Efeitos da Modulação da Dor na Atividade Cerebral
em Pacientes com Dor Temporomandibular
Aylla Vieira
Mª Gerusa Brito
Marília Brasileiro
Isaac Fernandes
Thaís Vieira
INTRODUÇÃO
• A dor é multi-dimensional:
• Hipnose x Dor:
– Moldar a percepção do indivíduo;
– Influenciar componentes sensoriais e afetivos.
Sensorial-discriminativos
Afetivo-emocionais
Cognitivos Comportamentais
Hipoalgesia hipnótica
• ↓ desconforto e intensidade de dor;
• Alívio da dor clínica, durante e após os procedimentos cirúrgicos eem algumas doenças (dor crônica);
• Estudos com pacientes saudáveis:– Associada a alterações nos limiares de dor;
– Relacionada a dor fisiológica (Atividade cerebral, Potenciais Relacionadosa Eventos Somatossensoriais – PRES – e Reflexos espinhais).
• Indivíduos suscetíveis à hipnose x indivíduos com baixasusceptibilidade hipnótica:– Quanto maior a susceptibilidade à hipnose, maior a redução na
percepção da dor, nas respostas reflexas e nas amplitudes dos PRES aestímulos dolorosos.
• Córtex somatossensorial primário (S1) e secundário (S2);
• Tronco cerebral;
• Tálamo;
• Ínsula;
• Cíngulo anterior.
Fontes da Dor
• Hipoalgesia hipnótica pode produzirmudanças nas respostas de váriasregiões do cérebro:– Cíngulo médio;
– Ínsula;
– Córtex perigenual;
– Córtex pré-motor suplementar;
– Tronco cerebral;
– Tálamo.
• Sugestões hipnóticas de maior desagrado:
– ↑das respostas do Cíngulo anterior, sem efeitos sobre aatividade do S1.
• Sugestões hipnóticas de intensidade de dor aumentada:
– Mudanças no S1, sem efeitos sobre a atividade do Cínguloanterior.
No entanto...
• A maioria dos estudos têm sido realizados em indivíduos saudáveis;
• Relativamente poucos estudos têm sido conduzidos em pacientes com dor crônica;
• Não houve até agora nenhum estudo sobre a modulação hipnótica do processamento nociceptivo em pacientes crônicos de dor orofacial.
Objetivo
Estudo de imagem por ressonância magnética funcional (fMRI)
• Investigar se pacientes com DTM são capazes demodular a sua experiência de dor e as respostas docérebro associadas por hipoalgesia hipnoticamenteinduzida ou hiperalgesia.
umaquestaodecerebro.blogs.sapo.pt
O que se esperava?
• ↓ atividade das fontes da dor durante a hipoalgesia induzidahipnoticamente;
• ↑ atividade da fonte da dor durante a hiperalgesia induzidahipnoticamente;
• Comparação com o controle.
Variações individuais na susceptibilidade hipnótica;
Mudanças de intensidade de dor e desconforto;
=
Respostas do cérebro durante hipoalgesia ou hiperalgesia hipnótica.
georgemckee.com
Métodos
• 19 pacientes:– 1 homem e 18 mulheres;
• Idade média / desvio:– 40,7 / 2,3 anos;
• Faculdade de Odontologia de Aarhus (DK).
• Critérios de inclusão:– Dor miofascial - 6 meses ou mais.
– Somatização
– TOC
– Depressão
– Ansiedade
– Intensidade da dor
Pacientes
Semiologia
Escala numérica (0-10)
O protocolo do estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e foi
aprovado pelo comitê de ética local.Todos os pacientes assinaram um termo de
consentimento esclarecido.
Métodos
• Pacientes submetidos a Ressonância Magnética Funcional em trêsgrupos:
– Hipoalgesia Hipnótica;
– Hiperalgesia hipnótica;
– Grupo Controle.
• Grupo Controle era seguido pelas dois outros grupos em ordemaleatória:
– Evitar a contaminação sobre efeitos da intervenção hipnótica, deacordo com estudos anteriores sobre hipnose.
• Estímulo doloroso – alfinetadas
– Intensidades idênticas.
• A intensidade da dor e irritabilidade dos estímulos dolorososforam pontuados de 0-10, em cada condição.
Design do experimento
Métodos
• Em cada grupo, um estímulo de alfinetadas foi aplicado à pele quecobre o nervo mentual esquerdo (um total de 65 estímulos)durante 30s, alternando com 30s de intervalo.
– 5 ciclos de estímulo seguidos por ausência de estímulos.
• O número de estímulos por ciclo foi determinado por um softwaree o início foi sincronizado com a execução das imagens daressonância magnética.
– Frequência aproximada – Estímulo de 2Hz.
– A ponta do estimulador foi construída como um cabelo de Von Freycom 1mm de raio.
– A amplitude foi ajustada no início do experimento para dar umestímulo doloroso correspondente a 5 na escala.
Design do experimento
Métodos
• Uma versão dinamarquesa de uma escala de susceptibilidadehipnótica foi usada para determinar a susceptibilidade de 0 – 12.
• Pacientes foram treinados numa sessão de 1h antes doexperimento.– Indução do relaxamento;
– Visualização de imagens de um lugar agradável;
– “Anestesia em luva”
– Memórias autobiográficas
• Durante a ressonância, houve a indução do transe hipnótico,baseado na sessão de treinamento, bem como a hipoalgesiahipnótica na área do nervo mentual esquerdo.
• No grupo Controle, não houve relaxamento ou imagens.
Hipnose
Métodos
• As imagens funcionais foram obtidas em um Scanner 3.0 T GESigna HDx (General Eletric, Milwaukee, USA).
• As imagens funcionais de cada paciente tiveram seu movimentocorrigido e foram realinhadas, desempenadas, o intervalo detempo foi corrigido, normalizadas espacialmente e suavizadas.
• Foi realizada uma análise estatística. Para cada paciente, ummodelo de primeiro-nível foi construído , modelando ciclos de 30sde estímulo seguidos de 30s de intervalo, como em uma funçãobox-car.
Obtenção e análise das imagens
Pt-br.wikipedia.org
Métodos
• Para observar mudanças entre o grupo Controle e hipoalgesia eentre grupo Controle e hiperalgesia, o padrão de ativação cerebraldo grupo Controle foi usado como referência.
• Finalmente, para modelar os efeitos das diferenças individuasentre os indivíduos, um terceiro modelo foi criado, incluindodiferenças na susceptibilidade à hipnose, intensidade dapercepção da dor e desconforto como co-variáveis.
• Foi aplicada uma análise estatística conservadora da ressonânciamagnética.
• Regiões anatômicas e áreas de Brodmann foram localizadas.
Obtenção e análise das imagens
Métodos
• A dor na escala de intensidade de dor e as pontuações do estímulodurante os três grupos experimentais são apresentados comovalores médios e comparados usando análise de variância.
• As mudanças relativas na dor na escala e pontuações dodesconforto do grupo Controle foram calculadas para os grupos deanalgesia e hiperalgesia hipnótica.
• Foram usados coeficientes para testar associações entre a dor naescala de intensidade de dor e o desconforto causado peloestímulo, susceptibilidade hipnótica e intensidade da dor naescala.
• Um Valor de P < 0.05 foi considerado ser estatisticamentesignificativo.
Estatísticas
Resultados
• Todos os pacientes tinham um longo histórico de dor miofascial (DTM) –12,4 / 2.1 anos;
• Os pacientes apresentaram níveis moderados de dor clínica na região craniofacial incluindo o masseter (4.8 / 2.1);
• A maioria dos pacientes (14/19) também tinham outros problemas de saúde e dor;
• Pontuações para somatização (0.8/0.5), TOC (0.9/0.6), depressão (0.8/0.5) e ansiedade (0.6/0.6).
• A média de susceptibilidade hipnótica para os pacientes com DTM foi de 8.3/0.4.
• O efeito da hipnose na dor em DTM tinha sido reportado anteriormente.
Características clínicas
Resultados
• O estímulo de alfinetadas na região do nervo mentual causou relatos de dor e desconforto em todos os pacientes;
• Não houve correlações significativas entre as pontuações de dor clínica e os estímulos de alfinetadas ou desconforto. Além disso, não houve correlação entre as pontuações de dor e as de desconforto dos estímulos no grupo Controle.
• Houve uma moderada correlação entre susceptibilidade hipnótica e mudanças na pontuação de desconforto dos estímulos do grupo Controle e hipoalgesia hipnótica.
Pontuação da dor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Hiperalgesia Analgesia Controle
Escala de intensidade de dor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Hiperalgesia Analgesia Controle
Escala de intensidade de desconforto
ValorDesvio
Resultados
• Hiperalgesia hipnótica:– Ativação da Ínsula.
• Grupo Controle:– Ativação da Ínsula e S1
• Hipoalgesia hipnótica:– Apenas um pequeno grupo ativado na
Ínsula
Atividade cerebral
Resultados
• Hiperalgesia hipnótica e Controle:– Não revelou grupos de ativação relevantes;
• Hipoalgesia hipnótica e Controle:– Não revelou grupos de ativação relevantes;
• Hiperalgesia e Hipoalgesia hipnótica:– Revelou um grupo de ativação no lobo
parietal inferior
Atividade cerebralContraste entre os grupos