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EM BUSCA DE SOLUÇÕES PARA A SAÚDE SUPLEMENTAR
GESTÃO DE RISCOS E SAÚDE SUPLEMENTAR
MARCOS LUCIO DE MOURA E SOUZACátedra de Gerência de Riscos
Novembro/2018 ANSP
Sócio Diretor da Plaris Planejamento e Serviços Ltda.
Colaborador da Abiquim na divulgação do programa de Atuação Responsável.
Formado Engenharia Elétrica, pós graduado em Administração Industrial com Foco em Gestão de Riscos.
Pesquisador, professor e consultor empresarial na área de Gerência de Riscos.
Professor convidado no MBA de Gestão de Riscos da Escola Nacional de Seguros.
Dirigiu por 15 anos a corretora cativa de seguros da BASF na América do Sul.
Gestor Técnico e de Engenharia de Seguradoras Itaú, Unibanco e Sul América.
Participei das Comissões Técnicas e de Engenharia do então Instituto de Resseguros do Brasil (IRB).
Presidiu entidades desenvolvimento da Gerencia de Riscos e Seguros no Brasil (ABGR e ANSP).
Duas vezes agraciado como “Gerente de Riscos do Ano”.
MARCOS LUCIO DE MOURA E SOUZA
A B O R D A G E M
• Uma palavra sobre Gestão de RiscosRelação com Gestão Organizacional
• Sistema de Saúde SuplementarContexto e Relações
• Dinâmica do Sistema e os RiscosAções, percepções e consequências
• Observações e SugestõesANSP
Gestão Organizacional:Movimenta a estrutura organizacional para a realização de eventos que conduzam à consecução dos objetivos planejados.
Gestão de Riscos:Complementa a Gestão Organizacional, prevenindo à ocorrência de eventos contrários à intenção do projeto o, minimizando as consequências, quando não se puder evitar.
GR E GESTÃO ORGANIZACIONAL
ANSP
CONTEXTUALIZAÇÃO DO SI STEMA DE SA ÚDE SUPLEMENTAR
EVENTOS EXTERNOS CONTRÁRIOS AO PROJETO
•Uso indevido dos serviços*
•Falhas no atendimento / Burocracia
•Serviços prestados em excesso
•Abuso e Fraudes
•Consequencias de erros, falhas, omissões
•Eventos adversos*
•Judicialização*
•Recuperações pelo SUS*
D I N Â M I C A D O S I S T E M AE R I S C O S
ANSP
D I N Â M I C A D O S I S T E M AE R I S C O S
Foco da Gestão de Riscos:
• Evitar a ocorrência dos eventos contrários
• Estancar a espiral de crescimento dos custos
• Eliminar a ameaça à sustentalidade
ANSP
O B S E R V A Ç Õ E S E S U G E S T Õ E S
ANSP
Q U E O B J E T I V O S ?
a) Viabilizar o atendimento às demandas pontuais dos
beneficiários por serviços médico hospitalares (curto prazo)
b) Buscar continuamente a preservação da saúde dos
beneficiários e viabilizar o atendimento às necessidades de
serviços médico-hospitalares (longo prazo) *
ANSP
NÍVEIS DE GESTÃO DE RISCOS
Beneficiário
Prestador de Serviços
Operadora
• Todos os níveis impactam o resultado da Operadora
• As ações de controle:
Evitar eventos internos
Defender contra eventos externos
ANSP
B E N E F I C I Á R I O S
Em relação aos riscos à própria saúde:
Bom Gestor Bom cliente para Operadora
Mau Gestor Bom cliente para Prestador de Serviço
O mau gestor transfere os riscos de eventos contrários à Operadora, sem o conhecimento dela.
ANSP
BENEFICIÁRIOS MAU GESTOR
Ações de defesa:
a)Ampliar o nível de informações / atualização
b)Desenvolver comunicação objetiva e confiável
c)Criar formas de convencimentos e motivação
ANSP
P R E S T A D O R D E S E R V I Ç O
Em relação aos seus próprios riscos:
Bom Gestor Bom parceiro da Operadora
Mau Gestor Mau parceiro da Operadora
O mau gestor transfere as consequências dos riscos profissionais e, de suas ações impróprias à Operadora sem o conhecimento dela.
ANSP
PRESTADOR DE SERVIÇO MAU GESTOR
Ações de defesa:
a)Manter em evidência a dependência econômica
b)Ampliar exigências no credenciamento
c)Assumir a sua responsabilidade profissional
d)Aproximar-se da prestação de serviços
e)Criar medida de desempenho premiação / penalização
f) Manter parâmetros de tratamentos de doenças classificadas
ANSP
OPERADORAS PRECIFICAÇÃO
Fontes de referência
• Critério faixa etária
• Faixa etária única (acima de 59 anos)
• Doenças pré-existentes
ANSP
OPERADORAS PRECIFICAÇÃOATÉ 58 ANOS
Fatores de distorções:
Sedentarismo, obesidade, somatização por medos, insegurança física e mental, desalento, vícios
Maior demanda nas faixas jovens
Ações de defesa:
Melhoria das informações sobre os beneficiários
Introdução de Idade Aparente
ANSP
OPERADORAS PRECIFICAÇÃOACIMA DE 59 ANOS
Longevidade:
Fatores positivos, manutenção da saúde
Fatores negativos, crescimento desproporcional das contribuições
Fuga dos idosos saudáveis
Ações de defesa:
Segmentar as faixas acima de 59 anos
Precificação com base a idade aparente
Acompanhar a condição de saúde dos idososANSP
