efeitos imediatos de um esforço submáximo sobre a velocidade de onda de pulso em pacientes com...

Efeitos imediatos de um esforço Efeitos imediatos de um esforço

submáximo sobre a velocidade de submáximo sobre a velocidade de

onda de pulso em pacientes com onda de pulso em pacientes com

Síndrome de MarfanSíndrome de Marfan









Tese apresentada à Universidade Federal de São

Paulo – UNIFESP, para obtenção do título de Doutor

em Ciências

Orientador: Antonio Carlos de Camargo Carvalho

IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução

IntroduçãoIntrodução


• Distúrbio autossômico dominante decorrente

de mutação do gene da Fibrilina 1, localizado

no cromossomo 15

• Diagnóstico clínico: envolve a identificação e

combinação de diferentes manifestações

clinicasDe Paepe et al. - Am J Med Genet, 1996

Síndrome de MarfanSíndrome de MarfanSíndrome de MarfanSíndrome de Marfan• Sistemas: cardiovascular, músculo-esquelético

e ocular

• Afecções cardiovasculares

– Critérios maiores:

• dilatação da aorta ascendente com ou sem regurgitação

aórtica

• dissecção da aorta ascendenteDe Paepe et al. - Am J Med Genet, 1996Dean - Heart, 2002

Sindrome de MarfanSindrome de Marfan

Treatment of aortic disease in patients with

Marfan syndrome

– Tratamento clínico: monitorização por Eco,

-bloqueador, restrição de exercícios

– Tratamento cirúrgico

Expectativa de vida

Milewicz et al. - Circulation, 2005


• Suporte ventilatório: deformidades torácicas

• Suporte educativo ao paciente e a família

• Necessidade de mudanças nos hábitos de

vida

• Abordagem multiprofissional

Adachi et al. - J Thor Cardiovasc Surg, 2005Backhouse - Nurs Times, 2005

Sindrome de MarfanSindrome de MarfanLiving with Marfan Syndrome

• Objetivos: avaliar a aderência ao tratamento

medicamentoso e adequação das atividades

físicas baseadas no diagnóstico deles

• Metodologia: aplicação de questionários

• Selecionados 174 questionários completos

• 66% reportaram história familiar

Peters et al. - Clin Genet, 2005


Peters et al.Clin Genet,2005

Frequência %a

Caminhada/trote 138 79.3

Natação 75 43.1

Bicicleta 63 36.2

Dança/aeróbica 25 14.4

Golf 25 14.4

Musculação 23 13.2

Boliche 20 11.5

Tenis 15 8.6

Jogging 12 6.9

Baseball/softball 10 5.8

Voleibol 10 5.8a Participantes podiam assinalar mais de uma atividade(n=174)


• 84% dos entrevistados escolheram seu tipo

de atividade pensando no seu diagnóstico

• 79% mudaram suas atividades de exercício

em decorrência do diagnóstico

Peters et al. - Clin Genet, 2005

Sindrome de MarfanSindrome de MarfanRecomendações para Atividades Físicas

(Guidelines of Marfan Foudation)• Atividades não competitivas

• Mudança de direção ou deslocamento brusco e

contato físico• 50% da capacidade funcional

– 100bpm eu uso de β-bloq. e 110 bpm não usuários

• Não realizar exercícios isométricos

• Não testar seus limites!

Braverman – Med Sci Sports Exerc, 1998

Sindrome de MarfanSindrome de MarfanRecomendações para Atividades Físicas

(36 th Bethesda Conference – Task Force 4)

• Atletas com SM - esportes competitivos de

baixa ou moderada atividade estática ou

dinâmica leve, exceto na presença de:

– dilatação da raiz aórtica

– regurgitação mitral moderada a grave

– história familiar de dissecçãoMaron et al. – JACC, 2005

Sindrome de MarfanSindrome de MarfanRecomendações para Atividades Físicas(Jovens com Doença Genética Cardiovascular

AHA – Comitê sobre exercício)

• Esportes recreacionais: (0-1) em geral não

recomendado ou fortemente desencorajado; (2-3)

intermediários e necessidade de avaliação clinica

individual; (4-5) provavelmente permitidos

• SM: Leve(0 – 4 met) patins(5); moderada(4 – 6 met)

bicicleta(3) e alta(>6 met)futebol(2), patins no gelo(1)Maron et al. – Circulation, 2004

Será que a utilização do exercício

físico terapêutico não poderia vir a

ter um papel importante no

tratamento dos pacientes com

Síndrome de Marfan?

Exercício FísicoExercício Físico

• Recurso terapêutico básico na reabilitação

cardiovascular

• Exercícios regulares possuem efeito

benéfico sobre os fatores de risco

• Prescrição deve ser individualizada

AACVPR, 1999Stefanini, 2009


Ketelhut et al. - Med Sci Sports Exerc, 2004

Destaque!!!Os autores observaram redução da pressão arterial com o exercício em níveis superiores a outros estudos com antihipertensivos

Regular Exercise as an Effective Approach inAntihypertensive Therapy


• V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial

– descreve o exercício físico regular como

fator coadjuvante no controle da pressão

arterial;

– relação inversa entre grau de atividade e

hipertensão arterial (Graus A e D).

http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/VDiretriz-HA

A literatura acerca da influência do

exercício sobre o enrijecimento e

distensibilidade das grandes

artérias é controversa.

Aerobic exercise training does not modify large-artery compliance in isolated systolic hypertension

• 20 pcts. hipertensão sistólica isolada e 20 controles

• Idade média 64±7 anos

• 10 Δ foram randomizados

• 8 sem. de treinamento / 8 sem. “atividades

sedentárias”

• 65% da frequência cardíaca máxima predeterminada

Distensibilidade ArterialDistensibilidade Arterial

Ferrier et al. - Hypertension, 2001


Ferrier et al.Hypertension, 2001

Cardiorespiratory fitness, physical activity, and arterial stiffness:The Northern Ireland Young

Hearts Project• Amostra de 405 Δ; na fase 3 de um estudo

longitudinal

• Teste ergoespirométrico x velocidade de onda

de pulso(VOP)

• Resultado: correlação inversa entre o VO2max e

a VOP


Boreham et al. - Hypertension, 2004

Aortic stiffness and aerobic exercise: Mechanistic insight from microarray analyses

• ratos - diferença no nível de expressão de

3800 genes da aorta abdominal

• 29 genes foram identificados como potenciais

envolvidos na vasodilatação e redução da

rigidez arterial


Maeda et al. – Med Sci Sports Exerc, 2004


Maeda et al. – Med Sci Sports Exerc, 2004


Maeda et al.Med Sci Sports Exerc, 2004

Conclusão

• ↑ na expressão destes

genes após treinamento

• Correlação inversa com

a VOP

receptores de PGE-EP2, PGE-EP4, peptídeo

natriurético-C e óxido nítrico sintase

A velocidade de onda de pulso(VOP), é uma

prática não invasiva que apresenta correlação

com a distensibilidade e enrijecimento arterial


Lehmann – Lancet, 1996Shiotani et al. – Internal Medicine, 2004

Princípios de determinação

• Tempo de transmissão da onda de pulso pela

distância percorrida entre dois pontos

• Diferentes metodologias: sistema Complior®;

tonometria; ecocardiografia; ressonância

magnética

• Expressão da elasticidade arterial


Asmar, 1999

Aplicabilidade

• Correlação com diagnóstico da arteriosclerose

e aneurisma

• Risco cardiovascular - hipertensão

• Risco de morte cardiovascular


Bramwell & Hill - Lancet, 1922Blacher et al. - Hypertension, 1999Inoue et al. - Circ J, 2009

VOP x Exercício

• Alteração da distensibilidade imediatamente

após o exercício

• Redução após treinamento físico


Naka - Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2003Hayashi – Japan J PhysiolHypertension, 2005

VOP x Exercício x β-bloqueador

• 34 Δ normais

• Placebo, propanolol(40mg), captopril(25mg) e

verapamil(80mg)

• Teste incremental 2 hs após receberem as

medicações

Distensibilidade AórticaDistensibilidade Aórtica

Kahonen et al. - Inter J Clin Pharmac Therap, 1998


Kahonen et al. - Inter J Clin Pharmac Therap, 1998

* placebo; # propanolol

VOP x β-bloqueador

• 21 Δ nunca tratados para hipertensão

• 2 semanas recebendo placebo

• 6 sem. propanolol(50mg) e eprosartam(600mg)


Dhakam et al. – Am J Hyper, 2006


Dhakam et al. – Am J Hyper, 2006

ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos

ObjetivosObjetivos

1. Avaliar a velocidade de onda de pulso em

portadores da Síndrome de Marfan em

repouso e após esforço submáximo e em

um grupo controle

2. Avaliar o comportamento das variáveis

fisiológicas durante o procedimento em

ambos os grupos

Casuística e MétodosCasuística e MétodosCasuística e MétodosCasuística e Métodos

Casuística e MétodosCasuística e Métodos

• CasuísticaCasuística• Pacientes dos Ambulatórios de Genética

e Cardiologia da UNIFESP

• 39 pacientes → 33 incluídos(17 homens)

• 16 pacientes em uso β-bloq. e 1 em uso de β-bloq. + antagonista da angiotensina

• 18 controles(9 homens)

• Termo de consentimento: Processo 466/06


Critérios de InclusãoCritérios de Inclusão• Portador da Síndrome de Marfan• Avaliação médica prévia e ao ecocardiograma:

ausência de dilatação e/ou dissecção da aorta ou dilatação leve

• Ausência de sinais e sintomas de isquemia cardíaca• Ausência de distúrbios neurológicos, motores ou

sensitivos• Não ter realizado cirurgia cardiovascular nos últimos

três meses, ou qualquer outro procedimento de grande porte


Critérios de ExclusãoCritérios de Exclusão• Ecocardiograma: dilatação da aorta moderada a

grave• Idade inferior a 12 anos• Hipertensão não controlada ou hipertenso no

momento da coleta de dados• Disfunções neuro-músculo-esqueléticas• Alterações cognitivas que interferissem no

entendimento do processo de avaliação• Fator que pudesse impor risco para o paciente

Marfan (n=33) Controle (n=18)

Idade (anos) 19 ± 8 20 ± 5

Peso (kg) 60,9 ± 12,6 62,4 ± 11,9

Altura (m) 1,78 ± 0,10* 1,71 ± 0,10

IMC (kg/m2) 19,32 ± 3,93 21,28 ± 2,63

Tabela 1. Idade e dados antropométricos dos 33 pacientes e 18 controles

kg: kilograma; m: metro; m2: metro quadrado; mm: milimetros.Dados apresentados em médias e desvios padrão *P≤0,05 comparado ao controle (t-test).



• Materiais

• Sistema para avaliação da velocidade de onda de

pulso – Complior SP®

• Cicloergômetro – marca Queens®-QH1000

• Monitor cardíaco não invasivo: FC(Polar®) e

PA(esfigmomanômetro Tycos®)

• Lactímetro Accutrend® Lactate - Roche


• Métodos

• Cálculo da FC submáxima ( 195 – idade) e

correção nos usuários de -bloqueador

• Analise da VOP no repouso e ao final

• Obtenção dos sinais vitais em repouso,

final e na recuperação de 1min.


• Métodos

• Protocolo VOP

• Paciente deitado

• Transdutores na carótida e femural

• Obtenção de 15 registros sequenciais antes e

imediatamente após o esforço

• Aquisição por um único observador


• Métodos

• Protocolo de exercício e variáveis

fisiológicas

• 60 rotações por minuto

• Incrementos progressivos de intensidade a

cada 2 minutos

• Variáveis consideradas foram obtidas na

posição sentada


• Métodos• Critérios de interrupção

• Atingissem frequencia cardíaca pré-calculada

• Sinais ou sintomas de exaustão(desconforto

central ou periférico)

• Níveis de pressão arterial iguais ou superiores

a 160x100 mmHg

• 14 minutos


• Análise Estatística

– Análise descritiva das variáveis e

respectivas médias e desvios padrão

– Análise de covariância: ajuste da PA em

relação à VOP

– Analise intra e inter grupos: teste t

– *p ≤ 0,05

ResultadosResultadosee

Discussão Discussão

ResultadosResultadosee

Discussão Discussão

ResultadosResultadosFigura 1. Valores da VOP nos momentos repouso e final em 33 pacientes e 18 controles

m/s: metros por segundo. Dados apresentados como valores absolutos. *P < 0.05 comparado com o repouso (t-test).

* *

ResultadosResultadosFigura 2. Tempo de propagação da onda de pulso nos momentos repouso e final em 33 pacientes e 18 controles

ms: milisegundos. Dados apresentados como valores absolutos. *P < 0.05 comparado com o repouso (t-test).

ResultadosResultados

Tabela 2. Variáveis fisiológicas no repouso, ao final do teste e na fase de recuperação.

DiscussãoDiscussão

• Diversos autores relatam menor

distensibilidade aórtica em pacientes com SM

(Franke et al. Heart, 1996 ; Jondeau et al. Circulation,

1999; Hirata et al. J Am Coll Cardiol ,1991.

• Peres et al., 2010

– Padrão de distensibilidade semelhante em repouso

– Metodologia empregada foi diferente


• ↑ da VOP e ↓ do tempo de transição da onda

de pulso após exercício→ ↑ rigidez de artérias

centrais (Lydakis et al. Eur J Appl Physiol, 2008;

Asmar,1999; Sharman et al. Eur J Clin Invest, 2005)


– ↑ da VOP e ↓ do tempo de transição da onda de

pulso após exercício


• Interferência da pressão arterial: ↑ pressão de pulso leva a maior exigência das estruturas elastina/colágeno das artérias centrais (Armentano et al. Am J Physiol, 1991)

• ↑ da VOP – retorno precoce da onda de reflexão ainda na fase sistólica (Vlachopoulos et al. Heart, 2006)

• Peres et al., 2010– ↑ da pressão de pulso– Analise de covariância


• Intensidade do esforço (Giske et al. J Rehabil

Med, 2003)


– Variação do lactato semelhante em ambos os

grupos

– Nível atingido pode sugerir um esforço acima do

esperado e provocou alterações metabólicas


• Orientação para não execução de atividades

moderadas a intensa(Maron et al. 36th Bethesda

Conference-Task Force 4. JACC, 2005)


– Pior grau de condicionamento cardiovascular

– Corroborado pelo ↓ tempo de exercício atingido

ResultadosResultados

Tabela3. Valores das freqüências cardíacas no grupo controle e nos pacientes com SM em uso ou não de beta-bloqueador.

Freqüência Cardíaca (bpm)

Controle (n=18) Sem Beta(n=16) Com Beta(n=17)

Repouso 78 ± 12 75 ± 10 69 ± 11 *

Final 160 ± 24 150 ± 20 139 ± 21*

Recuperação 132 ± 20 127 ± 20 b 114 ± 17 a*an=13; bn=15. (bpm)= batimentos por minuto Dados apresentados em médias e desvios-padrão. * P≤0,05 comparado ao controle.


• Variabilidade na farmacocinética do atenolol

em pacientes com SM(Phelps et al. J Clin

Pharmacol, 1995)


– 17 pacientes em uso de β-bloqueador: ajuste da

frequência cardíaca

– Frequência cardíaca repouso e final semelhantes

nos pacientes em uso ou não de medicação

Limitações do EstudoLimitações do EstudoLimitações do EstudoLimitações do Estudo

Limitações do estudoLimitações do estudo

• ↑ frequência cardíaca - tempo de captação

das curvas

• Sensibilidade do aparelho – pode não ser

adequada para situações agudas

• Número de pacientes com capacidade de

realizar o estudo(aorta): dificuldade “n” maior

• Carga do cicloergometro

ConclusãoConclusãoConclusãoConclusão

ConclusãoConclusão

1. Pacientes com SM com aorta normal ao

ecocardiograma ou com dilatação leve

apresentam distensibilidade aórtica

semelhante, ao realizarem um exercício

submáximo, a indivíduos sedentários

controles.

ConclusãoConclusão

2. Os pacientes com SM apresentaram

respostas cronotrópicas e pressóricas

inferiores ao grupo controle

Potenciais do estudoPotenciais do estudo

• Pacientes em uso de β-bloqueador: novo

estudo

• Exercício e qualidade de vida para os

pacientes com SM

• Literatura + Resultados: papel protetor do

exercício terapêutico nesta população

Obrigado!Obrigado!Obrigado!Obrigado!

efeitos imediatos de um esforço submáximo sobre a velocidade de onda de pulso em pacientes com...

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