“EMERGÊNCIAS” CIRÚRGICAS NEONATAIS

Curso de Atualização em Medicina da Criança e do Adolescente

Módulo de Neonatologia

Mauricia Cammarota

Sinais de alarme

Diagnóstico pré-natal. Salivação excessiva ou dificuldade de

progressão da SOG/SNG Vômitos Distensão abdominal Ausência ou eliminação tardia de mecônio Oligúria, bexigoma

Atresia de esôfago

Introdução e epidemiologia

“Interrupção na continuidade do esôfago, com ou sem fístula”

Incidência: 1:4500 Discreta predominância no sexo

masculino Origem embriológica: 4ª. semana

Epidemiologia Associação de anomalias congênitas:

em 40 a 60% dos casos;

Defeito presente em mais de 18 síndromes descritas;

Associação mais comum: VACTERL

Classificação

Manejo neonatal Diagnóstico pré-natal ou nas

primeiras horas de vida; Aspiração do coto esofágico

superior (sonda de Replogue); Cabeceira elevada para as atresias

com fístula; Tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico Ideal: anastomose primária dos

cotos esofágicos. Ligadura da fístula tráqueo-

esofágica Desafio:

Tratamento dos defeitos com longa distância entre os cotos

Tratamento cirúrgico Para os pacientes distância entre

os cotos maior que 2 corpos vertebrais: Gastrostomia no período neonatal Tratamento definitivo: interposição de

segmento digestivo para reconstrução esofágica

Novas técnicas

Atresias intestinais

Atresias duodenais

Atresias jejunais e ileais

Diagnóstico e tratamento Vômitos biliosos precoces ou

tardios Diagnóstico simples:

Radiografia simples de abdome Tratamento:

Indicação cirúrgica imediata após estabilização clínica

Ideal: anastomose primária

Diagnóstico diferencial

Megacólon congênito

Hérnia diafragmática congênita

Anatomia Hérnia de Bochdalek

Hérnia clássica Eventração diafragmática Hérnia de Morgagni

3 a 5% de todos os defeitos Diagnóstico mais tardio oligossintomática

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico pré-natal Baseado em:

Desvio do mediastino Ausência da bolha gástrica

Programação do parto: Não há evidência sobre a

superioridade de um tipo de parto em relação a mortalidade.

Tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico

Desafios A mortalidade e a morbidade

permanecem elevadas, apesar de todas as modalidades de tratamento disponíveis

Abordagem pré-natal e cuidados perinatais

Estabelecimento do momento operatório Manejo da hipoplasia pulmonar.

Momento operatórioLate versus early surgical correction for congenital

diaphragmatic hernia in newborn infants

Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Nagaya M, Lally KP

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.

Ausência de evidências em favor da superioridade do tratamento precoce ou tardio em relação à mortalidade ou indicação de ECMO, sendo necessários estudos multicêntricos.

Pós operatório Entendimento do fim do período de

“lua de mel” como um evento cardíaco, e não pulmonar (ênfase na função ventricular direita)

ONi: Estudos randomizados não mostram

impacto na mortalidade;

Diretrizes no tratamento Evitar a hipóxia Evitar o barotrauma (1a. causa de óbito) Saturação pré-ductal >90% Indicação cirúrgica após estabilização ECMO para hipóxia/hipertensão pulmonar

grave ON + inotrópicos de acordo com

acompanhamento ecocardiográfico para hipertensão pulmonar

Atenção particular a função do VD

Risco x volume pulmonar

VP >25% Baixo risco VP entre 20 e 25% Risco intermediário VP entre 15 e 20% Alto risco VP entre 10 e 15% Risco extremo VP < 10% Hipoxia letal

Eventração

Necessário diagnóstico diferencial Possibilidade de correção fora do

período neonatal. Observação do comportamento

clínico e respiratório do paciente

Gastrosquise e onfalocele

Epidemiologia Incidência combinada de onfalocele e

gastrosquise 1:2000 Distribuição semelhante entre os sexos

onfalocele 1,5:1 Distribuição geográfica e racial

semelhante Incidência de anomalias associadas a

onfalocele varia de 35 a 81%

O que é crucial? Diagnóstico pré-natal da gastrosquise

Grau de inflamação e comprometimento intestinal

Suspeita de atresia intestinal associada

Referência para um centro com equipe treinada

Onfalocele: diagnóstico adequado das anomalias associadas.

Manejo neonatal Atendimento ao RN evitando

contaminação

Proteção das alças com compressas úmidas aquecidas estéreis e filme plástico

Onfalocele: proteção semelhante

Manejo neonatal

Manejo neonatal Posicionamento precoce de um

SOG grossa

Taxa hídrica elevada até a correção cirúrgica 150ml/Kg

Correção idealmente com 4 a 6 horas de vida para a gastrosquise

Tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico

Pós-operatório gastrosquise Restrição do uso de antibióticos Estimulação intestinal precoce Nos pacientes com silo:

Redução programada do silo a cada 48h Objetivo: parede fechada em 1 semana

a 10 dias. Mesmos princípios de preservação do

coto.

Resultado

Anomalias anorretais

Diagnóstico Ao nascimento Observação do períneo:

Presença de uma fístula Presença de mecônio na urina

(menino)

Palpação do sacro Observação dos glúteos

Observação do períneo

Anomalias no sexo masculino

Anomalias no sexo masculino

Anomalias no sexo feminino

Anomalias baixas

Anomalias intermediárias

Anomalias altas

Diagnóstico inicial

Quem precisa de uma colostomia?

“Qualquer anomalia que não seja uma fístula perineal ...”

Como tratar? Menino: Fístula perineal correção neonatal Períneo chato ou mecônio na urina:

evidência de anomalia alta: colostomia Casos de dúvida: radiografia

<1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia

Como tratar? Menina: Fístula perineal correção neonatal Qualquer outra fístula ou cloaca: evidência

de anomalia intermediária ou alta: colostomia

Casos de dúvida: ausência de fístula (radiografia) <1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia

Tratamento

Tratamento