Efeitos da Modulação da Dor na Atividade Cerebral

em Pacientes com Dor Temporomandibular

Aylla Vieira

Mª Gerusa Brito

Marília Brasileiro

Isaac Fernandes

Thaís Vieira

INTRODUÇÃO

• A dor é multi-dimensional:

• Hipnose x Dor:

– Moldar a percepção do indivíduo;

– Influenciar componentes sensoriais e afetivos.

Sensorial-discriminativos

Afetivo-emocionais

Cognitivos Comportamentais

Hipoalgesia hipnótica

• ↓ desconforto e intensidade de dor;

• Alívio da dor clínica, durante e após os procedimentos cirúrgicos eem algumas doenças (dor crônica);

• Estudos com pacientes saudáveis:– Associada a alterações nos limiares de dor;

– Relacionada a dor fisiológica (Atividade cerebral, Potenciais Relacionadosa Eventos Somatossensoriais – PRES – e Reflexos espinhais).

• Indivíduos suscetíveis à hipnose x indivíduos com baixasusceptibilidade hipnótica:– Quanto maior a susceptibilidade à hipnose, maior a redução na

percepção da dor, nas respostas reflexas e nas amplitudes dos PRES aestímulos dolorosos.

• Córtex somatossensorial primário (S1) e secundário (S2);

• Tronco cerebral;

• Tálamo;

• Ínsula;

• Cíngulo anterior.

Fontes da Dor

• Hipoalgesia hipnótica pode produzirmudanças nas respostas de váriasregiões do cérebro:– Cíngulo médio;

– Ínsula;

– Córtex perigenual;

– Córtex pré-motor suplementar;

– Tronco cerebral;

– Tálamo.

• Sugestões hipnóticas de maior desagrado:

– ↑das respostas do Cíngulo anterior, sem efeitos sobre aatividade do S1.

• Sugestões hipnóticas de intensidade de dor aumentada:

– Mudanças no S1, sem efeitos sobre a atividade do Cínguloanterior.

No entanto...

• A maioria dos estudos têm sido realizados em indivíduos saudáveis;

• Relativamente poucos estudos têm sido conduzidos em pacientes com dor crônica;

• Não houve até agora nenhum estudo sobre a modulação hipnótica do processamento nociceptivo em pacientes crônicos de dor orofacial.

Objetivo

Estudo de imagem por ressonância magnética funcional (fMRI)

• Investigar se pacientes com DTM são capazes demodular a sua experiência de dor e as respostas docérebro associadas por hipoalgesia hipnoticamenteinduzida ou hiperalgesia.

umaquestaodecerebro.blogs.sapo.pt

O que se esperava?

• ↓ atividade das fontes da dor durante a hipoalgesia induzidahipnoticamente;

• ↑ atividade das fontes da dor durante a hiperalgesia induzidahipnoticamente;

• Comparação com o controle.

Variações individuais na susceptibilidade hipnótica;

Mudanças de intensidade de dor e desconforto;

=

Respostas do cérebro durante hipoalgesia ou hiperalgesia hipnótica.

georgemckee.com

Métodos

• 19 pacientes:– 1 homem e 18 mulheres;

• Idade média / desvio:– 40,7 / 2,3 anos;

• Faculdade de Odontologia de Aarhus (DK).

• Critérios de inclusão:– Dor miofascial - 6 meses ou mais.

– Somatização

– TOC

– Depressão

– Ansiedade

– Intensidade da dor

Pacientes

Semiologia

Escala numérica (0-10)

O protocolo do estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e foi

aprovado pelo comitê de ética local.Todos os pacientes assinaram um termo de

consentimento esclarecido.

Métodos

• Pacientes submetidos a Ressonância Magnética Funcional em trêsgrupos:

– Hipoalgesia Hipnótica;

– Hiperalgesia hipnótica;

– Grupo Controle.

• Grupo Controle era seguido pelos dois outros grupos em ordemaleatória:

– Evitar a contaminação sobre efeitos da intervenção hipnótica, deacordo com estudos anteriores sobre hipnose.

• Estímulo doloroso – alfinetadas

– Intensidades idênticas.

• A intensidade da dor e o desconforto foram pontuados de 0-10,em cada condição.

Design do experimento

Métodos

• Em cada grupo, um estímulo de alfinetadas foi aplicado à pele quecobre o nervo mentual esquerdo (um total de 65 estímulos)durante 30s, alternando com 30s de intervalo.

– 5 ciclos de estímulo seguidos por ausência de estímulos.

• O número de estímulos por ciclo foi determinado por um softwaree o início foi sincronizado com a execução das imagens daressonância magnética.

– Frequência aproximada – Estímulo de 2Hz.

– A ponta do estimulador foi construída como um cabelo de Von Freycom 1mm de raio.

– A amplitude foi ajustada no início do experimento para dar umestímulo doloroso correspondente a 5 na escala.

Design do experimento

Métodos

• Uma versão dinamarquesa de uma escala de susceptibilidadehipnótica foi usada para determinar a susceptibilidade de 0 – 12.

• Pacientes foram treinados numa sessão de 1h antes doexperimento.– Indução do relaxamento;

– Visualização de imagens de um lugar agradável;

– “Anestesia em luva”

– Memórias autobiográficas

• Durante a ressonância, houve a indução do transe hipnótico,baseado na sessão de treinamento, bem como a hipoalgesiahipnótica na área do nervo mentual esquerdo.

• No grupo Controle, não houve relaxamento ou imagens.

Hipnose

Métodos

• As imagens funcionais foram obtidas em um Scanner 3.0 T GESigna HDx (General Eletric, Milwaukee, USA).

• As imagens funcionais de cada paciente tiveram seu movimentocorrigido.

• Foi realizada uma análise estatística. Para cada paciente, ummodelo foi construído, com ciclos de 30s de estímulo seguidos de30s de intervalo, como em uma função box-car.

Obtenção e análise das imagens

Pt-br.wikipedia.org

Métodos

• Para observar mudanças entre os grupos, o grupo Controle foiusado como referência.

• Para modelar os efeitos das diferenças individuas entre osindivíduos, foram incluídas diferenças na susceptibilidade àhipnose, intensidade da percepção da dor e desconforto como co-variáveis.

• Foi aplicada uma análise estatística conservadora da ressonânciamagnética.

• Regiões anatômicas e áreas de Brodmann foram localizadas.

Obtenção e análise das imagens

Métodos

• A dor na escala de intensidade de dor e as pontuações do estímulodurante os três grupos experimentais são apresentados comovalores médios e comparados usando análise de variância;

• Mudanças na dor e desconforto foram calculadas para grupos deanalgesia e hiperalgesia hipnótica;

• Foram usados coeficientes para testar associações entre aintensidade da dor e o desconforto causado por estímulo,susceptibilidade hipnótica e intensidade da dor;

• Um Valor de P < 0.05 foi considerado ser estatisticamentesignificativo.

Estatísticas

Resultados

• Todos os pacientes tinham um longo histórico de dor miofascial (DTM) –12,4 / 2.1 anos;

• Os pacientes apresentaram níveis moderados de dor clínica na região craniofacial incluindo o masseter (4.8 / 2.1);

• A maioria dos pacientes (14/19) também tinham outros problemas de saúde e dor;

• Pontuações para somatização (0.8/0.5), TOC (0.9/0.6), depressão (0.8/0.5) e ansiedade (0.6/0.6).

• A média de susceptibilidade hipnótica para os pacientes com DTM foi de 8.3/0.4.

• O efeito da hipnose na dor em DTM tinha sido reportado anteriormente.

Características clínicas

Resultados

• O estímulo de alfinetadas na região do nervo mentual causou relatos de dor e desconforto em todos os pacientes;

• Não houve correlações significativas entre as pontuações de dor clínica e os estímulos de alfinetadas ou desconforto. Além disso, não houve correlação entre as pontuações de dor e as de desconforto dos estímulos no grupo Controle.

• Houve uma moderada correlação entre susceptibilidade hipnótica e mudanças na pontuação de desconforto dos estímulos do grupo Controle e hipoalgesia hipnótica.

Pontuação da dor

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Hiperalgesia Analgesia Controle

Escala de intensidade de desconforto

ValorDesvio

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Hiperalgesia Hipoalgesia Controle

Escala de intensidade de dor

Resultados

• Hiperalgesia hipnótica:– Ativação da Ínsula.

• Grupo Controle:– Ativação da Ínsula e S1

• Hipoalgesia hipnótica:– Apenas um pequeno grupo ativado na

Ínsula

Atividade cerebral

Resultados

• Hiperalgesia hipnótica e Controle:– Não revelou grupos de ativação relevantes;

• Hipoalgesia hipnótica e Controle:– Não revelou grupos de ativação relevantes;

• Hiperalgesia e Hipoalgesia hipnótica:– Revelou um grupo de ativação no lobo

parietal inferior

Atividade cerebralContraste entre os grupos

Resultados

• Finalmente, a análise da ativação cerebral relacionada às diferenças nasusceptibilidade hipnótica e as mudanças na escala de dor edesconforto apenas demonstrou um grupo localizado no giro pós-central direito que foi significativamente associado à extensão dodecréscimo nas pontuações de desconforto no grupo de hipoalgesiahipnótica.

Atividade cerebral

Discussão

• 1º estudo a demonstrar que a modulação hipnótica pode aumentar ou diminuir a percepção de dor e desconforto de estímulos dolorosos na região orofacial;

• O achado mais marcante foi uma diminuição acentuada na atividade cerebral durante a hipoalgesia hipnótica;– Apenas a ativação da ínsula direita;

• Esses achados ampliam o conhecimento

atual da modulação hipnótica da atividade

cerebral em pacientes com dor crônica.

Discussão

• Para evitar intervenção hipnótica, o grupo Controle era sempre oprimeiro, seguido dos outros dois, aleatoriamente;

• Os padrões de ativação cerebral observados são mais característicosem mulheres, por terem uma resposta mais forte do córtex pré-frontal a estímulos dolorosos, comparadas a homens;

• Até agora, nenhum estudo demonstrou diferenças relacionadas aogênero com efeito hipnótico;

• Esse estudo difere de pesquisas anteriores:– Uso de ressonância magnética funcional - ↑ resolução espacial e temporal;

– Ajudar o estudo o máximo possível a um contexto clínico de hipnose;

Considerações metodológicas

Discussão

• O estudo foi conduzido em pacientes com Dor musculoesqueléticaem comum e com susceptibilidades hipnóticas diferentes;

• A susceptibilidade foi usada como co-variável;

• Observou-se correlações entre a susceptibilidade hipnótica ediminuição da pontuação de desconforto.

• Em vez de um grupo Controle de indivíduos saudáveis, foi usado umgrupo Controle de indivíduos com mesma enfermidade.

Considerações metodológicas

Discussão

• No grupo controle, o estímulo foi avaliado como moderadamentedoloroso por todos os pacientes com DTM e causou ativação emuma rede de áreas cerebrais.

• No entanto, existe uma sobreposição entre o

padrão de ativação observado no Controle e as

fontes da dor, como o S1 e a ínsula;– Também notou-se a ativação de áreas pré-motoras e motoras e do lobo

parietal, como visto em outros estudos.

• Percebeu-se que várias áreas de Brodmann foramativadas, relacionadas à dor muscular, hiperalgesia, tarefas deassociação extensivas e estimulação da medula espinhal.

Efeitos da hipnose

Discussão

• Não houveram indicativos para a ativação do Cíngulo e Tálamo.– Ativação mais frequente em pesquisas experimentais, menos frequente em

pesquisas clínicas.

– Estudos relacionaram o Cíngulo com aspectos desagradáveis de estímulosdolorosos em pacientes saudáveis.

• Não foi possível repetir esses achados, talvez por efeitos diferenciaisda hipnose na dor aguda e crônica.

• A diminuição da atividade cerebral devido a hipoalgesia hipnótica foiuma descoberta surpreendente.

Efeitos da hipnose

Discussão

• Houveram poucas diferenças entre o grupo Controle e o dehiperalgesia hipnótica;– Apesar de as pontuações de dor e desconforto no grupo de hiperalgesia terem

aumentado;

• O contraste direto entre a Hiperalgesia hipnótica e o grupo Controlerevelou decréscimos no S1 durante a hiperalgesia;

• É possível que mudanças sutis nas regiões cerebrais devido ao efeitogeral da hipnose possam explicar pontuações maiores de dor edesconforto.

• Entretanto, a desconexão observada entre o S1 e as pontuações dospacientes durante o grupo de Hiperalgesia hipnótica precisa de maisestudos.

Efeitos da hipnose

Conclusões

• Os presentes achados são os primeiros a descrever amodulação hipnótica de padrões de ativação cerebralassociados a processamentos nociceptivos em pacientes comDTM (dor) crônica e demonstrou convincentemente que ahipoalgesia hipnótica está associada com uma supressão daatividade cortical.

• Atividade do giro do cíngulo não foi observada, o que sugereque a modulação hipnótica nesses pacientes pode envolveroutros mecanismos cerebrais, como placebo ou hipnose emgrupos Controle saudáveis.

“A curiosidade é maisimportante do que oconhecimento.”

Albert Einstein