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CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO E EXTENSÃO - FAVENI
APOSTILA AUDITORIA DE CUSTOS
ESPIRÍTO SANTO
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AUDITORIA: CONCEITO
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A auditoria é uma atividade relativamente nova no Brasil, onde em termos de
técnicas, as legislações especificas brasileiras vêm abordando superficialmente o
assunto, sem definir de forma clara e precisa os procedimentos que os profissionais
da área deveriam adotar por ocasião das auditorias das demonstrações financeiras e
auditorias realizadas nas empresas publicas. De forma bastante simples, pode se
definir auditoria como levantamento, estudo e avaliação sistemática das transações,
procedimentos, e demonstrações de uma entidade.
A auditoria compreende o exame de documentos, livros e registros, com o
propósito para obtenção de informações e confirmações, internas e externas,
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relacionadas com o controle do patrimônio, mensurando a exatidão desses registros
e das demonstrações contábeis.
O objetivo do exame das demonstrações financeiras é expressar uma opinião
sobre a propriedade da mesma, assegurando que elas representem adequadamente
a posição patrimonial e financeira. Onde deve ser efetuado de acordo com as normas
usuais de auditoria, inclusive quanto às provas nos registros contábeis e aos
procedimentos de auditoria julgados necessários.
Dessa forma pode ser descrito resumidamente como processo pelo qual o
auditor se certificar da veracidade das demonstrações financeiras preparadas pela
companhia auditada.
O objeto da auditoria é o conjunto de todos os elementos de controle do
patrimônio administrado, que compreende registros contábeis, papeis documentos,
fichas, arquivos e anotações que comprovem legitimidade dos atos da administração.
Pode a auditoria basear-se em informações obtidas fora da empresa, tais como
relativas à confirmação de contas de terceiros e de saldos bancários, por exemplo,
sendo elas fontes externas que geralmente oferecem melhores características de
credibilidade do que aquelas obtidas dentro da própria entidade auditada.
Ao examinar um conjunto de demonstrações contábeis, o primeiro problema
que o auditor enfrenta é o de determinar exatamente o que o conjunto de
demonstrações contábeis pode representar, o auditor deve ser contador bastante
competente, a fim de poder ler as demonstrações contábeis com suficiente
compreensão e habilidade.
A responsabilidade deste trabalho é de total independência, inclusive a
possibilidade de o auditor responder com seus bens pessoais, caso seja acionado por
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causar prejuízos a terceiros em razão da não correspondência dos números
certificados da sociedade auditada com a realidade, outro aspecto a ser ressaltado é
o código de ética que rege seus trabalhos, onde é prevista a confidencialidade sobre
informações obtidas durante seu trabalho.
AUDITORIA DE CUSTOS
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A origem do termo auditoria, conforme Franco e Marra (2009), vem do latino
auditor, que quer dizer aquele que ouve, ou seja, o ouvinte, segundo os autores a
auditoria teve seu surgimento na Inglaterra, pois este país possuía o predomínio dos
mares e era controladora do comércio mundial. Boynton, Johnson e Kell (2002)
comentam que a auditoria e tão antiga quanto à contabilidade. A auditoria surgiu a
partir da necessidade de confirmação dos registros contábeis em consequência do
aparecimento das grandes empresas, conforme Attie (2010, p. 7):
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O surgimento da auditoria está ancorado na necessidade de confirmação por
parte dos investidores e proprietários quanto á realidade econômico-financeira
espelhada no patrimônio das empresas investidas e, principalmente, em virtude do
aparecimento de grandes empresas multigeograficamente distribuídas e simultâneo
ao desenvolvimento econômico que propiciou participação acionária na formação do
capital de muitas empresas.
Fatos relevantes contribuíram para a evolução da auditoria no Brasil, partindo
das instalações de empresas internacionais de auditoria independente, e de
investimentos internacionais realizados. De acordo com Attie (2010, p. 8), para
desenvolvimento da auditoria as principias influências foram:
Filiais e subsidiárias de firmas estrangeiras;
Financiamento de empresas brasileiras através de entidades
internacionais;
Crescimento das empresas brasileiras e necessidades de
descentralização e de diversificação de suas atividades econômicas;
Evolução do mercado de capitais;
Criação das normas de auditoria promulgadas pelo Banco Central do
Brasil em 1972; e
Criação da Comissão de Valores Mobiliários e da Lei das Sociedades
por Ações em 1976.
Nesse contexto, a auditoria busca verificar a eficácia e eficiência do controle
patrimonial, realizando análises e testes que permitem expressar opinião sobre a
veracidade das demonstrações contábeis, identificando erros, fraudes, distorções que
tenham ocorrido, ou situações que sejam suscetíveis a risco. As opiniões são
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embasadas nos dados verificados, no entanto para exercer seu papel a Auditoria
Externa e Interna apresentam diferenças no foco e objetivos, mas se complementam.
A auditoria externa de acordo com Attie (2010, p. 5), é “uma especialização
contábil voltada a testar a eficiência e eficácia do controle patrimonial implantado com
o objetivo de expressar uma opinião sobre determinado dado.”
A auditoria gera vantagens e benefícios para a organização, segundo Oliveira
et al. (2008, p. 8), os benefícios são inegáveis, os gastos com auditorias devem ser
vistos como investimento de grande retorno para a organização, pois é de caráter
preventivo contra possíveis atos lesivos ao patrimônio e imagem da empresa, e
compreende-se que as empresas que são submetidas a auditoria externa contábil, é
de valia a atividade de auditoria interna, pois esta contempla o acompanhamento e
auxílio.
A auditoria interna, com esta denominação específica é uma atividade
relativamente nova. Elucida Crepaldi (2010), que a partir de 1941 é que a auditoria
interna começou a difundir-se, principalmente, entre empresas americanas. Neste
período, foi criado por 24 auditores internos em Nova York o The Institute of Internal
Auditors (THE IIA), que escolheram como lema progress through sharing, em tradução
livre, significa: progresso pelo intercâmbio5. No Brasil, este lema foi adotado em 1967
pelo Instituto dos Auditores Internos do Brasil.
Com o desenvolvimento do mercado, identificou-se a relevância dos
procedimentos e normas internas para verificação periódica e com maior extensão.
No entanto, como o administrador não poderia pessoalmente supervisionar, notou-se
que o auditor interno tinha essas funções mais amplas, que além da conferência de
documentos e valores, poderiam analisar as contas, e colaborar com um melhor
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desempenho em geral da empresa, atuando como se fosse o próprio administrador
(CREPALDI, 2010).
Boynton, Johnson e Kell (2002, p. 932) expõem que conforme o The Institute
of Internal Auditors (THE IIA) a: Auditoria interna é uma atividade independente, de
fornecimento de segurança objetiva e de consultoria que visa acrescentar valor a uma
organização e melhorar suas operações. Trazendo para a organização uma
abordagem sistemática e disciplinada par a avaliação e melhora da eficácia de seus
processos de gerenciamento de risco, controle e governança, ajuda-a a atingir seus
objetivos. Sendo assim, a função de auditoria tem um papel de relevância nas
empresas, pois suas atividades cercam-se de vários procedimentos que dão
confiabilidade às informações. À medida que ocorrem mudanças, são
consequentemente necessários novos controles. Com estes fatores surge a
necessidade de se ter um auditor interno capacitado para executar suas atividades
dentro da empresa.
Corrobora Crepaldi (2010, p. 29), ao exigido do auditor interno: As
responsabilidades da auditoria interna, na organização, devem ser claramente
determinadas pelas políticas da empresa. A autoridade correspondente deve propiciar
ao auditor interno livre acesso a todos os registros, propriedades e pessoal da
empresa que possam vir a ter importância para o assunto em exame. O auditor interno
deve sentir-se à vontade para revisar e avaliar diretrizes, planos procedimentos e
registros.
De acordo com Macedo (2009), o auditor interno em seu perfil deve possuir
uma visão sistêmica, seja ela do negócio ou do cenário o qual está inserida,
capacidade de síntese, ser objetivo, inspirar confiança, proativo, imparcial,
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persistente, liderança, e acima de tudo ser ético e íntegro. Sua presença remete a
imagem de que são os olhos da administração auditando controle e processos,
tornando-se uma ferramenta importante para o controle administrativo, pois propícia
uma auditoria contínua, e maior segurança ao funcionamento correto das transações
de uma empresa. Conceitua Crepaldi (2010, p. 29) que a auditoria interna “[...] presta
ajuda à administração, com vistas à possibilidade de eliminar inconvenientes ao
desempenho da gestão.”
http://www.farmaceuticas.com.br/wp-content/uploads/2015/01/auto-inspecao-auditoria-
farmaceuticas.jpg
A auditoria interna utiliza-se dos controles internos da empresa, revisa e
examina em maior profundidade e extensão, dando maior confiabilidade nas
informações. Retrata Almeida (2010), que não adianta a empresa implantar um
sistema de controle interno sem que haja a verificação periódica do cumprimento do
determinado, sendo atividade da auditoria interna verificar se os mesmos são
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seguidos, avaliar a necessidade de melhorias ou implantação de novos controles e
processos.
A estrutura física e de colaboradores é conforme porte da organização, já sua
estrutura organizacional se define de acordo com a característica de cada
organização, sendo ideal que o reporte seja diretamente ligado à alta gestão, como
ferramenta de apoio à governança coorporativa (ALMEIDA, 2010).
A abordagem da auditoria deve observar a relevância, conter exames, testes
de observância, procedimentos de amostragem. Para o processo sistemático existem
critérios, técnicas e metodologias próprias destas atividades essenciais para o
desenvolvimento dos trabalhos, conforme Boynton, Johnson e Kell (2002, p. 31) um
“processo sistemático dá uma conotação de uma série de passos ou procedimentos
lógicos, estruturados e organizados”, compreende-se dessa forma a sistemática de
trabalho que o auditor interno deve exercer, para obter subsídios que fundamentam
as suas conclusões.
Desta forma, constituem-se os papéis de trabalho de auditoria, que evidenciam
o trabalho efetuado pelo auditor, fatos e informações obtidos, bem como suas
conclusões sobre os exames. Franco e Marra (2009, p. 322) dispõem que:
A finalidade principal dos papéis de trabalho do auditor é a de servir como base
e sustentação da opinião do auditor. Eles constituem o testemunho do trabalho que o
auditor efetuou, a forma como foi realizado esse trabalho e registram e documentam
as conclusões a que o auditor chegou.
Os papéis de trabalho da auditoria registram e comprovam o planejamento da
auditoria e as amostras analisadas, através dele o auditor relata suas recomendações
e apresenta suas conclusões, tornando-se a evidência do trabalho desempenhado.
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É importante ressaltar, que em empresas que se faz necessária auditoria
externa é de valia o trabalho da auditoria interna, pois as atividades da interna podem
complementar, esclarecer os controles internos, ocorrências e situações duvidosas.
Caracterizam-se por serem os principais órgãos que tratam a respeito dos
auditores, de acordo com Almeida (2010), a Comissão de Valores Mobiliários (CVM),
Instituto dos Auditores Independentes do Brasil (IBRACON), Conselho Federal de
Contabilidade (CFC), Conselhos Regionais de Contabilidade (CRC), Instituto dos
Auditores Internos do Brasil (IIA Brasil).
Sendo assim, as normas e legislações estabelecidas para a Auditoria Interna,
estão amparadas pela resolução do CFC n.º 986/03 que trata da NBC TI 01 - Da
Auditoria Interna, e a resolução do CFC n.º 781/95 trata da NBC PI 01 - Normas
Profissionais do Auditor Interno. Além das resoluções do CFC, há as normas
expedidas pelo IIA Brasil que também definem e sugerem procedimentos específicos
de auditoria interna. Se os trabalhos executados pela auditoria interna estiverem de
acordo com as normas já citadas, a auditoria independente pode se valer dos
trabalhos já executados pela interna.
No que se trata dos controles internos, os responsáveis são os gestores de
cada setor, cabe ao auditor interno avaliar se os processos estão funcionando como
o estabelecido, propondo melhorias ou a implantação de controles. Neste contexto,
nota-se cada vez mais a preocupação em minimizar os riscos do negócio na
organização. De acordo com este preceito, Sá (2009, p. 127) conceitua que “a
preocupação do auditor com os controles liga-se, diretamente, às potencialidades de
riscos, ou seja, erros que podem ocorrer e que escapam a um tradicional exame de
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controles porque não se ligam a eles.” Define Dias (2010, p. 30) que “risco é a
probabilidade de perda ou incerteza associada ao cumprimento de um objetivo.”
Os riscos podem ser classificados de acordo com sua área de impacto, para
melhor compreensão fundamenta-se em três classes de riscos conforme descrito:
Risco operacional, que decorre da opção por uma determinada estrutura
de ativos, que, por sua vez, conduz a uma estrutura de custos
(proporção de custos fixos e variáveis);
Risco financeiro. Que decorre da opção por uma determinada estrutura
de passivos, que conduz a um nível de endividamento financeiro e à
necessidade de absorção dos custos fixos financeiros;
Risco da empresa, que é a combinação do risco operacional com o risco
financeiro. (PADOVEZE, 2011, p. 53).
Com um controle interno adequado e riscos detectados, os objetivos da
organização serão alcançados com melhor desempenho, portanto, se torna cada vez
mais importante o mapeamento dos riscos diante da velocidade das mudanças que
ocorrem no ambiente externo e que refletem diretamente no ambiente interno.
A implantação de um controle interno por si só não garante a inexistência de
erros ou fraudes, no entanto um bom controle interno mitiga e previne esses riscos
conforme menciona (FRANCO; MARRA, 2009). De acordo com Franco e Marra (2009,
p. 76), define-se como erro e fraude o disposto a seguir:
O termo fraude refere-se a ato intencional de omissão ou manipulação de
transações, adulteração de documentos, registros e demonstrações contábeis. A
fraude pode ser caracterizada por:
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a) manipulação, falsificação ou alteração de registros ou documentos, de modo
a modificar os registros de ativos, passivos e resultados;
b) apropriação indébita de ativos;
c) supressão ou omissão de transações nos registros contábeis;
d) registro de transações sem comprovação; e
e) aplicação de práticas contábeis indevidas.
O termo erro refere-se a ato não intencional na elaboração de registros e
demonstrações contábeis, que resulte em incorreções deles, consistente em:
a) erros aritméticos na escrituração contábil ou nas demonstrações contábeis;
b) aplicação incorreta das normas contábeis;
c) interpretação errada das variações patrimoniais.
Nota-se que as fraudes cometidas apresentam característica de
enfraquecimento dos valores profissionais e controles internos fracos, estes aspectos
denotam a relevância de atuação da auditoria interna, com o intuito de minimizar os
riscos, verificando a eficácia e eficiência dos controles.
Internamente todas as decisões tomadas pela organização estão associadas a
riscos, independente de seu tamanho, natureza ou estrutura, sendo determinado pela
organização o nível de risco aceito, que podem-se caracterizar em alto, médio ou
baixo, não existindo forma prática de reduzi-lo a zero como ensina (AVALOS, 2009).
A busca das organizações governamentais por profissionalização, eficiência e
efetividade vêm, cada vez mais, se configurando como uma prioridade. Através da
implantação de instrumentos de mensuração que permitam um monitoramento
sistemático de seu desempenho econômico e financeiro, estas entidades podem dar
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um grande salto de qualidade no que vem se denominando de “Nova Gestão Pública”
e Governança.
Com um sistema de custos, o processo de avaliação de desempenho da gestão
pública poderia ser melhorado através da monitoração de informações e indicadores,
dos vetores ligados a efetividade em relação ao alcance das metas planejadas,
qualidade dos serviços, processos e economicidade, que corresponde ao padrão de
custos no alcance destas metas.
Segundo Martins (2003), a escolha do Sistema depende do objetivo que com
ele se pretende atingir; o seu nível de detalhes também depende disso e do quanto
se gastará para sua obtenção. As informações são caras e sua utilidade não é igual
em todos os níveis de detalhes. Sua adoção como “pacote” é temerária.
http://insights.la/wp-content/uploads/2015/04/content.jpg
A dinâmica do processo decisório impõe ao gestor que sejam utilizados na
gestão do dia-a-dia mais dados presentes e futuros do que dados passados e a
combinar dados físicos com dados monetários. Esses aspectos tornam os sistemas
de gestão de custos muito úteis, porquanto não dependem, necessariamente, da
contabilidade “fechar” seu movimento para se saber qual foi o custo das operações
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do período. Essa peculiaridade gerencial propicia que um sistema de custos possa
perfeitamente trabalhar com dados estimados e pré-estabelecidos. Para tanto, faz-se
necessário a utilização de técnicas auxiliares e, sobretudo, lógica, racionalidade,
relevância e bom senso. (ROEHL-ANDERSON; BRAGG, 2009).
Para fundamentar as características que um sistema de gestão de custos
(SGC) deve possuir no setor público, foram sintetizados alguns de seus objetivos em
contraste com óticas de cultura organizacional pública (SLOMSKI, 2009):
Para a implantação bem sucedida de um sistema de gestão de custos no setor
público, é necessário observar alguns elementos importantes que podem servir de
guia (MACHADO, HOLANDA, 2010; PIGATTO et al.,2010):
Os sistemas de custeio devem estar integrados às realidades operacionais,
organizacionais e físicas da entidade;
• Os diversos sistemas de informação existentes servirão de alimentação de dados
primários para a gestão de custos;
• Deve-se iniciar o processo de gestão de custos com sistemas mais simples, mesmo
com limitações, pois o setor público não possui ainda o padrão de aprendizagem
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necessária para a utilização de sistemas de custeio mais complexos e de alto custo
de implantação.
• A implantação de sistemas de custos no setor público requer uma abordagem inter
e multidisciplinar, abrangendo questões relativas à teoria mais atual sobre
administração pública, ciência política, teoria de sistemas e organizações;
• As especificidades do setor público requerem a observância de fatores políticos,
institucionais e culturais.
Entre os inúmeros benefícios que a implantação e o uso contínuo de sistemas
de custos propiciariam para o setor público, poderiam ser destacados (SILVA, 1997;
ALONSO, 1998; MACHADO, 2005; HOLANDA, LATTMANN-WELTMAN,
GUIMARÃES, 2010):
a) O aperfeiçoamento da apreensão (captura) e delimitação dos valores que
contribuirão para o desenvolvimento dos diversos processos e atividades, resultando
nos custos dos vários serviços públicos disponibilizados;
b) O controle da economicidade das operações. O uso de um adequado planejamento
e acompanhamento das atividades, avaliando a eficácia das operações, propiciará
subsídio ao processo de tomada de decisões, com um efetivo controle de custos,
redução de desperdícios, entre outros;
c) A melhoria do processo de planejamento. Com o detalhamento dos custos por
centro de custos e a determinação dos custos totais de cada serviço disponibilizado,
o orçamento seria muito melhor utilizado;
d) O dimensionamento e redução da capacidade ociosa, através da identificação da
capacidade total e do grau de utilização desta pelo órgão ou unidade analisado;
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e) A consequente racionalização dos custos, otimizando a aplicação dos recursos
públicos;
f) A avaliação, simulação e análise de alternativas, visando otimizar os processos e
atividades de elaboração dos serviços públicos.
Na atualidade, para manterem-se no mercado competitivo, as instituições têm
que aprender a associar baixos custos com excelência de qualidade para os seus
clientes. Consequentemente, as instituições de cuidados de saúde têm sido
compelidas a se organizarem como empresa desenvolvendo visão de negócio para
sobreviverem a estas mudanças no mercado. Esta tendência mundial tem exigido dos
profissionais envolvidos habilidade na análise de custos para a prestação de serviços
de saúde (BICHANGA, 2000).
A auditoria tem surgido como uma ferramenta importante para mensuração da
qualidade (Auditoria de cuidados) e custos (Auditoria de custos) das instituições de
saúde (GOTO, 2001).
A auditoria pode ser desenvolvida em vários setores da saúde e por diferentes
profissionais; destacam-se entre eles, a auditoria médica e auditoria de enfermagem.
Ambas, dispõem de áreas específicas de atuação, sendo que a característica do
serviço em saúde definirá o papel do auditor, e lembrando que seus objetivos são
sempre os mesmos, ou seja, garantir a qualidade no atendimento ao cliente, evitar
desperdícios e auxiliar no controle dos custos (PAIM e CICONELLI 2010).
Segundo Rodrigues, Perroca, Jerico (2004), anotação de enfermagem é um
dos principais instrumentos de apoio para a análise das contas hospitalares na
Auditoria.
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As anotações de enfermagem devem: “registrar as condições do paciente” e
sua atividade; transmitir informações acerca do paciente; prover uma base de
integração e continuidade do plano total de cuidados; mostrar que as prescrições
médicas foram cumpridas com relação à medicação e ao tratamento. As anotações
efetuadas pela enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova de
qualidade da atuação da enfermagem e mediante o fato enunciado de que 50% das
informações inerentes ao cuidado do cliente são fornecidas pela enfermagem, é
indiscutível a necessidade de anotação (registros) adequados e frequentes no
prontuário do cliente (CIANCIARULLO, GUALDA, MELLEIRO, ANABUKI, 2008).
A anotação de enfermagem deve relatar o estado geral do paciente, bem como
os cuidados e as intercorrências que venham acontecer no período (CIANCIARULLO,
GUALDA, MELLEIRO, ANABUKI, 2008).
Para a ANVISA (2000) o fundamental é manter registrados todos os
atendimentos realizados aos pacientes no prontuário.
Segundo Motta (2003), boa parte das glosas é justificada por ausência de
anotações; principalmente ações de enfermagem. As ações de Enfermagem são
melhores delineadas quando sistematizadas. O processo de sistematização da
assistência da enfermagem facilita a mensuração das ações e ele é um instrumento
para a auditoria de contas hospitalar cenário atual identifica-se que dentro do processo
de auditoria de contas hospitalares a auditoria hospitalar deve ser preventiva, ou seja,
pela orientação numa linguagem única realizada pelo serviço de auditoria os
profissionais assistirão o paciente com qualidade, com economia e redução de custos.
As ausências de informações nas anotações efetuadas no prontuário são
frequentes; quando não se tem problemas de compreensão da letra, com isso o índice
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de glosas tem sido significativo, aumentando assim as glosas efetuadas, levando a
um valor considerável a instituição (RODRIGUES, PERROCA e JERICÓ, 2004).
Os registros do prontuário do cliente são também utilizados para fins de
faturamento/cobrança, para auditoria interna ou externa, para obtenção de dados
estatísticos sobre as atividades realizadas e para análise institucional (TANJI,
DAHMER, OLIVEIRA e SILVA, 2004).
É de interesse de todos os envolvidos nos processos de análises de
faturamento, tanto do Hospital como do plano de saúde, que sejam anotadas, com
qualidades e exatidão, as informações no prontuário, pois através dela que serão
avaliados os procedimentos realizados entre outros itens, como materiais e
medicamentos. Repercutindo assim a estabilidade financeira nas instituições
(FRANCISCO, 1993).
É indispensável neste processo o pleno conhecimento da equipe, a
padronização do processo de trabalho com protocolos, a capacitação contínua e
sistematizada, reflexão sobre o conteúdo das informações e dos impressos para
anotação (FRANCISCO, 1993).
Diante deste contexto e da incipiente produção científica existente referente à
temática glosa e seu impacto econômico sobre as instituições de saúde justifica-se a
presente investigação a qual objetiva caracterizar os recursos de glosas com relação
a: prevalência ou pequena ocorrência, tipos de materiais glosados, justificativas, local
de ocorrência e custos.
A auditoria hospitalar deve ser preventiva, ou seja, pela orientação numa
linguagem única realizada pelo serviço de auditoria os profissionais assistirão o
paciente com qualidade, com economia e redução de custos (MOTTA, 2003).
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A auditoria de contas hospitalares é um processo que vem sendo estabelecido
nas instituições de saúde como um todo, pois trata-se de um ferramenta controladora
de custos e os profissionais da enfermagem, tem entendido essa questão e trabalhado
para contribuir, de forma que o fluxo e documentos utilizados, sejam adequados,
sendo um deles a anotação de enfermagem (MOTTA, 2003).
Em retrospectiva histórica sobre auditoria encontra-se que os primeiros
registros hospitalares foram encontrados no Antigo Egito, isso comprova que os
prontuários existem há cerca de dois mil anos (RIOLINO e KLIUKAS, 2003).
Na Grécia Antiga encontraram-se traços de prontuários de hoje, mas foi
Hipócrates quem fez os primeiros registros sobre as doenças de seus pacientes no
ano de 460 antes de Cristo.
Efetivamente só em 1137, no Hospital São Bartolomeu de Londres
encontraram-se documentações de pacientes (MEZZOMO, 1977).
A auditoria de custos tem como finalidade conferir e controlar o faturamento
enviado para os planos de saúde, verificar exames e procedimentos realizados,
efetuar visitas de rotina a pacientes internados cruzando as informações recebidas
com as que constam no prontuário do paciente. Visa, também, investigar a
propriedade dos gastos e processos de pagamentos, analisarem as estatísticas,
indicadores hospitalares e específicos da organização, conferir os sistemas de
faturamento das contas médicas e, ainda, elaborar processos de glosas contratuais e
administrativas (KURCGANT, CUNHA, MASSAROLLO, EIAMPONE, SILVA e
CASTILHO, 1991).
Trazendo um pouco dos conceitos que permeiam a auditoria de custos,
entende-se por contabilidade o método de identificar, mensurar e comunicar
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informação econômica, a fim de permitir decisões e julgamentos adequados por parte
dos usuários da informação (IUDÍCIBUS, CITADO EM NAKAGAWA, 1995).
Custo é utilização normal de bens ou serviços no processo de produção de
outros bens ou serviços. Há que satisfazer a dois requisitos:
a) Ocorrência de utilização de um recurso econômico;
b) Objetivo de produzir bens ou serviços.
Para ser considerado custo a utilização do recurso tem que ser normal e
previsível dentro do processo produtivo. Se a utilização ocorrer de maneira anormal,
em decorrência de um incêndio, por exemplo, a literatura contábil o classifica como
perda, pois não é necessário à produção.
http://mrpauditoria.com.br/imagens/imagens/auditoria.jpg
Os custos ocorrem tanto em indústrias de manufatura como em empresas de
prestação de serviços. Na prestação de serviços a produção e o consumo ocorrem
simultaneamente, pois os serviços não são estocáveis (MARTINS, 2010).
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O conceito de custo operacional, que é adotado no demonstrativo de Apuração
de Resultado da empresa. Envolve os custos incorridos nas atividades produtivas da
empresa em seu processo de produção ou de serviços finais. No Demonstrativo de
Resultados, aos custos operacionais serão acrescentadas as despesas
administrativas, financeiras e tributárias que existirem no período.
Logo, entende-se que a auditoria de contas hospitalares analisa o pagamento
dos serviços realizados, sendo que dentre os seus processos está a análise de não
pagamentos que chamamos de produtos glosados.
Glosa significa cancelamento ou recusa parcial ou total, de orçamento, conta,
verba por serem considerados ilegais ou indevidos, ou seja, refere-se aos itens que o
auditor da operadora (plano de saúde) não considera cabível para pagamento (GOTO,
2001).
As glosas podem ser classificadas em administrativas e técnicas. As glosas
administrativas são decorrentes de falhas operacionais no momento da cobrança, falta
de interação entre o plano de saúde e o prestador de serviço (instituição hospitalar),
ou ainda, falha no momento da análise da conta do prestador. As glosas técnicas
estão vinculadas à apresentação dos valores de serviços e medicamentos utilizados
e não aos procedimentos médicos adotados (PELLEGRINI, 2004).
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ARTIGO PARA LEITURA:
A GRANDE IDEIA:
COMO RESOLVER A CRISE DE CUSTOS NA SAÚDE
Artigo de Robert S. Kaplan e Michael E. Porter
Nos Estados Unidos, o gasto com saúde hoje ultrapassa 17% do PIB. E não
para de subir. Outros países gastam menos do PIB com saúde, mas também ali a
tendência é de alta. Não é difícil achar explicações. O envelhecimento da população
e o surgimento de novos tratamentos respondem por parte do aumento. Incentivos
perversos também contribuem: terceiros pagadores (companhias de seguros e
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governos) pagam por procedimentos realizados e não por resultados obtidos; já o
doente assume pouca responsabilidade pelo custo dos serviços de saúde que requer.
Poucos, no entanto, reconhecem uma fonte mais fundamental da escalada dos
custos: o sistema pelo qual esses custos são medidos. Para ir direto ao ponto, há
quase total ignorância sobre o custo da prestação da assistência ao doente — que
dirá da relação entre esses custos e os resultados obtidos. Em vez de fechar o foco
no custo de tratar um paciente com uma determinada patologia ao longo do ciclo
inteiro de assistência, prestadores agregam e analisam custos no âmbito de
especialidades ou de departamentos de serviços.
Para piorar, sequer há um consenso entre participantes do sistema de saúde
sobre o significado de custos. Quando políticos e autoridades públicas falam de
reduzir custos, em geral estão se referindo à quantia que o Estado ou seguradoras
pagam a prestadores da assistência — não ao custo, para o prestador, de oferecer os
serviços de assistência à saúde. Reduzir a quantia desembolsada pelo pagador
diminui, sim, a conta paga por seguradoras e a receita de prestadores, mas não
derruba em nada o custo real da prestação da assistência. Prestadores pactuam com
essa confusão. É comum alocarem seus custos a procedimentos, departamentos e
serviços com base não nos verdadeiros recursos utilizados para prestar a assistência,
mas no valor da remuneração recebida. Só que esse valor em si é fundado em
suposições arbitrárias e imprecisas sobre a intensidade da assistência.
Um sistema ruim de custeio tem consequências desastrosas. É famosa a
máxima da gestão segundo a qual o que não é medido não pode ser administrado ou
aprimorado. Por entenderem mal os próprios custos, prestadores são incapazes de
vincular custos a melhoras em processos ou resultados, o que impede que promovam
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reduções sistêmicas e sustentáveis de custos. Em vez disso, prestadores (e
pagadores) recorrem a medidas simples como cortes gerais em serviços caros,
remuneração de trabalhadores e quadro de pessoal. Só que impor limites de gastos
arbitrários a componentes isolados da assistência, ou a categorias específicas de
despesa, produz apenas economias marginais — que muitas vezes levam a custos
totais maiores para o sistema e a resultados piores. Um exemplo: se um pagador
impõe ao doente um desembolso maior para limitar o uso de medicamentos caros, o
custo pode disparar em outra parte do sistema, já que o usuário pode ver seu estado
geral de saúde piorar e exigir mais serviços.
http://www.monroycopa.com/wp-content/uploads/2012/12/auditoria-cubierta-
300x193.jpg
O cálculo inadequado de custos também é causa de enormes subsídios
cruzados entre serviços. Prestadores são generosamente remunerados por certos
serviços e levam prejuízo em outros. Essa subvenção cruzada provoca grandes
distorções na oferta e na eficiência do atendimento. A incapacidade de medir
devidamente o custo e de comparar custos com resultados está na raiz do problema
de incentivos na saúde e retardou seriamente a adoção de abordagens mais eficazes
de remuneração.
25
Por último, a mensuração incorreta de custos e resultados significa, ainda, que
o prestador eficaz e eficiente não é premiado por isso. Já o ineficiente tem pouco
incentivo para melhorar. Aliás, uma instituição pode ser penalizada quando avanços
que promove em tratamentos e processos reduzem a necessidade de serviços
altamente remunerados. Sem uma mensuração adequada, a saudável dinâmica da
competição — na qual provedores de maior valor crescem e prosperam — entra em
coma. Em vez disso, temos uma competição de soma zero, na qual prestadores de
assistência à saúde destroem valor ao se concentrar em serviços altamente
remunerados, transferindo custos para outros atores ou buscando a redução isolada
e ineficaz de custos item por item. Iniciativas presentes de reforma da saúde vão
agravar a situação ao aumentar o acesso a um sistema ineficiente sem abordar o
problema fundamental do valor: garantir resultados melhores a um custo total menor.
Por sorte, podemos mudar esse estado de coisas. E a solução não requer
grandes saltos na ciência médica ou na regulamentação imposta pelo poder público.
Requer, simplesmente, uma nova forma de calcular corretamente os custos e de
compará-los com resultados. Nossa abordagem converte o doente e seu problema de
saúde — e não departamentos de hospitais, procedimentos ou serviços — na unidade
básica de análise para medir custos e resultados. A experiência de várias instituições
importantes que hoje instituem essa nova abordagem — o Head and Neck Center do
MD Anderson Cancer Center em Houston, nos EUA, o Cleft Lip and Palate Program
do Children’s Hospital em Boston e unidades de cirurgia de prótese de joelho na Schön
Klinik, na Alemanha, e no Brigham & Women’s Hospital, nos EUA — confirma nossa
tese de que práticas precisas de cálculo de custo e valor na prestação de serviços
médicos podem ter um impacto transformador.
26
O que é valor na saúde?
A meta certa para qualquer sistema de prestação de assistência à saúde é
melhorar o valor, ou a relação custo-benefício, para o usuário. Na saúde, o valor é
função do resultado produzido para o usuário por unidade monetária gasta. Não é o
número de serviços distintos oferecidos ou o volume de serviços prestados que
importa, mas o valor. Mais assistência e assistência mais cara não significam,
necessariamente, assistência melhor.
Para administrar corretamente o valor, é no nível do usuário que se devem
medir resultados e custos. Resultados e custos aferidos devem englobar todo o ciclo
de assistência ao problema de saúde específico do doente, o que muitas vezes
envolve uma equipe com várias especialidades efetuando várias intervenções — do
diagnóstico ao tratamento à gestão posterior do problema. Esse quadro patológico é
uma série interligada de circunstâncias do doente mais bem abordadas de forma
coordenada e cuja definição, em sentido amplo, deveria incluir complicações e
comorbidades comuns. O custo de tratar um portador de diabetes, por exemplo, deve
incluir não só a despesa associada à assistência endocrinológica, mas também o
custo de administrar e tratar problemas correlatos como doenças vasculares, doenças
da retina e doenças renais. No caso de cuidados primários e preventivos, a unidade
de medida do valor é uma população determinada de pacientes — ou seja, um grupo
com necessidades similares de cuidados primários, como crianças saudáveis ou
indivíduos frágeis e idosos com vários problemas crônicos.
Peguemos o primeiro componente da equação de valor da saúde: o resultado
da assistência. Para qualquer patologia ou população de pacientes, o resultado
deveria ser medido ao longo de várias dimensões, incluindo sobrevivência,
27
preservação da autonomia, duração do tratamento, desconforto e complicações e
sustentabilidade da recuperação. Uma melhor mensuração dos resultados irá, por si
só, levar a avanços consideráveis no valor da assistência proporcionada, à medida
que incentivos de prestadores migrarem da prestação de serviços altamente
remunerados para a melhoria do estado de saúde do usuário. Abordagens à medição
de resultados na assistência à saúde foram descritas anteriormente, incluindo no
artigo de Michael Porter “What Is Value in Health Care?”, publicado em 2010 no New
England Journal of Medicine.
Embora a aferição de resultados clínicos venha atraindo crescente interesse,
medir os custos necessários para propiciar esses resultados, o segundo componente
da equação de valor, recebe bem menos atenção. No marco do valor, o custo
relevante é o custo total de todos os recursos — pessoal clínico e administrativo,
medicamentos e outros suprimentos, dispositivos, espaço e equipamentos —
utilizados durante o ciclo completo de assistência a alguém com um problema de
saúde específico, incluindo o tratamento de complicações correlatas e comorbidades
comuns. Aumentamos o valor da assistência prestada ao paciente ao melhorar os
resultados a custo similar ou ao reduzir o custo total da assistência ao doente sem
derrubar a qualidade dos resultados.
Um forte motor do valor na saúde é que resultados melhores costumam andar
de mãos dadas com custos menores no ciclo completo de assistência. Gastar mais
com detecção precoce e um diagnóstico melhor de doenças, por exemplo, reduz o
sofrimento do doente e, não raro, leva a intervenções menos complexas e menos
caras mais tarde. Reduzir a espera por diagnóstico e tratamento limita a deterioração
da saúde e também derruba custos ao reduzir os recursos necessários para a
28
assistência. Com efeito, o potencial de melhorar resultados com a redução de custos
é maior na saúde do que em qualquer outra arena por nós examinada. O segredo para
liberar tal potencial é combinar um sistema de medição precisa de custos com a
medição sistemática de resultados. Munidos dessas possantes ferramentas,
prestadores de assistência à saúde podem empregar a equipe médica, equipamentos,
instalações e recursos administrativos com muito mais eficiência, otimizar a trajetória
do doente pelo sistema e escolher abordagens de tratamento que melhorem
resultados — eliminando serviços que não o façam.
Desafios do cálculo de custos na saúde
Medir custos com precisão na saúde é difícil. Primeiro, devido à complexidade
da prestação da assistência propriamente dita. O tratamento de um doente envolve
uma série de recursos distintos — pessoal, equipamentos, espaço, suprimentos —,
cada qual com capacidades e custos distintos. Esses recursos são usados em
processos que começam com o primeiro contato do paciente com a organização e
prosseguem por uma série de consultas clínicas, tratamentos e processos
administrativos, até que a assistência ao paciente seja concluída. A trajetória
percorrida pelo doente no sistema depende de seu problema de saúde.
29
http://agexauditores.com.br/uploads/2e6a6bf937b3c1d78ac0651adf867f5c.jpg
A rota já complexa da assistência é complicada ainda mais pela forma
altamente fragmentada pela qual a assistência hoje é prestada. O tratamento do
problema de saúde de um paciente hoje envolve um sem-fim de unidades
organizacionais distintas e, em grande medida, independentes. Além disso, a
assistência é idiossincrática; gente com um mesmo quadro muitas vezes percorre
trajetórias distintas pelo sistema. A falta de padronização resulta, em certa medida, da
natureza artesanal da prática médica — médicos de uma mesma unidade
organizacional realizando o mesmo processo clínico (colocação de uma prótese de
joelho, digamos) não raro usam procedimentos, medicamentos, aparelhos, testes e
equipamentos distintos. Em termos operacionais, daria para descrever a assistência
à saúde hoje como uma oficina de produção altamente customizada.
Sistemas atuais de custeio, que medem o custo de departamentos, serviços ou
atividades de apoio isoladamente, costumam incentivar a transferência de custos de
um tipo de serviço ou provedor para outro, ou para o pagador ou o usuário. A
30
microgestão de custos no âmbito de cada unidade organizacional de pouco serve para
derrubar o custo total ou aumentar o valor — e pode, na verdade, destruir valor ao
reduzir a eficácia da assistência e elevar custos administrativos (para detalhes sobre
o problema com sistemas atuais de custeio, veja os três quadros “Mito”).
Qualquer sistema correto de custeio deve, antes de tudo, computar o custo total
de todos os recursos utilizados por um paciente em sua trajetória pelo sistema. Isso
significa monitorar a sequência e duração de processos clínicos e administrativos
utilizados por um paciente — algo que a maioria dos sistemas de informação
hospitalar de hoje são incapazes de fazer. Essa deficiência pode ser eliminada;
avanços na tecnologia em breve aumentarão muito a capacidade de provedores de
monitorar o tipo e a quantidade de recursos utilizados por um paciente. Até lá, é
possível determinar as principais rotas seguidas pelo usuário com uma patologia
específica, algo feito em nossos projetos-piloto.
Com boas estimativas do caminho típico percorrido por um paciente com um
certo quadro clínico, provedores podem usar o sistema de custeio baseado em
atividade e tempo (TDABC, ou “time-driven activity-based costing”) para atribuir custos
com precisão e relativa facilidade a cada etapa do processo ao longo desse caminho.
Essa versão aprimorada do custeio baseado em atividades exige de prestadores a
estimativa de apenas dois parâmetros a cada etapa do processo: o custo de cada
recurso usado no processo e a quantidade de tempo que o paciente passa com cada
recurso (veja “ABC: uma abordagem regida pelo tempo”, de Robert S. Kaplan e Steven
R. Anderson, HBR Novembro 2004).
Na implementação inicial, um sistema de custeio desses pode parecer
complexo. Mas a complexidade não decorre da metodologia; é fruto, antes, do
31
idiossincrático sistema de assistência atual, com processos mal documentados para
o tratamento de pacientes com um quadro específico e a incapacidade de sobrepor
categorias de ativos e gastos a processos do paciente. À medida que prestadores de
assistência à saúde forem se reorganizando em unidades focadas em problemas de
saúde, padronizando protocolos e processos de tratamento e melhorando seus
sistemas de informação, o uso do sistema TDABC passará a ser muito mais simples.
Para ver como o TDABC se aplica no contexto da saúde, vejamos primeiro um
exemplo simplificado.
Cálculo do custo do paciente: um exemplo simples
Vejamos o caso de Jones, que vai a uma clínica consultar um médico. Para
estimar o custo total do atendimento ao paciente, é preciso primeiro identificar os
processos a que se submete e os recursos utilizados em cada processo. Digamos que
Jones use um processo administrativo para entrada na clínica, cadastro e preparo da
papelada para o pagamento por um terceiro; e um processo clínico para o tratamento.
Apenas três recursos clínicos são necessários: um administrador (Allen), uma
enfermeira (White) e um médico (Green).
Partimos estimando o primeiro dos dois parâmetros: a quantidade de tempo
(capacidade) que o paciente consome de cada recurso em cada processo. A partir de
informações fornecidas pelos três funcionários, descobrimos que Jones passou 18
minutos (0,3 hora) com o administrador Allen, 24 minutos (0,4 hora) com a enfermeira
White para um exame preliminar e 9 minutos (0,15 hora) com o médico Green para
um exame direto e consulta.
32
http://qualieng.com/files/foto_pagina/0907171928402.jpg
Agora calculamos, para cada recurso, o custo unitário da capacidade — quanto
custa, por hora ou minuto, disponibilizar um recurso para atividades ligadas ao
paciente. Usamos a seguinte equação: O numerador agrega todos os custos
associados ao fornecimento de um recurso de atenção à saúde, como Allen, White ou
Green. Começa com a remuneração integral de cada pessoa, incluindo salários,
impostos sobre folha e benefícios como seguro-saúde e pensão. A isso somamos o
custo de todo recurso correlato que permita a Allen, White e Green estarem
disponíveis para o atendimento ao paciente. Em geral, isso inclui a parcela de custos
associados a supervisão do pessoal, espaço (salas que cada funcionário usa) e
equipamentos, tecnologia da informação e telecomunicações que cada um utiliza no
desempenho normal de suas funções. Com isso, o custo de muitos dos recursos
compartilhados ou de apoio da organização pode ser atribuído aos recursos em
interação direta com o paciente.
33
O custo de supervisão, por exemplo, pode ser calculado a partir do total de
pessoas que um gerente supervisiona. Custos de espaço são uma função da área
ocupada e de custos de aluguel; custos de TI são baseados no uso de computadores
e de equipamentos e serviços de comunicação por um indivíduo. Digamos que o custo
total da enfermeira White seja o seguinte:
Remuneração anual
(Incluindo benefícios) US$ 65.000
Custo de supervisão
(10% do custo total do
supervisor da enfermeira) US$ 9.000
Espaço ocupado (9 m2 de espaço
a taxa de US$ 1.200/m2/ano) US$ 10.800
Tecnologia e apoio US$ 2.560
Custo anual total da
enfermeira White US$ 87.360
-----------------------------------------------------------------
Custo mensal total da
enfermeira White US$ 7.280
A seguir, calculamos a disponibilidade da enfermeira White para a assistência
ao paciente — o denominador da equação do custo unitário da capacidade. Esse
cálculo parte com 365 dias por ano; disso se subtrai todo o tempo que o funcionário
não está disponível para o trabalho. No caso da enfermeira White, a operação é a
seguinte:
34
Comece com 365 dias por ano
menos fins de semana 104
menos dias de férias 20
menos feriados 12
menos faltas por doença 5
224 dias disponíveis por ano
-----------------------------------------
18,7 dias por mês
Comece com 7,5 horas disponíveis por dia
menos intervalos programados (horas) 0,5
menos reuniões, orientação, educação 1,0
------------------------------------------------------------
Horas clínicas disponíveis 6 horas por dia
A enfermeira White está, portanto, disponível para o trabalho com pacientes
112 horas por mês (6 horas por dia por 18,7 dias). A divisão do custo mensal do
recurso (US$ 7.280) pela capacidade mensal (112 horas) resulta no custo unitário da
capacidade da enfermeira White: US$ 65 por hora.
Digamos que cálculos similares resultem em custo unitário de capacidade de
US$ 45 por hora para o administrador Allen e de US$ 300 por hora para o médico
Green.
35
Para calcularmos o custo total da visita de Jones ao local bastou multiplicar o
custo unitário da capacidade de cada recurso pelo tempo (em horas) que Jones
passou usando o recurso e, em seguida, somar os componentes:
Como demonstra esse exemplo, calcular corretamente o custo da prestação de
assistência à saúde é bastante simples no sistema TDABC. Embora seja
professamente simplificado, o exemplo inclui quase todo conceito fundamental que
qualquer prestador na área da saúde precisa aplicar para estimar o custo de tratar um
paciente durante o ciclo completo da assistência. Ao registrar todos os custos no ciclo
completo de tratamento do problema de saúde de um usuário do sistema, permitimos
que prestadores da assistência e pagadores abordem praticamente qualquer questão
de custeio. Um prestador pode agregar e analisar o custo da assistência a pacientes
por idade, sexo e comorbidades, ou por instalação de tratamento, médico,
empregador e pagador. Pode calcular o custo total e médio para qualquer categoria
ou subcategoria de pacientes e, ainda assim, registrar dados detalhados sobre cada
paciente necessários para entender fontes de variação do custo em cada categoria.
Processo de mensuração do custo
Deixando um pouco o exemplo simplificado, vejamos agora sete passos sendo
usados por nossos projetos-piloto para calcular o custo total do tratamento de sua
população de pacientes.
1. Definir a patologia. Começamos por definir o problema de saúde (ou
população de pacientes) cujo custo será calculado, incluindo complicações cor-
relatas e comorbidades que afetam processos e recursos utilizados durante a
assistência ao paciente. Para cada patologia, determinamos o início e o fim do ciclo
36
de assistência ao paciente. No caso de problemas crônicos, usamos o ciclo de
assistência por um período de tempo, como um ano.
2. Definir a cadeia de valor da prestação da assistência. O passo seguinte
é determinar a cadeia de valor da prestação da assistência (CVPA), que traça as
principais atividades envolvidas na atenção a um paciente com um certo problema de
saúde, juntamente com o local em que se dão. A CVPA põe a atenção do prestador
no ciclo completo de assistência — e não em processos isolados, unidade típica de
análise da maioria das iniciativas de aprimoramento de processos e corte de gorduras
na saúde (o quadro “Cadeia de valor da prestação da assistência” mostra a CVPA
elaborada pelo projeto-piloto no americano Brigham & Women’s Hospital para
pacientes com severa osteoartrite de joelho). Essa visão geral do ciclo de atenção ao
paciente ajuda a identificar quesitos relevantes nos quais aferir resultados e também
é o ponto de partida para o mapeamento dos processos que compõem cada atividade.
3. Criar mapas de processo de cada atividade na prestação da assistência
ao paciente. Fomos preparar, em seguida, mapas de processos detalhados para
cada atividade na cadeia de valor da prestação da assistência. Um mapa do processo
retrata a trajetória que o doente pode seguir ao avançar no ciclo de atendimento. Inclui
todo recurso supridor de capacidade (pessoal, instalações e equipamentos) envolvido
em cada processo nessa trajetória, tanto os usados diretamente pelo paciente como
os exigidos para tornar disponíveis os recursos primários (o quadro “Mapa de
processo de um novo paciente” mostra o mapa de um trecho do ciclo de assistência
ao paciente no MD Anderson Head and Neck Center). Além de identificar recursos
supridores de capacidade usados em cada processo, identificamos suprimentos
37
consumíveis (como medicamentos, seringas, cateteres e curativos) usados
diretamente no processo — e que não precisam aparecer em mapas de processos.
Em instalações de nossos projetos-piloto, foram usadas várias abordagens
para a criação de mapas de processos. A equipe de certos projetos ouviu médicos
separadamente para saber como era o fluxo do paciente; já outras fizeram reuniões
em que gente de várias disciplinas e níveis de gestão discutiu o processo em conjunto.
Mesmo nessa fase tão inicial do projeto, uma sessão às vezes rendia oportunidades
imediatas de melhoria de processos e custos.
4. Obter estimativas de tempo para cada processo. Também estimamos
quanto tempo cada prestador ou outro recurso dedica ao paciente em cada etapa do
processo. Se um processo utiliza vários recursos, estimamos o tempo exigido por cada
um.
Para processos baratos e de curta duração que pouco variam de paciente para
paciente, recomendamos o uso de tempos médios (em vez de investir recursos para
saber quanto realmente duram). No caso de processos demorados e menos
previsíveis é preciso calcular a verdadeira duração, sobretudo se reúnem vários
médicos e enfermeiros em atividades complexas de assistência, como grandes
cirurgias ou o exame de pacientes com casos clínicos complexos.
O TDABC também ajuda o gestor a entender o efeito, no custo, de variações
no processo. Se o paciente exigir uma laringoscopia como parte do atendimento
ambulatorial, por exemplo, o processo terá uma etapa a mais. A estimativa de tempo
e recursos correlatos necessários podem ser facilmente acrescentados ao cálculo do
tempo total para tal paciente (veja, de novo, o quadro do mapa de processos).
38
Para estimar tempos-padrão e equações de tempo, nossos projetos-piloto
acharam útil reunir todos os envolvidos em um conjunto de processos para uma
conversa focada. No futuro, esperamos que prestadores usem dispositivos eletrônicos
portáteis, código de barras e RFID para registrar o tempo realmente gasto, sobretudo
se o TDABC virar a norma para a aferição do custo de assistência ao paciente.
5. Estimar o custo de fornecer recursos de assistência ao paciente. Nessa
etapa, é feita uma estimativa dos custos diretos de cada recurso envolvido na atenção
ao doente. Custos diretos incluem remuneração de funcionários, depreciação ou
leasing de equipamentos, suprimentos ou outras despesas operacionais. Esses
dados, colhidos em livros contábeis, no sistema de orçamentação e em outros
sistemas de TI, passam a ser o numerador para o cálculo do custo unitário da
capacidade de cada recurso.
Também é preciso computar o tempo que muitos médicos, especialmente em
centros médicos acadêmicos, dedicam ao ensino e à pesquisa — fora suas
responsabilidades clínicas. Sugerimos estimar a parcela de tempo que um médico
passa em atividades clínicas e, em seguida, multiplicar sua remuneração por essa
porcentagem para chegar ao montante da remuneração advinda da atividade clínica
do médico. O restante da remuneração deve ser atribuído a atividades de ensino e
pesquisa.
O passo seguinte é identificar recursos de apoio necessários para a
disponibilização dos recursos primários envolvidos na assistência ao doente. No caso
de recursos humanos, como mostrado no exemplo do paciente Jones, isso inclui
pessoal de supervisão, espaço e mobiliário (áreas administrativas e de tratamento do
paciente) e departamentos de apoio a funcionários em contato direto com o paciente.
39
No cálculo do custo de suprimentos, incluímos o custo de recursos utilizados para
adquiri-los e disponibilizá-los para uso com o paciente durante o processo de
tratamento (compra, recebimento, armazenagem, esterilização e entrega, por
exemplo).
Por último, é preciso alocar custos de departamentos e atividades de apoio ao
trabalho de contato com o paciente. Mapeamos esses processos, como fizemos no
passo 3 e, em seguida, calculamos e atribuímos custos a recursos voltados ao
paciente com base na demanda dos serviços desses departamentos.
Essa abordagem à alocação de custos de apoio é uma grande mudança em
relação à prática atual. A título de ilustração, comparemos a alocação de recursos
exigidos num departamento centralizado para esterilizar dois jogos de instrumental
cirúrgico distintos — um para artroplastia total de joelho e outro para revascularização
do miocárdio. Sistemas atuais de custeio tendem a atribuir custos de esterilização
mais elevados à cirurgia de ponte de safena do que à de prótese de joelho, pois os
gastos (ou custos diretos) são maiores com a ponte de safena do que com a cirurgia
do joelho. Já pelo TDABC, descobrimos que é preciso mais tempo e dinheiro para
esterilizar o instrumental em geral mais complexo da artroplastia de joelho; logo,
custos relativamente maiores de esterilização deveriam ser alocados à cirurgia do
joelho.
No cômputo do custo de atividades de apoio, uma boa diretriz é a “regra de 1”.
Departamentos de apoio que tenham apenas um funcionário podem ser tratados como
custo fixo; ou não são alocados, ou são alocados com um método simplista, como é
feito atualmente. Já departamentos com mais de um funcionário ou mais de uma
unidade de qualquer recurso representam custos variáveis. A carga de trabalho
40
desses departamentos aumentou devido à maior demanda de serviços e insumos que
fornecem. Seu custo pode e deve ser alocado com base em processos do paciente
que gerem demanda por seus serviços.
http://asfeto.com.br/up/2014/04/auditor-eletronico-copia.jpg
Equipes de projeto encarregadas de estimar o custo do fornecimento de
recursos — o numerador do custo unitário da capacidade — devem ter know-how em
finanças, recursos humanos e sistemas de informação. Podem fazer esse trabalho
paralelamente ao mapeamento de processos e à estimativa de tempo (passos 3 e 4)
efetuados por médicos e membros da equipe com experiência em gestão da qualidade
e melhoria de processos.
6. Estimar a capacidade de cada recurso e calcular custo unitário da
capacidade. Para determinar a capacidade prática para funcionários — o
denominador na equação do custo unitário da capacidade — é preciso três estimativas
de tempo, obtidas em registros do RH e outras fontes:
a. Total de dias que cada funcionário trabalha efetivamente a cada ano.
b. Total de horas por dia que funcionário está disponível para o trabalho.
41
c. Total médio de horas por dia de trabalho dedicado a atividades sem ligação
com paciente, como intervalos, treinamento, cursos e reuniões administrativas.
No caso do médico que divide o tempo entre atividades clínicas, de pesquisa e
de ensino, subtraímos o tempo gasto em atividades de pesquisa e ensino para chegar
ao número de horas por mês em que está disponível para o trabalho clínico.
Se o recurso é um equipamento, medimos a capacidade estimando o número
de dias por mês e o número de horas por dia que cada equipamento pode ser usado.
Isso representa o limite máximo da capacidade do equipamento. O uso efetivo de
muitos equipamentos na saúde às vezes é menor, pois a capacidade do equipamento
é suprida em grandes blocos. Suponhamos, por exemplo, que um aparelho possa
fazer 10 mil exames de sangue por mês e que um hospital decida comprar o
equipamento mesmo sabendo que só precisa processar 6 mil exames por mês. Nesse
caso, é feito um ajuste: o sistema de custeio deve usar o tempo exigido para realizar
6 mil testes como a capacidade do recurso. Caso contrário, os exames efetivamente
processados no equipamento vão, quando muito, cobrir apenas 60% de seu custo. Se
acabar usando o equipamento para um número maior de exames, o hospital pode
efetuar os ajustes devidos no custo da capacidade.
Esse tratamento da capacidade segue a regra de 1 e deve ser aplicado quando
a organização tem apenas uma unidade do equipamento. Suponhamos, agora, que a
instituição tenha 12 instalações que empregam, cada uma, equipamentos capazes de
realizar 10 mil exames de sangue por mês — mas que cada instalação faça apenas 6
mil exames por mês. Nesse caso, a capacidade de cada unidade do recurso deve ser
definida no máximo (10 mil exames por mês) e não no total esperado. Queremos que
o sistema indique o custo da capacidade ociosa quando um prestador decide fornecer
42
capacidade em vários locais ou instalações em vez de consolidar o uso de
equipamentos caros.
Além da aquisição da capacidade em blocos, é preciso considerar fatores como
demanda de pico, aumento da capacidade em emergências e capacidade adquirida
para crescimento futuro. Isso vale para equipamento e pessoal (esses fatores podem
ser incorporados, mas o método foge ao escopo do presente artigo).
Na prática, descobrimos que a subutilização da capacidade de equipamentos
caros não costuma ser uma decisão consciente, mas fruto da incapacidade do sistema
de custeio de dar uma visão da utilização de recursos. O problema é corrigido pela
abordagem TDABC. Mais à frente, descrevemos oportunidades para melhorar a
utilização da capacidade de recursos.
Para calcular o custo unitário da capacidade de recursos, simplesmente
dividimos o custo total do recurso (passo 5) pela capacidade prática (passo 6) para
chegar a uma cifra em dólares ou euros por unidade de tempo, em geral uma hora ou
um minuto.
7. Calcular o custo total da assistência ao paciente. Os passos 3 a 6
estabelecem a estrutura e os componentes de dados do sistema TDABC. No último
passo, a equipe do projeto calcula o custo total de tratar um paciente com a simples
multiplicação dos custos unitários de capacidade (incluindo custos de apoio
correlatos) de cada recurso utilizado em cada processo do paciente pela quantidade
de tempo que o paciente passa com o recurso (passo 4). Para chegar ao custo total
da assistência ao paciente, é preciso somar todos os custos em todos os processos
utilizados ao longo de todo o ciclo da atenção.
Oportunidades para aumentar valor
43
Nossa nova abordagem busca envolver médicos, equipes clínicas, pessoal
administrativo e profissionais do departamento financeiro na criação de mapas de
processos e na estimativa do custo de recursos envolvidos no tratamento do doente
por todo o ciclo da assistência. Isso acaba com a divisão histórica entre
administradores e equipes clínicas — divisão que não raro leva a conflitos e impasses
na hora do corte de custos. O TDABC ergue uma plataforma comum de informações
para deflagrar a inovação com base numa noção comum de processos efetivos de
assistência. Até em nosso piloto na alemã Schön Klinik, que já tinha um excelente
sistema de controle de custos por departamento, o uso do TDABC revelou novas
formas de aprimorar processos e reestruturar a prestação da assistência. Aproveitar
essas oportunidades de criação de valor — até então ocultas por sistemas de custeio
inadequados e compartimentalizados — é o caminho para a solução do problema de
custos da saúde. Vejamos algumas das oportunidades mais promissoras reveladas
por um custeio correto.
Eliminar variações desnecessárias em processos e processos que não
agreguem valor.
Em nossos pilotos, registramos considerável variação em processos,
instrumental, equipamentos e material utilizados por médicos para executar um
mesmo serviço numa mesma unidade de uma mesma instalação. Na artroplastia de
joelho, por exemplo, cirurgiões utilizam próteses, instrumental, máscaras cirúrgicas e
suprimentos distintos, gerando com isso considerável variação de custos no
tratamento de pacientes com um mesmo quadro clínico no mesmo local. Agora, a
unidade cirúrgica está medindo custos e resultados produzidos por cada cirurgião.
Com isso, líderes da prática clínica conseguem ter discussões mais construtivas e
44
embasadas sobre a melhor forma de padronizar a assistência e processos de
tratamento para reduzir custos da variabilidade e restringir o uso de abordagens e
materiais caros que não produzam comprovadamente melhores resultados.
Além de reduzir variações em processos, nossos pilotos eliminaram etapas ou
processos inteiros que não contribuíam para os resultados. A Schön Klinik, por
exemplo, derrubou custos ao reduzir a variedade de testes em seu painel laboratorial
básico depois de descobrir que muitos dos exames não traziam informações novas
capazes de produzir melhores resultados.
Comparar práticas de países distintos para um mesmo quadro clínico também
revela grandes oportunidades para melhoria. A remuneração pelo ciclo completo de
tratamento de uma artroplastia total na Alemanha e na Suécia é de cerca de US$
8.500, incluindo todos os serviços médicos e técnicos e excluindo apenas a
reabilitação ambulatorial. A cifra comparável em centros médicos nos EUA é de US$
30 mil ou mais. Já que prestadores nos três países registram, de forma geral, margens
similares na intervenção para a colocação dessa prótese, é provável que custos de
prestadores nos EUA sejam de duas a três vezes mais altos do que os de europeus.
Ao comparar mapas de processos e custos de recursos para um mesmo quadro
clínico em vários locais, é possível determinar quanto da diferença de custo é
atribuível a variações em processos, protocolos e produtividade e quanto é atribuível
a diferenças em custos de recursos ou materiais, como salários e preços de próteses.
Nossa investigação inicial sugere que, embora suprimentos sejam mais caros nos
EUA, o custo maior em instalações americanas se deve sobretudo à menor
produtividade de recursos.
45
Melhorar utilização da capacidade de recursos. O método TDABC
determina quanto da capacidade de cada recurso é efetivamente usado para executar
processos e tratar pacientes e quanto está ocioso. Administradores podem enxergar
claramente a quantidade e o custo da capacidade de recursos não utilizada no caso
de médicos, enfermeiros, técnicos, equipamentos, administradores ou unidades
organizacionais. Dados sobre utilização de recursos também revelam em que pontos
aumentar a oferta de certos recursos diminuiria gargalos em processos e permitiria a
assistência mais pronta e a atenção a mais pacientes com gastos apenas um pouco
maiores.
Quando tem maior visibilidade sobre áreas nas quais há considerável — e
onerosa — capacidade ociosa, o administrador pode identificar as causas. A
subutilização de espaço, equipamentos e pessoal de custo elevado é parcialmente
causada, por exemplo, pela falta de coordenação e pela demora na transferência de
um paciente de uma especialidade ou serviço para o seguinte. Outra causa da baixa
utilização de recursos é manter equipamentos especializados para o caso de alguma
eventualidade. Certas instalações que atendem gente com necessidades médicas
raras e imprevisíveis tomam a decisão consciente de manter essa capacidade
adicional. Nesses casos, a compreensão do custo efetivo dessa folga de capacidade
deveria deflagrar uma discussão sobre a melhor forma de consolidar o tratamento
desses pacientes. Muito da capacidade excessiva de recursos, no entanto, não se
deve a problemas de saúde raros ou a falhas na transferência do paciente, mas sim à
tendência comum de muitos hospitais e clínicas a prestar assistência a quase todo
tipo de problema de saúde. Essa fragmentação de linhas de atendimento produz
redundâncias onerosas em todo o sistema de saúde. Também pode levar a resultados
46
inferiores quando prestadores atendem a um volume reduzido de casos de um mesmo
tipo. Um custeio correto dá a gestores um instrumento valioso para a consolidação da
assistência no caso de procedimentos de baixo volume em instituições menores, o
que reduziria os altos custos da capacidade ociosa e melhoraria resultados.
Executar processo certo no lugar certo. Hoje, muitos serviços são prestados
em instalações com excesso de recursos ou projetadas para o paciente mais
complexo, não para o paciente típico. Ao calcular exatamente o custo de prestar um
mesmo serviço em distintas instalações em vez de usar cifras baseadas em custos
diretos médios e na alocação incorreta de despesas fixas, um prestador consegue
enxergar oportunidades para prestar serviços específicos em locais com recursos
adequados e custo menor. Esse realinhamento da prestação da assistência, já em
curso no Children’s Hospital Boston, melhora o valor e a conveniência de serviços de
rotina para pacientes e cuidadores, permitindo que instalações terciárias concentrem
seus recursos especializados em casos realmente complexos.
Casar capacitação clínica com processo. Outra via para melhorar a
utilização de recursos é examinar se todo processo hoje realizado por médicos e
demais profissionais altamente qualificados requer esse nível de capacitação e
conhecimento. Mapas de processos criados para o TDABC em geral revelam
oportunidades para que profissionais da saúde de menor custo, mas devidamente
qualificados, se encarreguem de certos processos hoje realizados por médicos sem
efeito adverso sobre resultados. Essa substituição permitiria que médicos e pessoal
de enfermagem se concentrassem em suas funções de maior valor agregado (veja
um exemplo de um de nossos projetos-piloto no quadro “Centro oncológico coloca em
prática nova abordagem”).
47
Encurtar duração de ciclos. Há muitas oportunidades para que prestadores
de assistência à saúde reduzam a duração de ciclos de tratamento do doente, o que
por sua vez reduziria a demanda da capacidade de recursos. Diminuir o tempo de
espera do paciente, por exemplo, vai reduzir a exigência de supervisão do paciente e
de espaço. Acelerar o ciclo também melhora resultados, tanto ao minimizar o período
de incerteza e desconforto do paciente como ao reduzir o risco de complicações e
conter o avanço da doença. À medida que prestadores forem melhorando fluxos de
processos e reduzindo a redundância, o paciente já não terá de ser tão “paciente” ao
percorrer um ciclo completo de tratamento.
Centro oncológico coloca em prática nova abordagem
O MD Anderson Cancer Center (vinculado à University of Texas) é parte da
rede Comprehensive Cancer Center do Instituto Nacional do Câncer dos Estados
Unidos. Fica em Houston, no Texas. Recebe mais de 30 mil novos casos por ano e
responde por aproximadamente 20% do tratamento do câncer na região de Houston
e 1% em nível nacional. O MD Anderson é um centro médico especializado que presta
atendimento interdisciplinar integrado em todo o ciclo de assistência.
Em colaboração com Michael Porter, lançamos uma grande iniciativa para
ampliar a avaliação de resultados clínicos. Partimos com um estudo de 2.468
pacientes no Head and Neck Center em 2008. Para apoiar a iniciativa foi criado, em
dezembro de 2008, o Institute for Cancer Care Excellence. Em 2010, com Robert
Kaplan, lançamos um projeto-piloto, também no centro de cabeça e pescoço, para
avaliar a viabilidade da aplicação da moderna contabilidade de custos à prestação de
serviços de saúde.
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O MD Anderson sempre usou um sistema de cômputo de custos baseado em
valores cobrados. Vimos, no entanto, que a alocação de custos que isso gerava trazia
problemas em vários níveis. Para começar, fatores do custo na saúde tinham mudado,
mas a metodologia de alocação, não e o resultado era que a contabilidade já não
refletia a realidade. Além disso, o MD Anderson sempre alocou mais custos a serviços
altamente remunerados. Já que a reforma da saúde americana pretendia migrar da
remuneração por serviços para a remuneração global ou por pacotes, precisávamos
de um sistema de custeio que desse uma visão mais precisa dos custos de um
paciente para cada quadro clínico.
Para determinar se o custeio baseado em atividade e tempo (TDABC) daria
esse grau de precisão, montamos um projeto-piloto com uma equipe de médicos e
membros do departamento financeiro do centro. O primeiro passo foi traçar uma
cadeia de valor da prestação da assistência que mapeasse o tratamento completo de
um paciente. Em cada segmento da assistência — atendimento ambulatorial,
diagnóstico por imagem, centro cirúrgico, internamento, radioterapia e quimioterapia
—, criamos mapas de processos abrangendo todos os recursos envolvidos. Cada
segmento do mapa de processos levou cerca de 40 horas para ser elaborado, com
uma equipe composta de um gerente de projetos, um coordenador de projetos, um
especialista em mapeamento de processos, pessoal da área financeira, gerentes
clínicos e administrativos e profissionais de cada área sendo mapeada (veja o quadro
“Mapa do processo de um novo paciente”).
Em seguida, a equipe do projeto estimou quanto tempo levava para a execução
de cada tarefa e o custo da capacidade de cada prestador de um serviço. Validamos
todas as etapas do processo, estimativas de tempo e pontos de ramificação com a
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ajuda do pessoal da linha de frente que realmente executava as tarefas — não só com
gerentes de departamentos e altos dirigentes.
Em seguida, estimamos o custo por paciente de cada etapa do processo. A
princípio, examinamos apenas custos de pessoal, pois respondiam por cerca de 75%
dos custos totais no Head and Neck Center. Devido a limitações de pessoal e de
tempo, usamos um método de aproximação da primeira vez para alocar custos fixos
de departamentos de apoio.
Nosso estudo-piloto também buscou avaliar se a nova abordagem de custeio
permitiria a avaliação de efeitos, sobre o custo, de mudanças em processos de
assistência. Examinamos o processo de atenção a um paciente no Anesthesia
Assessment Center (AAC) — processo que transcorre antes da cirurgia. O diretor
médico do AAC lançara duas iniciativas para melhorar resultados: (1) adoção de
novas diretrizes clínicas para exames diagnósticos pré-operatórios e (2)
reorganização de tarefas do pessoal — ou seja, encarregar assistentes médicos de
certas tarefas até então feitas por enfermeiros e usar enfermeiros para certas tarefas
até ali realizadas por médicos.
A equipe do projeto criou mapas de processos para o AAC antes e depois das
mudanças e, em seguida, aplicou custos gerados pelo modelo TDABC a cada mapa.
O novo processo trouxe uma redução de 16% (11 minutos) na duração total do
processo, de 12% em custos de pessoal técnico e de 67% em custos de profissionais
mais qualificados (médicos e outros prestadores). Custos totais caíram 36%, de cerca
de US$ 250 por paciente (incluindo custos diretos e indiretos) para US$ 160. Pelo
velho sistema de custeio não teria sido possível enxergar a redução de custos com as
melhorias no processo.
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Para ver se essa redução de custo afetava os resultados, examinamos
cancelamentos de cirurgia de última hora devido a um pré-operatório inadequado e
descobrimos que esse resultado crítico do processo de avaliação de anestesia não
mudara. Logo, o processo mais eficiente e menos oneroso melhorou o valor.
O TDABC, a nosso ver algo simples de implementar, requer um investimento
considerável de tempo para a elaboração de mapas de processos para todas as áreas
da assistência. Mas é um investimento que traz benefícios adicionais ao respaldar
oportunidades de melhoria de processos e facilitar a padronização do atendimento.
Acima de tudo, a nova abordagem de custeio nos ajuda a estabelecer prioridades para
melhorias de processos e medir seu impacto no custo.
No momento, estamos concluindo a análise dos dados do projeto-piloto para
levar a metodologia a todas as demais unidades de nosso tratamento integrado do
câncer. À medida que combinarmos a contínua mensuração de resultados clínicos em
cada um de nossos centros de cuidados com custos por paciente de um ciclo completo
de atendimento, teremos mais condições de melhorar a relação custo-benefício e
definir preços em pacote para o cuidado clínico. Com essa iniciativa, esperamos gerar
indícios convincentes do valor que a estratégia de tratamento integrado do câncer do
MD Anderson realmente oferece.
Heidi W. Albright é diretora do Institute for Cancer Care Excellence do MD
Anderson Cancer Center, nos EUA. Thomas W. Feeley é titular da cátedra Helen
Shafer Fly Distinguished Professor of Anesthesiolo-gy e vice-presidente de operações
médicas no MD Anderson Cancer Center.
Buscar otimização pelo ciclo completo da assistência. Atualmente, prestadores
de assistência à saúde costumam se organizar em torno de especialidades e serviços,
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o que complica a coordenação, interrompe o fluxo natural e integrado do paciente de
um processo para o outro e leva à duplicação de muitos processos. No processo típico
de prestação da assistência, o paciente vai a prestadores distintos em locais distintos
e trava, com cada um, uma interação separada para agendamento, registro, consulta
médica e investigação diagnóstica. Isso desperdiça recursos e gera demora. O
modelo TDABC torna visível o alto custo de processos administrativos e clínicos
redundantes, motivando profissionais de distintos departamentos a trabalhar juntos
para reunir departamentos e especialidades numa assistência integrada. Uma das
maiores oportunidades para derrubar custos está na eliminação de processos
administrativos e clínicos desnecessários.
Com um retrato completo do tempo e dos recursos envolvidos, prestadores
podem otimizar o ciclo inteiro de atendimento, não só uma parte ou outra. Médicos e
outros profissionais podem dedicar parcela maior do tempo e dos recursos à fase
inicial do ciclo da assistência — a atividades como orientação do paciente e consultas
da equipe clínica — para reduzir a probabilidade de que, lá na frente, o doente tenha
complicações muito mais onerosas e seja readmitido ao sistema.
Essa abordagem baseada em recursos e processos também dá a prestadores
uma visão de valiosas atividades no ciclo de atendimento pelas quais não se cobra.
Essas atividades — tempo gasto por enfermeiros em orientação, ligações de médicos
a pacientes e reuniões de equipes de atendimento multidisciplinar — não raro podem
contribuir enormemente para a eficiência e para resultados favoráveis. Já que
sistemas atuais ocultam tais custos em despesas gerais (veja o quadro “Primeiro
mito”), esses importantes componentes da assistência tendem a ser minimizados ou
ignorados pela gestão.
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Materialização dos benefícios
“O cálculo do retorno sobre o investimento na melhoria do desempenho ficou
de fora da maioria das discussões sobre uma maior qualidade na saúde”, disse o
médico Thomas Feeley, do MD Anderson. “E, quando esse cálculo chega a ser feito,
em geral é com dados aproximados, imprecisos e, às vezes, exagerados”,
acrescentou. “O TDABC nos deu uma poderosa ferramenta para modelar o efeito que
um melhoramento terá sobre os custos.” Um custeio correto permite que o impacto de
aprimoramentos em processos seja facilmente calculado, validado e comparado.
O maior retorno se materializa quando prestadores usam um custeio correto
para traduzir oportunidades distintas de geração de valor na redução efetiva de
gastos. Uma cruel realidade é que custos totais não vão cair, a menos que prestadores
emitam menos contracheques (e de valor menor), consumam menos espaço (e
espaço mais barato), comprem menos suprimentos e aposentem ou se desfaçam de
equipamentos supérfluos. Prestadores nos EUA, cuja receita encolhe devido à queda
na remuneração por serviços — sobretudo da parte de programas públicos como
Medicare e Medicaid —, hoje usam uma abordagem genérica à redução de custos,
impondo cortes arbitrários a tudo quanto é departamento. Essa abordagem ameaça
tanto a qualidade como a disponibilidade da assistência. Com um custeio correto,
seria possível focar o corte de custos em áreas nas quais progressos reais na
utilização de recursos e na eficiência de processos permitam a prestadores gastar
menos sem ter de racionar a assistência ou comprometer sua qualidade.
Hoje em dia, organizações de saúde percorrem, como toda empresa,
processos trabalhosos e demorados de orçamentação e planejamento da capacidade
— processos muitas vezes acompanhados de discussões acaloradas, quedas de
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braço e frustração. Tais dificuldades são sintomáticas de sistemas inadequados de
custeio e podem ser evitadas.
No TDABC, o primeiro passo do processo orçamentário é prever o volume e o
tipo de paciente que o prestador espera atender. O uso dessa projeção em
combinação com os mapas de processos para tratamento de cada problema de saúde
permite que o prestador calcule a quantidade de horas de recursos necessária. Esse
total é, então, dividido pela capacidade prática de cada tipo de recurso, produzindo
estimativas corretas da quantidade de cada recurso necessária para atender à
demanda prevista. É fácil obter a estimativa de orçamentos de despesas mensais para
períodos futuros: basta multiplicar a quantidade de cada categoria de recursos exigida
pelo custo mensal de cada recurso.
Com isso, é possível tornar “variável” praticamente todo custo. Um gestor pode
ver facilmente como uma maior eficiência e inovações em processos levariam à
redução de gastos com recursos que já não são necessários. O gestor também terá a
informação de que precisa para realocar recursos liberados por melhorias em
processos. Um líder ganha uma ferramenta que nunca teve: um meio de vincular
decisões sobre necessidades do paciente e processos de tratamento diretamente a
gastos com recursos.
Reinvenção da remuneração
Se quisermos conter a escalada do custo total da saúde, o nível de
remuneração terá de cair. Mas a maneira como isso é feito terá profundas implicações
para a qualidade e a disponibilidade da assistência médica. Cortes generalizados na
remuneração vão comprometer a qualidade do atendimento e provavelmente provocar
um severo racionamento.
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Para que a qualidade da assistência seja mantida ou melhorada, todo corte
deve ser embasado por um conhecimento preciso dos custos totais envolvidos na
obtenção de resultados desejados no tratamento de um paciente com um quadro
clínico específico.
O atual sistema de remuneração não tem vínculo com custos reais e resultados
e não traz incentivos para que prestadores e pagadores instituam processos mais
racionalizados para atender o paciente. Com os inadequados sistemas de custeio de
hoje, a remuneração em geral é definida com base em valores históricos. Essa
abordagem é responsável por pesados subsídios cruzados, com o pagamento
generoso por certos serviços e a remuneração bem abaixo do custo para outros,
levando ao excesso de oferta de serviços bem remunerados e à prestação e à
inovação inadequadas no caso dos mal remunerados.
Ajustar apenas o nível da remuneração, no entanto, não será suficiente.
Qualquer reforma verdadeira na saúde exigirá o total abandono do complexo regime
de pagamento por serviço prestado (“fee-for-service”) hoje empregado. No lugar disso,
pagadores devem adotar um regime com base no valor (ou benefício) gerado, como
no caso de um reembolso somado que cubra o ciclo de assistência inteiro e inclua o
tratamento de complicações e comorbidades comuns. A remuneração baseada no
valor premia o prestador que garante o melhor atendimento geral ao menor custo e
que minimiza complicações em vez de criá-las. A falta de dados corretos sobre custos
do ciclo inteiro de assistência a um paciente é o principal entrave à adoção de
abordagens alternativas de remuneração, como o reembolso pelo pacote, que são
mais alinhadas com o valor.
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A nosso ver, os avanços que propomos na medição de custos, combinados
com uma melhor aferição de resultados, darão a terceiros pagadores confiança para
adotar regimes de remuneração que premiem mais o valor gerado, reduzam
incentivos perversos e incentivem a inovação por prestadores. À medida que
passarem a entender o custo total de tratar um paciente ao longo de todo o ciclo da
assistência, esses prestadores também serão capazes de contemplar abordagens
inovadoras de remuneração sem medo de sacrificar sua sustentabilidade financeira.
Aqueles que produzirem resultados médicos desejados de forma mais rápida e
eficiente, sem serviços desnecessários e com modelos de tratamento comprovados e
mais simples, não serão penalizados com receita menor.
Medir com precisão custos e resultados é, entre todas, a melhor ferramenta que
temos hoje para transformar a matemática da saúde. De posse de cifras mais exatas
e mais pertinentes de custos, líderes do setor serão capazes de tomar decisões
arrojadas e politicamente difíceis para reduzir custos e, ao mesmo tempo, manter ou
melhorar os resultados para o paciente. O médico Jens Deerberg-Wittram, alto
executivo da Schön Klinik, nos disse: “Um bom sistema de custeio revela que áreas
vale a pena abordar e dá [ao gestor] confiança para travar conversas difíceis com
profissionais da área médica”. À medida que forem entendendo melhor os custos,
prestadores e pagadores vão enxergar um sem-fim de oportunidades para reverter
realmente a “curva de custos” de dentro do sistema, e não em resposta a ordens
disparadas lá do alto. Um cálculo correto de custos também abre toda uma cascata
de oportunidades, como o aprimoramento de processos, uma organização melhor da
assistência e novas abordagens de remuneração que irão acelerar o ritmo da
inovação e a criação de valor. Em nós, causa impressão a imensa oportunidade que
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há para derrubarmos o custo da prestação da assistência à saúde sem qualquer
sacrifício dos resultados. Uma correta medição de custos e resultados é o segredo até
aqui oculto para resolvermos a crise de custos na saúde.
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