Afonso Luís BarthServiço de Patologia Clínica

Hospital de Clínicas de Porto AlegreFac. Farmácia - UFRGS

Monitoramento de mecanismos de resistência emergentes em

patógenos hospitalares

AcinetobacterAcinetobacter baumannibaumanniResistente a 16 Resistente a 16 ATBsATBs

FFáácil de detectar!!!cil de detectar!!!

KlebsiellaKlebsiella oxytocaoxytoca FFáácil de detectar???cil de detectar???Devo detectar??Devo detectar??

CeftaximaCeftaximaCom CLAVCom CLAV sem CLAVsem CLAV

Com CLAVCom CLAV sem CLAVsem CLAVCeftazidimaCeftazidima

E qual a novidade??????

Quem lê blog científico??

E.coli Hemorrágica: "Velha" conhecida?...

Voltando a Lancet – Jun 2011

Voltando a Lancet – Jun 2011

BactBactééria com alto potencial ria com alto potencial de virulência e com de virulência e com mecanismos de resistência = mecanismos de resistência =

Verdadeiro Verdadeiro BugBug do milênio do milênio que precisa ser monitorado!!que precisa ser monitorado!!

E aí, o que o laboratório pode fazer????

Mecanismos de Mecanismos de resistência bacterianaresistência bacteriana

Tipos de resistênciaTipos de resistência

• NaturalResist�ncia intr�nseca; se apresenta de forma regular em determinadas esp�cie e antibi�ticos -menor implic�ncia cl�nica

• AdquiridaResist�ncia que surge em bact�ria a qual, originalmente, era sens�vel ao antibi�tico - maior implic�ncia cl�nica

Qual(is) o(s) mecanismo(s) de Qual(is) o(s) mecanismo(s) de resistência emergente(s)??resistência emergente(s)??

Produção deββ--lactamaseslactamases!!!!!!!

Porque as ββ--lactamaseslactamases ?

Classif

ica

Classif

icaççã

o das

ãoda

s

beta

beta-

-lacta

mas

es

lacta

mas

es

CarbapenemasesCarbapenemases

CarbapenemasesCarbapenemases

CarbapenemasesCarbapenemases

CarbapenemasesCarbapenemases

Carbapenemases* (CBP) podem ser definidas como β-lactamases que hidrolizam, de forma significativa, pelo menos imipenem e/ou meropenem*”Enzimas que hidrolizam carbapen�micos” (mas n�o somente...)

• CBP envolvidas em resist�ncia adquirida (classif. de Ambler)Classe A: penicilinases (serina s�tio ativo) Classe B: metaloenzimas (metais s�tio ativo) Classe D: oxacilinases (serina s�tio ativo)

Nordmann P & Poirel L. Emerging carbapenemases in Gram negative aerobes. Clin Microbiol Infect 2002

ArakawaArakawa etet alal JCM 1999JCM 1999

CarbapenemasesCarbapenemases Classe BClasse B((MetaloMetalo--enzimasenzimas))

“�ltimas” ββ--lactamaseslactamases

12/08/2010

NDMNDM--11

Voltando ao correio...

14/08/2010

Olhando mais de perto...

14/08/2010

http://video.br.msn.com/watch/video/superbacteria-faz-1-vitima/kpu6l3op

Olhando mais “de perto”...

Olhando mais “de perto”...

O que esperar? Disseminação clonal?

Olhando mais “de perto”...

Resumindo...

NDM-1 � um gene que confere resist�ncia aos carbapen�micos; descrito pela primeira vez em 2010; encontrado em esp�cies de enterobact�rias (E.coli eK.pneumoniae, por exemplo); inicialmente associada ao “turismo m�dico”; dissemina��o clonal e plasmidial

Quem lê Zero Hora?...

21/10/2010

KPCKPC

Quem lê VEJA?...

27/10/2010

Quem lê VEJA?...

27/10/2010

O que � a “KPC”?

A) Uma bact�ria “nova”B) Uma bact�ria “antiga”C) Um gene de resist�ncia “novo”D) Um gene de resist�ncia “antigo”E) Mais uma cria��o da m�dia... (na verdade n�o

existe!!!! )

Resumindo...

KPC � um gene que confere resist�ncia aos carbapen�micos; encontrado em esp�cies de enterobact�rias (iniclamente em K.pneumoniae = “KPC”; mas j�descrito em Enterobacter, E.coli...); primeiro caso em 1996 nos EUA; hoje prevalente no mundo (inclusive RS –inclusive PoA); presente em plasm�dio

KPC no Brasil

Mas e aí, tchê, tem a tal KPC aqui no RS??? Ou só é coisa

de gringo?

KPC em Enterobacter(sul do Brasil 2009)

E aí, o que o laboratório pode fazer????

CarbapenemasesCarbapenemases Classe A Classe A ((PenicilinasesPenicilinases))

• Pertencem ao grupo 2f de Bush et al = penicilinases inibidas pelo �cido clavul�nico

NMC-A: primeira; 1990; E.cloacae; cromossomal, induz�vel (gene regulador LysR similar ao da AmpC)

SME-1: 1982 (antes da comercializa��o dos carbapenems); S.marcescens; similar a NMC-A; outras SME-2 e SME-3

IMI-1: 1984; E.cloacae; 95% similar NMC-AKPC-1: 2001; K.pneumoniae; n�o-induz�velGES-2: 2001; P.aeruginosa; derivada por muta��o pontual de

ESBL GES-1; menos ativa x imipenem que SME-1 e NMC-A (RJ)

Nordmann P & Poirel L. Emerging carbapenemases in Gram negative aerobes. Clin Microbiol Infect 2002Queenan AM & Bush K. Carbapenemases: the versatile β-lactamases. CMR 2007

TabTab SuplSupl 2A2A--S2 S2 –– Teste de Teste de HodgeHodge (CLSI 2011)(CLSI 2011)

CLSI - Teste para carbapenemases (Hodge): (informes em 2009)

Disco (triagem) e Hodge (confirmat�rio) positivos -Determinar MIC para carbapen�micos:

MIC de sensibilidade e Hodge positivo = liberar o resultado do MIC mas n�o fazer interpreta��o (R,S,I)

NOTA: “Isolado produtor de carbapenemase. A efic�cia cl�nica de carbapenems em isolados produtores de carbapenemases n�o foi estabelecida para tratamento de infec��es por Enterobacteriaceae que apresentam sensibilidade aos carbapen�micos mas que demonstram produ��o de carbapenemase in vitro”

Teste de HodgeVamos avaliar juntos!!!

C+C+

As 3 amostras:PCR neg

para KPC !!!!

Nota TNota Téécnica ANVISA 01/2010cnica ANVISA 01/201025/10/201025/10/2010

Quem lê as Notas Técnicas da ANVISA?...

ANVISA ANVISA –– Nota TNota T��cnica 01/2010cnica 01/2010

Testar imipenem E meropenm Liberar os resultados achados (I, R ou S) Se amostra n�o-sens�vel (I ou R) liberar nota:

“Enterobactéria possivelmente produtora de carbapenemase(KPC, IMP dentre outras)”

Enviar para Lab de refer�ncia e avisar CCIH

ANVISA ANVISA –– Nota TNota T��cnica 01/2010cnica 01/2010

Cultura de vigil�ncia

- Swab retal (fezes)- Tubo com 1 mL de TSB + 1 disco (10 μg) meropenem- 16-18h 35C- Repicar em MacConkey (discos imi e mero)- Testar col�nias suspeitas conforme tabela da Nota T�cnica

ANVISA – Cultura de vigilância

A história se repete... NDM KPC

ESBL AmpC

OXAs

SIM GIM SPM VIM IMP

P.aeruginosaP.aeruginosa

EnterobactEnterobactéériasrias

AcinetobacterAcinetobacter

Isso sem falar nos Isso sem falar nos GramGram Positivos...Positivos... (estafilococos e (estafilococos e enterococosenterococos))

Cornaglia et al Lancet ID 2011

CarbapenemasesCarbapenemases Classe DClasse D((OxacilinasesOxacilinases))

Carbapenemases mais recentes; baixa R aos CBP;

OXA-23 e 27: Esc�cia e Singapura; 99% similaridadeOXA-24, 25 e 26: Espanha e B�lgica;

Perfil de hidr�lise muito similar = fraco para CBP* e sem a��o contra cefalosporinas de amplo espectro nem aztreonam (*exce��o quando h� outro mec. de R)

Produzidas somente por A.baumanniiNordmann P & Poirel L. Emerging carbapenemases in Gram negative aerobes. Clin Microbiol Infect 2002

Queenan AM & Bush K. Carbapenemases: the versatile β-lactamases. CMR 2007

AcinetobacterAcinetobacter baumannibaumanniResistente a 16 Resistente a 16 ATBsATBs

FFáácil de detectar!!!cil de detectar!!!

BactBactééria com alto potencial ria com alto potencial de virulência e com de virulência e com mecanismos de resistência = mecanismos de resistência =

Verdadeiro Verdadeiro BugBug do milênio!!do milênio!!

Obrigado pela atenObrigado pela atençção!!ão!!

Afonso LuAfonso Luíís Barth s Barth albarth@hcpa.ufrgs.bralbarth@hcpa.ufrgs.br

E para E para S.aureusS.aureus (um dos (um dos principais germes de principais germes de infecinfecçção hospitalar)?ão hospitalar)?

Bom, mas ainda tem a Bom, mas ainda tem a vancomicinavancomicina, , nnéé??

Resistência (diminuiResistência (diminuiçção da ão da sensibilidade) sensibilidade) àà glicopetglicopetíídeosdeos

em em S.aureusS.aureus• 1996: Primeiro caso cl�nico de MRSA com n�veis

intermedi�rios de resist�ncia a vancomicina no Jap�o• 1997: Dois casos subsequentes foram relatados nos

EUA (Michigan - agosto e New Jersey - setembro)• 1998: - Terceiro caso nos EUA

- Primeiro relato na Fran�a• 1999: Redu��o de sensibilidade associado a bacteremia

fatal

VISA!!VISA!!

Michigan GSSA New Jersey

S.aureusS.aureus com reduzida com reduzida sensibilidade a sensibilidade a vancomicinavancomicina

não são detectadosnão são detectados no no antibiograma de rotina antibiograma de rotina

((KirbyKirby--BauerBauer))

PROBLEMA:PROBLEMA:

ExposiExposiçção aão a

vancomicinavancomicina

Junho de 2002 Junho de 2002 -- Primeiro caso de Primeiro caso de S.aureusS.aureus totalmente resistente a totalmente resistente a

vancomicinavancomicina

Sakoulas and Mollering CID. 2008

Sakoulas and Mollering CID. 2008

Avalia��o da vancomicina paraStaphylococcus (CLSI 2011)

Recomendação Testar CIM de todos Staphylococcus para vancomicina *

Teste de DD poderia ser usado para detec��o de VRSA (vanA; halo = 6 mm) mas n�o tem capacidade de diferenciarcepas “Intermedi�rias” de “Sens�veis” – S.aureus

Para SCN DD n�o diferencia R,I e S!!!!!

MIC 4g/ml enviar para centro de refer�ncia; mas MIC =2g/ml pode apresentar falha terap�utica

Mudou Mudou em 2009!em 2009!

Como surgiu e evoluiu a resistência em S. aureus