Enfermagem no Neurointensivismo Bases Anatomo-Funcional e Clínica

Prof. Dr. Roberto Carlos Lyra da SilvaUNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA EM ENFERMAGEM

Considerações Sobre Considerações Sobre o Exame Neurológicoo Exame Neurológico

AVALIARAVALIAR

CONSCIÊNCIA, COMUNICAÇÃO, PRAXIA E GNOSIA

PESCOÇO, COLUNA CERVICAL E LOMBO-SACRA

NERVOS RAQUIANOS

EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO

SENSIBILIDADE

REFLEXOS

NERVOS CRANIANOS

ESPECIAL

GERAL

SENTIDOS

PROFUNDA

SUPERFICIAL

TÁTIL

TÉRMICA

DOLOROSA

PRESSÃO

VIBRATÓRIA

DOLOROSA

CINÉTICO-POSTURAL

EXTEREOCEPTIVOS

MIOTÁTICOS

VISCEROCEPTIVOS

DE DEFESA

Particularidades do Exame

A avaliação clínica constante do nível de consciência do doente neurológico é de grande importância no neurointensivismo. Nas vítimas de trauma, devemos sempre considerar a presença de uma possível lesão da coluna vertebral e cranioencefálica, com necessária manutenção da imobilização do paciente até a definição radiológica do quadro.

DISFAGIADISTÚRBIOS DA MARCHAPARESIASPARALISIASDISTÚRBIOS DA SENSIBILIDADEDISTÚRBIOS DE ESFÍNCTERDISTÚRBIOS DO SONODISTÚRBIOS DAS FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORESNÁUSEAS E VÔMITOS

ACHADOS COMUNSDISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIACEFALÉIA E DOR NA FACETONTURAS E VERTIGENSCONVULSÕES E AUSÊNCIASAUTOMATISMOSAMNÉSIAMOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOSDISTÚRBIOS VISUAISDISTÚRBIOS AUDITIVOS

O Sistema Integrador

Trata-se do sistema, que juntamente como endócrino, provê a maior parte das funções de controle dos demais mecanismos fisiológicos do organismo humano. Discutiremos neste encontro os principais aspectos anatomo-fisiológicos e clínicos do sistema nervoso, dando ao estudante uma importante arma na interpretação de distúrbios que acometem este sistema a partir do exame clínico neurológico.

Mapa Funcional do Encéfalo

O sistema nervos central esta organizado em regiões topográficas formando verdadeiros mapas codificadores, isto é, há um “mapa” celular dentro do sistema nervoso central que quando ativado, codifica o tipo de sensação que esta sendo recebida.

O Neurônio

A Irrigação Do SNCA Irrigação Do SNC Sistemas Carotídeo Interno e Vértebro-BasilarSistemas Carotídeo Interno e Vértebro-Basilar

O Sistema Carotídeo• A artéria carótida interna penetra no encéfalo pelo canal

carotídeo do osso temporal, atravessa o seio cavernoso na região do esfenóide e emite dois ramos terminais e quatro ramos colaterais.

• Emite os ramos terminais que são as artérias cerebral anterior e cerebral média, e colaterais que são as artérias oftálmica, hipofisária, coróidea anterior e comunicante posterior;

• A artéria cerebral média irriga a maior parte da face súpero-lateral do cérebro seguindo pelo sulco lateral em seu trajeto inicial enquanto a artéria cerebral posterior irriga o lobo occipital;

• Ao contrário dos outros órgãos, no encéfalo as artérias possuem menor calibre que as veias.

O Sistema Vértebro-Basilar• As artérias vertebrais são ramos da subclávia e ascendem

pelos forames transversos das vértebras cervicais passando pela membrana atlanto-occipital e penetrando no espaço intracraniano através do forame magno;

• Ao atingir o espaço intracraniano, unem-se para formar a artéria basilar que percorre o sulco basilar da ponte;

• Antes de formar a artéria basilar, as artérias vertebrais originam as duas artérias espinhais posteriores e a artéria espinhal anterior que irão vascularizar a medula;

• Originam também as artérias cerebelares inferiores posteriores. A artéria basilar emite ao longo de seu trajeto a artéria cerebelar superior, a artéria cerebelar inferior anterior e a artéria do labirinto que vasculariza estruturas do ouvido interno.

O Polígono de Willys• A base do encéfalo possui um complexo sistema arterial

anastomótico conhecido como polígono de Willys, formado pelos ramos das artérias carótida interna e vertebral;

• Encontra-se entre a base do encéfalo e a porção basilar do osso occipital e parte do esfenóide;

• Nesse polígono, as duas artérias cerebrais anteriores são interligadas pela artéria comunicante anterior;

• A artéria basilar bifurca-se para formar as duas artérias cerebrais posteriores, as quais se unem à carótida interna de seu respectivo lado através das artérias comunicantes posteriores. O território de irrigação da artéria cerebral anterior compreende a face medial do cérebro e a parte superior da face súpero-lateral.

Irrigação Espinhal e Radicular

• A irrigação da medula é feita pela artéria espinhal anterior, pelas artérias espinhais posteriores e pelas artérias radiculares;

• A artéria espinhal anterior forma-se a partir da união de dois ramos recorrentes que saem das artérias vertebrais. Ela segue pela fissura mediana anterior da medula e vai até o cone medular;

• As artérias espinhais posteriores percorrem a parte dorsal da medula, medialmente às raizes dorsais dos nervos espinhais;

• As artérias radiculares irrigam as raízes dos nervos espinhais.

O Sistema de Drenagem• O sistema de drenagem sanguínea do encéfalo é composto

por veias e pelos seios da dura-máter onde essas veias liberam o sangue;

• O sistema venoso superficial é formado pelas veias cerebrais superficiais superiores e inferiores que drenam o córtex e pequena parte da substância branca do cérebro;

• No sistema venoso profundo destaca-se a veia cerebral magna ou veia de Galeno que desemboca no seio reto;

• O sistema venoso profundo drena o diencéfalo, o corpo estriado, a cápsula interna e a maior parte do centro branco medular do cérebro;

• Não há circulação linfática no encéfalo.

Fluxo Sanguíneo Cerebral• No adulto, o FSC é em média de 50 a 65ml por 100g de

tecido;• Para o cérebro inteiro, isso é aproximadamente igual a

800ml/min. ou 15% do DC em repouso;• Sua regulação está diretamente relacionada ao

metabolismo do tecido cerebral;• Têm efeitos potentes no controle do FSC, a concentração

de CO2, do íon H e do O2;• O aumento da concentração de CO2 ou do H, bem como a

diminuição do O2, elevam o FSC.• Se o FSC cai: diminui função neuronal e depois, há lesão

cerebral irreversível.• Se o FSC aumenta: edema cerebral e áreas de hemorragia.

Efeitos da Temperatura

• 30-40% do O2 consumido pelo cérebro é para manter a integridade celular.

• Declínio de 10°C ↓ consumo de O2 em 50%.

Efeitos da Sedação

• Depressão profunda da atividade cerebral.

• Diminui o consumo de O2.

Auto-Regulação do FSC

• Mecanismos que mantém o FSC constante mediante a flutuação da PAM.

• ↓ PPC = compensado por vasodilatação• ↑ PPC = compensado por

vasoconstricção

O Estojo Ósseo

Particularidades Clínicas

• Inelasticidade e baixíssima complacência;• Volume de massa passível de variação;• PIC passível de variação;

• Necessidade de manutenção da PPC.

Aspectos Clínicos

• O volume craniano de um adulto é de, aproximadamente, 1900ml e é ocupado com 80% de cérebro, 10% de sangue e 10% de LCR.

• O volume dos componentes deve ser compensado se houver aumento de um dos componentes ou aparecimento de outro elemento “que ocupe espaço”,pois o crânio é uma caixa inextensível.

Efeitos da PIC Sobre o FSC

• O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) é = à relação entre a pressão de perfusão cerebral (PPC) e a resistência vascular cerebral (RVC).

• O fluxo sangüíneo cerebral é mantido estável à custa de adaptações da RVC, que é modificada por mecanismos de auto-regulação.

Aspectos Fisiopatológicos

• Para efeitos práticos, a pressão no interior das veias cerebrais é igual à PIC;

• A pressão venosa cerebral deve ser mantida pouco acima da PIC, para impedir o colapso das veias;

• Quando a PIC sobe, a pressão nas veias cerebrais de paredes finas aumenta na mesma proporção. Isto ocorre para evitar o colapso das veias e conseqüente interrupção do fluxo sangüíneo cerebral.

Pressão de Perfusão Cerebral

• A PPC, que consiste na diferença entre a pressão arterial e a venosa, tem valor aproximado da diferença entre as pressões arterial e intracraniana.

• Estas relações podem ser sistematizadas na seguinte equação:

PPC= PAM – PIC– Deve-se ficar atento à gasometria arterial:

• CO2= vasodilatador cerebral• O2 e pH altos= vasoconstricção

Menínges1- Dura-mater

2- Pia-mater

3- Aracnóide

Espaços Meníngeos

• ESPAÇO EDPIDURAL• DURAMATER• ESPAÇO SUBDURAL• ARACNÓIDE• ESPAÇO SUBARACNÓIDE• PIAMÁTER

Irritação das Menínges

Irritação Meníngea

Traumática Infecciosa

Sinais de Meningismo ou de Irritação Meningeana

Considerações Semiológicas

PROVA DE BRUDZINSKI PROVA DE LEWINSON

Considerações Clínicas As inflamações que acometem as meninges é denominada meningite podendo acometer as raízes dorsais e ou ventrais dos nervos. As raízes nervosas podem ser também acometidas por tumores vertebrais, medulares, hemorragias subaracnóideas ou mesmo através de uma herniação do disco intervertebral. Infecções e fraturas também acometem os nervos espinhais;

Lesões nas raízes posteriores causam dor na pele e na musculatura inervada por aquela raiz, antes da perda da sensibilidade naquele dermátomo haverá evidência de hiperalgesia e hiperestesia naquela região;

Já nas lesões anteriores haverá paralisia de qualquer músculo que seja inervado por aquele nervo, haverá fasciculações e atrofia muscular.

Embriogênese do SNEmbriogênese do SN

Desenvolvimento Embrionário

Num corte transversal do tubo neural identificamos estruturas diferentes. No seu interior há uma cavidade chamada de canal neural delimitada posteriormente, por lâminas alares (formarão os centros sensitivos) e, anteriormente, por lâminas basais (formarão os centros motores). Estas lâminas são separadas por sulcos limitantes (formarão os centros vegetativos), superiormente há a lâmina do tecto e inferiormente a lâmina do assoalho.

O Tubo NeuralTecido de

Origem:ECTODERMA

Na evolução embrionária a vesícula anterior (encefálica) irá formar outras três vesículas denominadas: prosencéfalo, mesencéfalo e rombencéfalo. O prosencéfalo formará o telencéfalo e o diencéfalo enquanto que o mesencéfalo formará o próprio mesencéfalo e o rombencéfalo em metencéfalo (formará a ponte e o cerebelo) e o mielencéfalo (medula espinhal). O diencéfalo formará estruturas como o tálamo e o hipotálamo enquanto que o telencéfalo se desenvolverá e dará origem aos hemisférios direito e esquerdo e também aos núcleos da base.

Organização Estrutural & Funcional -

Divisão Sensorial e Motora

Atividade SomáticaGrande parte das atividades do sistema nervoso é iniciada pela experiência sensorial que emana dos receptores sensoriais, quer sejam visuais, auditivos, táteis...

Trafego do Estímulo Somático

Os Efetores - Motores

O papel mais importante do sistema nervoso é controlar as várias atividades corporais, a partir do controle da contração dos músculos esqueléticos, dos músculos lisos e da secreção glandular.

FUNÇÕES MOTORAS

Sistema NervosoSistema Nervoso Divisão Anatômica Divisão Anatômica

O SNC recebe, analisa e integra informações. É o local onde ocorre a tomada de decisões e o envio de ordens. O SNP carrega informações dos órgãos sensoriais para o SNC e deste para os órgãos efetores (músculos e glândulas).

O SNA é responsável pela vida vegetativa e o SNS, pela vida de relação.

SISTEMA NERVOSO CENTRAL, PERIFÉRICO E AUTÔNOMO

Níveis de Função do SNC

Nível Espinhal

• Movimentos de marcha;• Reflexos de retirada;• Sustentação das pernas contra gravidade;• Controle de vasos sanguíneos locais;• Movimentos gastrointestinais;• Receber “ordens” corticais de controle.

Nível Cerebral Inferior

• Geralmente, controladas pelo Tronco, Hipotálamo, Tálamo, Cerebelo e Gânglios da Base;

• Controle subconsciente da PA e respiração;

• Controle do equilíbrio;• Reflexos da alimentação;• Padrões emocionais, atividade sexual e

reação a dor e ao prazer.

Nível Cortical

• É essencial à maioria dos nossos processos de pensamento;

• Nesse nível, o mundo é literalmente aberto a nossa frente.

• Nunca funciona sozinho!

Tipos de Receptores

• Mecanoceptores;• Termoceptores;• Nociceptores;• Receptores eletromagníeticos;• Quimioceptores.

Fibras Nervosas

Alguns sinais precisam ser transmitidos em direção ou a partir do sistema nervoso central de modo extremamente rápido, outros, nem tanto. Desta forma, quanto maio o diâmetro da fibra, maior será a sua velocidade de condução.

O Encéfalo

• Divisão Cérebro

Tronco Cerebelo

Envolve todas as estruturas do neurocrâneo e do neuroeixo. Estende-se da cavidade craniana até a altura de L1 e L2, no canal medular.

O Cérebro e o Controle da O Cérebro e o Controle da Função Muscular: Córtex Função Muscular: Córtex

Motor, Gânglios da Base e Motor, Gânglios da Base e Diencéfalo e CerebeloDiencéfalo e Cerebelo

Telencéfalo/Cérebro

Estes hemisférios abrigam as sedes da memória e dos nervos sensitivos e motores.

Entre eles estão os ventrículos (laterais e terceiro). Contamos ainda com um quarto ventrículo, localizado ao nível do tronco encefálico.

Constituem a maior parte do encéfalo sendo dois os hemisférios separados pela fissura longitudinal do cérebro. O corpo caloso é a maior comissura do cérebro interligando os dois hemisférios cerebrais. Os hemisférios separam-se didaticamente entre lobos frontal, parietal, occipital, límbico, temporal e insular.

Aspectos Relevantes• Inicialmente, todos os movimentos voluntários envolvem

atividade consciente do córtex cerebral;• Entretanto, a maior parte do controle depende da

ativação simultânea de funções encefálicas inferiores (Medula espinhal; Tronco e Gânglios da Base);

• Existe, para alguns movimentos chamados finos de destreza dos dedos e das mãos, uma via direta para o neurônios motores anteriores da medula.

Neurônios MotoresPrimeiro Neurônio

• Seu corpo celular está na ponta anterior da medula;

• Seu longo axônio segue pela raiz ventral e através dos nervos espinhal, faz sinapse com um músculo esquelético (Placa Motora);

• É o responsável direto pela contração muscular e tem efeito trófico muscular;

• Lesionado, causa paralisia flácida e amiotrofia.

Segundo Neurônio• É um dos componentes

mais importantes do SN;• Seu corpo localiza-se no

córtex cerebral, na área motora;

• Possui o maior axônio do SN;

• É responsável pelo movimento voluntário e pela força;

• Lesionado, causa lesoões focais.

Via Piramidal – 1º. Neurônio

Tracto Córticoespinhal

É formada por duas outras vias: a via córticoespinhal e a via córticonuclear, ambas decussam na pirâmide bulbar.

A via córticoespinhal interliga o córtex motor ao corno anterior da medula espinhal isto é, a área de Broadman 4 (giro pré-central) ao neurônio motor anterior. A área de Broadman 4 envia fibras que via corona radiada atravessam a cápsula interna chegando ao mesencéfalo.

Do mesencéfalo 75-90% das fibras nervosas sofrem decussação bulbar formando então o tracto córticoespinhal lateral.

Outros 10% de fibras nervosas, não sofrem essa decussação na pirâmide bulbar mas em níveis medulares inferiores, formando assim, o tracto córticoespinhal anterior.

Uma observação importante é de que nem todas as fibras córtico-espinhais são motoras: 40% provêm da área sensorial primária responsável por controle dos impulsos sensitivos.

Atividade Piramidal• A transmissão dos sinais motores são transmitidos diretamente do

córtex à medula espinhal pelo trato corticoespinhal e indiretamente pelas múltiplas vias acessórias que envolvem os gânglios da base, o cerebelo e vários núcleos do tronco encefálico;

• Geralmente, as vias diretas têm mais a ver com movimentos discretos e detalhados, especialmente dos segmentos distais dos membros, como as mãos e os dedos.

• A via direta é também denominada de Via ou Trato Piramidal, que é a via de saída mais importante do córtex motor;

• Tem origem em cerca de 30% no córtex motor primário, 30% nas áreas pré-motoras e motora suplementar e 40% nas áreas sensoriais somáticas posteriores ao sulco central;

• Excitam os neurônios motores anteriores através da porção cinzenta da medula e causam a contração muscular.

O Córtex Motor

O córtex (região mais superficial formado basicamente por substância cinzenta) está dividido em mais de 40 áreas funcionais distintas, sendo a maioria pertencente ao neocórtex.

O Córtex motor dividi-se em 3 subáreas, cada qual com representação topográfica própria de todos os grupos musculares e funções motoras específicas do corpo.

Córtex Motor Primário

Observar que mais da metade de todo o córtex motor primário está relacionado com o controle da mãos e dos músculos da fala.

Córtex Pré-Motor• Sua organização topográfica é aproximadamente a mesma do

córtex motor primário;• Área da boca e da face mais lateralmente, com as áreas do braço,

tronco e perna, localizadas superiormente;• A maioria dos sinais nervosos gerados nessa área causam padrões

de movimentos envolvendo grupos musculares que desempenham tarefas específicas;

• Os sinais poderão atingir diretamente o córtex primário, ou então para os gânglios da base, devendo retornar através do tálamo para o córtex primário.

• Juntamente com o córtex motor primário, os gânglios da base e o tálamo, constituem um complexo sistema global para o controle do movimento coordenado do corpo

Área Motora Suplementar

• Necessitarem de estímulos consideravelmente mais fortes para causar contração muscular a partir dessa área,

• Quando as contrações são obtidas, são freqüentemente bilaterais em vez de unilaterais;

• A estimulação leva a movimentos de preensão de ambas as mãos simultaneamente;

• Geralmente trabalham com a área pré-motora para promover movimentos de atitudes, de fixação de diferentes segmentos do corpo, posicionais da cebeça e dos olhos e como fundo para o controle mais apurado dos braços e mãos pelo outros córtex.

Áreas Motoras Especializadas

• São área altamente especializadas localizadas principalmente na área pré-motora que controlam funções motoras específicas.

Considerações Clínicas

Como o tracto córticoespinhal sofre influência do tracto rubro-espinhal e retículo-espinhal (ambos considerados vias extrapiramidais), nas lesões desse tracto, não observa-se hemiplegia, mas somente hemiparesia e dificuldade em contrair voluntariamente os músculos da região afetada. Nestas lesões o movimento fracionado é perdido, a movimentação será grosseira, abrupta.

O sinal mais famoso na presença de lesão piramidal é o Sinal de Babinski. Quando estimulamos de forma apropriada, o hálux desempenha um movimento em extensão.

Nas síndromes que acometem o neurônio motor inferior observamos paralisia, hipotonia e arreflexia. Já nas lesões do neurônio motor superior ocasionadas por um acidente vascular cerebral, por exemplo, observamos inicialmente uma paralisia flácida seguida de paralisia espástica com hipertrofia e hiperrreflexia com sinal de Babinski positivo. Nas plegias podemos então inferir que além da via córticoespinhal há também lesão das vias extrapiramidais.

Síndrome Piramidal Contralateral

• Causada pela lesão da cápsula interna e do feixe piramidal acima da decusação das pirâmides;

• Caracteriza-se por hemiparesia ou hemiplegia no dimídio oposto a lesão;

• Nas lesões agudas, hemiparesia flácida e arreflexia (choque medular);

• Se subaguda ou insidiosa, ou após alguns dias ou meses, ocorre hemiparesia espástica e hiperreflexia.

A Via Extrapiramidal• O termo “sistema motor extrapriamidal é freqüentemente utilizado

para designar todas as porções do cérebro e do tronco, que embora contribuam para o controle motor, não fazem parte do sistema piramidal;

• Inclui vias através dos gânglios da base, da formação reticular do tronco, dos núcleos vestibulares e dos rubros. Por essa razão, é difícil atribuir funções específicas a essa via como um todo;

• Pelas razões expostas anteriormente, o uso do termo “extrapiramidal”, tanto na clinica quanto na fisiologia, começa a ter menos uso.

Gânglios da Base: Sistema Motor Acessório

Grupamento de corpos neuronais localizados nas profundezas do telencéfalo, formados basicamente por substância branca recoberta pelo córtex.

Estão envolvidos em conjunto no controle dos movimentos.

CAUDATO controla movimentos intencionais grosseiros do corpo (isso ocorre a nível sub-consciente e consciente) e auxilia no controle global dos movimentos do corpo.

PUTAMEN funciona em conjunto com o núcleo caudado no controle de movimentos intencionais grosseiros. Ambos os núcleos funcionam em associação com o córtex motor, para controlar diversos padrões de movimento.

GLOBO PÁLIDO provavelmente controla a posição das principais partes do corpo, quando uma pessoa inicia um movimento complexo, Isto é, se uma pessoa deseja executar uma função precisa com uma de suas mãos, deve primeiro colocar seu corpo numa posição apropriada e, então, contrair a musculatura do braço. Acredita-se que essas funções sejam iniciadas, principalmente, pelo globo pálido.

NÚCLEO SUBTALÂMICO controlam possivelmente os movimentos da marcha e talvez outros tipos de motilidade grosseira do corpo.

Aspectos Clínicos Uma das principais funções dos gânglios da base é funcionar em associação com o

sistema corticoespinhal no controle dos complexos padrões de atividade motora como a escrita das letras do alfabeto.

Lesões graves dos núcleos da base, impossibilitam o controle motor. A escrita torna-se grosseira como se estivesse aprendendo a escrever. Recortar papel com tesoura, bater pregos, jogar basquete, passar a bola de futebol e alguns aspectos de vocalização, também são comprometidos;

Nas lesões do globo pálido observa-se a Atetose, que são movimentos de reptação espontâneos das mãos, de um braço, do pescoço ou da face.

Nas lesões do subtálamo, observa-se movimentos amplos desde a raiz do membro inteiro, denominados de hemibalismo;

Múltiplas pequenas lesões do putâmen levam a movimentos adejantes nas mãos, face e em outras partes do corpo, denominados de coréia;

Lesões da substância negra levam à doenças graves com rigidez, acinesia e tremores, como por exemplo, a Doença de Parkinson.

Avaliação da Função Motora

A avaliação da função motora tem como objetivo a determinação do grau de movimento que o paciente possui, avalia a função dos tratos córtico-espinhais, sendo insuficiente a constatação apenas da presença ou ausência do movimento nas extremidades, que deve ser quantificado com relação ao grau de força muscular, que é determinada por meio de uma escala que varia de 0 a 5.

Escala de 0 a 5Escala de 0 a 5

A paralisia total é considerada 0; a presença de contração muscular palpável ou visível 1; a presença de movimento ativo, mas que não vence a força da gravidade 2; movimento ativo que vence a força da gravidade 3; movimento ativo que vence alguma resistência 4 e movimento ativo normal 5.

Ventrículos laterais São cavidades (em forma de C) revestidas por células da glia (ependimárias) contendo líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor.

Drenam seus conteúdos através dos forames interventriculares ou forame de Monro para o III ventrículo. São subdivididos anatomicamente em: corno frontal (anterior) do ventrículo lateral; corpo (lobo parietal) do ventrículo lateral; corno occipital (posterior) do ventrículo lateral; trígono (parte central) do ventrículo lateral; corno temporal (inferior) no ventrículo lateral.

O plexo coróide do ventrículo lateral está presente no trígono e no corno temporal do ventrículo lateral.

Circulação Liquórica• Cerca de 150ml dos aproximadamente 1.650ml do volume

do encéfalo é ocupado por líquido cefaloraquidiano (LCR);• O LCR é encontrado nos ventrículos cerebrais, nas

cisternas em torno do encéfalo e no espaço subaracnóideo em torno do encéfalo e da medula espinhal;

• Uma de suas funções é de amortecimento, o que possibilita o deslocamento de todo o encéfalo, simultaneamente com o crânio durante o impacto, evitando que porções do encéfalo sejam momentaneamente deformadas pelo golpe.

• Todas essa cavidades possuem comunicação uma com as outras;

• A pressão do LCR é regulada a um nível constante.

Circulação Liquórica

Plexo Coróide

Diencéfalo

• Tálamo• Hipotálamo

Todas as mensagens sensoriais, exceto aquelas provenientes do receptores do olfato, passam pelo tálamo antes de atingir o córtex. É uma região de substância cinzenta localizada entre o tronco e o cérebro.

Também, constituído por substância cinzenta, o hipotálamo é o principal centro integrador das atividades viscerais, sendo um dos principais responsáveis pela homeostase.

Controla a temperatura corporal, regula o apetite e o balanço de água no corpo e o sono. Está envolvido na emoção e no comportamento sexual

Cerebelo

Situado atrás do cérebro está o cerebelo, que é primariamente um centro para o controle dos movimentos iniciados pelo córtex motor (possui extensivas conexões com o cérebro e a medula espinhal). Como o cérebro, também está dividido em dois hemisférios. Porém, ao contrário dos hemisférios cerebrais, o lado esquerdo do cerebelo está relacionado com os movimentos do lado esquerdo do corpo, enquanto o lado direito, com os movimentos do lado direito do corpo.

O cerebelo recebe informações do córtex motor e dos gânglios basais de todos os estímulos enviados aos músculos. A partir dessas informações ele ajuda a seqüenciar as atividades motora, monitorizando e fazendo ajustes corretivos nas atividades motoras anormais. Está localizado sob a tenda do cerebelo e diretamente sobre a base do crânio.

Funções no Controle Motor Global

Funcionalmente, dividi-se em três áreas como que representando um homúnculo parecido, mas menos específico, daquele encontrado nos giros pré-centrais e pós-centrais do córtex cerebral. :

O vérmis, que influencia no movimento do corpo axial. A zona intermediária do hemisfério cerebelar, controlando as porções distais dos membros.

A zona lateral do hemisfério cerebelar, que parece estar envolvida no planejamento dos movimentos de todo o corpo, detectando também erros nesses cálculos.

Divisão Filogenética e Funções

1. Arquicerebelo (equilíbrio): envolve os canais semi-circulares como também os órgãos otolíticos. O nódulo é a estrutura relacionada ao arquicerebelo.

2. Paleocerebelo (músculo): responsável pela manutenção da postura, do tônus e da coordenação motora. As estruturas relacionadas ao paleocerebelo são: língula, lóbulo central, cúlmen e porções da pirâmide e da úvula.

3. Neocerebelo: relacionado à coordenação motora, movimentos finos e assimétricos. As estruturas relacionadas ao neocerebelo são: declive, folium, túber do verme e maior parte da pirâmide e da úvula.

Considerações Clínicasa) Síndrome do Arquicerebelo: acomete crianças com menos de 10 anos de idade;

relacionado a tumores presentes no tecto do IV ventrículo. Haverá perda do equilíbrio.

b) Síndrome do Paleocerebelo: acomete alcoólicos; há degeneração do lobo cerebelar anterior com marcha com base alongada e ataxia.

c) Síndrome do Neocerebelo: ataxia é o sintoma mais evidente com grande incoordenação motora. Devemos considerar a presença de:

1- Dismetria: perda da capacidade de "dosar" a intensidade do movimento. Resulta em movimentos descoordenados denominados de ataxia

2- Decomposição: são movimentos complexos multiarticulares.

3- Disdiadococinesia: há dificuldade do paciente em realizar movimentos rápidos. Isso acontece pela impossibilidade do controle motor em prever onde estarão as diferentes partes do corpo num dado momento. Ocorre então, movimento confusos durante a realização das provas de diadococinesia.

4- Rechaço: você propõe ao paciente que realize flexão do antebraço contra sua resistência, ao remover abruptamente a resistência, os braços do paciente batem contra seu próprio corpo, não há parada do movimento.

5- Tremor cerebelar característico de intenção ou ação e nistagmo cerebelar: Incapacidade de amortecimento por parte do cerebelo.

6- Disartria: Vocalização confusa com sílabas em alto e outras em baixo volume. Algumas mantidas por intervalos curtos e outras por longos. Fala completamente ininteligível.

Considerações Semiológicas

Avaliação do Equilíbrio Dinâmico

Avaliação do Equilíbrio Estático

Avaliação da Marcha

1- Cerebelar

Prova de Romberg

1- Disbasias

Provas de Diadococinesia, Propriocepção e Coordenação Motora

Possíveis Lesões

VESTIBULAR

CORDONALQUEDA PARA

QUALQUER LADO

LESÃO EM VIA PROPRIOCEPTIVA

DISTASIA DIFICULDADE EM PERMANECER DE PÉ

LESÃO CEREBELAR

QUEDA PARA O MESMO LADO

SEMPRE

LESÃO VESTIBULAR

PROVA DE ROMBERG

Consciência - Níveis Consciência - Níveis Sono e VigíliaSono e Vigília

Consciência

• É conjunto de funções do encéfalo que permite ao individuo reagir aos estímulos do meio externo e interagir com o ambiente;

• A consciência significa um estado cônscio de si mesmo e do ambiente, sendo seus limites precisos difíceis de serem definidos. Existem duas propriedades fundamentais da consciência:

1- O conteúdo, a essência das funções cerebrais, cognitivas e afetivas nos hemisférios (linguagem, memória, crítica e comportamento);

2- O Nível de consciência. A reação de despertar, intimamente ligada à vigília. Além de integridade dos hemisférios, depende da atividade do tronco (SRAA).

Formação Reticular

A formação reticular ascendente estende-se da metade superior do bulbo até o diencéfalo, e sua atividade produz o ciclo vigília/sono. Mas, enquanto o sono fisiológico é resultado de mecanismo ativo da formação reticular, o coma é resultado de sua destruição;

Ainda que os hemisférios cerebrais estejam íntegros, uma lesão do tronco encefálico acima do nível da ponte leva ao coma. Algumas vezes uma lesão pontina pode produzir a síndrome de deaferentação;

Pode ocorrer lesão cerebral difusa com preservação de formação reticular, ocasionando o quadro denominado vigil, em que o paciente apresenta ritmo de sono/vigília, atividade motora reflexa, mas sua consciência não tem conteúdo cognitivo.

No decorrer do dia temos oscilações fisiológicas do nível de consciência, assim, o sono representa uma diminuição desta atividade, com falência dos mecanismos da manutenção e da consciência.

Conexões da Formação Reticular

a) Cérebro: via talâmica e extratalâmica, via hipotalâmica e via sistema límbico. b) Cerebelo

c) Medula: através dos tractos retículo espinhal pontino e bulbar além do tracto espino-reticular.

d) Nervos Cranianos: os nervos olfatório, vestíbulo-coclear, óptico e feixe prosencefálico medial conecta-se com a formação reticular.

Distúrbios da Consciência

• Disfunção bilateral difusa dos hemisférios cerebrais, levando ao comprometimento da vigília e com preservação do despertar;

• Disfunção do tronco cerebral com o conseqüente comprometimento do mecanismo de despertar;

• Disfunção cortical bilateral e do tronco cerebral.

Mecanismos

Avaliação do Nível de Consciência

SISTEMA RETÍCULO-TALÂMICO

PERCEPTIVIDADE

REATIVIDADE

DEGLUTIÇÃO

REFLEXOS

VIGÍLIAVIGÍLIA

COMACOMA

OBNUBILAÇÃOOBNUBILAÇÃO

TORPORTORPOR

AVALIAR PELA AVALIAR PELA ESCALA DE GLASGOWESCALA DE GLASGOW

AVALIAR:

Alterações da Consciência

• Confusão: incapacidade da manutenção de um pensamento ou modo de ação coerentes, com evidente distúrbio da atenção. Aparentemente desperto, é incapaz de responder a solicitações que necessitem de coerência. É comum em encefalopatias metabólicas.

• Delirium: estado confusional e hiperatividade autonômica, sendo caracterizado por desorientação, irritabilidade, alucinações visuais e agitação psicomotora além de sintomas disautonômicos. É comumente observado em distúrbios metabólicos ou tóxicos.

• Sonolência: estado de turvação da consciência no qual o paciente pode ser despertado prontamente, mediante estímulo verbal ou doloroso e suas respostas são coerentes.

Alterações da Consciência

• Estupor: caracteriza-se pelo despertar mediante estimulação mais vigorosa, mas as respostas aos comandos são lentas, inconsistentes e inadequadas.

• Obnubilação: nesta situação, observa-se a alternância entre períodos de sonolência com excitabilidade, irritabilidade e confusão.

Estados Vegetativos Crônicos

• Também, chamados de persistentes, caracterizam-se pela manutenção do ciclo sono-vigília, mas sem atividade mental superior. Este conceito foi proposto por Plum e Jennet e engloba os dois quadros descritos a seguir.

• Mutismo acinético: neste estado é preservada a alternância do ciclo sono-vigília sem evidência de respostas que denotem atividade mental.

• Estado apático: descrito por Kretschmer, é clinicamente semelhante ao anterior e decorre de degeneração cortical difusa e bilateral, secundária a anoxia, trauma cranioencefálico ou infecção.

Síndrome do Cativeiro

• Também conhecida como síndrome pontina ventral (ou ventropontina) ou locked in, é o estado caracterizado por tetraplegia e lesão dos nervos cranianos baixos.

• Nesse estado, o paciente interage com o meio através de movimentos verticais do olhar e piscamento, não caracterizando, portanto, coma; entretanto, muitas vezes é confundido com esse estado.

• No passado, foi chamado de coma vigil.

Coma

• Diz-se que o paciente encontra-se em coma quando um estímulo bastante intenso não produz qualquer reação, ou apenas provoca reações automáticas.

• Há três formas diferentes de classificação do coma: a de Fisher e a de Fishgold e Methis – escalas baseadas nos déficits de consciência -, e a mais utilizada Escala de Coma de Glasgow – em que o paciente é observado em relação à abertura ocular e de acordo com as respostas verbal e motora.

Etiologia

Fonte: HOSPITAL SOUZA AGUIAR, 2004

Classificação de Fisher• Sonolência: O paciente mantém-se adormecido. Se estimulado, ele

mantém diálogo e atividade motora apropriada, voltando a adormecer quando o estímulo cessa.

• Torpor: O paciente mantém-se adormecido. Após estímulos fortes, ele responde monossilabicamente e apresenta atividade motora simples, visando livrar-se do examinador.

• Coma leve: O paciente não mantém contato vertical. Se estimulado dolorosamente, sua atividade motora restringe-se a defender o local afetado.

• Coma moderado: Situa-se entre o coma leve e o profundo.• Coma profundo: O paciente não mantém contato verbal. A atividade

motora, após estímulos intensos, constitui-se apenas de movimentos reflexos, como, por exemplo, aumento de atividade respiratória e postura em decorticação ou descerebração.

• Coma irreversível: Também designada morte cerebral ou coma dépassée.

Fishgold e Mathis

• coma I: corresponde ao torpor; • coma II: corresponde ao coma leve; • coma III: corresponde ao coma profundo; • coma IV: corresponde à morte cerebral.

Escala de Coma de Glasgow

Neurofisiopatologia

• Pode ter origem estrutural ou metabólica;• No primeiro caso, existe destruição anatômica de áreas do

tronco encefálico ou de hemisférios cerebrais. No segundo, ruptura dos processos metabólicos do neurônio;

• Uma lesão do tronco encefálico acima do nível da ponte, ainda que os hemisférios cerebrais estejam íntegros, levam ao coma;

• No metabólico, a lesão funcional atinge difusamente todo o encéfalo e o coma pode ocorrer pela interrupção do fornecimento de substrato energético ou pela alteração das respostas fisiológicas das membranas neurais (intoxicação, concussão, etc.)

Localização Infratentorial

• O coma também pode decorrer de lesão localizada na fossa posterior (infratentorial);

• Suas principais características são: instalação rápida, por lesão direta da formação reticular; pupilas puntiformes, por comprometimento predominante da ponte; desvio do olhar conjugado, duradouro, resistente ao ROC e ao ROV, para o lado hemiplégico; sinais de lesão de pares cranianos múltiplos(III,IV,VI e VII).

• Suas causas mais freqüentes são a hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva da ponte e do cerebelo, bem como trombose da artéria basilar.

Localização da Sede

Incapacidade do despertar, por condição neurológica

Sede Supratentorial Sede Infratentorial Metabólico

Hemorragia Cerebral

Hematoma Subdural

Hematoma Epidural

Tumor Cerebral

Abscesso Cerebral

Infarto Cerebral Maciço

Hemorragia Cerebelar

Hemorragia Pontina

Tumor de Cerebelo

Tumor do Tronco

Infarto de Tronco

Anóxia ou isquemia

Hipoglicemia

Intoxicações exógenas

Meningites e Encefalites

DHE

Toxinas endógenas

COMACOMA

Considerações semiológicas• Na semiologia do coma o contato inicial com o paciente, visa evitar

lesão adicional ao encéfalo, assim muitas vezes, são tomadas as primeiras medidas terapêuticas, antes que a causa seja definida, objetivando oxigenação adequada, manutenção da pressão de perfusão cerebral e administração de glicose;

• Logo após realiza-se a anamnese e o exame geral assim como o exame neurológico (procurando avaliar a respiração, pupilas, movimentos oculares e atividades motoras);

• No caso de morte cerebral as estruturas filogeneticamente mais antigas do encéfalo resistem melhor às agressões. Assim, se o exame neurológico revela ausência das funções do bulbo e ponte, pode-se admitir que mesencéfalo, diencéfalo e hemisférios cerebrais já estão lesados.

Particularidades no Trauma

A avaliação do paciente compreende a história, exame físico, exame neurológico e exame radiológico. A história do trauma e informações acerca do estado geral do paciente previamente ao trauma são de grande utilidade para auxiliar no esclarecimento do mecanismo de trauma e suas possíveis lesões associadas.

O exame físico geral do paciente inicia - se pela avaliação das vias aéreas “com o controle da coluna cervical”, da respiração e ventilação, e da circulação (ABC), pois a prioridade no atendimento inicial deve ser para a avaliação, preservação e tratamento das funções vitais básicas.

O Exame Neurológico

• Objetiva encontrar respostas para as seguintes perguntas: (a) é de causa orgânica ou psíquica?; (b) se orgânico, é estrutural ou metabólico?; (c) se estrutural, a lesão é focal ou difusa?; (d) se focal, é supra ou infratentorial?; (e) o paciente está melhorando ou piorando?; (f) o quadro é reversível ou já existe morte cerebral?

• As respostas são obtidas avaliando-se:1.Respiração.2.Pupilas.3.Movimentos oculares e Atividades motoras.

Progressão da Lesão• Se ocorrer hematoma intracraniano em crescimento, surgirão

gradientes de pressão entre esses compartimentos cerebrais, produzindo hérnia cerebral interna;

• Em princípio, sob a foice cerebral, para o hemisfério contralateral; pela abertura da tenda, para o andar infratentorial;

• As hérnias cerebrais internas explicam como uma lesão frontal, unilateral, fará disfuncionar progressivamente o hemisfério contra lateral, o diencéfalo, depois o mesencéfalo e, a seguir a ponte e o bulbo;

• A herniação no nível da tenda é mais freqüentemente bilateral. Contudo, quando a massa se localiza na região temporal, pode haver, inicialmente, herniação da face medial do lobo temporal, o uncus, acarretando a clássica síndrome da hérnia lateral .

Clínica nas Herniações

• As hérnias cerebrais internas produzem lesões vasculares isquêmicas ou hemorrágicas ao nível do tronco encefálico, causando efeitos funcionais freqüentemente irreversíveis.

• Para exemplificar a deterioração rostro caudal das funções encefálicas no caso de uma hérnia cerebral mediana, explicamos a evolução produzida por um hematoma frontal.

Respiração• Quando se disfuncionam ambos os hemisférios cerebrais e o diencéfalo, surge a

clássica respiração periódica de Cheyne – Stokes, (padrão respiratório que, em freqüência e intensidade atinge o ápice e decresce progressivamente, chegando à apnéia) O padrão respiratório mais comum nos comas metabólicos;

• Quando a lesão funcional atinge o mesencéfalo, surge hiperventilação neurogênica central, que é caracterizada pela atividade hiperventilatória continuada. Como conseqüência, ocorrem hipocapnia, aumento da pO2 e alcalose respiratória (no coma metabólico ocorre acidose e hiperventilação compensatória);

• Quando a ponte disfunciona, pode surgir a respiração apneustica;• Quando a lesão atinge o bulbo, há uma tendência para hipoventilação e parada

respiratória. Algumas vezes, precedendo a apnéia, nota se padrão respiratório anárquico, irregular em freqüência e intensidade, descrito como respiração atáxica de biote. Obviamente, lesão bulbar completa provocará parada respiratória.

Pupilas• O esfíncter da íris recebe dupla inervação autônoma. O parasimpático é

responsável pela constricção do esfíncter – efeito miose -, e o simpático, pela dilatação do esfíncter – efeito midríase.

• O primeiro neurônio do parassimpático localiza-se no mesencéfalo, junto ao núcleo do nervo oculomotor.

• Enquanto a lesão funcional produtora do coma estiver apenas ao nível dos hemisférios e diencéfalo, ela não produzirá alterações pupilares.

• Quando ocorrer lesão do mesencéfalo, surgirá midríase por disfunção do núcleo ou nervo oculomotor e conseqüente ação não balanceada do simpático.

• Se o quadro se agravar e a ponte entrar em falência, as pupilas diminuirão de tamanho em relação ao estágio anterior, mantendo-se, contudo, não reativas á luz. este padrão também é encontrado na intoxicação por opióides e pela pilocarpina.

• Nos casos de hérnia de uncus, surgirá midríase unilateral, correspondente ao lobo temporal afetado.

• Pupilas reativas são indicativas de que o mesencéfalo está intacto; o achado de pupilas reativas, com ausência de movimentos oculares extrínsecos e reflexo corneopalpebral, é sugestivo de alteração metabólica ou intoxicação.

Padrão Pupilar e Ventilatório Nas Lesões

Lesão encefálica

Cheyne-Stokes

Anisocória

Anisocoria não reativa Médio fixasMióticas

Lesão mesencefálica

Hiperventilação neurogênica

Lesão Pontina

Ventilação Apnêustica

Lesão de Bulbo

Ventilação Atáxica

O exame da pupila é fundamental para localização da disfunção neurológica. Deve-se observar o tamanho e a motilidade intrínseca. O sistema parassimpático é constritor e o simpático, dilatador.

Pupilas midriáticas em resposta a estimulação nociceptiva cervical (reflexo cilioespinhal) indica integridade da porção caudal do tronco encefálico.

Midríase bilateral e fixa é verificada nos quadros de isquemia e anoxia graves.

Movimentos Oculares• Existem três centros motores do olhar conjugado no encéfalo. Um centro

frontal, responsável pelo desvio voluntário do olhar, e outro occipital, responsável pelo reflexo de fixação do objeto avistado. Estes dois supratentoriais produzem desvio de olhar para lado oposto.

• Assim, uma lesão no lobo frontal direito pode produzir hemiparesia e desvio do olhar para o lado direito, por ação não-balanceado do centro contralateral.

• Está na ponte o terceiro centro de olhar conjugado. Este centro pontino, produz desvio ipsolateral dos olhos. Assim uma lesão localizada na metade direita da ponte poderá produzir hemiplegia esquerda, mas produzirá desvio do olhar para o mesmo lado esquerdo, por ação não balanceada do centro pontino contralateral.

• Desvios do olhar conjugado, supratentoriais, olham para o lado sadio, e os desvios de origem pontina olham para o lado paralisado. Além disso, os desvios de olhar conjugado, originários da ponta, são muito mais duradouros e não cedem com a estimulação vestibular.

Manobras ROV e ROC• Podem-se também produzir movimentos conjugados do olhar,

utilizando-se manobras de reflexo oculocefálico (ROC) e oculovestibular (ROV);

• O ROC, ou ”reflexo de olhos de boneca” pode ser induzido. Girando-se rapidamente a cabeça do paciente para um lado, os olhos imediatamente se desviam para o lado oposto;

• Ao se estender ou fletir a cabeça, obtêm-se movimentos verticais do olhar. Uma lesão que compromete o teto mesencefálico produz desvio fixo dos olhos para baixo (sina de Parinaud);

• Também podem ser desencadeados pelo ROV. Esta manobra consta na injeção de soro gelado no conduto auditivo. Elevando-se a cabeça do paciente à 30 graus, obtêm-se desvio de olhar para o lado estimulado;

• Para se obter movimento vertical para cima, eleva-se a cabeça à 60 graus e estimulam-se os ouvidos bilateralmente;

• O ROV está ausente nos comas que comprometem o as funções do troco encefálico.

Atividade Motora• O paciente poderá responder aos estímulos dolorosos de forma

apropriada ou inapropriada;• As respostas inapropriadas apresentam-se como reação em

decorticação e descerebração;• Na decorticação, ocorre opistótono, além de flexão dos membros

superiores e extensão dos membros inferiores. Na descerebração, há opistótonos e extensão dos quatro membros;

• As reações inapropriadas podem ser uni ou bilaterais;• A decorticação ocorre nas lesões funcionais dos hemisférios cerebrais e

do diencéfalo.• Quando a lesão atinge o mesencéfalo, observa-se postura em

descerebração, que tende a desaparecer quando a lesão acomete a ponte, Tornando o paciente arrefléxico e com flacidez, sugere lesão da porção a baixa da ponte ou do bulbo.;

• No coma metabólico, pode-se observar decorticação ou descerebração, sempre bilateralmente.

Atividade Motora

Canais de Herniação Central• A – Estágio diencefálico: Respiração de Cheyne-Stokes; pupilas

reativas à luz, de tamanho normal; ROC E ROV presentes; decorticação;• B – Estágio mesencefálico: Hiperventilação neurogênica central;

pupilas dilatadas, não-reativas à luz; ROC e ROV presentes, às vezes com paralisia de adução dos olhos; descerebação;

• C – Estágio pontino: Hipoventilação ou respiração atáxica (Biot); pupilas menores do que as do estágio mesencefálico, não-reativas à luz; ROC e ROV negativos; ausência de reação à dor ou extensão de membros superiores e flexão de membros inferiores;

• Nos casos de hérnia lateral ou hérnia de uncus, na fase diencefálica, aparece inicialmente anisocoria com pupila midriátca não-reativa no lado da lesão, produzida por compressão direta do nervo oculomotor, ao nível da tenda;

• Quando a hérnia lateral se agrava, o mesencéfalo passa a sofrer bilateralmente, e o quadro clínico iguala-se ao da hérnia central.

Tronco EncefálicoTronco Encefálico

Tronco Encefálico

O tronco encefálico interpõe-se entre a medula e o diencéfalo, situando-se ventralmente ao cerebelo. Possui três funções gerais:

1- Recebe informações sensitivas de estruturas cranianas e controla os músculos da cabeça;

2- Contém circuitos nervosos que transmitem informações da medula espinhal até outras regiões encefálicas e, em direção contrária, do encéfalo para a medula espinhal;

3- regula a atenção, função esta que é mediada pela formação reticular.

Na constituição do tronco encefálico entram corpos de neurônios que se agrupam em núcleos e fibras nervosas, que, por sua vez, se agrupam em feixes denominados tractos, fascículos ou lemniscos. Muitos dos núcleos do tronco encefálico recebem ou emitem fibras nervosas que entram na constituição dos nervos cranianos. Dos 12 pares de nervos cranianos, 10 fazem conexão no tronco encefálico.

Tronco e Nervos Cranianos

Com exceção do I e do II par craniano, todos emergem do Tronco encefálico.

Considerações Funcionais

O tronco encefálico serve para conduzir tractos do cérebro para periferia como também da periferia para a porção central do sistema nervoso central; o tronco possui diversos núcleos (acúmulos de neurônios) sendo responsáveis por controles sofisticados ditos reflexos, como respiração, freqüência cardíaca, tônus vascular, tônus intestinal e vesical, dentre outros.

Por fim, o tronco encefálico possui os núcleos dos pares de nervos cranianos III ao XII, excetuando-se o I e II (olfatório e óptico respectivamente).

Considerações Sobre o Exame Clínico da Função do Tronco

Considerações Clínicas

O tronco encefálico não apenas contém núcleos fundamentais para o controle da homeostasia como também serve de via de passagem para os diversos tractos;

O bulbo também esta sujeito à elevação da pressão intracraniana, com conseqüente compressão do mesmo para uma área de menor pressão, clinicamente isto é considerado uma herniação. O cerebelo, ou melhor, as tonsilas cerebelares também estão sujeitas a este tipo de herniação;

A herniação do bulbo produz sintomas relacionados à compressão do nervo vago, acessório, hipoglosso e glossofaríngeo, além dos sintomas da hipertensão intracraniana: cefaléia, papiledema bilateral e vômitos em jatos. Nestes casos de hipertensão intracraniana a punção lombar deverá ser contra-indicada já que haverá herniação do encéfalo pelo forame magno caso uma quantidade de líquor seja retirada.

Achados na Lesão do Bulbo Dentre os distúrbios vasculares que acometem o bulbo, a artéria cerebelar posterior inferior é a mais comumente afetada;

Qualquer obstrução nessa artéria, ramo da artéria vertebral, produzirá a síndrome bulbar lateral de Wallenberg: disfagia e disartria, anestesia e analgesia facial ipsilateral, vertigens e náuseas, nistagmo, síndrome de Horner ipsilateral(miose, ptose, enoftalmia e anidrose), ataxia de marcha ipsilateral (cerebelar) e perda da sensibilidade contralateral à dor e a temperatura.

Achados na Lesão da Ponte

Nas hemorragias pontinas pode haver acometimento de uma ou mais das seguintes artérias: basilar, cerebelares inferiores e superiores. Uma lesão unilateral produzirá sintomas na face ipsilateral;

Quando a hemorragia for extensa haverá alteração no movimento ocular (desvio conjugado do olhar) e intensa miose;

O indivíduo pode perder o controle da temperatura, ele se tornará pecilotermo devido à sua perda de conexão com o hipotálamo.

Achados na Lesão do Mesencéfalo

• O mesencéfalo esta em íntimo contato com a tenda do cerebelo, sendo alvo de lesões traumáticas por concussão cerebral, lesões por rotação e até mesmo secção do mesencéfalo. Possui dois núcleos (oculomotor e troclear) além de centros reflexos.

• O envolvimento do núcleo oculomotor desencadeará queda da pálpebra ipsilateral e disfunção parassimpática (originando um quadro de midríase ipsilateral, insensível à luz). Acometimento do núcleo troclear produzirá paralisia contralateral do músculo oblíquo superior.

• Outro aspecto importante para se pensar em lesão mesencefálica é a hidrocefalia: tumores ou estenoses do aqueduto do mesencéfalo produzirá acúmulo de líquido cerebroespinhal, com aumento dos ventrículos no espaço superior à obstrução.

Centro Respiratório no Tronco

1.Centro Pneumotáxico: responsável pela inibição da amplitude da inspiração ("sintonia fina"); lesões causam a denominada respiração neurogênica;

2.Centro Apnêustico: responsável pela inibição da inspiração sustentada (apnêustica); lesões originam a respiração apnêustica;

3.Centro Bulbar - Óbex: responsável pelo automatismo respiratório porém não desenvolve o ritmo respiratório - o ritmo é dado pela integração dos três núcleos mencionados. Lesões neste centro leva a respiração atáxica ou de Biot.

Padrões Ventilatórios

O Sistema LímbicoO Sistema Límbico

Sistema Límbico

O termo límbico vêm de margem ou borda e o termo sistema límbico caracteriza-se numa série de estruturas marginais que compõem suas funções.

O sistema límbico representa, de forma geral, nossas emoções, Isto é, todo comportamento emocional advém da atividade de neurônios que compõem as estruturas pertencentes ao sistema límbico. Dentre as emoções, atribuímos ao sistema límbico o sorrir, chorar, sentir, a tristeza, a alegria, a compulsão, o prazer, o orgasmo, o medo, a raiva, recompensa e assim por diante.

Estruturação Anatômica

• O Sistema Límbico é formado por estruturas filogeneticamente antigas e que têm forma altamente arqueada. Essas estruturas estão interpostas entre o diencéfalo e as áreas do neopálio do hemisfério cerebral;

• Os componentes do sistema límbico estão agrupados em duas áreas: cortical e subcortical;

Aspectos Funcionais

• Funcionalmente, o sistema límbico está relacionado à regulação dos processos emocionais, à regulação do sistema nervoso autônomo e também dos processos motivacionais essenciais à sobrevivência da espécie e do indivíduo (fome, sede, sexo);

• Também está ligado ao mecanismo da memória e da aprendizagem, bem como à regulação do sistema endócrino.

Participação nas Emoções

• Alegria, tristeza, medo, prazer e raiva são exemplos do fenômeno da emoção;

• Distingui-se um componente central, subjetivo e um componente periférico, o comportamento emocional;

• O componente periférico é a maneira como a emoção se expressa; o componente interno pode ser melhor entendido se lembrarmos que um bom ator pode simular a expressão emocional, sem que sinta emoção nenhuma.

Manifestações Físicas das Emoções

• As emoções acompanham-se sempre de distúrbios na esfera somática, que surgem com maior freqüência, facilidade e intensidade nas pessoas dotadas da chamada constituição hiperemotiva;

• Dupré descreveu, com rara fidelidade, esses sinais, que permitem reconhecer-se um estado emocional, comprovação de indiscutível importância clínica;

• Nos estados emocionais, consigna-se vivacidade difusa da refletividade profunda, superficial e pupilar;

• Há hiperestesia sensorial, com reações motoras vivas, extensas e prolongadas, sobretudo nos domínios da mímica e expressões vocais.

• O desequilíbrio motor se traduz por: espasmocidade visceral, faringoesofagiana, citospasmo com polaciúria, palpitações;

• Os tremores emotivos são típicos e múltiplos: trêmulos nas extremidades, estremecimentos, sobressaltos, arrepios, bater dos dentes, gagueira, mioclonias passageiras, ticos, etc;

• As inibições funcionais e as impotências motoras transitórias: afrouxamento das pernas, mutismo, relaxamento dos esfíncteres;

• Há taquicardia ocasional, não raro permanente e paroxística, e instabilidade do pulso.

Manifestações Físicas das Emoções

• Alternativas de vasoconstricção e vasodilatação periférica e dermografismo são freqüentes;

• O desequilíbrio térmico observado caracteriza-se por variações objetivas, apreciáveis à termometria local. Notam-se, também, sensações subjetivas de calor e de resfriamento, principalmente nas extremidades;

• Há transtornos das secreções biliares, lacrimal, sudoral, salivar, gastrointestinal, urinária e genital.

• As desordens da refletividade intervisceral, caracterizam-se por espasmos, distúrbios secretórios, excitação ou inibição funcionais, determinados por reações reflexas anormais, de um órgão sobre outro, ao longo das vias vago-simpáticas ou cerebroespinhais.

Manifestações Físicas das Emoções

Patologias do Sistema Límbico

• Raiva : Virose fatal do sistema nervoso;• Enfartes em Territórios de Artérias Cerebrais;• Doença de Alzheimer: Doença em que ocorre a perda

gradual da memória recente, com completa deterioração de todas as funções psíquicas, com amnésia total;

• Síndrome de Korsakoff: Ocorre devido à degeneração dos corpos mamilares, causada por alcoolismo crônico. A amnésia anterógrada é o sinal clínico de maior relevância.

• Desordem Obsessivo-Compulsiva, Autismo e esquizofrenia.

Medula EspinhalMedula EspinhalIntegração Entre Integração Entre

Cérebro e PeriferiaCérebro e Periferia

Apresentação

A medula espinhal é a porção posterior do neuroeixo que esta protegida pelo canal vertebral, conseqüentemente pelas vértebras. Seu limite superior se dá no forame magno, entre os côndilos occipitais, enquanto que seu limite inferior, esta situada entre L1 e L2 (cone medular). A medula espinhal possui um comprimento de 41-44cm.

Podemos considerar a medula como uma estrutura friável, isto é, mole e sensível. Após o cone medular, situado em L1-L2, encontramos um prolongamento da medula na forma de cauda eqüina, com um ligamento central, o filum terminale (filamento terminal) - formado por pia-máter que atravessa o saco dural e liga-se ao ligamento coccígeo.

Segmentos da Medula

Anatomia A medula espinhal possui 31 segmentos (troncos nervosos) sendo 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Os segmentos medulares correspondem ao conjunto de radículas (pequenos filamentos nervosos podendo ser anteriores ou posteriores) tanto anteriores quanto posteriores. As raízes nervosas são conjuntos de radículas anteriores e posteriores.

Cornos medulares, 2 anteriores (eferentes) e 2 posteriores (aferentes)

Vias Aferentes e Eferentes

- Vias ascendentes: funículo posterior (tracto do fascículo grácil e cuneiforme); funículo lateral (tracto espinotalâmico lateral e tractos espinocerebelares); funículo anterior (tracto espinotalâmico anterior).

- Vias descendentes: funículo lateral (tracto corticoespinhal lateral e tracto rubroespinhal); funículo anterior (tracto corticoespinhal anterior e tracto reticuloespinhal).

Vias Aferentes - Neurofisiologia O fascículo grácil é responsável pela propriocepção consciente dos músculos inferiores até o umbigo.

O fascículo cuneiforme é responsável pela propriocepção do umbigo ao pescoço.

O tracto corticoespinhal é responsável pela motricidade voluntária.

O tracto reticuloespinhal (alerta sobre o nível de consciência, mantendo-o).

O tracto rubroespinhal é responsável pela motricidade involuntária e atividades reflexas.

O tracto vestibuloespinhal facilitam a atividade dos músculos extensores inibindo a atividade dos músculos flexores, mantendo o equilíbrio juntamente com o cerebelo.

O tracto espinotalâmico lateral é responsável pelas informações dolorosas e referentes à temperatura.

O trato espinotalâmico anterior identifica informações referentes ao tato grosseiro (tato leve) e pressão.

Vias Eferentes Neurofisiologia O tracto espinocerebelar é responsável pela propriocepção inconsciente.

O tracto espinocerebelar posterior recebe informações musculoarticulares dos fusos musculares, dos órgãos tendinosos de Golgi e dos receptores articulares do tronco e dos membros inferiores.

O tracto espinocerebelar anterior conduz informações musculoarticulares originadas nos fusos musculares, órgão tendinoso de Golgi e dos receptores articulares do tronco e dos membros inferiores e superiores.

O trato cuneocerebelar conduz informações da sensibilidade musculo-articular para o cerebelo através do pedúnculo cerebelar inferior.

O tracto espinotectal inicia-se na medula e projeta-se para o tecto do mesencéfalo, ele conduz informações aferentes para os reflexos espinovisuais direcionando a cabeça e os olhos para a fonte de estimulo.

O tracto espino-olivar conduz informações para o cerebelo sobre os órgãos cutâneos e proprioceptivos.

Distribuição Dermatomérica

Áreas de Interesse Semiológico

O Arco Reflexo

Considerações Clínicas no Considerações Clínicas no Trauma RaquimedularTrauma Raquimedular

Secção da Medula Espinhal

• Nas lesões cervicais, essencialmente todas as funções espinhais, inclusive os reflexos, são de imediato quase completamente bloqueados. (Choque Medular);

• Isso porque suas atividades normais dependem em grande extensão dos sinais facilitatórios dos centros superiores:

1- Trato vestibuloespinhal;2- Feixes reticuloespinhais;3- Tratos corticoespinhais.

Manifestações Clínicas

• Hipotensão arterial imediata;• Bloqueio dos reflexos dos

músculos esqueléticos;• Os reflexos sacrais do controle da

bexiga e do esvaziamento do cólon são surpimidos;

Achados Clínicos Lesão no Tracto Espinotalâmico Lateral: haverá perda contralateral das sensibilidades dolorosas e térmica, abaixo do nível da lesão. O paciente não responderá a estímulo com agulha (doloroso).

Lesão no Tracto Espinotalâmico Anterior: haverá perda contralateral da sensibilidade tátil leve e à pressão abaixo do nível da lesão. Haverá sensibilidade ao tato discriminativo.

Lesões nos Fascículos Grácil e Cuneiformes: a destruição destes tractos ocasionará perda da informação originada nos músculos e nas articulações, o paciente não saberá qual a posição dos membros ipsilaterais abaixo da lesão.

O paciente também perderá sensibilidade vibratória ipsilateral à lesão (teste do diapasão). Não haverá capacidade para discriminação tátil (nas pessoas normais haverá discriminação entre 3-4mm nas pontas dos dedos e 65mm nas costas). A sensibilidade ao tato leve não estará afetada já que trata-se da função do tracto espinotalâmico anterior.

Achados Clínicos

Lesões nos tractos piramidais se apresentarão como sinal de Babinski positivo, reflexos abdominais superficiais ausentes, reflexo cremastérico ausente e perda dos movimentos voluntários dependentes de habilidade;

Os reflexos abdominais e cremastéricos são testes do neurônio motor superior, e a ausência desses reflexos indica a lesão deste, enquanto a perda assimétrica sugere lesão no neurônio motor inferior;

Quando há lesão extrapiramidal poderá aparecer paralisia severa (com pouca ou nenhuma atrofia muscular), espasticidade ou hipertonia, reflexos musculares profundos exagerados e reação do canivete (há resistência à tentativa de movimentar passivamente uma articulação);

Lesões dos neurônios motores inferiores: pode ocorrer devido a traumas, poliomielite, neoplasias, distúrbios vasculares apresentando os seguintes sinais clínicos - paralisia flácida, atrofia, perda dos reflexos, fasciculações musculares, contratura muscular e reação de degeneração.

Síndrome do Choque Espinhal

Lesão grave e aguda da medula espinhal, todas as funções abaixo do nível lesionado são interrompidas ou perdidas com comprometimento sensorial e paralisia flácida;

O choque espinhal, quando em níveis altos da medula podem causar hipotensão grave por perda do tônus simpático. Na maioria dos casos o choque persiste por menos de 24h podendo permanecer por meses após o trauma;

A presença do choque espinhal pode ser determinado pelo reflexo anal: trata-se do reflexo bulbocavernoso, coloca-se o dedo na cavidade anal do paciente e pressiona-se a glande peniana ou o clitóris, a ausência da contração dos músculos anais indica choque espinhal. Lembrar que em lesões sacrais este teste fica invalidado já que os nervos hemorroidais originam-se em S2-S4.

Reflexo Bulbocavernoso

Reflexos Miotáticos

AQUILEU

PATELAR

FLEXOR DOS DEDOS

BRAQUIORRADIAL

BICIPITAL

TRICIPITAL

TRÍCEPS SURAL

QUADRÍCEPS

FLEXOR COMUM

BRAQUIORRADIAIS

BÍCEPS

TRÍCEPS

L5-S1

L2-L4

C7-C8-T1

C5-C6

C5-C6

C6-C7

REFLEXOREFLEXO MÚSCULOMÚSCULO SEDESEDERESPOSTARESPOSTA

PÉ

DEDOSANTEBRAÇO

ANTEBRAÇO

ANTEBRAÇO

PERNA

RECONHECEM-SE OS TIPOS FÁSICOS E TÔNICOS

Aplicação Clínica

• Os reflexos tendinosos profundos são usados para avaliar o grau de funcionalidade de centros da medula espinal.

• Estes reflexos são usados com freqüência para determinar a presença ou a ausência de espasticidade do músculo, causada por lesões nas áreas motoras do cérebro.

• Grande lesões nas áreas do córtex motor cerebral que não afetam áreas de controle mais baixas, especialmente lesões causado por AVE e tumores cerebrais, causos reflexos exagerados contralateralmente.

Reflexo de Retirada e Extensão

• É a atividade de músculos esqueléticos quando qualquer estímulo cutâneo for aplicado (retirada);

• Sua forma clássica se observa na estimulação dolorosa;

• De 0,2 a 0,5 seg. após o estímulo o membro oposto começa a se estender (extensão cruzada)

Grandes Vias Grandes Vias AferentesAferentes

Estruturas Comuns

- Receptores: terminações nervosas sensíveis ao estímulo que caracteriza a via.

-Trajeto Periférico: compreende um nervo espinhal ou craniano e um gânglio sensitivo anexo ao nervo.

-Trajeto Central: passa no interior do sistema nervoso central formando feixes, fascículos ou lemniscos.

-Área de Projeção Cortical: local onde os feixes no interior do sistema nervoso central terminam, podendo estar presente no córtex cerebelar ou cerebral.

Áreas SomestésicasÁreas Somestésicas

Vias de Dor e Temperatura

São terminações nervosas livres. Para a nocicepção (sensação dolorosa), possuímos o tracto espino-talâmico sendo dividido fisiologicamente e anatomicamente em dois outros tracto:

Tracto Neoespinotalâmico:Neurônio I: encontra-se na divisão lateral da medula (ramo ascendente). Neurônio II: penetra a medula (lâmina I de Rexed), sofre decussação formando o tracto espinotalâmico lateral.

Neurônio III: parte do tálamo para as áreas somatosensoriais (área de Broadman 3,1,2).

Tracto Paleoespinotalâmico:Neurônio I: presente na divisão lateral da medula (igual ao tracto neoespinotalâmico).

Neurônio II: penetra a medula na lâmina V de Rexed sofrendo decussação formando o tracto espinoreticular.

Neurônio III: parte do sistema reticular ativador ascendente formando as fibras retículotalâmicas indo para os núcleos intralaminares do tálamo.

Via da Propriocepção Consciente, Tato Epicrítico e Vibração

As vias relacionadas a estas modalidades de sensações são denominadas coluna dorsal lemnisco-medial e coluna dorsal lemnisco-lateral. Esta via lemniscal localiza o tato epicrítico, nos informando o local exato onde a pele esta sendo tocada, por exemplo.

O neurônio I localiza-se no gânglio, lateral à medula, recebendo informações da pele e dos órgãos tendinosos de Golgi e fusos neuromusculares; o neurônio II esta localizado no corno posterior na substância cinzenta da medula espinhal enquanto que o neurônio III esta no tálamo. A decussação destas vias ocorre no bulbo (núcleo grácil e cuneiforme).

Via Proprioceptiva Inconsciente

Há apenas dois neurônios e não os três como vimos até então. O neurônio III faria a interconexão entre o tálamo e a região cortical correspondente àquela modalidade de sensação, no entanto, como esta via não chega ao tálamo, não há o terceiro neurônio. O neurônio I localiza-se no gânglio lateral à medula espinhal (intergrando as informações musculares à medula); o neurônio II integra a medula ao cerebelo formando as vias espinocerebelares anteriores e espinocerebelares posteriores.

A via espinocerebelar posterior é responsável pela sensibilidade da pele, dos músculos e visceral (descritas no sentino póstero-anterior do corno medular), ipsilateralmente, não decussando no momento em que entra na medula. Já a via espinocerebelar anterior, decussa logo que entra no corno medular, ascendendo para o cerebelo contralateralmente ao estímulo.

Via Óptica

A retina contém receptores denominados cones e bastonetes, discutidos com detalhes pela neurofisiologia, porém para os neuroanatomistas, são os neurônios I da via óptica.

A partir daí a informação visual vai para as células bipolares, representando o neurônio II, células horizontais e amácrinas são estimuladas enviando os sinais para as células ganglionares, neurônios III.

Daí a informação atinge o tálamo, mais precisamente o corpo geniculado lateral (neurônio IV) com saída para a radiação óptica para o lobo occipital (área de Broadman 17).

Via Auditiva O som é inicialmente percebido por estruturas presentes no ouvido interno (cóclea) que contém células ciliadas (estereocílios) que movimentam-se na presença do som deslocando a membrana basilar que, por sua vez, contém o órgão de Corti (receptor sensorial).

Daí o estímulo chega no gânglio espiral (neurônio I) seguindo para o neurônio II presente no núcleo coclear (ponte). Há decussação parcial da via no corpo trapezóide seguindo para o colículo inferior do mesencéfalo (neurônio III) fazendo conexão com o corpo geniculado medial do tálamo.

Do tálamo a via auditiva segue pelo giro transverso temporal ou giro de Heschl para o córtex auditivo, área de Broadman 41 e 42.

Via Gustativa

Dentre os sabores que reconhecemos descrevemos: amargo, doce, azedo, salgado e umami ("delicioso") dado pelo glutamato. Cada alimento ativa uma combinação de estímulos tornando o alimento com sabor único;

O gosto e o olfato determinam, juntos, as sensações provocadas pelo estímulo. A fenômeno da gustação inicia-se na língua através das regiões atribuídas a cada uma das modalidades de sabores;

A língua é recoberta por uma série de papilas circunvaladas, filiformes e fungiformes. Cada papila possui uma série de botões gustativos (receptores gustativos);

A partir do tálamo a gustação é retransmitida para o córtex cerebral (área 43 de Broadman). Lesões nos núcleos talâmicos de retransmissão originam distúrbios como ageusia, hipogeusia, hipergeusia ou disgeusia.

Via Olfativa

O olfato combina-se com a gustação, como comentado, para determinar a qualidade da sensação percebida;

O olfato nos alerta para perigos como comida estragada, incêndios, venenos,etc. O olfato, desde os primórdios, é importante comunicação sexual para os seres de diversas espécies. Daí o importante papel dos feromônios, ainda muito discutido e pouco conhecido na espécie humana;

As vias do olfato seguem, após despolarizarem as células receptoras olfativas, pelo nervo olfatório (I par de nervo craniano) para o bulbo olfatório (glomérulo olfativo), tálamo e córtex órbito-frontal;

Lesões nestas vias desencadeiam alterações denominadas anosmia, hiposmia, hiperosmia ou disosmia.

Nervos CranianosNervos Cranianos

Nervos Cranianos Nervos cranianos são os que fazem conexão com o encéfalo. A maioria deles liga-se ao tronco encefálico, excetuando-se apenas os nervos olfatório e ópticos que se ligam, respectivamente, ao telencéfalo e ao diencéfalo. Os nomes dos pares cranianos, numerados em seqüência crânio-caudal, aparecem adiante, onde também são mostradas as origens aparentes no encéfalo e no crânio, dos doze pares cranianos.

Par craniano Origem aparente no encéfalo Origem aparente no crânio

I - Olfatório Bulbo olfatório Lâmina crivosa do osso etmóide

II - Óptico Quiasma óptico Canal óptico

III - Óculomotor Sulco medial do pedúnculo cerebral Fissura orbital superior

IV - Troclear Véu medular superior Fissura orbital superior

V - Trigêmio Entre a ponte e o pedúnculo cerebelar médio Fissura orbital superior (oftálmico); forame redondo (maxilar) e forame oval (mandibular)

VI - Abducente Sulco bulbo-pontino Fissura orbital superior

VII - Facial Sulco bulbo-pontino (lateralmente ao VI) Forame estilomastóideo

VIII - Vestíbulo-Coclear Sulco bulbo-pontino (lateralmente ao VII) Penetra no osso temporal pelo meato acústico interno mas não sai do

crânio

IX - Glossofaríngeo Sulco lateral posterior do bulbo Forame jugular

X - Vago Sulco lateral posterior caudalmente ao IX Forame jugular

XI - Acessório Sulco lateral posterior do bulbo (raiz craniana) e medula (raiz espinhal) Forame jugular

XII - Hipoglosso Sulco lateral anterior do bulbo, adiante da oliva Canal hipoglosso

Componentes Funcionais

Componentes Aferentes

Componentes Eferentes

Fibras Aferentes

a) Fibras aferentes somáticas gerais - originam-se em exteroceptores e proprioceptores, conduzindo impulsos de temperatura, dor, pressão, tato e propriocepção;

b) Fibras aferentes somáticas especiais - originam-se na retina e no ouvido interno relacionando-se com visão, audição e equilíbrio;

c) Fibras aferentes viscerais visuais gerais - originam-se em visceroceptores e conduzem, por exemplo, impulsos relacionados com a dor visceral;

d) Fibras aferentes viscerais especiais - originam-se em receptores gustativos e olfatórios, que são considerados viscerais por estarem localizados em sistemas viscerais como os sistemas digestório e respiratório.

Considerações Clínicas

Os 12 pares de nervos cranianos não possuem suas células nucleares dispostas de maneira simples como observamos na medula. Seus núcleos são encontrados em diferentes regiões do tronco encefálico. Estes núcleos recebem eferências de diversas estruturas como: cerebelo, núcleo rubro, formação reticular, corpo estriado e da medula, desempenhando importante função no movimento ocular, por exemplo.

Consideramos: conexões córtico-nucleares bilaterais estão presentes para todos os núcleos motores dos nervos cranianos, exceto para a parte do núcleo do facial. Os nervos cranianos que possuem fibras sensoriais aferentes têm corpos celulares presentes em gânglios. Nos processos de compressão nervosa, é incomum que apenas um par de nervo craniano seja acometido, isso devido a proximidade dos núcleos nervosos.

Exame dos Nervos Cranianos

Nervo Olfatório - NC I

observe se as vias aéreas estão limpas; aplica-se alguma substância aromática facilmente reconhecida (menta, tabaco) - questiona-se o paciente quanto à sua percepção. Devemos lembrar que o sabor dos alimentos depende do olfato e não do paladar.

Quando não há percepção da substância em questão, denominamos anosmia bilateral, causada por doença da mucosa olfatória como resfriado, por exemplo.

Já a anosmia unilateral pode resultar numa situação que acomete o nervo olfatório: devemos pensar em fraturas da fossa anterior, tumores cerebrais de lobo frontal, meningiomas, etc.

Nervo Óptico - NC II

A anamnese é fundamental para a detecção do problema - questiona-se ao paciente alguma alteração recente da visão. A acuidade visual deverá ser testada para perto e para longe: a visão de perto é testada pedindo ao paciente que leia um cartão com letras de tamanhos diferentes. Cada olho é testado alternadamente.

A visão de longe é aferida pelo teste de Snellen onde a uma distância de 6 metros o paciente é questionado sobre a letra mostrada. Em seguida testamos os campos visuais: o paciente fica sentado em frente ao médico há uma distância de 60cm - pede-se ao paciente que cubra o olho direito e o clínico cobre o seu olho esquerdo.

Em seguida, pede-se que o paciente olhe para a pupila do examinador: um objeto pequeno é movido em arco em torno da periferia do campo da visão, pedindo-se ao paciente que diga quando identificar o objeto. Repete-se o procedimento para o outro olho do paciente.

Semiotécnica e Lesões

Motilidade Extrinseca do Globo

Atividade do III Par

Nervo Óculomotor - NC III

O terceiro par inerva todos os músculos extra-oculares exceto os músculos oblíquo superior e reto lateral. Inerva o músculo levantador da pálpebra superior e o músculo liso relacionado ao reflexo de acomodação (músculo esfíncter pupilar e músculo ciliar).

Nas lesões do nervo óculomotor o olho perde sua capacidade de movimentar-se para cima, para dentro (nasal) e para baixo. No repouso há estrabismo externo (olhos miram para lateral), há diplopia associada a ptose palpebral, midríase não respondente à luz.

Lesões parciais do III NC podem estar presentes e poupando os músculos extra-oculares e intra-oculares (músculo esfíncter pupilar e músculo ciliar): denominamos oftalmoplegia interna quando os músculos intra-oculares são acometidos mas os extra-oculares não; e oftalmoplegia externa quando o inverso acontece.

A explicação para o comprometimento dos nervos autônomos é a de que os nervos parassimpáticos situam-se superficialmente ao nervo óculomotor, sendo os primeiros a serem comprimidos nos processos neoplásicos compressivos, por exemplo.

Ptose Palpebral

Inervação no Globo Ocular

Nervo Troclear - NC IV

O nervo troclear inerva o músculo oblíquo superior que produz a rotação do globo ocular para baixo e para fora (lateralmente). Nas lesões (como em aneurismas de artéria carótida interna, trombose de seio cavernoso dentre outras) os pacientes queixam-se de diplopia quando olham para baixo.

Nervo Abducente - NC VI

Inerva o músculo reto lateral movendo o olho lateralmente. Nas lesões (como traumatismos cranioencefálicos, aneurismas, tromboses), o paciente não move o olho para lateral - observa-se estrabismo interno (já comentado).

A diplopia pode estar presente. Nas oftalmoplegias internucleares há lesão do fascículo longitudinal medial com desconexão do núcleo óculomotor do núcleo abducente: quando o paciente é instruído para olhar lateralmente o músculo reto lateral ipsilateral contrai movendo o olho lateralmente mas o músculo reto medial contralateral deixa de contrair, e o olho fica dirigido diretamente para frente.

A oftalmoplegia bilateral pode ocorrer em escleroses múltiplas, AVCI, traumatismos ou nos tumores de tronco encefálico.

Inervação do Abducente

Nervo Trigêmio - NC V

A porção sensorial do trigêmio pode ser testada utilizando-se um pedaço de algodão ou um alfinete aplicados em toda a área inervada pelas porções V1, V2 e V3 do nervo. Nas lesões de V1 a córnea e a conjuntiva ficam insensíveis ao toque.

A função motora é testada pedindo ao paciente que trinque os dentes: os músculos masseter e temporal devem ser palpados notando sua contração.

Na neuralgia do trigêmio há uma dor intensa na face, sem causa definida. A dor é sentida mais freqüentemente nas regiões inervadas por V2 e V3.

Exame do Trigêmio

Inervação do Trigêmio

Nervo Facial - NC VII • Pede-se para que o paciente mostre os dentes, com a separação dos lábios mantendo os dentes trincados. Não havendo lesão, os dois lados serão simétricos, isto é, observaremos os dentes bilateralmente em simetria. No caso de lesão do nervo facial, observaremos uma maior área de dentes do lado intacto;

• Outro teste utilizado é pedir ao paciente que feche os olhos com firmeza: o clínico deverá tentar abrir seus olhos pela elevação delicada das pálpebras superiores - nos casos de lesões do nervo facial a pálpebra do lado lesionado não apresentará resistência à tentativa do médico em abri-la;

• Para localizarmos a topografia de uma lesão do nervo facial devemos considerar: caso o nervo abducente esteja comprometido como também o facial, é sugestivo de uma lesão na ponte. Caso o nervo vestíbulo-coclear e o facial não estiverem funcionando devemos pensar em lesão no meato acústico interno.

Exame do Facial

Inervação do facial

Motora

Sensorial

Nervo Vestíbulo-Coclear - NC VIII

• Os distúrbios que acometem o nervo vestibular cursam com vertigens e nistagmo. O nistagmo vestibular é uma oscilação rítmica, incontrolável dos olhos, com a fase rápida na direção oposta à lesão. A função vestibular pode ainda ser testada através dos testes de calor produzidos pelo médico no meato acústico externo do paciente.

• A vertigem é causada pelas doenças do labirinto onde podemos citar a doença de Meniére. Já os distúrbios que acometem o nervo coclear se manifestam com surdez e tinito. O teste do diapasão deverá ser realizado para avaliação dos dois ouvidos.

• As doenças que cursam com surdez podem ser originadas de lesões no ouvido médio (órgão espiral de Corti) ou ainda, no ouvido interno: doença de Menière, labirintite aguda e trauma cranioencefálico. As lesões no próprio nervo coclear incluem tumores e traumatismos.

Nervo Glossofaríngeo - NC IX

• Envolvido na secreção parotídea, sensibilidade no terço posterior da língua além do músculo estilofaríngeo. Lesões isoladas deste nervo são raras, estando também acometido, o nervo vago.

• O teste deste nervo inclui a sensibilidade geral e gustativa no terço posterior da língua.

Nervo Vago - NC X

O teste para o nervo vago deve feito pela avaliação dos ramos vagais para faringe, palato mole e laringe. O médico deve tocar a parede lateral da laringe, com uma espátula, observando o reflexo faríngeo (engasgo). Lesões neste ramo do nervo vago causará discreto ou nenhum "engasgo".

O ramo para o palato mole deverá ser testado pedindo ao paciente que diga "ahhh": o palato deverá se elevar e a úvula deslocada para trás. Nas lesões isso não ocorrerá. Por fim, o vago é testado pela observação de rouquidão e ou perda de voz como sintomas de paralisia do nervo vago.

Pelo exame laringoscópico podemos testar o movimento das cordas vocais. É comum em processos que acometam a fossa craniana posterior, o acometimento dos nervos vago, glossofaríngeos, acessório e hipoglosso.

Exame do Vago

Nervo Acessório - NC XI

Inerva os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Testamos este nervo pedindo ao paciente que vire a cabeça contra uma resistência (a mão do médico) e logo após mexa os ombros (testando o trapézio). Lesões do nervo acessório cursam com perda de força na virada da cabeça como também com queda do ombro ipsilateral à lesão. As lesões poderão ser causadas por FAF, FAB, traumas e tumores.

Exame do Acessório

Nervo Hipoglosso - NC XII O paciente deverá colocar a língua para fora - nas lesões do neurônio motor inferior a língua será deslocada para o lado da lesão (paralisado), a língua também estará atrofiada (menor) do lado lesionado.

Devemos considerar que o núcleo do hipoglosso recebe fibras dos dois hemisférios cerebrais mas o músculo genioglosso (responsável pelo movimento da língua para fora da boca) só recebe fibras córtico-nucleares de um único hemisfério, logo, lesões das fibras córtico-nucleares não ocasionaram atrofia e a língua desviar-se-á para o lado oposto à lesão.

As lesões neste nervo podem decorrer de traumas, doenças desmielinizantes, tumores e AVC.

Lesão do Hipogloso

Inervação

Sistema Nervoso Sistema Nervoso PeriféricoPeriférico

Nervos Periféricos

Os nervos periféricos constituem-se nos 12 pares de nervos cranianos e os 31 pares de nervos raquidianos, ou periféricos, sendo subdivididos em 8 nervos cervicais, 12 nervos torácicos, 5 nervos lombares, 5 nervos sacrais e 1 nervo coccígeo. Cada nervo periférico consiste em feixes paralelos de fibras nervosas podendo ser aferentes ou eferentes, mielinizados ou não, envolvidos por tecido conjuntivo.

Plexo Cervical

É formado pelos ramos anteriores dos 4 primeiros troncos nervosos cervicais: C1; C2; C3 e C4 sendo C1 o espaço entre o osso occipital e a primeira vértebra cervical. Esses ramos que são mistos (sensitivo e motor) se reúnem para formar 3 alças (C1+C2; C2+C3; C3+C4).

Dessas alças saem nervos sensitivos: transverso cervical (inerva a parte média do pescoço), supraclaviculares: lateral, intermédio e medial (inerva a parte do pescoço próximo à clavícula), auricular magno (inerva a pele em torno da orelha e sobre a parótida), occipital menor (inerva a parte superior da orelha e parte da nuca). Nervo frênico motor do diafragma.

Plexo Braquial É formado pelos ramos anteriores dos 4 últimos troncos cervicais e pelo primeiro tronco torácico. C5 liga-se a C6; C7 prossegue isolado; C8 liga-se a T1, formam-se assim três troncos: superior, médio e inferior. Cada um destes troncos divide-se em ramos anteriores e ramos posteriores.

Os três ramos posteriores dos troncos se unem para formar o fascículo posterior, os dois ramos anteriores superiores se unem para formar o fascículo lateral e o ramo anterior inferior permanece isolado e forma o fascículo medial.

O fascículo posterior forma os nervos: axilar, radial e toracodorsal. O fascículo lateral forma os nervos musculocutâneo e uma das raízes do nervo mediano. O fascículo medial forma os nervos ulnar (uma das raízes do mediano) e os cutâneos mediais do braço e do antebraço.

Nervos Torácicos

Os ramos anteriores dos troncos nervosos da parte torácica da coluna vertebral não formam plexos, dirigem-se diretamente para os espaços intercostais a que se destinam. Aqueles que provém de T7 em diante além da parede torácica enviam ramos para a parede abdominal e por isso são chamados de toracoabdominais.

Plexo Lombar É formado pelos ramos anteriores do 1º ao 4º troncos lombares (acrescido de um ramo de T12). Os troncos de L2 a L4 se dividem em ramos anteriores e posteriores que podem emitir ramos diretamente ou voltar a se reunirem para só então emitir ramos.

Ilio-hipogástrico: sensibilidade da parte inferior do abdome e motricidade dos músculos da parede abdominal. origem: T12 e L1.

Ilioinguinal: sensibilidade parte superior da coxa, genitais externos e motricidade dos músculos da parede abdominal. origem: L1.

Genitofemoral: Sensibilidade de parte da região anterior da coxa e dos genitais externos, motricidade do músculo cremáster. origem L1 e L2.

Cutâneo femoral lateral (Cutâneo Lateral da Coxa): sensibilidade da parte lateral da coxa. origem L2 e L3.

Obturatório: sensibilidade da parte medial da coxa e motricidade dos músculos mediais da coxa. origem: ramos posteriores de L2, L3 e L4.

Femoral: sensibilidade das partes anterior da coxa e medial da perna e do pé e motricidade dos músculos da região anterior da coxa. origem: ramos anteriores de L2, L3 e L4.

Plexo Sacral É formado pelos ramos anteriores do 4º e 5º troncos lombares e dos 4 troncos sacrais que também apresentam divisões anteriores e posteriores. Ramos: Glúteo superior: motricidade de músculos da região glútea, abdutores da coxa. Origem: divisão posterior de L4-S1. Glúteo inferior: motricidade do músculo glúteo máximo, extensor da coxa. Origem: divisão posterior de L5-S2

Cutâneo femoral posterior: Sensibilidade da região posterior da coxa e inferior da região glútea, parte dos genitais externos e região anal. Origem: ambas as divisões de S1-S3.

Isquiático: motricidade dos músculos da região posterior da coxa. Origem: ambas as divisões (anterior e posterior) de L4 - S3.

Tibial: sensibilidade das regiões posterior da perna e plantar e motricidade dos músculos das regiões posterior da perna e plantar. Origem divisão anterior. ramos: plantares medial e lateral.

Fibular comum. Origem: divisão posterior, ramos:

-Fibular profundo: motricidade dos músculos das regiões anterior da perna e dorsal do pé.

- Fibular superficial: sensibilidade região ântero-lateral da perna e dorsal do pé e motricidade dos músculos da região lateral da perna.

- Pudendo: sensibilidade do períneo e parte dos genitais externos e motricidade dos músculos do períneo. Origem divisão anterior de S2 - S4

Considerações Clínicas

Avulsões de plexos

Neuropatias periféricas

Dedo em gatilho

LER

O Sistema Nervoso O Sistema Nervoso AutônomoAutônomo

O Sistema Nervoso Autônomo

• É ativado principalmente por centros localizados na medula espinhal, no tronco encefálico e no hipotálamo.

• Controla funções viscerais, atuando principalmente sobre o controle da pressão arterial, da motilidade e da secreção gastrintestinal, do esvaziamento da bexiga, transpiração, temperatura corporal, entre outras atividades.

Função Autonômica

• Porções do córtex cerebral, especificamente o sistema límbico poderão influenciar no controle autonômico;

• Freqüentemente opera por meio de reflexos viscerais;

• Os sinais autonômicos eferentes são transmitidos ao corpo por meio do sistema nervoso simpático e parassimpático.

O Sistema Simpático

• Seus nervos se originam na medula espinhal entre os segmentos T1 e T2, e dirigem-se para a cadeia simpática, seguindo para os tecidos e órgão que são estimulados pelos nervos simpáticos;

• Algumas fibras pós-ganlglionares simpáticas se estendem para todas as partes do corpo, através dos nervos esqueléticos.

• Controlam os vasos sanguíneos, glândulas sudoríparas e músculos eretores dos pêlos.

Distribuição Simpática

Fibras Pós-Ganglionares

Fibras Pré-Ganglionares

Ganglios

O Sistema Parassimpático

• Suas fibras deixam o sistema nervoso central principalmente pelos nervos cranianos III, VII, IX e X e pelo 2º. E 3º. Nervos espinhal;

• Cerca de 75% de todas as fibras nervosas parassimpática estão nos nervos vago, indo para toda a região torácica e abdominal do corpo;

• O vago fornece inervação para o coração, pulmão, esôfago, estômago, delgado, metade do cólon proximal, fígado e vesícula biliar, pâncreas e porção superior dos ureteres;

Inervação Parassimpática

• As fibras que trafegam pelo III par inervam os esfíncteres pupilares e os músculos ciliares do olho;

• As que trafegam pelo VII par inervam as glândulas lacrimais, nasais e submandibulares;

• As que trafegam pelo IX par inrevam a glândula parótida;

• As fibras sacrais deixam o plexo sacral pelo 2º. e 3º. nervos sacros e se distribuem para o cólon descendente, reto, bexiga e porções inferiores dos ureteres. Causam a ereção, também.

Distribuição Parassimpática

Características Básicas

• Suas fibras secretam uma das duas substâncias transmissoras simpáticas: Acetilcolina e Norepinefrina;

• As fibras colinérgicas secretam acetilcolina e as adrenérigas, norepinefrina;

• Todos os neurônios pré-ganglionares são colinérgicos em ambos os sistemas;

• Quase todos os neurônios pós-ganglionares parassimpático são também colinérgicos;

• Grande parte dos neurônios pós-ganglionares simpáticos é adrenérgica;

• Todas as terminações nervosas parassimpáticas secretam acetilcolina e a maioria das terminações simpáticas secretam norepinefrina.

Receptores da Acetilcolina e Adrenérgicos

• Muscarínicos e Nicotínicos: Ativados pela acetilcolina;

• Alfa e Beta: Ativados pela norepinefrina• A norepinefrina excita sobretudo os

receptores Alfa, e em menor extensão, os Beta;

• A epinefrina excita ambos os receptores de modo praticamente igual.

Ação Alfa e Beta

Inibição e Excitação

Tônus Autonômico

• É a intensidade basal do SNA sobre o organismo;

• Seu valor reside no fato de permitir que um únicos sistema nervoso aumente ou diminua a atividade do órgão estimulado.

O Tono Muscular

HIPERTONIAHIPERTONIACONSISTÊNCIA AUMENTADA;PASSIVIDADE DIMINUIDA;EXNTESIBILIDADE DIMINUIDA;REDUZIDA OSCILAÇÃO.

PRESENTEPRESENTELESÃO PIRAMIDAL (HEMIPLEGIA) (ESPASTICA/ELÁSTICA)

LESÃO EXTRAPIRAMIDAL (PARKINSON) (RIGIDEZ)

HIPOTONIAHIPOTONIA• OBSERVA-SE

ACHATAMENTO MUSCULAR NO PLANO DO LEITO;

• DIMINUIÇÃO DA CONSISTÊNCIA MUSCULAR;

• EXTENSIBILIDADE AUMENTADA;

• EXAGERADA OSCILAÇÃO.

PRESENTEPRESENTE• LESÃO CEREBELAR• COMA PROFUNDO

Atitudes Típicas no Coma

• Decorticada: Flexão e abdução dos braços e extensão das pernas – Indica lesão subcortical, acima do mesencéfalo.

• Descerebrada: Extensão, abdução e rotação interna dos braços e extensão das pernas – Indica lesão no tronco cerebral alto.

Reflexos Autonômicos

• São fundamentais para a regulação das funções viscerais;

1- Cardiovasculares: Baroreceptor;2- Gastrintestinais: Salivação e defecação;3- Outros: Vesical, sexuais, sudorese

Controles de Tronco

• Muitas áreas da formação reticular e do trato solitário do bulbo, ponte e mesencéfalo, bem como muitos núcleos especiais controlam diferentes funções autonômicas, tais como:

1- Pressão arterial2- Freqüência cardíaca3- Secreção gastrintestinal4- Peristaltismo gastrintestinal5- Controle da bexiga

Obrigado

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