Dr. Douglas Motta Calderoni

• A cerca de 400 a. C. Hipócrates usou os termos “mania e melancolia” para perturbações mentais.

• Ao redor do ano 30, Aulus Cornelius Celsus descreveu a melancolia em seu trabalho “De re medicina” como uma depressão causada pela bílis negra.

Arateus da Capadócia ( Alexandria-sec.I D C.) foi o primeiro a estabelecer explicitamente um vínculo entre a mania e a melancolia, concebendo-as como aspectos diferentes da mesma doença. Para Arateus, o desenvolvimento da mania é o resultado da piora da melancolia, em vez de constituir-se na mudança para outra doença.

• Em 1686, Bonet descreveu uma doença mental, a qual chamou de maníaco “– melancholicus”.

• Em 1854, Jules Falret descreveu uma condição chamada de folie “circulaire”, na qual o paciente experimenta humores alternados de depressão e mania.

• Em 1882, o psiquiatra alemão Karl Kahlbaum, usando o termo “ciclotimia”, descreveu a mania e a depressão como pólos da mesma doença.

• Em 1899, Emil Kraepelin,descreveu a psicose maníaco-depressiva que continha a maioria dos critérios usados atualmente pelos psiquiatras, para o estabelecimento do diagnóstico de transtorno bipolar tipo I, além de ter chamado atenção para ausência de um curso demenciante e deteriorante que a diferenciava da demência precoce (isto é, da esquizofrenia).

• Transtorno afetivo bipolar CID XTranstorno caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o humor e o nível de atividade do sujeito estão profundamente perturbados, sendo que este distúrbio consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de redução da energia e da atividade (depressão). Pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de hipomania ou mania são classificados como bipolares.

TRANSTORNO BIPOLAR I - DSM.IV

Características DiagnósticasA característica essencial do Transtorno Bipolar I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiores.

TRANSTORNO BIPOLAR II - DSM.IV

Características do EpisódioA característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores (Critério A), acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco (Critério B).

Os Episódios Hipomaníacos não devem ser confundidos com os vários dias de eutimia que podem seguir-se à remissão de um Episódio Depressivo Maior. A presença de um Episódio Maníaco ou Episódio Misto exclui o diagnóstico de Transtorno Bipolar II (Critério C).

• Espectro bipolar, segundo Olavo Pinto e Akiskal •  • 1) Bipolar tipo I: representa toda amplitude de variação do humor, é o pico mais alto

(mania plena), que pode durar várias semanas, até depressões graves. Em geral começa entre os 15 e 30 anos, mas há casos de início mais tardio. Não é raro apresentar sintomas psicóticos como delírios ou mesmo alucinações.

• Bipolar tipo II: a fase maníaca é mais suave e curta, (hipomania). Os sintomas são semelhantes, mas não prejudica a pessoa de modo tão significativo, pois, apesar de semelhantes não são tão intensos. As depressões por outro lado, podem ser profundas. Também pode iniciar-se na adolescência, com oscilações do humor, mas uma parte dos pacientes só expressa a fase depressiva ao redor dos 40 anos. Com freqüência os sintomas do humor deixam de ser de um pólo para assumir características mistas, são os Estados Mistos.

• 3) Bipolar tipo III: é uma classificação usada quando a fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por psicofármacos, antidepressivos ou psicoestimulantes, é o caso de pacientes que pertencem ao espectro bipolar, mas o pólo positivo só é descoberto pelo uso dessas drogas, Sem antidepressivos, em geral, manifestam características de temperamento hipertímico ou ciclotímico. Como regra, devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco com a retirada do antidepressivo, porque tendem a voltar a apresentar hipomania.

• 4) Bipolar tipo IV: É o caso dos pacientes que nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história do humor um pouco mais vibrante, pois, possuem temperamento hipertímico. A fase depressiva pode ocorrer por volta dos 50 anos e pode apresentar-se com características mistas.

• É muito comum classificar-se uma pessoa que apresenta sintomas depressivos como primeira alteração do humor no espectro unipolar. No entanto o fato de ainda não ter apresentado um episódio de elevação do humor não descarta a possibilidade de que não venha apresentá-lo no futuro. O que se sabe da clínica é que as depressões bipolares são diagnosticas somente depois de vários anos em busca de tratamento adequado.

• Estudos mais recentes têm demonstrados que entre pacientes internados pela primeira vez numa unidade psiquiátrica com diagnóstico de depressão unipolar, a metade desenvolve um episódio de mania ou hipomania nos próximos 15 anos. Isto mostra que o diagnóstico correto desses pacientes deveria ter sido de depressão tipo bipolar e não unipolar.

• O diagnóstico de depressão bipolar• é um desafio, mesmo para o• psiquiatra experiente, tendo em

vista que é geralmente Subdiagnosticada ou erroneamente confundida com outros transtornos depressivos ou transtornos depressivos recorrentes. 10 anos para se estabelecer um diagnóstico correto e um tratamento adequado.

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• Depressão unipolar• Surge mais tarde - depois dos 25 anos. Costuma piorar gradativamente. Não há história passada de

mania e ou hipomania.

 • Depressão bipolar• O inicio é precoce.• Episódios abruptos e se instalam numa questão de horas ou dias e costumam ser periódicos ou

sazonais.• Antecedentes familiares para bipolaridade. • Resistência a tratamento com antidepressivos. Encontramos nestes pacientes frequentemente

sintomas de irritação, inquietação, insônia ou que já foram diagnosticados como tendo pânico, ansiedade generalizada, etc.

• A historia clinica dos pacientes com depressão bipolar é permeada de instabilidade temperamental/emocional e de relacionamentos instáveis, sejam no trabalho ou pessoais.

• O que mais ajudam no diagnostico diferencial entre depressão bipolar e unipolar é a historia clinica, ou seja, perguntar sobre o inicio precoce do transtorno, historia familiar e episódios de hipomania no passado, pois a hipomania não é relatada espontaneamente.

Humor para cima, exaltação, alegria exagerada e Humor para cima, exaltação, alegria exagerada e duradoura; irritabilidade.duradoura; irritabilidade.

Agitação, inquietação física e mental.Agitação, inquietação física e mental.

da energia, da produtividade, começar muitas coisas e da energia, da produtividade, começar muitas coisas e não conseguir terminar.não conseguir terminar.

Pensamentos acelerados, tagarelice, distraibilidade.Pensamentos acelerados, tagarelice, distraibilidade.

Idéias grandiosas, gastos excessivos.Idéias grandiosas, gastos excessivos.

ErotizaçãoErotização, , desejo e atividade sexual desejo e atividade sexual

Desinibição, contato social, comportamento inadequado e provocativo, agressividade física e/ou verbal

Insônia e da necessidade de sono

Delírios e/ou alucinações

Dificuldade para paciente e familiares identificarem

Mesmos sintomas da mania, com menor gravidade, menor duração. Menor grau de aceleração psíquica

Dificuldade diagnóstica

Causa conseqüências danosas

Tristeza, angústia, sensação de vazio.

Irritabilidade, desespero.

Pouca ou nenhuma capacidade em sentir prazer.

Cansaço, desânimo, falta de energia.

Falta de interesse, iniciativa e vontade.

Pessimismo, pensamentos negativos.

- Insegurança, baixa auto-estima, medo.

- Diminuição da libido.

- Diminuição ou aumento do apetite.

- Insônia ou excesso de sono.

- Dores difusa pelo corpo.

- Alucinações ou delírios.

Sintomas depressivos e maníacos associados

O paciente pode sentir-se agitado, acelerado, inquieto e ao mesmo tempo angustiado, com desesperança e idéias de suicídio

Pode sentir-se deprimido pela manhã e ao longo do dia tornar-se eufórica, ou vice-versa

Agitação, insônia, alteração do apetite

Alucinações e delírios

Ideação suicida

Tratamento farmacológico da mania/hipomania

Sem EH

1. Fatores precipitantes2. Retirar AD3. Estabilizar sono

1. Eufórico sem ciclagem rápida – lítio2. Misto/ciclador rápido – valproato3. Psicótico – adicionar ApA

Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla

Com EH

1. Melhorar contato clínico2. Fatores precipitantes 3. Aumentar dose do EH4. Retirar AD5. Estabilizar sono

Sem resposta na segunda semana1. Adicionar ApA ao EH2. Adicionar segundo EH

Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla

Goodwin & Jamison 2007

Valproato e/ou lítio ou antipsicóticos típicos

Antipsicóticos atípicos + lítio, valproato ou carbamazepina

Tohen et al. 2001

4 semanas ou mais para estabilização

Diminuição dos antipsicóticos típicos

Terceira semana – medicação única – lítio, valproato, atípicos

Tohen et al. 2001

DEPRESSÃO BIPOLAR - DEPRESSÃO BIPOLAR - MEDICAÇÕESMEDICAÇÕES• EH clássicos – Li > VAL ou CBZEH clássicos – Li > VAL ou CBZ• Antidepressivos Antidepressivos

– Sem evidência de maior ou menor eficáciaSem evidência de maior ou menor eficácia– Escolha baseada no risco de ciclagemEscolha baseada no risco de ciclagem– ISRS (paroxetina) e bupropiona – 1a. escolhaISRS (paroxetina) e bupropiona – 1a. escolha– IMAO – não respondedoresIMAO – não respondedores– Evitar tricíclicosEvitar tricíclicos

DEPRESSÃO BIPOLAR – DEPRESSÃO BIPOLAR – NOVOS ACNOVOS AC• LamotriginaLamotrigina

– 7 estudos abertos e 2 controlados7 estudos abertos e 2 controlados• Calabrese et al. 1999Calabrese et al. 1999

– 200mg – 51% resposta200mg – 51% resposta– 50mg – 41%50mg – 41%– Placebo – 26%Placebo – 26%

• Gabapentina = placeboGabapentina = placebo

DIRETRIZES DA APA (2002)DIRETRIZES DA APA (2002)DEPRESSÃODEPRESSÃO• Li ou lamotrigina– 1a. LinhaLi ou lamotrigina– 1a. Linha

• AD isoladamente – ñ recomendadoAD isoladamente – ñ recomendado

• Li + AD em casos gravesLi + AD em casos graves

• ECT – risco de suicídio, inanição, ECT – risco de suicídio, inanição,

sint. psicóticossint. psicóticos

EH+LamEH+Lam

Combinação Li, Lam, QTP ou OFCombinação Li, Lam, QTP ou OF

Quetiapina ou Olanzapina-FluoxetinaQuetiapina ou Olanzapina-Fluoxetina

Li, Lam, QTP, OF, VAL ou CBZ+ISRS, BUP, VEN, ECTLi, Lam, QTP, OF, VAL ou CBZ+ISRS, BUP, VEN, ECT

CC

IMAO, ADT, pramipexol, ApA, OXC, estimulantes, IMAO, ADT, pramipexol, ApA, OXC, estimulantes, horm. tiroideanoshorm. tiroideanos

Estágio 1Estágio 1

Estágio 2Estágio 2

Estágio 3Estágio 3

Estágio 4Estágio 4

CC

Estágio 5Estágio 5

CC

CC

LamotriginaLamotrigina

Psicoterapia TCC Interpessoal Encontros psicoeducacionais Familiar

Controle dos ritmos biológicos Apoio psicossocial

Lidar com estressores

Mudança no estilo de vida

Qualidade de vida, bem-estar

Lidar com preconceito e estigma

Adesão ao tratamento