1º CURSO DE ANTIMICROBIANOS

DA AECIHERJ

DRA. DEBORA OTERO

MÉDICA INFECTOLOGISTA SMS/RJ, HEMORIO E HF IPANEMA

Caso Clínico

Mulher, 40 anos, com passado de

múltiplos parceiros sexuais sem uso de

preservativos. Acompanhante relata

emagrecimento não quantificado há 6

meses, episódio de pneumonia há 4

meses, herpes zoster há 2 meses, e

dificuldade para se alimentar há um

mês, com “língua esbranquiçada”.Procura a UPA com relato de cefaléia

e rebaixamento do nível de

consciência. Ao exame físico com

rigidez de nuca, e candidíase oral.

Caso Clínico

Qual o diagnóstico?

Neurotoxoplasmose

Qual o tratamento?

1ª opção: Sulfadiazina 1g VO 6/6h + pirimetamina 75mg no 1º dia,

50 mg no 2º dia, e 25 mg a partir do 3º dia por 6 semanas

2ª opção: SMX-TMP 15 a 20 mg/Kg TMP/dia dividido a cada 6h por 6 semanas

3ª opção: Clindamicina 600mg VO ou IV 6/6h + pirimetamina 75mg

no 1º dia, 50 mg no 2º dia, e 25 mg a partir do 3º dia por 6 semanas

Caso Clínico

Homem de 43 anos com

antecedente de infecção pelo

HIV, sem uso de TARV ou

acompanhamento regular Procura

UPA com história de 4 semanas de

tosse seca e dispnéia progressiva,

além de febre nos últimos 4 dias de

até 38,4 graus. Refere ainda perda

de peso de 5 quilos nos últimos 6

meses e abatimento progressivo.

Caso Clínico

Exames complementares

LDH 680 UI/L

GSA: PH 7,44 ; pO2 70 mmHg ; pCO2 22mmHg ; HCO3: 26

Diagnóstico?

Pneumocistose

Tratamento?

Sulfametoxazol-trimetropim (SMX-TMP) 15mg a 20mg/kg/dia IV ou

VO de TMP dividido 6/6h por 21 dias

Associar corticoide se pO2 abaixo de 70

Sulfonamidas

Inibem o metabolismo do ácido fólico, por mecanismo

competitivo devido a analogia ao ácido para-

aminobenzóico (PABA), fazendo com que este não seja

utilizado pelas bactérias para a síntese de ácido fólico.

Os microrganismos sensíveis são todos aqueles que

precisam sintetizar o seu próprio ácido fólico; aqueles

capazes de utilizar o folato pré-formado não são

afetadas.

Exemplos de sulfonamidas: Sulfadiazina, Sulfassalazina,

Sulfametoxazol, etc

Anvisa, 2007

Sulfonamidas

Possuem um espectro de ação bastante amplo, na

presença de Gram positivos e Gram negativos. No

entanto nos últimos anos houve o desenvolvimento de

estirpes resistentes.

Exercem efeito bacteriostático em Streptococcus

pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae e ducreyi, Nocardia sp., Actinomyces sp., e

Chlamydia trachomatis. As estirpes de Neisseria

meningitidis dos sorogrupos B e C tornaram-se resistentes

a este antibiótico.

Anvisa, 2007

Sulfonamidas

O cotrimoxazol (combinação do sulfametoxazol com o

trimetropim) é disponível nas apresentações oral e

intravenosa, e a sulfadiazina na forma oral ou tópica.

Ambos são absorvidos no tubo digestivo, atingem altos

níveis séricos e apresentam alta ligação protéica.

Distribuem-se amplamente nos tecidos, atingindo níveis

terapêuticos nos líquidos cefalorraquidiano, sinovial,

pleural e peritoneal, com concentração de cerca de

80% da plasmática. Atravessam a barreira placentária.

São metabolizadas pelo fígado e a excreção é renal.

Anvisa, 2007

SulfonamidasEfeitos Adversos

Mais comuns: sintomas digestivos (náuseas e vômitos) e

farmacodermias como erupção morbiliforme e prurido cutâneo.

Outras reações incluem febre, cefaléia, tremores,

nefrotoxicidade, flebite, vasculite, hipercalemia

Os efeitos colaterais com maior risco de vida incluem

anormalidades hematológicas (leucopenia, trombocitopenia,

agranulocitose, anemia hemolítica e supressão da medula

óssea) e reações cutâneas graves, como a dermatite

exfoliativa, síndrome de Steven-Johnson e a necrólise

epidérmica tóxica.

Anvisa, 2007

SulfonamidasEfeitos Adversos

Cristalúria com conseqüente insuficiência renal pode

ocorrer em pacientes hipoalbuminêmicos.

Hipercalemia reversível tem sido descrita durante o uso

parenteral.

Atenção! Durante a gestação devem ser evitadas

devido ao potencial de teratogenicidade (risco C). São

contra-indicados no terceiro trimestre da gestação e

durante a amamentação, pelo risco de indução de

kernicterius.

Anvisa, 2007

Sulfonamidas – SulfadiazinaIndicações

É a droga de escolha no tratamento da toxoplasmose,

associado a pirimetamina, e como alternativa na

malária por P. falciparum sensível ou resistente à

cloroquina.

A forma tópica da droga é a sulfadiazina prata,

indicada comumente na prevenção de infecções em

pacientes queimados.

Anvisa, 2007

Sulfonamidas – CotrimoxazolIndicações

Infecções do trato urinário, altas e baixas, uretrites e

prostatites agudas ou crônicas. Tem sido menos

recomendado no tratamento empírico das infecções mais

graves, devido à freqüência cada vez maior de germes

resistentes. Tem excelente atividade contra Stenotrophonas

maltophilia.

É a primeira escolha para o tratamento e profilaxia da

pneumonia por Pneumocystis jirovecii nos pacientes

imunodeprimidos.

Também pode ser utilizado no tratamento da diarréia

por Isospora belli, Ciclospora spp. e na doença invasiva por

cepas sensíveis de Salmonella spp.Anvisa, 2007

Cotrimoxazol (SMX-TMP)

O trimetoprim pertence ao grupo das diamino-pirimidinas

O efeito das duas drogas é sinérgico, pois atuam em passos

diferentes da síntese do ácido tetra-hidrofólico (folínico),

necessária para a síntese dos ácidos nucléicos.

Usado para tratamento de infecções renais e urogenitais, do

aparelho gastrointestinal e da pele.

Evento adversos TMP: náuseas, vômitos, déficit de ácido

fólico com consequente disfunção da formação das células

sanguíneas, reações alérgicas.

Anvisa, 2007

Cotrimoxazol (SMX-TMP)

Correção no caso de insuficiência renal:

Clearance Cr (ClCr) > 50 dose habitual

30 < ClCr < 50 – 75% da dose habitual

10 < ClCr < 30 – 50% da dose habitual

ClCr < 10 – uso não recomendado; se utilizar, fazer

25% da dose habitual

Infecções Cutâneas

Caso Clínico

Paciente adolescente,

assintomático exceto pelas

lesões cutâneas ao lado.

Qual o diagnóstico?

Foliculite

Principal agente etiológico?

Staphylococcus aureus

Qual o tratamento?

Local, com compressas quentes ou agentes tópicos

Caso Clínico

Paciente jovem, 30 anos, obesa, reclama de

lesão dolorosa, vermelha e quente em face

interna de coxa

Qual o diagnóstico?

Furunculose

Qual a etiologia ?

Staphylococcus aureus

Várias lesões de furunculose confluentes são

chamadas CARBÚNCULO

Arquivo pessoal Dr. Rodrigo Cunha

FurunculoseTratamento

A maioria dos furúnculos é tratada satisfatoriamente

pela aplicação de calor úmido.

Nos casos onde há necessidade de ATB, as cefalosporinas orais

de primeira geração (cefalexina e cefadroxil) são as indicadas.

O carbúnculo ou o furúnculo em que o paciente evolui para

toxemia ou celulite deve ser tratado em regime hospitalar, com

ATB IV

A droga de escolha nesses casos é a oxacilina (12 g/dia divididos

a cada 4 ou 6h)

No adulto alérgico a penicilina as alternativas são: clindamicina,

vancomicina ou teicoplanina

Clindamicina

É um fármaco da classe das lincosaminas que inibe

a síntese protéica dos ribossomos ao ligar-se a

subunidade 50S, sendo bacteriostática.

Altera a superfície bacteriana, facilitando a

opsonização, fagocitose e destruição intracelular

dos microrganismos.

Pode ser administrada por via oral, EV ou tópica.

Anvisa, 2007

Clindamicina

Sua absorção intestinal é de 90%, mas é menor em

idosos e alimentação não interfere na absorção.

Ao ser administrada por via venosa atinge altas

concentrações na maioria dos tecidos; entretanto,

não atravessa a barreira hematoencefálica.

A concentração óssea é 1/3 da plasmática.

Atravessa a placenta atingindo o feto, mas não há

relatos de teratogenicidade,

Anvisa, 2007

Clindamicina

A maior parte da droga é metabolizada no fígado e é

eliminada com seus metabólitos por via biliar, onde

atinge alta concentração.

A meia-vida aumenta na presença de doença

hepática e a dose deve ser ajustada dependendo da

gravidade. Pequena parte é eliminada pelos rins,

geralmente não requerendo ajuste de dose em

pacientes com disfuncao renal. Entretanto, se houver

lesão hepática e renal concomitantes, a dose deve ser

reduzida. Não é eliminada na diálise peritoneal ou

hemodiálise.Anvisa, 2007

ClindamicinaIndicações

Seu uso é comum para bactérias Gram positivas em

alérgicos à penicilina. Também é ativa contra:

Corynebacterium diphteriae, Campylobacter jejuni,

e anaeróbios da microbiota bucal e orofaríngea.

Não apresenta atividade contra: Meningococo,

Gonococo, Enterococo, bacilos gram-negativos

entéricos, Bordetella pertussis, Moraxella catarrhalis,

Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Chlamidia trachomatis, Clostridium difficile.

Anvisa, 2007

ClindamicinaIndicações

Geralmente empregada no tratamento de infecções superficiais da pele por estreptococos ou estafilococos, principalmente em alérgicos a penicilina.

Também é indicada em casos como infecções intra-abdominais, infecções pélvicas (incluindo abortamento séptico) e infecções pulmonares (abscesso pulmonar, pneumonia aspirativa, empiema) causadas por anaeróbios gram-positivos e anaeróbios gram-negativos.

Outras indicações: infecções odontogênicas e osteomielites causadas por estafilococos sensíveis à oxacilina ou anaeróbios

Anvisa, 2007

ClindamicinaEfeitos Adversos

Mais comuns: Náusea, vômitos, diarréia, dor abdominal.

Relacionados com a hipersensibilidade: exantema ocorre em 10% dos pacientes; febre, eosinofilia e reações anafilactóides são raras

Locais: Eritema e flebite após infusão IV

Outros possíveis efeitos adversos: Elevação da bilirrubina, fosfatasealcalina, TGO e TGP, leucopenia, neutropenia, eosinofilia, trombocitopenia e icterícia.

A reação adversa mais severa da clindamicina é a diarréia associada ao Clostridium difficile (a causa mais comum de colite pseudomembranosa). Embora este efeito adverso ocorre em quase todos os antibióticos, incluindo os beta-lactâmicos, ele está associado classicamente ao uso da clindamicina.

Anvisa, 2007

Caso Clínico

Paciente jovem, apresenta-se com

pequenas vesículas e lesões indolores,

eritematosas e pruriginosas que

rapidamente evoluem para pústulas e

ruptura. Ao exame físico, verifica-se o

aumento de linfonodos regionais

Qual o diagnóstico?

Impetigo

Qual o(s) agente(s) etiológico(s)?

Streptococcus (principalmente do grupo A,), e S. aureus (aumento na última década –

infecção secundária das lesões?)

Impetigo Bolhoso

As lesões começam como vesículas

que se transformam em bolhas com

conteúdo inicialmente amarelo claro.

Geralmente, não há eritema

perilesional. As bolhas se rompem

rapidamente e deixam uma superfície

vermelha, úmida, com posterior

formação de crosta.

O impetigo bolhoso representa uma

forma de resposta cutânea às toxinas

extracelulares produzidas pelo S. aureus.

ImpetigoTratamento

Os ATB de escolha são as cefalosporinas orais

de primeira geração (cefalexina e cefadroxil)

nas infecções de menor gravidade.

Macrolídeos também podem ser utilizados,

como azitromicina, claritromicina e eritromicina,

em pacientes alérgicos à penicilina e às

cefalosporinas.

Oxacilina ou clindamicina poderão ser utilizadas

nos casos graves.

Caso Clínico

Paciente adolescente, portador de anemia falciforme, com queixa de aumento de volume, calor e vermelhidão em MIE, além de febre.

Diagnóstico?

Erisipela

Agente etiológico mais provável?

Streptococcus beta-hemolítico do grupo A

Arquivo pessoal Dr. Rodrigo Cunha

ErisipelaTratamento

1ª. Opção: penicilina G cristalina na dose

de 200.000 U/Kg/dia a cada 6h IV

Outras opções: derivados sintéticos da

penicilina (p. ex.: amoxicilina 1,5 g a

3g/dia); cefalosporinas de 1ª. e 2ª

Geração (p. ex.: cefazolina, cefalexina;

cefuroxime)

Em pacientes alérgicos a penicilina, as

alternativas são clindamicina, vancomicina

ou teicoplanina.

Em casos de erisipela de repetição (mais de

dois episódios no ano), pode ser utilizada a

profilaxia com penicilina benzatina,

1.200.000 unidades, intramuscular, a

cada 28 dias.

ErisipelaTratamento

Streptococcus grupo A Sensibilidade no Brasil

Estudo em Curitiba avaliou 1.112 isolados de

Streptococcus do grupo A obtidos no período

de 1993 a 2009, e todos os isolados eram

sensívels a penicilina e vancomicina

Torres et al., MICROBIAL DRUG RESISTANCE, Vol 17, No. 2, 2011 p313-19

Caso Clínico

Paciente com queixa de cefaléia, febre e aumento

de partes moles peri-orbitária com calor e rubor.

Diagnóstico e Agente Etiológico?

Celulite de face por S. aureus

CeluliteTratamento

A droga de escolha é oxacilina (12g/dia divididos a

cada 4 ou 6h)

Cefalosporina de primeira geração pela ação, tanto

sobre estafilococos como estreptococos, também

representa uma excelente alternativa nas infecções

causadas por estafilococos sensíveis.

No adulto alérgico à penicilina e/ou cefalosporinas, a

clindamicina, a vancomicina ou a teicoplanina são

alternativas.

Posologia de CefalosporinasInfecções por estafilococos e estreptococos

1ª geração

Cefazolina 30 a 50mg/kg/dia IV 8/8h

Cefalexina 30 a 50mg/kg/dia VO 6/6h

Cefadroxila 30mg/kg/dia VO 12/12h

2ª geração

Cefuroxime IV 50 a 100mg/kg/dia (máx 6g/d) q8h

Axetil Cefuroxime VO 250 a 500mg q12h

Voltando ao S. aureus...

Existe S. aureus resistente na comunidade?

Como avaliar isso e qual o impacto na terapêutica empírica?

Pacientes com risco de MDR:

• Internação prévia (últimos 3 meses)

• Uso de ATB recente

• Cuidados de Homecare

• IRC em Hemodiálise

• Procedimentos invasivos

• Colonização prévia MDR

Classicamente...

E pacientes com infecção

comunitária?

Eles podem ter infecção por

bactérias multirresistentes?

MRSA na comunidade??

No mundo, começaram a surgir relatos de

caso de MRSA em indivíduos sem fatores de

risco

O MRSA de comunidade (ou CA-MRSA)

difere do MRSA hospitalar (ou HA-MRSA), por

ter exotoxinas, como a Panton-Valentine

leucocidina (PVL), e pelo seu perfil de TSA.

Liu et al, Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):285–292Fowler, NEJM 2006;355:666-74.

Como reconhecer CA-MRSA pelo fenótipo

Screeningcefoxitina

OXA VANCO SMX/TMP RIFAMP ERITRO CLINDA TETRA LEVO GENTA

MSSA negativoS S S S S S S (?) S S

HAMRSABEC III

positivo R S R (S) S R R R R (S) R(S)

CA MRSA

IVpositivo

R S S S S S S S S

Genótipos SCCmec I a V

CA-MRSA- genótipo IV

HA-MRSA – BEC genótipo III

• Primeiro relato de CA-MRSA na América Latina (2003)

• Desde então relatos em diversos Estados brasileiros

• Origem comunitária mas se dispersa em ambiente

hospitalar

Figueiredo et al Diag Microbiol. and Infectious Disease 59 (2007) 339–345

Trindade A J Clin Microbiol. 2005 Jul;43(7):3435-7

Ribeiro A, J Clin Micro, 2005

Brasil e CA-MRSA

No Brasil há poucos estudos destas infecções em pacientes ambulatoriais/comunitários.

Em estudo feito em hospital universitário do Recife, de 30 pacientes atendidos por infecções de pele e partes moles em 2011 e dos quais foram obtidas culturas, 19 (63%) eram positivas para S. aureus

Dentre as amostras positivas para S. aureus, a resistência encontrada foi de: 11% (2) para oxacillin e SMX-TMP, sendoque num caso de MRSA (1/2) o paciente não tinha fator de risco para MRSA

Caraciolo FB, et al. An Bras Dermatol. 2012;87(6):857-61.

CA-MRSA e Infecção cutânea comunitária

1. Quando devemos cobrir para MRSA?

Em locais onde há uma alta prevalência de

MRSA (>5–10%)

2. Quando houver suspeita de infecção por

CA-MRSA

OBS: Não esquecer que oxacilina é superior a

vancomicina no tratamento de MSSA!!

Cervera et al International Journal of Antimicrobial Agents 38 (2011) 365– 370

Mas então... Tenho que tratar

MRSA em infecção comunitária?

Infecção cutânea grave:

Sinais de sepse grave:

- oligúria ou alteração do nível de consciência

- hipotensão

- acidose lática

Sem resposta satisfatória a ATB inicial (piora em

~48h ou ausência de resposta em 5 dias)

Quando suspeitar de CA-MRSA??

Mas então, você verificou indicação de

tratamento com cobertura para MRSA...

...qual a melhor droga? Quais as

opções que nós temos?

Opções orais:- Clindamicina

- SMX/TMP

- Doxiciclina

- Linezolida

Opções IV:

- Vancomicina

- Daptomicina

- Linezolida

- Clindamicina (grau

de evidência menor)

Liu et al Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):285–292

Antibióticos para CA-MRSA

Tetraciclinas

Antimicrobianos primariamente bacteriostáticos

quando em concentrações terapêuticas.

Apresentam amplo espectro de ação, incluindo

bactérias gram-positivas, gram-negativas aeróbias

e anaeróbias, espiroquetas, riquétsias,

micoplasma, clamídias e alguns protozoários.

Exemplos: Doxiciclina, Minociclina, Tetraciclina, etc

Anvisa, 2007

Tetraciclinas

Ligam-se à porção 30S do ribossoma para inibir a síntese

protéica

O principal mecanismo de resistência microbiana é por

diminuição da acumulação da droga no interior da

célula. A resistência pode ser cromossômica ou, mais

frequentemente, mediada por plasmídeos ou

transposons.

A absorção oral das tetraciclinas é prejudicada pela

ingesta concomitante de alimentos, antiácidos, leite e

ferro.

Anvisa, 2007

Tetraciclinas

É encontrada em pequena quantidade em muitos

fluidos orgânicos como: pulmões, fígado, rins, cérebro,

escarro, LCR (10 a 26% do nível sérico), líquido sinovial,

mucosa dos seios nasais e líquido biliar. Atravessam a

barreira transplacentária e são excretadas no leite

materno.

Todas as tetraciclinas são eliminadas pela urina e fezes,

sendo a via renal a mais importante.

No caso da doxiciclina, não ha necessidade de

correção na insuficiência renal

Anvisa, 2007

TetraciclinasIndicações

Tratamento de infecções causadas por clamídias,

riquétsias, cólera, brucelose e actinomicose.

São alternativas no tratamento de infecções causadas

por Mycoplasma pneumoniae, N. gonorrhoeae, H.

ducreyi, e Treponema pallidum

A doxiciclina é muito utilizada nos EUA para tratamento

de CA-MRSA (dose habitual 100mg VO 12/12h)

A minociclina é uma droga antiga, não disponível na

sua forma intravenosa no Brasil, é uma opção para

patógenos MR como Acinetobacter baumannii

Anvisa, 2007

TetraciclinasEfeitos Adversos

Reações alérgicas como: urticárias, exantemas, edema

periorbitário e reações anafiláticas

Alterações na cor dos dentes em crianças, hipoplasia

do esmalte dentário e crescimento ósseo anormal,

principalmente se utilizadas durante a gestação

Os efeitos gastrintestinais mais comuns são: náuseas,

vômitos e diarréia;

Outros: cefaléia, incapacidade de concentração e, em

raros casos, hipertensão intracraniana.

Anvisa, 2007

Caso Clínico

E se você pensou em CA-MRSA neste paciente??

1ª opção: SMX-TMP (adulto) 10mg a 20mg/kg/dia IV de TMP dividido 6/6h ou 800/160mg VO a cada 8h

2ª opção (considerar principalmente nas infecções graves): vancomicina na dose de 40 mg/Kg/dia ou teicoplanina com ataque de 6 a 12 mg/kg 12/12h por 48h ou 4 doses seguida da manutenção de 6 a 12mg/kg IV uma vez a cada 24h

Cadena, et al AAC, Dec. 2011, p. 5430–5432MRSA Treatment Guidelines – Liu et al, CID 2011:52 (1 February) 285 - 292

CeluliteTratamento com cobertura pra CA-MRSA

Tigeciclina: 100mg ataque depois 50mg IV 12/12h

Linezolida: 600mg 12/12h IV ou VO

Daptomicina: 6mg/Kg/dia

MRSA Treatment Guidelines – Liu et al, CID 2011:52 (1 February) 285 - 292

Posologia das outras opções para MRSA

Caso Clínico

Paciente masculino, iniciou com quadro de dor

perianal com evolução de sete dias onde

começou a apresentar um abaulamento com

hiperemia e edema com queda do estado

geral.

Síndrome de Fournier

É uma fasceíte necrotizante de tecidos perineais e genitais

Idiopática em até 42% dos relatos

Fatores predisponentes: lesões penetrantes na região,

grandes queimados, procedimentos cirúrgicos urológicos ou

proctológicos, trauma fechado, idosos, diabéticos,

imunossuprimidos.

A taxa de mortalidade é elevada, podendo atingir até 33%

dos casos.

Etiologia: caracteriza-se por infecção polimicrobiana, com a

presença de Enterobactérias (Escherichia coli, Proteus spp.,

etc), Streptococcus spp., Staphylococcus spp. e anaeróbios

(Bacterioides spp., Clostridium spp., etc). Anvisa, 2007

Síndrome de FournierTratamento

Cirurgia com ressecção ampla da fasceíte necrotizante +

oxigenioterapia hiperbárica (em média, 5 a 10 sessões) + ATB de

amplo espectro (terapia empírica), de acordo com as seguintes

situações:

infecção adquirida na comunidade: ampicilina-sulbactam ;

amoxicilina-clavulanato ; ciprofloxacina ou aminoglicosídeos ou uma

cefalosporina de 3ª ou 4ª geração associado com metronidazol ou

clindamicina; piperacilina-tazobactam

infecção relacionada a procedimentos invasivos no ambiente

hospitalar: carbapenêmicos associados à vancomicina

Com os resultados microbiológicos, a terapia antimicrobiana pode

ser ajustada e sua duração dependerá da evolução clínica do paciente (geralmente, 3 a 4 semanas).

Anvisa, 2007

Caso Clínico

Diagnóstico Etiológico

Infecções leves = monobacteriana

- GRAM positivos

- S.aureus (mais comum)

- SCN

- Streptococos B hemolítico

Infecções grave e/ou profunda = Polimicrobiana

- GRAM negativos

- anaeróbios

Característica da Lesão x Etiologia

Diagnóstico Etiológico

Tratamento

É necessário avaliar:

• Profundidade da lesão

• Extensão

• Gravidade da infecção

• Dano vascular

• Dano neurológico

Demais medidas:

• Controle glicêmico

• Desbridamento cirúrgico

• Coleta de material estéril para

cultura

• Curativo apropriado

• Antibioticoterapia

Tipo de Infecção x Antimicrobiano

Tratamento

Tempo de tratamento:

Infecções restritas às partes moles 2-3 semanas

Osteomielite aguda 6-8 semanas

Osteomielite crônica 6 meses

Inicialmente terapia venosa por no minimo 2-3

semanas de acordo com a resposta ao

tratamento

Tratamento

Obrigada!

deb.otero@gmail.com