classesmais pobres, devido ao custo tendencialmente nulo neste sistema.

Quanto às consultas de medicina dentária, representativas do sistema pri-vado, verifica-se que apesar de serem as pessoas com maior rendimento que

Tabela 7 — Índices tipo Le Grand de clínica geral

ÍNDICE ÍNDICE ÍNDICE

DE CONCENTRAÇÃO DE CONCENTRAÇÃO TIPO

DE UTILIZAÇÃO DE FACTORES DE RISCO LE GRAND

Estado de saúde mau ou muito mau –0,087 –0,268 –0,181Bronquite asmática –0,087 –0,171 –0,084Diabetes –0,087 –0,161 –0,073Hipertensão –0,087 –0,131 –0,044Alergias –0,087 –0,011 –0,099Dores nas costas –0,087 –0,115 –0,028Incapacidade temporária –0,087 –0,145 –0,057Dias de cama –0,087 –0,107 –0,020

FACTORES POTENCIADORES

DE CONSULTA DE CLÍNICA GERAL

Tabela 8 — Índices tipo Le Grand de cardiologia




Obesidade 0,128 –0,056 0,184Tabagismo 0,128 –0,088 0,040Hipertensão 0,128 –0,131 0,259Diabetes 0,128 –0,161 0,289Falta de actividade física regular 0,128 –0,031 0,159


DE CONSULTA DE CARDIOLOGIA

27

mais utilizam este tipo de consultas, quem mais necessita são os indivíduoscom menores rendimentos. Os índices tipo Le Grand positivos encontram-sena Tabela 9. Neste sentido, o facto de estas consultas se realizarem maiori-tariamente no sector privado indicia que existe iniquidade neste sector, nãotendo as pessoas com menores rendimentos o acesso necessário. Na reali-dade, este resultado era previsível, na medida em que não se espera que osector de saúde privado seja equitativo. Um prestador privado de cuidados iráprocurar os indivíduos com maior disponibilidade a pagar pelo serviço, assu-mindo que não existe altruísmo. Pelo lado da procura, as classes de rendimen-tos mais elevados procuram naturalmente mais consultas, assim como conso-mem mais de todos os bens.

Como foi referido anteriormente, devido à elevada componente privadadas consultas de medicina dentária, seria plausível que estas apresentassemuma maior iniquidade a favor dos indivíduos detentores de maior rendimentodo que as consultas de cardiologia.

Esta semelhança pode-se justificar pelas características das necessidadesde cada tipo de consulta. Os sintomas algo silenciosos das doenças cardiovas-culares podem explicar a maior iniquidade a favor dos ricos, devido à suamaior utilização de exames clínicos comparativamente aos indivíduos demenor rendimento. Em contrapartida, existe um custo não monetário asso-ciado a não recorrer a consultas de medicina dentária, que consiste nos sin-tomas dolorosos de problemas dentários. Este custo não monetário originauma menor sensibilidade ao preço deste tipo de consultas, explicando a ini-quidade na utilização a favor dos ricos pouco acentuada.

Tabela 9 — Índices tipo Le Grand de medicina dentária




Dores ou urgência 0,163 –0,032 0,194Extracção de dentes 0,163 –0,206 0,369Prótese dentária 0,163 –0,151 0,313


DE UMA IDA A UM DENTISTA

28

7. Conclusão

Pretendeu-se com o presente estudo avaliar a existência de equidade hori-zontal tanto no sistema de saúde público português como no sistema privado.A avaliação da equidade horizontal, por definição, consiste em igual utiliza-ção de cuidados de saúde para iguais necessidades dos mesmos, sem qualquerefeito distributivo associado a diferenças de estratos sociais.

A análise, baseada no INS de 1998/99, foi feita através da utilização dosconceitos de curvas e índices de concentração, de modo a calcular o índicetipo Le Grand. Este é considerado um bom índice de iniquidade horizontalquando utilizados os conceitos teóricos referidos, já que combina medidas deutilização e de necessidade.

Os resultados obtidos apontam para a existência de iniquidade no sistemade saúde público português, reproduzido aqui pelas consultas de clínica geral,visto discriminar a favor das classes de rendimento mais elevadas.

Da análise resulta a evidência de que os indivíduos com menores rendi-mentos são os que mais utilizam o sistema de saúde público, nomeadamenteas consultas de clínica geral. É interessante notar que, apesar do maior con-sumo deste tipo de recursos, esta classe apresenta níveis de necessidade algosuperiores aos de utilização.

Relativamente ao sector privado, representado pelas consultas de medi-cina dentária, os resultados levam a inferir a existência de uma iniquidade afavor dos indivíduos de rendimentos mais elevados. Apesar desta conclusãonão ser muito pronunciada nos dados analisados, acredita-se que a extrapo-lação das consultas de dentistas para todo o sector privado enviesam clara-mente o resultado no sentido de menor iniquidade. Acredita-se que a possívelutilização e cruzamento de dados sobre consultas no sector privado relacio-nadas com patologias cujos sinais de alerta são menores, trariam resultadosmais esclarecedores e que apontariam mais claramente a iniquidade horizon-tal do sistema privado.

A análise das consultas de cardiologia, de índole público e privado, vemcorroborar a evidência de iniquidade em desfavor das pessoas de menor ren-dimento.

Devido ao sistema de gatekeeping e ao facto de que quem mais vai aosector público são as classes de rendimento mais baixo, existe uma selecçãode pessoas desta classe que não chega a utilizar o serviço público de cardio-

29

logia mesmo que essa fosse a sua primeira escolha. Este facto e o elevadotempo de espera para uma consulta deste género fazem com que se tenhadesenvolvido um sector privado com uma certa dimensão a que provavel-mente recorre mais quem tem maiores recursos.

Importa salientar novamente a sensibilidade dos índices de morbilidadeutilizados. A subjectividade deste tipo de indicadores faz com que os resul-tados da análise não sejam muito seguros, para além de existirem algunsaspectos que foram ignorados na análise efectuada. Factores como diferençasregionais e demográficas podem ter efeitos significativos nos resultados obti-dos neste estudo.

O acesso à utilização de consultas pode ser condicionado por factoresdemográficos, económicos e sociais. Em Portugal, existe uma grande dispa-ridade na alocação de prestadores de cuidados de saúde, concentrando-seessencialmente em zonas de maior densidade populacional. Neste sentido,como vários estudos de Santana27 indicam, a população de regiões maiscarenciadas é também caracterizada por um envelhecimento e pela grandenecessidade de cuidados médicos, tendo maior dificuldade no acesso de quenecessitam.

Ao analisar a equidade deveria ser tida em conta a qualidade dos serviçosprestados, que não está contida na análise devido à dificuldade de contabili-zação da mesma. Este é um factor cada vez mais relevante, na medida em queum maior acesso por parte dos indivíduos pode não significar um maioracréscimo no estado de saúde. Por outro lado, a elevada concentração deindivíduos de rendimentos elevados no sector privado poderá estar relacio-nada não só com o seu poder de compra ou o seu nível de informação, mastambém com a maior qualidade percepcionada do mesmo e com o menortempo de espera.

Apesar das conclusões tiradas, seria de extremo interesse estudar maisaprofundadamente alguns aspectos do sistema de saúde português com ointuito de completar e/ou sustentar a análise realizada. Como foi já referidoanteriormente, analisar diferenças na distribuição geográfica de sector pri-vado e público poderia explicar algumas das disparidades da equidade noacesso, ou mesmo explicar os níveis de concentração estimados neste traba-lho. Poderia ter sido aplicado o método utilizado no presente trabalho emdiversos estudos regionais, de forma a evidenciar as desigualdades geográfi-cas. Para compreender as diferenças entre os dois sectores e a sua selecçãopor parte dos consumidores, seria também importante estudar analiticamente

27 SANTANA, P., Geografias da Saúde e do Desenvolvimento — Evolução e tendências emPortugal, Almedina, 2005.

30

as diferenças no tempo de espera de acesso às consultas, através de índicesde acessibilidade, e no tempo de duração das mesmas, assim como na qua-lidade.

De modo a minimizar enviesamentos na análise da necessidade dos indi-víduos, seria relevante ter uma medida mais exacta sobre a verdadeira neces-sidade de cada indivíduo.

O esclarecimento através do INS do número de consultas concreto decada especialidade num determinado período de tempo, o sector frequentadoe a posse de seguro de saúde privado correspondente a cada consulta tornariaas conclusões tiradas neste trabalho mais correctas. A aproximação utilizadapara estimar o número de consultas por indivíduo não permitiu a padroniza-ção de indivíduos para idade e sexo. No entanto, poderia ter sido analisadauma sub-amostra exclusivamente de crianças, uma vez que estas constituemum grupo mais susceptível de necessidade de cuidados médicos.

A utilização das consultas de cardiologia como representativas do sectortanto privado como público pode ser criticada pela pouca informação dispo-nível, justificando a análise de outras especialidades que possam sustentar oucorroborar os resultados deste trabalho. Seria também relevante ter utilizadointervalos de confiança para confirmar se os resultados são estatisticamentesignificativos.

Outro modo de proceder à análise da equidade horizontal, de modo acomparar resultados com o estudo actual, seria utilizar outras variáveis sócio--económicas para além do rendimento, nomeadamente o nível de educação eo desemprego.

31

8. Anexos

Anexo 1 — Consultas no sector público e no sector privado

Anexo 2 — Indivíduos com seguro privado e subsistema de saúde

Tabela 1 — Índices de concentração de individuos com sub-sistema de saúde que recorreram aos três tipos de consultas


Clínica geral 0,586Cardiologia 0,568Medicina dentária 0,472

Total 0,564

Tabela 2 — Índices de concentração de individuos comseguro de saúde que recorreram aos três tipos de consultas



Total 0,564

Tabela 1 — Distribuição percentual de consultas de clínicageral e cardiologia pelo sector público e privado

CONSULTAS CONSULTAS

DE CARDIOLOGIA DE CLÍNICA GERAL

Sector público 43,81% 81,07%Sector privado 56,19% 18,93%

Fonte: Inquérito Nacional de Saúde 1998/1999.

32

Anexo 3 — Escolaridade obrigatória

Anexo 4 — Factores potenciadores necessidade de consultasde clínica geral — curvas de concentração

Gráfico 1 — Alergias

Índi

ce d

e al

ergi

as a

cum

ulad

o

Grupos de 90 indivíduos acumulados ordenados pelo rendimento

1 22 43 64 85 106 127 148 169 190 211 232 253 274 295 316 337 358 379 400 421 442 463 484 505

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

Gráfico 2 — Bronquite asmática

Índi

ce d

e br

onqu

ite a

smát

ica

acum

ulad

o


1 22 43 64 85 106 127 148 169 190 211 232 253 274 295 316 337 358 379 400 421 442 463 484 505

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

Tabela 1 — Índices de concentração de indivíduos



Total 0,447

33

Gráfico 3 — Dores nas costas

Índi

ce d

e do

res

nas

cost

as a

cum

ulad

o


1 22 43 64 85 106 127 148 169 190 211 232 253 274 295 316 337 358 379 400 421 442 463 484 505

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

Gráfico 4 — Incapacidade temporária

Índi

ce d

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capa

cida

de t

empo

rári

a


1 21 41 61 81 101 121 141 161 181 201 221 241 261 281 301 321 341 361 381 401 421 441 461 481 501

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

Gráfico 5 — Dias de cama

Índi

ce d

e di

as d

e ca

ma

acum

ulad

o


1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

34

Gráfico 6 — Auto-avaliação do estado de saúde (mau e muito mau)

Índi

ce d

e es

tado

de

saúd

e m

au o

u m

uito

mau


1 15 29 43 57 71 85 99 113 127 141 155 169 183 197 211 225 239 253 267 281 295 309 323

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

Gráfico 7 — Diabetes

Índi

ce d

e di

abet

es a

cum

ulad

o


1 28 57 85 113 141 169 197 225 253 281 309 337 365 393 421 449 477 505

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

Gráfico 8 — Hipertensão

Índi

ce d

e hi

pert

enso

s ac

umul

ado


1 24 47 70 93 116 139 162 185 208 231 254 277 300 323 346 369 392 415 438 461 484 507

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

35

Anexo 5 — Factores de potenciadores de necessidadede consultas de cardiologia — curvas de concentração

Gráfico 1 — Tabagismo

Índi

ce d

e fu

mad

ores

acu

mul

ado


1 28 55 82 109 136 163 190 217 244 271 298 325 352 379 406 433 460 487

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

Gráfico 3 — Obesidade

Índi

ce d

e ri

sco

de o

besi

dade

acu

mul

ado


1 17 33 49 65 81 97 113 129 145 161 177 193 209 225 241 257 273 289 305 321 337 353 369 385 401

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0


Índi

ce d

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físic

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umul

ado


1 19 37 55 73 91 109 127 145 163 181 199 217 235 253 271 289 307 325 343 361 379 397 415

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

36

Anexo 6 — Razões para consultas de medicina dentária —curvas de concentração

Gráfico 4 — Diabetes

Índi

ce d

e di

abét

icos

acu

mul

ado


1 29 57 85 113 141 169 197 225 253 281 309 337 365 393 421 449 477 505

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0


Índi

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s ac

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1 24 47 70 93 116 139 162 185 208 231 254 277 300 323 346 369 392 415 438 461 484 507

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

Gráfico 1 — Dores de urgência

Índi

ce d

e do

res

ou u

rgên

cia

acum

ulad

o


1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109 115 121 127 133 139 145 151 157

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

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0,2

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0

37

Gráfico 2 — Extracção de dente

Índi

ce d

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ção

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ente

s ac

umul

ado


1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109 115 121 127 133 139 145 151 157

1

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0

Gráfico 4 — Conhecer o estado de saúde dentária

Índi

ce d

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acu

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1 11 21 331 41 51 61 71 81 91 101 111 121 131 141 151

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0

Gráfico 3 — Colocação de prótese dentária

Índi

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acum

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1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109 115 121 127 133 139 145 151 157

1

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Gráfico 5 — Consulta anual

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Gráfico 6 — Higienização

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1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 106 113 120 127 134 141 148 155

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0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

39

9. Bibliografia

11 ATELLA, V.; BRINDISI, F.; DEB, P. e ROSATI, F. (2003), «Determinants of access tophysician services in Italy: a latent class seemingly unrelated probit approach»,Health Economics, 2004.

12 BARROS, P., Economia da Saúde – Conceitos e Comportamentos, 1.a ed., Alme-dina, 2005.

13 BARROS, P. (2000), A Economia dos Serviços de Saúde: Sector Público e SectorPrivado na Prestação.

14 BUCHMUELLER, T.; COUFFINHAL, A.; GRIGNON, M. e PERRONNIN, M. (2002), «Access tophysician services: does supplemental insurance matter? Evidence from France»,Health Economics, 2004.

15 CHIAPPORI, P.-A.; DURAND, F. e GEOFFARD, P.-Y. (1998), «Moral Hazard and the Demandfor physician services: First Lessons from a French Natural Experiment», EuropeanEconomic Review, 42, pp. 499-511.

16 VAN DOORSLAER, E.; KOOLMAN, X. e PUFFER, F. (2002), Equity in the use of physicianvisits in OECD countries: has equal treatment for equal need been achieved?

17 VAN DOORSLAER, E. e KOOLMAN, X. (2002), «Explaining the differences in income-related health inequalities across European countries», Health Economics, 2004.

18 VAN DOORSLAER, E.; KOOLMAN, X. e JONES, A. (2002), «Explaining income-relatedinequalities in doctor utilisation in Europe», Health Economics, 2004.

19 VAN DOORSLAER, E.; MASSERIA, C. e OECD health equity research group members(2004), Income-related inequality in the use of medical care in 21 OECDCountries, OECD Health Working Papers.

10 KOOLMAN, X. e VAN DOORSLAER, E. (2002), «On the interpretation of a concentra-tion index of inequality», Health Economics, 2004.

11 LAURIDSEN, J.; CHRISTIANSEN, T. e HÄKKINEN, U. (2002), «Measuring inequality inself-reported health — discussion of a recently suggested approach using Finnishdata», Health Economics, 2004.

12 LOPES, S. (2004), Equity and delivery of health care in Portugal: evidence fromthe 1998/99 National Health Interview Survey.

13 LOURENÇO, O. e QUINTAL, C. (2005), Reavaliação da equidade no acesso a cuida-dos de saúde em Portugal: Novos modelos econométricos implicam novos resul-tados?

14 MACHADO, M.; GALDEANO, A. e BARROS, P. (2005), Moral hazard and the demandfor health services: a matching estimator approach Preliminary and incomplete.

40

15 O’DONNELL, O.; VAN DOORSLAER, E. e WAGSTAFF, A. (2004), Decomposition ofinequalities in health and health care.

16 VAN OURTI, T. (2002), «Measuring horizontal inequity in Belgian health care usinga Gaussian random effects two part count data model», Health Economics, 2004.

17 PEREIRA, J., «Horizontal equity in the delivery of health care in Portugal», RevistaPortuguesa de Saúde Pública, vol. 10, n.o 3, 1992.

18 PEREIRA, J., «Um novo índice de iniquidade horizontal na prestação de cuidadosde saúde», Livro de Homenagem a Augusto Mantas, APES, 1999.

19 PEREIRA, J., «The time-trend of economic inequality in infant mortality — Portugal1971-1991», Revista Portuguesa de Saúde Pública, vol. 14, n.o 4, 1996.

20 RODRIGUEZ, M. e STOYANOVA, A. (2002), «The effect of private insurance access onthe choice of GP/specialist and public/private provider in Spain», HealthEconomics, 2004.

21 SANTANA, P., «Geografia das desigualdades em saúde e no estado de saúde», Livrode Homenagem a Augusto Mantas, APES, 1999.

22 URBANOS-GARRIDO, R. (2001), Measurement of inequity in the delivery of publichealth care: evidence from Spain (1997).

23 WAGSTAFF, A. e VAN DOORSLAER, E. (2000), «Equity in health care finance anddelivery», Handbook of Health Economics, cap. 34, vol. 1, A. J. Clver and J. P.Newhouse, 2000.

24 ROBERTS, J. e DOLAN, P. (2004), «To what extent do people prefer health states withhigher values? A note on evidence from the EQ-5D valuation set», HealthEconomics, 2004

25 VAN DOORSLAER, E.; WAGATAFF, A.; VAN DER BURG, H.; CHRISTIANSEN, T.; DE GRAEVE,D.; DUCHESNE, I.,; GERDTHAM, U.; GERFIN, M.; GEURTS, J.; GROSS, L.; HÄKKINEN, U.;JOHN, J.; KLAVUS, J.; LEU, R.; NOLAN, B.; O’DONNELL, O.; PROPPER, C.; PUFFER, F.;SCHELLHORN, M.; SUNDBERG, G. e WINKELHAKE, O. (2000), Equity in the delivery ofhealth care in Europe and the US.

26 Inquérito Nacional de Saúde, Instituto Nacional de Estatística.27 www.fpcardiologia.pt.28 http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNUTRIONANDPOPULATION/

EXTPAH/0,,contentMDK:20216933~menuPK:148956~piPK:216618~theSitePK:400476,00.html

41

Documentos de trabalho

1/86 CAMPOS, A. C. — Eficiências e ineficiências, privilégios e estigmas, nascombinações público/privadas de saúde. (1.25 f) (esgotado)

2/86 GIRALDES, M. R.; CORTÊS, M. F. — O impacte sobre a equidade dosector privado dos serviços de saúde em Portugal. (1.25 f) (esgotado)

3/86 RAMOS, F.; COSTA, C.; ROQUE, M. — O mercado hospitalar português.(1.25 f) (esgotado)

4/86 CAMPOS, A. C.; PATRÃO, L.; CARVALHO, R. — A privatização de umsistema público. O caso das tecnologias de diagnóstico e terapêutica emPortugal. (1.25 f) (esgotado)

1/89 PEREIRA, J. — The economic interpretation of equity in health and healthcare. (1.25 f)

2/89 CACHO, P. M. — Programa de prevenção da tuberculose na Cantábria.Contributo da análise custo-benefício. (1.25 f)

3/89 MANTAS, A.; COSTA, C.; RAMOS, F. — Financiamento hospitalar: Quecontributo para a equidade? O caso português. (1.25 f) (esgotado)

1/90 ROCHAIX, L. — Oferta de cuidados. Regulação ou desregulação? (1.25 f)2/90 PEREIRA, J.; PINTO, C. G. — Regressivity in an NHS-type system. The

financing of portuguese health care. (1.25 f)1/93 PEREIRA, J. — Economia da Saúde. Glossário de termos e conceitos.

(2.50 f) (3.a edição)2/93 CABRAL, A. J.; DURÃO, J. R. — O medicamento na África Sub-saha-

riana: Uma grande despesa mal controlada. (2.50 f) (esgotado)1/95 PINTO, C. G. — Competition in the health care sector and welfare. (2.50 f)2/95 BARROS, P. P. — The black box of health care expenditure growth

determinants. (2.50 f)3/95 GIRALDES, M. R.; RIBEIRO, A. C. C. — Desigualdades socioeconómicas

na mortalidade em Portugal, no período 1980/82-1990/92. (3.75 f)4/95 PEREIRA, J. — Inequity in infant mortality in Portugal, 1971-1991. (2.50 f)5/95 MATIAS, A. — O mercado de cuidados de saúde. (2.50 f)6/95 BARROS, P. P. — Technology levels and efficiency in health care. (2.50 f)1/96 CULYER, T. — The impact of health economics on public policy. (2.50 f)

EDIÇÕES DA APES

42

2/96 MATEUS, C. — Vertical and horizontal equity in the finance of health careservices: A comparative study of user charges in Denmark, Portugal andUnited Kingdom. (2.50 f)

3/96 CAMPOS, A. C. — Yellow light at the crossroads: wait for green or crosson yellow. Uncertainties about the future of the Portuguese NHS. (2.50 f)

1/97 NUNES, J. FERRAZ — Comparação de duas técnicas em histerectomia.Uma análise de custo-consequência (3.75 f)

2/97 PEREIRA, J.; CAMPOS, A. C.; RAMOS, F.; SIMÕES, J.; REIS, V. —Health care reform and cost containment in Portugal (3.75 f)

3/97 BARROS, P. PITA — Eficiência e modos de pagamento aos hospitais.(3.75 f)

4/97 APES — Financiamento da saúde em Portugal. Resumo de um debate.(2.50 f)

1/98 MOSSIALOS, E. — Regulação das despesas com medicamentos nos paísesda União Europeia. (3.75 f)

2/98 DISMUKE, C. E.; SENA, V. — Hospital productivity and efficiencymeasurement in the presence of undesirable output. (3.75 f)

1/99 CABRAL, J; BARRIGA, N. — Listas de espera hospitalares. Produtividadedos profissionais e contexto. (3.75 f)

2/99 CABRAL, J; BARRIGA, N. — Economias de escala, eficiência e custosnos hospitais distritais. Evidências empíricas. (3.75 f)

3/99 CARREIRA, C. M. G. — Economias de escala e de gama nos hospitaispúblicos portugueses: uma aplicação da função de custo variável translog.(3.75 f)

4/99 PEREIRA, J.; MATEUS, C.; AMARAL, M. J. — Custos da obesidade emPortugal. (3.75 f)

1/2000 BARROS, P. P.; MARTINEZ-GIRALT, X. — Public and private provisionof health care. (3.75 f)

2/2000 LIMA, M.E. — A produção e a estrutura de custos dos hospitais públicos:uma aplicação de um modelo translogarítmico. (3.75 f)

3/2000 MACHADO, M. P. — Dollars and performance: cost effectiveness ofsubstance abuse treatment in Maine. (3.75 f)

4/2000 LIMA, M. E. — The financing systems and the performance of portuguesehospitals. (3.75 f)

1/2001 OLIVEIRA, M.; BEVAN, G. — Measuring geographic inequities in theportuguese health care system: an estimation of hospital care needs. (5 f)

2/2001 BARROS, P. P. — Procura de cuidados de saúde — os efeitos do estadode saúde, tempo, co-pagamento e rendimento. (5 f)

1/2002 FERREIRA, L. N. — Utilidades, Qalys e medição da qualidade de vida.(5 f)

43

2/2002 PEREIRA, J. (org.) — Centro de documentação da APES: publicações nãoperiódicas. (5 f)

1/2003 PINTO, C. G.; ARAGÃO, M. — Health care rationing in Portugal. A retros-pective analysis (5 f)

2/2003 FRANCO, F.; FORTUNA, M. — O método de fronteira estocástica namedição da eficiência dos serviços hospitalares: uma revisão bibliográfica(5 f)

1/2004 MIRALDO, M. — Hospital financing and the development and adoption ofnew technologies (5 f)

2/2004 OLIVEIRA, M. D.; PINTO, C. G. — Reviewing evidence on the portu-guese NHS experience (5 f)

1/93 PEREIRA, J. — Economia da Saúde. Glossário de termos e conceitos (5 f)

(versão revista e actualizada de 2004)1/2005 CHINITZ, D. — What you see from here, is not what you see from there:

convergence and dynamism in European health systems (5 f)1/2006 GOUVEIA, M.; PEELE, P. B. — Taxes and transplants: public policies and

live organ donation (5 f)

Divulgação científica

PEREIRA, J.; MOURINHO, R. — Revistas de Economia da Saúde e DisciplinasAfins. 1990-1995. Volume I. Setembro 1996 (5 f)

PEREIRA, J.; MOURINHO, R. — Revistas de Economia da Saúde e DisciplinasAfins. 1990-1995. Volume II. Outubro 1996. (5 f)

PITA BARROS, P.; HARFOUCHE, A. — Revistas de Economia da Saúde e Disci-plinas Afins. 1996-1997. Julho 1998. (5 f)

Edições especiais

PEREIRA, J.; PINTO, C. G. — Público e privado no sector da saúde: Um relatóriodas VI Jornadas de Economia da Saúde, Valência, 1986. Relatório 1/87. (1.25 f)(esgotado)

APES — Centro de Documentação da APES: Lista de livros e publicações periódi-cas. Lisboa, 1993. (1.25 f)

APES — III Encontro da APES: Comunicações Apresentadas. Lisboa, 1993. (5 f)(esgotado)

VAZ, A.; PINTO, C. G.; RAMOS, F.; PEREIRA, J. (coord.) As Reformas dos Sistemasde Saúde: Actas do IV Encontro de Economia da Saúde. Lisboa, 1996. (10 f)

44

PESTANA, M. F. — A Procura de Saúde e de Cuidados de Saúde. Dissertação apre-sentada para o grau de Mestre em Economia e Política Social. Instituto Superiorde Economia e Gestão, Universidade Técnica de Lisboa, 1996. (3.75 f)

BARROS, P. P.; SIMÕES, J. (coord.) Livro de Homenagem a Augusto Mantas. Lis-boa, 1999. (17.50 f)

45

COMO PODERÁ OBTER AS PUBLICAÇÕES DA APES?Os Documentos de Trabalho da APES poderão ser obtidos em formato electrónico nosite da APES: www.apes.pt.

Versões em papel dos Documentos de Trabalho e de outras publicações da APESpoderão ser obtidas no Serviço de Publicações da Escola Nacional de Saúde Públicaou por correio, mediante o envio de cheque para:

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As edições em papel dos Documentos de Trabalho da APES são gratuitas para ossócios.

Os estatutos da APES prevêm duas categorias de sócios: individuais e colectivos(hospitais, regiões e sub-regiões de saúde, empresas, organismos centrais, etc.). Sedesejar tornar-se sócio contacte o Secretariado da Associação.

ÓRGÃOS SOCIAIS DA APESDIRECÇÃO

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Júlio Pedro

MESA DA ASSEMBLEIA GERAL

Presidente: Francisco RamosVice-Presidente: Pedro Lopes FerreiraSecretário: Céu Mateus

CONSELHO FISCAL

Presidente: Pedro Pita BarrosVice-Presidente: Óscar LourençoRelator: Sofia Crisóstomo

equidade horizontal no sistema de saÚde …§ão... · dade pode, por outro lado, centrar-se na...

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