É possível a erradicação da sífilis congênita com as recomendações atuais? valéria saraceni...

É possível a erradicação da sífilis É possível a erradicação da sífilis congênita com as recomendações congênita com as recomendações

atuais?atuais?

Valéria SaraceniValéria Saraceni

Secretaria Municipal de Saúde do Rio de JaneiroSecretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro

Erradicação X EliminaçãoErradicação X Eliminação

• Erradicação: “redução permanente a zero Erradicação: “redução permanente a zero da ocorrência de uma doença no mundo”.da ocorrência de uma doença no mundo”.

• Eliminação: “controlar manifestações da Eliminação: “controlar manifestações da doença, de modo que esta não seja mais doença, de modo que esta não seja mais considerada um problema de saúde pública” considerada um problema de saúde pública”

ouou • ““redução a zero em determinada área redução a zero em determinada área

geográfica, como resultado de esforços geográfica, como resultado de esforços deliberados” deliberados”

Fonte: National Plan to Eliminate Syphilis from the US, 1999

Sífilis congênitaSífilis congênita

• Transmissão do Transmissão do Treponema pallidumTreponema pallidum por via placentária.....por via placentária.....

Logo, não será possível a eliminação da SC semLogo, não será possível a eliminação da SC sem

a eliminação da sífilis adquirida.a eliminação da sífilis adquirida.

Controle da sífilisControle da sífilis

• Busca ativa de casos por triagem sorológicaBusca ativa de casos por triagem sorológica

• Tratamento imediato das pessoas Tratamento imediato das pessoas

infectadasinfectadas

• Identificação de contatos sexuaisIdentificação de contatos sexuais

• Avaliação sorológica de potenciais Avaliação sorológica de potenciais

transmissorestransmissores

(triagem pré-nupcial, obstétrica)(triagem pré-nupcial, obstétrica)

• Educação da população sobre a doença Educação da população sobre a doença

Fonte: Thomas Parran. Shadow in the land. 1937

Advento da penicilinaAdvento da penicilina

• Controle da sífilis ficou ainda mais fácil.Controle da sífilis ficou ainda mais fácil.

• A sífilis congênita caiu 90% nos Estados A sífilis congênita caiu 90% nos Estados Unidos entre 1941 e 1972.Unidos entre 1941 e 1972.

Fonte: Henderson RH. Clin Obstet Gynecol 1975;18:223-232

Perfil favorável à eliminaçãoPerfil favorável à eliminação

• A sífilis afeta apenas seres humanosA sífilis afeta apenas seres humanos

• Não existe reservatório animalNão existe reservatório animal

• Período de incubação longo – 9 a 90 dias – Período de incubação longo – 9 a 90 dias –

tempo suficiente para interromper a tempo suficiente para interromper a

transmissão com profilaxia antibiótica rápida transmissão com profilaxia antibiótica rápida

em contatos sexuaisem contatos sexuais

• Diagnóstico sorológico simples, barato e Diagnóstico sorológico simples, barato e

disponíveldisponível

• Tratamento com dose única de penicilina G Tratamento com dose única de penicilina G

benzatina, sem relato de resistência. benzatina, sem relato de resistência. Fonte: Rompalo AM. Curr Opin Infect Dis 2001;14:41-44

Prevalência de sífilis em gestantes, Brasil, Prevalência de sífilis em gestantes, Brasil, artigos selecionadosartigos selecionados

AutorAutor AnoAno LocalLocal PrevalênciaPrevalência

MSMS 20042004 BrasilBrasil 1,6%1,6%

RodriguesRodrigues 20042004 Belo Belo HorizonteHorizonte

1,7%1,7%

MartinsMartins 20042004 FortalezaFortaleza 6,2%6,2%

De SouzaDe Souza 20042004 Campo Campo GrandeGrande

0,8%0,8%

BenzakenBenzaken 20042004 Alto SolimõesAlto Solimões 0,8%0,8%

MirandaMiranda 20012001 VitóriaVitória 3,0%3,0%

SáSá 20012001 Rio de JaneiroRio de Janeiro 2,2%2,2%

ReicheReiche 20002000 LondrinaLondrina 1,6%1,6%

FigueiredoFigueiredo 20002000 VitóriaVitória 3,4%3,4%

SaraceniSaraceni 20002000 Rio de JaneiroRio de Janeiro 4,7%4,7%

Incidência de SC, Brasil, 1998-2005Incidência de SC, Brasil, 1998-2005

Fonte: SINAN, 2005

1,9

1,0

1,3

1,31,3

1,71,7

0,9

0

0,4

0,8

1,2

1,6

2

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Inci

dênc

ia/ 1

.000

NV

incidência

Fonte: SINAN, 2005

Sífilis congênita por 1.000 nascidos vivos, Sífilis congênita por 1.000 nascidos vivos, MRJ, 1996 a 2005MRJ, 1996 a 2005

8,39,59,59,18,0

7,7

10,0

6,8

3,6

5,4

0

2

4

6

8

10

12

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Inc.

/100

0 na

scid

os v

ivos

incidência

Realização de pré-natal, mães de casos de Realização de pré-natal, mães de casos de SC, SINAN, 1998-2005SC, SINAN, 1998-2005

Fonte: SINAN, 2005

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

%

Sim Não

Parceiros de mães de casos de SC tratados, Parceiros de mães de casos de SC tratados, SINAN, 1998-2005SINAN, 1998-2005

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

%

Sim Não

Fonte: SINAN, 2005

Manejo clínico atual visando a eliminação da Manejo clínico atual visando a eliminação da SCSC

• Diagnóstico sorológico no pré-natalDiagnóstico sorológico no pré-natal

• Tratamento da gestante infectada e do Tratamento da gestante infectada e do

parceiroparceiro

• Seguimento sorológico:Seguimento sorológico:– Gestantes susceptíveis (negativavs no 1º Gestantes susceptíveis (negativavs no 1º

trimestre)trimestre)

– Controle de curaControle de cura

• Prevenção da reinfecção: preservativosPrevenção da reinfecção: preservativos

• Diagnóstico sorológico no partoDiagnóstico sorológico no parto

SC como problema de saúde públicaSC como problema de saúde pública

Vigilância Vigilância epidemiológicaepidemiológica

Planejamento Planejamento EstratégicoEstratégico

Monitoramento Monitoramento & Avaliação& Avaliação

AssistênciaAssistênciaPrevençãoPrevenção

Fatores agravantes para o manejoFatores agravantes para o manejo

• Mortalidade em menores de 1 anoMortalidade em menores de 1 ano

• Mortalidade fetal - dimensionamentoMortalidade fetal - dimensionamento

• População feminina afetada – mais População feminina afetada – mais vulnerávelvulnerável

Taxa de mortalidade (/100.000) de aids e sífilis congênita

em menor de 1 (um) ano de idade segundo ano do óbito. Brasil, 1996-2004.

Fonte: MS/SVS/SIM.

96 97 98 99 00 01 02 03 04

ano

0

1

2

3

4

5

6

7taxa

aids sífilis congênita

Em Parturientes (2004):

Prevalência do HIV: 0,41%

Prevalência da sífilis: 1,6%

Mortalidade fetal, município do Rio de Mortalidade fetal, município do Rio de Janeiro, 2004 Janeiro, 2004

0 10 20 30 40 50 60

Outros Transt.Perinatal

Mal FormaçõesCongênitas

Sífilis Congênita

Transt. Resp. eCard. Perinatal

Fat. Mat. Comp.Gravidez, Trab.

Arto e Parto

(%)

8,6%

Fonte: SIM, 2005

Mortalidade perinatal por SC, município do Mortalidade perinatal por SC, município do Rio de Janeiro, 1999-2005Rio de Janeiro, 1999-2005

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

/100

0 na

scid

os

Perimortalidade/1000 por sif ilis

Fonte: SIM, 2005

Fonte: Saraceni e Leal, CSP, 2003; Saraceni et al, CSP, 2005

Escolaridade < 8 anos:Escolaridade < 8 anos:

Mulheres com sífilis X SINASCMulheres com sífilis X SINASC

(campanhas) (amostra)(campanhas) (amostra)

•1999,2000: 1999,2000: 85,9%85,9% X 43,2% X 43,2%

Situação das mulheres com sífilis, Município Situação das mulheres com sífilis, Município do Rio de Janeiro, 1999-2002do Rio de Janeiro, 1999-2002

Mulheres com sífilis X SIMMulheres com sífilis X SIM

(mães dos óbitos) (outras causas) (mães dos óbitos) (outras causas)

•1999-2002: 1999-2002: 81,6%81,6% X 56,9% X 56,9%

Modelo lógico para eliminação da SCModelo lógico para eliminação da SC

Acesso ao serviço de saúde, com testagem da

gestante

Medicamentos para tratamento

da sífilis

Protocolos para a eliminação da SC

Gestantes aconselhadas e

testadas

Nº de gestantes positivas tratadas

Atividades ProdutosInsumos

Kit de teste do VDRL e de TPHA

Eliminação da SC

Redução da sífilis nas gestantes

Recursos humanos

Gestantes tratadas adequadamente

Aumento do nº de gestantes testadas que recebem diagnóstico,

tratamento e acompanhamento com

VDRL mensal

Resultados Impacto

Recursos humanos capacitados na atenção à sífilis

Abordagem imediata ou posterior dos

parceiros

Disponibilização dos medicamentos para tratamento da sífilis

Parceiros convocados que comparecem ao

atendimento

Parceiros testados e/ou tratados

Redução da sífilis nos parceiros

Provisão de preservativos Distribuição de

preservativos

Gestantes negativas para

sífilis

Novo VDRL ~ 28ª. semana

Fonte: Adaptado de Saraceni et al., Rev Bras Saude Mat Inf 2005;5 (Supl 1):S33-S41

Barreiras para a eliminaçãoBarreiras para a eliminação

• Próprias da transmissibilidade da doença:Próprias da transmissibilidade da doença:

Ro = B x C x DRo = B x C x D

Eficiência Eficiência de de

transmisstransmissãoão

Taxa Taxa reprodutiva reprodutiva

básicabásica

Taxa de Taxa de mudança do mudança do

parceiro parceiro sexualsexual

Duração da Duração da infectividadinfectividadee

Fonte: May R, Anderson R. Nature 1987;326:137-142


• Próprias da transmissibilidade da doença:Próprias da transmissibilidade da doença:

– Período de transmissão da sífilis Período de transmissão da sífilis

infectante (fases primária e secundária) – infectante (fases primária e secundária) –

6 meses a 1 ano6 meses a 1 ano

– Auto-percepção dos sintomas – nas Auto-percepção dos sintomas – nas

mulheres, úlcera genital interna não mulheres, úlcera genital interna não

dolorosa.....dolorosa.....

Fonte: Rompalo AM. Curr Opin Infect Dis 2001;14:41-44


• Próprias do acesso:Próprias do acesso:

– Acesso aos serviços de saúdeAcesso aos serviços de saúde

– Acesso aos testes:Acesso aos testes:• VDRL (não treponêmico)VDRL (não treponêmico)

• Teste rápido (treponêmico)Teste rápido (treponêmico)


• Próprias do tratamento:Próprias do tratamento:– Penicilina benzatina:Penicilina benzatina:

• Injetável, dolorosaInjetável, dolorosa• Número de doses, adesãoNúmero de doses, adesão• Sem relato de resistênciaSem relato de resistência

– Azitromicina:Azitromicina:• Oral, dose únicaOral, dose única• ResistênciaResistência

Fonte: Walker GJA. In: The Cochrane Library, 2006 Lukehart et al. NEJM 2004;351:154-158


• Próprias do alcance de contatos sexuais:Próprias do alcance de contatos sexuais:– Parceiros fixos – gestantesParceiros fixos – gestantes

– Parceiros eventuais – gestantes e Parceiros eventuais – gestantes e população sexualmente ativapopulação sexualmente ativa


• Próprias da vigilância epidemiológica:Próprias da vigilância epidemiológica:– Sífilis congênita:Sífilis congênita:

• Estabelecida em 1986Estabelecida em 1986• Qualidade e cobertura?Qualidade e cobertura?

– Sífilis adquirida:Sífilis adquirida:• Baseada em laboratório ou clínica?Baseada em laboratório ou clínica?• Sífilis infectante? Primária e secundária?Sífilis infectante? Primária e secundária?

– Sífilis na gestação:Sífilis na gestação:• Estabelecida em 21/02/2006, Portaria Nº5 GMEstabelecida em 21/02/2006, Portaria Nº5 GM• Perspectivas?Perspectivas?

Fonte: Ministério da Saúde/SVS/PN DST AIDS, 2006

Manejo clínico atualManejo clínico atual

• Ações integradas de prevenção e controle Ações integradas de prevenção e controle

deste importante tópico da saúde pública:deste importante tópico da saúde pública:

– Programa de DST e AIDSPrograma de DST e AIDS

– Programa de Saúde da MulherPrograma de Saúde da Mulher

– Programa de Saúde da CriançaPrograma de Saúde da Criança

– Programa de Atenção BásicaPrograma de Atenção Básica

– Vigilância em SaúdeVigilância em Saúde

Modelo lógico para a eliminação da sífilisModelo lógico para a eliminação da sífilis

Acesso ao serviço de saúde, com testagem da

gestante

Medicamentos para tratamento

da sífilis

Protocolos para a eliminação da SC

Gestantes aconselhadas e

testadas

Nº de gestantes positivas tratadas

Atividades ProdutosInsumos

Kit de teste do VDRL e de TPHA

Eliminação da SC

Redução da sífilis nas gestantes

Recursos humanos

Gestantes tratadas adequadamente

Aumento do nº de gestantes testadas que recebem diagnóstico,

tratamento e acompanhamento com

VDRL mensal

Resultados Impacto

RH capacitados na atenção à sífilis,

prevenção

Abordagem imediata ou posterior dos

parceiros

Disponibilização dos medicamentos para tratamento da sífilis

Parceiros convocados que comparecem ao

atendimento

Parceiros testados e/ou tratados

Redução da sífilis nos parceiros

Provisão de preservativos

Distribuição de preservativos

Gestantes negativas para

sífilis

Novo VDRL ~ 28ª. semana

Protocolos para a eliminação da sífilis

Acesso ao serviço de saúde, com testagem

RH capacitados em VE e avaliação

Campanha de mídia, material

educativo

Acesso à mídia, folder, cartaz,

cartilha

RH capacitados

População educada

População aconselhada e

testada Casos tratados adequadamente

Eliminação da Sífilis

Vigilância de casosBusca de contatosProfilaxia realizada

Fonte: Adaptado de Saraceni et al., Rev Bras Saude Mat Inf 2005;5 (Supl 1):S33-S41

Modelo operacional dos serviços que atendem Modelo operacional dos serviços que atendem DSTDST

População com DSTPopulação com DST

Conscientes e PreocupadosConscientes e Preocupados

Procuram Serviço de SaúdeProcuram Serviço de Saúde

Diagnóstico CorretoDiagnóstico Correto

Tratamento CorretoTratamento Correto

Tratamento CompletoTratamento Completo

CuraCura

Fonte: Hudson CP. Bull WHO 2001; 79 (1)

Avaliação de estratégiasAvaliação de estratégias

• Triagem para sífilis:Triagem para sífilis:

– Intervalo relativamente curto de infectividade Intervalo relativamente curto de infectividade

NÃO justifica triagem de massa e, sim, focalizar NÃO justifica triagem de massa e, sim, focalizar

em certas populações que podem se beneficiar:em certas populações que podem se beneficiar:

• Ex: gestantes, portadores de HIV, usuários de Ex: gestantes, portadores de HIV, usuários de

CTA, profissionais do sexo, etcCTA, profissionais do sexo, etc


• Melhorar diagnóstico clínico de sífilis Melhorar diagnóstico clínico de sífilis

primária e secundária:primária e secundária:

– Capacitação de profissionais de saúdeCapacitação de profissionais de saúde


• Melhorar reconhecimento dos sintomas:Melhorar reconhecimento dos sintomas:

– Informação para a populaçãoInformação para a população

– Acesso ao preservativo para reforçar prevençãoAcesso ao preservativo para reforçar prevenção


• Tratar os diagnosticados (clínico e sorológico)Tratar os diagnosticados (clínico e sorológico)

• Profilaxia para os contatos sexuais de sífilis Profilaxia para os contatos sexuais de sífilis

infectante (preventiva ou epidemiológica)infectante (preventiva ou epidemiológica)

• Profilaxia em surtos localizados Profilaxia em surtos localizados Penicilina Penicilina

Benzatina produz concentrações treponêmicas por, Benzatina produz concentrações treponêmicas por,

pelo menos, 3 semanas, levando a uma espécie de pelo menos, 3 semanas, levando a uma espécie de

“quarentena antibiótica”, que ajuda a controlar a “quarentena antibiótica”, que ajuda a controlar a

reinfecção.reinfecção.

Fonte: Hart G. Sex Transm Dis 1980;7:149-160 Jaffe et al. Am J Pub Health 1979;69:1181-1182


• Notificação de parceiros:Notificação de parceiros:– Ficando mais difícil nos últimos anos:Ficando mais difícil nos últimos anos:

confiança no serviço públicoconfiança no serviço público– Comportamento sexual associado ao uso de Comportamento sexual associado ao uso de

drogas ilícitasdrogas ilícitas– ViolênciaViolência

• Mais fácil identificar populações do que Mais fácil identificar populações do que indivíduos:indivíduos:– Ações educativasAções educativas– Acesso aos serviços / testagem / preservativosAcesso aos serviços / testagem / preservativos

Fonte: Cates et al. Sex Transm Dis 1996;23-68-75


• Uso da mídia para alertar a população sobre Uso da mídia para alertar a população sobre

a sífilis:a sífilis:– Mensagens educativas:Mensagens educativas:

• No nível de entendimento da populaçãoNo nível de entendimento da população

• Baseadas em prevençãoBaseadas em prevenção

• Visando comportamento para preservar a Visando comportamento para preservar a

saúde integral e sexualsaúde integral e sexual

– Uso de preservativoUso de preservativo

– Auto-exame da genitália para reconhecimento de Auto-exame da genitália para reconhecimento de

úlcerasúlceras

Fonte: Cates et al. Sex Transm Dis 1996;23-68-75

Ameaças à eliminação da sífilisAmeaças à eliminação da sífilis

Fonte: Douglas et al. Sex Transm Dis 2005;32-S80-S83

Mudanças nas estratégiasMudanças nas estratégias

Revendo os preceitos de Parran:Revendo os preceitos de Parran:• Vigilância fortalecida:Vigilância fortalecida:

– Ressurgência de sífilis entre HSH pode seguir-Ressurgência de sífilis entre HSH pode seguir-se de aumento de casos entre se de aumento de casos entre heterossexuais, levando ao conseqüente heterossexuais, levando ao conseqüente aumento entre as mulheres, e logicamente, à aumento entre as mulheres, e logicamente, à sífilis congênita.sífilis congênita.

• Parceria com a sociedade civilParceria com a sociedade civil• Resposta rápida aos surtos de sífilis Resposta rápida aos surtos de sífilis

identificados em gruposidentificados em grupos• Expansão de serviços de saúde e laboratóriosExpansão de serviços de saúde e laboratórios• Promoção da saúde (educação)Promoção da saúde (educação)

Fonte: Douglas et al. Sex Transm Dis 2005;32-S80-S83

Eliminação possível?Eliminação possível?

Fonte: Organização Pan-Americana de Saúde

A eliminação da SC é possível, mas...A eliminação da SC é possível, mas...

• Algum esforço adicional será necessário:Algum esforço adicional será necessário:

– Planejamento cuidadoso e integrado dos próximos Planejamento cuidadoso e integrado dos próximos

passospassos

– Monitoramento e avaliação dos passos já dados, como: Monitoramento e avaliação dos passos já dados, como:

introdução da vigilância da sífilis na gestação, VDRL introdução da vigilância da sífilis na gestação, VDRL

no pagamento da AIH de parto, CBVE de doenças de no pagamento da AIH de parto, CBVE de doenças de

transmissão vertical, Manual de Atendimento de DST e transmissão vertical, Manual de Atendimento de DST e

AIDS na Atenção Básica, Portaria de uso de Penicilina AIDS na Atenção Básica, Portaria de uso de Penicilina

Benzatina nas UBS, Protocolo para a Prevenção da Benzatina nas UBS, Protocolo para a Prevenção da

Transmissão Vertical do HIV e da AIDS,...Transmissão Vertical do HIV e da AIDS,...

Fonte: Relatório de Sífilis na gestação e congênita, SMS-RJ

Cobertura de realização de VDRL, SMS-Cobertura de realização de VDRL, SMS-RJRJ

AnoAno Cobertura (%)Cobertura (%)

19991999 74,874,8

20002000 77,977,9

20012001 73,073,0

20022002 73,173,1

20032003 73,373,3

20042004 71,171,1

20052005 71,271,2

Fonte: Relatório de Sífilis na gestação e congênita, SMS-RJ

Realização de VDRL na gestação, SMS-Realização de VDRL na gestação, SMS-RJRJ

AnoAno VDRL no 1ºT (%)VDRL no 1ºT (%) IG média no 1º IG média no 1º VDRL (semanas)VDRL (semanas)

20032003 17,017,0 18,618,6

20042004 19,619,6 19,419,4

20052005 18,318,3 18,818,8

Gráfico 5 – Prevalência de sífilis na Gráfico 5 – Prevalência de sífilis na gestação e no parto, MRJ, 1999 a 2005gestação e no parto, MRJ, 1999 a 2005

Fonte: Relatórios trimestrais de sífilis na gestação e SC, GDTFonte: Relatórios trimestrais de sífilis na gestação e SC, GDT

0

1

2

3

4

5

6

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

pré-natal parto

Percentagem de realização de VDRL em maternidades segundo tipo de procedimento no período de 2000 a junho de 2005.

30,8735,19

29,84

36,14

33,01

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

Normal Cesareana Aborto outros

% V

DR

L

% VDRL

Media

Fonte: SIH-SUS/DATASUS

Evolução da realização de VDRL no partoEvolução da realização de VDRL no parto

95,59

95,19

94,2394,06

94,35

94,70

93,00

93,50

94,00

94,50

95,00

95,50

96,00

%

N NE SE S CO BR

Região

Distribuição das médias percentuais da realização de VDRL no parto segundo região. Brasil, jan. a jun.2006.

Fonte: SIH-SUS/DATASUS

Evolução da realização de VDRL no parto,Evolução da realização de VDRL no parto,1º semestre, 20061º semestre, 2006

É possível a erradicação da sífilis congênita com as recomendações atuais? valéria saraceni...

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