sindrome sjogren

Auditório Prof. Alexandre MoreiraHospital Geral de Santo António, EPE

Porto – Portugal

Organização: Serviço de Estomatologia e Cirurgia Maxilo-Facial do

HGSA

22 e 23 de Junho de 2007

3º CURSO DE MEDICINA ORAL

daAssociação dos Médicos Estomatologistas

Portugueses

22 de Junho de 2007

3º Curso de Medicina Oral 2

3º CURSO DE MEDICINA ORAL

SINDROME DE SJÖGREN Manifestações Clínicas

Dr. Barbas do Amaral (Serviço de Estomatologia/CMF do HGSA) Dr. Rui Moreira (Serviço de Estomatologia/CMF do HGSA)

Marcadores Imunológicos e seu significado Dra. Conceição Cerveira (Serviço de Imunologia do HGSA)

Síndrome de Sjögren e Neoplasias Prof. Dra. Margarida Lima (Serviço de Hematologia do HGSA)

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN QUEM FOI SJÖGREN?

Henrik Samuel Conrad Sjögren

nasceu em Abril de 1899 em Koping, na Suécia licenciou-se em Medicina em 1925, pela primeira vez se deparou com uma

paciente de 49 anos, que apresentava os sintomas da “sua” síndrome

especializou-se em Oftalmologia no ano de 1927 em 1930, iniciou um trabalho, baseado na história

clínica de quatro outras pacientes com sintomas de artrite reumatóide, vagina, boca e olhos secos

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN QUEM FOI SJÖGREN? (Continuação)

Henrik Samuel Conrad Sjögren

Em 1933 com a ajuda da sua mulher, Maria Hellgren, também oftalmologista, concluiu uma tese baseada num estudo efectuado a 19 pacientes, mulheres, que apresentavam síndrome sicca, na qual descreve o Síndrome de Sjögren

Apesar de Mikulicz e outros identificaram uma entidade caracterizada por queratoconjuntivite e xerostomia nos finais do século XIX, em 1933, Sjögren reconheceu a associação deste complexo sintomatologico com a poliartrite

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN QUEM FOI SJÖGREN? (Continuação)

Henrik Samuel Conrad Sjögren “Rosa Bengala” foi utilizado para constatar lesões na

córnea para testar a quantidade de lágrimas, fazia uso do Teste

Schirmer através de exames de Rx, evidenciou artrite em 13 das

19 pacientes examinadas pioneiro nos primeiros transplantes de córnea, tendo

desenvolvido os seus próprios instrumentos de trabalho em 1943, os seus trabalhos foram traduzidos para a

língua inglesa aposentou-se em 1967 Faleceu a 17 de Setembro de 1987

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN DEFINIÇÃO

Doença sistémica crónica inflamatória, de origem auto-imune, insidiosa e progressiva, que envolve as glândulas exócrinas, nomeadamente as lacrimais e salivares (major e minor) que conduzem a xeroftalmia (queratoconjuntivite sicca) e xerostomia (síndrome sicca)

Outras glandulas exócrinas podem estar comprometidas como o pâncreas, glândulas sudoríparas, glândulas mucosas dos tractos respiratório, gastrointestinal e urogenital.

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN ETIOLOGIA

Idiopática Ambiental

VEB, CMV, HSV, VHC VHL-T (vírus humanos linfotrópicos de céls T) Helicobacter pylori

Genética Suporte científico Vários familiares com SS ou outras DAI (LES, DAI tiroideia, diabetes

juvenil, etc.) 90% são do sexo feminino Antigénio do SS

Produção de autoanticorpos contra antigénios glandulares do próprio organismo

HLAs ++ HLA-DRw52 (2 formas) HLA-B8 e HLA-DR3 (++ primária)

Interacção com meio ambiente Disfunção hormonal

Deficiencia em androgéneos, estrogéneos e progesterona

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SINDROME DE SJÖGREN FISIOPATOLOGIA

Hiper-reactividade dos Linfócitos B Conversão em Plasmócitos Produção de Ac contra Ag do epitélio dos ácinos

e dos ductos das glândulas exócrinas Atingimento dos Linfócitos T supressores

Perpetuação da actividade dos Linfócitos B activados e agressão tecidular

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SINDROME DE SJÖGREN EPIDEMIOLOGIA

Prevalência 0,2 a 3% ~ Artrite Reumatóide (AR) uma das doenças auto-imunes (DAI) mais

frequentes 80-90% sexo feminino ++ adultos de meia-idade (4ª e 5ª décadas) SS 2ª: DAI ++ (++ 15% da AR; 30% da LES)

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SINDROME DE SJÖGREN FORMAS

SS PRIMÁRIO Doença primária das glandulas exócrinas síndrome sicca Envolvimento inflamatório unicamente glandular

SS SECUNDÁRIO síndrome sicca + outras DAI Inflamação glandular associada

Artrite reumatóide LES Esclerodermia Esclerose sistemica progressiva Doença de Graves

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SINDROME DE SJÖGREN MANIFESTAÇÕES ORAIS (Xerostomia)

Tumefação recorrente glandulas salivares major sialoadenites sialolitiase infecção

sensação de boca seca dificuldade mastigação necessidade de ingestão frequente de água disfagia

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SINDROME DE SJÖGREN MANIFESTAÇÕES ORAIS (Xerostomia)

dificuldade na fala saliva “espessa” disgeusia halitose dor oral

odontalgia (caries dentárias) má adaptação a próteses dentárias mucosite gengivite queilite angular

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SINDROME DE SJÖGREN MANIFESTAÇÕES OCULARES (Xeroftalmia)

ardência/dor ocular visão turva / distúrbios da visão sensação de corpo estranho (“areia”) prurido ocular intolerância ao fumo fotofobia sensação de “viscosidade” ocular sintomas vespertinos + intensos

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SINDROME DE SJÖGREN OUTRAS MANIFESTAÇÕES

astenia febre secura nasal

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SINDROME DE SJÖGREN MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS

doença de refluxo gastroesofágico pirose disfagia

Gastrite atrofica crónica Cirrose biliar primária

rara agressão hepatica com cicatrização biópsia

Hepatite crónica (persistente, activa, histologia)

obstipação

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SINDROME DE SJÖGREN MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS

Vias aéreas tosse seca não produtiva

Pulmonar Fibrose intersticial Diminuição da difusão pneumonites Pneumonias

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Dermatológicos Vasculite (biopsia) xerose

Ginecologicos secura vaginal dispareunia vaginites recorrentes

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Musculo-esqueleticas poliartralgias (bilaterais) artrite Serosite Miosite (enzimas, EMG, histologia)

Vasculares fenómeno de Raynaud (bilateral) Púrpura Vasculite (rara, complicação grave)

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Neurológicas Atingimento cerebral

Hemiplegia Epilepsia

Neuropatia periférica Nervo trigémio Outros

Psiquiátricas Ansiedade Depressão Demência

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Endócrinas Tiroidite

Autoimune (ex: de Hashimoto = ↓ T3 e T4, TSH)

outra Renal

Acidose tubular renal nefrite intersticial

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Linfatico e hematologico Adenomegalias Esplenomegalia Linfoma

raro manifestação tardia tipo histológico

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SINDROME DE SJÖGREN DOENÇAS ASSOCIADAS

Esclerodermia Linfoma Não-Hodgkin LED AR Polimiosite MESA Outras conectivites

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SINDROME DE SJÖGREN EXAME FÍSICO ORAL

Saliva Espumosa Ø pavimento bucal ↓ secreção salivar

Língua fissurada com atrofia papilar lobulação

Mucosite Má adaptação a prótese dentaria mucosuportada candidíase secundária ++

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SINDROME DE SJÖGREN EXAME FÍSICO ORAL

gengivite queilite angular Cáries dentárias cervicais Glândulas salivares major

Tumefacção difusa e firme 1/3 a ½ dos casos bilateral Indolor / dolorosa Intermitente / persistente relação com maior gravidade risco > de sialoadenite bacteriana retrógrada

(baixo fluxo)

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SINDROME DE SJÖGREN EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO

Queratoconjuntivite Sicca (Xeroftalmia) ↓ produção aquosa lacrimal inflamação lacrimal produção mucóide N

lesão das células epiteliais da superfície ocular Rosa-Bengala +

Lagoftalmia Ectropion Conjuntivite Dacrioadenite Lesões erosivas Lesões traumáticas (cicatrizes)

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SINDROME DE SJÖGREN EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

sialometria Teste de fluxo salivar

Sialografia Não é diagnóstico Sialectasia punctiforme Ø de arborização N do sistema ductal

Cintigrafia com Pertecnetato de Tecnésio-99m radioactivo

↓ absorção e esvaziamento retardado do isótopo (característico)

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Biópsia das glandulas salivares Infiltração linfocítica das gl salivares com destruição

das unidades acinares Gl salivares major aumentadas

Lesão linfoepitelial com ilhas epimioepiteliais em estroma linfóide

Bastante sugestiva biopsia incisional retroauricular da parótida

+ eficaz em mostrar alt inflam ? DD (gl aumentada) linfoma, sialoadenose,

sarcoidose

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Biópsia das glandulas salivares Glândulas salivares minor no lábio inferior

Útil no Dx (sugestivo) Agregados inflamatórios crónicos focais ao lado

de acinos N >1 foco com >50 linfócitos e

plasmocitos/4mm2 de tec gl >10 focos ou focos confluentes, > correlação

Diagnóstico diferencial sialoadenite crónica esclerosante (inflamação

dispersa com dilatação ductal e fibrose)

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Prod de lágrimas Teste de Shirmer

capacidade de humedecer uma tira de papel sob a pálpebra

[] lisozima IgA Lactoferrina

Qualidd lágrimas Osmolaridade BUT

Superfície ocular Teste de Rosa-Bengala

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Estudo analitico Anemia VS alta Ig (G) alta AutoAc:

FR (factor reumatóide, 75%, sem AR) ANA (Ac anti-nucleares, presente em quase

todos os pacientes) Anti-SS-A (anti-Ro) (SS1ª) Anti-SS-B (anti-La) (SS1ª) Anti-ducto salivar (SS2ª) Ac tiroideus

22 de Junho de 2007



Estudo analitico Electroforese da proteína salivar (potencialmente útil

para Dx) hipergamaglobulinemia

Complemento (C3, C4) Prot C Reactiva Hemograma

citopenia (2R e ausência de drogas) WBC <4000, L<1500, Plaq<100000

Bioquímica Sumário da urina

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DE SAN

DIEGO (1986)

CRITÉRIOS DE SAN FRANCISCO PARA O DIAGNÓSTICO DE SS PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA (1994)

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN CRITÉRIOS EUROPEUS DE DIAGNÓSTICO

MODIFICADOS PELO GRUPO DE CONSENSO AMERICANO-EUROPEU (2002)

1. Sintomas oculares Pelo menos uma resposta afirmativa para uma

das três questões formuladas abaixo: a) Tem problemas oculares diários e persistentes,

relacionados a quadro de olho seco há mais de três meses?

b) Tem sensação de areia ou queimação ocular? c) Usa colírios lubrificantes mais de três vezes ao dia?

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2. Sintomas orais Pelo menos uma resposta afirmativa para uma

das três questões formuladas abaixo: a) Tem sensação de boca seca há mais de três meses? b) Tem inchaço recorrente ou persistente das

glândulas salivares, na idade adulta? c) Sente necessidade de ingerir líquidos para ajudar na

deglutição de alimentos sólidos?

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3. Sinais oculares Evidencia de modo objectivo o

comprometimento ocular, quando pelo menos um dos dois testes abaixo é positivo.

a) Teste de Schirmer I (≤ 5 mm em 5 minutos) b) Rosa Bengala (≥ 4 pontos na escala de Bijsterveld)

4. Achados histopatológicos Aglomeração de pelo menos 50 células

mononucleares numa biópsia de 4 mm2 da glândula salivar.

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5. Comprometimento da glândula salivar Evidencia de modo objetivo o comprometimento

das glândulas salivares, com pelo menos um dos três métodos abaixo.

a) Cintilografia da glândula salivar b) Sialografia da glândula parótida c) Fluxo salivar sem estímulo reflexo (≤ 1,5 mL em 15

minutos)

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6. Auto-anticorpos Presença de pelo menos um dos seguintes auto-

anticorpos séricos: a) Anticorpos contra os antígenos Ro/SS-A ou La/SS-B b) Anticorpos anti-nuclear c) Fator reumatóide

Critérios de exclusão: Linfoma pré-existente, AIDS, sarcoidose ou doença do enxerto vs hospedeiro.

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SINDROME DE SJÖGREN CRITÉRIOS EUROPEUS DE DIAGNÓSTICO MODIFICADOS PELO

GRUPO DE CONSENSO AMERICANO-EUROPEU (2002)

Provável SS primária: Presença de pelo menos 3 dos 6 itens.

SS primária: Presença de pelo menos 4 dos 6 itens (aceitando como padrão sorológico positivo apenas SS-A ou SS-B).

Provável SS secundária: Combinação da resposta positiva para os itens 1 ou 2 com pelo menos 1 item positivos entre as questões 3, 4 ou 5.

SS secundária: Combinação da resposta positiva para os itens 1 ou 2 com pelo menos 2 itens positivos entre as questões 3, 4 ou 5.

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SINDROME DE SJÖGREN TRATAMENTO ESTOMATOLÓGICO

Hidratação oral Humidificação do ar Higiene oral restrita

Aplicações diárias de fluoretos (risco de cáries) Tratamento precoce de infeções orais

Antifungicos (candidiase secundaria) Evitar medicamentos k diminuem fluxo

salivar Antidepressivos triciclicos

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN TRATAMENTO ESTOMATOLÓGICO

Saliva artificial Produtos de higiene oral com lactoperoxidadse, lisoszima e

lactoferrina Por vezes incluídos em pastas dentífricas, pastilhas elásticas e

colutórios Biotene ® (dentífrico, colutório) Oralbalance ® (gel)

Óleo de vitamina E Sialogogos:

Pilocarpina (Salagen®) Cevimeline (Exovac®)

Contraindicados nos casos de cardiopatia, asma ou glaucoma Beber gotas de limão bochecos de glicerina Caramelos, chicletes sem açúcar

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO

Lágrimas artificiais com ciclosporina (Restasis®)

Óculos fechados Encerramento do canal nasolacrimal Pomadas oftálmicas ao deitar Evitar secadores de cabelo Tratamento da conjuntivite

Ab tópico corticóide tópico

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SINDROME DE SJÖGREN TRATAMENTO

Rinosinusal Spray de soro fisiológico

Ginecológico Lubrificante vaginal

Hidroxicloroquina (Plaquenil®) Imunossupressores

complicações graves (ex: vasculite) Corticosteróides (prednisolona) Azatioprina (Imuran®) Ciclofosfamida (Cytoxan®)

Antibióticos Tratamento oncológico

Linfoma

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SINDROME DE SJÖGREN PROGNÓSTICO

Linfoma Risco 40 x > em gl salivares ou ggl linfáticos Linfomas MALT

Linfomas não-Hodgkin de céls B associados à mucosa

bx grau (++) alto grau (por x)

Detecção por recombinação genética da Ig em biopsias de gl salivares minor labiais >>> útil no Px do desenvolvimento de linfoma

22 de Junho de 2007



ESTUDO RETROSPECTIVO DOS DOENTES DA CONSULTA DE PATOLOGIA ORAL NO HGSA

22 de Junho de 2007



INTRODUÇÃO O Serviço de Estomatologia e CMF do

HGSA, mais propriamente a Consulta de Patologia Oral, participa numa equipa multidisciplinar orientada para os doentes com doença de Sjögren

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN OBJECTIVOS

Os autores pretendem analisar, objectivamente, que tipo de manifestações que estes pacientes apresentam na Consulta, estudos complementares realizados, terapêuticas e resultados

Realizou-se um estudo retrospectivo dos doentes seguidos na Consulta de Patologia Oral com SS

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN MATERIAL E MÉTODOS

Objecto de estudo População de doentes seguida na Consulta de

Patologia Oral do HGSA por Síndrome de Sjögren 78 doentes registados 37 processos validados e estudados

Protocolo de Síndrome de Sjögren Análise estatística e epidemiológica

Programa de software (Exel, SPSS® versão 11.0)

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN RESULTADOS

0 2 4 6 8 10 12 14

0-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

>80

IDADE POP CONSULTA

FEMININO

MASCULINO

22 de Junho de 2007



SEXO 5%

95%

FEMININO

MASCULINO

22 de Junho de 2007



0 2 4 6 8 10 12

0-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

>80

IDADE DE INICIO

22 de Junho de 2007



22 de Junho de 2007



FORMAS SS

35%65%

SS PRIMÁRIO

SS SECUNDÁRIO

22 de Junho de 2007



22 de Junho de 2007



0 5 10 15 20 25

poliartralgias/artrite

manif psiquiátricas

astenia

raynaud

neuropatia periférica

alt pulmonares

mialgias/tendinites

alt renais

vasculite

febre recorrent

desequilibrio/tonturas

hipertiroidismoMANIF EXTRA-GLANDULARES

22 de Junho de 2007



22 de Junho de 2007



0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

biópsia gl salivares

biópsia labial

cintilografia

ecografia gl salivares

CBA gl salivares

TAC gl salivares

ESTUDOS COMPL. ESTOMATOLÓGICOS

negativo

positivo

22 de Junho de 2007



22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN DISCUSSÃO

Limitação do estudo Amostra

Pequena Heterogénea

Indicações Características dos doentes que recorrem à Consulta

Plano Realizar um protocolo comum de registo e

seguimento dos doentes, nas variadas valências, para harmonização, posterior colheita e avaliação dos dados

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN DISCUSSÃO

Importância dos estudos complementares de base estomatológica

Biópsias salivares Sialometria Sialografia Cintilograma Ecografia das glândulas salivares

Importância do seguimento e terapêutica estomatológicas adequadas

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN CONCLUSÃO

Predomínio do sexo feminino Picos de idades

Dos doentes (51-70A) Das manifestações iniciais de doença (41-50A)

ECDx mais usados Biópsia labial Cintilograma Ecografia das glândulas salivares

Tipo de SS 1º<2º

Doenças associada + frequente: AR

22 de Junho de 2007


SINDROME DE SJÖGREN BIBLIOGRAFIA

Soto-Rojas AE, Kraus A; “The Oral Side of Sjögren Syndrome. Diagnosis and Treatment. A Review” ; Archives of Medical Research 33 (2002) 95-106

Neville BW, Damm DD; “Patologia Oromaxilofacial”, 2ª Edição, 2002, Editora Guanabara Koogan, pág. 384-387

Felberg S, Dantas P; “Sjögren’s Syndrome: Diagnosis and Treatment”; Arq Bras Oftalmol. 2006;69(6):959-63

Beaglehole R, Bonita R, Kjellström. Basic Epidemiology. World Health Organization, Geneva, 1993

Rivas L, Murube R; “Impression Cytology Contribution to Differential Diagnosis of Sjögren Syndrome in the Ophtalmological Clinic”; Arch Soc Esp Ophtalmol 2002; 77: 63-72

Derk CT, Vivino FB; “A primary care approach to Sjögren's syndrome. Helping patients cope with sicca symptoms, extraglandular manifestations”; Vol 116, nº 3, September 2004, Postgraduate Medicine

(…) www.medicinenet.com www.nlm.nih.gov/medlineplus www.emedicine.com www. mayoclinic.com/health/sjogrens-syndrome

http://www.medicinenet.com/

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus



http://www.emedicine.com/

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