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E. coli E. coli O157:H7 e uma nova O157:H7 e uma nova abordagem para as doenças abordagem para as doenças

emergentes de origem alimentaremergentes de origem alimentaremergentes de origem alimentaremergentes de origem alimentarDivisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar -ç

CVE/SES-SP

Última atualização – julho de 2011

Permitida a reprodução parcial ou total desde que citada a fonte

Emergentes e reemergentesEmergentes e reemergentes◦ Algumas gastroenterites causadas por novos patógenos podem deixar seqüelas crônicas ou patógenos podem deixar seqüelas crônicas ou incapacidades◦ novos patógenosp g◦ novas formas de transmissão◦ novos habitats

DOENÇAS EMERGENTES DE DOENÇAS EMERGENTES DE DOENÇAS EMERGENTES DE DOENÇAS EMERGENTES DE ORIGEM ALIMENTARORIGEM ALIMENTAR


Bases do conceitoBases do conceito◦ mudanças nas características demográficas◦ comportamento humano◦ comportamento humano◦ indústria e tecnologia◦ economia globalizada e viagenseconomia globalizada e viagens◦ adaptação microbiana◦ enfraquecimento na estrutura de saúde públicaq p



P tó tPatógenos emergentes◦ E.coli O157:H7 (vários surtos de diarréia com

sangue e Síndrome Hemolítico-Urêmica, a partir g , pdos anos 80) ◦ E. coli O104:H4 (surto de diarréia com sangue e

SHU na Alemanha))◦ Salmonella Enteritidis◦ Salmonella Typhimurium tipo 104 ◦ Listerioses◦ Listerioses◦ Toxoplasmoses◦ Campylobacterioses

Vib iõ

DOENÇAS EMERGENTES DE DOENÇAS EMERGENTES DE

◦ Vibriões◦ Encefalite espongiforme bovina em humanos

DOENÇAS EMERGENTES DE DOENÇAS EMERGENTES DE ORIGEM ALIMENTARORIGEM ALIMENTAR


Exemplos de surtos com patógenos p p gemergentes e/ou fatores de emergência (EEUU)◦ Vibrio cholera O1 El Tor em 1991 origem: leite de ◦ Vibrio cholera O1, El Tor, em 1991 – origem: leite de

coco de Thaiwan◦ Salmonella Enteritidis PT4, alimentos com ovos, viagens

internacionais e comérciointernacionais e comércio◦ Salmonella Enteritidis, distribuição em massa de

sorvetes, tecnologia e indústriaE li O157 H7 d i d f t f d d h b ◦ E.coli O157:H7, cadeia de fast-food de hamburguer, processo e tecnologia industrial e enfraquecimento nas medidas de saúde públicaE li O104 H4 t Al h d di éi


◦ E. coli O104:H4, surto na Alemanha, de diarréia sanguinolenta e SHU, associado a brotos de alfafa ingeridos crus



Escherichia (gênero) coli (espécie) E coli :Escherichia (gênero) coli (espécie) - E.coli :descoberta em 1885, da família Enterobacteriaceae, habitante normal (0,1%, junto com os lactobacilii e enterococii) dos intestinos dos homens e animais, espécie dominante nas fezes Servem para suprimir o dominante nas fezes. Servem para suprimir o crescimento de espécies de bactérias danosas ao corpo humano e por sintetizarem quantidades de

( d l ) dvitaminas (K e do complexo B). A minoria de cepas de E.coli são danosas ao organismo humano por diferentes mecanismos.


humano por diferentes mecanismos.



Principais Escherichias coli enterovirulentas Principais Escherichias coli enterovirulentas que causam gastrenterites em humanos:◦ Escherichia coli enteropatogênica – EPEC -p g

Gram-negativo, com diarréia líquida ou com sangue – similar a Shigella dysenteriaeEscherichia coli enterotoxigênica ETEC em ◦ Escherichia coli enterotoxigênica – ETEC – em crianças, países menos desenvolvidos, cholera-like, diarréia líquida, dor abdominal, febre baixa, náusea q , , ,e debilidade, diarréia do viajante



Escherichia coli Enteroinvasiva – EIEC –Escherichia coli Enteroinvasiva EIEC disenteria bacilar similar a Shigella spp, com sangue e muco nas fezes. Alimentos gcontaminados com as fezes humanas, carne, leite e queijos não pasteurizados, etc.. Dor bd i l di éi it f b l f i abdominal, diarréia, vomito, febre, calafrios e

fraqueza generalizada. 12 a 72 horas de aparecimento após a ingestão Síndrome aparecimento após a ingestão. Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é uma complicação que pode ocorrer em crianças.



Escherichia coli enterohemorrágicas (EHEC) -Escherichia coli enterohemorrágicas (EHEC) -Escherichia coli O157:H7: variedade rara que produz uma larga quantidade de toxina potente que causa dano severo à mucosa do intestino É considerada uma dano severo à mucosa do intestino. É considerada uma bactéria tipo STEC (produtora de verotoxina - vtx ou shiga-like toxina – stx). A toxina dela é idêntica à produzida pela Shigella dysenteriae Reconhecida como produzida pela Shigella dysenteriae. Reconhecida como patógeno que afeta o ser humano em 1982.

A E li O157 H7 tá i t ti d i i A E.coli O157:H7 está no intestino de animais, que parece ter sido, ao longo do tempo, infectada por um vírus que inseriu seu DNA no cromossoma da bactéria lá E té i f ã


e permanece lá. Esse gene contém uma informação para a produção da toxina shiga-like ou verotoxina.



A toxina é uma proteína que causa danos él l it li i d d d

p qseveros nas células epiteliais da parede do intestino, hemorragia intestinal severa, SHU (Síndrome Hemolítico-Urêmica) com falência renal (5 a 10%) e perda de células vermelhas do renal (5 a 10%) e perda de células vermelhas do sangue (eritrócitos), e nos idosos evolui para PTT(Púrpura Trombocipênica) (letal em 50% dos casos).casos).Nome da doença – Colite hemorrágica.Natureza da doença – caracterizada por severa dor abdominal (contrações) e diarréia a qual é inicialmente í

( ç ) qlíquida mas torna-se totalmente sanguinolenta. Ocasionalmente vômitos, febre baixa ou ausente. A doença geralmente auto-limitada e termina por uma média de 8 dias. Alguns indivíduos apresentam apenas diarréia líquida.


g p p q



Dose infectiva – desconhecida, estudos de Dose infectiva desconhecida, estudos de transmissão de pessoa-pessoa indicam similaridade à Shigella spp.(10 células).Di ó ti d d h C lit Diagnóstico da doença humana - Colite hemorrágica é diagnosticada pelo exame laboratorial da E.coli sorotipo O157:H7 ou pela laboratorial da E.coli sorotipo O157:H7 ou pela verotoxina produzida nas fezes diarréicas. A toxina pode ser testada diretamente nas fezes. O exame no alimento suspeito pode confirmar a exame no alimento suspeito pode confirmar a causa, pelo isolamento do mesmo sorotipo de E. coli. A colite hemorrágica pode ser causada por


grupos de E. coli O157 e não-O157.



Ali t i d h b l d ( Alimentos associados: hamburguer mal passado (processo industrial de moer carne dissemina a bactéria da superfície para o interior), leite cru, verduras, frutas, e outros alimentos contaminados com fezes de bovinos ou de pessoas com a doença doença. A bactéria morre a uma temperatura de cerca de 160ºF ou 70ºC. A bactéria pode sobreviver em meio ácido que é letal para o t os patógenos A ontamina ão das a a as po fe es outros patógenos. A contaminação das carcaças por fezes animal (ou do intestino) nas operações de abate e processamento da carne é a fonte da E. coli O157:H7, por contaminações cruzadas, pelos equipamentos ou mãos dos trabalhadores (ao HACCP devem associar se métodos de trabalhadores (ao HACCP, devem associar-se métodos de desinfecção, pasteurização ou irradiação para eliminar a bactéria). Sugere-se que o gado seja alimentado com microorganismos não patogênicos que impeçam o crescimento da E coli


não patogênicos que impeçam o crescimento da E. coliO157:H7 no trato gastrointestinal do animal.



Frequência relativa da doença - infecções Frequência relativa da doença infecções com colite hemorrágica não são muito comuns, mas isto provavelmente não reflete a realidade. pNo Noroeste do Pacífico a E.coli O157:H7 é a segunda causa de diarréia bacteriana depois da S l ll A Salmonella. Apenas os casos severos procuram atenção médica.Incubação – horas ou dias Atenção para fezes Incubação – horas ou dias. Atenção para fezes com sangue, diarréia, vômito, febre, e quando se trata de criança, idoso ou adulto enfermo.


ç ,



Curso comum da doença e complicações -ç p çespecialmente as crianças, causa insuficiência renal e anemia hemolítica. Cerca de 15% das pessoas com diarréia sanguinolenta pessoas com diarréia sanguinolenta desenvolveram a SHU (Síndrome Hemolítico-Urêmica). A doença pode provocar perda permanente da função renal.permanente da função renal.Nos idosos a SHU tem 2 outros sintomas: febre e sintomas neurológicos, levando a um quadro de Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) Nos Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT). Nos idosos a taxa de mortalidade é de mais de 50%.Estima-se que nos EEUU ocorram mais de 300 mil infecções anuais por E coli O 157:H7


mil infecções anuais por E. coli O 157:H7.



SHU e PTT- são coagulopatias caracterizadas por anemia hemolítica microangiopática e por trombocitopenia com hemolítica microangiopática e por trombocitopenia, com predileção especial para o rim e pelo sistema nervoso central (especialmente na PTT).

Os rins exibem múltiplos infartos hemorrágicos corticais (aspecto de picadas de pulgas). A insuficiência renal se manifesta por oligoanúria, hipertensão, azotemia, proteinúria l h tú i i ó i ili d ú i leve, hematúria micro ou macroscópica, e cilindrúria.

Microorganismos, endotoxinas e substâncias antiagregadoras de plaquetas induzem este quadro SHU (mais em criança de plaquetas induzem este quadro. SHU (mais em criança, limitada ao rim) e PTT (adulto, sistêmica, SNC).

Diagnóstico diferencial com LES Sindrome de Sjogren von


Diagnóstico diferencial com LES, Sindrome de Sjogren, von Willebrand, infecções por bartonelose, malária, babesiose, Clostridium wellchi, veneno de cobra, de aranha, e outras.



Tratamento – suporte geral (glicocorticóides), Tratamento suporte geral (glicocorticóides), hidratação, hemodiálise (na falência renal) e transfusão de sangue. A prática clínica tem demonstrado que nenhuma outra terapia demonstrado que nenhuma outra terapia consegue diminuir a severidade do quadro.Susceptibilidade - toda a população, mas prioritariamente as de instituições fechadas prioritariamente as de instituições fechadas. Maior quantidade de organismos ingeridos, sintomas mais precoces (grande quantidade de toxina)toxina).◦ Status de saúde do indivíduo – enfermos◦ Resistência natural do indivíduo – ao crescimento do

microrganismo dentro do intestino ou ao efeito da toxina


microrganismo dentro do intestino ou ao efeito da toxina no indivíduo.



Análise dos alimentos - a E coli O157:H7 Análise dos alimentos a E. coli O157:H7 forma colônias em meio ágar que são seletivos para a E. coli. Há problema com altas p ptemperaturas necessárias para impedir o crescimento de outros microorganismos – não

t 44 45 5 º C t crescente em 44- 45,5 º C que suportam a maioria das demais E. coli. O melhor método é a análise de DNA para detectar gens para a análise de DNA para detectar gens para a produção das verotoxinas VT1 e VT2.



Prevenção e ControlePrevenção e Controle◦ produção cuidadosa dos alimentos◦ cuidado na manipulação dos produtos crus◦ cuidado na manipulação dos produtos crus◦ cuidados com os alimentos prontos◦ monitoramento e tecnologias sistemáticas de monitoramento e tecnologias sistemáticas de controle aplicadas aos alimentos - uso do HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point).



GMP e Controles de QualidadeGMP e Controles de QualidadeHACCP:◦ Condução da análise de perigos

ã d í d l◦ Determinação dos Pontos Críticos de Controle PCC◦ Definição dos limites críticosç◦ Monitorização dos PCC◦ Estabelecer as ações corretivas◦ Estabelecer um sistema de registros e ◦ Estabelecer um sistema de registros e documentação◦ Estabelecer procedimentos para verificar o Pl HACCP


Plano HACCP



M did d P ãMedidas de Prevenção:1. No preparo de alimentos, sempre limpe as superfícies que tiveram contato com os alimentos crus, antes de iniciar o preparo de outros.o preparo de outros.2. Sempre lave as mãos depois de manipular alimentos crus e antes de manipular qualquer utensílio ou outros alimentos.3 Nunca use o mesmo prato utensílio ou gavetas potes 3. Nunca use o mesmo prato, utensílio ou gavetas, potes para fazer os alimentos, crus, cozidos, etc., sem ter feito a limpeza prévia.4. Sempre cozinhe a carne, especialmente os bifes, moídos até seu suco desaparecer (somente a 160ºF ou moídos, até seu suco desaparecer (somente a 160ºF ou 70ºC se inativa a E. coli O 157:H7).5. Em creches, escolas e outras instituições fechadas maior atenção para crianças pequenas e idosos ou adultos

f Ob t it hi i id d d


ç p ç p qenfermos. Observar estrita higiene no cuidado desses pacientes.



Modelo da Vigilância de Alimentos – o tripé g pbásico

◦ 1 Vigilância Epidemiológica alerta ativa liderança ◦ 1. Vigilância Epidemiológica – alerta, ativa, liderança em seu espaço de atuação (área geográfica, áreas institucionais, na comunidade, no urbano/rural) preparada tecnicamente, para investigar surtos/casos –p p , p g /diagnosticar (quadro clínico, laboratorial) detectando as causas (alimentos suspeitos, origem, problemas), construindo os perfis epidemiológicos e delineando medidas de controle para a cadeia de transmissão medidas de controle para a cadeia de transmissão, discutindo o tratamento adequado aos pacientes e a prevenção da doença.



Notificação de rotina – sistemas passivos, ç p ,relatam o número de eventos, fichas com grande número de informações, dificuldades quanto aos critérios de confirmação de surtos - critério critérios de confirmação de surtos critério clínico x critério laboratorial, subnotificação (problemas de ordem cultural, de acesso aos serviços, do cuidado médico, da tecnologia serviços, do cuidado médico, da tecnologia laboratorial disponível, etc.); Notificação das áreas sentinelas – estudos mais aprofundados pesquisas associadas (de mais aprofundados, pesquisas associadas (de população alvo, de médicos, de laboratório)O controle através da Biologia Molecular –epidemiologia molecular


epidemiologia molecular



2. Vigilância Sanitária (saúde agricultura 2. Vigilância Sanitária (saúde, agricultura, ambiente) – vários órgãos, nem sempre devidamente integrados, para investigar a cadeia d d ã d li t it É i l de produção dos alimentos suspeitos. É essencial que se detectem as falhas e pontos críticos, punindo ou educando para a transformação dessa p p çrealidade.◦ Programas de segurança de alimentos – alimentos

seguros: livres de microrganismos nocivos à saúde ou de seguros: livres de microrganismos nocivos à saúde ou de outros contaminantes◦ Educação◦ Consciência do produtor/prestador


◦ Consciência do produtor/prestador◦ Punição



3 Laboratório membro da Vigilância 3. Laboratório - membro da Vigilância –ativo e de referência para a pesquisa e rotina, para diagnóstico etiológico e protocolos de para diagnóstico etiológico e protocolos de investigação laboratorial. Na vigilância ativa, a informação disponível e oportuna do laboratório para o epidemiologista permite construir tendências dos patógenos ou identificar precocemente um patógeno emergente ou precocemente um patógeno emergente ou reemergente e para a construção de alertas.



A rede de vigilância ativa de doenças A rede de vigilância ativa de doenças de origem alimentar

◦ Monitoramento de áreas sentinelas onde os vários setores de vigilância envolvidos podem conhecer a

êincidência da doença, suas causas e monitorar os programas de segurança de alimentos.



Modelo final – a parte de cada um:p◦ Vigilâncias: reduzir os danos; contribuir para a qualidade e

segurança dos alimentos; vigiar os processos –educar/conscientizar/proteger a saúde./ /p g

◦ Produtores/indústria/manipuladores: reduzir a contaminação – aumentar a qualidade e segurança dos contaminação aumentar a qualidade e segurança dos alimentos.

◦ Consumidores: Mudar hábitos: evitar consumo de ovos crus ◦ Consumidores: Mudar hábitos: evitar consumo de ovos crus, de carnes mal passadas ou cruas, de ostras cruas e outros produtos do mar, melhorar os hábitos pessoais de higiene e de preparação e conservação de alimentos


preparação e conservação de alimentos.



Bibliografia - As publicações do CDC - MMWR (Morbidity Bibliografia As publicações do CDC MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Reports) relatam todos os surtos ocorridos, que implicaram vários alimentos contaminados com E coli O157:H7com E. coli O157:H7.

Outras informações sobre E. coli, acessar o site do CVE, em Á éDoenças Transmitidas por Água e Alimentos, em Bactérias

– E. coli



Nosso site:◦ http://www.cve.saude.sp.gov.br – clique em p // p g qDoenças Transmitidas por Água e Alimentos

Nosso telefone:◦ DV Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - (11) 3081-9804

Nosso e. mail ◦ [email protected]


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