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Princípios de Antibioticoterapia
Rodrigo Santana, Cinara Feliciano e Valdes R. Bollela Divisão de Moléstias Infecciosas
Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP
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Pasta Cap. Temas
0. Introdução
0.1. Lista de Antimicrobianos (+ comuns/classe)
0.2. Conceitos de Farmacocinética e Farmacodinâmica
0.3. Mecanismos de resistência
1. Beta-lactâmicos
1.1. Introdução - Lista principais e mecanismos de ação
1.2. Penicilinas naturais (Pen. Cristalina, procaina e benzatina)
1.3. Aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina e associação com IBL
1.4. Penicilinas resistentes às penicilinases (oxacilina)
1.5 Cefalosporinas (1o –cefalotina; 2-cefuroxima; 3 ceftriaxona; 4o –cefepime- geração)
1.6. Carbapenêmicos (imipenem, meropenem, ertapenem)
2. Quinolonas 2 Norfloxacino, ciprofloxacino e levofloxacina
3. Macrolídeos 3 eritromicina, claritromicina, azitromicina
4. Glicopeptídeos 4 Vancomicina
5. Aminoglicosídeos 5 Estreptomicina, gentamicina e amicacina
6. Lincosaminas 6 Clindamicina
7. Tetraciclinas 7 Doxiciclina
8. Metronidazol 8 Metronidazol
9. Sulfa 9 Cotrimoxazol ou sulfametoxazol-trimetoprima
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Introdução
• Antibióticos:
– Substâncias produzidas por
organismos vivos (fungos, bactérias,
etc.) que inibem o crescimento ou
destroem outros m.o.
• inclui substâncias sintéticas ou semi-
sintéticas com a mesma ação
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Introdução
• Início do século XX relatos do uso de arsênico para
tratar sífilis
• 1936: Uso clínico das sulfonamidas
• 1940: Valor terapêutico da penicilina e da
estreptomicina
– Era moderna da terapia antibiótica
• 1950: “Anos dourados” da quimioterapia
antimicrobiana
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Introdução
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Resistência bacteriana
1944 S.aureus resistente à Penicilina
1961 SARO - S. aureus resistente à Oxacilina
1997 GISA - S.aureus intermediário aos Glicopeptídeos - Vancomicina
2002 GRSA - S.aureus resistente aos Glicopeptídeos - Vancomicina
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Beta-lactâmicos – Mecanismo de Ação
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Beta-lactâmicos – Mecanismo de Resistência
[ATB] bombas
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Mecanismos de Resistência
• RESUMO:
1. Acesso limitado da droga ao sítio de ligação
(alteração nas porinas)
2. Bombeamento do ATB para fora do espaço
periplasmático
3. Modificações nos alvos de ligação do ATB
(diminuindo a afinidade ao ATB)
4. + comum - Produção de enzimas que destroem o
ATB (i.e. beta-lactamases, que hidrolisam o anel beta-lactâmico)
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Ação do Antibiótico
• Princípios de antibioticoterapia
–Antibióticos x Microrganismos (parasita)
• Parasita x Hospedeiro
ATB
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Homeostase
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Fisiopatogenia
Agressividade do patógeno
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Fisiopatogenia
Agressividade do patógeno
Defesa do Hospedeiro
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Infecção Doença
Agressividade do patógeno
Defesa do Hospedeiro
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Relação Parasita Hospedeiro
Antibióticos
Defesa do Hospedeiro
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HOMEOSTASE
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Bactéria Hospedeiro
Antibiótico
Princípios de Antibioticoterapia
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Uso racional de Antimicrobianos
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Princípios de Antibioticoterapia
• Os médicos prescrevem ATB de forma
adequada?
– Existe uma alta freqüência de prescrições
inapropriadas em relação a:
• Indicação
• Dose
• Via de administração
• Tempo de uso, etc..
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Princípios de Antibioticoterapia
• Por que isso acontece?
– Medo ou ansiedade do médico
– Diagnóstico clínico incorreto
– Indisponibilidade de exames microbiológicos
– Interpretação incorreta de exames microbiológicos
– Desconhecimento dos riscos associados
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Princípios de Antibioticoterapia
• Consequência da má utilização dos ATB:
– Aumento de eventos adversos
– Aumento dos custos da assistência médica
– Elevação do risco de superinfecção
– Aumento da resistência microbiana
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Princípios de Antibioticoterapia
• Eventos Adversos relacionados ao uso de ATB
– Nefrotoxicidade:
• Vancomicina, polimixina B, aminoglicosídeos, anfotericina B
– Hepatotoxicidade
• Rifamicinas, azólicos, macrolídeos
– Cardiotoxicidade
• Fluoroquinolonas e antimoniais
– Hipersensibilidade
• -lactâmicos e sulfamídicos
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Princípios de Antibioticoterapia
• Custo ATBs
– 1g de ouro (BM&F) R$ 63,90 (x)
– 1g de ertapenem (MSD) R$ 342,34 (5x)
– 1g de voriconazol (Pfizer) R$ 5.196,55 (81x)
– 1g de anf. B lipossomal(U.M) R$ 24.849,80 (389x)
– 1g de caspofungina (MSD) R$ 50.855,20 (796x)
Fonte: Prof. Fernando Bellissimo
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Princípios de Antibioticoterapia
• Risco de superinfecção:
– Não existe vazio ecológico!
– Facilitação da colonização e infecção por germes mais
virulentos.
• Ex: infecções fúngicas (Candida sp), colite pseudomembranosa
(Clostridium difficile)
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Princípios de Antibioticoterapia
• Resistência Bacteriana
– Pressão seletiva
• Elimina população sensível
• Prolifera germes intrinsicamente R
– Desenvolver R é inevitável
• Mas pode ser retardado
![Page 26: Princípios de Antibioticoterapia...Princípios de Antibioticoterapia •Fatores do Hospedeiro –Gravidez e amamentação •ATBs atravessam a placenta (expõem o feto)–Classificação:](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052409/60a80d9369a7a052bd678c91/html5/thumbnails/26.jpg)
Princípios de Antibioticoterapia
• Situação ideal:
1. Diagnóstico do Estado Infeccioso
2. Diagnóstico Etiológico
3. Conhecer a sensibilidade do germe
• Utilizar o ATB dirigido ao agente e menor espectro
Bactéria Hospedeiro
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Princípios da Antibioticoterapia
• O paciente tem mesmo infecção?
– História e Anamnese
– Qual o foco da infecção?
• Ex. complementares
• Guia coleta de material
– Ex. direto e cultura
• Dx Anatômico/Sindrômico
• Guia tratamento empírico
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Princípios da Antibioticoterapia
• Diagnósticos:
– Diagnóstico Presuntivo
– Diagnóstico de certeza
• ETIOLÓGICO
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![Page 30: Princípios de Antibioticoterapia...Princípios de Antibioticoterapia •Fatores do Hospedeiro –Gravidez e amamentação •ATBs atravessam a placenta (expõem o feto)–Classificação:](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052409/60a80d9369a7a052bd678c91/html5/thumbnails/30.jpg)
Princípios de Antibioticoterapia
![Page 31: Princípios de Antibioticoterapia...Princípios de Antibioticoterapia •Fatores do Hospedeiro –Gravidez e amamentação •ATBs atravessam a placenta (expõem o feto)–Classificação:](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052409/60a80d9369a7a052bd678c91/html5/thumbnails/31.jpg)
Princípios Antibioticoterapia
• Diagnóstico presuntivo deve ser guiado pela:
–Clínica
–Pelo exame físico
–Pelos exames
complementares
![Page 32: Princípios de Antibioticoterapia...Princípios de Antibioticoterapia •Fatores do Hospedeiro –Gravidez e amamentação •ATBs atravessam a placenta (expõem o feto)–Classificação:](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052409/60a80d9369a7a052bd678c91/html5/thumbnails/32.jpg)
Diagnóstico presuntivo Etiológico
• Exames gerais (bioquímica e citologia e hemato)
– Hemograma
– Citologia de fluidos
• Proteína, pH, LDH
• Glicose
• Exames de Imagem
– Rx, US, CT e RNM
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Diagnóstico presuntivo Etiológico
• Diagnóstico Etiológico
– Microbiologia
• Exame direto e Cultura
• Teste de sensibilidade
– Pesquisa de Ag (sorológicos)
– Pesquisa do DNA/RNA
– Histopatológico, etc..
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Celulite
• Infecções cutâneas
– Celulite
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
(erisipela)
![Page 35: Princípios de Antibioticoterapia...Princípios de Antibioticoterapia •Fatores do Hospedeiro –Gravidez e amamentação •ATBs atravessam a placenta (expõem o feto)–Classificação:](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052409/60a80d9369a7a052bd678c91/html5/thumbnails/35.jpg)
Pneumonia Comunidade
• Patógenos mais comuns:
– Ambulatorial (quadros leves)
• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Vírus respiratórios
• Haemophylus influenzae
Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009
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Meningite Bacteriana Aguda
• Principais agentes
– S. Pneumoniae
– N. meningitidis
– H. influenzae b
– L. monocytogenes
– S. aureus
– S. agalatiae
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Dúvidas até aqui?
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Princípios de Antibioticoterapia
• Fatores relacionados ao Hospedeiro:
– Resposta imune
• Inata
• Adquirida
Bactéria Hospedeiro
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Princípios de Antibioticoterapia
• Fatores do Hospedeiro
– História de reação adversa a ATB
– Idade
• Acidez gástrica (acloridria < 3 anos e > 60 anos)
– Acidez absorção de penicilina G
• Função renal e hepática
• Ligação com BRB (neonatos kernicterus)
• Hepatotoxicidade ( com idade isoniasida)
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Princípios de Antibioticoterapia
• Fatores do Hospedeiro
–Gravidez e amamentação • ATBs atravessam a placenta (expõem o feto)
– Classificação: » Categoria A: sem risco documentado
» Categoria B: estudos animais (com risco) porém sem evidência de risco em
humanos
» Categoria C: Toxicidade animal, estudos em humano inadequados. Benefíco
pode justificar o risco
» Categoria D: Evidênca de risco em humano. Pesar R/B criteriosamente
• tetraciclina
» Categoria X: anormalidades fetais em humanos, Risco > benefício
• Quinino, Ribavirina e miltefosina
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Princípios de Antibioticoterapia
• Fatores do Hospedeiro
– Sítio da infecção
• Penetração da droga no tecido concentração
– Liposolúveis: maior penetração intracelular e LCR,
» Cloranfenicol, rifampicina, Trimetropim, INH,
– Compostos ionizáveis:
» Menor penetração SNC, bile, etc.
– Abscessos
» Concentração e pH ácido
– Corpo estranho
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Bactéria Hospedeiro
Antibiótico
Princípios de Antibioticoterapia
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Princípios da Antibioticoterapia
• Aspectos importantes sobre uso de ATB:
– Mecanismo de ação
– Espectro de atuação
– Farmacocinética
– Posologia
– Principais indicações Clínicas
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Concentração Inibitória Mínima
• Concentração Inibitória Mínima (MIC)
– Menor concentração de ATB que previne o
crescimento visível da bactéria após 18 a 24 hs de
incubação
• Concentração Bactericida Mínima (MBC)
– Menor concentração de ATB capaz de matar
99,9% do inóculo
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Concentração Inibitória Mínima
MBC
MIC
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Princípios da Antibioticoterapia
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Princípios da Antibioticoterapia
• Via de administração – Via oral
• Comodidade, economia, e facilidade de uso
• Reservada para tratamento de casos leves a moderados
– Via endovenosa
• Via de escolha para infecções graves
– Nível terapêutico imediato
– Comodidade para administrar doses elevadas
– Biodisponibilidade é integral (sem perda na absorção ou inativação gástrica)
– Via Intramuscular
– Tópica
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Princípios da Antibioticoterapia
Posologia (dose e frequência)
Concentração versus tempo no soro
Concentração versus tempo nos tecidos e
outros fluidos
Concentração versus tempo no sítio
de infecção
Efeito contra Bactéria versus tempo
Efeito tóxico
Farmacocinética • Absorção • Distribuição • Eliminação
Farmacodinâmica
O que o CORPO faz com a DROGA
O que a DROGA faz com a CORPO
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Princípios da Antibioticoterapia
Aminoglicosídeo Fluoroquinolona
Beta lactâmicos
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Princípios de Antibioticoterapia
• Quando falha o tratamento com ATB (paciente não melhora
ou persiste com febre), o que pode ter acontecido?
– Falha diagnóstica
– Complicações (flebite, coleção de pus, etc...)
– Esquemas terapêuticos incorretos
– Resistência bacteriana
• Especialmente em ambiente hospitalar
• O que fazer:
– Reavaliar paciente
– Procurar flebites, abscessos, etc..
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Princípios de Antibioticoterapia
• Falha Terapêutica
– Outras causas:
• Infecções fulminantes (SIRS)
• Início tardio do tratamento
• Corpo estranho
• Aparecimento de infecção concomitante
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Síntese da Parede Celular
Síntese DNA/RNA
Síntese de Proteína
Síntese da Membrana Celular
Metabolismo Ac. Fólico
Antimicrobianos
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Síntese da Parede Celular Síntese
DNA/RNA
Síntese de Proteína
Síntese da Membrana Celular
Metabolismo Ac. Fólico
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Dúvidas
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Obrigado
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Cálculo do Clearence Creatinina
• Se for mulher, multiplica o resultado por 0,85
Cl creat = (140 - idade) x Peso (Kg) 72 x creatinina
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Distribuição dos Temas ATB
Cap Temas n pag Resp.
1.2. Penicilinas 11 G1
1.3, 1.4 Aminopenicilinas, Semi-sintéticas 7 G2
1.5 Cefalosporinas 10 G3
2 Quinolonas 9 G4
3, 4 Macrolídeos, Glicopeptídeos 12 G5
5 Aminoglicosídeos 9 G6
6, 7, 8 Clindamicina, tetraciclinas e metronidazol 9 G7
9, 1.6 Sulfas, Carbapenêmicos 10 G8