Diagnóstico e tratamento das infecções neonataisUso Racional de antimicrobianos

Felipe T de M FreitasNCIH – HMIB

www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de junho de 2014

Infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) em neonatologia

Infecção congênita (transplacentária)

Origem hospitalarTardia: > 48h

Origem maternaSepse precoce: < 48h

Etiologia da Sepse Precoce

Streptococcus agalactiaeEscherichia coli

Listeria monocytogenes

Outros estreptococcosStaphylococcus aureusEnterobactérias

> 80%

Porém, o diagnóstico de infecção precoce no recém-nascido é difícil

O recém-nascido não focaliza a infecção

Os sinais e sintomas são inespecíficos

Outras afecções perinatais, como doença da membrana hialina, cardiopatia congênita, outras má formações, hemorragia, anemia...

O principal fator de bom prognóstico no caso de sepse é o tempo entre o início da infecção e o início do antibiótico adequado

Porém,...

O uso abusivo de antimicrobiano pode gerar iatrogenias e levar a resistência bacteriana

95% dos RN que recebem ampicilina+gentamicina tem culturas negativas

O tratamento com ampicilina e gentamicina por 7 dias em RN com culturas negativas e baixa evidência de infecção aumenta o risco de sepse tardia, enterocolite necrotizante e ÓBITO

Na suspeita de sepse neonatal, nunca deixamos o recém-nascido sem cobertura antibiótica

Na suspeita, sempre entramos com o antibiótico

Quando afastado infecção, suspendemos o antibiótico

O segredo do uso racional de antimicrobianos em neonatologia é saber a hora certa de SUSPENDER o antimicrobiano

Importante conhecer os principais agentes etiológicos do seu hospital e utilizar os antimicrobianos de espectro adequado, na dose e duração adequada

Rastrear infecção no recém-nascido com infecção suspeita

Rastreamento de infecção no RN

Dados história clínica– Fatores de risco maternos para infecção neonatal

Dados microbiológicos– Hemocultura – Líquor

Dados de exames complementares– Hemograma– Proteína C reativa

Fatores de risco materno

• Bolsa rota maior que 18 horas

• Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas

• Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas

• Cerclagem

• Infecção do trato urinário materna sem tratamento ou em tratamento nas últimas 72 horas

• Febre materna nas últimas 48 horas

• Corioamnionite

• Colonização por estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intraparto, quando indicada

Quando colher os exames?

• Na suspeita de sepse precoce recomenda-se colher

hemocultura(s) antes do início da antibioticoterapia empírica

• O hemograma e a PCR deverão ser colhidos preferencialmente

entre 12 e 24 horas de vida, por apresentar melhor

especificidade que amostras colhidas ao nascimento

• Repetir com 48 e 72 horas de vida

Proteína C Reativa

• Considera-se valor normal da PCR <1mg/dL pelos métodos

quantitativos (por exemplo: nefelometria).

• Considerar que as causas não infecciosas podem elevar a PCR:

síndrome do desconforto respiratório, hemorragia

intraventricular, síndrome da aspiração do mecônio e outros

processos inflamatórios

Escore hematológico de Rodwell

• Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose > 25.000 ao

nascimento ou > 30.000 entre 12 e 24 horas ou > 21.000

acima de 48 horas de vida. Considerar leucopenia < 5.000)

• Neutrofilia ou neutropenia

• Elevação de neutrófilos imaturos

• Índice neutrofílico aumentado (razão dos neutrófilos imaturos

sobre os segmentados > 0,3)

• Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e

granulação tóxica

• Plaquetopenia < 150.000

Hemograma

Leucometria e contagem de plaquetas:

Escore de Rodwell > 3: grande probabilidade de sepse neonatal

apresenta melhor sensibilidade =>

Escore de RodwellLeucocitose ou

Leucopenia1

Neutrofilia ou Neutropenia

1

Neutrófilos imaturos 1Relação

imaturos/segmentados* 1

Vacuolização ou Granulação Tóxica

1

Plaquetas < 150.000/mm3

1

Interpretação

Ao final de 72 horas:– Checar o resultado da hemocultura– Avaliar os resultados do PCR– Hemograma – critérios de Rodwell

Um escore ≥ 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%, e um escore de 0, 1 ou 2 fornece um valor preditivo negativo de 99% para sepse

Se todos exames negativos, suspender o antibiótico

Qual antibiótico?

Ampicilina + Gentamicina

Por que? Qual o espectro de ação?

Duração?

7 dias se sepse10 dias se alteração na radiografia de tórax14 dias se meningite

Quando colher líquor?

Hemocultura positiva ou RN com grande suspeição de sepse

Resumo - Sepse precoceLeucograma com diferencial (avaliar escore hematológico) + PCR + Hemocultura

Radiografia de tórax se desconforto respiratórioConsiderar punção lombar

Exames normais (escore < 3)e hemocultura negativa

Exames alterados (escore ≥ 3)ou hemocultura positiva ou RX de tórax com pneumonia ou líquor alterado

Exames alterados (escore ≥ 3)ou hemocultura negativa ou RX de tórax sem pneumonia ou líquor normal

Suspender ATM com 48-72 horas

Tratar sepse por 7-10 dias, pneumonia por 10 dias e meningite por 14-21 dias

Se resolução do quadro clínico em 24 horas ou quadro compatível com causa não infecciosa, considerar suspensão do ATM

Etiologia da Sepse Tardia

Gram positivos– Estafilococos coagulase negativo– Staphylococcus aureus– Enterococcus faecalis

Gram negativos– Enterobactérias: Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia

marcescens– Não fermentadores de glicose: Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter baumanii

Tratamento empírico para cobertura dos principais gram positivos e gram negativos

Espectro adequado, alta sensibilidade, baixa indução de resistência e baixo custo

Oxacilina + Amicacina ou Vancomicina + Amicacina (risco de nefrotoxicidade)

Se foco abdominal (enterocolite), opção Piperacilina + Tazobactam

Reservar cefalosporinas para meningiteCefepime ou cefotaxima

Reservar carbapenêmico para infecções multirresistentesMeropenem

Terapia empírica precoce para infecção fúngica

• Peso ao nascer < 1500g ou RN grave• Neutropenia ou plaquetopenia• Uso anterior de antibióticos de largo espectro (cefepime,

vancomicina ou carbapenêmicos) por 7 dias ou mais• Apresentar um dos fatores abaixo:

– Nutrição parenteral– Ventilação mecânica– Uso de corticóide – Uso de bloqueadores H2– Candidíase mucocutânea

Reduziu mortalidade!

Manejo

• Anfotericina B 1mg/kg/dia após coleta de hemocultura e líquor• Se insuficiência renal ou intolerância à anfo B

– Fluconazol (resistência de C. krusei e C. glabrata)– Anfotericina lipossomal (não cobre o sistema urinário)– Micafungina

• Pesquisa de foco profundo– Fundo de olho, ecocardiograma, ultrassom abdominal (avaliação para

abscesso hepático e renal) e de sistema nervoso central

• Trocar o acesso venoso central• Tratar por 14 dias após a última hemocultura positiva ou

cultura negativa por 21 dias, ou 4-6 semanas se foco profundo

Resumo - Sepse Tardia

Estafilococo Coagulase Negativo

Remover CVC e tratar com antibiótico sistêmico 5-7 dias.Se CVC mantido, antibiótico sistêmico por 14 dias + hemocultura de controle em 72h* + desviar NPT.

Estafilococo AureusBacilo Gram Negativo eEnterococo sp

Candida sp

Remover CVC e tratar com antibiótico sistêmico 14 dias.Se foco profundo tratar por 4-6 semanas.

Remover CVC e tratar com antibiótico sistêmico 7-14 dias.

Remover CVC e tratar com antifúngico sistêmico 14 dias a partir da 1ª hemocultura negativa.Se foco profundo, tratar 4-6 semanas.

* Se hemocultura após 72h de tratamento for positiva, retirar o cateter e tratar por 5-7 dias após retirada do cateter.

No HMIB

Gram Positivos UTIN/HMIB 2013

N % Gram + % Total

Estafilococo Coagulase Negativo 128 79% 55%

Staphylococcus aureus 17 10% 7%

Enterococcus faecalis 10 6 % 4%

Streptococcus agalatiae 4 2 % 2%

Outros 3 2% 1%

Total Gram + 162 100% 69%

Resistência Gram Positivo UTIN/HMIB 2013

Estafilococo coagulase negativo– 94,5% de resistência à oxacilina

Staphylococcus aureus– 0% de resistência à oxacilina

Enterococcus faecalis• 0% de resistência à ampicilina

Streptococcus agalactiae – 0% de resistência à ampicilina

Patógenos Gram Negativo UTIN/HMIB 2013

N % Gram - % Total

Klebsiella 23 36% 10%

Enterobacter 18 28% 8%

Serratia 6 9% 3%

Pseudomonas 1 1% 0,5%

Acinetobacter 3 5% 1%Stenotrophomon

as 1 1% 0,5%

E.coli 10 15% 4%

Outros 2 3% 1%

Total Gram - 64 100% 28%

Candida UTIN/HMIB 2013

N % Candida % Total

Candida albicans

4 50% 1,5%

Candida parapisilosis

4 50% 1,5%

Total Candida

8 100% 3%

Dúvidas?

ncihhras@gmail.comRamal: 7627

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.

Consultem também!Manual de recomendações do Núcleo de

Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília

Autor(es): Felipe Teixeira, Coordenador do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno

Infantil de Brasília