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Os Transtornos Alimentares: Passado, Presente e Futuro Jose Carlos Appolinario Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Curso de Obesidade e Transtornos Alimentares Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro 11 de junho de 2011 Transtornos alimentares Um conjunto de síndromes clínicas caracterizadas por graves alterações do comportamento alimentar, por sofrimento e/ou preocupação excessiva com a forma ou o peso corporal. Anorexia Nervosa (AN) Bulimia Nervosa (BN) Transtornos alimentares sem outras especificacões (TASOE) Síndromes parciais Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) Trantornos Alimentares DSM-IV American Psychiatric Association, 2000

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Os Transtornos Alimentares: Passado, Presente e Futuro

Jose Carlos AppolinarioInstituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia

Curso de Obesidade e Transtornos AlimentaresInstituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro

11 de junho de 2011

Transtornos alimentares

• Um conjunto de síndromes clínicas caracterizadas por graves alterações do comportamento alimentar, por sofrimento e/ou preocupação excessiva com a forma ou o peso corporal.

• Anorexia Nervosa (AN)

• Bulimia Nervosa (BN)

• Transtornos alimentares sem outras especificacões (TASOE)

– Síndromes parciais

– Transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP)

Trantornos AlimentaresDSM-IV

American Psychiatric Association, 2000

Anorexia Nervosa

• Século 19

William Gull e Charles Lasègue

– desnutrição auto-imposta

– perturbações psicológicas

Cordas, TA & Claudino AM J. Rev Bras Psiquiat, 24 (supl III):3-6, 2002

• Século 20

Hilde Bruch

- Aspectos psicológicos da anorexia nervosa

- alteração imagem corporal

Anorexia Nervosa

• Principais características

– comportamentos dirigidos à inexorável

busca da magreza

– medo mórbido de engordar e preocupação

intensa com a forma, com o peso ou com

a composição corporal

– conseqüências físicas decorrentes destes

comportamentos

• emagrecimento progressivo

• alterações na função endócrina

• outras anormalidades nutricionais.

Anorexia Nervosa DSM-IV

A. Recusa em manter o peso corporal acima do peso mínimo

B. Medo intenso de ganhar peso

C. Distúrbio na vivência do peso ou forma corporal

D. Ausência de, no mínimo, 3 ciclos menstruais consecutivos

Subtipos

– Restritivo (AN-R)

– Purgativo (AN-P)

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV TR 4th; ed. Washington, DC. American Psychiatric Association 2000: 583: 785-786.

Síndrome de BulimiaGerald Russel, 1979

• Características

– Impulsos poderosos e intratáveis para comer demais.

– Evita os efeitos “engordativos” dos alimentos através da indução de vômitos ou abuso de purgativos ao ambos.

– Um medo mórbido de se tornarem gordas.

Bulimia NervosaEvolução do conceito

• DSM-III 1980 – Bulimia

– Critérios abrangentes - enfoque compulsão alimentar

• DSM-III R 1987 - Bulimia Nervosa

– Compulsão alimentar seguida por mecanismo

compensatório + preocupação com o peso e a forma

• DSM-IV 1994 - subtipos de bulimia

– Bulimia nervosa purgativa (vômito, laxantes)

– Bulimia nervosa sem purgação (jejuns, exercício físico)

Bulimia Nervosa DSM-IV

A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar

B. Comportamentos compensatórios inadequados

– vômitos auto-induzidos, uso inadequado de laxantes ou outras

medicações, jejuns ou exercícios físicos

C. Episódios ocorreram 2 vezes/semana (últimos 3 meses)

D. Auto-avaliação associada à forma ou peso corporal

E. Não ocorre durante episódios de AN

Subtipos

– Purgativo (BN-P)

– Não-Purgativo (BN-NP)

Transtornos alimentares sem outra especificação (TASOE)

• Síndromes parciais ou incompletas

• AN e BN subliminares

• Categorias residuais: TCAP

• Prevalência maior do que síndromes completas (60%)

• Importância clínica: grande parte dos pacientes que

procuram atendimento em serviços de saúde

Episódio de compulsão alimentarBinge eating

• Aspecto objetivo

– (1) Comer em um breve período de

tempo uma quantidade de comida ...

maior do que a maioria das pessoas

comeria ... período de tempo similar e

em circunstâncias similares.

• Aspecto subjetivo

– (2) Sentimento de falta de controle.

Transtorno da Compulsão Alimentar PeriódicaTCAP

• Episódios recorrentes de compulsão alimentar

• Pelo menos 3 indicadores de perda de controle

• Marcante desconforto relacionado ao episódio

• Episódios pelo menos em 2 dias/semana, últimos

6 meses

• Não ocorre somente durante o curso de AN e BN

Vantagens da classificação atual

• Padrão de recuperação AN ≠ BN

• BN como síndrome ligada a cultura

• Resposta terapêutica diferencial

– BN ≠ AN com maior evidência de resposta às intervenções

• BN também parece se diferenciar de TCAP no seguimento

Limitações da classificação atual

• Principais questionamentos

– Critérios individuais para os TA

– Validade dos subtipos de AN e BN

– Validade dos diagnósticos de AN, BN e TASOE

Critérios individuais para os transtornos alimentares

• Anorexia nervosa– pouca estabilidade do critério “medo de engordar” em outras

culturas

– presença de amenorréia

• Bulimia Nervosa– Purgação após episódios de compulsão alimentar com

quantidade de alimento não (subjetivos)

– freqüência de episódios (1 vez/sem)

Sustentação para os subtipos de AN e BN

• Inicialmente acreditava-se que AN-R ≠ AN-P pelo grau de comorbidade

• AN-R apresenta evolutivamente sintomas purgativos

• AN-P seria uma forma evolutiva da AN-R

• BN-P e BN-NP não parecem diferir muito em termos evolutivos

Categoria TASOEControvérsias

• Variantes de AN e BN– Pacientes não preenchem completamente os critérios

diagnósticos mas não diferem clinicamente dos diagnósticos completos

• Freqüência de compulsão alimentar• Presença de amenorréia

• 70% tornam-se AN ou BN no longo prazo (30 meses)• Formas prevalentes de TA não incluídas

– Vômitos auto-induzidos não precedidos de compulsão alimentar– Síndrome do comer noturno (SCN)

Classificações empíricas

• Análise de classe latente– Identifica subtipos de casos relacionados

• Análise taxométrica– Identifica se os subtipos representam entidades

distintas

Modelo dimensional para os transtornos alimentares

• Modelo dimensional

– Compulsão alimentar

– Medo de engordar

– Dimensão corporal

(1) Schlundt DG & Johnson WG: Eating disorders: Assessment and treatment, 1990

Estrutura latente dos sintomas dos transtornos alimentares

• Investigação taxonômica

• N=341: TA + obesos s/ TA + controles - peso normal

• TA = BN (tipo purgativo) + BN (tipo não-purgativo) + AN

(tipo restritivo) + AN (tipo compulsão alimentar/purgação) +

TASOE + TCAP

• Resultados apoiam a hipótese das 3 dimensões:

– compulsão alimentar

– medo de engordar/purgação

– dimensão corporal: magreza extrema ↔ obesidade

Williamson DA et al. Am J Psychiatry, 2002

Espectro: sintomas bulímicos e compulsão alimentar

• Teste de continuidade de psicopatologia

• N= 375 pacientes

• Obesos s/ compulsão alimentar + TCAP subliminar + TCAP +

BN subliminar + BN

• Resultados apoiam a hipótese de continuidade:

– Níveis crescentes de psicopatologia:

– Obesos s/ compulsão alimentar > TCAP subliminar > TCAP >

BN subliminar > BN

Fitzgibbon ML et al. Int J Eat Disord, 2003

Análise de Classe LatenteTranstornos Alimentares

• Seis tipos de classes homogêneas de transtornos alimentares

– Bulimia Nervosa– Transtorno da Compulsão Alimentar

– Anorexia Nervosa Restritiva– Anorexia Nervosa Purgativa– Transtorno Purgativo– Transtorno da Compulsão Alimentar Subjetivo

Análises TaxonômicasTranstornos Alimentares

• BN e seus subtipos → entidade discreta

• AN-R é qualitativamente diferente da AN-P

• AN-P não se diferencia qualitativamente da BN

• TCAP é uma entidade discreta diferenciando-se da normalidade e dos obesos sem compulsão alimentar

Modelos alternativos de classificação

• Modelo atual– Classificação categorial da DSM

• Modelo Tridimensional– Desenvolvido por Donald Williamson e cols.

• baseia-se em análise de classe latente e análise taxonômica

• Modelo Trans-diagnóstico– Desenvolvido por Christopher Fairburn e cols.

• Baseia-se na idéia de sintomas comuns aos transtornos alimentares e resposta terapêutica à terapia cognitivo comportamental

Abordagem Transdiagnóstica

• Considera diagnóstico único – Transtorno alimentar

• Características comuns aos transtornos alimentares– psicopatologia central comum

• Preocupação exagerada com peso, forma e constituição corporal

– compartilham apresentações clínicas• Restrição alimentar, purgação, exercício físico em excesso, compulsão

alimentar

– Flutuações de diagnóstico ao longo do tempo

• Autores propõem tratamento transdiagnóstico baseado em TCC

Modelo Tridimensional dos Transtornos Alimentares

Williamson DA, Gleaves DH, Stewart T International Journal of Eating Disorders, 2005

Uma nova classificação para os transtornos alimentares

• Anorexia nervosa

– Tipo restritivo

• Transtornos da compulsão alimentar periódica:– AN tipo compulsão alimentar/purgação

– BN tipo purgativo

– BN tipo não-purgativo

– Trantorno da Compulsão Alimentar Periódica

Williamson DA. International Conference on Eating Disorders, Denver, CO, 2003

Transtornos Alimentares e Comorbidade

Transtornos Alimentares e comorbidade

• Transtornos/Traços de Personalidade

– Impulsividade

– Transtorno Limítrofe de Personalidade

• Transtornos do Humor

– Depressão Maior

– Transtornos Bipolar

• Transtornos de Ansiedade

• Transtornos de Uso de Substâncias

Impulsividade na BN e TCAP

• Episódio de compulsão alimentar como um

comportamento deliberado, orientado para um fim →

obter alimentos para posterior preparo/consumo

• Paralelismo com o processo de busca da droga e seu uso

que pode ter como base a impulsividade

Dave S & Loxton NJ. Neurosc Biobehav Rev, 2004

Transtornos alimentares e transtornos por uso de substâncias

• Pacientes e indivíduos com TA (com comportamento

bulímico), evidenciam ↑prevalência de transtornos por uso

de álcool ou outras substâncias1,2

• Taxas elevadas de TA em pacientes com problemas

associado com uso de álcool e outras substâncias3,4

(1) Bushnell JA et al. Psychol Med, 1994; (2) Newman MM & Gold MS. Am J Drug Alcohol Abuse,1992(3) Kendler KS. Arch Gen Psychiatry, 1995(4) Hudson JI et al. Am J Psychiatry, 1995;).

Transtorno Bipolar e Transtornos Alimentares

• Comorbidade pouco explorada

• Dados populacionais indicam que as duas categorias

são comuns quando consideradas como um espectro

• Dados populacionais sugerem que formas espectrais

de bipolaridade e compulsão alimentar ocorrem

conjuntamente

Mc Elroy SL et al. Bipolar Disord, 2005

Os transtornos alimentares o espectro bipolar “soft”

• Condições relacionadas com o transtorno bipolar II (TBII)

– ciclotimia, ansiedade-sensibilidade, descontrole de

impulsos, compulsão alimentar

• TBII → coexistência com transtornos alimentares

• Relação TBII e transtornos de controle do impulso (TCI)

• Transtornos alimentares caracterizados por

comportamento bulímico seriam variantes de TCI

Perugi G & Akiskal HS. Psychiatr Clin North, 2002

Os transtornos alimentares e o espectro obsessivo-compulsivo

• Sub-espectro compulsivo/impulsivo

Hollander E, American Psychiatric Press Inc., 1993

COMPULSIVIDADE IMPULSIVIDADE

Transtorno obsessivo-compulsivo

Transtorno dismórfico corporal

Anorexia nervosa

Hipocondria

Jogo patológico

Cleptomania

Bulimia nervosa

Compulsao alimentar periódica

Fenomenologia Compulsiva-Impulsiva nos TA e comorbidade psiquiátrica

• Compulsivo – Alimentação restritiva, controle excessivo

– Mais provável termos perda de peso,

– Transtornos comórbidos caracterizados por controle excessivo e inibição

(TOC, fobia social, traços de personalidade do grupamento C)

– Diminuição do risco bipolaridade-unipolaridade

• Impulsivo – Alimentação desinibida, descontrolada

– Mais provável ganho de peso, sobrepeso e obesidade

– Transtornos comórbidos caracterizados por perda de controle e

desinibição (TCI, Tr. por uso de substâncias, traços de personalidade do

grupamento B)

– Aumento do risco bipolaridade-unipolaridade

McElroy SL, A, 2005

Transtornos Alimentares na DSM-V

• Processo de revisão será conservador

– Considera impacto da mudança e problema de tornar

informação obsoleta

– Mudança somente em área que ocasionem alteração no

cuidado à saúde

– Deverá seguir o que o “campo” sugere e não orientar os

pesquisadores –base empírica da mudança

Walsh T. International Journal of Eating Disorders, 2007

A obesidade deveria ser incluída com um Transtorno Mental?

Volkow ND, O’Brien CPO. Am J Psychiatry, 2007

• A obesidade e os transtornos alimentares são dois mundos separados

• Visão dualística de doença (médica vs. psiquiátrica)

• Visão moralística em relação àobesidade/descontrole alimentar

Interface Transtornos Alimentares e Obesidade

A obesidade

é um Transtorno Mental

A obesidade NÃO

é um Transtorno Mental

A obesidade é um Transtorno Comportamental

• Influência genética• Genes influenciam o comportamento

– MC4R e TCAP

• Fatores Ambientais/Comportamentais contribuem

MAS….

• A obesidade têm como expressão final mediado pelo comportamento (ingesta de energia > gasto de energia)

• Penetrância genética não é 100%

A obesidade é um Transtorno Comportamental

A Obesidade é um Transtorno Alimentar?

• Os indivíduos obesos comem mais que os indivíduos com peso normal?

• Os obesos evidenciam padrões anormais de alimentação?:

Os obesos comem mais que os não obesos?

• Auto-relato, recordatório 24-horas ���� NÃO• Água duplamente-marcada ���� SIM

���� Os indivíduos obesos tendem a sub-relatarem a ingesta (conscientemente vs. incapacidade de estimar acuradamente)

Black et al., 1993Lichtman et al., 1992

Padrões Alimentares Anormais em Obesos

• Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica(TCAP)

• Síndrome do Comer Noturno(SCN)• Outros (“beliscar”, “comer

excessivamente durante as refeições”)

Pacientes obesos com TCAP: Relação com Obesidade e Bulimia

SEM-CA Obesos c/ CA

OBESIDADE COMPULSÃOALIMENTAR (CA)

Bulimia

Componentes do Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica

• Comportamental: Compulsão Alimentar• Somático: Obesitdade• Psicológico: Alteração da Imagem

Corporal, psicopatologia (co-morbidade)

Qual é o problema primário? Qual é o “subproduto”?

TCAP como uma Entidade Diagnóstica Distinta: DSM-V

AN BN TCAP

Transtorno da Compulsão Alimenta como um Spectrum

BulimiaNervosa:

Purgativa

BulimiaNervosa:

Não_Purgativa

Transtornoda Compulsão

Alimentar

Aumento de Gravidade

TCAP como um subtipocomportamental de Obesidade

Obesidade

Compulsãoalimentar

Alimentaçãofreqüente

(“beliscar”)

Comer emexcesso

nas refeição

Comernoturno

Comer em excesso

Não-percebido

Compulsão Alimentar refletindopsicopatologia na Obesidade

Obesidade(Obesos potenciais) (Diátese depressiva)Compulsão

Alimentar

Psicopatologia

Compulsão Alimentar refletindo psicopatologia na Obesidade (II)

Sofrimento relacionado a peso/forma corporal

Impulsividade

Obesos c/TCAP

Obesos s/TCAP

Obesidade TCAP

TCAP Obesidade

Fator de riscoObesidade

TCAP

Fator de risco

Fator de risco

Obesidade TCAP

TCAP Obesidade

ObesidadeTCAP

falha na restrição alimentar

TCAP e Obesidade: alguns modelos causais

excesso calórico

Pontos a serem considerados na Nosologia atual dos Tanstornos Alimentares

• O TCAP existe?• Hipótese deStunkard/Allison: a compulsão alimentar é o fator principal?

• O TCAP deve ser um subtipo de BN?

• A obesidade deve ser um critério de TCAP?

• Subtipo relacionado com obesidade?

• Devem existir outros diagnósticos relacionado com obesidade além do TCAP?

• Sintonia fina: freqüência, duração, etc.

O TCAP existe?

• O TCAP preenche os critérios para comprometimento e sofrimento?– Deve-se incluir obesidade como um critério?

• Confiabilidade e validade?– Validade preditiva: estabilidade ao longo do tempo– Validade de conteúdo– Validade de contructo

• O TCAP é uma entidade distinta dos outros transtornos alimentares?

• Útil na decisão clínica cotidiana?• A compulsão alimentar é o fator central da

síndrome?

Avaliação da Centralidade da Compulsão Alimentar

Síndrome [compulsão alimentar+obesidade] vs. [psicopatologia+obesidade]:

•Estabilidade (X)

•Validade externa: Utilização do sistema de saúde, QOL, funcionamento ocupacional e interpessoal

•Utilidade clínica: tratamento e prognóstico (X)•Etiologia (e. ex. MC4R)

Proposta DSM-V

TAs em diferentes classificações

DSM-V

• Pica

• Transtorno de Ruminação

• Transtorno de Ingestão Alimentar Evitativo/Restritivo

• Anorexia Nervosa

• Bulimia Nervosa

• Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica

• Outro Transtorno Alimentar ou da Alimentação

• Transtorno Alimentar ou da Alimentação Inespecífico

Conclusões

• A atual classificação dos transtornos alimentares é extremamente limitada para lidar com a variabilidade do fenômeno

• Apesar de várias evidências sugerirem uma proposta dimensional para a classificação dos transtornos alimentar a DSM-V deveráincorporar poucas mudanças na sua proposta