CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO E EXTENSÃO - FAVENI

APOSTILA AUDITORIA DE CUSTOS

ESPIRÍTO SANTO

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AUDITORIA: CONCEITO

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A auditoria é uma atividade relativamente nova no Brasil, onde em termos de

técnicas, as legislações especificas brasileiras vêm abordando superficialmente o

assunto, sem definir de forma clara e precisa os procedimentos que os profissionais

da área deveriam adotar por ocasião das auditorias das demonstrações financeiras e

auditorias realizadas nas empresas publicas. De forma bastante simples, pode se

definir auditoria como levantamento, estudo e avaliação sistemática das transações,

procedimentos, e demonstrações de uma entidade.

A auditoria compreende o exame de documentos, livros e registros, com o

propósito para obtenção de informações e confirmações, internas e externas,

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relacionadas com o controle do patrimônio, mensurando a exatidão desses registros

e das demonstrações contábeis.

O objetivo do exame das demonstrações financeiras é expressar uma opinião

sobre a propriedade da mesma, assegurando que elas representem adequadamente

a posição patrimonial e financeira. Onde deve ser efetuado de acordo com as normas

usuais de auditoria, inclusive quanto às provas nos registros contábeis e aos

procedimentos de auditoria julgados necessários.

Dessa forma pode ser descrito resumidamente como processo pelo qual o

auditor se certificar da veracidade das demonstrações financeiras preparadas pela

companhia auditada.

O objeto da auditoria é o conjunto de todos os elementos de controle do

patrimônio administrado, que compreende registros contábeis, papeis documentos,

fichas, arquivos e anotações que comprovem legitimidade dos atos da administração.

Pode a auditoria basear-se em informações obtidas fora da empresa, tais como

relativas à confirmação de contas de terceiros e de saldos bancários, por exemplo,

sendo elas fontes externas que geralmente oferecem melhores características de

credibilidade do que aquelas obtidas dentro da própria entidade auditada.

Ao examinar um conjunto de demonstrações contábeis, o primeiro problema

que o auditor enfrenta é o de determinar exatamente o que o conjunto de

demonstrações contábeis pode representar, o auditor deve ser contador bastante

competente, a fim de poder ler as demonstrações contábeis com suficiente

compreensão e habilidade.

A responsabilidade deste trabalho é de total independência, inclusive a

possibilidade de o auditor responder com seus bens pessoais, caso seja acionado por

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causar prejuízos a terceiros em razão da não correspondência dos números

certificados da sociedade auditada com a realidade, outro aspecto a ser ressaltado é

o código de ética que rege seus trabalhos, onde é prevista a confidencialidade sobre

informações obtidas durante seu trabalho.

AUDITORIA DE CUSTOS

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A origem do termo auditoria, conforme Franco e Marra (2009), vem do latino

auditor, que quer dizer aquele que ouve, ou seja, o ouvinte, segundo os autores a

auditoria teve seu surgimento na Inglaterra, pois este país possuía o predomínio dos

mares e era controladora do comércio mundial. Boynton, Johnson e Kell (2002)

comentam que a auditoria e tão antiga quanto à contabilidade. A auditoria surgiu a

partir da necessidade de confirmação dos registros contábeis em consequência do

aparecimento das grandes empresas, conforme Attie (2010, p. 7):

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O surgimento da auditoria está ancorado na necessidade de confirmação por

parte dos investidores e proprietários quanto á realidade econômico-financeira

espelhada no patrimônio das empresas investidas e, principalmente, em virtude do

aparecimento de grandes empresas multigeograficamente distribuídas e simultâneo

ao desenvolvimento econômico que propiciou participação acionária na formação do

capital de muitas empresas.

Fatos relevantes contribuíram para a evolução da auditoria no Brasil, partindo

das instalações de empresas internacionais de auditoria independente, e de

investimentos internacionais realizados. De acordo com Attie (2010, p. 8), para

desenvolvimento da auditoria as principias influências foram:

Filiais e subsidiárias de firmas estrangeiras;

Financiamento de empresas brasileiras através de entidades

internacionais;

Crescimento das empresas brasileiras e necessidades de

descentralização e de diversificação de suas atividades econômicas;

Evolução do mercado de capitais;

Criação das normas de auditoria promulgadas pelo Banco Central do

Brasil em 1972; e

Criação da Comissão de Valores Mobiliários e da Lei das Sociedades

por Ações em 1976.

Nesse contexto, a auditoria busca verificar a eficácia e eficiência do controle

patrimonial, realizando análises e testes que permitem expressar opinião sobre a

veracidade das demonstrações contábeis, identificando erros, fraudes, distorções que

tenham ocorrido, ou situações que sejam suscetíveis a risco. As opiniões são

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embasadas nos dados verificados, no entanto para exercer seu papel a Auditoria

Externa e Interna apresentam diferenças no foco e objetivos, mas se complementam.

A auditoria externa de acordo com Attie (2010, p. 5), é “uma especialização

contábil voltada a testar a eficiência e eficácia do controle patrimonial implantado com

o objetivo de expressar uma opinião sobre determinado dado.”

A auditoria gera vantagens e benefícios para a organização, segundo Oliveira

et al. (2008, p. 8), os benefícios são inegáveis, os gastos com auditorias devem ser

vistos como investimento de grande retorno para a organização, pois é de caráter

preventivo contra possíveis atos lesivos ao patrimônio e imagem da empresa, e

compreende-se que as empresas que são submetidas a auditoria externa contábil, é

de valia a atividade de auditoria interna, pois esta contempla o acompanhamento e

auxílio.

A auditoria interna, com esta denominação específica é uma atividade

relativamente nova. Elucida Crepaldi (2010), que a partir de 1941 é que a auditoria

interna começou a difundir-se, principalmente, entre empresas americanas. Neste

período, foi criado por 24 auditores internos em Nova York o The Institute of Internal

Auditors (THE IIA), que escolheram como lema progress through sharing, em tradução

livre, significa: progresso pelo intercâmbio5. No Brasil, este lema foi adotado em 1967

pelo Instituto dos Auditores Internos do Brasil.

Com o desenvolvimento do mercado, identificou-se a relevância dos

procedimentos e normas internas para verificação periódica e com maior extensão.

No entanto, como o administrador não poderia pessoalmente supervisionar, notou-se

que o auditor interno tinha essas funções mais amplas, que além da conferência de

documentos e valores, poderiam analisar as contas, e colaborar com um melhor

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desempenho em geral da empresa, atuando como se fosse o próprio administrador

(CREPALDI, 2010).

Boynton, Johnson e Kell (2002, p. 932) expõem que conforme o The Institute

of Internal Auditors (THE IIA) a: Auditoria interna é uma atividade independente, de

fornecimento de segurança objetiva e de consultoria que visa acrescentar valor a uma

organização e melhorar suas operações. Trazendo para a organização uma

abordagem sistemática e disciplinada par a avaliação e melhora da eficácia de seus

processos de gerenciamento de risco, controle e governança, ajuda-a a atingir seus

objetivos. Sendo assim, a função de auditoria tem um papel de relevância nas

empresas, pois suas atividades cercam-se de vários procedimentos que dão

confiabilidade às informações. À medida que ocorrem mudanças, são

consequentemente necessários novos controles. Com estes fatores surge a

necessidade de se ter um auditor interno capacitado para executar suas atividades

dentro da empresa.

Corrobora Crepaldi (2010, p. 29), ao exigido do auditor interno: As

responsabilidades da auditoria interna, na organização, devem ser claramente

determinadas pelas políticas da empresa. A autoridade correspondente deve propiciar

ao auditor interno livre acesso a todos os registros, propriedades e pessoal da

empresa que possam vir a ter importância para o assunto em exame. O auditor interno

deve sentir-se à vontade para revisar e avaliar diretrizes, planos procedimentos e

registros.

De acordo com Macedo (2009), o auditor interno em seu perfil deve possuir

uma visão sistêmica, seja ela do negócio ou do cenário o qual está inserida,

capacidade de síntese, ser objetivo, inspirar confiança, proativo, imparcial,

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persistente, liderança, e acima de tudo ser ético e íntegro. Sua presença remete a

imagem de que são os olhos da administração auditando controle e processos,

tornando-se uma ferramenta importante para o controle administrativo, pois propícia

uma auditoria contínua, e maior segurança ao funcionamento correto das transações

de uma empresa. Conceitua Crepaldi (2010, p. 29) que a auditoria interna “[...] presta

ajuda à administração, com vistas à possibilidade de eliminar inconvenientes ao

desempenho da gestão.”

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A auditoria interna utiliza-se dos controles internos da empresa, revisa e

examina em maior profundidade e extensão, dando maior confiabilidade nas

informações. Retrata Almeida (2010), que não adianta a empresa implantar um

sistema de controle interno sem que haja a verificação periódica do cumprimento do

determinado, sendo atividade da auditoria interna verificar se os mesmos são

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seguidos, avaliar a necessidade de melhorias ou implantação de novos controles e

processos.

A estrutura física e de colaboradores é conforme porte da organização, já sua

estrutura organizacional se define de acordo com a característica de cada

organização, sendo ideal que o reporte seja diretamente ligado à alta gestão, como

ferramenta de apoio à governança coorporativa (ALMEIDA, 2010).

A abordagem da auditoria deve observar a relevância, conter exames, testes

de observância, procedimentos de amostragem. Para o processo sistemático existem

critérios, técnicas e metodologias próprias destas atividades essenciais para o

desenvolvimento dos trabalhos, conforme Boynton, Johnson e Kell (2002, p. 31) um

“processo sistemático dá uma conotação de uma série de passos ou procedimentos

lógicos, estruturados e organizados”, compreende-se dessa forma a sistemática de

trabalho que o auditor interno deve exercer, para obter subsídios que fundamentam

as suas conclusões.

Desta forma, constituem-se os papéis de trabalho de auditoria, que evidenciam

o trabalho efetuado pelo auditor, fatos e informações obtidos, bem como suas

conclusões sobre os exames. Franco e Marra (2009, p. 322) dispõem que:

A finalidade principal dos papéis de trabalho do auditor é a de servir como base

e sustentação da opinião do auditor. Eles constituem o testemunho do trabalho que o

auditor efetuou, a forma como foi realizado esse trabalho e registram e documentam

as conclusões a que o auditor chegou.

Os papéis de trabalho da auditoria registram e comprovam o planejamento da

auditoria e as amostras analisadas, através dele o auditor relata suas recomendações

e apresenta suas conclusões, tornando-se a evidência do trabalho desempenhado.

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É importante ressaltar, que em empresas que se faz necessária auditoria

externa é de valia o trabalho da auditoria interna, pois as atividades da interna podem

complementar, esclarecer os controles internos, ocorrências e situações duvidosas.

Caracterizam-se por serem os principais órgãos que tratam a respeito dos

auditores, de acordo com Almeida (2010), a Comissão de Valores Mobiliários (CVM),

Instituto dos Auditores Independentes do Brasil (IBRACON), Conselho Federal de

Contabilidade (CFC), Conselhos Regionais de Contabilidade (CRC), Instituto dos

Auditores Internos do Brasil (IIA Brasil).

Sendo assim, as normas e legislações estabelecidas para a Auditoria Interna,

estão amparadas pela resolução do CFC n.º 986/03 que trata da NBC TI 01 - Da

Auditoria Interna, e a resolução do CFC n.º 781/95 trata da NBC PI 01 - Normas

Profissionais do Auditor Interno. Além das resoluções do CFC, há as normas

expedidas pelo IIA Brasil que também definem e sugerem procedimentos específicos

de auditoria interna. Se os trabalhos executados pela auditoria interna estiverem de

acordo com as normas já citadas, a auditoria independente pode se valer dos

trabalhos já executados pela interna.

No que se trata dos controles internos, os responsáveis são os gestores de

cada setor, cabe ao auditor interno avaliar se os processos estão funcionando como

o estabelecido, propondo melhorias ou a implantação de controles. Neste contexto,

nota-se cada vez mais a preocupação em minimizar os riscos do negócio na

organização. De acordo com este preceito, Sá (2009, p. 127) conceitua que “a

preocupação do auditor com os controles liga-se, diretamente, às potencialidades de

riscos, ou seja, erros que podem ocorrer e que escapam a um tradicional exame de

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controles porque não se ligam a eles.” Define Dias (2010, p. 30) que “risco é a

probabilidade de perda ou incerteza associada ao cumprimento de um objetivo.”

Os riscos podem ser classificados de acordo com sua área de impacto, para

melhor compreensão fundamenta-se em três classes de riscos conforme descrito:

Risco operacional, que decorre da opção por uma determinada estrutura

de ativos, que, por sua vez, conduz a uma estrutura de custos

(proporção de custos fixos e variáveis);

Risco financeiro. Que decorre da opção por uma determinada estrutura

de passivos, que conduz a um nível de endividamento financeiro e à

necessidade de absorção dos custos fixos financeiros;

Risco da empresa, que é a combinação do risco operacional com o risco

financeiro. (PADOVEZE, 2011, p. 53).

Com um controle interno adequado e riscos detectados, os objetivos da

organização serão alcançados com melhor desempenho, portanto, se torna cada vez

mais importante o mapeamento dos riscos diante da velocidade das mudanças que

ocorrem no ambiente externo e que refletem diretamente no ambiente interno.

A implantação de um controle interno por si só não garante a inexistência de

erros ou fraudes, no entanto um bom controle interno mitiga e previne esses riscos

conforme menciona (FRANCO; MARRA, 2009). De acordo com Franco e Marra (2009,

p. 76), define-se como erro e fraude o disposto a seguir:

O termo fraude refere-se a ato intencional de omissão ou manipulação de

transações, adulteração de documentos, registros e demonstrações contábeis. A

fraude pode ser caracterizada por:

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a) manipulação, falsificação ou alteração de registros ou documentos, de modo

a modificar os registros de ativos, passivos e resultados;

b) apropriação indébita de ativos;

c) supressão ou omissão de transações nos registros contábeis;

d) registro de transações sem comprovação; e

e) aplicação de práticas contábeis indevidas.

O termo erro refere-se a ato não intencional na elaboração de registros e

demonstrações contábeis, que resulte em incorreções deles, consistente em:

a) erros aritméticos na escrituração contábil ou nas demonstrações contábeis;

b) aplicação incorreta das normas contábeis;

c) interpretação errada das variações patrimoniais.

Nota-se que as fraudes cometidas apresentam característica de

enfraquecimento dos valores profissionais e controles internos fracos, estes aspectos

denotam a relevância de atuação da auditoria interna, com o intuito de minimizar os

riscos, verificando a eficácia e eficiência dos controles.

Internamente todas as decisões tomadas pela organização estão associadas a

riscos, independente de seu tamanho, natureza ou estrutura, sendo determinado pela

organização o nível de risco aceito, que podem-se caracterizar em alto, médio ou

baixo, não existindo forma prática de reduzi-lo a zero como ensina (AVALOS, 2009).

A busca das organizações governamentais por profissionalização, eficiência e

efetividade vêm, cada vez mais, se configurando como uma prioridade. Através da

implantação de instrumentos de mensuração que permitam um monitoramento

sistemático de seu desempenho econômico e financeiro, estas entidades podem dar

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um grande salto de qualidade no que vem se denominando de “Nova Gestão Pública”

e Governança.

Com um sistema de custos, o processo de avaliação de desempenho da gestão

pública poderia ser melhorado através da monitoração de informações e indicadores,

dos vetores ligados a efetividade em relação ao alcance das metas planejadas,

qualidade dos serviços, processos e economicidade, que corresponde ao padrão de

custos no alcance destas metas.

Segundo Martins (2003), a escolha do Sistema depende do objetivo que com

ele se pretende atingir; o seu nível de detalhes também depende disso e do quanto

se gastará para sua obtenção. As informações são caras e sua utilidade não é igual

em todos os níveis de detalhes. Sua adoção como “pacote” é temerária.

http://insights.la/wp-content/uploads/2015/04/content.jpg

A dinâmica do processo decisório impõe ao gestor que sejam utilizados na

gestão do dia-a-dia mais dados presentes e futuros do que dados passados e a

combinar dados físicos com dados monetários. Esses aspectos tornam os sistemas

de gestão de custos muito úteis, porquanto não dependem, necessariamente, da

contabilidade “fechar” seu movimento para se saber qual foi o custo das operações

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do período. Essa peculiaridade gerencial propicia que um sistema de custos possa

perfeitamente trabalhar com dados estimados e pré-estabelecidos. Para tanto, faz-se

necessário a utilização de técnicas auxiliares e, sobretudo, lógica, racionalidade,

relevância e bom senso. (ROEHL-ANDERSON; BRAGG, 2009).

Para fundamentar as características que um sistema de gestão de custos

(SGC) deve possuir no setor público, foram sintetizados alguns de seus objetivos em

contraste com óticas de cultura organizacional pública (SLOMSKI, 2009):

Para a implantação bem sucedida de um sistema de gestão de custos no setor

público, é necessário observar alguns elementos importantes que podem servir de

guia (MACHADO, HOLANDA, 2010; PIGATTO et al.,2010):

Os sistemas de custeio devem estar integrados às realidades operacionais,

organizacionais e físicas da entidade;

• Os diversos sistemas de informação existentes servirão de alimentação de dados

primários para a gestão de custos;

• Deve-se iniciar o processo de gestão de custos com sistemas mais simples, mesmo

com limitações, pois o setor público não possui ainda o padrão de aprendizagem

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necessária para a utilização de sistemas de custeio mais complexos e de alto custo

de implantação.

• A implantação de sistemas de custos no setor público requer uma abordagem inter

e multidisciplinar, abrangendo questões relativas à teoria mais atual sobre

administração pública, ciência política, teoria de sistemas e organizações;

• As especificidades do setor público requerem a observância de fatores políticos,

institucionais e culturais.

Entre os inúmeros benefícios que a implantação e o uso contínuo de sistemas

de custos propiciariam para o setor público, poderiam ser destacados (SILVA, 1997;

ALONSO, 1998; MACHADO, 2005; HOLANDA, LATTMANN-WELTMAN,

GUIMARÃES, 2010):

a) O aperfeiçoamento da apreensão (captura) e delimitação dos valores que

contribuirão para o desenvolvimento dos diversos processos e atividades, resultando

nos custos dos vários serviços públicos disponibilizados;

b) O controle da economicidade das operações. O uso de um adequado planejamento

e acompanhamento das atividades, avaliando a eficácia das operações, propiciará

subsídio ao processo de tomada de decisões, com um efetivo controle de custos,

redução de desperdícios, entre outros;

c) A melhoria do processo de planejamento. Com o detalhamento dos custos por

centro de custos e a determinação dos custos totais de cada serviço disponibilizado,

o orçamento seria muito melhor utilizado;

d) O dimensionamento e redução da capacidade ociosa, através da identificação da

capacidade total e do grau de utilização desta pelo órgão ou unidade analisado;

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e) A consequente racionalização dos custos, otimizando a aplicação dos recursos

públicos;

f) A avaliação, simulação e análise de alternativas, visando otimizar os processos e

atividades de elaboração dos serviços públicos.

Na atualidade, para manterem-se no mercado competitivo, as instituições têm

que aprender a associar baixos custos com excelência de qualidade para os seus

clientes. Consequentemente, as instituições de cuidados de saúde têm sido

compelidas a se organizarem como empresa desenvolvendo visão de negócio para

sobreviverem a estas mudanças no mercado. Esta tendência mundial tem exigido dos

profissionais envolvidos habilidade na análise de custos para a prestação de serviços

de saúde (BICHANGA, 2000).

A auditoria tem surgido como uma ferramenta importante para mensuração da

qualidade (Auditoria de cuidados) e custos (Auditoria de custos) das instituições de

saúde (GOTO, 2001).

A auditoria pode ser desenvolvida em vários setores da saúde e por diferentes

profissionais; destacam-se entre eles, a auditoria médica e auditoria de enfermagem.

Ambas, dispõem de áreas específicas de atuação, sendo que a característica do

serviço em saúde definirá o papel do auditor, e lembrando que seus objetivos são

sempre os mesmos, ou seja, garantir a qualidade no atendimento ao cliente, evitar

desperdícios e auxiliar no controle dos custos (PAIM e CICONELLI 2010).

Segundo Rodrigues, Perroca, Jerico (2004), anotação de enfermagem é um

dos principais instrumentos de apoio para a análise das contas hospitalares na

Auditoria.

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As anotações de enfermagem devem: “registrar as condições do paciente” e

sua atividade; transmitir informações acerca do paciente; prover uma base de

integração e continuidade do plano total de cuidados; mostrar que as prescrições

médicas foram cumpridas com relação à medicação e ao tratamento. As anotações

efetuadas pela enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova de

qualidade da atuação da enfermagem e mediante o fato enunciado de que 50% das

informações inerentes ao cuidado do cliente são fornecidas pela enfermagem, é

indiscutível a necessidade de anotação (registros) adequados e frequentes no

prontuário do cliente (CIANCIARULLO, GUALDA, MELLEIRO, ANABUKI, 2008).

A anotação de enfermagem deve relatar o estado geral do paciente, bem como

os cuidados e as intercorrências que venham acontecer no período (CIANCIARULLO,

GUALDA, MELLEIRO, ANABUKI, 2008).

Para a ANVISA (2000) o fundamental é manter registrados todos os

atendimentos realizados aos pacientes no prontuário.

Segundo Motta (2003), boa parte das glosas é justificada por ausência de

anotações; principalmente ações de enfermagem. As ações de Enfermagem são

melhores delineadas quando sistematizadas. O processo de sistematização da

assistência da enfermagem facilita a mensuração das ações e ele é um instrumento

para a auditoria de contas hospitalar cenário atual identifica-se que dentro do processo

de auditoria de contas hospitalares a auditoria hospitalar deve ser preventiva, ou seja,

pela orientação numa linguagem única realizada pelo serviço de auditoria os

profissionais assistirão o paciente com qualidade, com economia e redução de custos.

As ausências de informações nas anotações efetuadas no prontuário são

frequentes; quando não se tem problemas de compreensão da letra, com isso o índice

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de glosas tem sido significativo, aumentando assim as glosas efetuadas, levando a

um valor considerável a instituição (RODRIGUES, PERROCA e JERICÓ, 2004).

Os registros do prontuário do cliente são também utilizados para fins de

faturamento/cobrança, para auditoria interna ou externa, para obtenção de dados

estatísticos sobre as atividades realizadas e para análise institucional (TANJI,

DAHMER, OLIVEIRA e SILVA, 2004).

É de interesse de todos os envolvidos nos processos de análises de

faturamento, tanto do Hospital como do plano de saúde, que sejam anotadas, com

qualidades e exatidão, as informações no prontuário, pois através dela que serão

avaliados os procedimentos realizados entre outros itens, como materiais e

medicamentos. Repercutindo assim a estabilidade financeira nas instituições

(FRANCISCO, 1993).

É indispensável neste processo o pleno conhecimento da equipe, a

padronização do processo de trabalho com protocolos, a capacitação contínua e

sistematizada, reflexão sobre o conteúdo das informações e dos impressos para

anotação (FRANCISCO, 1993).

Diante deste contexto e da incipiente produção científica existente referente à

temática glosa e seu impacto econômico sobre as instituições de saúde justifica-se a

presente investigação a qual objetiva caracterizar os recursos de glosas com relação

a: prevalência ou pequena ocorrência, tipos de materiais glosados, justificativas, local

de ocorrência e custos.

A auditoria hospitalar deve ser preventiva, ou seja, pela orientação numa

linguagem única realizada pelo serviço de auditoria os profissionais assistirão o

paciente com qualidade, com economia e redução de custos (MOTTA, 2003).

19

A auditoria de contas hospitalares é um processo que vem sendo estabelecido

nas instituições de saúde como um todo, pois trata-se de um ferramenta controladora

de custos e os profissionais da enfermagem, tem entendido essa questão e trabalhado

para contribuir, de forma que o fluxo e documentos utilizados, sejam adequados,

sendo um deles a anotação de enfermagem (MOTTA, 2003).

Em retrospectiva histórica sobre auditoria encontra-se que os primeiros

registros hospitalares foram encontrados no Antigo Egito, isso comprova que os

prontuários existem há cerca de dois mil anos (RIOLINO e KLIUKAS, 2003).

Na Grécia Antiga encontraram-se traços de prontuários de hoje, mas foi

Hipócrates quem fez os primeiros registros sobre as doenças de seus pacientes no

ano de 460 antes de Cristo.

Efetivamente só em 1137, no Hospital São Bartolomeu de Londres

encontraram-se documentações de pacientes (MEZZOMO, 1977).

A auditoria de custos tem como finalidade conferir e controlar o faturamento

enviado para os planos de saúde, verificar exames e procedimentos realizados,

efetuar visitas de rotina a pacientes internados cruzando as informações recebidas

com as que constam no prontuário do paciente. Visa, também, investigar a

propriedade dos gastos e processos de pagamentos, analisarem as estatísticas,

indicadores hospitalares e específicos da organização, conferir os sistemas de

faturamento das contas médicas e, ainda, elaborar processos de glosas contratuais e

administrativas (KURCGANT, CUNHA, MASSAROLLO, EIAMPONE, SILVA e

CASTILHO, 1991).

Trazendo um pouco dos conceitos que permeiam a auditoria de custos,

entende-se por contabilidade o método de identificar, mensurar e comunicar

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informação econômica, a fim de permitir decisões e julgamentos adequados por parte

dos usuários da informação (IUDÍCIBUS, CITADO EM NAKAGAWA, 1995).

Custo é utilização normal de bens ou serviços no processo de produção de

outros bens ou serviços. Há que satisfazer a dois requisitos:

a) Ocorrência de utilização de um recurso econômico;

b) Objetivo de produzir bens ou serviços.

Para ser considerado custo a utilização do recurso tem que ser normal e

previsível dentro do processo produtivo. Se a utilização ocorrer de maneira anormal,

em decorrência de um incêndio, por exemplo, a literatura contábil o classifica como

perda, pois não é necessário à produção.

http://mrpauditoria.com.br/imagens/imagens/auditoria.jpg

Os custos ocorrem tanto em indústrias de manufatura como em empresas de

prestação de serviços. Na prestação de serviços a produção e o consumo ocorrem

simultaneamente, pois os serviços não são estocáveis (MARTINS, 2010).

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O conceito de custo operacional, que é adotado no demonstrativo de Apuração

de Resultado da empresa. Envolve os custos incorridos nas atividades produtivas da

empresa em seu processo de produção ou de serviços finais. No Demonstrativo de

Resultados, aos custos operacionais serão acrescentadas as despesas

administrativas, financeiras e tributárias que existirem no período.

Logo, entende-se que a auditoria de contas hospitalares analisa o pagamento

dos serviços realizados, sendo que dentre os seus processos está a análise de não

pagamentos que chamamos de produtos glosados.

Glosa significa cancelamento ou recusa parcial ou total, de orçamento, conta,

verba por serem considerados ilegais ou indevidos, ou seja, refere-se aos itens que o

auditor da operadora (plano de saúde) não considera cabível para pagamento (GOTO,

2001).

As glosas podem ser classificadas em administrativas e técnicas. As glosas

administrativas são decorrentes de falhas operacionais no momento da cobrança, falta

de interação entre o plano de saúde e o prestador de serviço (instituição hospitalar),

ou ainda, falha no momento da análise da conta do prestador. As glosas técnicas

estão vinculadas à apresentação dos valores de serviços e medicamentos utilizados

e não aos procedimentos médicos adotados (PELLEGRINI, 2004).

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ARTIGO PARA LEITURA:

A GRANDE IDEIA:

COMO RESOLVER A CRISE DE CUSTOS NA SAÚDE

Artigo de Robert S. Kaplan e Michael E. Porter

Nos Estados Unidos, o gasto com saúde hoje ultrapassa 17% do PIB. E não

para de subir. Outros países gastam menos do PIB com saúde, mas também ali a

tendência é de alta. Não é difícil achar explicações. O envelhecimento da população

e o surgimento de novos tratamentos respondem por parte do aumento. Incentivos

perversos também contribuem: terceiros pagadores (companhias de seguros e

23

governos) pagam por procedimentos realizados e não por resultados obtidos; já o

doente assume pouca responsabilidade pelo custo dos serviços de saúde que requer.

Poucos, no entanto, reconhecem uma fonte mais fundamental da escalada dos

custos: o sistema pelo qual esses custos são medidos. Para ir direto ao ponto, há

quase total ignorância sobre o custo da prestação da assistência ao doente — que

dirá da relação entre esses custos e os resultados obtidos. Em vez de fechar o foco

no custo de tratar um paciente com uma determinada patologia ao longo do ciclo

inteiro de assistência, prestadores agregam e analisam custos no âmbito de

especialidades ou de departamentos de serviços.

Para piorar, sequer há um consenso entre participantes do sistema de saúde

sobre o significado de custos. Quando políticos e autoridades públicas falam de

reduzir custos, em geral estão se referindo à quantia que o Estado ou seguradoras

pagam a prestadores da assistência — não ao custo, para o prestador, de oferecer os

serviços de assistência à saúde. Reduzir a quantia desembolsada pelo pagador

diminui, sim, a conta paga por seguradoras e a receita de prestadores, mas não

derruba em nada o custo real da prestação da assistência. Prestadores pactuam com

essa confusão. É comum alocarem seus custos a procedimentos, departamentos e

serviços com base não nos verdadeiros recursos utilizados para prestar a assistência,

mas no valor da remuneração recebida. Só que esse valor em si é fundado em

suposições arbitrárias e imprecisas sobre a intensidade da assistência.

Um sistema ruim de custeio tem consequências desastrosas. É famosa a

máxima da gestão segundo a qual o que não é medido não pode ser administrado ou

aprimorado. Por entenderem mal os próprios custos, prestadores são incapazes de

vincular custos a melhoras em processos ou resultados, o que impede que promovam

24

reduções sistêmicas e sustentáveis de custos. Em vez disso, prestadores (e

pagadores) recorrem a medidas simples como cortes gerais em serviços caros,

remuneração de trabalhadores e quadro de pessoal. Só que impor limites de gastos

arbitrários a componentes isolados da assistência, ou a categorias específicas de

despesa, produz apenas economias marginais — que muitas vezes levam a custos

totais maiores para o sistema e a resultados piores. Um exemplo: se um pagador

impõe ao doente um desembolso maior para limitar o uso de medicamentos caros, o

custo pode disparar em outra parte do sistema, já que o usuário pode ver seu estado

geral de saúde piorar e exigir mais serviços.

http://www.monroycopa.com/wp-content/uploads/2012/12/auditoria-cubierta-

300x193.jpg

O cálculo inadequado de custos também é causa de enormes subsídios

cruzados entre serviços. Prestadores são generosamente remunerados por certos

serviços e levam prejuízo em outros. Essa subvenção cruzada provoca grandes

distorções na oferta e na eficiência do atendimento. A incapacidade de medir

devidamente o custo e de comparar custos com resultados está na raiz do problema

de incentivos na saúde e retardou seriamente a adoção de abordagens mais eficazes

de remuneração.

25

Por último, a mensuração incorreta de custos e resultados significa, ainda, que

o prestador eficaz e eficiente não é premiado por isso. Já o ineficiente tem pouco

incentivo para melhorar. Aliás, uma instituição pode ser penalizada quando avanços

que promove em tratamentos e processos reduzem a necessidade de serviços

altamente remunerados. Sem uma mensuração adequada, a saudável dinâmica da

competição — na qual provedores de maior valor crescem e prosperam — entra em

coma. Em vez disso, temos uma competição de soma zero, na qual prestadores de

assistência à saúde destroem valor ao se concentrar em serviços altamente

remunerados, transferindo custos para outros atores ou buscando a redução isolada

e ineficaz de custos item por item. Iniciativas presentes de reforma da saúde vão

agravar a situação ao aumentar o acesso a um sistema ineficiente sem abordar o

problema fundamental do valor: garantir resultados melhores a um custo total menor.

Por sorte, podemos mudar esse estado de coisas. E a solução não requer

grandes saltos na ciência médica ou na regulamentação imposta pelo poder público.

Requer, simplesmente, uma nova forma de calcular corretamente os custos e de

compará-los com resultados. Nossa abordagem converte o doente e seu problema de

saúde — e não departamentos de hospitais, procedimentos ou serviços — na unidade

básica de análise para medir custos e resultados. A experiência de várias instituições

importantes que hoje instituem essa nova abordagem — o Head and Neck Center do

MD Anderson Cancer Center em Houston, nos EUA, o Cleft Lip and Palate Program

do Children’s Hospital em Boston e unidades de cirurgia de prótese de joelho na Schön

Klinik, na Alemanha, e no Brigham & Women’s Hospital, nos EUA — confirma nossa

tese de que práticas precisas de cálculo de custo e valor na prestação de serviços

médicos podem ter um impacto transformador.

26

O que é valor na saúde?

A meta certa para qualquer sistema de prestação de assistência à saúde é

melhorar o valor, ou a relação custo-benefício, para o usuário. Na saúde, o valor é

função do resultado produzido para o usuário por unidade monetária gasta. Não é o

número de serviços distintos oferecidos ou o volume de serviços prestados que

importa, mas o valor. Mais assistência e assistência mais cara não significam,

necessariamente, assistência melhor.

Para administrar corretamente o valor, é no nível do usuário que se devem

medir resultados e custos. Resultados e custos aferidos devem englobar todo o ciclo

de assistência ao problema de saúde específico do doente, o que muitas vezes

envolve uma equipe com várias especialidades efetuando várias intervenções — do

diagnóstico ao tratamento à gestão posterior do problema. Esse quadro patológico é

uma série interligada de circunstâncias do doente mais bem abordadas de forma

coordenada e cuja definição, em sentido amplo, deveria incluir complicações e

comorbidades comuns. O custo de tratar um portador de diabetes, por exemplo, deve

incluir não só a despesa associada à assistência endocrinológica, mas também o

custo de administrar e tratar problemas correlatos como doenças vasculares, doenças

da retina e doenças renais. No caso de cuidados primários e preventivos, a unidade

de medida do valor é uma população determinada de pacientes — ou seja, um grupo

com necessidades similares de cuidados primários, como crianças saudáveis ou

indivíduos frágeis e idosos com vários problemas crônicos.

Peguemos o primeiro componente da equação de valor da saúde: o resultado

da assistência. Para qualquer patologia ou população de pacientes, o resultado

deveria ser medido ao longo de várias dimensões, incluindo sobrevivência,

27

preservação da autonomia, duração do tratamento, desconforto e complicações e

sustentabilidade da recuperação. Uma melhor mensuração dos resultados irá, por si

só, levar a avanços consideráveis no valor da assistência proporcionada, à medida

que incentivos de prestadores migrarem da prestação de serviços altamente

remunerados para a melhoria do estado de saúde do usuário. Abordagens à medição

de resultados na assistência à saúde foram descritas anteriormente, incluindo no

artigo de Michael Porter “What Is Value in Health Care?”, publicado em 2010 no New

England Journal of Medicine.

Embora a aferição de resultados clínicos venha atraindo crescente interesse,

medir os custos necessários para propiciar esses resultados, o segundo componente

da equação de valor, recebe bem menos atenção. No marco do valor, o custo

relevante é o custo total de todos os recursos — pessoal clínico e administrativo,

medicamentos e outros suprimentos, dispositivos, espaço e equipamentos —

utilizados durante o ciclo completo de assistência a alguém com um problema de

saúde específico, incluindo o tratamento de complicações correlatas e comorbidades

comuns. Aumentamos o valor da assistência prestada ao paciente ao melhorar os

resultados a custo similar ou ao reduzir o custo total da assistência ao doente sem

derrubar a qualidade dos resultados.

Um forte motor do valor na saúde é que resultados melhores costumam andar

de mãos dadas com custos menores no ciclo completo de assistência. Gastar mais

com detecção precoce e um diagnóstico melhor de doenças, por exemplo, reduz o

sofrimento do doente e, não raro, leva a intervenções menos complexas e menos

caras mais tarde. Reduzir a espera por diagnóstico e tratamento limita a deterioração

da saúde e também derruba custos ao reduzir os recursos necessários para a

28

assistência. Com efeito, o potencial de melhorar resultados com a redução de custos

é maior na saúde do que em qualquer outra arena por nós examinada. O segredo para

liberar tal potencial é combinar um sistema de medição precisa de custos com a

medição sistemática de resultados. Munidos dessas possantes ferramentas,

prestadores de assistência à saúde podem empregar a equipe médica, equipamentos,

instalações e recursos administrativos com muito mais eficiência, otimizar a trajetória

do doente pelo sistema e escolher abordagens de tratamento que melhorem

resultados — eliminando serviços que não o façam.

Desafios do cálculo de custos na saúde

Medir custos com precisão na saúde é difícil. Primeiro, devido à complexidade

da prestação da assistência propriamente dita. O tratamento de um doente envolve

uma série de recursos distintos — pessoal, equipamentos, espaço, suprimentos —,

cada qual com capacidades e custos distintos. Esses recursos são usados em

processos que começam com o primeiro contato do paciente com a organização e

prosseguem por uma série de consultas clínicas, tratamentos e processos

administrativos, até que a assistência ao paciente seja concluída. A trajetória

percorrida pelo doente no sistema depende de seu problema de saúde.

29

http://agexauditores.com.br/uploads/2e6a6bf937b3c1d78ac0651adf867f5c.jpg

A rota já complexa da assistência é complicada ainda mais pela forma

altamente fragmentada pela qual a assistência hoje é prestada. O tratamento do

problema de saúde de um paciente hoje envolve um sem-fim de unidades

organizacionais distintas e, em grande medida, independentes. Além disso, a

assistência é idiossincrática; gente com um mesmo quadro muitas vezes percorre

trajetórias distintas pelo sistema. A falta de padronização resulta, em certa medida, da

natureza artesanal da prática médica — médicos de uma mesma unidade

organizacional realizando o mesmo processo clínico (colocação de uma prótese de

joelho, digamos) não raro usam procedimentos, medicamentos, aparelhos, testes e

equipamentos distintos. Em termos operacionais, daria para descrever a assistência

à saúde hoje como uma oficina de produção altamente customizada.

Sistemas atuais de custeio, que medem o custo de departamentos, serviços ou

atividades de apoio isoladamente, costumam incentivar a transferência de custos de

um tipo de serviço ou provedor para outro, ou para o pagador ou o usuário. A

30

microgestão de custos no âmbito de cada unidade organizacional de pouco serve para

derrubar o custo total ou aumentar o valor — e pode, na verdade, destruir valor ao

reduzir a eficácia da assistência e elevar custos administrativos (para detalhes sobre

o problema com sistemas atuais de custeio, veja os três quadros “Mito”).

Qualquer sistema correto de custeio deve, antes de tudo, computar o custo total

de todos os recursos utilizados por um paciente em sua trajetória pelo sistema. Isso

significa monitorar a sequência e duração de processos clínicos e administrativos

utilizados por um paciente — algo que a maioria dos sistemas de informação

hospitalar de hoje são incapazes de fazer. Essa deficiência pode ser eliminada;

avanços na tecnologia em breve aumentarão muito a capacidade de provedores de

monitorar o tipo e a quantidade de recursos utilizados por um paciente. Até lá, é

possível determinar as principais rotas seguidas pelo usuário com uma patologia

específica, algo feito em nossos projetos-piloto.

Com boas estimativas do caminho típico percorrido por um paciente com um

certo quadro clínico, provedores podem usar o sistema de custeio baseado em

atividade e tempo (TDABC, ou “time-driven activity-based costing”) para atribuir custos

com precisão e relativa facilidade a cada etapa do processo ao longo desse caminho.

Essa versão aprimorada do custeio baseado em atividades exige de prestadores a

estimativa de apenas dois parâmetros a cada etapa do processo: o custo de cada

recurso usado no processo e a quantidade de tempo que o paciente passa com cada

recurso (veja “ABC: uma abordagem regida pelo tempo”, de Robert S. Kaplan e Steven

R. Anderson, HBR Novembro 2004).

Na implementação inicial, um sistema de custeio desses pode parecer

complexo. Mas a complexidade não decorre da metodologia; é fruto, antes, do

31

idiossincrático sistema de assistência atual, com processos mal documentados para

o tratamento de pacientes com um quadro específico e a incapacidade de sobrepor

categorias de ativos e gastos a processos do paciente. À medida que prestadores de

assistência à saúde forem se reorganizando em unidades focadas em problemas de

saúde, padronizando protocolos e processos de tratamento e melhorando seus

sistemas de informação, o uso do sistema TDABC passará a ser muito mais simples.

Para ver como o TDABC se aplica no contexto da saúde, vejamos primeiro um

exemplo simplificado.

Cálculo do custo do paciente: um exemplo simples

Vejamos o caso de Jones, que vai a uma clínica consultar um médico. Para

estimar o custo total do atendimento ao paciente, é preciso primeiro identificar os

processos a que se submete e os recursos utilizados em cada processo. Digamos que

Jones use um processo administrativo para entrada na clínica, cadastro e preparo da

papelada para o pagamento por um terceiro; e um processo clínico para o tratamento.

Apenas três recursos clínicos são necessários: um administrador (Allen), uma

enfermeira (White) e um médico (Green).

Partimos estimando o primeiro dos dois parâmetros: a quantidade de tempo

(capacidade) que o paciente consome de cada recurso em cada processo. A partir de

informações fornecidas pelos três funcionários, descobrimos que Jones passou 18

minutos (0,3 hora) com o administrador Allen, 24 minutos (0,4 hora) com a enfermeira

White para um exame preliminar e 9 minutos (0,15 hora) com o médico Green para

um exame direto e consulta.

32

http://qualieng.com/files/foto_pagina/0907171928402.jpg

Agora calculamos, para cada recurso, o custo unitário da capacidade — quanto

custa, por hora ou minuto, disponibilizar um recurso para atividades ligadas ao

paciente. Usamos a seguinte equação: O numerador agrega todos os custos

associados ao fornecimento de um recurso de atenção à saúde, como Allen, White ou

Green. Começa com a remuneração integral de cada pessoa, incluindo salários,

impostos sobre folha e benefícios como seguro-saúde e pensão. A isso somamos o

custo de todo recurso correlato que permita a Allen, White e Green estarem

disponíveis para o atendimento ao paciente. Em geral, isso inclui a parcela de custos

associados a supervisão do pessoal, espaço (salas que cada funcionário usa) e

equipamentos, tecnologia da informação e telecomunicações que cada um utiliza no

desempenho normal de suas funções. Com isso, o custo de muitos dos recursos

compartilhados ou de apoio da organização pode ser atribuído aos recursos em

interação direta com o paciente.

33

O custo de supervisão, por exemplo, pode ser calculado a partir do total de

pessoas que um gerente supervisiona. Custos de espaço são uma função da área

ocupada e de custos de aluguel; custos de TI são baseados no uso de computadores

e de equipamentos e serviços de comunicação por um indivíduo. Digamos que o custo

total da enfermeira White seja o seguinte:

Remuneração anual

(Incluindo benefícios) US$ 65.000

Custo de supervisão

(10% do custo total do

supervisor da enfermeira) US$ 9.000

Espaço ocupado (9 m2 de espaço

a taxa de US$ 1.200/m2/ano) US$ 10.800

Tecnologia e apoio US$ 2.560

Custo anual total da

enfermeira White US$ 87.360

-----------------------------------------------------------------

Custo mensal total da

enfermeira White US$ 7.280

A seguir, calculamos a disponibilidade da enfermeira White para a assistência

ao paciente — o denominador da equação do custo unitário da capacidade. Esse

cálculo parte com 365 dias por ano; disso se subtrai todo o tempo que o funcionário

não está disponível para o trabalho. No caso da enfermeira White, a operação é a

seguinte:

34

Comece com 365 dias por ano

menos fins de semana 104

menos dias de férias 20

menos feriados 12

menos faltas por doença 5

224 dias disponíveis por ano

-----------------------------------------

18,7 dias por mês

Comece com 7,5 horas disponíveis por dia

menos intervalos programados (horas) 0,5

menos reuniões, orientação, educação 1,0

------------------------------------------------------------

Horas clínicas disponíveis 6 horas por dia

A enfermeira White está, portanto, disponível para o trabalho com pacientes

112 horas por mês (6 horas por dia por 18,7 dias). A divisão do custo mensal do

recurso (US$ 7.280) pela capacidade mensal (112 horas) resulta no custo unitário da

capacidade da enfermeira White: US$ 65 por hora.

Digamos que cálculos similares resultem em custo unitário de capacidade de

US$ 45 por hora para o administrador Allen e de US$ 300 por hora para o médico

Green.

35

Para calcularmos o custo total da visita de Jones ao local bastou multiplicar o

custo unitário da capacidade de cada recurso pelo tempo (em horas) que Jones

passou usando o recurso e, em seguida, somar os componentes:

Como demonstra esse exemplo, calcular corretamente o custo da prestação de

assistência à saúde é bastante simples no sistema TDABC. Embora seja

professamente simplificado, o exemplo inclui quase todo conceito fundamental que

qualquer prestador na área da saúde precisa aplicar para estimar o custo de tratar um

paciente durante o ciclo completo da assistência. Ao registrar todos os custos no ciclo

completo de tratamento do problema de saúde de um usuário do sistema, permitimos

que prestadores da assistência e pagadores abordem praticamente qualquer questão

de custeio. Um prestador pode agregar e analisar o custo da assistência a pacientes

por idade, sexo e comorbidades, ou por instalação de tratamento, médico,

empregador e pagador. Pode calcular o custo total e médio para qualquer categoria

ou subcategoria de pacientes e, ainda assim, registrar dados detalhados sobre cada

paciente necessários para entender fontes de variação do custo em cada categoria.

Processo de mensuração do custo

Deixando um pouco o exemplo simplificado, vejamos agora sete passos sendo

usados por nossos projetos-piloto para calcular o custo total do tratamento de sua

população de pacientes.

1. Definir a patologia. Começamos por definir o problema de saúde (ou

população de pacientes) cujo custo será calculado, incluindo complicações cor-

relatas e comorbidades que afetam processos e recursos utilizados durante a

assistência ao paciente. Para cada patologia, determinamos o início e o fim do ciclo

36

de assistência ao paciente. No caso de problemas crônicos, usamos o ciclo de

assistência por um período de tempo, como um ano.

2. Definir a cadeia de valor da prestação da assistência. O passo seguinte

é determinar a cadeia de valor da prestação da assistência (CVPA), que traça as

principais atividades envolvidas na atenção a um paciente com um certo problema de

saúde, juntamente com o local em que se dão. A CVPA põe a atenção do prestador

no ciclo completo de assistência — e não em processos isolados, unidade típica de

análise da maioria das iniciativas de aprimoramento de processos e corte de gorduras

na saúde (o quadro “Cadeia de valor da prestação da assistência” mostra a CVPA

elaborada pelo projeto-piloto no americano Brigham & Women’s Hospital para

pacientes com severa osteoartrite de joelho). Essa visão geral do ciclo de atenção ao

paciente ajuda a identificar quesitos relevantes nos quais aferir resultados e também

é o ponto de partida para o mapeamento dos processos que compõem cada atividade.

3. Criar mapas de processo de cada atividade na prestação da assistência

ao paciente. Fomos preparar, em seguida, mapas de processos detalhados para

cada atividade na cadeia de valor da prestação da assistência. Um mapa do processo

retrata a trajetória que o doente pode seguir ao avançar no ciclo de atendimento. Inclui

todo recurso supridor de capacidade (pessoal, instalações e equipamentos) envolvido

em cada processo nessa trajetória, tanto os usados diretamente pelo paciente como

os exigidos para tornar disponíveis os recursos primários (o quadro “Mapa de

processo de um novo paciente” mostra o mapa de um trecho do ciclo de assistência

ao paciente no MD Anderson Head and Neck Center). Além de identificar recursos

supridores de capacidade usados em cada processo, identificamos suprimentos

37

consumíveis (como medicamentos, seringas, cateteres e curativos) usados

diretamente no processo — e que não precisam aparecer em mapas de processos.

Em instalações de nossos projetos-piloto, foram usadas várias abordagens

para a criação de mapas de processos. A equipe de certos projetos ouviu médicos

separadamente para saber como era o fluxo do paciente; já outras fizeram reuniões

em que gente de várias disciplinas e níveis de gestão discutiu o processo em conjunto.

Mesmo nessa fase tão inicial do projeto, uma sessão às vezes rendia oportunidades

imediatas de melhoria de processos e custos.

4. Obter estimativas de tempo para cada processo. Também estimamos

quanto tempo cada prestador ou outro recurso dedica ao paciente em cada etapa do

processo. Se um processo utiliza vários recursos, estimamos o tempo exigido por cada

um.

Para processos baratos e de curta duração que pouco variam de paciente para

paciente, recomendamos o uso de tempos médios (em vez de investir recursos para

saber quanto realmente duram). No caso de processos demorados e menos

previsíveis é preciso calcular a verdadeira duração, sobretudo se reúnem vários

médicos e enfermeiros em atividades complexas de assistência, como grandes

cirurgias ou o exame de pacientes com casos clínicos complexos.

O TDABC também ajuda o gestor a entender o efeito, no custo, de variações

no processo. Se o paciente exigir uma laringoscopia como parte do atendimento

ambulatorial, por exemplo, o processo terá uma etapa a mais. A estimativa de tempo

e recursos correlatos necessários podem ser facilmente acrescentados ao cálculo do

tempo total para tal paciente (veja, de novo, o quadro do mapa de processos).

38

Para estimar tempos-padrão e equações de tempo, nossos projetos-piloto

acharam útil reunir todos os envolvidos em um conjunto de processos para uma

conversa focada. No futuro, esperamos que prestadores usem dispositivos eletrônicos

portáteis, código de barras e RFID para registrar o tempo realmente gasto, sobretudo

se o TDABC virar a norma para a aferição do custo de assistência ao paciente.

5. Estimar o custo de fornecer recursos de assistência ao paciente. Nessa

etapa, é feita uma estimativa dos custos diretos de cada recurso envolvido na atenção

ao doente. Custos diretos incluem remuneração de funcionários, depreciação ou

leasing de equipamentos, suprimentos ou outras despesas operacionais. Esses

dados, colhidos em livros contábeis, no sistema de orçamentação e em outros

sistemas de TI, passam a ser o numerador para o cálculo do custo unitário da

capacidade de cada recurso.

Também é preciso computar o tempo que muitos médicos, especialmente em

centros médicos acadêmicos, dedicam ao ensino e à pesquisa — fora suas

responsabilidades clínicas. Sugerimos estimar a parcela de tempo que um médico

passa em atividades clínicas e, em seguida, multiplicar sua remuneração por essa

porcentagem para chegar ao montante da remuneração advinda da atividade clínica

do médico. O restante da remuneração deve ser atribuído a atividades de ensino e

pesquisa.

O passo seguinte é identificar recursos de apoio necessários para a

disponibilização dos recursos primários envolvidos na assistência ao doente. No caso

de recursos humanos, como mostrado no exemplo do paciente Jones, isso inclui

pessoal de supervisão, espaço e mobiliário (áreas administrativas e de tratamento do

paciente) e departamentos de apoio a funcionários em contato direto com o paciente.

39

No cálculo do custo de suprimentos, incluímos o custo de recursos utilizados para

adquiri-los e disponibilizá-los para uso com o paciente durante o processo de

tratamento (compra, recebimento, armazenagem, esterilização e entrega, por

exemplo).

Por último, é preciso alocar custos de departamentos e atividades de apoio ao

trabalho de contato com o paciente. Mapeamos esses processos, como fizemos no

passo 3 e, em seguida, calculamos e atribuímos custos a recursos voltados ao

paciente com base na demanda dos serviços desses departamentos.

Essa abordagem à alocação de custos de apoio é uma grande mudança em

relação à prática atual. A título de ilustração, comparemos a alocação de recursos

exigidos num departamento centralizado para esterilizar dois jogos de instrumental

cirúrgico distintos — um para artroplastia total de joelho e outro para revascularização

do miocárdio. Sistemas atuais de custeio tendem a atribuir custos de esterilização

mais elevados à cirurgia de ponte de safena do que à de prótese de joelho, pois os

gastos (ou custos diretos) são maiores com a ponte de safena do que com a cirurgia

do joelho. Já pelo TDABC, descobrimos que é preciso mais tempo e dinheiro para

esterilizar o instrumental em geral mais complexo da artroplastia de joelho; logo,

custos relativamente maiores de esterilização deveriam ser alocados à cirurgia do

joelho.

No cômputo do custo de atividades de apoio, uma boa diretriz é a “regra de 1”.

Departamentos de apoio que tenham apenas um funcionário podem ser tratados como

custo fixo; ou não são alocados, ou são alocados com um método simplista, como é

feito atualmente. Já departamentos com mais de um funcionário ou mais de uma

unidade de qualquer recurso representam custos variáveis. A carga de trabalho

40

desses departamentos aumentou devido à maior demanda de serviços e insumos que

fornecem. Seu custo pode e deve ser alocado com base em processos do paciente

que gerem demanda por seus serviços.

http://asfeto.com.br/up/2014/04/auditor-eletronico-copia.jpg

Equipes de projeto encarregadas de estimar o custo do fornecimento de

recursos — o numerador do custo unitário da capacidade — devem ter know-how em

finanças, recursos humanos e sistemas de informação. Podem fazer esse trabalho

paralelamente ao mapeamento de processos e à estimativa de tempo (passos 3 e 4)

efetuados por médicos e membros da equipe com experiência em gestão da qualidade

e melhoria de processos.

6. Estimar a capacidade de cada recurso e calcular custo unitário da

capacidade. Para determinar a capacidade prática para funcionários — o

denominador na equação do custo unitário da capacidade — é preciso três estimativas

de tempo, obtidas em registros do RH e outras fontes:

a. Total de dias que cada funcionário trabalha efetivamente a cada ano.

b. Total de horas por dia que funcionário está disponível para o trabalho.

41

c. Total médio de horas por dia de trabalho dedicado a atividades sem ligação

com paciente, como intervalos, treinamento, cursos e reuniões administrativas.

No caso do médico que divide o tempo entre atividades clínicas, de pesquisa e

de ensino, subtraímos o tempo gasto em atividades de pesquisa e ensino para chegar

ao número de horas por mês em que está disponível para o trabalho clínico.

Se o recurso é um equipamento, medimos a capacidade estimando o número

de dias por mês e o número de horas por dia que cada equipamento pode ser usado.

Isso representa o limite máximo da capacidade do equipamento. O uso efetivo de

muitos equipamentos na saúde às vezes é menor, pois a capacidade do equipamento

é suprida em grandes blocos. Suponhamos, por exemplo, que um aparelho possa

fazer 10 mil exames de sangue por mês e que um hospital decida comprar o

equipamento mesmo sabendo que só precisa processar 6 mil exames por mês. Nesse

caso, é feito um ajuste: o sistema de custeio deve usar o tempo exigido para realizar

6 mil testes como a capacidade do recurso. Caso contrário, os exames efetivamente

processados no equipamento vão, quando muito, cobrir apenas 60% de seu custo. Se

acabar usando o equipamento para um número maior de exames, o hospital pode

efetuar os ajustes devidos no custo da capacidade.

Esse tratamento da capacidade segue a regra de 1 e deve ser aplicado quando

a organização tem apenas uma unidade do equipamento. Suponhamos, agora, que a

instituição tenha 12 instalações que empregam, cada uma, equipamentos capazes de

realizar 10 mil exames de sangue por mês — mas que cada instalação faça apenas 6

mil exames por mês. Nesse caso, a capacidade de cada unidade do recurso deve ser

definida no máximo (10 mil exames por mês) e não no total esperado. Queremos que

o sistema indique o custo da capacidade ociosa quando um prestador decide fornecer

42

capacidade em vários locais ou instalações em vez de consolidar o uso de

equipamentos caros.

Além da aquisição da capacidade em blocos, é preciso considerar fatores como

demanda de pico, aumento da capacidade em emergências e capacidade adquirida

para crescimento futuro. Isso vale para equipamento e pessoal (esses fatores podem

ser incorporados, mas o método foge ao escopo do presente artigo).

Na prática, descobrimos que a subutilização da capacidade de equipamentos

caros não costuma ser uma decisão consciente, mas fruto da incapacidade do sistema

de custeio de dar uma visão da utilização de recursos. O problema é corrigido pela

abordagem TDABC. Mais à frente, descrevemos oportunidades para melhorar a

utilização da capacidade de recursos.

Para calcular o custo unitário da capacidade de recursos, simplesmente

dividimos o custo total do recurso (passo 5) pela capacidade prática (passo 6) para

chegar a uma cifra em dólares ou euros por unidade de tempo, em geral uma hora ou

um minuto.

7. Calcular o custo total da assistência ao paciente. Os passos 3 a 6

estabelecem a estrutura e os componentes de dados do sistema TDABC. No último

passo, a equipe do projeto calcula o custo total de tratar um paciente com a simples

multiplicação dos custos unitários de capacidade (incluindo custos de apoio

correlatos) de cada recurso utilizado em cada processo do paciente pela quantidade

de tempo que o paciente passa com o recurso (passo 4). Para chegar ao custo total

da assistência ao paciente, é preciso somar todos os custos em todos os processos

utilizados ao longo de todo o ciclo da atenção.

Oportunidades para aumentar valor

43

Nossa nova abordagem busca envolver médicos, equipes clínicas, pessoal

administrativo e profissionais do departamento financeiro na criação de mapas de

processos e na estimativa do custo de recursos envolvidos no tratamento do doente

por todo o ciclo da assistência. Isso acaba com a divisão histórica entre

administradores e equipes clínicas — divisão que não raro leva a conflitos e impasses

na hora do corte de custos. O TDABC ergue uma plataforma comum de informações

para deflagrar a inovação com base numa noção comum de processos efetivos de

assistência. Até em nosso piloto na alemã Schön Klinik, que já tinha um excelente

sistema de controle de custos por departamento, o uso do TDABC revelou novas

formas de aprimorar processos e reestruturar a prestação da assistência. Aproveitar

essas oportunidades de criação de valor — até então ocultas por sistemas de custeio

inadequados e compartimentalizados — é o caminho para a solução do problema de

custos da saúde. Vejamos algumas das oportunidades mais promissoras reveladas

por um custeio correto.

Eliminar variações desnecessárias em processos e processos que não

agreguem valor.

Em nossos pilotos, registramos considerável variação em processos,

instrumental, equipamentos e material utilizados por médicos para executar um

mesmo serviço numa mesma unidade de uma mesma instalação. Na artroplastia de

joelho, por exemplo, cirurgiões utilizam próteses, instrumental, máscaras cirúrgicas e

suprimentos distintos, gerando com isso considerável variação de custos no

tratamento de pacientes com um mesmo quadro clínico no mesmo local. Agora, a

unidade cirúrgica está medindo custos e resultados produzidos por cada cirurgião.

Com isso, líderes da prática clínica conseguem ter discussões mais construtivas e

44

embasadas sobre a melhor forma de padronizar a assistência e processos de

tratamento para reduzir custos da variabilidade e restringir o uso de abordagens e

materiais caros que não produzam comprovadamente melhores resultados.

Além de reduzir variações em processos, nossos pilotos eliminaram etapas ou

processos inteiros que não contribuíam para os resultados. A Schön Klinik, por

exemplo, derrubou custos ao reduzir a variedade de testes em seu painel laboratorial

básico depois de descobrir que muitos dos exames não traziam informações novas

capazes de produzir melhores resultados.

Comparar práticas de países distintos para um mesmo quadro clínico também

revela grandes oportunidades para melhoria. A remuneração pelo ciclo completo de

tratamento de uma artroplastia total na Alemanha e na Suécia é de cerca de US$

8.500, incluindo todos os serviços médicos e técnicos e excluindo apenas a

reabilitação ambulatorial. A cifra comparável em centros médicos nos EUA é de US$

30 mil ou mais. Já que prestadores nos três países registram, de forma geral, margens

similares na intervenção para a colocação dessa prótese, é provável que custos de

prestadores nos EUA sejam de duas a três vezes mais altos do que os de europeus.

Ao comparar mapas de processos e custos de recursos para um mesmo quadro

clínico em vários locais, é possível determinar quanto da diferença de custo é

atribuível a variações em processos, protocolos e produtividade e quanto é atribuível

a diferenças em custos de recursos ou materiais, como salários e preços de próteses.

Nossa investigação inicial sugere que, embora suprimentos sejam mais caros nos

EUA, o custo maior em instalações americanas se deve sobretudo à menor

produtividade de recursos.

45

Melhorar utilização da capacidade de recursos. O método TDABC

determina quanto da capacidade de cada recurso é efetivamente usado para executar

processos e tratar pacientes e quanto está ocioso. Administradores podem enxergar

claramente a quantidade e o custo da capacidade de recursos não utilizada no caso

de médicos, enfermeiros, técnicos, equipamentos, administradores ou unidades

organizacionais. Dados sobre utilização de recursos também revelam em que pontos

aumentar a oferta de certos recursos diminuiria gargalos em processos e permitiria a

assistência mais pronta e a atenção a mais pacientes com gastos apenas um pouco

maiores.

Quando tem maior visibilidade sobre áreas nas quais há considerável — e

onerosa — capacidade ociosa, o administrador pode identificar as causas. A

subutilização de espaço, equipamentos e pessoal de custo elevado é parcialmente

causada, por exemplo, pela falta de coordenação e pela demora na transferência de

um paciente de uma especialidade ou serviço para o seguinte. Outra causa da baixa

utilização de recursos é manter equipamentos especializados para o caso de alguma

eventualidade. Certas instalações que atendem gente com necessidades médicas

raras e imprevisíveis tomam a decisão consciente de manter essa capacidade

adicional. Nesses casos, a compreensão do custo efetivo dessa folga de capacidade

deveria deflagrar uma discussão sobre a melhor forma de consolidar o tratamento

desses pacientes. Muito da capacidade excessiva de recursos, no entanto, não se

deve a problemas de saúde raros ou a falhas na transferência do paciente, mas sim à

tendência comum de muitos hospitais e clínicas a prestar assistência a quase todo

tipo de problema de saúde. Essa fragmentação de linhas de atendimento produz

redundâncias onerosas em todo o sistema de saúde. Também pode levar a resultados

46

inferiores quando prestadores atendem a um volume reduzido de casos de um mesmo

tipo. Um custeio correto dá a gestores um instrumento valioso para a consolidação da

assistência no caso de procedimentos de baixo volume em instituições menores, o

que reduziria os altos custos da capacidade ociosa e melhoraria resultados.

Executar processo certo no lugar certo. Hoje, muitos serviços são prestados

em instalações com excesso de recursos ou projetadas para o paciente mais

complexo, não para o paciente típico. Ao calcular exatamente o custo de prestar um

mesmo serviço em distintas instalações em vez de usar cifras baseadas em custos

diretos médios e na alocação incorreta de despesas fixas, um prestador consegue

enxergar oportunidades para prestar serviços específicos em locais com recursos

adequados e custo menor. Esse realinhamento da prestação da assistência, já em

curso no Children’s Hospital Boston, melhora o valor e a conveniência de serviços de

rotina para pacientes e cuidadores, permitindo que instalações terciárias concentrem

seus recursos especializados em casos realmente complexos.

Casar capacitação clínica com processo. Outra via para melhorar a

utilização de recursos é examinar se todo processo hoje realizado por médicos e

demais profissionais altamente qualificados requer esse nível de capacitação e

conhecimento. Mapas de processos criados para o TDABC em geral revelam

oportunidades para que profissionais da saúde de menor custo, mas devidamente

qualificados, se encarreguem de certos processos hoje realizados por médicos sem

efeito adverso sobre resultados. Essa substituição permitiria que médicos e pessoal

de enfermagem se concentrassem em suas funções de maior valor agregado (veja

um exemplo de um de nossos projetos-piloto no quadro “Centro oncológico coloca em

prática nova abordagem”).

47

Encurtar duração de ciclos. Há muitas oportunidades para que prestadores

de assistência à saúde reduzam a duração de ciclos de tratamento do doente, o que

por sua vez reduziria a demanda da capacidade de recursos. Diminuir o tempo de

espera do paciente, por exemplo, vai reduzir a exigência de supervisão do paciente e

de espaço. Acelerar o ciclo também melhora resultados, tanto ao minimizar o período

de incerteza e desconforto do paciente como ao reduzir o risco de complicações e

conter o avanço da doença. À medida que prestadores forem melhorando fluxos de

processos e reduzindo a redundância, o paciente já não terá de ser tão “paciente” ao

percorrer um ciclo completo de tratamento.

Centro oncológico coloca em prática nova abordagem

O MD Anderson Cancer Center (vinculado à University of Texas) é parte da

rede Comprehensive Cancer Center do Instituto Nacional do Câncer dos Estados

Unidos. Fica em Houston, no Texas. Recebe mais de 30 mil novos casos por ano e

responde por aproximadamente 20% do tratamento do câncer na região de Houston

e 1% em nível nacional. O MD Anderson é um centro médico especializado que presta

atendimento interdisciplinar integrado em todo o ciclo de assistência.

Em colaboração com Michael Porter, lançamos uma grande iniciativa para

ampliar a avaliação de resultados clínicos. Partimos com um estudo de 2.468

pacientes no Head and Neck Center em 2008. Para apoiar a iniciativa foi criado, em

dezembro de 2008, o Institute for Cancer Care Excellence. Em 2010, com Robert

Kaplan, lançamos um projeto-piloto, também no centro de cabeça e pescoço, para

avaliar a viabilidade da aplicação da moderna contabilidade de custos à prestação de

serviços de saúde.

48

O MD Anderson sempre usou um sistema de cômputo de custos baseado em

valores cobrados. Vimos, no entanto, que a alocação de custos que isso gerava trazia

problemas em vários níveis. Para começar, fatores do custo na saúde tinham mudado,

mas a metodologia de alocação, não e o resultado era que a contabilidade já não

refletia a realidade. Além disso, o MD Anderson sempre alocou mais custos a serviços

altamente remunerados. Já que a reforma da saúde americana pretendia migrar da

remuneração por serviços para a remuneração global ou por pacotes, precisávamos

de um sistema de custeio que desse uma visão mais precisa dos custos de um

paciente para cada quadro clínico.

Para determinar se o custeio baseado em atividade e tempo (TDABC) daria

esse grau de precisão, montamos um projeto-piloto com uma equipe de médicos e

membros do departamento financeiro do centro. O primeiro passo foi traçar uma

cadeia de valor da prestação da assistência que mapeasse o tratamento completo de

um paciente. Em cada segmento da assistência — atendimento ambulatorial,

diagnóstico por imagem, centro cirúrgico, internamento, radioterapia e quimioterapia

—, criamos mapas de processos abrangendo todos os recursos envolvidos. Cada

segmento do mapa de processos levou cerca de 40 horas para ser elaborado, com

uma equipe composta de um gerente de projetos, um coordenador de projetos, um

especialista em mapeamento de processos, pessoal da área financeira, gerentes

clínicos e administrativos e profissionais de cada área sendo mapeada (veja o quadro

“Mapa do processo de um novo paciente”).

Em seguida, a equipe do projeto estimou quanto tempo levava para a execução

de cada tarefa e o custo da capacidade de cada prestador de um serviço. Validamos

todas as etapas do processo, estimativas de tempo e pontos de ramificação com a

49

ajuda do pessoal da linha de frente que realmente executava as tarefas — não só com

gerentes de departamentos e altos dirigentes.

Em seguida, estimamos o custo por paciente de cada etapa do processo. A

princípio, examinamos apenas custos de pessoal, pois respondiam por cerca de 75%

dos custos totais no Head and Neck Center. Devido a limitações de pessoal e de

tempo, usamos um método de aproximação da primeira vez para alocar custos fixos

de departamentos de apoio.

Nosso estudo-piloto também buscou avaliar se a nova abordagem de custeio

permitiria a avaliação de efeitos, sobre o custo, de mudanças em processos de

assistência. Examinamos o processo de atenção a um paciente no Anesthesia

Assessment Center (AAC) — processo que transcorre antes da cirurgia. O diretor

médico do AAC lançara duas iniciativas para melhorar resultados: (1) adoção de

novas diretrizes clínicas para exames diagnósticos pré-operatórios e (2)

reorganização de tarefas do pessoal — ou seja, encarregar assistentes médicos de

certas tarefas até então feitas por enfermeiros e usar enfermeiros para certas tarefas

até ali realizadas por médicos.

A equipe do projeto criou mapas de processos para o AAC antes e depois das

mudanças e, em seguida, aplicou custos gerados pelo modelo TDABC a cada mapa.

O novo processo trouxe uma redução de 16% (11 minutos) na duração total do

processo, de 12% em custos de pessoal técnico e de 67% em custos de profissionais

mais qualificados (médicos e outros prestadores). Custos totais caíram 36%, de cerca

de US$ 250 por paciente (incluindo custos diretos e indiretos) para US$ 160. Pelo

velho sistema de custeio não teria sido possível enxergar a redução de custos com as

melhorias no processo.

50

Para ver se essa redução de custo afetava os resultados, examinamos

cancelamentos de cirurgia de última hora devido a um pré-operatório inadequado e

descobrimos que esse resultado crítico do processo de avaliação de anestesia não

mudara. Logo, o processo mais eficiente e menos oneroso melhorou o valor.

O TDABC, a nosso ver algo simples de implementar, requer um investimento

considerável de tempo para a elaboração de mapas de processos para todas as áreas

da assistência. Mas é um investimento que traz benefícios adicionais ao respaldar

oportunidades de melhoria de processos e facilitar a padronização do atendimento.

Acima de tudo, a nova abordagem de custeio nos ajuda a estabelecer prioridades para

melhorias de processos e medir seu impacto no custo.

No momento, estamos concluindo a análise dos dados do projeto-piloto para

levar a metodologia a todas as demais unidades de nosso tratamento integrado do

câncer. À medida que combinarmos a contínua mensuração de resultados clínicos em

cada um de nossos centros de cuidados com custos por paciente de um ciclo completo

de atendimento, teremos mais condições de melhorar a relação custo-benefício e

definir preços em pacote para o cuidado clínico. Com essa iniciativa, esperamos gerar

indícios convincentes do valor que a estratégia de tratamento integrado do câncer do

MD Anderson realmente oferece.

Heidi W. Albright é diretora do Institute for Cancer Care Excellence do MD

Anderson Cancer Center, nos EUA. Thomas W. Feeley é titular da cátedra Helen

Shafer Fly Distinguished Professor of Anesthesiolo-gy e vice-presidente de operações

médicas no MD Anderson Cancer Center.

Buscar otimização pelo ciclo completo da assistência. Atualmente, prestadores

de assistência à saúde costumam se organizar em torno de especialidades e serviços,

51

o que complica a coordenação, interrompe o fluxo natural e integrado do paciente de

um processo para o outro e leva à duplicação de muitos processos. No processo típico

de prestação da assistência, o paciente vai a prestadores distintos em locais distintos

e trava, com cada um, uma interação separada para agendamento, registro, consulta

médica e investigação diagnóstica. Isso desperdiça recursos e gera demora. O

modelo TDABC torna visível o alto custo de processos administrativos e clínicos

redundantes, motivando profissionais de distintos departamentos a trabalhar juntos

para reunir departamentos e especialidades numa assistência integrada. Uma das

maiores oportunidades para derrubar custos está na eliminação de processos

administrativos e clínicos desnecessários.

Com um retrato completo do tempo e dos recursos envolvidos, prestadores

podem otimizar o ciclo inteiro de atendimento, não só uma parte ou outra. Médicos e

outros profissionais podem dedicar parcela maior do tempo e dos recursos à fase

inicial do ciclo da assistência — a atividades como orientação do paciente e consultas

da equipe clínica — para reduzir a probabilidade de que, lá na frente, o doente tenha

complicações muito mais onerosas e seja readmitido ao sistema.

Essa abordagem baseada em recursos e processos também dá a prestadores

uma visão de valiosas atividades no ciclo de atendimento pelas quais não se cobra.

Essas atividades — tempo gasto por enfermeiros em orientação, ligações de médicos

a pacientes e reuniões de equipes de atendimento multidisciplinar — não raro podem

contribuir enormemente para a eficiência e para resultados favoráveis. Já que

sistemas atuais ocultam tais custos em despesas gerais (veja o quadro “Primeiro

mito”), esses importantes componentes da assistência tendem a ser minimizados ou

ignorados pela gestão.

52

Materialização dos benefícios

“O cálculo do retorno sobre o investimento na melhoria do desempenho ficou

de fora da maioria das discussões sobre uma maior qualidade na saúde”, disse o

médico Thomas Feeley, do MD Anderson. “E, quando esse cálculo chega a ser feito,

em geral é com dados aproximados, imprecisos e, às vezes, exagerados”,

acrescentou. “O TDABC nos deu uma poderosa ferramenta para modelar o efeito que

um melhoramento terá sobre os custos.” Um custeio correto permite que o impacto de

aprimoramentos em processos seja facilmente calculado, validado e comparado.

O maior retorno se materializa quando prestadores usam um custeio correto

para traduzir oportunidades distintas de geração de valor na redução efetiva de

gastos. Uma cruel realidade é que custos totais não vão cair, a menos que prestadores

emitam menos contracheques (e de valor menor), consumam menos espaço (e

espaço mais barato), comprem menos suprimentos e aposentem ou se desfaçam de

equipamentos supérfluos. Prestadores nos EUA, cuja receita encolhe devido à queda

na remuneração por serviços — sobretudo da parte de programas públicos como

Medicare e Medicaid —, hoje usam uma abordagem genérica à redução de custos,

impondo cortes arbitrários a tudo quanto é departamento. Essa abordagem ameaça

tanto a qualidade como a disponibilidade da assistência. Com um custeio correto,

seria possível focar o corte de custos em áreas nas quais progressos reais na

utilização de recursos e na eficiência de processos permitam a prestadores gastar

menos sem ter de racionar a assistência ou comprometer sua qualidade.

Hoje em dia, organizações de saúde percorrem, como toda empresa,

processos trabalhosos e demorados de orçamentação e planejamento da capacidade

— processos muitas vezes acompanhados de discussões acaloradas, quedas de

53

braço e frustração. Tais dificuldades são sintomáticas de sistemas inadequados de

custeio e podem ser evitadas.

No TDABC, o primeiro passo do processo orçamentário é prever o volume e o

tipo de paciente que o prestador espera atender. O uso dessa projeção em

combinação com os mapas de processos para tratamento de cada problema de saúde

permite que o prestador calcule a quantidade de horas de recursos necessária. Esse

total é, então, dividido pela capacidade prática de cada tipo de recurso, produzindo

estimativas corretas da quantidade de cada recurso necessária para atender à

demanda prevista. É fácil obter a estimativa de orçamentos de despesas mensais para

períodos futuros: basta multiplicar a quantidade de cada categoria de recursos exigida

pelo custo mensal de cada recurso.

Com isso, é possível tornar “variável” praticamente todo custo. Um gestor pode

ver facilmente como uma maior eficiência e inovações em processos levariam à

redução de gastos com recursos que já não são necessários. O gestor também terá a

informação de que precisa para realocar recursos liberados por melhorias em

processos. Um líder ganha uma ferramenta que nunca teve: um meio de vincular

decisões sobre necessidades do paciente e processos de tratamento diretamente a

gastos com recursos.

Reinvenção da remuneração

Se quisermos conter a escalada do custo total da saúde, o nível de

remuneração terá de cair. Mas a maneira como isso é feito terá profundas implicações

para a qualidade e a disponibilidade da assistência médica. Cortes generalizados na

remuneração vão comprometer a qualidade do atendimento e provavelmente provocar

um severo racionamento.

54

Para que a qualidade da assistência seja mantida ou melhorada, todo corte

deve ser embasado por um conhecimento preciso dos custos totais envolvidos na

obtenção de resultados desejados no tratamento de um paciente com um quadro

clínico específico.

O atual sistema de remuneração não tem vínculo com custos reais e resultados

e não traz incentivos para que prestadores e pagadores instituam processos mais

racionalizados para atender o paciente. Com os inadequados sistemas de custeio de

hoje, a remuneração em geral é definida com base em valores históricos. Essa

abordagem é responsável por pesados subsídios cruzados, com o pagamento

generoso por certos serviços e a remuneração bem abaixo do custo para outros,

levando ao excesso de oferta de serviços bem remunerados e à prestação e à

inovação inadequadas no caso dos mal remunerados.

Ajustar apenas o nível da remuneração, no entanto, não será suficiente.

Qualquer reforma verdadeira na saúde exigirá o total abandono do complexo regime

de pagamento por serviço prestado (“fee-for-service”) hoje empregado. No lugar disso,

pagadores devem adotar um regime com base no valor (ou benefício) gerado, como

no caso de um reembolso somado que cubra o ciclo de assistência inteiro e inclua o

tratamento de complicações e comorbidades comuns. A remuneração baseada no

valor premia o prestador que garante o melhor atendimento geral ao menor custo e

que minimiza complicações em vez de criá-las. A falta de dados corretos sobre custos

do ciclo inteiro de assistência a um paciente é o principal entrave à adoção de

abordagens alternativas de remuneração, como o reembolso pelo pacote, que são

mais alinhadas com o valor.

55

A nosso ver, os avanços que propomos na medição de custos, combinados

com uma melhor aferição de resultados, darão a terceiros pagadores confiança para

adotar regimes de remuneração que premiem mais o valor gerado, reduzam

incentivos perversos e incentivem a inovação por prestadores. À medida que

passarem a entender o custo total de tratar um paciente ao longo de todo o ciclo da

assistência, esses prestadores também serão capazes de contemplar abordagens

inovadoras de remuneração sem medo de sacrificar sua sustentabilidade financeira.

Aqueles que produzirem resultados médicos desejados de forma mais rápida e

eficiente, sem serviços desnecessários e com modelos de tratamento comprovados e

mais simples, não serão penalizados com receita menor.

Medir com precisão custos e resultados é, entre todas, a melhor ferramenta que

temos hoje para transformar a matemática da saúde. De posse de cifras mais exatas

e mais pertinentes de custos, líderes do setor serão capazes de tomar decisões

arrojadas e politicamente difíceis para reduzir custos e, ao mesmo tempo, manter ou

melhorar os resultados para o paciente. O médico Jens Deerberg-Wittram, alto

executivo da Schön Klinik, nos disse: “Um bom sistema de custeio revela que áreas

vale a pena abordar e dá [ao gestor] confiança para travar conversas difíceis com

profissionais da área médica”. À medida que forem entendendo melhor os custos,

prestadores e pagadores vão enxergar um sem-fim de oportunidades para reverter

realmente a “curva de custos” de dentro do sistema, e não em resposta a ordens

disparadas lá do alto. Um cálculo correto de custos também abre toda uma cascata

de oportunidades, como o aprimoramento de processos, uma organização melhor da

assistência e novas abordagens de remuneração que irão acelerar o ritmo da

inovação e a criação de valor. Em nós, causa impressão a imensa oportunidade que

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há para derrubarmos o custo da prestação da assistência à saúde sem qualquer

sacrifício dos resultados. Uma correta medição de custos e resultados é o segredo até

aqui oculto para resolvermos a crise de custos na saúde.

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REFERÊNCIAS

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