EMISSÃO DE CAT NA EXPOSIÇÃO AO RUÍDO

Dr. Eduardo Reis MassaraMédico do Trabalho

28/10/2011

CENÁRIO ATUAL

SESMT X MTE/MPAS/AÇÕES JUDICIAIS

Proposta

Relembrar os critérios interpretação da Portaria 19

Apresentar um modelo de Protocolo de Investigação para diagnóstico diferencial de perdas auditivas

Discutir alguns exemplos de questões polêmicas na audiologia ocupacional

Propor soluções

Interpretação dos Resultados

Portaria 1909 de abril de 1998

Sugestivos de Desencadeamento

Exame Referencial normal Exame seqüencial normal ou alterado

Diferença entre as médias de 3,4 e 6 kHz é > ou = 10dB

Queda isolada > ou = a 15dB em 3 e/ou, 4 e/ou 6 kHz.

Sugestivo de Agravamento

Exame referencial alterado Exame seqüencial alterado

Diferença entre as médias de :- 0,5; 1, e 2 é > ou = 10dB - 3,4 e 6 KHz é > ou = 10dB

Queda em uma freqüência isolada > ou = a 15dB

EXAME REFERENCIAL

1

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

OBS

X OD = 18,3

X OE = 11,6

0,125 025 0,5 1 2 3 4 6 8

D E S E N C A D E A M E N T O

2

- 1 0

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

1 1 0

O B S

X O D = 2 8 , 3 1 0 d B p / m é d i a d a s f r e q . a l t a s O D

X O E = 1 6 , 6 1 5 d B 4 0 0 0 H z O E

0 , 1 2 5 0 2 5 0 , 5 1 2 3 4 6 8

O D – d e s e n c a d e a m e n t o c o m a l t e r a ç ã o n o e x a m eO E – d e s e n c a d e a m e n t o s e m a l t e r a ç ã o n o e x a m e

Evolução

Evolução CONFIRMAÇÃO DO DESENCADEAMENTO

Sugestivo de PANEPS

3

-10 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

100 110

NOVO REFERENCIAL OBS

X OD = 28,3

X OE = 16,6

0,125 025 0,5 1 2 3 4 6 8

1 º A G R A V A M E N T O

4

- 1 00

1 02 03 04 05 06 07 08 09 0

1 0 01 1 0

O B S

X O D = 3 8 , 3 1 0 d B p / m é d i a d a s f r e q . a l t a s O D

X O E = 1 6 , 6 E s t a b i l i d a d e O E

0 , 1 2 5 0 2 5 0 , 5 1 2 3 4 6 8

Evolução

OBS

X OD = 13,3X OE = 11,6 Freq. Baixas

X OD = 38,3X OE = 20 Freq. Altas

NOVO REFERENCIAL

Sugestivo de PANEPS4

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

0,125 025 0,5 1 2 3 4 6 8

OBS

X OD = 18,3X OE = 15 Freq. Baixas

X OD = 43,3X OE = 31,6 Freq. Altas

11dB média freq. Altas OE 15dB 3000 Hz OD

2º AGRAVAMENTO

5-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

0,125 025 0,5 1 2 3 4 6 8

Protocolo de Investigação

PAINEPS

Audiometria Sequencial

Normal ou alterada

Estudo individualHistórico evolutivo

audiométrico

EstabilidadeDesencadeamento

ou Agravamento

AcompanhamentoReteste

Encaminhamento ORLPara estabelecimento diagnóstico nosológico

Protocolo de Investigação

2 10 15 10 11,67 20 35 30 28,33 10 10 15 11,67 10 25 15 16,67

15dB 4000 Hz OE 10dB média freq.

Altas ODDesencadeamento

3 10 15 10 11,67 25 30 30 28,33 10 10 15 11,67 10 25 15 16,67

Confirmação dodesencadeamento

de PANEPSNovo Referencial

4 10 15 15 13,33 30 45 40 38,33 10 10 15 11,67 10 30 20 20,00

10dB médiafreq. Altas OD Agravamento

ODNovo Referencial

5 10 20 25 18,33 45 45 40 43,33 10 10 25 15,00 25 40 30 31,67

15dB 3000 HzOD

11dB médiafreq. Altas OEAgravamento

Novo Referencial

ORELHA DIREITA ORELHA ESQUERDA

Hz Hz Hz HzExame

500 1000 2000 média 3000 4000 6000 média 500 1000 2000 média 3000 4000 6000 média

OBS

1 10 15 10 11,67 15 20 20 18,33 10 10 15 11,67 10 10 15 11,67Referencial

Normal

Estudo Individual

ESTABILIDADE 99,5% (211 casos )

DESENCADEAMENTO 0%

AGRAVAMENTO 0,5% (1 caso)

Conclusão NR7 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Nº de Casos 181 24 2 3 0 0 0 0 0 0 0 1

Taxa de Incidência %

85,8 11,4 0,9 1,4 0 0 0 0 0 0 0 0,5

Análise Epidemiológica

CAT - 66666666 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX - emissão em 05 / 09 / 2010 77777777 ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ - emissão em 12 / 07 /2010

Setor yyyyyyyyyyyy

2010Total de casos avaliados: 211

1 - NORMAL 3 ANORMAL OCUPACIONAL2 - ANORMAL CLÍNICO 4 INCONCLUSO

Origem Não Ocupacional

Avaliar Aptidãopara

o trabalho

Orientação quanto ao uso do EPI

Realizar tratamento

Diagnóstico Otorrinolaringológico

Avaliar local de trabalho

Levantamento de dosimetria

Análise Epidemiológica

de Setor

Investigação de exposição extra

laborativa

Produtos químicos ototóxicos

Medicamentos Ototóxcos

Doenças Metabólicas

Origem da PA a esclarecer

Nexo ocupacional a ser definido após detalhada análise de diversos fatores

Trauma acústico

Questões PolêmicasExemplo 1

Perfil audiométrico típico de PAINPSE Agravamento conforme parâmetros da Portaria 19 Avaliação ORL : não foi possível definir diagnóstico nosológico Dosimetria acima de 85dB Uso correto do EPI Ausência de exposição extra laborativa Ausência de Exposição a produtos químicos ototóxicos Nega uso de medicamentos ototóxicos e doenças que poderiam

contribuir para alteração auditiva Dados epidemiológicos do setor mostrando 99,6 % de

estabilidade.

Dúvida?????

Dado de Exposição extra laborativa omitido pelo funcionário ?????????

Suceptibilidade Individual????? CAT??????

Questões PolêmicasExemplo 2

Funcionário admitido sem exame audiométrico ( comum no caso de empregados com mais de 20 anos de empresa).

Primeira audiometria realizada 3 anos após admissão apresentando PA sugestiva de PAINPSE de grau moderado em freqüências altas.

Exposição a ruído acima de 85dB Empregado apresenta histórico ocupacional de exposição a ruído

anterior em outras empresas. Estabilidade do perfil audiométrico desde o primeiro exame

realizado Dados epidemiológicos do setor mostrando 96,5 % de

estabilidade.

Dúvida?????

Será que a alteração auditiva estava presente no momento da admissão????????

18 anos de estabilidade do perfil audiométrico CAT??????

Questões PolêmicasExemplo 3

Exame admissional apresentando normalidade dos limiares bilateralmente

Exame sequencial realizado 4 anos após admissão mostrando desencadeamento unilateral de PA em freqüência isolada de 3000 Hz segundo critérios estabelecidos pela portaria 19

Dosimetria: >87dB Avaliação ORL não foi possível identificar patologia de base que

justificasse a alteração auditiva Ausência de exposição a agentes de risco ao sistema auditivo

Dados epidemiológicos do setor mostrando 98,2 % de estabilidade.

Dúvida????? Origem ocupacional???? Perfil audiométrico pouco sugestivo de PAINPSE ( atípico ) Portaria 19 considera desencadeamento de PA CAT??????

Questões PolêmicasExemplo 4

Candidato ao cargo de técnico mecânico Idade: 50 anos Exame pré admissional apresentando PA neurossensorial

bilateral simétrica de grau leve a moderado em freqüências altas.

História de 25 de exposição a ruído em outras empresas ( aux técnico mec, sup.mec, programador manut)

História familiar de presbiacusia Passado de crises labirintite

CAT??????

Conduta:Orientação a respeito de PAINPSETermo de compromisso (USO EPI)Acompanhamento audiométrico semestral

Condutas

Emissão de CAT Definir a aptidão do trabalhador

para a função Incluir o caso no relatório anual do

PCMSO Estudar a possibilidade de

melhorias no local de trabalho a fim de reduzir o nível de ruído.

CAT

Artigo 169 da CLT, com redação dada pela Lei 6514/77

Será obrigatória a notificação das doenças profissionais e das produzidas em virtude de condições especiais de trabalho, comprovadas ou objetos de suspeita, de conformidade com as instruções expedidas pelo MTE.

Sendo constatada a ocorrência ou agravamento de doenças profissionais, através de exames médicos que incluam os definidos nesta NR; ou sendo verificadas alterações que revelem qualquer tipo de disfunção de órgão ou sistema biológico, através dos exames constantes dos Quadros I (apenas aqueles com interpretação SC) e II, e do item 7.4.2.3 da presente NR, mesmo sem sintomatologia, caberá ao médico coordenador ou encarregado:

a) solicitar à empresa a emissão da Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT; (107.041-0 / I1)

b) indicar, quando necessário, o afastamento do trabalhador da exposição ao risco, ou do trabalho; (107.042-8/ I2)

c) encaminhar o trabalhador à Previdência Social para estabelecimento de nexo causal, avaliação de incapacidade e definição da conduta previdenciária em relação ao trabalho; (107.043-6 / I1)

d) orientar o empregador quanto à necessidade de adoção de medidas de controle no ambiente de trabalho.

NR – 7 ITEM 7.4.8 1994

PORTARIA 19 1998 5. Diagnóstico da perda auditiva induzida

por níveis de pressão sonora elevados e definição de aptidão para o trabalho.

5.1 O diagnóstico conclusivo, o diagnóstico diferencial e a definição de aptidão para o trabalho, na suspeita de perda auditiva induzida por níveis elevados de pressão sonora , estão a cargo do médico coordenador do PCMSO

CAT SUSPEITA Principais consequências

AUMENTO DO SAT

AÇÕES DE INDENIZAÇÃO;

PPP (APOSENTADORIA ESPECIAL)

Não emissão de CAT

AUTOS DE INFRAÇÃO

MULTAS

INTERDIÇÃO

PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO

Anamnese detalhada; Repetição do exame; Avaliação com OTR; Avaliação do ruído no ambiente de

trabalho/uso do EPI/tipo de EPI utilizado/treinamentos realizados/EPC

Análise epidemiológica Grupos controle

PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO

Prontuário bem documentado incluindo conclusão

Abertura de CAT

Ações preventivas

COMO FICA O PPP?

CAT PERDA AUDITIVA X EPI EFICAZ (SIM OU NÃO)

Conclusão

O diagnóstico CONSCIENTE deve ser abrangente, não se restringindo apenas aos aspectos legais, mas valorizando também o histórico médico, levantamento ambiental e epidemiológico.