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Os Transtornos Alimentares: Passado, Presente e Futuro
Jose Carlos AppolinarioInstituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia
Curso de Obesidade e Transtornos AlimentaresInstituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro
11 de junho de 2011
Transtornos alimentares
• Um conjunto de síndromes clínicas caracterizadas por graves alterações do comportamento alimentar, por sofrimento e/ou preocupação excessiva com a forma ou o peso corporal.
• Anorexia Nervosa (AN)
• Bulimia Nervosa (BN)
• Transtornos alimentares sem outras especificacões (TASOE)
– Síndromes parciais
– Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP)
Trantornos AlimentaresDSM-IV
American Psychiatric Association, 2000
Anorexia Nervosa
• Século 19
William Gull e Charles Lasègue
– desnutrição auto-imposta
– perturbações psicológicas
Cordas, TA & Claudino AM J. Rev Bras Psiquiat, 24 (supl III):3-6, 2002
• Século 20
Hilde Bruch
- Aspectos psicológicos da anorexia nervosa
- alteração imagem corporal
Anorexia Nervosa
• Principais características
– comportamentos dirigidos à inexorável
busca da magreza
– medo mórbido de engordar e preocupação
intensa com a forma, com o peso ou com
a composição corporal
– conseqüências físicas decorrentes destes
comportamentos
• emagrecimento progressivo
• alterações na função endócrina
• outras anormalidades nutricionais.
Anorexia Nervosa DSM-IV
A. Recusa em manter o peso corporal acima do peso mínimo
B. Medo intenso de ganhar peso
C. Distúrbio na vivência do peso ou forma corporal
D. Ausência de, no mínimo, 3 ciclos menstruais consecutivos
Subtipos
– Restritivo (AN-R)
– Purgativo (AN-P)
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV TR 4th; ed. Washington, DC. American Psychiatric Association 2000: 583: 785-786.
Síndrome de BulimiaGerald Russel, 1979
• Características
– Impulsos poderosos e intratáveis para comer demais.
– Evita os efeitos “engordativos” dos alimentos através da indução de vômitos ou abuso de purgativos ao ambos.
– Um medo mórbido de se tornarem gordas.
Bulimia NervosaEvolução do conceito
• DSM-III 1980 – Bulimia
– Critérios abrangentes - enfoque compulsão alimentar
• DSM-III R 1987 - Bulimia Nervosa
– Compulsão alimentar seguida por mecanismo
compensatório + preocupação com o peso e a forma
• DSM-IV 1994 - subtipos de bulimia
– Bulimia nervosa purgativa (vômito, laxantes)
– Bulimia nervosa sem purgação (jejuns, exercício físico)
Bulimia Nervosa DSM-IV
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar
B. Comportamentos compensatórios inadequados
– vômitos auto-induzidos, uso inadequado de laxantes ou outras
medicações, jejuns ou exercícios físicos
C. Episódios ocorreram 2 vezes/semana (últimos 3 meses)
D. Auto-avaliação associada à forma ou peso corporal
E. Não ocorre durante episódios de AN
Subtipos
– Purgativo (BN-P)
– Não-Purgativo (BN-NP)
Transtornos alimentares sem outra especificação (TASOE)
• Síndromes parciais ou incompletas
• AN e BN subliminares
• Categorias residuais: TCAP
• Prevalência maior do que síndromes completas (60%)
• Importância clínica: grande parte dos pacientes que
procuram atendimento em serviços de saúde
Episódio de compulsão alimentarBinge eating
• Aspecto objetivo
– (1) Comer em um breve período de
tempo uma quantidade de comida ...
maior do que a maioria das pessoas
comeria ... período de tempo similar e
em circunstâncias similares.
• Aspecto subjetivo
– (2) Sentimento de falta de controle.
Transtorno da Compulsão Alimentar PeriódicaTCAP
• Episódios recorrentes de compulsão alimentar
• Pelo menos 3 indicadores de perda de controle
• Marcante desconforto relacionado ao episódio
• Episódios pelo menos em 2 dias/semana, últimos
6 meses
• Não ocorre somente durante o curso de AN e BN
Vantagens da classificação atual
• Padrão de recuperação AN ≠ BN
• BN como síndrome ligada a cultura
• Resposta terapêutica diferencial
– BN ≠ AN com maior evidência de resposta às intervenções
• BN também parece se diferenciar de TCAP no seguimento
Limitações da classificação atual
• Principais questionamentos
– Critérios individuais para os TA
– Validade dos subtipos de AN e BN
– Validade dos diagnósticos de AN, BN e TASOE
Critérios individuais para os transtornos alimentares
• Anorexia nervosa– pouca estabilidade do critério “medo de engordar” em outras
culturas
– presença de amenorréia
• Bulimia Nervosa– Purgação após episódios de compulsão alimentar com
quantidade de alimento não (subjetivos)
– freqüência de episódios (1 vez/sem)
Sustentação para os subtipos de AN e BN
• Inicialmente acreditava-se que AN-R ≠ AN-P pelo grau de comorbidade
• AN-R apresenta evolutivamente sintomas purgativos
• AN-P seria uma forma evolutiva da AN-R
• BN-P e BN-NP não parecem diferir muito em termos evolutivos
Categoria TASOEControvérsias
• Variantes de AN e BN– Pacientes não preenchem completamente os critérios
diagnósticos mas não diferem clinicamente dos diagnósticos completos
• Freqüência de compulsão alimentar• Presença de amenorréia
• 70% tornam-se AN ou BN no longo prazo (30 meses)• Formas prevalentes de TA não incluídas
– Vômitos auto-induzidos não precedidos de compulsão alimentar– Síndrome do comer noturno (SCN)
Classificações empíricas
• Análise de classe latente– Identifica subtipos de casos relacionados
• Análise taxométrica– Identifica se os subtipos representam entidades
distintas
Modelo dimensional para os transtornos alimentares
• Modelo dimensional
– Compulsão alimentar
– Medo de engordar
– Dimensão corporal
(1) Schlundt DG & Johnson WG: Eating disorders: Assessment and treatment, 1990
Estrutura latente dos sintomas dos transtornos alimentares
• Investigação taxonômica
• N=341: TA + obesos s/ TA + controles - peso normal
• TA = BN (tipo purgativo) + BN (tipo não-purgativo) + AN
(tipo restritivo) + AN (tipo compulsão alimentar/purgação) +
TASOE + TCAP
• Resultados apoiam a hipótese das 3 dimensões:
– compulsão alimentar
– medo de engordar/purgação
– dimensão corporal: magreza extrema ↔ obesidade
Williamson DA et al. Am J Psychiatry, 2002
Espectro: sintomas bulímicos e compulsão alimentar
• Teste de continuidade de psicopatologia
• N= 375 pacientes
• Obesos s/ compulsão alimentar + TCAP subliminar + TCAP +
BN subliminar + BN
• Resultados apoiam a hipótese de continuidade:
– Níveis crescentes de psicopatologia:
– Obesos s/ compulsão alimentar > TCAP subliminar > TCAP >
BN subliminar > BN
Fitzgibbon ML et al. Int J Eat Disord, 2003
Análise de Classe LatenteTranstornos Alimentares
• Seis tipos de classes homogêneas de transtornos alimentares
– Bulimia Nervosa– Transtorno da Compulsão Alimentar
– Anorexia Nervosa Restritiva– Anorexia Nervosa Purgativa– Transtorno Purgativo– Transtorno da Compulsão Alimentar Subjetivo
Análises TaxonômicasTranstornos Alimentares
• BN e seus subtipos → entidade discreta
• AN-R é qualitativamente diferente da AN-P
• AN-P não se diferencia qualitativamente da BN
• TCAP é uma entidade discreta diferenciando-se da normalidade e dos obesos sem compulsão alimentar
Modelos alternativos de classificação
• Modelo atual– Classificação categorial da DSM
• Modelo Tridimensional– Desenvolvido por Donald Williamson e cols.
• baseia-se em análise de classe latente e análise taxonômica
• Modelo Trans-diagnóstico– Desenvolvido por Christopher Fairburn e cols.
• Baseia-se na idéia de sintomas comuns aos transtornos alimentares e resposta terapêutica à terapia cognitivo comportamental
Abordagem Transdiagnóstica
• Considera diagnóstico único – Transtorno alimentar
• Características comuns aos transtornos alimentares– psicopatologia central comum
• Preocupação exagerada com peso, forma e constituição corporal
– compartilham apresentações clínicas• Restrição alimentar, purgação, exercício físico em excesso, compulsão
alimentar
– Flutuações de diagnóstico ao longo do tempo
• Autores propõem tratamento transdiagnóstico baseado em TCC
Modelo Tridimensional dos Transtornos Alimentares
Williamson DA, Gleaves DH, Stewart T International Journal of Eating Disorders, 2005
Uma nova classificação para os transtornos alimentares
• Anorexia nervosa
– Tipo restritivo
• Transtornos da compulsão alimentar periódica:– AN tipo compulsão alimentar/purgação
– BN tipo purgativo
– BN tipo não-purgativo
– Trantorno da Compulsão Alimentar Periódica
Williamson DA. International Conference on Eating Disorders, Denver, CO, 2003
Transtornos Alimentares e Comorbidade
Transtornos Alimentares e comorbidade
• Transtornos/Traços de Personalidade
– Impulsividade
– Transtorno Limítrofe de Personalidade
• Transtornos do Humor
– Depressão Maior
– Transtornos Bipolar
• Transtornos de Ansiedade
• Transtornos de Uso de Substâncias
Impulsividade na BN e TCAP
• Episódio de compulsão alimentar como um
comportamento deliberado, orientado para um fim →
obter alimentos para posterior preparo/consumo
• Paralelismo com o processo de busca da droga e seu uso
que pode ter como base a impulsividade
Dave S & Loxton NJ. Neurosc Biobehav Rev, 2004
Transtornos alimentares e transtornos por uso de substâncias
• Pacientes e indivíduos com TA (com comportamento
bulímico), evidenciam ↑prevalência de transtornos por uso
de álcool ou outras substâncias1,2
• Taxas elevadas de TA em pacientes com problemas
associado com uso de álcool e outras substâncias3,4
(1) Bushnell JA et al. Psychol Med, 1994; (2) Newman MM & Gold MS. Am J Drug Alcohol Abuse,1992(3) Kendler KS. Arch Gen Psychiatry, 1995(4) Hudson JI et al. Am J Psychiatry, 1995;).
Transtorno Bipolar e Transtornos Alimentares
• Comorbidade pouco explorada
• Dados populacionais indicam que as duas categorias
são comuns quando consideradas como um espectro
• Dados populacionais sugerem que formas espectrais
de bipolaridade e compulsão alimentar ocorrem
conjuntamente
Mc Elroy SL et al. Bipolar Disord, 2005
Os transtornos alimentares o espectro bipolar “soft”
• Condições relacionadas com o transtorno bipolar II (TBII)
– ciclotimia, ansiedade-sensibilidade, descontrole de
impulsos, compulsão alimentar
• TBII → coexistência com transtornos alimentares
• Relação TBII e transtornos de controle do impulso (TCI)
• Transtornos alimentares caracterizados por
comportamento bulímico seriam variantes de TCI
Perugi G & Akiskal HS. Psychiatr Clin North, 2002
Os transtornos alimentares e o espectro obsessivo-compulsivo
• Sub-espectro compulsivo/impulsivo
Hollander E, American Psychiatric Press Inc., 1993
COMPULSIVIDADE IMPULSIVIDADE
Transtorno obsessivo-compulsivo
Transtorno dismórfico corporal
Anorexia nervosa
Hipocondria
Jogo patológico
Cleptomania
Bulimia nervosa
Compulsao alimentar periódica
Fenomenologia Compulsiva-Impulsiva nos TA e comorbidade psiquiátrica
• Compulsivo – Alimentação restritiva, controle excessivo
– Mais provável termos perda de peso,
– Transtornos comórbidos caracterizados por controle excessivo e inibição
(TOC, fobia social, traços de personalidade do grupamento C)
– Diminuição do risco bipolaridade-unipolaridade
• Impulsivo – Alimentação desinibida, descontrolada
– Mais provável ganho de peso, sobrepeso e obesidade
– Transtornos comórbidos caracterizados por perda de controle e
desinibição (TCI, Tr. por uso de substâncias, traços de personalidade do
grupamento B)
– Aumento do risco bipolaridade-unipolaridade
McElroy SL, A, 2005
Transtornos Alimentares na DSM-V
• Processo de revisão será conservador
– Considera impacto da mudança e problema de tornar
informação obsoleta
– Mudança somente em área que ocasionem alteração no
cuidado à saúde
– Deverá seguir o que o “campo” sugere e não orientar os
pesquisadores –base empírica da mudança
Walsh T. International Journal of Eating Disorders, 2007
A obesidade deveria ser incluída com um Transtorno Mental?
Volkow ND, O’Brien CPO. Am J Psychiatry, 2007
• A obesidade e os transtornos alimentares são dois mundos separados
• Visão dualística de doença (médica vs. psiquiátrica)
• Visão moralística em relação àobesidade/descontrole alimentar
Interface Transtornos Alimentares e Obesidade
A obesidade
é um Transtorno Mental
A obesidade NÃO
é um Transtorno Mental
A obesidade é um Transtorno Comportamental
• Influência genética• Genes influenciam o comportamento
– MC4R e TCAP
• Fatores Ambientais/Comportamentais contribuem
MAS….
• A obesidade têm como expressão final mediado pelo comportamento (ingesta de energia > gasto de energia)
• Penetrância genética não é 100%
A obesidade é um Transtorno Comportamental
A Obesidade é um Transtorno Alimentar?
• Os indivíduos obesos comem mais que os indivíduos com peso normal?
• Os obesos evidenciam padrões anormais de alimentação?:
Os obesos comem mais que os não obesos?
• Auto-relato, recordatório 24-horas ���� NÃO• Água duplamente-marcada ���� SIM
���� Os indivíduos obesos tendem a sub-relatarem a ingesta (conscientemente vs. incapacidade de estimar acuradamente)
Black et al., 1993Lichtman et al., 1992
Padrões Alimentares Anormais em Obesos
• Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica(TCAP)
• Síndrome do Comer Noturno(SCN)• Outros (“beliscar”, “comer
excessivamente durante as refeições”)
Pacientes obesos com TCAP: Relação com Obesidade e Bulimia
SEM-CA Obesos c/ CA
OBESIDADE COMPULSÃOALIMENTAR (CA)
Bulimia
Componentes do Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica
• Comportamental: Compulsão Alimentar• Somático: Obesitdade• Psicológico: Alteração da Imagem
Corporal, psicopatologia (co-morbidade)
Qual é o problema primário? Qual é o “subproduto”?
TCAP como uma Entidade Diagnóstica Distinta: DSM-V
AN BN TCAP
Transtorno da Compulsão Alimenta como um Spectrum
BulimiaNervosa:
Purgativa
BulimiaNervosa:
Não_Purgativa
Transtornoda Compulsão
Alimentar
Aumento de Gravidade
TCAP como um subtipocomportamental de Obesidade
Obesidade
Compulsãoalimentar
Alimentaçãofreqüente
(“beliscar”)
Comer emexcesso
nas refeição
Comernoturno
Comer em excesso
Não-percebido
Compulsão Alimentar refletindopsicopatologia na Obesidade
Obesidade(Obesos potenciais) (Diátese depressiva)Compulsão
Alimentar
Psicopatologia
Compulsão Alimentar refletindo psicopatologia na Obesidade (II)
Sofrimento relacionado a peso/forma corporal
Impulsividade
Obesos c/TCAP
Obesos s/TCAP
Obesidade TCAP
TCAP Obesidade
Fator de riscoObesidade
TCAP
Fator de risco
Fator de risco
Obesidade TCAP
TCAP Obesidade
ObesidadeTCAP
falha na restrição alimentar
TCAP e Obesidade: alguns modelos causais
excesso calórico
Pontos a serem considerados na Nosologia atual dos Tanstornos Alimentares
• O TCAP existe?• Hipótese deStunkard/Allison: a compulsão alimentar é o fator principal?
• O TCAP deve ser um subtipo de BN?
• A obesidade deve ser um critério de TCAP?
• Subtipo relacionado com obesidade?
• Devem existir outros diagnósticos relacionado com obesidade além do TCAP?
• Sintonia fina: freqüência, duração, etc.
O TCAP existe?
• O TCAP preenche os critérios para comprometimento e sofrimento?– Deve-se incluir obesidade como um critério?
• Confiabilidade e validade?– Validade preditiva: estabilidade ao longo do tempo– Validade de conteúdo– Validade de contructo
• O TCAP é uma entidade distinta dos outros transtornos alimentares?
• Útil na decisão clínica cotidiana?• A compulsão alimentar é o fator central da
síndrome?
Avaliação da Centralidade da Compulsão Alimentar
Síndrome [compulsão alimentar+obesidade] vs. [psicopatologia+obesidade]:
•Estabilidade (X)
•Validade externa: Utilização do sistema de saúde, QOL, funcionamento ocupacional e interpessoal
•Utilidade clínica: tratamento e prognóstico (X)•Etiologia (e. ex. MC4R)
Proposta DSM-V
TAs em diferentes classificações
DSM-V
• Pica
• Transtorno de Ruminação
• Transtorno de Ingestão Alimentar Evitativo/Restritivo
• Anorexia Nervosa
• Bulimia Nervosa
• Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica
• Outro Transtorno Alimentar ou da Alimentação
• Transtorno Alimentar ou da Alimentação Inespecífico