imunodeficiências primárias na criança quando suspeitar ? profa. hermila t. vilar guedes 2014
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Imunodeficiências Primáriasna Criança
Quando suspeitar ?
Profa. Hermila T. Vilar Guedes
2014
Imunodeficiências
• Grupos de doenças • Resultados de defeitos no sistema imune• Levam a uma maior susceptibilidade a:
– Infecções– Doença auto-imune– Neoplasias
Suspeitando de Imunodeficiência
• Maior susceptibilidade a infecções
• Infecções por agentes oportunistas
• Infecção grave por microorganismos usuais
• Neoplasias
• Manifestações de auto-imunidade
• Outras alterações (ex: asma grave)
• Primárias ou Hereditárias– Cerca de 200 doenças diferentes
(Defeitos genéticos em 120 gens)
• Secundárias ou Adquiridas(Fatores ambientais deletérios)– Uso de imunossupressores– Doenças anergizantes
• Varicela• Sarampo
– Vírus • HIV• HTLV 1 e 2
As Imunodeficiências podem ser
Notarangelo et al J Allergy Clin Immunol 2009;124:1161-78Geha et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:776-94
• Grupo de doenças genéticas heterogêneas que afetam um ou mais componentes específicos do sistema imune
• A suscetibilidade às infecções é a característica mais frequente
• Mais de 50% dos casos são diagnosticados em menores de 15 anos
• Aproximadamente 60-70% dos casos ocorrem em indivíduos do sexo masculino
Geha et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:776-94
Imunodeficiências Primárias
Imunodeficiências Primárias (IDP)- Nem tão raras assim...
• Nascidos vivos = 1:2000 *
• Def. IgA- assintomáticos - 1:1000**
• Def. IgA – Em pacientes com Asma grave - 1:50***
Fibrose cística - 1:2500 Hipotireoidismo - 1:5000 Fenilcetonúria - 1:14000
*Bonilla FA et al, Annals Allergy, 2005 ** Carneiro-Sampaio et al.,1989 / *** Solé et al.,1987
Registro LAGID(Grupo Latino-Americano de Imunodeficiências Primárias)
1998 n = 1428 2007 n = 3321
Leiva et al, J Clin Immunol 27: 101-8, 2007.
Predominantemente de AC
Disfunções de neutrófilos e anormalidades associadas
Def. de fagócitos
Def. do Complemento
ID combinadas (AC e celulares)
Não especificadas / IDP ainda sem diagnóstico
Os 10 sinais de para suspeitar de IDP*
1. Duas ou mais Pneumonias no último ano
2. Quatro ou mais novas Otites no último ano
3. Estomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois meses
4. Abscessos de repetição ou ectima
5. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite,
septicemia)
6. Infecções intestinais de repetição / diarréia crônica
7. Asma grave, Doença do colágeno ou Doença auto-imune
8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por Micobactéria
9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada a Imunodeficiência
10. História familiar de imunodeficiência
*Adaptado da Fundação Jeffrey Modell e Cruz Vermelha Americana
alerta
2 Reação adversa à vacina BCG
Infecções fúngicas, virais e/oubacterianas persistentes ou graves 1
Diabetes mellitus persistente ou outra doença autoimune e/ou inflamatória3Quadro febril, sepse-símile, sem identificação de agente infeccioso 4
Lesões cutâneas extensas5
Diarréia persistente6
8 Atraso na queda do coto umbilical (> 30 dias)
Cardiopatia congênita (em especial, anomalias dos vasos da base)
7
História familiar de imunodeficiência ou de óbitos precoces por infecção9
Linfocitopenia, ou outra citopenia, ou leucocitose persistentes, sem infecção10
Hipocalcemia com ou sem convulsão11Ausência de imagem tímica ao raio-X de tórax12
Proponentes: Magda Carneiro-Sampaio, Cristina M A Jacob & Cléa R Leone
12 Sinais de Alerta para IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS no 1o ano de vida !
Imunodeficiências Primárias (IDP)Uma realidade pouco conhecida
Mais de 120 diferentes doenças descritas até 2006*
*Notarangelo et al, J Allergy Clin Immunol 2006;117:883-96 / **Geha et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:776-94
Mais de 180 descritas na classificação de 2007**
Várias novas associações identificadas a cada ano
Há muito o que aprender !
=
Mais de 200 diferentes doenças descritas em 2009***
Suspeitando de IDP
• Maior susceptibilidade a infecções(Observar cada item isoladamente e em conjunto)
– Crônicas– Graves– Recorrentes– Agentes pouco comuns– Resposta incompleta ao tratamento– Sequelas
Suspeitando de IDP
• História Familiar– Consanguinidade dos pais
– Relato de morte de crianças da família devido a infecção
– Relato de complicações de BCG em membros da família
– História de infecções de repetição, doenças auto-imunes ou neoplasia em membros da família
– História de suspeita ou diagnóstico de IDP em membro da família
História Clínica Exame Físico Hemograma++
SUSPEITA DIAGNÓSTICA
DE IDP
Lembrando dos 10 sinais,
o Pediatra pode suspeitar !
ENCAMINHAMENTO
AO CENTRO DE REFERÊNCIA
AVALIAÇÃO INICIAL
•Hemograma completo
•Dosagem de imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG, IgE)•Sublasses de IgG
•Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia •PPD, difteria, tétano
•CH 50•Sorologia para HIV
•(HTLV 1 e 2)
Suspeitando de IDP
Paciente do sexo masculino - 4 anos de idade
OMA de repetição a partir dos 3 meses
Entre 2 e 4 anos: 4 pneumonias (duas com derrame pleural)
Aos 3 anos: celulite em MIE sendo internado por 30 dias
Exame físico: ausência de amígdalas
Rx de cavum: ausência de adenóides
Caso Clínico 1
Caso Clínico 2
Menina de 6 anos
OMA de repetição desde 2 meses vida
Sinusite (3x)
Asma persistente moderada
Exames laboratoriais (aos 5 anos)*
IgG = 936 / IgA < 7 / IgM = 323mg/dl
*O diagnóstico de Deficiência de IgA só é realizado após os 4 anos de idade, pois no início da vida os níveis de Ig A são fisiologicamente baixos
*As outras imunoglobulinas (IgG e IgM) devem ter níveis normais para idade
Caso Clínico 3
Menina de 4 anos com história prévia de:
Pneumonias (4x)
Manifestações orais freqüentes: estomatites e úlceras orais
OMA (1x)
Celulite (1x)
Estomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois meses
Exames laboratoriais
Hemogramas seriados revelaram número muito baixo
de neutrófilos < 500 /mm3
Caso Clínico 4
Menino de 3 anos
Não freqüenta escola ou creche
Resfriados freqüentes com resolução por vezes arrastada
OMA (1x)
Pai asmático
Irmão de 6 anos portador de Rinite Alérgica
IVAS virais de repetição – 8 em 12 meses
Exames laboratoriais
Hemograma durante episódios é sempre compatível com quadro viral
Fora dos episódios, sem anormalidades
Alice, 5 anos
Internada em Unidade de Terapia intensiva por sepse; na evolução foi evidenciado abscesso hepático
Criança com antecedente de 2 internações:
uma por celulite peri-orbitária e outra por pneumonia
A mãe refere estomatites de repetição no período de lactente
Caso Clínico 5
Alice, 5 anos
Internada em Unidade de Terapia intensiva por sepse; na evolução foi evidenciado abscesso hepático
Criança com antecedente de 2 internações:
uma por celulite peri-orbitária e outra por pneumonia
A mãe refere estomatites de repetição no período de lactente
Pedro, 3 anos
Aos 9 meses foi internado por pneumonia por bactéria “incomum”
Desde então apresentou mais 3 episódios de pneumonia e 5 episódios de otite
Caso Clínico 6
Helena tem 32 anos de idade
Está no 9º mês gestacional, com parto previsto para a próxima semana. Criança do sexo feminino
História de falecimento de 1 filho aos 18 meses por sepse. Foi feito o diagnóstico de Imunodeficiência Combinada Grave nessa criança
Caso Clínico 7
Candidíase Oral Persistente
Fotos: 1 - Profa. Hermila Guedes (UFBA/FTC)
2 - Profa. Beatriz Costa-Carvalho (UNIFESP)
1 1
2 2
Onicomicose
Eczema neonatal Dermatite seborréica grave
Fotos: Profa. Beatriz Costa-Carvalho (UNIFESP)
Adenopatia pós BCG Retração pós-drenagem torácica
por abcesso pulmonar
teleangiectasia
Cabelo prateado
Imunodeficiência Grave Combinada
Ausência de timo
Abscesso pulmonar
Abscesso pulmonar
Fotos: Profa. Beatriz Costa-Carvalho (UNIFESP)
Quantas criançascom sinais de IDP
você viu no último mês?
E no último ano?
Lembrar que
Exames de triagem podem indicar a possibilidade de IDP
Contudo exames de triagem normais não afastam o diagnóstico
Assim, diante de suspeita clínica o melhor é
ENCAMINHAR PARA O CENTRO DE REFERÊNCIA
OU O ESPECIALISTA
Há sempre uma conduta terapêutica quando há diagnóstico correto!
• Antibioticoterapia profilática
• Infusão de imunoglobulina humana
• Transplante de células tronco hematopoiéticas
• Citocinas como fator estimulador de crescimento de colônicas (G-CSF)
The Immune Deficiency Foundation (IDF)
Os 10 sinais de alertapara suspeitar de IDP*
• 1. Duas ou mais Pneumonias no último ano• 2. Quatro ou mais novas Otites no último ano• 3. Estomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois meses• 4. Abscessos de repetição ou ectima• 5. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia)• 6. Infecções intestinais de repetição / diarréia crônica• 7. Asma grave, Doença do colágeno ou Doença auto-imune• 8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por Micobactéria• 9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada a Imunodeficiência• 10. História familiar de imunodeficiência
*Adaptado da Fundação Jeffrey Modell e Cruz Vermelha Americana
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Ambulatório de Alergo-Imunologia Pediátrica
CPPHO-UFBASegundas – feiras
Manhãs
Encaminhar responsável para agendamento, trazendo relatório
Centro de Referência em Imunodeficiências Primáriasdo BRAGID na Bahia
VI CONGRESSO BRASILEIRO DE ALERGIA E IMUNOLOGIA EM PEDIATRIA 30 de abril a 03 de maio – 2015
SALVADOR - BAHIA
Obrigada !