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ENFERMAGEM

Profª. Lívia Bahia

SAÚDE DA MULHER

Assistência de Enfermagem ao Pré-Natal

Parte 9


Intercorrências Clínicas mais frequentes na gestação Infecção por HIV

• O diagnóstico durante a gestação, ou ainda no momento do trabalho de parto, com

instituição de medidas apropriadas, pode reduzir significativamente a transmissão

vertical (da mãe para o filho);

• O teste anti-HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pré-natal e repetido

próximo à 30ª semana gestacional (sempre que possível), a todas as gestantes;

• Está bem estabelecida a importância da oferta da testagem para o diagnóstico da

infecção pelo HIV a todas as gestantes;

• O conhecimento do estado sorológico da infecção pelo HIV e a precocidade do

diagnóstico tornam possível a adoção de medidas que reduzem substancialmente o

risco de transmissão vertical do HIV;


• Condutas diante do diagnóstico de infecção por HIV na gestação:

o Prestar suporte psicológico necessário;

o Informar sobre o uso da terapia anti-retroviral (TARV) e a necessidade de

acompanhamento médico especializado durante toda a gestação;

o Na impossibilidade de referência imediata para o serviço especializado, o

profissional poderá solicitar avaliação da carga viral e dos níveis de TCD4+,

instituir a zidovudina (AZT) oral se a gestante estiver após a 14ª semana e

assintomática, encaminhando-a, em caráter prioritário, para profissional que

assista portadoras do HIV;


o Informar sobre os riscos da transmissão vertical pela amamentação, orientando

sobre como alimentar o bebê com fórmula infantil;

o Informar também sobre a contra indicação do aleitamento cruzado (amamentação por

outra mulher);

o Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativo (masculino

ou feminino) nas relações sexuais;

o Informar sobre a necessidade de acompanhamento periódico da criança em serviço

especializado de pediatria para crianças expostas ao HIV e oferecer informações

sobre onde poderá ser feito esse acompanhamento;

o Continuar o acompanhamento da gestante encaminhada, com atenção para a adesão às

recomendações/prescrições;


• Quando iniciar a TARV

o Toda gestante infectada pelo HIV deve receber TARV durante a gestação;

o Necessário detectar as dificuldades de compreensão e outros obstáculos a adesão ao

tratamento, garantindo o acesso da gestante a informação clara sobre:

os objetivos do tratamento;

o significado dos exames de carga viral e de contagem de LT-CD4+;

a necessidade de adesão ao regime terapêutico proposto;

os efeitos adversos potenciais para mãe e feto;

os medicamentos que compõem o esquema e seus mecanismos de ação;

a importância de evitar o uso de bebidas alcoólicas e drogas;

importância do uso sistemático de preservativos;

a necessidade de realização periódica das consultas e dos exames de seguimento;


o A indicação de TARV na gestação pode ter dois objetivos:

profilaxia da transmissão vertical;

tratamento da infecção pelo HIV


• Profilaxia da transmissão vertical do HIV

o Objetivo: apenas a prevenção da transmissão vertical e está recomendada para

gestantes que não possuem indicação de tratar a infecção pelo HIV, já que são

assintomáticas e o dano imunológico é pequeno ou ausente, havendo baixo risco de

progressão para aids;

o O inicio do esquema deve ser precoce, após o primeiro trimestre, entre a 14ª e a

28ª semana de gravidez;

o Quando o diagnóstico é estabelecido tardiamente, no 3º trimestre (mais

especificamente a partir da 28ª semana), é recomendado o início da TARV logo após

a coleta dos exames, mesmo antes da obtenção de seus resultados;


• Tratamento da infecção pelo HIV na gestação

o Mulheres que apresentam repercussão clinica e/ou imunológica grave da infecção do

HIV tem indicação de tratamento, independentemente da gravidez e em qualquer idade

gestacional;

o Gestantes sintomáticas ou assintomáticas com contagem de LT-CD4+ ≤ 350 cels./mm3

apresentam critérios de inicio de tratamento, conforme recomendado para adultos que

vivem com HIV, devendo inicia-lo com o objetivo de tratar a doença ou reduzir o

risco de progressão;


o Em gestantes com indicação de tratamento antirretroviral, os principais objetivos

da TARV são:

reduzir o risco de progressão da doença, diminuindo a morbidade e a mortalidade

associadas ao HIV;

melhorar a qualidade de vida;

preservar e, quando possível, restaurar o sistema imunológico;

suprimir de forma sustentada a replicação viral, prevenindo a transmissão

vertical do HIV;


• Recomendações para início de terapia antirretroviral

CV = carga viral; LT = linfócitos T; IG = idade gestacional (Brasil, 2010)


Outras DST

o As DST podem ocorrer em qualquer momento do período

gestacional;

o Atenção especial deve ser dirigida ao parceiro sexual;


o Podemos agrupar as DST em síndromes:

Síndrome de úlcera genital: presença de lesão ulcerada em região anogenital, de causa

não traumática, única ou múltipla, podendo ser precedida por lesões vesiculosas. As

causas mais comuns são, à exceção da sífilis primária, o cancro mole e o herpes

genital;

Tratamento da gestante:

- Sífilis primária: penicilina G benzatina 1.200.000 UI, IM em cada glúteo em dose

única, totalizando 2.400.000 UI, ou estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 h,

por dez dias;

- Herpes: o tratamento das lesões herpéticas poderá ser feito nos casos de primo-

infecção ou em situações de grande número de recorrências, especialmente próximo ao

parto, com Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8h, durante sete a dez dias;

- Cancro mole: estearato de eritromicina, 500 mg, VO, de 6/6 h, por sete dias ou

ceftriaxona, 250 mg, IM, dose única;


Síndrome de corrimento vaginal: corrimento de cor branca, acinzentada ou amarelada,

acompanhado de prurido, odor ou dor durante a relação sexual, que pode ocorrer durante a

gestação. As causas mais comuns são a candidíase, a tricomoníase e a vaginose bacteriana.

Apenas a tricomoníase é considerada de transmissão sexual;


- Qualquer um dos tratamentos tópicos pode ser usado para candidíase em gestantes, de

preferência aos derivados imidazólicos como o miconazol, o isoconazol , o tioconazol e o

clotrimazol, por um período de sete dias. Não deve ser usado nenhum tratamento

sistêmico;

- Para vaginose bacteriana e /ou tricomoníase, está indicado o uso de metronidazol 2 g,

VO, dose única, ou 250 mg 3 vezes ao dia, VO, durante 7 dias, ou metronidazol 400 mg, de

12/12 h, VO, por 7 dias, após completado o primeiro trimestre. Nos casos de

tricomoníase, o parceiro também deve ser tratado.


Síndrome de corrimento cervical: presença de corrimento mucopurulento proveniente

do orifício externo do colo do útero, acompanhado ou não por hiperemia, ectopia ou

colpite. As causas mais comuns são infecção por gonococo e clamídia;


- Deve ser feito com:

Amoxicilina: 500 mg, VO, de 8/8h, por sete dias; ou

Eritromicina (estearato): 500 mg, VO, de 6/6h, por sete dias; ou

Azitromicina: 1 g, VO, dose única.

Associado a:

Cefixima: 400 mg, VO, dose única; ou

Ceftriaxona: 250 mg, IM, dose única; ou

Espectinomicina: 2 g, IM, dose única


Condiloma acuminado: lesões verrucosas, isoladas ou agrupadas, úmidas ou secas e

queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, períneo e região perianal. Podem ser

subclínicas e afetar o colo uterino.


A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no número das lesões:

- Nunca usar PODOFILINA, PODOFILOTOXINA ou IMIQUIMOD durante a gravidez;

- Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização em qualquer fase;

- Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta

frequência (exérese por alça diatérmica ou LEEP) em qualquer fase da gravidez;

- Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir

do segundo trimestre;

Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia

oncológica após o parto;


• Seguimento das infecções sexualmente transmissíveis após a gestação

o Sífilis

- A mulher tratada em decorrência de sífilis, durante a gestação ou no momento

do parto, deverá ser acompanhada com VDRL no pós-parto em intervalos trimestrais;

- A negativação do teste indica alta ambulatorial, o que, geralmente, acontece

no primeiro ano;

- A elevação dos títulos em duas diluições pode indicar reinfecção (parceiro

não tratado ou novo parceiro), neurossífilis ou manifestações tardias por

tratamento inadequado, indicando reavaliação clínico-laboratorial completa;


o Condiloma acuminado

- Essas mulheres devem ser acompanhadas com realização da citologia oncótica.

Portadora de lesões tratadas durante a gravidez terá seguimento regular para

manutenção do tratamento, se necessário. O parceiro deverá ser avaliado para

possível tratamento conjunto;

o Outras DST

- Casos diagnosticados e tratados durante a gestação devem ser reavaliados no

puerpério para verificar a necessidade de retratamento;

- Em casos de recorrências frequentes, o(s) parceiro(s) deve(m) ser

avaliado(s) quanto à necessidade de tratamento concomitante, exceto para

tricomoníase, em que o parceiro sempre deve ser tratado;


o HIV/Aids

- As mulheres identificadas como portadoras assintomáticas do HIV no período

pré-concepcional, durante a gestação, ou no parto/puerpério imediato, seguirão a

rotina de consultas nas unidades básicas de saúde, em conjunto com os serviços de

referência para portadoras do HIV, de acordo com a frequência determinada pelo

profissional de saúde assistente;

- Lembramos que a amamentação está contraindicada;


Parasitoses Intestinais

• A incidência de protozooses e helmintíases intestinais é alta no Brasil;

• A maioria das parasitoses tem transmissão a partir de fezes humanas disseminadas no

meio ambiente onde predominam condições precárias de higiene, habitação,

alimentação e saneamento básico;

- Helmintíases

- Protozooses


o Helmintíases:

São infecções ou infestações, sintomáticas ou inaparentes, causadas por vermes que

passam a habitar o trato intestinal, geralmente limitando-se a essa localização em sua

fase adulta;

Na fase larvária, os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros

órgãos, de acordo com seu ciclo biológico;

As helmintíases mais comuns são: ancilostomíase

ascaridíase;

enterobíase;

estrongiloidíase;

himenolepíase;

teníase;

tricuríase.


Embora nenhuma dessas parasitoses, habitualmente, constitua-se em situação de

grande importância clínica durante a gestação, é importante lembrar que a anemia

delas decorrente pode agravar a anemia fisiológica ou a ferropriva, tão comuns na

gravidez;

Assim, recomenda-se a realização de exame protoparasitológico de fezes em todas as

mulheres grávidas, sobretudo naquelas de nível socioeconômico desfavorecido, para

o adequado tratamento ainda na gestação;

O momento oportuno para o tratamento é o mais precoce possível, logo após as 16–20

semanas, para evitar os potenciais riscos teratogênicos das drogas e a somatória

de seu efeito emético à êmese da gravidez;


o Protozooses

Alguns protozoários não são considerados patogênicos para o tubo digestivo:

Entamoeba coli, Lodamoeba buetschlii, Chilomastix mesnili, Endolimax nana,

Trichomonas hominis. Não necessitam, portanto, de nenhum tipo de tratamento

específico.

Amebíase: protozoose causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas

formas intestinal e extra-intestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a

doença benigna, manifestando-se sob a forma intestinal diarréica;

Giardíase: as manifestações clínicas estão presentes em 50% das vezes ou mais,

relacionando-se, possivelmente, com a participação de fatores predisponentes, como

alterações da flora intestinal e desnutrição. A manifestação mais comum é a

diarréia, às vezes acompanhada de desconforto abdominal ou dor em cólica,

flatulência, náuseas e vômitos. Na giardíase não se observam, de modo geral,


Medicamentos indicados na terapêutica

das Helmintíases e Protozooses

intestinais durante a gestação


Medicamentos indicados na terapêutica das helmintíases e protozooses intestinais durante a

gestação

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