Efeitos da Modulação da Dor na Atividade Cerebral

em Pacientes com Dor Temporomandibular

Aylla Vieira

Mª Gerusa Brito

Marília Brasileiro

Isaac Fernandes

Thaís Vieira

INTRODUÇÃO

• A dor é multi-dimensional:

• Hipnose x Dor:

– Moldar a percepção do indivíduo;

– Influenciar componentes sensoriais e afetivos.

Sensorial-discriminativos

Afetivo-emocionais

Cognitivos Comportamentais

Hipoalgesia hipnótica

• ↓ desconforto e intensidade de dor;

• Alívio da dor clínica, durante e após os procedimentos cirúrgicos eem algumas doenças (dor crônica);

• Estudos com pacientes saudáveis:– Associada a alterações nos limiares de dor;

– Relacionada a dor fisiológica (Atividade cerebral, Potenciais Relacionadosa Eventos Somatossensoriais – PRES – e Reflexos espinhais).

• Indivíduos suscetíveis à hipnose x indivíduos com baixasusceptibilidade hipnótica:– Quanto maior a susceptibilidade à hipnose, maior a redução na

percepção da dor, nas respostas reflexas e nas amplitudes dos PRES aestímulos dolorosos.

• Córtex somatossensorial primário (S1) e secundário (S2);

• Tronco cerebral;

• Tálamo;

• Ínsula;

• Cíngulo anterior.

Fontes da Dor

• Hipoalgesia hipnótica pode produzirmudanças nas respostas de váriasregiões do cérebro:– Cíngulo médio;

– Ínsula;

– Córtex perigenual;

– Córtex pré-motor suplementar;

– Tronco cerebral;

– Tálamo.

• Sugestões hipnóticas de maior desagrado:

– ↑das respostas do Cíngulo anterior, sem efeitos sobre aatividade do S1.

• Sugestões hipnóticas de intensidade de dor aumentada:

– Mudanças no S1, sem efeitos sobre a atividade do Cínguloanterior.

No entanto...

• A maioria dos estudos têm sido realizados em indivíduos saudáveis;

• Relativamente poucos estudos têm sido conduzidos em pacientes com dor crônica;

• Não houve até agora nenhum estudo sobre a modulação hipnótica do processamento nociceptivo em pacientes crônicos de dor orofacial.

Objetivo

Estudo de imagem por ressonância magnética funcional (fMRI)

• Investigar se pacientes com DTM são capazes demodular a sua experiência de dor e as respostas docérebro associadas por hipoalgesia hipnoticamenteinduzida ou hiperalgesia.

umaquestaodecerebro.blogs.sapo.pt

O que se esperava?

• ↓ atividade das fontes da dor durante a hipoalgesia induzidahipnoticamente;

• ↑ atividade da fonte da dor durante a hiperalgesia induzidahipnoticamente;

• Comparação com o controle.

Variações individuais na susceptibilidade hipnótica;

Mudanças de intensidade de dor e desconforto;

=

Respostas do cérebro durante hipoalgesia ou hiperalgesia hipnótica.

georgemckee.com

Métodos

• 19 pacientes:– 1 homem e 18 mulheres;

• Idade média / desvio:– 40,7 / 2,3 anos;

• Faculdade de Odontologia de Aarhus (DK).

• Critérios de inclusão:– Dor miofascial - 6 meses ou mais.

– Somatização

– TOC

– Depressão

– Ansiedade

– Intensidade da dor

Pacientes

Semiologia

Escala numérica (0-10)

O protocolo do estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e foi

aprovado pelo comitê de ética local.Todos os pacientes assinaram um termo de

consentimento esclarecido.

Métodos

• Pacientes submetidos a Ressonância Magnética Funcional em trêsgrupos:

– Hipoalgesia Hipnótica;

– Hiperalgesia hipnótica;

– Grupo Controle.

• Grupo Controle era seguido pelas dois outros grupos em ordemaleatória:

– Evitar a contaminação sobre efeitos da intervenção hipnótica, deacordo com estudos anteriores sobre hipnose.

• Estímulo doloroso – alfinetadas

– Intensidades idênticas.

• A intensidade da dor e irritabilidade dos estímulos dolorososforam pontuados de 0-10, em cada condição.

Design do experimento

Métodos

• Em cada grupo, um estímulo de alfinetadas foi aplicado à pele quecobre o nervo mentual esquerdo (um total de 65 estímulos)durante 30s, alternando com 30s de intervalo.

– 5 ciclos de estímulo seguidos por ausência de estímulos.

• O número de estímulos por ciclo foi determinado por um softwaree o início foi sincronizado com a execução das imagens daressonância magnética.

– Frequência aproximada – Estímulo de 2Hz.

– A ponta do estimulador foi construída como um cabelo de Von Freycom 1mm de raio.

– A amplitude foi ajustada no início do experimento para dar umestímulo doloroso correspondente a 5 na escala.

Design do experimento

Métodos

• Uma versão dinamarquesa de uma escala de susceptibilidadehipnótica foi usada para determinar a susceptibilidade de 0 – 12.

• Pacientes foram treinados numa sessão de 1h antes doexperimento.– Indução do relaxamento;

– Visualização de imagens de um lugar agradável;

– “Anestesia em luva”

– Memórias autobiográficas

• Durante a ressonância, houve a indução do transe hipnótico,baseado na sessão de treinamento, bem como a hipoalgesiahipnótica na área do nervo mentual esquerdo.

• No grupo Controle, não houve relaxamento ou imagens.

Hipnose

Métodos

• As imagens funcionais foram obtidas em um Scanner 3.0 T GESigna HDx (General Eletric, Milwaukee, USA).

• As imagens funcionais de cada paciente tiveram seu movimentocorrigido e foram realinhadas, desempenadas, o intervalo detempo foi corrigido, normalizadas espacialmente e suavizadas.

• Foi realizada uma análise estatística. Para cada paciente, ummodelo de primeiro-nível foi construído , modelando ciclos de 30sde estímulo seguidos de 30s de intervalo, como em uma funçãobox-car.

Obtenção e análise das imagens

Pt-br.wikipedia.org

Métodos

• Para observar mudanças entre o grupo Controle e hipoalgesia eentre grupo Controle e hiperalgesia, o padrão de ativação cerebraldo grupo Controle foi usado como referência.

• Finalmente, para modelar os efeitos das diferenças individuasentre os indivíduos, um terceiro modelo foi criado, incluindodiferenças na susceptibilidade à hipnose, intensidade dapercepção da dor e desconforto como co-variáveis.

• Foi aplicada uma análise estatística conservadora da ressonânciamagnética.

• Regiões anatômicas e áreas de Brodmann foram localizadas.

Obtenção e análise das imagens

Métodos

• A dor na escala de intensidade de dor e as pontuações do estímulodurante os três grupos experimentais são apresentados comovalores médios e comparados usando análise de variância.

• As mudanças relativas na dor na escala e pontuações dodesconforto do grupo Controle foram calculadas para os grupos deanalgesia e hiperalgesia hipnótica.

• Foram usados coeficientes para testar associações entre a dor naescala de intensidade de dor e o desconforto causado peloestímulo, susceptibilidade hipnótica e intensidade da dor naescala.

• Um Valor de P < 0.05 foi considerado ser estatisticamentesignificativo.

Estatísticas

Resultados

• Todos os pacientes tinham um longo histórico de dor miofascial (DTM) –12,4 / 2.1 anos;

• Os pacientes apresentaram níveis moderados de dor clínica na região craniofacial incluindo o masseter (4.8 / 2.1);

• A maioria dos pacientes (14/19) também tinham outros problemas de saúde e dor;

• Pontuações para somatização (0.8/0.5), TOC (0.9/0.6), depressão (0.8/0.5) e ansiedade (0.6/0.6).

• A média de susceptibilidade hipnótica para os pacientes com DTM foi de 8.3/0.4.

• O efeito da hipnose na dor em DTM tinha sido reportado anteriormente.

Características clínicas

Resultados

• O estímulo de alfinetadas na região do nervo mentual causou relatos de dor e desconforto em todos os pacientes;

• Não houve correlações significativas entre as pontuações de dor clínica e os estímulos de alfinetadas ou desconforto. Além disso, não houve correlação entre as pontuações de dor e as de desconforto dos estímulos no grupo Controle.

• Houve uma moderada correlação entre susceptibilidade hipnótica e mudanças na pontuação de desconforto dos estímulos do grupo Controle e hipoalgesia hipnótica.

Pontuação da dor

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Hiperalgesia Analgesia Controle

Escala de intensidade de dor

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Hiperalgesia Analgesia Controle

Escala de intensidade de desconforto

ValorDesvio

Resultados

• Hiperalgesia hipnótica:– Ativação da Ínsula.

• Grupo Controle:– Ativação da Ínsula e S1

• Hipoalgesia hipnótica:– Apenas um pequeno grupo ativado na

Ínsula

Atividade cerebral

Resultados

• Hiperalgesia hipnótica e Controle:– Não revelou grupos de ativação relevantes;

• Hipoalgesia hipnótica e Controle:– Não revelou grupos de ativação relevantes;

• Hiperalgesia e Hipoalgesia hipnótica:– Revelou um grupo de ativação no lobo

parietal inferior

Atividade cerebralContraste entre os grupos