D R . B R U N O B . G O B B A T O

Reunião Clínica Ortopedia

FRATURAS DA CLAVÍCULA

LUXAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR

Fratura de Clavícula

Introdução

�  As fraturas de clavícula podem ser tratadas apenas com observação sem a preocupação de negligenciar seu tratamento e, embora a deformidade seja universal, o retorno a função anterior é igualmente esperado. Hipocrates

Fratura de Clavícula

�  1/20 fraturas na criança �  44% fraturas no membro superior �  antigamente ==== CONSERVADOR �  hoje == CONSERVADOR X CIRÚRGICO - desvios /// energia /// lesões associadas - alteração funcional = dor // fraqueza // movimento

Morfologia

�  Correlação: - grandes vasos - plexo braquial

LESÕES ASSOCIADAS

� ESQUELÉTICAS: Articulações esternoclavicular ou acromioclavicular, TCE, fratura coluna cervical com TRM(10% nas fraturas distais com desvio), fratura de costelas

� PULMÕES E PLEURA: Pneumotórax – 3% �  LESÕES DO PLEXO BRAQUEAL: Rara �  LESÕES VASCULARES: artéria e veia subclávia,

veia jugular interna => raras

Mecanismo de Lesão

�  Trauma indireto ¡  Membro superior estendido com mão espalmada

÷ 6 %

�  Trauma direto ¡  87 %

÷ Queda sobre o ombro – mais comum ÷ Compressão é a força primária de fratura

Mecanismo de Lesão

�  Patológica ¡  Tumor primário (raro) ¡  Metastático ¡  Osteíte pós-radiação

�  Stress ¡  Remadores ¡  Atividades repetitivas

÷ Fratura do 1/3 medial

Função da Clavícula

� Função ¡ Suporte

÷ Permitir rotação interna e cruzamento do braço sem colapso

÷ Adequada distância para função de músculos do tórax

÷ Aumenta força aos movimentos do ombro ÷ Posicionamento do ombro

Função da Clavícula

� Função ¡ Suspensório

÷ Estabilizado contra deslocamento inferior ¢ Estático

•  Esterno claviculares •  Coracoclaviculares

¢ Dinâmico •  Trapézio

Biomecânica da Fratura

Diagnóstico

�  Exame fisico ¡  Abrasão ¡  Equimose ¡  Deformidade ¡  Eminência de exposição

÷ Deve ser sempre avaliada ¡  Fraturas/lesões associadas

÷ Pneumotórax em 3% de associações

Imagem Radiológica

�  1/3 médio: - AP - AP 20° cefálico (oblíquo apical - ZANCA) - TAC

CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO

Classificação

�  Craig ¡  Grupo I - 1/3 médio

÷ Forças de desvio ¢  Esternocleidomastoide ¢  Peso do braço ¢  Peitoral

Rockwood CA e Green DP, Fractures, 1984

¡  Grupo II – 1/3 distal

÷  I - Mínimo deslocamento (interligamentar) ÷  II – deslocada. Linha de fratura medial aos ligamentos

CORACOCLAVICULARES (a) Conóide e Trapezóide inseridos (b) Conóide rompido e trapezóide inserido

Classificação

�  Craig ¡  Tipo III – fratura da superfície articular ¡  Tipo IV – fratura subperiostal ¡  Tipo V – cominuta. Ligamentos inseridos no fragmento

inferior

Classificação

�  Craig ¡  Grupo III

÷ Fraturas do 1/3 proximal ¢  I – minimo deslocamento ¢  II – deslocada ¢  Lesão ligamentar ¢  III – intra-articular ¢  IV – descolamento epifisário ¢  V - Cominuta

GRUPO II

TIPO IIB: CONÓIDE ROTO, TRAPEZÓIDE INSERIDO

GRUPO II

TIPO IV: LIGAMENTOS INTACTOS, FIXADOS AO PERIÓSTEO (CRIANÇAS), COM DESVIO DO FRAGMENTO PROXIMAL

Classificação

�  Taylor – 1969 ¡  Galho verde ¡  Oblíqua ¡  Transversal ¡  Cominutiva

Taylor AR, JBJS Br, 1969

Classificação

�  Allman - 1967 ¡  Grupo I – fraturas do terço médio ¡  Grupo II – fraturas do terço distal ¡  Grupo III – fraturas do terço proximal

Allman FL, JBJS, 1967

Tratamento

�  Conservador: - critérios - método = Ø resultado - tipóia simples - imobilização em 8 - conforto = 4-6 semanas - Ø dor / movimento foco - FST = recuperação ADM - 3-4 meses = retorno

TRATAMENTO

� GRUPO I (médio) (80 %): incruento � GRUPO III (proximal) (5 a 6 %): incruento � GRUPO II (distal) (12 a 15 %): conforme o subtipo

¡  II-I (interligamentar): CONSERVADOR ¡  II-II: Cirúrgico (fixação percutênea X amarrias) ¡  II- III( Intra-articular): com pouco desvio – tto

conservador; com grande desvio – ressecção do terço distal da clavícula ( 2 cm)

TRATAMENTO

¡ II-IV (crianças – desenluvamento do periósteo): tto conservador; nos grandes desvios faz-se redução do osso para dentro do periósteo e fixa-se com FK

Tratamento

�  Terço Médio ¡  Imobilização

÷ Neer – 2235 casos ¢  0,13 % de pseudoartrose

÷ Rowe – 566 casos ¢  0,8 % pseudoartrose

÷ 77 % ¢  Sem dor e movimento normal em fraturas deslocadas

Tratamento

�  Terço Médio

¡  Wick ÷ Encurtamento maior que 20 mm grande possibilidade de PSA

- White e cols (1995) - 13% pseudo-artrose - energia do trauma - Hill e cols (1997) - 242 pctes = 1/3 médio - 66 pctes = desvio - 15% pseudo-artrose - 31% insatisfatório = dor // fraqueza // disfunção

Tratamento

�  Métodos: - fixador externo - placa e parafusos - intramedular

Tratamento = cirúrgico

�  Fixação Externa: - relatos raros - indicações: - exposta - escoriações = exposição - infecções

Tratamento = cirúrgico

�  Placa e Parafusos: - partes moles - DCP, LC-DCP, reconstrução, bloqueadas - vantagens: - compressão do foco - parafusos de compressão - controle rotacional - atividades leves precoce

Tratamento = intramedular (TENs)

Tratamento = intramedular (Rosqueado)

TRATAMENTO

ACESSOS: A – INFRACLAVICULAR B - SAGITAL

*PLACA DCP: FACE ANTERIOR *PLACA DE RECONSTRUÇÃO: ANTERIOR OU SUPERIOR

Tratamento

¡  RAFI ÷ 02 acessos

¢  Traço simples •  Incisão transversa •  Esteticamente mais adequada (linhas de Langer)

¢  Traço obliquo/cominuto •  Incisão longitudinal

Complicações

�  Pseudo-artrose: - Ø consolidação = 4-6 meses - 15 - 25% = 1/3 médio - etiologia: - deslocamento = desvio/encurtamento > 2cm - energia do trauma - re-fratura - idade avançada

Complicações

¡  Sd Desfiladeiro Torácico ¡  Necrose de Pele ¡  Infcecção ¡  Refratura ¡  Artrite Pós-traumática ¡  Consolidação Viciosa ¡  Pseudo Artrose

Luxação Acrômio-Clavicular

Mecanismo de Lesão

� Queda sobre o aspecto LATERAL do ombro com o braço em ADUÇÃO

Mecanismo de Lesão

�  Dissipação de forças. . .

Estabilização Primária

Estabilização Secundária

�  Klimkiewicz (JSES, 1999) e Fukuda (JBJS, 1986)

¡  Ligamentos acromio-claviculares controle do movimento antero-posterior

¡  Ligamentos coraco-claviculares controle do deslocamento anterior e superior da clavícula

�  Dresbi (JBJS 2001)

¡  Todos os tecidos moles agem em sinergismo para manter a estabilidade acromio-clavicular

¡  Ligamentos conoide e trapezóide - ação distinta de acordo com a direção e carga da força aplicada ao ombro

Sinais e Sintomas

�  Dor �  Impotência funcional �  Dor a palpação da Articulação Acrômio Clavicular

(AC) �  Edema �  Elevação �  Equimose �  Possibilidade de Redução

Lesões Associadas

�  Dissociação Escápulo Torácica ¡  da distância da borda medial da escápula com linha

média �  Fraturas

¡  Clavícula ¡  Acrômio ¡  Coracóide ¡  Luxação esterno-clavicular

Lesões Associadas

�  Lesão de Plexo Braquial

�  Osteólise de porção distal de Clavícula

Diagnóstico

�  Série Trauma �  Zanca �  Striker

¡  Lesão associada de coracóide ¡  Suspeitar quando apesar da elevação AC, não há aumento da

distância Coracoclavicular �  Stress – diferenciar sub de luxação (II de III)

Classificação de Adams e Rockwood

�  Grau 1 �  Entorse da articulação acromioclavicular

Classificação de Adams e Rockwood

�  Grau 2 �  Ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e

demais íntegros.

Classificação de Adams e Rockwood

�  Grau 3 �  Ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e

coracoclaviculares, espaço intercoracoclavicular aumentado de 25-100%

Classificação de Adams e Rockwood

�  Grau 4 �  Ruptura dos ligamentos acromioclaviculares e

coracoclaviculares com desvio posterior da clavícula para dentro ou através do músculo trapézio.

Classificação de Adams e Rockwood

�  Grau 5 �  Ruptura ligamentar. �  Desvio grosseiro da clavícula. �  Deltóide e trapézio arrancados da clavícula distal.

Classificação de Adams e Rockwood

�  Grau 6 �  Ruptura ligamentar �  Clavícula desviada inferiormente ao acrômio ou ao

coracóide. �  rara

Tratamento

�  Tipo I ¡  Conservador

�  Tipo II ¡  Conservador

�  Tipo III ¡  Tendência a Conservador ¡  Cirurgico

Tratamento

�  Tipo IV, V e VI ¡  Cirúrgico

÷ Tipo VI com acesso deltopeitoral para realizar a redução

�  Avaliação biomecânica da articulação AC com 3 técnicas

¡  Sutura subcoracoidea e pela clavícula ¡  Fixação coraco-clavicular com parafuso ¡  Sutura coraco-clavicular com tranferência do ligamento

coraco-acromial (Weaver-Dunn)

Amarrilhos subcoracoideos

Parafuso de Rockwood

�  Parafuso de Rockwood ¡  Rigidez excessiva ¡  Translação da articulação AC menor que a fisiológica

¡  Alta taxa de complicações ÷ Soltura ÷ Quebra de material ÷ Migração do parafuso ÷ Outros

� Placa gancho: resultados variados ¡  Sim (Clin Orthop, 1995), Habernak (J Trauma, 1993)

÷ 28% de infecção superficial ÷ Cicatrização retardada ÷ Alta taxa de necessidade de retirada do implante

¡  Henkel (1997) ÷ 1 caso de infecção superficial – tto com atbs ÷ Sem solturas ou quebra de implante

¡  Dhaler (JBJS 2004) ÷ Sem soltura ou quebra de implante ÷ Todos pacientes retornando as suas atividades em 24 semanas

Weaver-Dunn

� Amarrilhos + tranferencia do ligamento coraco acromial

�  Tecnica de Weaver-Dunn ¡  Perda de redução varia de 10 a 29% na literatura

�  Parafuso de Bosworth ¡  Avulsão do parafuso ¡  Infecção ¡  Dor sobre a cabeça do parafuso ¡  Quebra do material

WD Modificada

Técnica Weaver-Dunn

�  Enxerto com ligamentos

¡  Grande resistência ¡  Possibilidade de reabilitação precoce

�  2 perfurações na clavícula

� Enxerto semitendíneo passado pelos orifícios e ao redor da clavícula

Enxerto ST

RESULTADOS

�  ASES 74>>86 �  Constant 70>>81 �  Satisfação 8,3 �  ADB 171º �  Flexão 172º �  RE 57º

l  ASES 74>>96 l  Constant 71>>93 l  Satisfação 9,6 l  ADB 176º l  Flexão 177º l  RE 63º

�  Inúmeras técnicas

�  Resultados extremamente variáveis

�  Poucos estudos prospectivos randomizados