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ENTRE BARULHOS E GRITOS:OCORRÊNCIA DE DISFONIA FUNCIONAL E ORGÂNICA-
FUNCIONALEM ADOLESCENTES ESCOLARES DO SEXO FEMININO
MARGARETH ATTIANEZI
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVANÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
FACULDADE DE MEDICINACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
ORIENTADORA: DRA. CARMEN ILDES FRÓES ASMUS
RIO DE JANEIRO2004
FOLHA DE APROVAÇÃO
Entre Barulhos e Gritos: Ocorrência de disfonia funcional e orgânico-funcional em adolescentes
escolares do sexo feminino
Margareth Attianezi
Dissertação submetida ao corpo docente do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre.
Aprovada por:
Profa. - Orientadora
Dra. Carmen Ildes Fróes Asmus
Profa. - NESA/UERJ Dra. Maria Helena Ruzany
Profa. _____________________________________ - NESC/UFRJ Dr. Volney de Magalhães Câmara
Rio de Janeiro2004
Attianezi, MargarethEntre barulhos e gritos: Ocorrência de disfonia funcional e orgânico-funcional
em adolescentes escolares do sexo feminino / Margareth Attianezi. Rio de Janeiro:
UFRJ, NESC, 2004.
x f. 53 f. ; 30 cm (altura)
Carmen Asmus FróesDissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Universidade Federal do Rio
de Janeiro, Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva, Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva
1. Saúde ambiental. 2. Produção, Ambiente e Saúde – I. Asmus, Carmen Ildes Fróes. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva, Mestrado em Saúde Coletiva. III. Entre barulhos e gritos: ocorrência de disfonia funcional e orgânico-funcional em adolescentes escolares do sexo feminino.
Dedico esse trabalho aos amores da minha vida,
Luíza, Diogo, Marcel e Marcos.
Ao meu querido pai, por ter me ensinado a
importância da ciência. (in memoriam)
A minha querida avó por ter me ensinado as
primeiras letras. (in memoriam)
A minha mãe e irmãos, pelo orgulho
compartilhado.
Aos alunos, professores e funcionários das
escolas públicas do Rio de Janeiro.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a ajuda e colaboração de toda a equipe do NESC/UFRJ, que com
empenho e dedicação são capazes de transformar o espaço acadêmico em um espaço de
afetividades. Em especial a Dra. Carmen Ildes Fróes Asmus, pela orientação e amizade e a
Alexandre, Tecnólogo em Segurança do Trabalho, pelo empenho na busca de soluções e
pela curiosidade científica demonstrada.
Aos colegas, amigos e adolescentes do NESA/UERJ, em nome de nossa diretora
Dra. Maria Helena Ruzany, pela colaboração e compreensão, principalmente nos momentos
de ausência.
A amiga Teresa Quaglia, otorrinolaringologista do NESA, pela colaboração durante
a investigação e que, além da extrema competência, possui a preocupação em prestar um
atendimento digno e de qualidade aos nossos jovens pacientes.
As fonoaudiólogas Ana Cristina Homem, Claudia Gonzalez e Marcelle Higino, pela
amizade e colaboração durante a investigação, assim como pelo incentivo nos momentos de
maior angustia.
Aos professores e funcionários da escola municipal estudada, que dedicam sua vida
em busca de um futuro melhor para os nossos jovens. De forma especial, aos alunos, pela
colaboração, curiosidade e disposição em transformar o ambiente de sua escola.
Aos meus filhos, Luíza, Diogo e Marcel por se mostrarem sempre maravilhosos e
enriquecerem minha vida.
Ao meu amado Marcos, pelo amor recíproco, pela ajuda inestimável e pelo interesse
compartilhado pelas questões ambientais.
Aos mestres, alunos e ex-alunos do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de
Medicina da UFRJ, pelos momentos de verdadeiro prazer acadêmico que me
proporcionaram.
RESUMO
O presente trabalho buscou estudar a ocorrência de disfonia funcional e orgânico-
funcional em adolescentes escolares do sexo feminino. Como campo de pesquisa elegeu-se
uma escola pública da cidade do Rio de Janeiro, localizada em área com altos índices de
poluição sonora e do ar. As adolescentes foram submetidas a avaliações fonoaudiológicas e
otorrinolaringológicas. De forma concomitante, foram levantados dados de nível de ruído
ambiental e de poluição do ar. A partir dos resultados obtidos, o estudo conclui que:
disfonias funcionais e orgânico-funcionais são patologias de alta prevalência na população
estudada; o comportamento vocal observado pode ser importante fator no desenvolvimento
destas patologias; as condições ambientais avaliadas demonstram exercer marcante
influência nos resultados. O trabalho recomenda que ações direcionadas a prevenção da
saúde vocal de adolescentes que estudam em escolas que sofrem influencia de ruídos
externos, devem considerar esse importante aspecto ambiental.
ABSTRACT
This work studied the occurrence of Functional and Organic-Functional Dysphonia in adolescent school girls. As a field of research, we chose a public school in Rio de Janeiro, located in an area with high levels of noise and air pollution. The adolescents underwent speech-language evaluation and Otolaryngology examination. Concurrently, data were collected on environmental noise and air pollution. From the results, the study concluded that functional and organic-functional dysphonia are highly prevalent disorders in the population studied; the vocal behavior observed may be an important factor in the development of these disorders; the environmental conditions evaluated had remarkable influence on the results. The study recommends that actions aimed at prevention of vocal health of adolescents studying in schools that are influenced by external noise, should consider this important environmental aspect.
LISTA DE SIGLAS
ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas
CEPIS - Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS),
CONAMA - Conselho Nacional de Meio Ambiente
CONTRAN - Código Nacional de Trânsito Brasileiro
dB (A) - decibel banda A
FEEMA - Fundação de Estadual de Engenharia e Meio Ambiente
GAG - glicosaminoglicanos
GEO - GLOBAL ENVIRONMENT OUTLOOK
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
NBR - Norma Brasileira Registrada
NESA - Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente
OMS - Organização Mundial de Saúde
ONU - Organização das Nações Unidas
OPS - Organização Pan-americana de Saúde
PAIR - Perda Auditiva Induzida por Ruído
PROCONVE - Programa de Controle de Poluição do Ar por Veículos Automotores
TMF - Tempo Máximo de Fonação
UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro
SUMÁRIO p.
I. MEIO AMBIENTE URBANO E SAÚDE 1
II. POLUIÇÃO SONORA E ATMOSFÉRICA: LEGISLAÇÃO
E OS EFEITOS NA SAÚDE DO HOMEM 5
III. A VOZ HUMANA: EUFONIA E DISFONIA 14
IV. O JOVEM URBANO 18
V. OBJETIVO GERAL 19
V.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 19
VII. MATERIAIS E MÉTODOS 19
VII.1 – PÚBLICO ALVO 20
VII.2 – ÁREA DE ESTUDO 20
VII.3 – ETAPAS DE AVALIAÇÃO 21
VII.4 – DESCRIÇÃO DOS MÉTODOS 22
VII.5 – ANÁLISE ESTATÍSTICA 25
VII.6 – ASPECTOS ÉTICOS 25
VIII. RESULTADOS 26
VIII.1. AVALIAÇÃO AMBIENTAL 27
VIII.2. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 37
VIII.3. AVALIAÇÃO OTORRINOLARINGOLÓGICA 43
IX. DISCUSSÃO 45
X. CONCLUSÃO 52
XI. REFERÊNCIAS 53
ANEXOS
“Um dos fenômenos mais marcantes da demografia nessa
virada de milênio é a concentração populacional nas
cidades. A ONU calcula que cinco em cada dez habitantes
do planeta vivam nelas hoje, três deles em grandes núcleos
urbanos de países pobres. Dentro de trinta anos, seis em
cada dez pessoas viverão em cidades. Cinco delas estarão
empilhadas em megalópoles do Terceiro Mundo. Nesses
lugares já se prevê hoje, o cotidiano deverá ser uma mistura
de desigualdades, favelas abarrotadas, estrutura sanitária
precária, poluição atmosférica e hordas de emigrantes
chegando sem parar das regiões mais pobres atrás de
melhores condições de vida”. (MEGALE, 2002).
I - MEIO AMBIENTE URBANO E SAÚDE
O meio ambiente está em constante alteração, na maioria das vezes, devido a causas
naturais e a modificações humanas, existindo um vínculo claro entre os níveis nacionais de
desenvolvimento humano e os níveis de urbanização de um país. Os problemas ambientais
urbanos dizem respeito tanto aos processos de construção das cidades e, portanto, as
diferentes opções políticas e econômicas que influenciam as configurações do espaço
urbano, quanto às condições de vida urbana e aos aspectos culturais que informam os
modos de vida e as relações entre as classes sociais (DORAGROSTEIN, 2001).
Segundo o relatório “Perspectivas do Meio Ambiente Mundial” (GEO Brasil, 2002)
quase metade da população mundial (47%) vive em áreas urbanas, e espera-se que esse
número cresça 2% ao ano entre 2000 e 2015. Notadamente, com a aglomeração
populacional, os padrões de consumo e de deslocamento tendem a crescer impulsionados
pelas atividades econômicas, potencializando os impactos sobre o meio ambiente em
termos de consumo de recursos e eliminação de resíduos.
Apesar das cidades desempenharem um importante papel na civilização moderna, o
crescimento urbano acelerado implica, em degradação ambiental, precariedade de serviços,
escassez de moradia, sobrecarregando a infra-estrutura existente, tornando a gestão
sustentável do ambiente urbano um dos maiores desafios do futuro (GEO Brasil, op cit).
O modelo de desenvolvimento econômico que norteou a política econômica
brasileira conduziu à concentração de esforços e investimentos nos principais centros
urbanos, gerando intenso processo de migração interna. Atualmente, o conjunto de
metrópoles ainda exerce forte papel polarizador de atividades econômicas. As migrações
internas, intensificadas pelo processo de industrialização do país, redistribuíram a
população do campo nas cidades, com expressiva concentração nas periferias do Rio de
Janeiro e São Paulo (GEO Brasil, op cit).
Segundo MINAYO (2002), o sistema produtivo, vem deixando suas marcas no meio
ambiente com efeitos predatórios refletidos na contaminação do solo, no aporte e na
qualidade da água, na contaminação do ar atmosférico, enfim na degradação do meio
ambiente, deixando claro que as situações de risco decorrente desse modelo transcendem os
limites da produção atingindo não somente os trabalhadores, mas a população em geral.
A população urbana brasileira saltou de 30 milhões em 1960 para 80 milhões duas
décadas mais tarde e, para 123 milhões de pessoas em 1996. Projeções apontam para uma
taxa de 81,21% de população urbana em 2000, e 88,94% em 2020 (AGENDA 21
BRASILEIRA, 2000). Claramente a tendência de concentração da população em áreas
metropolitanas reforça o desequilíbrio, agravando os problemas ambientais e sociais dos
grandes centros. Percebe-se que a degradação ambiental nos espaços urbanos merece
estudos mais aprofundados que levem em conta os graves problemas de infraestrutura e de
ordem política, social e econômica das mega metrópoles dos países menos desenvolvidos.
A Agenda 21 Brasileira considera que as desigualdades sociais são devastadoras no
plano da saúde e da doença, incidindo de forma particularmente grave nas camadas da
população de mais baixa renda, que apesar de ter acesso garantido aos serviços de saúde
através do Sistema Único de Saúde (Lei no. 8080 de 19 de setembro de 1990), este ainda é
bastante precário, em função de se encontrar sérias dificuldades de universalização. Como
descrito por LIMA (2001) verifica-se nas metrópoles brasileiras verdadeiros assentamentos
humanos, motivados pela busca por postos de trabalho e melhoria da qualidade de vida. A
ocupação desordenada do espaço urbano tem como conseqüência um efeito degradante
sobre o ambiente urbano.
A partir do fato de que ação da sociedade sobre a natureza transforma desnaturaliza
e socializa esta natureza, LIMA (op cit) sugere a utilização da expressão degradação
socioambiental urbana, salientando que a relação de causa e efeito desta degradação leva
em conta um elemento fundamental na constituição e transformação do ambiente natural ou
cultural. A questão ambiental incorpora, portanto a questão urbana, pois diante da dimensão
e complexidade dos problemas socioambientais a que se repensar o modo de viver e
conviver das grandes cidades.
Partindo-se destas reflexões, percebem-se as condições ambientais como fatores de
risco para a condição saudável das populações, principalmente no que diz respeito à vida
nas grandes metrópoles. A saúde humana é cada vez mais determinada pelas condições
ambientais, verifica-se que as mudanças ambientais podem causar impactos na saúde, no
habitat e na infra-estrutura, na economia, na sociedade e na cultura, com o que se aumenta a
vulnerabilidade. A baixa qualidade ambiental é diretamente responsável por cerca de 25%
de todas as doenças que poderiam ser evitadas, entre as quais se destacam as doenças
diarréicas e as infecções respiratórias (GEO BRASIL, op cit).
LIBER & ROMANO-LIBER (2002) destacam que os conceitos como “causa” de
doenças, herdados da bacteriologia, tornaram-se insuficientes para explicar as doenças não
transmissíveis. A multicausalidade dessas doenças aponta para o interesse do estudo dos
chamados “estilo de vida”, ou seja, vários fatores possíveis de “causação” criando
condições determinantes para o desenvolvimento de algumas doenças.
Apesar da vulnerabilidade aos impactos ambientais, o individuo e seu conjunto
respondem a estes de forma diferenciada no que se refere às adaptações e mudanças
impostas frente à degradação do meio ambiente urbano. A vulnerabilidade representa a
interface entre a exposição a ameaças físicas ao bem-estar humano e a capacidade das
pessoas e comunidades de lidar com tais ameaças. As ameaças podem surgir de uma
combinação de processos sociais e físicos. A vulnerabilidade humana, então, integra várias
questões ambientais e a sua redução significa a identificação de pontos de intervenção na
cadeia causal entre o surgimento de um risco e as conseqüências para as populações
humanas.
AYRES (1996) salienta que a noção de vulnerabilidade busca estabelecer uma
síntese conceitual e prática das dimensões sociais, político-institucionais e comportamentais
associadas as diferentes suscetibilidades de indivíduos e grupos populacionais. Segundo o
autor os comportamentos associados a maior vulnerabilidade não devem ser entendidos
como decorrência imediata da ação voluntária de indivíduos, mas como relacionados a
condições objetivas do meio natural e social em que se dão, ao grau de consciência que
esses indivíduos têm sobre tais comportamentos e condições objetivas e ao efetivo poder de
transformação de comportamentos a partir dessa consciência. Portanto, o envolvimento dos
diversos atores sociais, segundo LIMA (op cit), se faz necessário, assim como, a construção
de conhecimento da realidade e de metodologias de intervenção eficazes que permitam uma
verdadeira transformação. Nesse contexto, a busca de informações é o primeiro passo para
soluções pautadas na investigação científica dos fenômenos ambientais no âmbito das
cidades e as atividades humanas geradoras de degradação.
II - POLUIÇÃO SONORA E ATMOSFÉRICA: LEGISLAÇÃO E OS EFEITOS NA
SAÚDE DO HOMEM
Dentre os diversos fatores de degradação socioambiental urbana que possuem forte
influência na saúde do ser humano destacam-se a poluição sonora e a poluição atmosférica.
A Lei no 6.938, de 31 de agosto de 1981, que dispõe sobre a Política Nacional do
Meio Ambiente, define o termo poluição, através de seu inciso III:
Art. 3o Para fins previstos nesta Lei, entende-se por: .........
III – poluição, a degradação da qualidade ambiental
resultante de atividades que direta ou indiretamente:
a) prejudiquem a saúde, a segurança e o bem-estar da
população;
b) criem condições adversas às atividades sociais e econômicas;
c) afetem desfavoravelmente a biota;
d) afetem as condições estéticas ou sanitárias do meio
ambiente;
e) lancem matérias ou energia em desacordo com os padrões
ambientais estabelecidos;
A emissão de sons e ruídos que causem incômodos ao bem estar dos indivíduos,
prejudicando conseqüentemente a sua saúde e o desempenho de suas atividades regulares,
enquadra-se nos itens a, b e e do inciso III da referida Lei que define o conceito legal de
poluição.
No Brasil, as legislações específicas para a questão de emissão de ruídos que
disciplinam os níveis toleráveis são encontradas em diversas matérias nas três esferas de
governo. Dentre as diversas leis existentes, PEREIRA (2002) em análise da legislação
brasileira a cerca de poluição sonora, destaca o Art. 42 da Lei Federal das Contravenções
Penais no. 3.688, de 3 de outubro de 1941, que primeiramente abordou a questão do ruído,
protegendo o cidadão brasileiro da incomodidade provocada pela poluição sonora conforme
exposto abaixo.
Art. 42. Perturbar alguém, trabalho ou sossego alheios:
I – com gritarias ou algazarras;
II – exercendo profissão incomoda ou ruidosa, em desacordo
com as prescrições legais;
III – abusando de instrumentos sonoros ou acústicos;
IV – provocando ou não procurando impedir barulho
produzido por animal de que tem a guarda:
Pena: Prisão simples de quinze dias a três meses, ou multa.
De extrema relevância, encontram-se as normas da ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA
DE NORMAS TÉCNICAS (ABNT), de 1986. A NBR nº 10.151 fixa as condições
exigíveis para avaliação da aceitabilidade do ruído em comunidades, além de especificar
um método para a medição de ruído, a aplicação de correções nos níveis medidos (de
acordo com a duração, característica espectral e fator de pico) e uma comparação dos níveis
corrigidos, com um critério que leva em conta os vários fatores ambientais. Esta Norma
também estabelece critérios básicos para uso residencial conforme o tipo de zona: zona de
hospitais, residencial urbana, centro da cidade e área predominantemente industrial, em
ordem decrescente de rigor. E a NBR nº 10.152, que dispõe sobre níveis de ruído para
conforto acústico.
Atualmente essa questão é disciplinada, entre outras, pelas resoluções no. 1 e 2 do
Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), de 08 de março de 1990,
estabelecendo na Resolução no. 1:
I - a emissão de ruídos em decorrência de quaisquer
atividades industriais, comerciais, sociais ou recreativas,
inclusive as de propaganda política, obedecerá, no interesse
da saúde, do sossego público, aos padrões, critérios e
diretrizes estabelecidas nesta Resolução.
II – São prejudiciais à saúde e ao sossego público,
para fins do item anterior, os ruídos superiores aos
considerados aceitáveis pela norma NBR 10.152 – Avaliação
do Ruído em Áreas Habitadas visando o conforto da
comunidade, da Associação Brasileira de Normas Técnicas –
ABNT.
Em sua Resolução no. 2, o CONAMA institui, em caráter nacional o Programa
SILÊNCIO, visando controlar o ruído excessivo que possa interferir na saúde e bem estar
da população.
Da mesma forma, o Código de Trânsito Brasileiro (CONTRAN), instituído pela Lei
no. 9.503, de 23 de setembro de 1997, trata do controle da poluição sonora em seu artigo
104:
“Art. 104. os veículos em circulação terão suas
condições de segurança, de controle de emissão de gases
poluentes e ruído avaliados mediante inspeção, que será
obrigatória, na forma e periodicidade estabelecidas pelo
CONTRAN para fins de segurança e pelo CONAMA para
emissão de gases e ruídos.”
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera que, para efeitos de definição, o
ruído urbano é aquele emitido por todas as fontes, a exceção das áreas industriais. Estima-
se que na União Européia aproximadamente 40% da população esteja exposta a um ruído
de trânsito com nível de pressão sonora maior que 55 dB (A) e 20% estão expostos a mais
de 65 dB (A) durante o horário diurno (OPS/CEPIS/OMS, 1999). De forma semelhante a
outros problemas ambientais, a contaminação acústica encontra-se em níveis cada vez mais
elevados, tornando-se um dos maiores focos de reclamações da população.
O ruído causado pelo tráfego de veículos automotores é hoje considerado como
principal fator de poluição sonora nas grandes cidades (FEEMA, 2003). A taxa de
motorizarão no Brasil passou de 72 habitantes/automóvel em 1960 para pouco mais de
cinco em 1998 e deve chegar a 4,3 em 2005 (Agenda 21 op cit). Segundo PIMENTEL
(2002), um fluxo de 1000 automóveis/hora resulta em cerca de 78 dB de ruído externo
repercutindo de forma negativa na saúde da população. O autor, salienta que, em
trabalhadores expostos a ruído excessivo têm sido constatados efeitos psicológicos,
orgânicos e sociais.
A exposição a ruídos, é considerada exposição a contaminante físico e pode ser
classificada de três formas distintas, a exposição a ruídos do tipo laboral, a social e a
ambiental. A exposição laboral se dá em circunstâncias de trabalho; a exposição social é
aquela considerada voluntária como, por exemplo, à freqüência a um local de diversão
noturna. A exposição ambiental é aquela involuntária e que ocorre pelo fato da pessoa estar
em um local onde não tem o poder imediato de modificar suas condições, considerando-se
desta forma o ruído como um contaminante urbano (GONZALEZ & BACH, 2003).
Considera-se, portanto, ruído de fundo ou ambiental o componente sonoro existente ao ar
livre ou sem uma fonte sonora definida.
Uma metrópole como o Rio de Janeiro, com uma população de 5.857.904
(IBGE/Censo 2000), pode servir de síntese e exemplo dos problemas de poluição sonora
encontrados nas grandes cidades (FERNANDES, 2003). Em artigo publicado no jornal O
Globo em 01 de janeiro de 2003, intitulado “HOSTIL À INTELIGÊNCIA”, o jornalista
Berilo Vargas descreve a cidade do Rio de Janeiro como:
“... uma cidade surda e também uma cidade
rouca. É uma cidade do barulho, no sentido próprio e
no figurado. Não poderia ser de outra forma. Em
ruas, casas, apartamentos, restaurantes, botequins,
qualquer um é livre para produzir todos os ruídos que
quiser.”
Tal publicação gerou um imenso interesse dos leitores que durante as subseqüentes
treze edições do jornal se manifestaram através de cartas e e-mails para a redação. Nesta
mesma semana citada, os leitores cariocas foram surpreendidos por uma matéria que
descrevia o caso ocorrido em um condomínio de classe media/alta na Barra da Tijuca em
que um morador, inconformado com o grande barulho causado pelos ensaios de um grupo
musical, formado por adolescentes, lançou sobre um transformador de luz uma bomba de
fabricação caseira causando corte no fornecimento de energia elétrica da região. Tal fato
caracteriza o grande desconforto causado pelo ruído que as sociedades modernas vêm
enfrentando no seu cotidiano fruto do descumprimento das leis de proteção e corrobora os
efeitos psicológicos citados por PIMENTEL (op cit).
A incomodidade provocada pelo ruído pode originar no receptor reações várias,
entre as quais, medo e no caso específico citado anteriormente, irritabilidade e atos de
violência. A energia sonora existente em um local é medida em decibel (dB), referindo-se
ao nível de pressão sonora numa escala de magnitudes mensuráveis pelos logaritmos.
Decibel é o coeficiente de intensidade entre o mais forte e o mais fraco sinal sonoro e pode
ser representado logaritmicamente determinando-se a potência à qual 10 deve ser elevado
para resultar em 100.000.000.000.000, 10 14, ou ainda, 14 Bel. Como a audição humana está
numa faixa de intensidade abrangida por 14 bel, convencionou-se a utilização da
mensuração em decibel (dB = um décimo do coeficiente de potência em bel).
(NUDELMANN; et al, 1997).
Pressão Sonora (PA) Nível de Pressão Sonora (dBA)
Motor a jato a 25m de distância 100.000.000 140 Limiar da dor para os seres humanosShow de rock 10.000.000 125 Decolagem de jato a 100mAvião turbo-hélice decolando 1.000.000 100 Martelo Pneumático trabalhandoCaminhão pesado rodando 100.000 85 Tráfego urbano médioConversação 10.000 65 EscritórioBiblioteca 1.000 40 Sala de estarQuarto de dormir 500 20 Descampado ou mataLimiar da audição humana 20 0
Quadro 1 – Ordem de grandeza de ruídos característicos na zona urbana - Fonte: NUDELMANN, A A; et
al .PAIR: Perda auditiva Induzida pelo Ruído vol.I - Porto Alegre: Bagaggem Comunicação, 1997.
A medição do som é realizada pelo decibilímetro que expressa números mais
freqüentes, máximos e mínimos para um determinado intervalo, denominado leque. Um
ruído acima de 80 dB (A) reduz a atividade cooperativa podendo aumentar o
comportamento agressivo em indivíduos pré-dispostos a agressividade (OPS/CEPIS/OMS,
op cit).
A poluição sonora das grandes cidades é bastante elevada, despertando o interesse
de pesquisadores no seu estudo e seus efeitos na saúde, sendo tratada como uma
contaminação atmosférica através da energia (energia mecânica ou acústica), constatado-se
seu reflexo em todo o organismo e não apenas no aparelho auditivo. Ruídos intensos e
permanentes podem causar vários distúrbios, alterando significativamente o humor e a
capacidade de concentração nas ações humanas, provocando interferências no metabolismo
com riscos de distúrbios cardiovasculares, inclusive tornando a perda auditiva, quando
induzida pelo ruído, irreversível (RUSSO, 1997).
Segundo RUSSO (op cit) o ruído pode provocar:
• Afetação da audição, alterando a gama de percepção do som audível, provocando dor e
podendo até mesmo danificar de forma irreversível o mecanismo fisiológico da
audição;
• Perturbações fisiológicas diversas, tais como flutuação das pulsações cardíacas, da
tensão arterial e da vasodilatação dos vasos periféricos e ainda constrição;
• Interferência na comunicação oral;
• Incomodidade. Em geral o ruído incomoda quando, por exemplo, se sobrepõe e mascara
uma informação desejada, evoca coisas desagradáveis, implicando em demasiadas
informações inúteis ou incompreensíveis.
Estudos sobre o nível de pressão sonora, de uma maneira geral, incluindo a cidade
do Rio de Janeiro, resultaram em um documento da Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT), intitulados “Níveis de Ruído para Conforto Acústico”, em 1986. Esta
normatização fixa os níveis de ruído comparáveis com o conforto acústico em ambientes
diversos, entre os quais se destacam as escolas. Para este tipo de ambiente, a legislação
determina que o nível de ruído fique entre 30 e 55 dB (A) em bibliotecas, salas de aula,
corredores, refeitórios e pátios entre outros. O valor inferior (30 dB (A)) representa o nível
para conforto e o valor superior (55 dB (A)) representa o nível aceitável para a finalidade
(NBR, 1987). Em sala de aula a dificuldade provocada pelo ruído ambiental pode causar
dificuldade de aprendizagem e PIMENTEL (op cit) afirma que o ruído nas escolas do
município de Belo Horizonte além de transgredir a legislação que regulamenta os níveis
aceitáveis, não só afasta-se do ideal para a saúde, assim como ultrapassa os valores
recomendados pela ABNT.
A OMS recomenda que em salas de aula, onde a percepção da fala é de suma
importância, o ruído de fundo ou ambiental não deve ultrapassar os 35 dB (A). Considera-
se que nas escolas os efeitos do ruído são críticos para a comunicação oral, gerando entre
outros, distúrbios na análise de informação (OPS/CEPIS/OMS, op cit).
RUSSO (op cit) destaca que o valor da inteligibilidade da conversação é um
componente crítico e importante em qualquer lugar onde a comunicação interpessoal é uma
função primária e que um dos fatores que mais influenciam a boa compreensão acústica é o
ruído ambiental ou de fundo. PIMENTEL (op cit) salienta que em um ambiente com cerca
de 70 dB (A) de ruído de fundo uma pessoa é obrigada a falar 30 vezes mais elevado que o
necessário. Diversos trabalhos referentes aos distúrbios da voz (GREENE, 1983; WILSON,
1993; BEHLAU, 1995; MELO, 2001; OLIVAL, 1999; MORI, 1999; DEJONCKERE,
1999) indicam que comportamentos vocais inadequados (mau uso ou abuso vocais) são as
principais causas de distúrbios vocais que acometem crianças e adolescentes. Aliada a esta
causa, identificou-se nos trabalhos conduzidos em escolas (ABBUD, 1998; FRANÇA,
2002; GARCIA, 1996; OLIVEIRA, 2000), um nível de ruído ambiental exacerbado que
ocasionam um ciclo vicioso: diante de um ambiente ruidoso, para que haja comunicação, é
necessário imprimir mais intensidade a voz e, conseqüentemente quanto maior for a
intensidade da voz, mais ruidoso se torna o ambiente.
Verifica-se, portanto que as qualidades vocais podem ser indiretamente afetadas
pelos altos níveis de poluição sonora encontrados nas grandes cidades, assim como pela
crescente elevação dos índices de poluição atmosférica, uma vez que esta seria a principal
causa de alergias respiratórias diagnosticadas (GOMES, 2002). A Organização Pan-
americana de Saúde (OPS) considera a contaminação do ar uma ameaça aguda,
acumulativa e crônica para a saúde humana e para o ambiente. A exposição à contaminação
do ar pode gerar ou agravar afecções respiratórias e cardíacas, entre outras (OPS, 2000).
Estimativas recentes da OMS indicam que mais de 100 milhões de pessoas na
América Latina e no Caribe estão expostas a níveis de contaminação que excedem aos
valores guia recomendados. Segundo dados da Fundação Estadual de Engenharia e Meio
Ambiente (FEEMA/RJ), até meados de 1980, a poluição atmosférica urbana era atribuída
basicamente às emissões industriais, sendo realizadas ações dos órgãos ambientais visando
o controle das emissões dessas fontes. Com o rápido crescimento da frota veicular,
verificou-se a enorme contribuição dessa fonte na degradação da qualidade do ar,
principalmente nas regiões metropolitanas do país, o que levou o Governo Federal a
instituir o Programa de Controle da Poluição do Ar por Veículos Automotores
(PROCONVE). Através deste programa diversas medidas foram tomadas a fim de restringir
a emissão de gases poluentes.
Resultante da ação de veículos automotores, devido à combustão da gasolina, óleo
diesel, álcool etc., a poluição relacionada aos transportes é a tradução da eliminação de
gases como o monóxido de carbono, que quando aspirados pelo homem, combinam-se
com a hemoglobina das hemácias, substituindo o oxigênio, provocando dificuldade
respiratória e até mesmo asfixia (NETO, 2004).
Estudos descrevem as ações deletérias dos diferentes poluentes sob o aparelho
respiratório, destacando os efeitos sobre a pele e as mucosas, aparelho cardiovascular,
digestivo e sistema nervoso central, além dos mais variados quadros respiratórios
(GOMES, 2002). PEITER & TOBAR (2002), em pesquisa realizada na cidade de Volta
Redonda, Estado do Rio de Janeiro, procuraram identificar áreas e grupos populacionais
mais vulneráveis a esse tipo de poluição, concluindo pela identificação de regiões com
diferenciais significativos de poluição e condições de vida, sugerindo a necessidade de
estudos de coorte de avaliação de capacidade pulmonar de crianças que vivam em
diferentes áreas da cidade.
Em 11 de dezembro de 2003, o Jornal do Brasil publicou uma matéria do jornalista
Florença Mazza, onde a cidade do Rio de Janeiro é descrita
“... como um doente crônico, o Rio padece de um mal que
afeta principalmente os aparelhos respiratório e cardiovascular dos
cariocas: a poluição do ar. Ao contrário de cidades onde há picos de
poluição diários - solucionados com medidas imediatas, como o
fechamento de uma via ou a interrupção de uma obra - o problema
aqui só será resolvido com medidas de médio e longo prazo, já que a
cidade tem ultrapassado permanentemente o padrão anual de níveis
de poluição.”
FUESS e LORENZ (2003) relatam que dos 451 professores pesquisados, 25,7%
(116) apresentaram sinais sugestivos de rinite alérgica confirmando a existência de relação
significativa entre a presença de sintomas de rinite alérgica e a freqüência de disfonia (p <
0, 001).
IRINEU et al (1998), salientam que “a sensibilidade alérgica pode contribuir para
problemas de voz, à medida que provocam inchaço da mucosa do nariz, da boca, faringe e
laringe”. Dos 334 indivíduos disfonicos examinados pelos autores, observou-se que 46%
apresentavam alergias respiratórias, contribuindo para a correlação alergias
respiratórias/alteração vocal.
III – A VOZ HUMANA: EUFONIA E DISFONIA
Através da voz e da utilização do corpo, o ser humano consegue expressar seus
variados sentimentos, podendo a voz, via qualquer alteração, influenciar a comunicação e
intervir no desenvolvimento de cada pessoa, principalmente na adolescência, época de
significativas transformações. A voz, como som, é o resultado da vibração das pregas
vocais e possui características individuais, como: qualidade agradável, ressonâncias oral e
nasal devidamente equilibradas, intensidade adequada, um nível de freqüência fundamental
adequada para idade, tamanho, e sexo, inflexões vocais apropriadas envolvendo altura e
intensidade (BEHLAU & PONTES 1995). A manutenção dessa harmonia garante a
obtenção de um som dito de boa qualidade para os ouvintes e emitido sem dificuldade ou
desconforto para o falante. Esse som se modifica de acordo com a situação ou o contexto da
comunicação, habilidade esta que reflete a condição de saúde vocal. Esses atributos
compõem a eufonia, sendo de grande importância que todas essas qualidades estejam
ajustadas para que a voz se torne uma forma de comunicação eficiente, fazendo com que o
indivíduo se adeque às situações sociais. Por outro lado, existe um distúrbio vocal quando a
qualidade, a altura do som, a intensidade ou flexibilidade difere da voz dos outros
indivíduos de idade, sexo e grupo cultural similares e quando essas qualidades não são
obtidas estamos diante de um quadro de disfonia que se caracteriza pela dificuldade na
emissão vocal que impede a produção natural da voz.
BEHLAU & PONTES (op cit) classificam as disfonias em: Funcionais, Orgânico-
funcionais e Orgânicas. As disfonias funcionais são aquelas oriundas de comportamento
vocal inadequado, podendo ter três mecanismos causais: uso incorreto da voz, inadaptações
vocais e alterações psicoemocionais. Percebe-se a complexidade deste conceito pela sua
multicausalidade, uma vez que os autores definem o comportamento vocal individual, a
alergia respiratória, as condições anatômicas e psicoemocionais como aspectos
predisponentes para esse tipo de patologia vocal. Estes poderiam ser considerados como
fatores de risco na ocorrência da disfonia funcional (GARCIA, 1996; OLIVEIRA, 2000;
IRINEU, op cit; FUESS e LORENZ, op cit). PLAUT, apud LIMA (op cit), salienta que os
fatores de risco são características ou circunstâncias cuja presença está associada a um
aumento de probabilidade de que o dano venha a ocorrer. Desta forma, observa-se que as
condições ambientais, o estilo de vida do sujeito e sua condição anatômica devem ser
considerados como fatores de risco para a ocorrência de disfonias funcionais.
BEHLAU & PONTES (op cit) definem ainda as disfonias orgânico-funcionais
como aquelas que se caracterizam pelo desenvolvimento de alterações secundárias a uma
disfonia funcional, partindo-se do mesmo pressuposto de multicausalidade. Segundo
FAWCUS (2001) a laringe é vulnerável a esforço físico, que pode resultar na formação de
reações dos tecidos (nódulos vocais, úlceras de contato ou laringites não específicas).
Partindo-se dos marcos teóricos citados, o Setor de Fonoaudiologia do Núcleo de
Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(NESA/UERJ) desenvolve atividades clínicas e de pesquisa nos três níveis de atenção à
saúde do adolescente, desde 1986. No nível terciário é realizado acompanhamento de
adolescentes internados na enfermaria, seja por questões clínicas ou cirúrgicas.
No nível secundário, a assistência recebe anualmente cerca de 50 adolescentes para
atendimento ambulatorial. Destes, aproximadamente 40% possuem alterações vocais
causadas, a princípio, por comportamento vocal inadequado. Este comportamento é
considerado como principal etiologia dos nódulos de pregas vocais (BELHAU & PONTES,
Op cit; BUSCH, 2000; CERVANTES, 2000). Os nódulos de pregas vocais caracterizam-se
por espessamento da borda livre, muitas vezes, de ambas as pregas vocais, na região da
junção do seu terço anterior com seu terço médio, estando sua origem associada a distúrbio
funcional da laringe, caracterizada por aumento da tensão laríngea ou rigidez das pregas
vocais ocasionada por mau uso ou abuso vocal (OLIVAL et al, 1999). Segundo
CERVANTES (op cit), estudos histológicos mostram espessamento da membrana basal,
ausência de hemorragia e ausência de grandes áreas de edema. A presença de nódulos nas
pregas vocais irá intervir na vibração normal, causando rouquidão, soprosidade e quebra de
freqüência. Em levantamento realizado em 1997, constatou-se que dos 10.498 adolescentes
atendidos pelo Setor de Otorrinolaringologia do NESA, em um intervalo de 7 anos (90/97),
36,7% eram portadores de distúrbios vocais, destes 789 pacientes possuíam nódulos de
prega vocal (ATTIANEZI, 2001).
Estudos indicam uma maior incidência de nódulos vocais em mulheres (BEHLAU
et al, 1999; MELO et al, 2001; GREENE, 1989) o que pode ser justificado por diferenças
anatômicas relacionadas ao trato vocal de homens e mulheres. Uma das principais
diferenças é a chamada proporção glótica, que relaciona as dimensões anteroposteriores da
glote cartilagínea e membranácea, ou ainda, entre a região fonatória e respiratória da
laringe. Segundo BEHLAU et al (2000a), os valores da proporção glótica em crianças
praticamente não diferem entre os sexos, resultando em valor ao redor de 1, levando a uma
não diferenciação das vozes de meninos e meninas. Após o crescimento, esse resultado
também pode ser encontrado em mulheres, o que explicaria a possibilidade de presença de
fenda glótica triangular posterior em crianças e mulheres. Espera-se um fechamento glótico
completo durante a fonação, a não coaptação adequada é denominada fenda glótica ou
simplesmente má coaptação Existem dez tipos diferenciados de fendas, a triangular
posterior é uma delas. No entanto, nos homens, a proporção glótica após a puberdade, situa-
se em torno de 1,3, favorecendo o fechamento glótico. Os autores concluem que tais dados
parecem estar relacionados à predisposição anatomofuncional das crianças e de mulheres
em desenvolver disfonias com nódulos vocais.
Por outro lado, estudos histológicos (CHAN, et al, 2002; HAMMOND, et al, 1997;
HSIAO, 2002) comprovam uma diferença de espessura da mucosa da prega vocal entre
homens e mulheres, relacionada à presença de ácido hialurônico, causando uma diferença
morfológica significativa e uma associação fisiológica durante a vibração das pregas
vocais. O ácido hialurônico, um dos principais constituintes da lâmina própria das pregas
vocais, é um GAG (glicosaminoglicanos) dos sistemas biológicos, que são “moléculas
hidrofílicas, relativamente não flexíveis, que dão a característica de preenchimento de
espaço na formação do gel extracelular” (HAMMOND, op cit). Os homens teriam uma
maior absorção de impacto durante a fonação, por apresentarem maior quantidade deste
ácido, justificando uma maior ocorrência de lesões como nódulos na população feminina
(BEHLAU, 2000b). Além desta questão específica, é importante considerar o
desenvolvimento anatomofisiológico do trato vocal durante a adolescência. Durante a vida
observam-se alterações significativas, tanto na forma como na composição morfológica da
laringe. Na adolescência ocorre um crescimento acentuado da laringe com um conseqüente
impacto vocal, caracterizando a muda vocal (LEBORGNE & WEINRICH, 2002). Esta é
mais significativa nos meninos que nas meninas, uma vez que nesta fase de vida as pregas
vocais dos meninos podem alongar-se em até 1 cm e nas meninas, dificilmente esse
crescimento passa de 4 mm (GARCIA, 1994; BEHLAU & PONTES, op cit). O resultado
se traduz num rebaixamento médio da freqüência fundamental em uma oitava nos meninos
e de 2 a 4 semitons para as meninas. Pesquisas na área indicam a muda vocal masculina
ocorrendo em torno dos 13-15 anos e nas mulheres ao redor de 12-14 anos, correspondente
ao aumento de estatura (BEHLAU & PONTES, op cit; GREENE, 1989; RUIZ, 1993;
HACHI & HEITMU, 1999). Observa-se ainda que durante o período menstrual as pregas
vocais femininas sofrem um edema (BEHLAU & PONTES, 1999) caracterizando uma
pequena alteração de freqüência neste período. FIGUEIREDO et al (2004), observaram que
durante o período menstrual as vozes femininas encontram-se com uma qualidade rouco-
soprosa de grau leve a moderado, apresentando-se ainda instáveis. Os autores afirmam que
essa condição parece estar relacionada à variação hormonal fisiológica deste período que
causa aumento de retenção de líquidos, além de observar-se uma semelhança no
comportamento das mucosas laríngea e vaginal em função da variação de estrogênio. Essas
condições levam a necessidade de uma observação mais completa na avaliação das
adolescentes.
O tempo médio de fonoterapia para casos de disfonia funcional ou orgânico
funcional é de um ano com sessões terapêuticas semanais e acompanhamento
otorrinolaringológico trimestral. Portanto o atendimento clínico apenas do Setor de
Fonoaudiologia do NESA deveria contemplar aproximadamente 110 pacientes/ano
portadores de queixas vocais. Diante deste quadro observa-se a existência de uma demanda
reprimida que não tem encontrado assistência adequada.
No nível primário de atenção a saúde, o Setor de Fonoaudiologia do NESA realiza
atividades que privilegiam a promoção da saúde e a prevenção dos distúrbios de
comunicação (ANDRADE, 1996). A prevenção das patologias vocais que tem como
etiologia o mau uso ou abuso vocais se dá através de orientações e técnicas de higiene vocal
(PINHO, 1999; BEHLAU & PONTES, 1999), na maioria das vezes de forma individual.
Constata-se, porém que esta forma de pensar prevenção torna-se quase inócua frente os
altos índices de ruído ambiental e os efeitos da poluição atmosférica a que estão submetidos
os adolescentes encaminhados ao setor. É fundamental que se identifique o nível e o tipo de
ruído ambiental (ABNT, 1987) a que estão expostos os adolescentes, bem como as fontes
de poluição atmosférica e, ato contínuo, se crie proposta de intervenção que possibilitem a
diminuição dos índices de distúrbios vocais nessa clientela.
IV – O JOVEM URBANO
Acredita-se que reside na juventude uma enorme capacidade de transformar
estruturas e criar o novo, FARIA (1996) destaca que “a Agenda 21 parte do princípio que é
imperiosa a participação ativa da juventude... nos processos de tomada de decisão sobre
proteção do meio ambiente”. Esse grupo etário representa cerca de um terço da população
brasileira. Segundo BAENINGER (1999), “... 75,4% da população de 10 a 14 anos e 77,8%
dos jovens de 15 a 19 anos, viviam em ambientes urbanos em 1996, alcançando 79,7% de
jovens urbanos de 20 a 24 anos.” A autora ressalta que o jovem brasileiro não se vê como
parte integrante do meio ambiente, porém reside na juventude uma disposição em não
aceitar a poluição e a degradação ambiental como imprescindíveis para o desenvolvimento
do país, apesar dessa mesma juventude não enxergar as cidades como campo de atuação de
quem se preocupa com o meio ambiente.
OLIVEIRA, et al (1998) relatam que historicamente, os censos demográficos
brasileiros vêm apontando um contingente mais elevado de mulheres relativo ao de
homens. Examinando as razões de sexo da população jovem no interior das grandes regiões
brasileiras pelo censo de 1996, os autores observaram que, com exceção da região centro-
oeste do país, todas as demais regiões mostram um maior número de mulheres jovens em
relação ao de homens jovens. Os autores concluem ainda que, “as proporções de jovens do
sexo feminino residindo em áreas metropolitanas são invariavelmente superiores às
correspondentes ao sexo masculino”.
Portanto, considerar os efeitos da poluição sonora e atmosférica sob o trato vocal da
população jovem feminina dos grandes centros urbanos poderá indicar a necessidade de se
percorrer outros caminhos no desenvolvimento de ações preventivas no campo da
Fonoaudiologia e transtornos vocais diagnosticados em adolescentes (SALIBA, 2000;
GORDON, 2001; WILSON, 1993; FERREIRA, 1998).
V. OBJETIVO GERAL
Estudar a prevalência de disfonia funcional e orgânico-funcional, em adolescentes
escolares do sexo feminino de 15 a 18 anos de idade, em área urbana.
V.1.
Objetivos específicos
Identificar a prevalência de alterações vocais.
Identificar a prevalência de sinais sugestivos de rinite alérgica.
Identificar a freqüência de comportamentos vocais inadequados.
Identificar a existência de condições ambientais intervenientes para a ocorrência de
disfonia funcional e conseqüentemente, orgânico-funcional.
VI. MATERIAIS E MÉTODOS
O método adotado centrou-se no modelo de estudo observacional do tipo seccional
(transversal) ou estudo de prevalência da disfonia funcional e orgânico-funcional em
adolescentes escolares do sexo feminino. Tal método se caracteriza pela observação, em um
mesmo momento histórico, do fator e do efeito. Segundo KLEIN & BLOCH (2002), esse
tipo de estudo é a melhor estratégia quando o objetivo é o estudo de prevalência instantânea
de determinado agravo a saúde. A descrição das características de uma determinada
população, apontando a maneira pela qual essas características, ou variáveis, se distribuem,
assim como a relação de associação entre essas características investigadas propicia o
planejamento de ações de prevenção e controle dos agravos observados.
VI. 1. Público Alvo
O grupo de estudo foi formado por adolescentes do sexo feminino com idades entre 15
e 18 anos, alunas de uma escola municipal do Rio de Janeiro, no bairro da Tijuca.
A fim de atingir o objetivo proposto foram utilizados os seguintes fatores de exclusão:
• Adolescentes do sexo masculino. A não realização de avaliação vocal em
adolescentes do sexo masculino desta faixa etária se dá em função de se evitar que o
forte impacto da muda vocal altere os resultados.
• Adolescentes do sexo feminino portadoras de disfonia orgânica.
• Adolescentes em período menstrual.
VI. 2. Área de Estudo:
Foi eleita uma escola pública, Escola Municipal Mário Cláudio, situada no bairro da
Tijuca, Rio de Janeiro.
Figura 1 - Adaptada do Jornal O Globo Tijuca – 11/03/2004 – Fluxo do Trânsito
A escolha da área de estudo se dá em função de suas características urbanas. A
região metropolitana do Rio de Janeiro é considerada área crítica para poluição atmosférica
e sonora (FEEMA, 2003). O bairro da Tijuca, zona norte do município, é uma área de
grande urbanização, com uma das mais elevadas taxas de concentração demográfica da
cidade, um intenso fluxo de veículos automotores, mantendo uma estação de
monitoramento de qualidade do ar da FEEMA, responsável pela divulgação diária do
Boletim de Qualidade do Ar (disponível em: http://www.feema.rj.gov.br ). Por outro lado, a
escola em questão localiza-se em uma das ruas de maior movimento do bairro (Rua
Haddock Lobo), pertencente ao chamado “corredor viário” do bairro. Segundo reportagem
do jornal O Globo (Jornal de Bairro Tijuca), publicada em 11 de março de 2004, entre 1995
e 2002, o fluxo de veículos nas ruas da Tijuca cresceu 60% e circulam atualmente pelo
bairro aproximadamente 200 mil veículos, o que equivale à cerca de 1% da frota nacional.
VI. 3. Etapas de Avaliação:
1. Levantamento Ambiental:
nível de ruído ambiental;
dados de poluição atmosférica;
determinação do fluxo de veículos do entorno.
2. Avaliação Fonoaudiológica realizada pelo Setor de Fonoaudiologia do NESA:
Avaliação Perceptiva Auditiva;
Lista de Situações de Abuso e Mau Uso Vocal e Condições
Adversas à Saúde Vocal.
3. Avaliação Otorrinolaringológica realizada pelo Setor de Otorrinolaringologia do
NESA, nas adolescentes que apresentaram alterações na avaliação fonoaudiológica:
Laringoscopia Indireta;
Rinoscopia Anterior.
VI. 4. Descrição dos métodos:
a) Levantamento ambiental:
Nível de ruído: foram levantados os níveis de ruído da escola através do uso de
medidor de nível de pressão sonora (decibilímetro marca Lutron SL - 4001),
realizado por Tecnólogo em Segurança do Trabalho utilizando-se as recomendações
da ABNT, 1987. Para cada ambiente avaliado mensurou-se cinco pontos, quatro
cantos e centro. O decibilímetro encontrava-se sempre a 1.20m do chão e a mesma
distância de qualquer obstáculo (paredes, armários). Para cada ambiente calculou-se
a media dos pontos avaliados. Os ambientes foram avaliados por três dias, a média
obtida nos três dias de avaliação passou a ser considerada como o nível de ruído
ambiental. Todos os ambientes foram avaliados quando vazios e em uso, sendo
assim distribuídos:
• Sala de aula – foram avaliadas três salas de aula por estas serem
diferenciadas quanto ao aspecto localização (influencia direta do ruído gerado nas
ruas do entorno), durante as aulas e quando vazias;
• Rampas de acesso: privilegiaram-se os pontos centrais de acesso aos três
andares, durante a entrada de alunos e vazias durante as aulas;
• Sala de Leitura: vazia e em atividades didáticas;
• Auditório: vazio e com alunos em atividade de educação física (dança);
• Sala de Professores: vazia e no intervalo dos professores;
• Secretaria: vazia e em atividade;
• Refeitório: vazio e no horário do almoço.
Níveis de Poluição Atmosférica – levantamento dos níveis de qualidade do ar
através de consulta ao site da FEEMA (http://www.feema.rj.gov.br) nos mesmos
dias quando da avaliação de ruído.
Fluxo de Veículos - nas duas ruas que formam o entorno da escola (Rua Haddock
Lobo e Rua Barão de Ubá), mensurou-se o nível de ruído durante o horário da
manhã (entre 7 e 9 h), por três dias. Foram feitas medições de dois minutos, em
intervalos de dez minutos. Concomitantemente foram realizadas contagens dos
veículos leves (automóveis) e pesados (caminhões e ônibus).
b) Avaliação Fonoaudiológica:
As avaliações fonoaudiológicas individuais consistiram em Análise Perceptivo-
Auditiva (BELHAU & PONTES, 1995), com uso de cronômetro marca Sport Timer,
através da observação de:
TMF (Tempo Máximo de Fonação): avaliação do tempo máximo que um indivíduo
consegue sustentar um som após uma respiração profunda. A emissão sustentada
das vogais /a/, /i/ e /u/, permite uma avaliação qualitativa sobre o controle da
função respiratória, eficiência glótica e controle laríngeo. A emissão de /s/, fricativa
medial surda, avalia a habilidade em controlar o suporte pulmonar e a fonte
friccional do som. Já a emissão de /z/, fricativa medial sonora, permite a avaliação
da fonte friccional a fonte glótica. A relação s/z permite uma avaliação do controle
laríngeo.
O ataque vocal é a maneira como se inicia o som (TABITH, 1984) e o tipo
de voz é classificado por fonoaudiólogos através da análise dos exames acima e
análise da fala espontânea.
A análise perceptivo-auditiva é reconhecida como método eficaz de
avaliação vocal (BELHAU e PONTES, Op cit; PONTES, et al 2002).
Questionário Lista de Situações de Abuso e Mau Uso Vocal e Condições Adversas
à Saúde Vocal (BELHAU e PONTES, 1999). Instrumento auto-aplicável no
modelo questionário que identifica queixas vocais, sinais e sintomas de alterações
vocais e alérgicas;
c) Avaliação Otorrinolaringológica
As avaliações otorrinolaringológicas consistiram-se nas análises de:
Laringoscopia Indireta: exame que, segundo CRESPO (2000), é o método
tradicional, pioneiro e ainda o mais difundido em Otorrinolaringologia. Consiste na
visualização da laringe através de um pequeno espelho colocado pelo médico na
orofaringe do paciente. Essa técnica requer que a língua seja empurrada para frente,
pois assim se move a epiglote, permitindo a visualização das estruturas laríngeas,
sendo considerada como exame laringológico convencional, prático e rápido,
dispensando sofisticações tecnológicas.
Rinoscopia Anterior: exame que consiste na visualização, pelo médico, das
estruturas internas do nariz, através de abertura das narinas utilizando-se um
especulo nasal. HUNGRIA (2000) descreve que nos casos de rinopatia alérgica, a
inspeção das fossas nasais vai evidenciar mucosa nasal ingurgitada, edematosa e de
“coloração empalidecida” ou pálido-acinzentada. Podem ainda ser evidenciadas
presença de secreções serosas ou seromucosas, que recobrem a superfície dos
cornetos e dos soalhos das fossas nasais.
VI. 5. Análise estatística
Como sistema auxiliar de análise de dados foram utilizados o Sistema de
Processamento e Análise EPI-INFO 6 para as avaliações individuais e o programa
Microsoft Excel para as demais avaliações.
VI. 6. Aspectos éticos
O estudo incorpora os aspectos éticos recomendados pela Resolução 196/96 sobre
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, incluindo entre outros, a obtenção do consentimento
livre e esclarecido dos indivíduos e não apresenta atividades que possam levar a danos à
dimensão física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual destas pessoas.
Como é um estudo a ser desenvolvido junto a adolescentes, pressupõe não só a concordância
dos mesmos, mas também, e fundamentalmente, o consentimento dos seus responsáveis
legais. Propõe-se ainda a dar amplo retorno à sociedade dos resultados coletivos oriundos da
pesquisa.
Análise Crítica dos Riscos e Benefícios: As alterações vocais em crianças e
adolescentes são tema de preocupação da sociedade já de longa data. Vários são os estudos
que apontam para os efeitos nocivos dos diferentes tipos de distúrbios vocais na saúde geral
das pessoas, no seu aspecto biopsicossocial, pela ocorrência de agravos de forma mais precoce
e/ou com maior gravidade.
A avaliação vocal não representa riscos para os indivíduos envolvidos. Na etapa
clínica, quando necessário o exame otorrinolaringológico os riscos serão aqueles inerentes a
este procedimento. A avaliação clínica não só permitirá, a nível individual, o diagnóstico
precoce dos distúrbios vocais causados pelo comportamento vocal inadequado que a
adolescente esteja desenvolvendo, e seu respectivo encaminhamento para tratamento, como,
ao nível coletivo, o diagnóstico da saúde da população exposta e seus determinantes
ambientais, possibilitando a identificação das mudanças das condições ambientais requeridas
para minorar os riscos para a saúde das pessoas envolvidas.
Propriedades das Informações Geradas: Serão de uso exclusivo da equipe de
pesquisa e a pesquisadora responsável garante que nenhum estranho a equipe de pesquisadores
terá acesso aos dados, para que se preserve a confidenciabilidade das informações, quando for
o caso. Os resultados referentes às avaliações clínicas serão redigidos na forma de laudos que
serão entregues individualmente a cada participante, e seu responsável, conjuntamente com
esclarecimentos quanto ao seu conteúdo. Não obstante, a divulgação dos resultados coletivos
da pesquisa deverá ser pública e em primeiro lugar endereçada aos participantes do projeto.
O Sujeito da Pesquisa: Os sujeitos da pesquisa terão garantia de livre consentimento
(modelos em anexo) após total esclarecimento de todos os benefícios e possíveis riscos que
poderão advir do processo investigatório. Sendo menores de idade, o consentimento será
solicitado aos seus pais ou responsável direto.
Responsabilidades: A Pesquisada Responsável será a pessoa responsável pela
coordenação e realização da pesquisa e pela integridade e bem-estar dos sujeitos da
pesquisa. As Instituições são públicas e habilitadas para a realização de investigações
científicas.
VII - RESULTADOS
A Escola Municipal Mário Cláudio situa-se em um prédio de três andares, na Rua
Haddock Lobo, Tijuca. Fundada em 1974, a escola funciona em dois turnos e possui 855
alunos da 1a à 8a serie do ciclo fundamental de ensino sendo 463 no turno da manhã e 422
no turno da tarde. Apresenta uma infraestrutura com 14 salas de aula, auditório, salas de
recursos, refeitório, secretaria, sala de direção e sala de professores, porém não conta com
quadra poliesportiva ou pátio externo. O acesso às salas de aula, localizadas nos segundo e
terceiro andar se dá através de rampas. No seu espaço físico sedia um dos pólos do projeto
“Pólo de Educação pelo Trabalho”, da Secretaria Municipal de Educação.
A escola possui, ainda, turmas especiais para deficientes auditivos, visuais e
mentais, além de sala de recursos para alunos com grande defasagem de aprendizagem. Os
alunos em sua maioria são moradores de espaços populares próximos como as favelas
situadas nos morros da Tijuca, Rio Comprido e Estácio.
O turno da manhã inicia-se às 7:15h e têm seu término as 12:15h. O turno da tarde
inicia-se às 13h e têm seu término às 17h. Os horários de recreação são três a cada turno de
forma a não permitir que um número excessivo de alunos seja liberado para o pátio e o
refeitório. O espaço físico desses dois ambientes é bastante restrito em função do número
de alunos. O pátio possui uma área total em torno de 200 m2 enquanto o refeitório tem 63
m2. Outro fator que corrobora para essa escala de horários é, segundo a direção da escola,
uma orientação por parte da Secretaria de Educação para que se evite que os alunos de
faixas etárias muito diferenciadas permaneçam em contato direto. Estendendo-se esta
conduta aos horários de entrada, saída e refeições.
VII. 1. Avaliação Ambiental:
a) Avaliação de Ruído:
Os resultados referentes às avaliações sobre o nível de ruído ambiental são descritos
para cada um dos ambientes da escola, assim como as atividades desempenhadas nestes.
Pátio
Este ambiente localiza-se no andar térreo, em comunicação direta com a Rua
Haddock Lobo, por onde é realizado, por discentes, funcionários e docentes, o acesso as
dependências da escola. Vale salientar a existência de um segundo acesso à escola
localizado na Rua Barão de Ubá que se encontra fechado. O pátio tem uma área total de
205 m2 divididos em dois ambientes, em forma retangular e altura de 3 metros.
Os valores médios de ruído encontrados neste ambiente durante a entrada de alunos
foram de 86,4 dB (A). Os alunos de 1a. a 4a. séries formam filas com seus professores antes
de subirem para as respectivas salas de aula; em alguns dias nesse horário é executado o
Hino Nacional (Figura 02).
Figura 02. Média de Ruído no Pátio
Média de Ruído Pátio
92,693,4
86,4
50
60
70
80
90
100
horár ios
dB
e ntrada recre io s aída
Durante o recreio dos alunos do primeiro ciclo, notou-se, por vezes a presença de
um funcionário (auxiliar administrativo ou professora em readaptação) tentando disciplinar
as brincadeiras. As brincadeiras realizadas que geram grandes ruídos (média de 93,4 dB (A)
e pico de 106 dB (A)) são, principalmente, correr pelo pátio (pique) e jogar futebol. A
direção não permite a entrada de bolas e, conseqüentemente a prática do futebol não é
autorizada, no entanto os alunos usam um expediente criativo, não existindo uma bola real,
confeccionam uma “bola” de papel e/ou saco plástico. Quando da presença do funcionário,
este recolhe a “bola” e as crianças, na maioria meninos, voltam a confeccionar outras em
uma posição desafiadora da regra imposta.
As duas brincadeiras supracitadas realizam-se simultaneamente ocupando o mesmo
espaço físico, o que invariavelmente gera conflitos que culminam em embates físicos. Tais
brigas são constantes e em todos os momentos de avaliação verificou-se que diversas
crianças foram encaminhadas a direção por apresentarem uma conduta violenta.
No horário da saída, com a presença de muitos pais e responsáveis, o ruído no pátio
mantém uma média de 92,6 dB (A).
Refeitório:
Este ambiente localiza-se no andar térreo, seu acesso é feito através de uma porta
dupla ao lado da primeira rampa. Com uma área total de 63 m2 e altura de 3 metros, o
refeitório possui um portão de ferro recoberto por uma tela que dá acesso a um pequeno
pátio externo. Esse acesso fica permanentemente fechado, sendo utilizado somente pelo
pessoal da limpeza.
No refeitório, assim como no pátio, as brincadeiras são freqüentes, contudo a menor
área deste ambiente associada à sua baixa altura, além do revestimento de azulejos,
potencializa a geração de ruído. Durante as refeições percebe-se a grande dificuldade das
merendeiras em manterem algum controle do nível de ruído, pois enquanto alguns se
alimentam, outros continuam suas brincadeiras e discussões.
Estas ações produziram neste ambiente durante o recreio, níveis de ruído superiores
85 dB (A) (podendo chegar a 94 dB (A)), enquanto nos demais horários, os índices
situaram-se em torno de 65 dB (A).
Figura 3 – Nível de Ruído no Refeitório, quando vazio e quando cheio
Como podem ser observadas, as 7:50h quando da presença apenas das merendeiras,
o refeitório mantém uma média de ruído no ambiente de 65,6 dB (A), quando na presença
dos alunos, as 9:14h, a média chega a 94,5 dB (A).
Rampas de acesso
As rampas de acesso são três, com 14 m de comprimento por 1,40 m de largura cada
e o acesso é controlado por portões de ferro no térreo e no ultimo andar. Nestas rampas
observou-se um grande número de alunos que usavam a declividade destas para novas
modalidades de brincadeiras que geravam elevados níveis de ruído (> 92 dB (A)).
6568
64 65 66
88
92
87 88
94
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5
Refeitório 1 07:50Refeitório 2 09:14
pontos
Nível de Ruído Refeitório
dB (A)
Figura 5 – Média do Nível de Ruído nas Rampas de Acesso no Horário da Entrada de Alunos
No horário de entrada e saída, o ruído médio deste ambiente foi de 92 dB (A) na
rampa 1, 89dB (A) na rampa 2 e 88 dB (A) na rampa 3. Durante a avaliação notou-se que
mesmo estando vazias, durante o horário de recreio, os níveis de ruído situaram-se em torno
de 80 dB (A), em função da propagação do som produzido no pátio.
Sala dos professores
A sala dos professores situa-se no setor administrativo da escola. Esse ambiente
possui janelas tipo basculante voltadas para a Rua Haddock Lobo que ficam
permanentemente fechadas.
Observou-se um grande número de professores com rouquidão ou algum distúrbio
vocal. Vários relataram hipertensão arterial, irritabilidade, zumbido e cansaço excessivo.
Docentes, funcionários e equipe de coordenação consideram a escola como uma das mais
barulhentas dentre as quais já tenham trabalhado, e relatam uma significativa dificuldade
para desenvolverem suas atividades apontando o nível de ruído como um dos principais
Nível de Ruído Rampas de Acesso
888992
50
60
70
80
90
100
ram pa 1 ram pa 2 ram pa 3
dB
e ntrada
fatores, prejudicando o desempenho de suas atividades acadêmicas e, conseqüentemente
dificultando a boa aprendizagem por parte dos alunos.
O nível de ruído deste ambiente oscilou entre 60 e 75,8 dB (A), durante o turno de
trabalho.
Figura 7 – Média do Nível de Ruído na Sala dos Professores
Sala de aula
Foram avaliadas três salas de aula sob influencia direta do ruído gerado nas ruas
Haddock Lobo e Barão de Ubá. As salas tipo 1 possuem janelas tipo basculante voltadas
para a Rua Barão de Ubá, as salas tipo2 possuem as mesmas janelas voltadas para a Rua
Haddock Lobo e, finalmente, as salas do tipo 3 além de possuírem suas janelas voltadas
para a Rua Haddock Lobo, possuem em seu lado contra lateral, basculantes voltados para o
pátio externo do refeitório. As janelas ficam permanentemente abertas, com falta de vidro
em algumas. Todas as salas possuem aproximadamente 60 m2 comportando de 30 a 40
alunos.
Nível de Ruído - Sala dos Professores
7075,8
60
50
60
70
80
90
100
e ntr ad a r e cr e io s aíd a
h o r ár io s
dB
Durante a avaliação, nas salas de aula vazias o nível de ruído encontrado foi de 68
dB (A), podendo atingir 78 dB (A). Quando em aula foram encontrados índices que
variaram de 88 dB (A) a 90 dB (A).
Figura 8 – Média do nível de Ruído das salas de Aula por Tipo, quando vazias e quando cheias
Secretaria
A secretaria da escola concentra as ações administrativas desta, sendo local de
grande circulação de pessoal administrativo, professores e alunos. Localizada no andar
térreo, a secretaria tem suas janelas voltadas para a Rua Haddock Lobo permanentemente
fechadas. O acesso ao público em geral é restrito a uma janela voltada para o pátio. Durante
o horário de recreio dos alunos esse acesso é fechado de forma a minimizar o ruído advindo
deste.
68 6872
9088 89
50
60
70
80
90
100
1 2 3
vazioche io
Nível de Ruído Salas de Aula
dB
Figura 9 – Média do nível de Ruído na Secretaria, quando vazia e quando cheia
Auditório
O auditório é uma sala de aula adaptada para tal função. Possui um palco de madeira
e cadeiras que podem ser removidas conforme a necessidade. Contém um piano, televisão e
vídeo. Nesse local são desenvolvidas atividades acadêmicas de mostra de vídeos, ensaios de
dança, reuniões, entre outras.
Sua localização é privilegiada uma vez que suas janelas estão voltadas para o
pequeno pátio interno do refeitório.
65,8
77,6
50
60
70
80
90
100
1
vaziache ia
Nível de Ruído Secretaria
dB
Figura 10 – Média do Nível de Ruído no Auditório, quando vazio e quando cheio
Pólo de Educação pelo Trabalho
Segundo o site da Secretaria Municipal de Educação do Rio de Janeiro
(www.rio.gov.br/sme/ ), o Pólo de Educação pelo Trabalho é um projeto que “busca a
reflexão, discussão e a análise das relações entre a escola e o mundo do trabalho e suas
transformações diante do novo contexto mundial”. São oferecidas diversas oficinas, tais
como: Línguas Estrangeiras, Informática, Protagonismo Juvenil, Imagem, Técnicas
Comerciais, Artes Industriais, Técnicas Agrícolas e Educação para o Lar. As chamadas
Unidades de Extensão Pólos de Educação pelo Trabalho funcionam em horário alternado
com o horário da grade curricular e atendem não só às escolas onde estão instaladas, como
também às unidades escolares próximas.
A área da escola destinada a essa atividade é de uma sala de aula adaptada. Através de
divisórias foi criado um grupo de três pequenas salas, que comportam aproximadamente
dez pessoas cada uma. Suas janelas, voltadas para o pequeno pátio interno, permanecem
freqüentemente fechadas, sendo este ambiente refrigerado com ar condicionado.
Nível de Ruído Auditório
70
88,3
50
60
70
80
90
100
1
dBvazioche io
As salas vazias permanecem com ruído médio de 68 dB (A) e quando na presença de
alunos e professor, o nível de ruído varia de 85 a 91 dB (A).
Figura 11 – Média do Nível de Ruído no Pólo de Educação pelo Trabalho, quando vazio e quando cheio
Biblioteca ou Sala de Leitura
A biblioteca é considerada pelos professores o ambiente mais silencioso da escola.
Localiza-se em uma sala de aula adaptada para tal fim, possuindo ar condicionado e
persianas verticais. Suas janelas que são voltadas para a Rua Haddock Lobo, permanecem
sempre fechadas. Seu espaço físico é distribuído de forma a comportar estantes de livros,
computadores, televisão, vídeo, além de mesas compartilhadas com quatro cadeiras.
Nível de Ruído Pólo de Educação pelo Trabalho
68
91
50
60
70
80
90
100
1
dBvazio
cheio
Figura 12 – Média do Nível de Ruído na Biblioteca quando vazia e quando cheia
b) Fluxo de veículos
O fluxo de veículos do entorno da escola foi avaliado no horário da manhã (entre 7
e 9hs) por três dias.
- Rua Haddock Lobo:
média de 16,6 veículos leves a cada 10 segundos gerando uma média de 81,53 dB
(A). (ou seja, média de 99,6 veículos por minuto ou 5.976 por hora);
média de 4,1 veículos pesados (ônibus ou caminhão) a cada 10 segundos gerando
uma média de 85,46 dB (A). (ou seja, média de 24,6 a cada minuto ou 1.476 por hora).
- Rua Barão de Ubá:
média de 1,4 veículos leves a cada 10 segundos gerando 70,3 dB (A). (ou seja, 8,4
por minuto ou 504 por hora);
média de 0,2 veículos pesados (ônibus ou caminhão) a cada 10 segundos gerando
uma média de 69,16 dB (A). (ou seja, 1,2 veículos por minuto ou 72 por hora.).
Nível de Ruído Biblioteca
74
85
50
60
70
80
90
100
1
dBvazioche io
c) Qualidade do ar:
Segundo o Boletim de Qualidade do Ar divulgado pela FEEMA, nos dias de
avaliação na escola a região da Tijuca encontrou-se na classificação Regular
correspondente ao nível tolerável. Numerosos esquemas de classificação podem ser
delimitados para a variedade de poluentes que podem estar presentes na atmosfera. A
determinação sistemática da qualidade do ar está restrita a um grupo de poluentes
universalmente consagrados como indicadores da qualidade do ar, devido a sua maior
freqüência de ocorrência e pelos efeitos adversos que causam ao meio ambiente. São eles:
dióxido de enxofre (SO2), partículas em suspensão (PTS), monóxido de carbono (CO),
oxidantes fotoquímicos expressos como ozônio (O3), hidrocarbonetos totais (HC) e óxidos
de nitrogênio (NOX), como demonstrado na Figura 13.
IQA - Indice de Qualidade do Ar
Faixa de Concentração dos Poluentes para Cálculo do IQA
Classificação e Faixas do IQA
PTS
média
(24h)
ug/m3
PM10
média
(24h)
ug/m3
SO2
média
(24h)
ug/m3
NO2
média
(1h)
ug/m3
O3
média
(1h)
ug/m3
CO
média
(8h)
ug/m3
Classificação
Efeitos
Regular (51-100) 81-240 51-150 81-365101-
32081-160
4501-
9000Tolerável
Figura 13 – Adaptada de Boletim de Qualidade do Ar
VII. 3. Avaliação Fonoaudiológica
Após os primeiros contatos com a direção foi possível identificar 60 alunas na faixa
etária do estudo matriculadas na escola. Das 60 alunas referidas pela direção, quatorze não
foram encontradas durante as visitas, quatro encontravam-se em período menstrual e sete
não obtiveram autorização dos pais para participarem do estudo. Foram realizadas
avaliações fonoaudiológicas em 35 adolescentes do sexo feminino na faixa etária contida
entre 15 e 18 anos, regularmente matriculada na escola.
As cinco primeiras avaliações foram realizadas por fonoaudiólogas do setor sob
supervisão direta da pesquisadora, as avaliações restantes foram realizadas pela
pesquisadora em razão da dificuldade de se localizar as alunas na escola.
As avaliações individuais só puderam ser realizadas após doze visitas.
a. Avaliação Perceptiva Auditiva:
Utilizando-se os critérios de BEHLAU e PONTES (1999) para avaliação perceptiva
auditiva, considerou-se que para Tempos Máximos de Fonação (TMF) de vogais o valor
médio de 14’ para normalidade e crítico para valores abaixo de 10’. Nesse sentido os
resultados encontrados foram:
60% (21) das adolescentes estudadas possuíam TMF normais e 40% (14) com
valores abaixo dos recomendados.
A relação s/z apresentou-se alterada em 74,28% (26) das adolescentes. Destas
46,15% (12) apresentaram resultados menores que 0,9 indicando uma hiperadução das
pregas vocais durante a fonação e 53,84% (14) apresentaram resultados maiores que 1,2
indicando falta de coaptação glótica.
O ataque vocal de 97 % (34) das adolescentes examinadas foi classificado como
isocrônico ou normal.
Segundo o tipo de voz, foram os seguintes resultados encontrados:
25,71% (9) voz normal;
28,57% (10) voz rouca;
34,28% (12) voz soprosa;
5,72% (2) voz anasalada;
5,72% (2) com mais de um tipo, predominantemente, rouco-soprosa.
Nenhuma adolescente apresentou voz áspera
Figura 14 – Classificação do Tipo de Voz
Observa-se que 74,28% (26) das adolescentes avaliadas apresentaram diagnóstico
positivo para disfonia na avaliação fonoaudiológica e foram indicadas a realizarem a
avaliação otorrinolaringológica.
Figura 15 – Resultados da Avaliação Fonoaudiológica
Cassificação de Tipo de Voz
0
910
12
2 2
1
3
5
7
9
11
13
15
norm al rouca s oprosa anas alada rouco-soprosa
áspera
Resultados da Avaliação Fonoaudiológica
74,29%
25,71%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
Voze s Alte radas Voze s Norm ais
b. Avaliação de Comportamento Vocal e Condições Adversas
O segundo questionário pode ser dividido em trinta e duas questões que se referem a
comportamento vocal inadequado indicando situações de mau uso da voz e/ou situações de
abuso vocal e vinte e oito que se referem a condições adversas à saúde vocal, ou seja,
condições ambientais e hábitos de vida prejudiciais à boa voz. Trata-se de uma auto-
avaliação, para as questões mais subjetivas, como por exemplo: “Você fala demais?”, as
adolescentes foram orientadas a fazerem uma reflexão comparativa de seu comportamento
com o do restante de seu grupo etário.
No que se refere a abuso/mau uso vocal destacam-se que 54,3% (19) das
adolescentes pesquisadas relatam usarem a voz de forma intensa e 57,1% (20) durante
muito tempo. 51,4% (18) usam o ar até o final e 74,3% (26) falam rápido demais. 62,9%
(22) das adolescentes referem falar durante muito tempo sem se hidratar e 77,1% (27)
falam muito ao ar livre. 80% (28) relatam que riem demais e 62,9% (22) que gritam
demais. 68,6% (24) das adolescentes declaram que usam a voz normalmente quando
resfriadas.
Figura 16 – Resultado das Questões de Mau Uso e Abuso Vocais por Respostas Positivas
No que se refere a condições adversas à saúde vocal, destaca-se que 77,1% (27) das
adolescentes têm a percepção de que seu ambiente escolar é ruidoso, 54,3% (19) de que seu
ambiente familiar é ruidoso, 51,4% (18) relatam tomarem pouca água, 71,4% (25) têm a
percepção de que vivem em uma cidade com ar muito poluído e 80% (28) relatam que têm
M au Us o e /ou Abuso Vocais
1920
910
322
1411
1826
1322
135
1627
178
528
1222
178
911
724
1911
14
0 5 10 15 20 25 30 35
voz fortefala m uito
m uito agudom uito grave
suss urrandodente s travados
com e sforçosem res pirar
enquanto inspiraar até o fim
rápido dem aisjunto com outrosse m s e hidratar s em de scansar
articula exageradom uito ao te le fone
m uito ao ar livrem uito na condução
pigarrotos se
r i de m ais chora dem ais
grita dem aisim ita vozesim ita sons
voz e m posturas inade quadases portes com vozgrupos re ligios os
voz re friadocanta dem ais
canta fora e xtensãocanta e m vár ias voze s
re spos tas pos itivas
o hábito de falar com TV/rádio/som ligados. Enquanto 80% (28) declaram que tomam
bebidas geladas constantemente, 65,7% (23) declaram que comem alimentos gordurosos ou
excessivamente condimentados. Destaca-se que 11,4% (4) declaram ser fumantes enquanto
que 54,3% (19) declaram viver em ambiente de fumantes. Do total avaliado, 74,3% (26) se
declara com estresse.
Figura 17 – Resultado das Questões de Condições Adversas por respostas Positivas
Condições Adversas
2719
628
1015
185
325
612
285
2315
419
30
813
177
35
926
0 5 10 15 20 25 30 35
e studa em am b. ruidos ovive em am b. ruidos o
vive com DArád/TV /som enquanto fala
com p. e sportivaste m ale rgias
tom a pouca águaar condicionado
clim a se copoluição
poe ira/m ofom udanças te m p.be bidas ge ladas
café /cháalim . gordurosos
alim . Achocolatadosfum a
am b. De fum ante sbeb. Alcoolícas
drogasautom edicação
dorm e poucoroupas apertadas
aziam á diges tão
RGEvida soc. Int.
e s tre ss e
Segundo a classificação por tipo de comportamento vocal, 25,7% (9) adolescentes
foram classificadas como do Tipo 1, 45,7% (16) classificadas com pertencentes ao Tipo 2 e
28,6% (10) adolescentes classificadas como do Tipo 3.
Figura 18 –Resultado da Classificação Segundo Tipo de Comportamento Vocal
VII. 4. Avaliação otorrinolaringológica
As avaliações otorrinolaringológicas foram realizadas em um único dia na própria
escola por profissional médico otorrinolaringologista do NESA, que teve acesso à avaliação
fonoaudiológica.
Foram encaminhadas vinte e sete alunas para o otorrinolaringologista seguindo-se o
critério de apenas ser avaliada a adolescente que apresentasse alteração na avaliação
fonoaudiológica. Esse critério foi usado pela Campanha Nacional de Voz de 1999, quando
foi possível se demonstrar sua eficácia, evitando-se exames desnecessários.
Das vinte e sete alunas encaminhadas, dezenove (70,37%) compareceu a escola no
dia da marcação, os resultados do exame serão expostos a seguir:
Classificação segundo tipo de comportamento vocal
25,70%
45,70%
28,60%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
do total avaliado (dezenove adolescentes), apenas duas (10,52%) apresentaram
resultados normais, incompatíveis com a avaliação fonoaudiológica;
21,05% (04) das adolescentes foram diagnosticadas como portadoras de nódulos
de prega vocal;
68,42% (13) adolescentes apresentaram má coaptação das pregas vocais;
Como resultado da Laringoscopia Indireta:
4 (21,05%) adolescentes portadoras de disfonia orgânico-funcional;
13 (68,42%) adolescentes portadoras de disfonia funcional;
2 (10,52%) adolescentes diagnosticadas como normais
Figura 19 – Resultado das Avaliações Laringológicas
Como resultado da Rinoscopia Anterior:
14 (73,68%) das adolescentes apresentaram mucosas nasais compatíveis com
diagnóstico de rinite alérgica.
Avaliação Laringológica
21,05%
68,42%
10,52%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
dis fonia orgânico-funcional
dis fonia funcional norm al
Figura 20 - Resultado das Avaliações Rinológicas
VIII - DISCUSSÃO
Inúmeras pesquisas têm sido desenvolvidas no sentido de avaliar as repercussões
negativas do ruído na saúde dos trabalhadores (ABUDD, 2001; FRANÇA, 2002; JONES,
2002; OLSEN, 2001; FERNANDES, 2002), a maior parte destes trabalhos têm as
indústrias como locais de atuação. Da mesma forma, são diversos os estudos que
aprofundam a relação entre o uso inadequado da voz e os distúrbios vocais, notadamente
com profissionais que fazem uso intensivo da voz (FAWCUS 2001; FERREIRA 1998;
FUESS, 2003; GARCIA, 1996; HEYLEN, 2002; JONES et al, 2002; OLIVEIRA, 2000;
RANTALA, L. 2002), ou ainda com crianças (DEJONCKERE, 2003; GUNTER, 2004;
KAZUNORI, 1999; MARTINS, 1998. A análise das variáveis, ruído ambiental e
comportamento vocal, tendo como campo de pesquisa a escola e como público alvo as
adolescentes, indica a necessidade de efetivas intervenções, reunindo diversos atores
sociais.
Os resultados encontrados nas avaliações sobre ruído ambiental conduzidas na
escola estudada foram muito acima daqueles recomendados pela OMS, OPS e ABNT. Foi
possível constatar que o elevado nível de ruído nas salas sofre uma forte influência do
tráfego da região. Nos levantamentos referentes ao fluxo de trânsito do entorno observou-se
uma média aproximada de 6.000 veículos leves e mais de 1.500 veículos pesados por hora
Re s u ltad o s d a Rin o s co p ia A n te r io r
26,23%
73,68%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
m u co s a n o r m al m u co s a a lte r ad a
no horário de rush matinal. Esse fluxo de veículos, que gerou mais de 80 dB (A) de ruído
ambiental, tornou a comunicação interpessoal dentro da escola, imprescindível ao processo
educacional, praticamente inviável.
De acordo com a Lei Municipal n.º 3342 de 28 de dezembro de 2001, para áreas
estritamente urbanas e/ou de hospitais e escolas, o nível máximo de ruído permitido para o
período diurno é de 50 dB (A). PEREIRA (2002) considera que a poluição sonora nas áreas
urbanas só ocorre com o consentimento do poder público municipal, ou pela ineficiência ou
pela negligência deste, estando a cargo desta esfera de governo a legislação específica. O
presente estudo constatou a existência de diversos instrumentos legais, no entanto o efeito
destes instrumentos sobre o cotidiano da escola avaliada é praticamente incipiente.
Ao se analisar a questão do ruído ambiental na Escola Municipal Mário Cláudio,
outro aspecto que contribuiu significativamente para aumentar seu efeito é a configuração
do prédio e suas condições de conservação. As edificações contribuem para o aumento do
nível de ruído visto a existência de áreas de lazer fechadas e ambientes internos sem
tratamento acústico adequado, potencializando o ruído provocado pelos próprios alunos tais
como conversa, gritos, algazarra, cadeiras empurradas, assovio, etc. Ocorre um
confinamento dos alunos nos horários de entrada e recreio, ficando o pátio praticamente
lotado, propiciando a formação de uma “caixa de ressonância”, ou seja, o som é
amplificado neste ambiente.
A configuração do espaço escolar deve considerar a necessidade de se dispor de
áreas adequadas que possibilitem mitigar o efeito nocivo do ruído. Um expediente que vem
sendo utilizado em construções domiciliares novas, com espaço restrito, é a adequação das
coberturas dos prédios em áreas de múltiplos usos. Essa opção permitiria a utilização de
um espaço físico freqüentemente descartado e disponível na escola. Desta maneira o som
gerado durante o recreio, quando outras turmas encontram-se em aula, seria realizado em
um ambiente ao ar livre, o que permitiria uma melhor propagação.
Como a maioria das salas de aula se encontra voltada para a Rua Haddock Lobo,
uma forma de minimizar o efeito sonoro dentro das salas, a partir do ruído externo, seria o
fechamento das janelas. Contudo no caso específico tal medida pouca adiantaria visto que a
maior parte das janelas encontra-se com a sua vidraçaria parcialmente ou totalmente
quebrada. Uma ação que poderia mitigar o barulho seria o restabelecimento das vidraças
das janelas com vidros duplos, que somada a colocação de cortinas e pisos emborrachados
são medidas, viáveis, que contribuiriam sensivelmente para a diminuição do problema.
Quanto ao aspecto da saúde dos trabalhadores da escola, não é possível considerar o
ambiente da escola como um ambiente insalubre. A legislação vigente é bastante específica
no que diz respeito aos limites permitidos de exposição ao ruído por trabalhadores
limitando a um máximo de 85 dB (A) em 8 horas de jornada de trabalho (Portaria 3214/78
Leg. Bras.). Uma exposição contínua a ruídos superiores a 85 dB (A) pode causar perdas
permanentes de audição e, acima deste nível, um aumento de apenas 5 dB (A) implica na
redução do tempo de exposição ao ruído pela metade (NUDELMANN, 1997). No entanto,
na escola, a que se considerar que na maior parte do tempo e em todos os ambientes os
níveis de ruído ultrapassam os indicados pela legislação para este ambiente refletindo de
forma negativa na atividade para a qual se destina. Este efeito nocivo, invariavelmente,
repercute não só no aprendizado do corpo discente, mas manifesta-se na saúde dos
professores, alunos e funcionários. Essa condição é facilmente percebida pelos professores
que reportaram, de forma unânime, a queixa de presença de zumbido e rouquidão, entre
outras. Os relatos de ocorrência de zumbido são bastante comuns em trabalhadores
expostos a níveis elevados de ruído. Segundo OLSEN (2001), o zumbido é o primeiro
alerta de que um indivíduo foi exposto a um estímulo sonoro demasiadamente forte.
ALBERTI, apud SELIGMAN (1997), refere à presença de zumbido em 58% de um
universo com mais de dois mil trabalhadores; em outro estudo do mesmo autor foram
observados que 69,11% dos trabalhadores estudados eram portadores desta queixa. Este
autor conceitua o zumbido como uma ilusão auditiva, ou seja, uma sensação sonora
produzida na ausência de uma fonte de som, que ocorre, após a exposição a ruídos
elevados.
Quanto à queixa de rouquidão, esta é bastante comum em profissionais que usam
intensamente a voz como no caso dos docentes. FUESS & LORENTS (2003) apontam que
80,7% dos professores pesquisados apresentaram algum grau de disfonia, JACAS et al
(2000) em pesquisa realizada com 74 professores da cidade de Santiago de Cuba,
encontraram 54,6% de portadores de laringite crônica e disfonia funcional.
Com respeito ao aspecto da qualidade do ar, os resultados coletados são, segundo a
fonte pesquisada, “toleráveis para pessoas saudáveis”, entretanto, no ambiente escolar,
deve-se considerar que os alunos e professores também estão expostos a outros agentes
nocivos tais como o pó de giz e poeiras em suspensão. A limpeza da escola é realizada
diariamente sendo possível observar a grande quantidade de poeira. Essas partículas em
suspensão no ambiente afetam o sistema respiratório no que concerne a capacidade de
remoção de partículas do ar expirado, retendo-as nos pulmões. Desta forma, quanto mais
finas as partículas, mais profundamente penetram no aparelho respiratório. As poeiras em
suspensão também potencializam os efeitos dos gases presentes no ar. Uma ação que
provavelmente poderia auxiliar na prevenção das manifestações de problemas respiratórios
seria a remoção da poeira dispersa sobre o mobiliário e piso das salas. Entretanto e
infelizmente a vassoura, tipo piaçava, é o instrumento padrão de limpeza utilizado. Os
aspiradores são capazes de reter alguma sujeira, porém seu sistema de filtragem não retém a
poeira por completo, e inclusive podem atuar como vetores de disseminação desta. Desta
maneira a utilização de aspiradores com filtros especiais e de alta eficiência seria o
indicado, porém estes equipamentos têm um custo muito elevado. Segundo a Sociedade
Brasileira de Alergia e Imunopatologia (www.sbai.org,br) no caso de não existir carpete ou
tapetes no chão, o uso freqüente de pano úmido na limpeza é uma forma bastante eficaz
para remover a poeira, sendo recomendada a limpeza no ambiente.
Avaliação Vocal Individual
A primeira questão a ser discutida foi à dificuldade encontrada para a realização das
avaliações individuais. Inicialmente o planejamento do estudo previa a visita por três dias
para essa finalidade, no entanto foram necessárias doze visitas. O número de ausências das
alunas foi bastante elevado dificultando o trabalho proposto. Por outro lado foi possível
constatar um número significativo de queixas vocais em adolescentes do sexo feminino fora
da faixa etária do estudo e ainda em crianças, reforçando a necessidade de um estudo mais
amplo.
Na avaliação perceptiva auditiva realizada observaram-se valores de TMF abaixo
dos recomendados, segundo BELHAU & PONTES (1995) esses valores podem ser
indicativos de comprometimento no suporte aéreo pulmonar necessário para a boa
produção vocal. O resultado de 74,28% de vozes alteradas foi bastante próximo do
encontrado por ATTTIANEZI (2000) em estudo conduzido em escolas da rede pública do
Município do Rio de Janeiro que constatou 80% de alterações vocais em adolescentes de 10
a 14 anos do sexo feminino. Em estudos conduzidos com crianças RAMING &
VERDOLINI, apud MELO (2001), descrevem a ocorrência de desordens vocais entre 6 e
23,4 % da população infantil.
Os resultados aferidos de ataque vocal foram compatíveis aos reportados por
MARTINS (op cit) para crianças, o autor relata a incidência de 94% de ataque vocal
isocrônico em 116 vozes infantis.
O alto índice de ocorrência de alterações vocais ganha significância especial quando
se analisa o questionário de comportamento vocal e de condições adversas. As freqüências
aferidas demonstram indicadores elevados de mau uso e/ou abuso vocais e os resultados
mensurados foram compatíveis com as descrições de literatura para etiologia de distúrbios
vocais funcionais e/ou orgânicos funcionais. BEHLAU (2004) salienta que é comum que
indivíduos que desenvolvem hábitos vocais inadequados se utilizem de diferentes práticas
abusivas. As práticas abusivas apresentadas pelas adolescentes do presente estudo podem
ser indicativas de esforço vocal (uso da voz de forma intensa, o uso da voz durante muito
tempo, rir demais, gritar demais e usar a voz normalmente quando resfriadas). ZEMLIN
(2000) refere que a força com que as pregas vocais se encontram na linha média aumenta
conforme a intensidade vocal aumenta, pois a laringe oferece mais resistência ao fluxo de
ar. Este autor descreve, ainda, que quando uma pessoa grita, uma tensão laríngea excessiva
está presente o que pode resultar em irritação das pregas vocais. Quanto ao hábito de falar
durante muito tempo sem se hidratar apresentado pelas adolescentes avaliadas, sabe-se que
a água hidrata as pregas vocais, evita e diminui a quantidade de muco viscoso e a sensação
de garganta seca. YIU & CHAN (2002) ao avaliarem cantores de Karaokê, em Hong Kong,
China, sugerem que uma estratégia para preservar a função vocal e a qualidade do canto é a
hidratação constante. Da mesma forma, SALOMON et al (2002) observaram em estudo de
caso controle, o efeito benéfico da hidratação em casos de fadiga vocal.
Quanto às condições adversas a boa saúde vocal observa-se uma competição sonora
na escola e na família, declarados como ambientes ruidosos, além de hábitos inadequados
de alimentação e ingesta de líquidos. Alimentos gordurosos ou excessivamente
condimentados lentificam a digestão, além de aumentarem a secreção do muco no trato
vocal, prejudicando a ressonância e induzindo a produção de pigarro (BEHLAU &
PONTES, 1999). Segundo estes autores, a ingesta de líquidos gelados irá causar choque
térmico tendo como efeito imediato à descarga de muco e possível edema de pregas vocais.
O elevado número de adolescentes que se declaram como portadoras de estresse
levam a necessidade de estudos específicos sobre a relação do estresse e os distúrbios
vocais. COELHO (1994) define o estresse como uma reação interativa entre o indivíduo e o
meio ambiente. Em seu estudo a autora faz uma avaliação comparativa entre um grupo de
indivíduos disfonicos e um grupo de indivíduos com vozes normais utilizando-se de
parâmetros de características cognitivas e padrões de comportamento, eventos estressantes
de vida e sintomas de estresse, além de grau de tendência de somatização. A conclusão do
estudo é de que não foi possível a confirmação da hipótese de que disfonicos tenham
maiores sintomas de estresse que o grupo controle, no entanto foi possível observar que as
disfonias funcionais tendem a ser a expressão do distresse emocional do individuo, que
elege a laringe como seu órgão de choque.
Considerando-se a avaliação otorrinolaringológica realizada, observou-se que
21,5% das adolescentes foram diagnosticadas como portadoras de nódulos de prega vocal
que segundo CERVANTES (op cit) são bastante comuns em mulheres jovens e são a maior
causa de rouquidão em crianças, chegando a 80% dos casos. MELO et al (2001) ao
reavaliarem 1.093 exames de pacientes portadores de queixas vocais no Hospital do
Servidor Público de São Paulo observaram serem estes 88% do sexo feminino.
Durante o período em que as pregas vocais vibram para a emissão sonora deve
haver uma boa coaptação entre as mesmas, porém quando temos a presença de fenda
glótica, esta coaptação não é completa, permanecendo um espaço ou abertura entre as
pregas. Ao se analisar os resultados dos exames de laringoscopia indireta realizados que
indicaram mais de 68% de casos de má coaptação de pregas vocais, deve-se levar em
consideração que esta avaliação não permite o diagnóstico preciso do tipo de fenda.
Portanto não é possível afirmar quantas destas seriam do tipo triangular posterior, ou seja,
funcionais, logo, para um diagnóstico mais preciso o ideal seria a realização de exames
mais sofisticados. BEHLAU et al (2004) conceituam as fendas glóticas como inadaptações
fônicas, segundo os autores os desequilíbrios ocorrem por aumento ou diminuição de
grupos musculares específicos, causando o aparecimento de fendas, repercutindo de forma
negativa na qualidade vocal. Os índices de má coaptação encontrados nas adolescentes
avaliadas podem indicar dois caminhos, as chamadas fendas funcionais comuns em
mulheres ou ainda um alto grau de hipofunção. O diagnóstico diferencial das fendas, na
maioria das vezes, só é possível através de exame videolaringoscópio.
Estudos vêm sendo conduzidos no sentido de avaliarem as evidências da relação
entre a poluição do ar e as manifestações alérgicas. JANG, YEUM e SON (2003),
observaram que crianças que viviam em áreas poluídas tinham mais hiper-reatividade
brônquica do que as que viviam em áreas menos poluídas. Mesmo considerando-se que
além da exposição a poluentes atmosféricos outros fatores podem influenciar no
aparecimento das manifestações alérgicas, a contribuição desta fonte parece ser
indiscutível. No presente trabalho os índices encontrados de rinite alérgica (73,68%)
merecem algumas reflexões; a correlação entre manifestações alérgicas com as alterações
vocais pode existir na medida em que se considera que a laringe é um órgão aerodinâmico
extremamente sensível, e os fatores que influenciam o modo e a freqüência de vibração das
pregas vocais precisam estar em um equilíbrio sutil. O edema local devido a reações
alérgicas e/ou abusos vocais agudos (gritos, tabaco, álcool) modifica as características
físicas das pregas vocais distanciando a voz de sua qualidade habitual (ZEMLIN, 2000).
Em recente estudo BEHRENS et al (2003) avaliaram a tendência temporal da prevalência
de sintomas de asma, rinite alérgica e ecsema atópico em crianças e adolescentes alemães.
Os resultados encontrados por estes autores indicaram um aumento na prevalência de
sintomas atuais nas três doenças e nas duas faixas etárias, sendo de modo mais importante
nas meninas, refletindo mudanças na morbidade dessas condições nessa população.
Como dito anteriormente, a fim de tornar o ambiente escolar mais saudável é
imperativo o envolvimento de diversos atores sociais. Faz-se necessário que todos os
envolvidos no problema, alunos, professores, funcionários e pais, iniciem um processo de
mobilização social e desta forma tomem para si a responsabilidade por uma nova ordem
social que transforme a escola um lugar melhor. TORO & WERNECK (2004) salientam
que não aceitar a responsabilidade pela realidade em que vivemos é, ao mesmo tempo, nos
desobrigarmos da tarefa de transformá-la, colocando na mão do outro a possibilidade de
agir.
IX - CONCLUSÃO
A partir dos resultados obtidos na presente investigação foi possível concluir que:
- Disfonias funcionais, orgânico-funcionais e rinite alérgica são
patologias de alta prevalência em adolescentes escolares do sexo
feminino na escola estudada;
- O comportamento vocal inadequado apresentado é um importante fator
para o desenvolvimento das alterações vocais encontradas;
- As condições ambientais da escola no que se refere ao nível de ruído e
os índices de poluição do ar do bairro demonstram exercer uma
marcante influência no desenvolvimento destas patologias.
- As políticas públicas direcionadas a prevenção da saúde vocal dos
professores e alunos de escolas localizadas em regiões que sofrem
influência de ruídos externos, devem considerar as conseqüências
destes aspectos ambientais sobre a saúde destes indivíduos.
Desta forma sugerem-se estudos analíticos que possam confirmar essa correlação
assim como uma intervenção eficaz por parte do poder público e da sociedade civil no
sentido de tornar a escola um ambiente mais saudável.
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103. ZORZAL, F. M. B.; et al Carta de Ruído da Cidade de Curitiba
enquanto Poluição sonora Difusa. In: Anais: VI Simpósio Ítalo Brasileiro de
Engenharia Sanitária e Ambiental, set de 2002.
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO
O Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva (NESC) da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ) e o Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA) da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), convidam você, adolescente, e seu respectivo
responsável, a participar do projeto “OCORRÊNCIA DE DISFONIA FUNCIONAL E ORGÂNICA-FUNCIONAL
EM ADOLESCENTES ESCOLARES DO SEXO FEMININO” sob a coordenação da fonoaudióloga Margareth
Attianezi e orientação da professora Carmen Ildes Fróes Asmus.
O objetivo deste trabalho é de estudar a prevalência de disfonia funcional em
adolescentes do sexo feminino de 15 a 18 anos, discutindo os comportamentos vocais
inadequados e as condições ambientais na sua escola que possam ser intervenientes nas
alterações vocais diagnosticadas, e informando a você e ao seu responsável os tipos de
comportamentos que podem causar danos à sua saúde, e que, portanto não devem ser
realizados por você. Temos também por finalidade, com a sua participação e aprovação,
propor medidas que possam melhorar o seu ambiente escolar.
Para a avaliação da sua saúde vocal, vamos realizar avaliações fonoaudiológicas,
avaliação de ruído ambiental e, quando necessário, exame clínico otorrinolaringológico.
Todas as avaliações serão realizadas na sua escola. Os resultados dos exames serão dados a
você e ao seu responsável diretamente pelo médico ou fonoaudiólogo que o examinar. Caso
seja encontrado algum problema de saúde que necessite acompanhamento de especialista,
você será encaminhado ao posto de saúde mais próximo de sua residência. A fonoaudióloga
Margareth Attianezi, responsável pela pesquisa, se compromete a não revelar os resultados
de seus exames. O conjunto de resultados de exames, o seu e o de todas as suas colegas
serão analisados e divulgados de forma que não seja possível identificar de quem é cada
exame.
Sua participação na pesquisa é VOLUNTÁRIA, isso significa que você decide se
quer ou não participar da avaliação. Sua recusa não implicará em nenhuma perda para você.
Sendo assim, solicitamos a sua concordância e a permissão do seu responsável para que
você participe deste trabalho e nos colocamos ao inteiro dispor de vocês para outros
esclarecimentos que julguem necessários. Também gostaríamos de esclarecer que os seus
responsáveis podem acompanhar todas as atividades e a qualquer momento podem recusar
a sua participação.
Rio de Janeiro, de de 2004.
Margareth Attianezi
Eu, ____________________________________________________, responsável pela
aluna ____________________________________________, declaro estar esclarecido
sobre os termos apresentados acima e autorizo a participação de minha filha nesse trabalho
a ser desenvolvido na Escola Municipal Mário Cláudio.
Rio de Janeiro, de de 2004
Assinatura do responsável pela aluna
ANEXO 2
Número:___________
Há quanto tempo estuda na escola?
LISTA DE SITUAÇÕES DE ABUSO E MAU USO VOCAL E CONDIÇÕES ADVERSAS À SAÚDE VOCAL1. Fala em grande intensidade (voz forte) 2. Fala durante muito tempo 3. Fala agudo demais (muito fino) 4. Fala grave demais (muito grosso) 5. Fala sussurando 6. Fala com os dentes travados 7. Fala com esforço 8. Fala sem respirar9. Fala enquanto inspira o ar10. Usa o ar até o final11. Fala rápido demais12. Fala junto com os outros13. Fala durante muito tempo sem se hidratar14. Fala sem descansar15. Articula exageradamente as palavras16. Fala muito ao telefone17. Fala muito ao ar livre18. Fala muito no carro, metrô ou ônibus19. Pigarreia constantemente20. Tosse demais21. Ri demais22. Chora demais23. Grita demais24. Estuda em ambiente ruidoso25. em ambiente familiar ruidoso26. Vive com pessoas com problemas de audição27. Mantém rádio, som ou TV ligados enquanto fala28. Imita vozes dos outros29. Imita vários sons30. Usa a voz em posturas corporais inadequadas
31. Pratica esportes que usam a voz32. Freqüenta competições esportivas33. Participa de grupos religiosos com grande uso da voz34. Tem alergias35. Usa a voz normalmente quando resfriado36. Toma pouca água37. Permanece em ambiente com ar condicionado38. Vive em cidade com clima muito seco39. Vive em cidade com o ar muito poluído40. Permanece em ambiente empoeirado, com mofo ou pouca ventilação41. Expõe-se a mudanças bruscas de temperatura42. Toma bebidas geladas constantemente43. Toma café ou chá em excesso44. Come alimentos gordurosos ou excessivamente condimentados45. Come alimentos achocolatados em excesso46. Fuma 47. Vive em ambiente de fumantes48. Toma bebidas alcóolicas destiladas49. Usa drogas50. Faz auto medicação quando tem problemas de voz51. Dorme pouco52. Canta demais53. Canta fora de sua extensão vocal54. Canta em várias vozes55. Usa roupas apertadas no pescoço, tórax ou cintura56. Apresenta azia57. Apresenta má digestão58. Tem refluxo gastroesofágico59. Tem vida social intensa60. Tem estresse
(Adaptado de VILLELA & BEHLAU, 1988)Some seus pontos:
_________________________
CLASSIFICAÇÃO DO COMPORTAMENTO VOCAL
TIPO 1 – Até 15 pontos – O comportado vocalVocê não tem propensão para desenvolver um problema de voz. Parabéns pois você
respeita os limites do organismo! Siga assim que estará contribuindo par sua longevidade vocal. Contudo, se apesar desta classificação você estiver apresentando um problema de voz, tal como voz rouca ou esforço para falar, consulte rapidamente um especialista pois provavelmente trata-se de um quadro orgânico, ou seja, independe do comportamento vocal, e necessita de uma avaliação detalhada.
TIPO 2 – De 16 a 30 pontos – O candidato a problemas de vozVocê tem tendência para desenvolver um problema de voz e, talvez, já apresente
alguns sinais e sintomas de alteração vocal – a chamada disfonia. Você está em uma situação onde um acontecimento estressante adicional ou um simples aumento do uso da voz pode levá-lo a um sério risco vocal. Você precisa ser avaliado por um especialista! Procure verificar em seu ambiente de trabalho, familiar e social quais as modificações que podem ser introduzidas para reunir melhores condições de comunicação. Conscientize-se da importância de sua voz e reduza a prática de comportamentos negativos.
TIPO 3 – de 31 a 50 pontos – O risco sérioVocê tem se arriscado demais e pode vir a perder um dos maiores bens que possui –
sua voz. Talvez você já apresente uma disfonia e já tenha recorrido a um especialista. Siga corretamente a orientação e o tratamento indicados. Procure refletir sobre o modo com que você se comunica com as pessoas, em diferentes situações, caracterizando os principais focos de tensão e estresse de seu dia-a-dia, procurando reunir condições reverter esse quadro. Pense o quanto sua vida irá se tornar difícil se você tiver que viver com uma limitação vocal definitiva. Reaja!
TIPO 4 – Acima de 51 pontos - O campeão de abusos vocaisDe duas uma: ou você sofre de um problema de voz crônico ou apresenta uma
resistência vocal excepcional, acima do normal! Se você tem um problema de voz, sabe o quanto esta situação interfere negativamente em sua vida, e como esse fato representa uma sobrecarga adicional em casa e no trabalho. Conscientize-se da necessidade imediata de desenvolver comportamentos vocais adequados e saudáveis. Melhore seu ambiente de comunicação! Se você ainda não procurou um especialista, é melhor não adiar! Busque orientação! Por outro lado, se apesar desta quantidade de desvios no uso da voz ela ainda se apresenta saudável, você pertence a esse raro tipo de indivíduo com resistência vocal a toda prova. Contudo, cuide-se, pois sua voz não é eterna e os limites do organismo mudam constantemente com a idade e as condições gerais de saúde. Além disso, seu comportamento vocal pode estar sendo invasivo para os seus interlocutores, representando também um modelo vocal inadequado, principalmente para as crianças. Que tal mudar?
ANEXO 3Nível de critério de avaliação para ambientes externos, de acordo com a NBR 10151/2000, e zoneamento municipal por similaridade:
Tipos de Áreas Período Diurno
Período Noturno
Zoneamento Municipal(por similaridade)
Áreas de sítios e fazendas 40 35(zonas de preservação e conservação de unidades de conservação ambiental e zonas agrícolas)
ZCVS, ZPVS, Áreas AgrícolasÁrea estritamente residencial urbana ou de hospitais ou de escolas
50 45 ZRU
Área mista, predominantemente residencial
55 50 ZR 1, ZR 2, ZR 6, ZRM, ZOC
Área mista, com vocação comercial e administrativa 60 55 ZR3, ZR 4, ZR 5, ZUM, CB de ZR,
ZC, ZCSÁrea mista, com vocação recreacional 65 55 ZT, AC, ZP, CB de ZT
Área predominantemente
Industrial
70 60 ZPI , ZI, ZIC, CB de ZI
Obs: Os níveis máximos de sons e ruídos permitidos em ZE serão verificados de acordo com os usos previstos em cada sub-zona em correlação com a tabela acima.
Legenda:ZE - zona especial ZCVS - zona de conservação da vida silvestreZPVS - zona de preservação da vida silvestreZOC - zona de ocupação controladaZRU - zona residencial unifamiliarZRM - zona residencial multifamiliarZR 1, 2 , 3 - zona residencial (permite ensino em edificação exclusiva)ZR 4, 5 - zona residencial (permite comércio em edificação mista e pequena indústria)ZR 6 – Residencial e agrícolaZCS - zona de comércio e serviçoCB - centro de bairroZUM - zona de uso mistoZT - zona turísticaZC - zona comercialAC - área centralZI - zona industrialZPI - zona predominantemente industrialZIC - zona de indústria e comércioZP - zona portuária
ANEXO 4
FICHA DE AVALIAÇÃO INDIVIDUAL
Número:..........
Data: ….....................
Nome:..................................................................................... Idade:...............
Menstruação: ( ) 1 sim ( ) 2 não1. Análise fonoaudiológica – Avaliação perceptivo auditiva
1.1 Tempo Máximo de Fonação – TMFVogal sustentada: /a/:........ /i/:......... /u/:........
Análise:......................................................................................................
Fricativas: surda /s/:.......... sonora /z/:........ relação s/z:.......
Análise: ....................................................................................................
1.2 Fala Espontânea:
Ataque vocal: 1 ( ) isocrônico 2 ( ) brusco 3 ( ) aspirado
Tipo de voz: 1 ( ) normal 2 ( ) rouca 3 ( ) soprosa 4 ( ) áspera 5 ( ) anasalada
Diagnóstico: 1 ( ) positivo para disfonia, encaminhar ao ORL
2 ( ) negativo para disfonia
Fonoaudiólogo responsável:..................................................Data:..............................
2. Análise do questionário: LISTA DE SITUAÇÕES DE ABUSO E MAU USO VOCAL E CONDIÇÕES ADVERSAS À SAÚDE VOCAL
...................................................................................................................................................
3. Avaliação Otorrinolaringológica: Laringoscopia Indireta: Diag. orgânico 1( ) sim 2( ) não / Orgânico-funcional 1( )
sim 2( ) não Rinoscopia:..............................................Rinite Alérgica 1( ) sim 2 ( ) não
Médico responsável:........................................................... Data................................
4. Diagnóstico Vocal Final:
a) ( ) disfonia funcional b) ( ) disfonia orgânico funcional
c) ( ) disfonia orgânica