Conselho Regional de Óptica e Optometria do Estado de São Paulo - CROO-SPAv. Paulista , 2518 - 8 andar - Conjunto 82 - Cerqueira Cesar - São Paulo - SP
Fone 11-3151-3537 / 11-3259-7748E-mail [email protected]
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REQUERIMENTOCADASTRO DE IDENTIFICAÇÃO ASSOCIATIVA - CIA
(Preencher em letra de forma)
PREENCHIMENTO PELO CROOSP
NÚMERO DE REGISTRO:________________DADOS PESSOAIS
NOME:
ENDEREÇO RESIDENCIAL: Nº
COMPLEMENTO: BAIRRO: CEP: DATA NASC ______/______/______
CIDADE: UF: NACIONALIDADE:
NOME DO PAI:
TEL. RES: ( ) CELULAR: ( )
E-MAIL:
ESTADOCIVIL:
SOLTEIRO(A)
CASADO (A)
SEPARADO
DIVORCIADO (A)
VIÚVO (A)
AMAZIADO (A)
NOME DA MÃE:
NATURAL DE:
DOCUMENTOS PESSOAIS: DATA DE EMISSÃO:RG Nº:
ORGÃO EMISSOR: CPF Nº:
PARA USO EXCLUSIVO DO CROOSPOUTROS DOCUMENTOS:
CNH:
PARA USO EXCLUSIVO DO CROOSP
DATA DA FILIAÇÃO
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
FOTO3X4
INFORMAÇÕES COMERCIAL
NOME FANTASIA:
RAZÃO SOCIAL:
CNPJ: TEL ( ) ( )
ENDEREÇO COMERCIAL: Nº
COMPLEMENTO: CIDADE:
CEP:
FUNÇÃO NA EMPRESA
UF:
SÓCIO/PROPRIETÁRIO SÓCIO FUNCIONÁRIO REPONSÁVEL TÉCNICO CROOSP Nº _____________
ENTREGA DA CARTEIRINHA - CIA ENDEREÇO RESIDENCIAL ENDEREÇO COMERCIAL
FORMAÇÃO PROFISSIONAL
ÓPTICO PRÁTICO
TÉCNICO EM ÓPTICA
TÉCNICO EM OPTOMETRIA
SUPERIOR EM ÓPTICA E OPTOMETRIA
SUPERIOR EM OPTOMETRIA
DATA INSTITUIÇÃO DE ENSINO
ESPECIALIZAÇÃO / PÓS GRADUAÇÃO
DATA INSTITUIÇÃO DE ENSINO
Declaro, sob as penas do art. Do Cód. Penal, que as informações prestadas são verdadeiras.Tive acesso e tenho ciência de teor da Resolução DRP 006-11 2010 SP que
dispõe sobre a emissão da Carteira de Identificação - CIA,em sendo este cadastro aprovado, autorizo a emissão da minha carteira ( CIA ).
São Paulo, ______de__________________de _______
________________________ASSINATURA DO FILIADO
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