Os Transtornos Alimentares: Passado, Presente e Futuro

Jose Carlos AppolinarioInstituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia

Curso de Obesidade e Transtornos AlimentaresInstituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro

11 de junho de 2011

Transtornos alimentares

• Um conjunto de síndromes clínicas caracterizadas por graves alterações do comportamento alimentar, por sofrimento e/ou preocupação excessiva com a forma ou o peso corporal.

• Anorexia Nervosa (AN)

• Bulimia Nervosa (BN)

• Transtornos alimentares sem outras especificacões (TASOE)

– Síndromes parciais

– Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP)

Trantornos AlimentaresDSM-IV

American Psychiatric Association, 2000

Anorexia Nervosa

• Século 19

William Gull e Charles Lasègue

– desnutrição auto-imposta

– perturbações psicológicas

Cordas, TA & Claudino AM J. Rev Bras Psiquiat, 24 (supl III):3-6, 2002

• Século 20

Hilde Bruch

- Aspectos psicológicos da anorexia nervosa

- alteração imagem corporal

Anorexia Nervosa

• Principais características

– comportamentos dirigidos à inexorável

busca da magreza

– medo mórbido de engordar e preocupação

intensa com a forma, com o peso ou com

a composição corporal

– conseqüências físicas decorrentes destes

comportamentos

• emagrecimento progressivo

• alterações na função endócrina

• outras anormalidades nutricionais.

Anorexia Nervosa DSM-IV

A. Recusa em manter o peso corporal acima do peso mínimo

B. Medo intenso de ganhar peso

C. Distúrbio na vivência do peso ou forma corporal

D. Ausência de, no mínimo, 3 ciclos menstruais consecutivos

Subtipos

– Restritivo (AN-R)

– Purgativo (AN-P)

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV TR 4th; ed. Washington, DC. American Psychiatric Association 2000: 583: 785-786.

Síndrome de BulimiaGerald Russel, 1979

• Características

– Impulsos poderosos e intratáveis para comer demais.

– Evita os efeitos “engordativos” dos alimentos através da indução de vômitos ou abuso de purgativos ao ambos.

– Um medo mórbido de se tornarem gordas.

Bulimia NervosaEvolução do conceito

• DSM-III 1980 – Bulimia

– Critérios abrangentes - enfoque compulsão alimentar

• DSM-III R 1987 - Bulimia Nervosa

– Compulsão alimentar seguida por mecanismo

compensatório + preocupação com o peso e a forma

• DSM-IV 1994 - subtipos de bulimia

– Bulimia nervosa purgativa (vômito, laxantes)

– Bulimia nervosa sem purgação (jejuns, exercício físico)

Bulimia Nervosa DSM-IV

A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar

B. Comportamentos compensatórios inadequados

– vômitos auto-induzidos, uso inadequado de laxantes ou outras

medicações, jejuns ou exercícios físicos

C. Episódios ocorreram 2 vezes/semana (últimos 3 meses)

D. Auto-avaliação associada à forma ou peso corporal

E. Não ocorre durante episódios de AN

Subtipos

– Purgativo (BN-P)

– Não-Purgativo (BN-NP)

Transtornos alimentares sem outra especificação (TASOE)

• Síndromes parciais ou incompletas

• AN e BN subliminares

• Categorias residuais: TCAP

• Prevalência maior do que síndromes completas (60%)

• Importância clínica: grande parte dos pacientes que

procuram atendimento em serviços de saúde

Episódio de compulsão alimentarBinge eating

• Aspecto objetivo

– (1) Comer em um breve período de

tempo uma quantidade de comida ...

maior do que a maioria das pessoas

comeria ... período de tempo similar e

em circunstâncias similares.

• Aspecto subjetivo

– (2) Sentimento de falta de controle.

Transtorno da Compulsão Alimentar PeriódicaTCAP

• Episódios recorrentes de compulsão alimentar

• Pelo menos 3 indicadores de perda de controle

• Marcante desconforto relacionado ao episódio

• Episódios pelo menos em 2 dias/semana, últimos

6 meses

• Não ocorre somente durante o curso de AN e BN

Vantagens da classificação atual

• Padrão de recuperação AN ≠ BN

• BN como síndrome ligada a cultura

• Resposta terapêutica diferencial

– BN ≠ AN com maior evidência de resposta às intervenções

• BN também parece se diferenciar de TCAP no seguimento

Limitações da classificação atual

• Principais questionamentos

– Critérios individuais para os TA

– Validade dos subtipos de AN e BN

– Validade dos diagnósticos de AN, BN e TASOE

Critérios individuais para os transtornos alimentares

• Anorexia nervosa– pouca estabilidade do critério “medo de engordar” em outras

culturas

– presença de amenorréia

• Bulimia Nervosa– Purgação após episódios de compulsão alimentar com

quantidade de alimento não (subjetivos)

– freqüência de episódios (1 vez/sem)

Sustentação para os subtipos de AN e BN

• Inicialmente acreditava-se que AN-R ≠ AN-P pelo grau de comorbidade

• AN-R apresenta evolutivamente sintomas purgativos

• AN-P seria uma forma evolutiva da AN-R

• BN-P e BN-NP não parecem diferir muito em termos evolutivos

Categoria TASOEControvérsias

• Variantes de AN e BN– Pacientes não preenchem completamente os critérios

diagnósticos mas não diferem clinicamente dos diagnósticos completos

• Freqüência de compulsão alimentar• Presença de amenorréia

• 70% tornam-se AN ou BN no longo prazo (30 meses)• Formas prevalentes de TA não incluídas

– Vômitos auto-induzidos não precedidos de compulsão alimentar– Síndrome do comer noturno (SCN)

Classificações empíricas

• Análise de classe latente– Identifica subtipos de casos relacionados

• Análise taxométrica– Identifica se os subtipos representam entidades

distintas

Modelo dimensional para os transtornos alimentares

• Modelo dimensional

– Compulsão alimentar

– Medo de engordar

– Dimensão corporal

(1) Schlundt DG & Johnson WG: Eating disorders: Assessment and treatment, 1990

Estrutura latente dos sintomas dos transtornos alimentares

• Investigação taxonômica

• N=341: TA + obesos s/ TA + controles - peso normal

• TA = BN (tipo purgativo) + BN (tipo não-purgativo) + AN

(tipo restritivo) + AN (tipo compulsão alimentar/purgação) +

TASOE + TCAP

• Resultados apoiam a hipótese das 3 dimensões:

– compulsão alimentar

– medo de engordar/purgação

– dimensão corporal: magreza extrema ↔ obesidade

Williamson DA et al. Am J Psychiatry, 2002

Espectro: sintomas bulímicos e compulsão alimentar

• Teste de continuidade de psicopatologia

• N= 375 pacientes

• Obesos s/ compulsão alimentar + TCAP subliminar + TCAP +

BN subliminar + BN

• Resultados apoiam a hipótese de continuidade:

– Níveis crescentes de psicopatologia:

– Obesos s/ compulsão alimentar > TCAP subliminar > TCAP >

BN subliminar > BN

Fitzgibbon ML et al. Int J Eat Disord, 2003

Análise de Classe LatenteTranstornos Alimentares

• Seis tipos de classes homogêneas de transtornos alimentares

– Bulimia Nervosa– Transtorno da Compulsão Alimentar

– Anorexia Nervosa Restritiva– Anorexia Nervosa Purgativa– Transtorno Purgativo– Transtorno da Compulsão Alimentar Subjetivo

Análises TaxonômicasTranstornos Alimentares

• BN e seus subtipos → entidade discreta

• AN-R é qualitativamente diferente da AN-P

• AN-P não se diferencia qualitativamente da BN

• TCAP é uma entidade discreta diferenciando-se da normalidade e dos obesos sem compulsão alimentar

Modelos alternativos de classificação

• Modelo atual– Classificação categorial da DSM

• Modelo Tridimensional– Desenvolvido por Donald Williamson e cols.

• baseia-se em análise de classe latente e análise taxonômica

• Modelo Trans-diagnóstico– Desenvolvido por Christopher Fairburn e cols.

• Baseia-se na idéia de sintomas comuns aos transtornos alimentares e resposta terapêutica à terapia cognitivo comportamental

Abordagem Transdiagnóstica

• Considera diagnóstico único – Transtorno alimentar

• Características comuns aos transtornos alimentares– psicopatologia central comum

• Preocupação exagerada com peso, forma e constituição corporal

– compartilham apresentações clínicas• Restrição alimentar, purgação, exercício físico em excesso, compulsão

alimentar

– Flutuações de diagnóstico ao longo do tempo

• Autores propõem tratamento transdiagnóstico baseado em TCC

Modelo Tridimensional dos Transtornos Alimentares

Williamson DA, Gleaves DH, Stewart T International Journal of Eating Disorders, 2005

Uma nova classificação para os transtornos alimentares

• Anorexia nervosa

– Tipo restritivo

• Transtornos da compulsão alimentar periódica:– AN tipo compulsão alimentar/purgação

– BN tipo purgativo

– BN tipo não-purgativo

– Trantorno da Compulsão Alimentar Periódica

Williamson DA. International Conference on Eating Disorders, Denver, CO, 2003

Transtornos Alimentares e Comorbidade

Transtornos Alimentares e comorbidade

• Transtornos/Traços de Personalidade

– Impulsividade

– Transtorno Limítrofe de Personalidade

• Transtornos do Humor

– Depressão Maior

– Transtornos Bipolar

• Transtornos de Ansiedade

• Transtornos de Uso de Substâncias

Impulsividade na BN e TCAP

• Episódio de compulsão alimentar como um

comportamento deliberado, orientado para um fim →

obter alimentos para posterior preparo/consumo

• Paralelismo com o processo de busca da droga e seu uso

que pode ter como base a impulsividade

Dave S & Loxton NJ. Neurosc Biobehav Rev, 2004

Transtornos alimentares e transtornos por uso de substâncias

• Pacientes e indivíduos com TA (com comportamento

bulímico), evidenciam ↑prevalência de transtornos por uso

de álcool ou outras substâncias1,2

• Taxas elevadas de TA em pacientes com problemas

associado com uso de álcool e outras substâncias3,4

(1) Bushnell JA et al. Psychol Med, 1994; (2) Newman MM & Gold MS. Am J Drug Alcohol Abuse,1992(3) Kendler KS. Arch Gen Psychiatry, 1995(4) Hudson JI et al. Am J Psychiatry, 1995;).

Transtorno Bipolar e Transtornos Alimentares

• Comorbidade pouco explorada

• Dados populacionais indicam que as duas categorias

são comuns quando consideradas como um espectro

• Dados populacionais sugerem que formas espectrais

de bipolaridade e compulsão alimentar ocorrem

conjuntamente

Mc Elroy SL et al. Bipolar Disord, 2005

Os transtornos alimentares o espectro bipolar “soft”

• Condições relacionadas com o transtorno bipolar II (TBII)

– ciclotimia, ansiedade-sensibilidade, descontrole de

impulsos, compulsão alimentar

• TBII → coexistência com transtornos alimentares

• Relação TBII e transtornos de controle do impulso (TCI)

• Transtornos alimentares caracterizados por

comportamento bulímico seriam variantes de TCI

Perugi G & Akiskal HS. Psychiatr Clin North, 2002

Os transtornos alimentares e o espectro obsessivo-compulsivo

• Sub-espectro compulsivo/impulsivo

Hollander E, American Psychiatric Press Inc., 1993

COMPULSIVIDADE IMPULSIVIDADE

Transtorno obsessivo-compulsivo

Transtorno dismórfico corporal

Anorexia nervosa

Hipocondria

Jogo patológico

Cleptomania

Bulimia nervosa

Compulsao alimentar periódica

Fenomenologia Compulsiva-Impulsiva nos TA e comorbidade psiquiátrica

• Compulsivo – Alimentação restritiva, controle excessivo

– Mais provável termos perda de peso,

– Transtornos comórbidos caracterizados por controle excessivo e inibição

(TOC, fobia social, traços de personalidade do grupamento C)

– Diminuição do risco bipolaridade-unipolaridade

• Impulsivo – Alimentação desinibida, descontrolada

– Mais provável ganho de peso, sobrepeso e obesidade

– Transtornos comórbidos caracterizados por perda de controle e

desinibição (TCI, Tr. por uso de substâncias, traços de personalidade do

grupamento B)

– Aumento do risco bipolaridade-unipolaridade

McElroy SL, A, 2005

Transtornos Alimentares na DSM-V

• Processo de revisão será conservador

– Considera impacto da mudança e problema de tornar

informação obsoleta

– Mudança somente em área que ocasionem alteração no

cuidado à saúde

– Deverá seguir o que o “campo” sugere e não orientar os

pesquisadores –base empírica da mudança

Walsh T. International Journal of Eating Disorders, 2007

A obesidade deveria ser incluída com um Transtorno Mental?

Volkow ND, O’Brien CPO. Am J Psychiatry, 2007

• A obesidade e os transtornos alimentares são dois mundos separados

• Visão dualística de doença (médica vs. psiquiátrica)

• Visão moralística em relação àobesidade/descontrole alimentar

Interface Transtornos Alimentares e Obesidade

A obesidade

é um Transtorno Mental

A obesidade NÃO

é um Transtorno Mental

A obesidade é um Transtorno Comportamental

• Influência genética• Genes influenciam o comportamento

– MC4R e TCAP

• Fatores Ambientais/Comportamentais contribuem

MAS….

• A obesidade têm como expressão final mediado pelo comportamento (ingesta de energia > gasto de energia)

• Penetrância genética não é 100%

A obesidade é um Transtorno Comportamental

A Obesidade é um Transtorno Alimentar?

• Os indivíduos obesos comem mais que os indivíduos com peso normal?

• Os obesos evidenciam padrões anormais de alimentação?:

Os obesos comem mais que os não obesos?

• Auto-relato, recordatório 24-horas ���� NÃO• Água duplamente-marcada ���� SIM

���� Os indivíduos obesos tendem a sub-relatarem a ingesta (conscientemente vs. incapacidade de estimar acuradamente)

Black et al., 1993Lichtman et al., 1992

Padrões Alimentares Anormais em Obesos

• Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica(TCAP)

• Síndrome do Comer Noturno(SCN)• Outros (“beliscar”, “comer

excessivamente durante as refeições”)

Pacientes obesos com TCAP: Relação com Obesidade e Bulimia

SEM-CA Obesos c/ CA

OBESIDADE COMPULSÃOALIMENTAR (CA)

Bulimia

Componentes do Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica

• Comportamental: Compulsão Alimentar• Somático: Obesitdade• Psicológico: Alteração da Imagem

Corporal, psicopatologia (co-morbidade)

Qual é o problema primário? Qual é o “subproduto”?

TCAP como uma Entidade Diagnóstica Distinta: DSM-V

AN BN TCAP

Transtorno da Compulsão Alimenta como um Spectrum

BulimiaNervosa:

Purgativa

BulimiaNervosa:

Não_Purgativa

Transtornoda Compulsão

Alimentar

Aumento de Gravidade

TCAP como um subtipocomportamental de Obesidade

Obesidade

Compulsãoalimentar

Alimentaçãofreqüente

(“beliscar”)

Comer emexcesso

nas refeição

Comernoturno

Comer em excesso

Não-percebido

Compulsão Alimentar refletindopsicopatologia na Obesidade

Obesidade(Obesos potenciais) (Diátese depressiva)Compulsão

Alimentar

Psicopatologia

Compulsão Alimentar refletindo psicopatologia na Obesidade (II)

Sofrimento relacionado a peso/forma corporal

Impulsividade

Obesos c/TCAP

Obesos s/TCAP

Obesidade TCAP

TCAP Obesidade

Fator de riscoObesidade

TCAP

Fator de risco

Fator de risco

Obesidade TCAP

TCAP Obesidade

ObesidadeTCAP

falha na restrição alimentar

TCAP e Obesidade: alguns modelos causais

excesso calórico

Pontos a serem considerados na Nosologia atual dos Tanstornos Alimentares

• O TCAP existe?• Hipótese deStunkard/Allison: a compulsão alimentar é o fator principal?

• O TCAP deve ser um subtipo de BN?

• A obesidade deve ser um critério de TCAP?

• Subtipo relacionado com obesidade?

• Devem existir outros diagnósticos relacionado com obesidade além do TCAP?

• Sintonia fina: freqüência, duração, etc.

O TCAP existe?

• O TCAP preenche os critérios para comprometimento e sofrimento?– Deve-se incluir obesidade como um critério?

• Confiabilidade e validade?– Validade preditiva: estabilidade ao longo do tempo– Validade de conteúdo– Validade de contructo

• O TCAP é uma entidade distinta dos outros transtornos alimentares?

• Útil na decisão clínica cotidiana?• A compulsão alimentar é o fator central da

síndrome?

Avaliação da Centralidade da Compulsão Alimentar

Síndrome [compulsão alimentar+obesidade] vs. [psicopatologia+obesidade]:

•Estabilidade (X)

•Validade externa: Utilização do sistema de saúde, QOL, funcionamento ocupacional e interpessoal

•Utilidade clínica: tratamento e prognóstico (X)•Etiologia (e. ex. MC4R)

Proposta DSM-V

TAs em diferentes classificações

DSM-V

• Pica

• Transtorno de Ruminação

• Transtorno de Ingestão Alimentar Evitativo/Restritivo

• Anorexia Nervosa

• Bulimia Nervosa

• Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica

• Outro Transtorno Alimentar ou da Alimentação

• Transtorno Alimentar ou da Alimentação Inespecífico

Conclusões

• A atual classificação dos transtornos alimentares é extremamente limitada para lidar com a variabilidade do fenômeno

• Apesar de várias evidências sugerirem uma proposta dimensional para a classificação dos transtornos alimentar a DSM-V deveráincorporar poucas mudanças na sua proposta