Conselho Regional de Óptica e Optometria do Estado de São Paulo - CROO-SPAv. Paulista , 2518 - 8 andar - Conjunto 82 - Cerqueira Cesar - São Paulo - SP

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REQUERIMENTOCADASTRO DE IDENTIFICAÇÃO ASSOCIATIVA - CIA

(Preencher em letra de forma)

PREENCHIMENTO PELO CROOSP

NÚMERO DE REGISTRO:________________DADOS PESSOAIS

NOME:

ENDEREÇO RESIDENCIAL: Nº

COMPLEMENTO: BAIRRO: CEP: DATA NASC ______/______/______

CIDADE: UF: NACIONALIDADE:

NOME DO PAI:

TEL. RES: ( ) CELULAR: ( )

E-MAIL:

ESTADOCIVIL:

SOLTEIRO(A)

CASADO (A)

SEPARADO

DIVORCIADO (A)

VIÚVO (A)

AMAZIADO (A)

NOME DA MÃE:

NATURAL DE:

DOCUMENTOS PESSOAIS: DATA DE EMISSÃO:RG Nº:

ORGÃO EMISSOR: CPF Nº:

PARA USO EXCLUSIVO DO CROOSPOUTROS DOCUMENTOS:

CNH:

PARA USO EXCLUSIVO DO CROOSP

DATA DA FILIAÇÃO

ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO

FOTO3X4

INFORMAÇÕES COMERCIAL

NOME FANTASIA:

RAZÃO SOCIAL:

CNPJ: TEL ( ) ( )

ENDEREÇO COMERCIAL: Nº

COMPLEMENTO: CIDADE:

CEP:

FUNÇÃO NA EMPRESA

UF:

SÓCIO/PROPRIETÁRIO SÓCIO FUNCIONÁRIO REPONSÁVEL TÉCNICO CROOSP Nº _____________

ENTREGA DA CARTEIRINHA - CIA ENDEREÇO RESIDENCIAL ENDEREÇO COMERCIAL

FORMAÇÃO PROFISSIONAL

ÓPTICO PRÁTICO

TÉCNICO EM ÓPTICA

TÉCNICO EM OPTOMETRIA

SUPERIOR EM ÓPTICA E OPTOMETRIA

SUPERIOR EM OPTOMETRIA

DATA INSTITUIÇÃO DE ENSINO

ESPECIALIZAÇÃO / PÓS GRADUAÇÃO

DATA INSTITUIÇÃO DE ENSINO

Declaro, sob as penas do art. Do Cód. Penal, que as informações prestadas são verdadeiras.Tive acesso e tenho ciência de teor da Resolução DRP 006-11 2010 SP que

dispõe sobre a emissão da Carteira de Identificação - CIA,em sendo este cadastro aprovado, autorizo a emissão da minha carteira ( CIA ).

São Paulo, ______de__________________de _______

________________________ASSINATURA DO FILIADO

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